Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Balogh Lídia - Csecsemőkori ikterus differenciál diagnosztikája

Csecsemıkori ikterus differenciál diagnosztikája Balogh Lídia dr. SE I.sz Gyermekklinika Újszülöttkori hyperbilirubinaemia Definíció és alapvetı megállapítások Normális szérum bilirubin < 17 µmol/l Ezt meghaladó koncentráció: hyperbilirubinaemia Gyakoriság: érett újszülött 60% koraszülött: 80 % Hyperbilirubinaemia fajtái Indirekt hyperbilirubinaemiák Indirekt bilirubin toxicitása gátolja a sejtek oxidatív foszforizációját gátolja az aminósavak sejtfehérjébe történı beépülését Legkifejezettebb toxikus hatás: idegrendszer vestibulo-cochlearis rendszer szívizom vese máj Indirekt hyperbilirubinaemiák Toxicitást fokozó tényezık 1/ Albumin bilirubinkötı képességet csökkentı tényezık Acidosis 2/ Hypoxia 3/ Hypothermia 4/ Hypoglycaemia Indirekt hyperbilirubinaemiák Fiziológiás icterus Tranzitórikus indirekt bilirubin szint emelkedés Okok: fokozott bilirubin termelés, a máj beszőkült bilirubin felvevı,

konjugáló és kiválasztó képessége, bilirubin fokozott enterális reabszorpciója UDG: transferaz enzim érése: éretteknél 4. nap koraszülötteknél 7. nap Fiziológiás bilirubin koncentráció: érett < 204 µmol/l éretlen < 255 µmol/l Látható icterus újszülöttnél > 109 µmol/l Kóros hyperbilirubinaemiák Indirekt hyperbilirubinaemiák FOKOZOTT BILIRUBIN KÉPZİDÉSSEL JÁRÓ FORMÁK 1/ Morbus haemolytikus neonatorum Rh incompatibilitás 7S (IgG) típusú anti D antitest AB0 incompatibilitás 19S (IgM) típusú anti A vagy anti B antitest Egyéb vércsoport rendszeren belüli incompatibilitás Düffy, Kell, Kidd 2/ Foeto-foetalis, materno-foetalis, foeto-maternalis transzfúzió FOKOZOTT BILIRUBIN KÉPZİDÉSSEL JÁRÓ FORMÁK 3/ Egyéb haemolytikus öröklött és szerzett hyperbilirubinaemiák Vörösvértest membrán enzim defektus Sphaerocytosis – AD Elliptocytosis – AD Stomatocytosis Vörösvértest enzim defektus Glukóz-6-foszfát

dehydrogenáz hiány X-hez kötött Pyruvat-kináz hiány É-Európa FOKOZOTT BILIURBIN KÉPZİDÉSSEL JÁRÓ FORMÁK 4/ Egyéb haemolytikus öröklött és szerzett hyperbilirubinaemiák Haemoglobinopathiák α, β, γ, thalassaemia Szerzett haemolysisek Nagyfokú E vitamin hiány (< 25 IU/nap) (K3 vitamin, nitrofurantion, sulfonamid, Penicillin, antimaláriás szerek, Oxytocin, bupivacain) Glukuronizációt és albumin kötıdést gátló gyógyszerek Disszeminált intravascularis coagulopathia Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással járó formák (Csökkent hepatocellularis felvétel, conjugatio, kiválasztás) Csökkent UDP-GT aktivitás Crigler – Najjar Gilbert-kór összes populatio 2-6% fiú : leány = 4 : 1 Ok: fokozott bilirubin képzıdés, rövidebb vvt élettartam, hepatocyták plazma membránjának bilirubin felvétele csökken! Hormonális hatások anyatejes icterus hypothyreosis Csökkent bilirubin képzıdéssel és kiválasztással

járó formák Egyéb indirekt hyperbilirubinaemiát okozó kórképek extravasalis vérzések növekvı enterohepatikus keringés obstipatio, ileus, atresia, pylorus stenosis, kis kalória-bevitel diabeteses anya újszülöttje RDS asphyxia Direkt hyperbilirubinaemiák – neonatális cholestasis Definició: Direkt bilirubin > 40 µmol/l Direkt bilirubin > össz bilirubin 15%-a Csökkent canalicularis epeelfolyás: cholestasis Gyakoriság: 1:2500 – 1:4000 Neonatális cholestasist okozó betegségek A/ Extrahepatikus betegségek biliaris atresia 25-30% choledochus cysta epeutak spontán perforációja epeút szőkület (neonatalis cholangitis sclerotisans) patent ductus venosus (d. Venosus Arantii) Neonatalis cholestasist okozó betegségek B/ Intrahepatikus betegségek 1/ Intrahepatikus epeutak betegségei a/ intrahepatikus epeút – hypoplasia Alagille syndroma 5-6% b/ intrahepatikus epeút hypoplasia - syndroma nélkül c/ cognenitális májfibrosis d/ Caroli

syndroma e/ biliaris transzport betegségei Neonatalis cholestasist okozó betegségek B/ Intrahepatikus betegségek 2/ Parenchyma-károsodással járó betegségek - csecsemıkori hepatitis syndroma 30-35% a/ infekció sepsis toxoplazmosis congenitalis vírus fertızések (4-6%) (rubeola, CMV, herpes, parvo, hepatitis A, B, C) b/ kromoszóma eltérések (trisomiák 18, 21, cat eye) c/ endocrin betegségek hypopituitarizmus (septo-opticus dysplasia) hypothyreosis Neonatalis cholestasist okozó betegségek d/ anyagcsere betegségek aminosav zsír szénhidrát epesav anyagcsere betegségei 2-5% légzési lánc betegségei e/ gyógyszerek f/ teljes parenterális táplálás g/ autoimmun betegségek neonatalis lupus erythematodes autoimmun haemolytikus anaemia h/ egyéb (α1 antitripsin hiány) 3-5% Icterusok tünettana Indirekt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (citromsárga) aluszékonyság etetési nehézségek neurológiai tünetek (hyperirritabilitás, görcsök,

apnoe, magicterus) hepatosplenomegalia (isoimmunisatio esetén) Direkt hyperbilirubinaemia icterusos bırszín (zöldes-sárga) sötét vizelet, világos sárga v. acholiás széklet etetési nehézségek, súlygyarapodás hiánya dysmorph külsı (trisomia, Alagille syndroma) hypoglycaemia (metabólikus betegségek) hepato-splenomegalia ascites szívzörej (Alagille syndroma) K vitamin hiányos, alvadási faktor hiányos vérzékenység Icterusok diagnózisa Indirekt hyperbilirubinaemia családi anamnézis teljes vérkép reticulocyta szám szérum bilirubin (di, indirekt) vércsoport, Rh, szerológia Coombs vizsgálat májfunkció: ASAT (SGOT), ALAT (SGPT), GGT, LDH Icterusok diagnózisa Direkt hyperbilirubinaemia családi anamnézis vérkép, szérum vas széklet színe(acholias!) májfunkció szérum ammónia szérum összfehérje – albumin szepszis gyanú esetén: CRP, haemokultúra, liquor, vizelet bakt. vércukor (éhezési is!), Astrup szérum α1 antitripsin

(genotipus is) AFP véralvadási faktorok Pajzsmirigy funkció TORCH, Hbs Ag, HCV, HIV, varicella-zooster vírus Icterusok diagnózisa Direkt hyperbilirubinaemia Tömegszőrés, galaktosemia verejték ∆F 508 széklet stercobilin szemészeti vizsgálat has (máj, epehólyag) és térd UH vizsgálat izotóp vizsgálat (Tc-Trimetil – Br – Imino – diecetsav, BrIDA) gyermeksebészeti konzílium májbiopszia laparotomia Ép epehólyag Ép szerkezető máj Z.B Kóros szerkezető, hyperreflektív máj, szabályos epehólyag nincs, csak keskeny folyadéksáv az epehólyagágyban BRIDA (metilbromo-iminodiacetate ) a májban normális aktivitásfelvétel, de nincs epehólyagtelıdés és az izotóp 1 óra elteltével sem jelenik meg a bélben) Z. B Postopvizsgálat Megnagyobbodott, hyperreflektív máj Körülötte ascites Splenomegalia, lép körül folyadék Recanalisalt venae paraumbilicalis portalis hypertensio Indirekt hyperbilirubinaemia terápiája •

Exsiccosis esetén folyadékpótlás • Kékfénykezelés • Vércsere: anya vércsoportjával kompatibilis, választott, szőrt, besugarazott vérrel. Hyperbilirubinaemia terápiája Direkt hyperbilirubinaemia speciális diéta (MCT tápszer, egyéb speciális tápszer, fehérje restrikció) nagy molekula súlyú, magas kalóriájú szénhidrát bevitel zsírban oldódó vitaminok magasabb dózisban történı adása ursodeocholsav húgyhajtók (sz.e) mőtét: Kasai mőtét (porto-enterostoma) májtransplantatio Fokozott indirekt bilirubin Pozitív Coombs teszt Negatív Coombs teszt Izoimmunizáció Rh ABO Más vércsoport Haemoglobin Normális v. alacsony Reticulocytaszám Fokozott Magas (Polycythaemia) Iker transzfúzió Maternalis transzfúzió Késıi köldök leszorítás SGA Vvt morphologia Jellemzı Nem specifikus Normális Spherocytosis Elliptocytosis Pyknocytosis G6-PD hiány PK hiány Más enzim zavar DIC Vérzés Fokozott enterohepatikus recirculáció

bél-obstrukció, lassult passage Neonatális asphyxia, pangásos szívelégtelenség Elégtelen kalória bevitel ↓ Prolongált hyperbilirubinaemia ↓ Anyatej, Gilbert szindróma, Down szindróma Hypothyreoidismus, Crieger Najjar szindróma, gyógyszerek Az újszülöttkori indirekt hyperbilirubinaemia kivizsgálási javaslata (G6-PD=glukoz-6-phosphat dehydrogenase; PK= pyruvate kinase Conjugált hyperbilirubinaemia TORCH α1 antitripsin mennyiség és genotypus Vvt galaktose-6-phosphat uridyl transferase aminosavak, cholesterin triglicerid cortisol, pajzsmirigy funkció szérum: ferritin, total vaskötı kapacitás szérum vas, össz epesavak ASAT, ALAT, GGT, ALP, karyotípus vizelet: aminosavak szerves savak, cukor, ubg, bi máj, epeutak epevezeték ultrahang abnormális normális/hiányzik contrahált epehólyag izotóp: Brida vizsgálat cholangiographia kiválasztás 4 órán belül choledochus cysta májbiopsia mőtét májbiopsia újszülöttkori hepatitis

Újszülöttkori conjugált hyperbilirubinaemia kivizsgálási javaslata (BrIDA: Tc-Trimetil-Brom-Iminodiecetsav) ERCP: endoscopos retrograd cholangio-pancrearographia elhúzódó kiválasztás 24 órán túl szők epevezeték biliaris atresia ERCP/operatív cholangiogram laparotomia Alagille szindróma Leggyakoribb kérdések • Mikor küldjük az újszülöttet, csecsemıt vizsgálatra? • Mikor szükséges vérvétel? • Szükséges e az anyatejes táplálás felfüggesztése? • Szükséges e egyéb folyadékbevitel? • Mikor sürgıs a kórházi kivizsgálás? • Mikor kaphatja meg a beteg a védıoltásait? Válaszok • 2 héten túli icterus esetén indokolt • 2 héten túli icterus esetén javasolt.(vérvétel) • Anyatej felfüggesztése 3 napra 300umol/l feletti SeBi esetén javasolt. • Egyéb folyadékbevitel csak exsiccosis esetén javasolt. • Acholias széklet, direkt hiperbilirubinemia esetén sürgıs a kórházi kivizsgálás!! • Bármilyen

okból létrejött icterus esetén idıben be kell adni a védıoltásokat!