Egészségügy | Tanulmányok, esszék » Regionális anesztézia

1 6. Regionális anesztézia A fejezet célmeghatározása: ismertetni a regionális anesztézia formáit, módszereit, alkalmazási területeit és bemutatni a regionális anesztézia alatti szakápolási teendőket. Követelmények: a hallgató a fejezet megtanulása után legyen képes  bemutatni a regionális érzéstelenítés különböző módszereit,  alkalmazni a szakápolói teendőket a különféle regionális aneszteziológiai módszerek alkalmazása során 6.1 A regionális anesztézia fogalma, általános jellemzői Regionális anesztézia vagy regionális blokád alatt az egy testtájékból (régióból) származó érző idegimpulzusok reverzibilis kikapcsolását érjük. Vegetatív (sympathikus) blokád mindig létrejön, a mozgás kieshet vagy csökkenhet, a tudat megtartott. A regionális anesztéziára szolgáló gyógyszerek a helyi érzéstelenítők vagy lokálanesztetikumok. Latencia időnek nevezzük a lokálanesztetikum beadásától a hatás

kezdetéig eltelt időt. Hossza függ az illető szer hatásbeállási idejétől, az alkalmazott technikától és a szer koncentrációjától. A hatástartam függ az alkalmazott lokálanesztetikum fajtájától és koncentrációjától, a felszívódás gyorsaságától és az alkalmazott technikától (pl. perifériás idegblokád hosszabb ideig hat, mint az azonos szerrel végzett spinális anesztézia). A felszívódás lassításával (vasoconstrictor) a hatástartam növelhető.Differenciált blokk: bizonyos idegműködések kiesnek, mások megmaradnak, mivel a lokálanesztetikum koncentrációja nem elég nagy ahhoz, hogy a vastagabb rostokat is bénítsa (pl. fájdalmat nem érez a beteg, de a mozgás megmarad) 6.2 Helyi érzéstelenítők (lokálanesztetikumok) A lokálanesztetikumok (6.1 ábra) a neuron (és egyéb ingerlékeny szövetek) ingerületvezetésének reverzibilis felfüggesztésére képesek. A molekula 3 részből áll (62 ábra):  aromás gyűrű:

zsíroldékony  ionizálódó amin-csoport: vízoldékony 2  összekötő lánc: benne észter vagy amid kötés. Minden szer gyenge bázis, ezért ionizációjuk mértékét a közeg kémhatása befolyásolja. Savas közegben az ionizáció fokozódik, az ionizált alak vízoldékony, ezért nehezebben jut át a szervezetben található lipidtartalmú membránokon a hatás helyére. Gyulladásos környezetben savasabb a kémhatás, így a lokálanesztetikumok a fokozott ionizáció miatt kevésbé hatnak (gyulladt fog!). A lokálanesztetikumokat kémiai szerkezetük, hatáserősségük és hatástartamuk szerint osztályozzuk (.táblázat) Kémiai szerkezetük (összekötő lánc) szerint két fő csoport különböztethető meg: észter és amid típusú szerek. A fő különbségek: az észterek oldatban nem stabilak, gyakran okoznak allergiát, a plazma-kolineszteráz bontja őket; az amidok stabilak, igen ritkán allergizálnak és a májban bomlanak. A spinális

anesztéziára használt lokálanesztetikumok a liquorhoz viszonyított sűrűségük szerint lehetnek isobaricusak (a liquorral azonos sűrűségűek), desztillált víz hozzáadásával hypobaricussá (a liquornál könnyebb), cukor hozzákeverésével hyperbaricussá (a liquornál nehezebb /heavy, schwer/) tehetők. Az idegrostok érzékenysége a lokálanesztetikumok iránt A vékonyabb idegrostok érzékenyebbek, ezért hamarabb, ill. kisebb koncentrációval béníthatók Kivétel a vegetatív B-rost, amely érzékenyebb, mint a velőshüvely nélküli C-rost. A funkciók kiesési sorrendje:  vegetatív praeganglionaris rostok: érbeidegzés (B-rost)  fájdalom, hőérzés (Aδ és C-rost)  tapintás, nyomás, mélyérzés (Aγ, Aβ)  mozgás, helyzetérzés (Aα) A lokálanesztetikumok sorsa a szervezetben:  eljutás a hatás helyére latencia idő 3  kötődés az idegszövethez hatástartam  felszívódás a vérbe hatás megszűnése, távoli

(toxikus) hatás  lebomlás: észtereket a plazma-kolineszteráz, amidokat a máj bontja  kiürülés: vese Az általunk leggyakrabban használt lokálanesztetikumok jellemzői Lidocain: igen széles körben használatos, amid típusú szer. Jellemzői:  gyors hatásbeállás, közepes hatástartam,  0,5-2-(5)%-os koncentrációban használatos,  max. adag: vasoconstrictort nem tartalmazó oldatból 300 mg, vasoconstrictort tartalmazó oldatból 500 mg. Bupivacain: az aneszteziológusok által leggyakrabban használt lokálanesztetikum. Jellemzői:  lassúbb hatásbeállás, hosszú hatástartam, a lidocainnál 4-szer erősebb,  0,25-0,5%-os koncentrációban használjuk,  max. adag: 150, ill225 mg (2 mg/kg A bupivacainhoz hasonló tulajdonságokkal rendelkezik a levobupivacain és a ropivacain, előnyük a kisebb cardiotoxicitás. Vasoconstrictor hozzákeverése a lokálanesztetikumhoz Helyi érszűkület révén lassítja a lokálanesztetikum

felszívódását, ezáltal megnyújtja a hatástartamot és csökkenti a toxicitást. Leggyakrabban adrenalint használnak 1:200 000-es (5 µg/ml) koncentrációban. Az adrenalin mellékhatásai (palpitatio, tachycardia, hypertensio, aritmiák, izomremegés, izgatottság) miatt a maximális adag (250 µg) és az ellenjavallatok (végartériák által ellátott terület, hyperthyreosis, ISZB, hypertonia) betartása fontos. 6.3 A regionális anesztézia javallatai, ellenjavallatai, kivizsgálás, betegfelügyelet Előkészítés, kivizsgálás, betegfelügyelet 4 A beteg kivizsgálása és előkészítése ugyanúgy történik, mint általános érzéstelenítés előtt. A blokk elkészítése előtt megbízható vénát kell pungálni és infúziót kell bekötni. Az anesztézia alatti betegfelügyeletet és monitorizálást is ugyanúgy végezzük, mint általános anesztézia alatt. Fontos a beteg tudatának vizsgálata (beszélgessünk a beteggel!), és gondoskodás a beteg

komfortjáról. A regionális anesztézia javallatai A javallat mindig fennáll, ha nincs ellenjavallat, a beteg beleegyezik, és az adott műtéthez megfelelő fájdalommentességet és sebészi körülményeket biztosít. A regionális anesztézia előnyei:  hosszú posztoperatív fájdalommentesség,  kisebb műtéti vérvesztés,  statisztikailag kisebb thrombosis-rizikó,  statisztikailag alacsonyabb morbiditás, mortalitás. Speciális javallatok:  bizonyos kísérőbetegségek: pl. krónikus légzőszervi betegségek, egyes keringési betegségek, diabetes, obesitas.  telt gyomor mellett végzendő műtét (pl. sectio caesarea),  a beteg kooperációjának szükségessége műtét alatt. A regionális anesztézia abszolút ellenjavallatai Az alábbi ellenjavallatok mindenfajta regionális anesztéziára vonatkoznak:  véralvadási zavar, anticoaguláns kezelés,  infekció a beszúrási pont területén (gerincközeli érzéstelenítésnél a szepszis

is),  sokk,  az illető lokálanesztetikummal szemben fennálló allergia,  a beteg beleegyezésének hiánya,  személyi és tárgyi feltételek hiánya. 5 6.4 A regionális anesztéziák szövődményei A regionális anesztéziáknak is vannak szövődményei, bár nagy statisztikákat alapul véve, ezek ritkábban fordulnak elő, mint általános anesztézia során. Általában elmondható, hogy minél nagyobb területet érint az anesztézia, annál kifejezettebb általános hatásokkal, gyakoribb szövődményekkel kell számolni. 6.41 Allergiás reakció, infekció, sérülések Az észter csoport szerei gyakran, az amid típusú szerek igen ritkán allergizálnak. A két csoport között keresztallergia nincs. Allergiát okozhat a konzerválószer is Az allergiát gyakran összetévesztik az adrenalin mellékhatásaival, ill. toxikus reakcióval. A prilocain methemoglobinémiát okozhat. A fertőzéses szövődmények (lokális gyulladás, tályog,

meningitis) a kontraindikációk betartásával és aszeptikus technikával minimálisra csökkenthetők. Ér- és idegsérülések, haematomák, tartós neurológiai károsodások, bénulások igen ritkák, gondos technikával és a kontraindikációk szigorú betartásával nagy részben megelőzhetők. 6.42 A lokálanesztetikumok magas vérszintje által okozott szisztémás toxikus reakció Ha a szer túlságosan nagy koncentrációban bejut az agyba, ill. eljut a szívhez, akkor általános toxikus tüneteket fejt ki. Toxikus reakciót okozhat a lokálanesztetikum véletlen érbe adása, a túl gyors felszívódás és az abszolút vagy relatív túladagolás. Az agyban a gátló neuronok érzékenyebbek, ezért először izgalmi, utána bénulási fázis zajlik le. A szívben az ingerképzést, ingerület-vezetést gátolják, a kontraktilitást csökkentik. A toxikus reakció tünetei Izgalmi szak:  bevezető tünetek: fejfájás, szédülés, fülzúgás, látászavar,

furcsa íz érzése, ajak és nyelv zsibbadása, elkent beszéd,  izomremegés, tudatzavar, hyperventilláció, vérnyomás-emelkedés, tachycardia, hányás 6  generalizált, tónusos-klónusos görcsroham. Bénulási szak: eszméletvesztés, bradycardia, hypotensio, légzésbénulás, halál. Keringési tünetek: bradycardia, szívblokk, hypotonia. A bupivacain túladagolása befolyásolhatatlan kamrafibrillációt okozhat. Lidocain esetén az izgalmi szak gyakran hiányzik A toxikus reakció kezelése A kezelés célja a fokozott oxigénszükséglet kielégítése, a kp. idegrendszer izgalmának csökkentése és a vitális funkciók fenntartása, ill. helyreállítása Teendők:  oxigén adása, felszólítás mély légvételre, szükség esetén lélegeztetés hyperventillációval,  infúzió bekötése már a blokk elkészítése előtt!!  görcs esetén: benzodiazepin vagy iv. barbiturát egyszeri adagban,  ha nem szűnik a görcs: relaxáció,

intubálás, lélegeztetés, felületes narkózis,  bénulási fázisban: reszuszcitáció. 6.5 A regionális anesztéziák formái A regionális anesztéziákat aszerint csoportosítjuk, hogy a neuron mely részén fejtik ki hatásukat. A következő formák lehetségesek:  felületi érzéstelenítés: az ingerfelvevő receptoron hat  infiltrációs érzéstelenítés: az ingerfelvevő receptoron hat  intravénás regionális anesztézia: valószínűleg szintén az ingerfelvevő receptoron hat  vezetéses érzéstelenítés: az axon ingerületvezetését gátolja. Formái: o perifériás idegblokádok  egyes idegek blokádja  plexusblokádok o centrális (neuraxiális) idegblokádok: a gerincvelői ideggyökök, ill. a gerincvelő felszínén fejtik ki hatásukat 7  spinális anesztézia  epidurális anesztézia. 6.6 Szakápolói teendők regionális anesztézia során A szakápoló feladatait a feladatait a 13. fejezet tárgyalja 6.7

Centrális idegblokádok, neuraxiális blokádok vagy gerincközeli érzéstelenítések Az aneszteziológusok által leggyakrabban végzett regionális anesztéziák. Igen széles körben alkalmazhatók, ugyanakkor ezek a legnagyobb kiterjedésű, a legtöbb potenciális szövődménnyel járó regionális érzéstelenítések. (A két érzéstelenítési módszert először együtt tárgyaljuk, a fejezet végén térünk rá az egyes módszerek speciális kérdéseire). Spinális anesztézia (subarachnoidealis, intrathecalis anesztézia) során a lokálanaesztetikumot az arachnoidea alá, a liquortérbe, epidurális (peridurális) anesztézia esetén a dura materen kívülre, az epidurális térbe adjuk be. 6.71 Anatómiai alapok A csontos gerinc 7 nyaki (cervicalis), 12 háti (thoracalis vagy dorsalis), 5 ágyéki (lumbalis) és 5 keresztcsonti (sacralis) csigolyából állt. A gerinc és a csigolyák felépítését a 63-66 ábrák mutatják. A csigolyákat szalagok kötik össze,

számunkra legfontosabb a csigolyaíveket összekötő erős, rostos szalag, a ligamuntum flavum. Epidurális punkció során érzékelhető ennek a tömör szalagnak a folyadékbeadással szembeni ellenállása, majd a tű továbbhaladásakor az ellenállás hirtelen megszűnése jelzi, hogy az epidurális térbe jutott a tű hegye. Ez az ún ellenállás-csökkenés vagy loss of resistance (LOR) módszer. A gerincvelő az 1-2 lumbalis csigolya magasságában végződik, ez alatt a durazsákban csak ideggyökök találhatók (cauda equina). A gerincvelőt az agyhártyák burkolják (belülről kifelé):  pia mater: a lágyagyhártya belső lemeze, szorosan rátapad a gerincvelőre 8  arachnoidea (pókhálóhártya): a lágyagyhártya külső lemeze  dura mater: kemény agyhártya A durazsák a 2. sacralis csigolya magasságában végződik, ez alatt a keresztcsonti csatornában epidurális tér található. A liquor cerebrospinalis a lágyagyhártya két lemeze, az

archnoidea és a pia mater között helyezkedik el. Mennyisége kb 150 ml, ennek fele van a gerinccsatornában, fele a koponyán belül helyezkedik el. Sűrűsége: 1,003-1,009 g/ml Az epidurális tér a dura mater és a ligamuntum flavum közötti virtuális tér, szélessége lumbális szakaszon 1-3 mm (6.7 ábra) Laza kötőszövet, zsírszövet, bő érhálózat található itt, lehetnek benne sövények, válaszfalak. Az epidurális térben szubatmoszférás nyomás (neg mellűri nyomásból) uralkodik. Az anesztézia kiterjedését az érzéstelenített dermatomáknak megfelelően jelöljük. Dermatoma: 11 gerincvelői ideggyök által érzően beidegzett bőrterület (68 ábra) A legfontosabb tájékozódási pontok:  köldök: tízedik mellkasi dermatoma (T10)  epigastrium: hatodik mellkasi dermatoma (T6)  emlőbimbó: negyedik mellkasi dermatoma (T4)  inquinalis hajlat: első ágyéki dermatoma (L1)  térd: negyedik ágyéki dermatoma (L4). 6.72 Élettani

hatások Mindkét érzéstelenítési forma hatásmechanizmusa azonos: az ideggyökökre és a gerincvelő felszínére hat a lokálanesztetikum. A funkciók kiesési sorrendje az idegrostok érzékenységének megfelelő: először a vegetatív, azután az érző, végül a motoros blokk alakul ki. A vegetatív blokk kiterjedése a legnagyobb, a motorosé a legkisebb. A praeganglionaris sympathikus blokád következtében a megfelelő területen az érbeidegzés és a zsigerek sympathikus beidegzése megszűnik, relatív parasympathicus túlsúly alakul ki. Az 9 érbeidegzés megszűnése vasodilatatiót, TPR-csökkenést okoz. Magasra terjedő érzéstelenítés a szív sympathicus beidegzését is bénítja. Mindezek jellegzetes élettani változásokat okoznak Minél magasabbra terjed az érzéstelenség, annál több mellékhatással kell számolni:  vasodilatatio az érzéstelenített területen, következményes vérnyomás-csökkenéssel (eséssel),  kompenzáló

vasoconstrictio a nem érzéstelenített területen,  bradycardia,  fokozott bélmotilitás,  lehűlés, izomremegés,  vizelet-retenció. A motoros blokk következményei: a hasizmok és az alsó bordaközi izmok bénulása miatt a beteg erőltetett kilégzésre, mély belégzésre (sóhajtás) képtelen, a köhögés nehezített. Ugyanakkor a nyugalmi légzésvolumen mindaddig elegendő, amíg a rekeszizom működése megtartott. Mivel a rekesz a C4-es szegmentumból kapja beidegzését, perifériás légzésbénulásra csak igen magas motoros blokk esetén kell számítani. 6.73 A spinális és epidurális anesztézia alkalmazási területe, javallatai, ellenjavallatai Spinális anesztéziát műtéti érzéstelenítés acéljából, az alsó testfél (alsó végtag, csípő, kismedence, hasfal, gáttájék) műtéteihez végzünk. Az epidurális anesztézia alkalmazási területe szélesebb:  műtéti érzéstelenítés: az alsó testfél műtéteihez (önmagában),

felső hasi és mellkasi műtétekhez narkózissal kombinálva,  tartós fájdalomcsillapítás: szülési, posztoperatív, poszttraumás fájdalom  terápiás alkalmazás: pancreatitis, kóros béldisztenzió, alsó végtagi ischaemia, uréterkő esetén. 10 A gerincközeli érzéstelenítések ellenjavallatai Abszolút kontraindikációk: az általános részben felsoroltakon túl a hypovolaemia és a fokozott intracranialis nyomás is abszolút ellenjavallatot képez. Relatív kontraindikációk:  a gerinc deformitásai,  bénulással, érzéskieséssel járó neurológiai betegségek,  szepszis, távolabbi infekciók,  szívbetegségek, billentyűhibák bizonyos formái,  ha a műtét időtartama, kiterjedése nem látható előre. 6.74 A beteg kivizsgálása, előkészítése, elhelyezése a punkcióhoz A kivizsgálás során különös figyelmet kell fordítani az érpálya feltöltöttségére, a beteg neurológiai státusára, a gerinc elváltozásaira

és az alvadási zavarok, ill. a véralvadásgátló vagy thrombocyta aggregatiót gátló gyógyszerek szedésének kizárása. Az előkészítés során döntő a hypovolaemia rendezése. Megbízható vénás út elengedhetetlen A punkció történhet ülő vagy oldalt fekvő betegen. Mindkét esetben fontos a gerinc maximális flexiója (6.9-610 ábra) Ülő beteg hajoljon előre, hátát „púposítsa”, fejét hajtsa le, karjait lazán helyezze maga elé. Fekvő beteg a fejét hajtsa előre, mindkét térdét behajlítva húzza a hasára, a hát síkja legyen függőleges. Fontos, hogy valaki a beteggel szemben állva segítse őt a megfelelő testhelyzet felvételében, ill. felügyelje a punkció alatt 6.75 A spinális és epidurális anesztézia szövődményei Korai szövődmények:  vérnyomásesés,  bradycardia, 11  tudatzavar: ha a beteg aluszékonnyá válik, ásítozni kezd, nagy valószínűséggel vérnyomásesés és következményes agyi hypoxia van a

háttérben!  hányinger, hányás: legtöbbször szintén vérnyomásesés, agyi oxigenizációs zavar okozza!  hidegrázás, remegés: oka lehet lehűlés vagy toxikus reakció kezdeti tünete,  légzésleállás: centrális okból agyi hypoxia (vérnyomásesés agyi vérellátási zavar) vagy totális spinális blokk, perifériás okból C4 fölé terjedő blokk miatt,  keringésmegállás: vagus izgalom, agyi hypoxia vagy totális spinális blokk miatt.  totális spinális anesztézia: túl magasra terjedő spinális blokk vagy epidurális anesztézia során észre nem vett durapunkció okozhatja. Következményei: súlyos hypotensio, bradycardia, keringés-összeomlás, coma, légzésleállás;  szisztémás toxikus reakció: csak epidurális anesztéziánál, véletlen érbeadás esetén fordul elő;  ideggyökök sérülése: áramütésszerű fájdalommal jár,  a gerincvelő sérülése: megsemmisítő fájdalommal jár, a háti szakaszon végzett

punkció (túl magasan végzett spinális vagy hibás thoracalis EDA) okozhatja. Későbbi szövődmények:  Posztdurapunkciós (posztspinális) fejfájás (PDPH): csak spinális anesztézia, ill. véletlen dura-punkció után jöhet létre. Oka valószínűleg liquor hypotensio: a tűvel a durán ejtett nyíláson át a liquor még napokig szivárog. Vékony, ill pencil point tűk alkalmazásával gyakorisága minimálisra csökkenthető. Jellemzője, hogy függőleges testhelyzetben erősödik, fekve megszűnik. De: a beteg 24 órás fektetésével nem lehet megelőzni a fejfájást, ezért ez szükségtelen! Kezelése: bő folyadékbevitel, koffeintartalmú fejfájáscsillapítók adása, tartós fennállás esetén epidurálisan adott saját vér injekció.  Hátfájás: általában múló tünet, de a súlyosabb szövődmények (haematoma, tályog) kizárása fontos. 12  Szemizom-bénulás: a n. abducens paresise kettőslátást okoz, néhány hét vagy hónap alatt

spontán gyógyul.  Spinális haematoma: szinte kizárólag véralvadási zavar, ill. alacsony thrombocyta-szám vagy thormbocyta-aggregációt gátló gyógyszerek szedése után fordul elő. Makacs hátfájást, különféle neurológiai tüneteket (érzéskiesések, bénulások) okoz. Azonnali neurológiai vizsgálat szükséges, pontosan MRI-vel diagnosztizálható.  Bőr alatti vagy epidurális tályog: sterilitási hiba okozza, tünetei az előbbihez hasonlóak.  Maradandó neurológiai károsodások. Okai:  cauda equina szindróma (direkt trauma, spinális katéter, steril gyulladás)  arachnoiditis (kémiai vagy bakteriális gyulladás)  meningitis (fertőzés) A súlyos szövődmények az aszepszis szigorú betartásával, korrekt technikával, megfelelő eszközök és gyógyszerek használatával és a szakmai szabályok betartásával megelőzhetők, előfordulásuk nagyon ritka. 6. 76 Szedálás gerincközeli anesztézia során, általános és

regionális anesztézia kombinálása A betegek egy része az anesztézia alatt kiegészítő szedálásra szorul. Lehetőleg felületes, ún „éber szedálást” végezzünk a beteg tudatának megtartásával. Erre legalkalmasabb a frakcionáltan adott midazolam, 1-2 mg-os bólusokban. Mélyebb szedálás esetén a légzés és oxigenizáció szoros felügyelete elengedhetetlen. A szedálást csak megfelelő minőségű regionális anesztézia esetén végezzünk, ha a blokád nem kielégítő, térjünk át narkózisra! Nagy hasi és mellkasi műtétekhez gyakran kombináljuk az endotrachealis narkózist epidurális anesztéziával. A módszer előnye, hogy kisebb a műtéti vérvesztés, felületesebb narkózis végezhető, csökken a műtéti stressz (symp. blokád), és a posztoperatív fájdalomcsillapítás 13 optimálisan megoldható. Az epidurális kanült természetesen a narkózis bevezetése előtt kell behelyezni, és a tesztelést még éber betegen elvégezni.

6.77 Spinális anesztézia vagy subarachnoidealis blokád (SAB) A hasfalon, uteruson, húgyhólyagon, alhasban végzett műtétekhez magas (Th4-6 szegmentumig), inquinalis vagy csípőtáji műtéthez középmagas (Th10-ig), alsó végtagi műtéthez alacsony (L1-ig terjedő) anesztézia, a gáttáji műtétekhez nyeregblokk (S1-ig) szükséges. A spinális anesztézia kiterjedését befolyásoló tényezők:  a lokálanesztetikum baricitása (liquorhoz viszonyított sűrűsége): hyperbaricus oldatok a nehézségi erőnek megfelelően lefelé, hypobaricusak felfelé vándorolnak, az isobaricus oldatok a beadás helyétől egyenletesen diffundálnak;  a lokálanesztetikum tömege (mg),  a beteg testhelyzete a punkció alatt és után. Kevésbé befolyásolja a kiterjedést a beteg testmagassága, az intraabdominális nyomás és a punkció helye (L4 alatt vagy felett). Spinális anesztéziához szükséges felszerelés Legfontosabb a jó minőségű, egyszerhasználatos,

mandrinos spinális tű. A posztspinális fejfájás megelőzése végett igyekszünk minél vékonyabb (25-28G-s) tűket használni, csak szükség esetén alkalmazunk 22G-s tűt. A tű végződését úgy alakítják ki, hogy minél kevésbé roncsolja a durát Vannak vágott végű (Quincke-féle) és kúpos végződésű, ún. pencil point tűk (Sprotte-, Whitacreféle), utóbbiak előnyösebbek (611 ábra) Tűvezető alkalmazása a vékony tűkhöz elengedhetetlen, sterilitási szempontból is előnyös, mivel a spinális tű nem érintkezik a bőrrel. A felszerelés elemei:  előre csomagolt steril (lehetőleg gyári) tálca és kívülről, az asszisztens által sterilen beadott eszközök: 14  spinális tű,  tűvezető,  fecskendők, felszívó tűk, vékony tű a bőr érzéstelenítéséhez,  izoláló kendő, tupferek, fogó, fedőkötés  lokálanesztetikumok: 1%-os lidocain a bőr érzéstelenítéséhez, ill. az intrathecalisan beadandó

lokálanesztetikum  steril kesztyű (bemosakodás), sapka, maszk !!, (steril köpeny),  dezinficiáló oldat,  éter vagy más gyorsan párolgó folyadék a kiterjedés vizsgálatához. Spinális anesztéziához alkalmazott lokálanesztetikumok Leggyakrabban alkalmazott szer a 0,5%-os hyperbaricus bupivacain 5-20 mg (1-4 ml) adagban. Rövidebb hatástartamú a lidocain (20-80 mg), chloroprocain, hosszabb a tetracain (5-20 mg) is. Fontos, hogy csak olyan gyógyszert alkalmazzunk, amely konzerválószert nem tartalmaz, és alkalmazási előirata szerint intrathecalisan adható. Az érzéstelenítés kivitelezése, betegfelügyelet Minden részvevő viseljen sapkát és maszkot, a punkciót végző orvos lehetőleg steril köpenyt is. A tálca steril körülmények között történt kibontása után az orvos steril kesztyűben felszívja a lokálanesztetikumokat, előkészíti az eszközöket. A bőrt szabályszerűen dezinficiálja és steril izoláló kendőt helyez fel.

Ezután a tövisnyúlványok tapintásával megkeresi a megfelelő interspinalis rést (L3-4, L4-5 vagy L5-S1), az asszisztens azzal segít, hogy kitapintja a csípőlapát legmagasabb pontját (L4 csigolya magassága). A bőr érzéstelenítése után bevezeti a tűvezetőt, majd annak lumenén keresztül a lumbálpunkciós tűt. Ha tiszta liquor ürül, beadja a megfelelő mennyiségű lokálanesztetikumot. A punkció helyét steril fedőkötéssel fedjük A blokk elkészítése után a beteget a kívánt kiterjedésnek megfelelő testhelyzetbe hozzuk: nyeregblokkhoz kb. 5 percig ülni hagyjuk, egyébként azonnal lefektetjük, a fej enyhe 15 megemelésével. A blokád kiterjedését, általában hideg ingerrel (pl éteres tupfer), 3-5 percenként vizsgáljuk. Az asztal megfelelő döntésével a hyperbaricus lokálanesztetikummal végzett érzéstelenítés kiterjedése az első 20 percben még befolyásolható. Fontos, hogy ebben az időszakban a beteg mozgatása csak az

aneszteziológus tudtával és beleegyezésével történhet. Különösen az első 20 percben igen szoros betegfelügyelet szükséges, mivel a súlyos szövődmények jelentős része ekkor jelentkezik. A vérnyomást eleinte 2-3, később 5 percenként mérjük. Vérnyomás-csökkenés esetén folyadékbevitelt fokozzuk (krisztalloid), jelentős és tartós vérnyomás-esés esetén vasoconstrictort, leggyakrabban ephedrint adunk (5-10 mg iv. bólusban vagy 50 mg/500 ml infúzióban). A bradycardiát atropinnal kezeljük 6.78 Epidurális vagy peridurális anesztézia (EDA) Formái: a punkció helye szerint megkülönböztetünk cervicalis, thoracalis, lumbalis, sacralis (caudalis) érzéstelenítést, technikája szerint lehet egyszeri befecskendezés (single shot) és folyamatos (katéterrel). Az EDA kiterjedését befolyásoló tényezők:  a punkció helye: lehetőleg úgy választjuk meg, hogy az érzésteleníteni kívánt szegmentumok közepére essen,  a beadott

lokálanesztetikum térfogata (ml),  a hasűri nyomás: magas nyomás (terhesség, obesitas) növeli a kiterjedést. A lokálanesztetikum koncentrációja a hatás intenzitását befolyásolja (hígabb oldat differenciált blokkot okoz: pl. „sétáló epidurál”) Epidurális anesztéziához szükséges felszerelés:  Epidurális tálca (komplett gyári tálca vagy sterilizált tálca) és kívülről sterilen beadott eszközök (6.12 ábra):  epidurális tűk: leggyakrabban Touchy tű (6.13 ábra) 16  epidurális katéter, baktériumszűrő  LOR fecskendő  fecskendők, tűk a bőr érzéstelenítéséhez, tesztdózishoz, gyógyszerek felszívásához  tupferek, fogó, izoláló kendő, steril fedőkötés  0,9%-os NaCl, 1-2%-os Lidocain  Steril kesztyű (bemosakodás), sapka, maszk !! (steril köpeny)  Dezinficiáló oldat Epidurális analgesiára/anesztéziára használt gyógyszerek Lokálanesztetikumok: lidocain 1-2%, mepivacain

1-2%, bupivacain 0.25–05%, ropivacain (0,20,75%), levobupivacain 0,25-0.75% koncentrációban. A töményebb oldatok műtéti érzéstelenítésre, a hígabb oldatok analgesiára alkalmasak. A szükséges mennyiség: 10-20 ml (ez 510-szer nagyobb, mint amennyit spinális anesztéziára használnánk!) Adjuváns szerek:  vasoconstrictorok (adrenalin): rövidhatású szerek tartamát jelentősen megnyújtják,  kábító fájdalomcsillapítók (morfin 2-3 mg, fentanyl 50-100 µg, sufentanyl): intenzívebbé teszik a hatást, önmagukban is alkalmasak analgesiára,  alfa2 agonisták (clonidin): megnyújtja és intenzívebbé teszi a hatást. Az epidurális anesztézia technikája A punkció előkészületei, az anesztézia alatti betegmegfigyelés és a szövődmények kezelése ugyanúgy történik, mint spinális anesztéziánál. Az epidurális tér felkeresése az ellenállás-csökkenés módszerével (levegővel vagy fiz. sóval) vagy függőcsepp technikával

történhet. Utóbbi módszer azon alapul, hogy az epidurális térben vákuum van, ami a tű végére helyezett cseppet beszívja. A punkciót leggyakrabban hajlított, Touhy-féle tűvel végezzük, ezen keresztül epidurális katéter is bevezethető. Ha a tűn, ill a katéteren át sem vér, sem liquor nem ürül, teszt-dózist adunk be, a tű vagy katéter 17 subarachnoidealis vagy intravasalis elhelyezkedésének felismerése céljából. Ehhez 3-4 ml 1-2%-os (adrenalinos) lidocaint vagy más gyorsan ható szert használunk, spinális anesztéziának megfelelő adagban. 3-5 perc múlva megvizsgáljuk az anesztézia kiterjedését: ha nincs, vagy legfeljebb néhány dermatomára kiterjedő anesztézia alakult ki, és toxikus reakció tünetei sem jelentkeztek (érbe adás!), akkor beadhatjuk az epidurális anesztéziára szánt lokálanesztetikumot. Katéter alkalmazása esetén a punkció helyét előbb sterilen fedjük, a katétert rögzítjük, a beteget hanyatt fektetjük.

és a lokálanesztetikumot frakcionáltan, a szükséges kiterjedésnek megfelelő mennyiségben adjuk be. Gyógyszer adagolása epidurális kanülbe Az epidurális kanül napokig bent hagyható. A gyógyszeradagolás ehet folyamatos (perfúzoron) vagy frakcionált (bólus). Fontos a sterilitás szigorú betartása (steril kesztyű viselése, baktériumszűrő használata). Frakcionált adás esetén minden bólus előtt kell teszt dózist adni, mivel a katéter később is perforálhatja a durát! A beteg megfigyelése (vitális funkciók, hatás) az anesztézia-analgézia teljes időtartama alatt kötelező. 6.79 Kombinált spinális-epidurális anesztézia (CSE) Cél: a kétféle anesztézia előnyös tulajdonságainak egyesítése:  gyors hatásbeállás,  motoros blokk,  folyamatos adás, posztoperatív fájdalomcsillapítás lehetősége. Hátrányai: a mellékhatások is összegződhetnek, az epidurális kanül helyzete nem mindegyik technikánál tesztelhető.

Kivitelezése történhet speciális kombinált tűvel, egy szúrásból (614 ábra), vagy a spinális és az epidurális anesztézia végezhető egymás után, két szegmentumban, két szúrásból. 18 6.8 Perifériás idegblokádok Az egyes perifériás idegek vezetéses érzéstelenítését (pl. n ulnaris, n radialis, intercostalis idegek) általában maga az operatőr végzi. A perifériás idegblokádokhoz másik csoportját az idegfonatok érzéstelenítése, az ún. plexusblokádok alkotják, melyeket aneszteziológusok végeznek, mivel ezekhez a beteg szoros felügyelete elengedhetetlen. A válltájék és a felső végtag érzéstelenítése a plexus brachialis blokádjával, az alsó végtag és a csípőtáj érzéstelenítésére a plexus ischiadicus és a plexus lumbalis blokádjával végezhető. A plexusblokádoknak van katéter bevezetésével végzett, folyamatos változata is. A plexusblokádok általános jellemzői:  hosszú latencia idő: 10-30 perc, 

hosszú hatástartam: 2-6 óra,  nagy mennyiségű lokálanesztetikum beadása szükséges,  a toxicitás veszélye fennáll (adrenalinos oldat előnyös lehet),  a kivitelezéshez idegstimulátor vagy UH-készülék használata célszerű. 6.81 Felső végtagi plexusblokádok A plexus brachialis lefutását a 6.15 ábra mutatja Érzéstelenítése többféle technikával lehetséges, kivitelezésükhöz megfelelő gyakorlat és idegstimulátor vagy ultrahang szükséges. A felső végtagi blokádokat a behatolás helye szerint 3 fő csoportba sorolhatjuk:  interscalenikus blokk,  supra- vagy infraclavicularis blokk,  axillaris blokk. Minél magasabban van a behatolás helye, annál kiterjedtebb proximális irányban a blokád. Az interscalenikus plexusblokád (6.16 ábra) esetén a behatolás a nyakon történik, az érzéstelenített terület a válltájékot és az egész felső végtagot magában foglalja. Speciális 19 szövődménye lehet: magas

epidurális vagy totális spinális blokk, a n. phrenicus bénulása miatt azonos oldali rekeszbénulás, Horner trias. A supra- és infraclavicularis plexusblokád (6.17 ábra) a teljes felső végtag érzéstelenítése alkalmas. Szövődménye érsérülés (a vagy v subclavia) vagy ptx lehet Az axillaris blokád (6.18 ábra) az alkar műtéteihez biztosít megfelelő anesztéziát, a felkar csak kiegészítő idegblokádokkal érzéstelenítő. Szövődmények tekintetében ez a legbiztonságosabb eljárás. 6.82 Alsó végtagi idegblokádok A teljes alsó végtag egyetlen behatolásból nem érzésteleníthető, mivel beidegzését két idegfonat, a plexus sacralis ( n. ischiadicus) és a plexus lumbalis ( n femoralis) végzi Minkét plexus érzéstelenítésére számos technikát kidolgoztak. A n ischiadicus blokádja hátsó és elülső megközelítésből végezhető (6.19 ábra) A n femoralis az inquinalis szalag alatt, az a femoralistól laterálisan helyezkedik el. A

leggyakrabban alkalmazott technikája az ún „három az egyben” blokk, mellyel a n. femoralis, a n cutaneus femoris és a n obturatorius érzésteleníthető A lumbalis és sacralis plexusblokád együttes alkalmazásakor a maximális közeli lokálanesztetikumdózis beadására van szükség, emiatt a toxikus reakció veszélye fennáll. 6.9 Felületi és infiltrációs érzéstelenítés Felületi érzéstelenítés során a conjunctiva vagy nyálkahártyák felszínére gél, kenőcs vagy spray formájában juttatjuk a lokálanesztetikumot. Aneszteziológusok a légutak felületi érzéstelenítését végzik. A garatot és gégét érzésteleníthetjük lidocain spay-vel vagy az endotrachealis tubusra, ill laringeális maszkra juttatott lidocain tartalmú géllel. Helyi érzéstelenítésben végzendő intubáláshoz, fiberoszkópiához legalkalmasabb a 4-5%-os lidocain vagy a 0,5-1%-os tetracain. A maximális dózis betartása fontos, mivel a légutakról a felszívódás

nagyon gyors! 20 Az infiltrációs érzéstelenítés lényege az, hogy a műtéti területet rétegesen lokálanesztetikummal (leggyakrabban 0,5-1%-os lidocainnal) szüremítik be. Általában az operatőr végzi. Aneszteziológusok érkatéterek, kanülök bevezetése, ill. regionális anesztézia előtt érzéstelenítik a bőrt és a bőr alatti szöveteket ezzel a technikával. 6.10 Intravénás regionális anesztézia (IVRA) Az alkar és a kéz (esetleg alsó végtag) vértelenségben végzett, 30-90 percig tartó műtéteihez alkalmazható, egyszerű, olcsó, viszonylag veszélytelen eljárás: az előzőleg vértelenített végtag vénás rendszerét lokálanesztetikummal töltjük fel (6.20 ábra) Szükséges felszerelés: megbízható, kettős vértelenítő mandzsetta, vértelenítő (Esmarch) pólya, vénakanül. Alkalmazott lokálanesztetikum: 0,5%-os Lidocain , 40-50 ml. Hátrányai:  szűk alkalmazási terület, limitált hatástartam,  bizonyos idő

után a beteg érzi a mandzsetta szorítását,  a mandzsetta leengedése után az érzéstelenség is perceken belül megszűnik. Veszélye, szövődményei: ha a mandzsetta idő előtt leenged, toxikus reakció jöhet létre. Kivitelezés, a teendők sorrendje:  vénapunkció (minél lejjebb, jól rögzíthető helyen),  vértelenítő mandzsetta kipróbálása, felhelyezése,  kar felemelése néhány percre,  vértelenítő pólya felhelyezése,  a felső mandzsetta felfújása (300 Hgmm),  vértelenítő pólya leszedése,  lokálanesztetikum beadása, 21  az anesztézia beállta után (kb. 5 perc) a műtét elkezdése,  20 perc után az alsó mandzsetta felfújása, majd a felső leengedése: így a mandzsetta is érzéstelenített területen fekszik. Toxikus reakció veszélye miatt a mandzsettát 20 percnél előbb nem szabad leengedni, akkor sem, ha a műtét véget ért. A mandzsetta leengedéskor a beteg szoros obszervációja szükséges

22 táblázat A lokálanesztetikumok csoportosítása Hatástartam szerint: rövid közepes hosszú procain lidocain bupivacain prilocain mepivacain levobupivacain ropivacain etidocain tetracain Hatáserősség szerint: gyenge közepes erős procain lidocain bupivacain prilocain mepivacain levobupivacain ropivacain etidocain tetracain 23 táblázat A lokálanesztetikumok jellemzői Szer adag (mg) Alkalmazás Konc. Hatásbeállás Hatástartam (%) Max. (óra) adr. lidocain perif. blokk 1-2 gyors 1-3 300 SAB 1-5 gyors 0,5-1,5 EDA 1-2 gyors 1-2 300 IVRA 0,25-0,5 gyors 0,5-1,5 250 perif. blokk 0,25-0,5 lassú 2-8 150 SAB 0,5-0,75 gyors 1-3 20 EDA 0,25-0,5 közepes 2-5 150 perif. blokk 0,25-0,5 lassú 15-17 150 SAB 0,5-0,75 gyors 1-6 20 EDA 0,5-0,75 közepes 5-9 150 500 80 500 bupivacain 225 225 levobupivacain 24 ropivacain prilocain tetracain perif. blokk 0,75-1 lassú 5-8 250 EDA 0,2-0,75

közepes 2-5 200 perif. blokk 1-1,5 gyors 1-3 600 EDA 1-2 gyors 1-3 500 IVRA 0,25-0,5 gyors 0,5-1 300 SAB 1-2 gyors 2-5 20