Kommunikáció | Felsőoktatás » Kovács Judit - Az emberi tényező kommunikációs szerepének néhány kérdése

Az emberi tényező kommunikációs szerepének néhány kérdése Kovács Judit BMF KVK kovacs.judit@kvkbmfhu Összefoglalás - Az emberi tényező szerepe a veszélyhelyzetek és katasztrófák területén alapvető fontosságú. Az emberi hibák egy része kommunikációs eredetű hiba. A kockázatelemzési és kockázatkezelési módszerek nem hagyhatják figyelmen kívül az emberi tényezőt. Az emberi tényezővel kapcsolatos kutatások eredményei a kockázatkommunikációs lehetőségek kidolgozásában, valamint a katasztrófavédelmi oktatásban is felhasználhatók I. BEVEZETÉS A veszélyhelyzeti kommunikáció jelentősége napjainkban megkérdőjelezhetetlen. A veszélyhelyzeti kommunikáció, mint bármely kommunikáció, az emberi tényezőre épít. A veszélyhelyzetek esetén azonban az emberi tényező szerepe kettős: míg veszélyhelyzeti kommunikáció alatt elsősorban az emberek veszélyhelyzet esetén történő tájékoztatását értjük, addig maga a

kommunikáció is lehet a veszély kiváltó oka. A mai kor emberét veszélyforrások tömege veszi körül. A paletta rendkívül széles: az elromlott közlekedési lámpától egy nukleáris katasztrófáig, a mesterséges anyagokat tartalmazó tápláléktól a Föld légköri egyensúlyának megbomlásáig. A potenciális veszélyeket általában berendezések, folyamatok rendeltetésszerű állapotának vagy működésének zavara váltja ki. A fontosabb okok között minden esetben található emberi tényező alapú kockázati tényező. Az összefüggések elég következetes feltárása valószínűsíthetően a műszaki okok mélyén is kimutat emberi mulasztásokat 1 . A XX század második felében történt nagyobb reaktorbalesetek, illetve katasztrófák elemzésekor is egyértelműen kiderül: a kiváltó okok az esetek többségében az emberi tényezőre vezethetők vissza 2 . A különböző típusú és jellegű kommunikációs hibák az emberi hibák jelentős

részét képezik, illetve a már kialakult veszélyhelyzetet a hibás veszélyhelyzeti kommunikáció is súlyosbíthatja. [] [] II A XX. SZÁZAD NÉHÁNY JELENTŐS NUKLEÁRIS BALESETÉBEN SZEREPET JÁTSZÓ KOMMUNIKÁCIÓS HIBÁK 1. Téves utasítás adása és kommunikációs elérhetetlenség 1952. december 12-én a kanadai Chalk River NRX reaktorában részleges fűtőelemolvadás következett be Ez volt a világon az első súlyosnak tekinthető reaktorbaleset. A kiváltó okok között több más emberi hiba mellett kommunikációs jellegű hibák is történtek. A baleset első lépéseként az alagsorban tévedésből kinyitottak néhány megkerülő szelepet, ezáltal a szabályozórudak egy részét kihúzták a zónából. Ezt a vezénylőben piros fény jelezte. A felügyelő elhagyta a vezénylőt és az alagsorban maga zárta el a szelepeket A szabályozórudaknak vissza kellett volna esni a zónába, azonban mechanikai okoknál fogva ez nem történt meg teljesen,

de akkora mértékben igen, hogy a piros fény kialudt. Ezáltal feltételezhetővé vált, hogy a szabályozórudak visszakerültek a zónába. A felügyelő ez után az alagsorból telefonon akarta utasítani az asszisztensét, hogy nyomjon meg két gombot, aminek következtében a szabályozórudakat a légnyomás lenyomná a zónába. Azonban tévesen adta meg a gombok számát: a pneumatikus rendszer szabályozó gombjának száma mellett annak a gombnak a számát adta meg, amelyik kihúzza a szabályozórudak egy másik részét. Az asszisztens látta, hogy az előző piros fény kialudt, ami arra utalt, hogy elegendő szabályozórúd van a zónában. Ezért természetesnek vette a felügyelő utasítását, és letette a telefonkagylót, hogy elérje a gombokat. Bár a felügyelő az alagsorban azonnal észrevette, hogy téves utasítást adott, és rögtön próbált korrigálni, az asszisztens nem hallotta meg, mert a telefon nem volt a fülénél. Az eset egyik

tanulságaként levonták, hogy kétoldali hangostelefon- kapcsolatot kell létesíteni a különböző helyiségekben tevékenykedő operátorok között. 3 [] 2. Pánik Az USA-ban 1979. március 28-án a Three- Mile Island-i reaktorban történt baleset A nyomottvizes reaktorban bekövetkező üzemzavarnál operátori hiba miatt az aktív zóna hűtővizét részben leürítették. Az átmenetileg hűtés nélkül maradt zónában a fűtőelemek egy része megolvadt. Az így felszabaduló radioaktív hasadványok környezetbe való kijutását a reaktort körülvevő hermetikus burkolat gyakorlatilag megakadályozta. Súlyos környezeti szennyeződés emiatt nem történt, a szakértők egybehangzó állítása szerint 4 . Ennek ellenére mégis pánik tört ki. A CBS 1979 március 28-i esti híradója az alábbi szavakkal kezdődött: „Ez egy nukleáris rémálom első lépése volt, amennyire tudjuk, nem több ennél. Egy kormányhivatalnok szerint ma Pennsylvaniaban a

legrosszabb dolog, ami egy atomerőműben valószínűleg bekövetkezhet, az az üzemzavar A dolgozók súlyos radioaktív szennyeződése nem volt kimutatható. Egy nukleáris biztonsággal foglalkozó csoport szerint azonban az erőmű belsejében lévő sugárzás nyolcszorosa a halálos szintnek. Olyan erős, hogy miután átjut a 3 láb vastag betonfalon, egy mérföld távolságban is mérhető.” A média által terjesztett álhírek következtében tört ki a pánik, az emberek tömegesen menekültek, és a zsúfolt autópályákon többen szenvedtek közlekedési balesetet. Az eset feltétlenül felveti a média felelősségét, illetve a veszélyhelyzeti kommunikáció megfelelő voltának szükségességét. [] 3. Rosszul időzített információadás 1986. április 26-án a Csernobili atomerőműben következett be az atomenergetika legsúlyosabb szerencsétlensége. A baleset egy grafit moderátoros, vízhűtésű reaktorban következett be, olyan típusúban, amelyet

a Szovjetunión kívül sehol sem építettek. A baleset közvetlen kiváltója egy biztonsági kísérlet volt, amelyet a tervezett és engedélyezett üzemi állapottól eltérően igen kis teljesítményen hajtottak végre. A reaktor tervezési és biztonsági hiányosságai miatt az előírások megsértése előbb a teljesítmény ugrásszerű megnövekedése miatt hőrobbanáshoz, majd rövid időn belül kémiai robbanáshoz vezetett. A robbanások a reaktorépületet teljesen lerombolták, a reaktor fedél felnyílt, a reaktorépület és a grafit moderátor kigyulladt, nagy mennyiségű radioaktív anyag kiáramlása kezdődött meg. A radioaktív anyagok kibocsátása csak 10 nap múlva szűnt meg. 1986 novemberére a reaktorblokk maradványait vasbeton burkolattal vették körül A baleset bekövetkezésénél figyelmen kívül hagyták a válságkommunikáció egyik legfontosabb szabályát, amely szerint válsághelyzetben tilos hallgatni. A TASSZ hírszolgálati iroda

április 28-án 9 órakor adta ki az első jelentést, annak következtében, hogy az 1600 km-re fekvő svéd FOSMARK atomerőműhöz munkába érkező dolgozók ruháját a sugárzást mérő kapu belépéskor radioaktivitással szennyezettnek találta, és a svédek a szélirány alapján csakhamar rájöttek, hogy a radioaktivitás nem svéd atomerőműből származik, hanem délről jön,és diplomáciai úton felvilágosítást kértek Moszkvától. A rosszul időzített információadás következtében a bizalom és a szavahihetőség alapvető feltételei sérültek, ami a veszélyhelyzeti kommunikáció céljainak elérését gátolta 5 . [] 4. Tájékozatlanság A brazíliai Goiania-ban környezetszennyezés történt 1987-ben. 1985-ben bezártak egy goiania-i kórházat, a terápiás besugárzó céziumforrását hátvahagyva 1987. szeptember 13-án 2 férfi elvitte és feltörte a kapszulát A belseje kékes fénnyel világított. Ezt eladták egy hulladéktelep

tulajdonosának, aki gyűrűt akart készíttetni a feleségének a különös szépségű kék anyagból. Az ismerősök is csodájára jártak a sötétben kékes fénnyel világító kőnek, egy részét el is ajándékozták. Mindannyian belső, illetve külső sugárterhelést kaptak Ez mintegy 100 km-es körzetben 250 személyt érintett összesen. A felelősség a céziumforrást hátrahagyó kórházi vezetésé, azonban az eset indokoltan felveti a tájékozottság fontosságának kérdését, amely maga után vonja a lakosság felkészítésének átgondolását, illetve a katasztrófavédelmi oktatás témaköreinek kibővítését. III. A KOMMUNIKÁCIÓS EREDETŰ HIBÁK JAVÍTÁSÁNAK NÉHÁNY LEHETŐSÉGE Az emberi hibák javításának igénye, beleértve a különböző eredetű hibákat, köztük a kommunikációs eredetű hibákat is, valamint az emberi tényező mélyebb, több szempontú megismerésére vonatkozó elméletek és kutatások több évtizedes múltra

tekintenek vissza. A kockázatelemzési és kockázatkezelési módszerek nem hagyhatják figyelmen kívül az emberi tényezőt. Az emberi tényezővel kapcsolatos kutatások eredményei a kockázat-kommunikációs lehetőségek kidolgozásában, valamint a katasztrófavédelmi oktatásban is felhasználhatók. Az emberi megbízhatóság becslésére alkalmas módszerek gyakorlata az 1960-as évekre nyúlik vissza, bár a módszerek jelentős részét az 1980-as évek közepén fejlesztették ki- legfőképpen az 1979-es Three Mile Island-i reaktorbalesetet követő aggodalmaknak köszönhetően. Swain és Guttmann 1983-ra dolgozta ki a THERP (Technique for Human Error Rate Prediction-Emberi Hibatényező Meghatározási Technika) módszerét, amely emberi megbízhatóság becslésére alkalmas módszerek eseményfáinak használatán alapul 6 . 1984-ben Hannamann közzétette HCR (Human Cognitive Reliability- Emberi Kognitív Megbízhatóság) módszerét, amelyben az emberi

megbízhatóság fő meghatározójának a teljesítendő feladatok időigényét tekinti 7 . A Nukleáris Energia Ügynökség (NEA-Nuclear Energy Agency) nukleáris létesítmények biztonságával foglalkozó bizottsága (CSNI-Committee on the Safety of Nuclear Installations) kezdetektől fogva nagy hangsúlyt fektet az emberi tényező megismerésére és modellezési lehetőségeire. 1997-ben közzétett jelentésük, amely az emberi teljesítmény jobb megismerésére irányuló kutatási tapasztalataikat foglalta össze, és a Tagországok tapasztalatai alapján az emberi tényezővel kapcsolatos kutatások lehetséges irányait jelölte ki, a kommunikáció szerepét kiemelten kezelte. A kommunikáció emberi hibára gyakorolt hatásának vizsgálata képezi az emberi tényezővel kapcsolatos kutatások egyik lehetséges irányát 8 . [] [] [] A kommunikációs elérhetetlenség problémájának megoldása az évtizedek alatt a technika fejlődésével párhuzamosan újabb

és újabb szinteket ért el. A technikai fejlődés azonban újabb problémákat is felvetett, és felvet napjainkban is, kijelölve a további kutatások lehetséges irányait ezen a területen . A téves utasításadás hibájának javítására vonatkozó egyik módszer az emberi tartalékolás kérdése. Az emberi tartalékolás ma használt fogalmát Swain és Guttmann írta le 1983-ban 6 . Az emberi tartalékolást javító tényezőként fogták fel, a következő legfontosabb jellemzőkkel: 1. valaki ellenőrzi egy másik személy munkáját 2. ellenőrzést végeznek, valahányszor egy tevékenység befejezéshez közeledik, vagy közvetlenül utána 3. az ellenőrző személyt irányítják, szóban vagy írásban, hogy egy meghatározott emberi tevékenységet ellenőrizzen 4. az ellenőrzés a normál működés keretein belül zajlik. A továbbiakban az emberi tartalékolás kibővített definícióját fogjuk használni: Emberi tartalékolásról beszélünk minden olyan

esetben, amikor egy szükséges operátori cselekvéssel kapcsolatos hiba egyidejű, de más személy által végzett javítását támogatják 9 . A kibővített definíció jelentősége többek között az alábbiakban nyilvánul meg: 1. az emberi rendszereken–mint például operátorok csoportján-belüli tartalékolás van a középpontban, nem az operátorok által javított hardver vagy szoftver hibák a központi jelentőségűek 2. az emberi tartalékolás fenti definíciója operátori tevékenységek széles skálájára alkalmazható, beleértve az egyszerű cselekvéseket, mint például a kapcsolók kezelése, és az összetettebb cselekvéseket, mint például a nagyobb hibák megállapítása. A definíció nem korlátozza az emberi tartalékolás fogalmát olyan ellenőrzésekre, amelyeket a folyamatokra előírtak. A másik személy általi hiba javítás az üzemeltetés bármely módjára alkalmazható, beleértve a normál és a vészhelyzeti működést is,

felismerve, amit Swain és Guttmann állított, miszerint a személyzet dinamikája a normálistól eltérő esemény kezelésénél különbözik a normális működésnél alkalmazott rutin ellenőrzések során tapasztalttól. 3. a definíció kizárja, hogy a hibáért felelős személy javítsa a hibát (vagyis az ön-javítást). A fent definiált emberi tartalékolás mint olyan stratégia, amely a hibát a javítás módszere által kezeli, sokkal költség-kímélőbb lehet olyan módszereknél, amelyek az egyre növekvő költségű megelőző lépéseket hajtják végre. Az emberi tartalékolás tehát az emberi hiba javításának egyik fontos lehetősége Az egyenrangú felek által javított hibákon túlmenően fontos szempont annak a vizsgálata, amikor fölérendelt javítja az alárendeltek hibáját, illetve alárendelt személy javítja a fölérendelt hibáját. [] [] A pánik, illetve pánikhelyzet következtében kialakuló veszélyhelyzet, baleset, illetve

katasztrófa elkerülésének egyetlen lehetséges módja a megelőzés. A veszélyhelyzeti kommunikáció egyik legfontosabb feladata, hogy megakadályozza a pánikhelyzet kialakulását. A pánik visszafordíthatatlan folyamat, veszélyhelyzet esetén nem engedhető meg, hogy pánik alakuljon ki, amely az esetleges károkat és veszteségeket sokszorosára növelheti 10 . [ ] A rosszul időzített információadás elkerülhető, ha megfelelő rendelkezések vannak érvényben, és ezek alapján történik a kommunikáció. A Paksi Atomerőmű például az alábbi tájékoztatást adta a 2003 április 10-11én bekövetkezett üzemzavarral kapcsolatos kommunikációjáról: „A Paksi Atomerőmű Rt. vezetését törvényi szabályozás és nemzetközi egyezmény kötelezi a közvélemény tájékoztatására, amelynek Pakson mindenkor eleget tettek és tesznek. Az Országgyűlés által elfogadott, az atomenergia alkalmazásáról szóló törvény végrehajtási utasításának

melléklete, a Nukleáris Biztonsági Szabályzat egyértelműen rögzíti a teendőket. A rendellenes üzemi eseményeket bekövetkezésük után legkésőbb 16 órán belül a megfelelő fokozatba kell besorolni az aktuális tények ismeretében, majd ezt követően legkésőbb 8 órán belül a közvélemény tudomására kell hozni. A 7 fokozatú nukleáris eseményskála alkalmazását rögzítő nemzetközi egyezményhez Magyarország 1992-ben csatlakozott és a paksi atomerőmű a rendellenes eseményeit ennek megfelelően kezeli. Az erőmű 2. blokkján április 11-én a kora hajnali órákban következett be az üzemzavar A részvénytársaság vezetése nem várt arra, amíg a tényfeltárás, a feltételezhető ok megállapítása és a skálára való besorolás megtörténik, hanem már ezt jóval megelőzve, délelőtt 10 és 11 óra között faxon és e-mailen, több mint 80 helyre elküldte közleményét. A kiadott tájékoztató leírta az esemény lefolyását,

helyét, környezeti hatását A közleményből elsőként kapott a Magyar Távirati Iroda, majd igen széles körben az írott és elektronikus sajtó, beleértve az országos, regionális és a helyi médiumokat is. A kötelező értesítési listán szerepelnek az illetékes felügyeleti szervek és hatóságok, a környező megyék védelmi bizottságai, a részvénytársaság tulajdonosi képviselői és az erőmű szomszédságában fekvő települések polgármesterei, akik a közleményt szintén ugyanebben az időben megkapták. A tájékoztató természetesen felkerült az erőmű internetes honlapjára is Az erőmű 30 km-es körzetében lévő 72 település polgármestereit a Paksi Atomerőmű Rt. néhány éve ellátta rádiótelefonokkal, amelyeket SMS-küldő rendszerbe fog össze egy számítógép. Ezen keresztül kaptak a települések polgármesterei a közlemény kiadásával egyidejűleg részletes SMS üzenetet, amely a kialakult helyzetet mutatta be, azt

hangsúlyozva, hogy veszélyhelyzet nincs. Ezzel a polgármesterek is birtokába jutottak a legfontosabb információknak. Ugyanezen a napon az Országos Atomenergia Hivatal a hozzá benyújtott 2. fokozatú üzemzavar besorolási javaslatot 14 óra 45 perckor hagyta jóvá. Az újabb, szintén országos közlemény 15 perc múlva már útnak indult az erőmű fax- és számítógépeiről. Ezzel egy időben újabb tájékoztató SMS-t kapott a 72 polgármester is Április 16-án, este 8 órakor a tisztítótartály fedelének leemelését követően történt az üzemzavar átsorolása a 3. fokozatba, amit április 17-én reggel háromnegyed 5-kor fogadott el az Országos Atomenergia Hivatal. Az erőmű az ehhez kapcsolódó közleményt már 7 óra 30 perckor feladta a 80 címzettnek. Az előzőeken túl a részvénytársaság szakemberei nagyszámú interjút és nyilatkozatot adtak, amelynek eredménye több mint 600 sajtómegjelenés. További közleményeket és sajtóanyagokat

is készített az erőmű A média munkatársai a 2. blokk reaktorcsarnokában sajtóbeszélgetésen vettek részt Az erőmű üzemzavaráról közreadott tudósítások túlnyomó többsége tényszerű és objektív, amelyért köszönet illeti a felelősséggel tájékoztató újságírókat. Nem történt késés a kommunikációban. Az erőmű vezetése gyorsan reagált, igen széles körű tájékoztatást adott és ad jelenleg is a közvélemény részére 11 .” [ ] A tájékozatlanság problémájának kezelésére a lakosság széles körű felkészítése, valamint a meglevő katasztrófavédelmi oktatás kiterjesztése adhat megoldást. IV. FELHASZNÁLT IRODALOM [1] Vajda György, Kockázat és biztonság, Akadémiai Kiadó, 1998 [2] zmne.hu/tanszekek/vegyi/personal/Balesetek 2007 03 18 [3] infotech.fanshaweconca/faculty/jedicke/personal/nrxhtm 2007-06-12 [4] Eisenbud, Merril - Gesell, Thomas F, Environmental Radioactivity. From Natural, Industrial, and Military

Sources San Diego, CA: Academic Press, 1997. ISBN 0-12-235154-1 [5] Covello, V.T and Allen, FW (1988), Seven Cardinal Rules of Risk Communication OPA-87-020. April 1988 US Environmental Protection Agency, Washington, D C 6 Swain, A. D & Guttmann, H E (1983) Handbook of human reliability analysis with emphasis on nuclear power plant applications NUREG/CR-1278 (Washington D.C) 7 Hannamann, G. W, Spurgin, A J & Lukic, Y D (1984) Human cognitive reliability model for PRA analysis ( NUS-4531) Palo Alto, CA: Electric Power Research Institute 8 NEA, Research strategies for human performance. Paris, NEA/CSNI/R (97) 24, 1997. 9 David M. Clarke, Human Redundancy in Complex, Hazardous Systems: A Theoretical Framework, Safety Science ISSN 0925-7535, 2005, vol. 43, No9, pp 655-677 10 Kéménczy Iván: Tömegkatasztrófák pszichológiai hatásai. Zrínyi Katonai Kiadó, Bp, 1980 [] [] [] [] [ ] [11] npp.hu/helyreallitas/hatteranyagok/tajekoztato a kommunikacioroldoc 2007-06-13