Egészségügy | Sebészet » Dr. Metzger Péter - Colorectalis sebészet

Metzger Péter dr. SOTE I. sz Sebészeti Klinika COLORECTALIS SEBÉSZET COLON Colon Carcinoma Az UICC beosztás szerint a pT4 colon carcinomák a II.-tól (pT4N0M0) a IV (pT4N0-2M1) stádiumba kerülhetnek. A pT4 meghatározás lényege, hogy a tumor áttöri a colon serosa felszínét és a peritonealis térbe “perforál“, vagy a környezetébe penetrál. Ilyen esetben multivisceralis, vagy kiterjesztett műtét végzése szükséges. Igen fontos ennek szem előtt tartása, mert a pT4 tumorok esetében az “összenövéseknek“ ítélt adhaesiók túlnyomó részt tumorosan infiltráltak. A “tompa preparálás“ így a lokális recidiva veszélyét (tumorsejt szóródás) növeli, az éles preparálással szembeni 18%-ról egészen 69%-ig (Hunter, 1987)! Egy 1993-as vizsgálat (Lopez) rámutatott, hogy az “adhaesiók“ kb.50%-a tumorosan infiltrált Kiterjesztett műtét pT4 colon carcinomában N Vizsg. Idő Malign.A dh. Nycs. Metast. Op. morbiditas Lopez, 1993 609

1981 - 90 56% 39% 27% Kettelhack, 1999 23 1994 – 97 50% 54% ? 1. Táblázat: pT4 Colon carcinomák resectiójának eredményei (C.Kettelhack, Robert Rössle KH, Acta Chir Au, 1999) Op. mortalitas 6% 0% A nyirokcsomók pozitivitása nem kontraindikálja a multivisceralis műtétet. Az irodalmi adatok szerint a kiterjesztett, multivisceralis műtétek postoperativ morbiditása és mortalitása akceptálható, a nem kiterjesztett műtétekkel összehasonlítva. Ezen általános véleményt erősíti meg egy berlini munkacsoport ( Kettelhack, C., 1), mely 3 év alatt 23 beteget operált pT4 colon carcinoma miatt. A jobb oldali tumoroknál a máj, a hasfal, a duodenum, colon transversum esetében a gyomor, a duodenum, a pancreas és a lép, míg a bal colon fél és a sigma esetében a lép, a hólyag, az ovariumok, az uterus és a hasfal került resectióra. Letalitást nem észleltek, az “adhaesiók“ 50%-a bizonyult szövettanilag tumorosnak. 54%-ban találtak tumorosan érintett

nyirokcsomókat. 60%-os 3 éves túlélést észleltek A betegek 45%-ában R0 resectiót tudtak elérni! A prospectiv vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy a praeoperativ staging alapján pT4-nek minősített colon carcinomák esetében kiterjesztett, multivisceralis műtétet érdemes végezni, mivel a postoperativ kockázat akceptálható és a műtét radikalitásának növelésével az eredmények javíthatók. A Német Sebésztársaság évek óta folyamatosan közli ajánlásait a sebészeti “standard“ gyakorlatához. A colon carcinomák kontroll vizsgálatainak menetét is ajánlásban foglalja össze (Beilage zu den Mitteilungen der Deutchen Gesellschaft für Chirurgie, Heft 5/1999, 2.) A korai tumorstádiumban (UICC I.) R0 resectiót követően, a recidivák alacsony számát és az igen jó prognózist tekintetbe véve a rendszeres kontrolltól a prognózis javulása nem várható. A 2 és 5. Postoperativ évben végzett colonoscopia elegendő a korai második tumor

felismeréshez Egyedi esetekben ettől el lehet térni (pl. intraoperativ tumorsérülés, pathologiai lelet: invasiv pericolicus venainfiltratio) és a kontroll vizsgálatokat gyakrabban elvégezni. Palliativ (R2) 146 resectio után a klinikai symptomáknak megfelelően kell a kontroll vizsgálatokat végezni. Rendszeres kontroll vizsgálatokat a radikálisan operált UICC II. és III stádiumban levő betegeknél javasolnak, abban az esetben, ha a várható életkilátások és a beteg általános állapota az esetleges recidiva műtétét lehetővé teszi. HNPCC miatti haemicolectomia utáni coloscopia, illetve subtotalis colectomia után a két évenként végzett colonoscopia, illetve rectoscopia javasolt. Adenoma esetén a vizsgálat évente indokolt FAP miatt végzett ileum pouch esetében a pouchoscopia évente javasolt, a 30. évet követően a duodenoscopia 3 évenként VIZSGÁLAT HÓNAPOK 36 48 60 Anamnesis, klinikai vizsgálat Colonoscopia 6 12 18 24 +* + +* +

+ * Három hónappal postoperativ, ha a praeoperativ teljes colon vizsgálat nem történt meg. Az ötödik évet követően minden harmadik évben colonoscopia * Amennyiben endoscopos eltávolítás történt. 2. Táblázat: A Német Sebész Társaság ajánlása az UICC I stádiumú colon carcinomák postoperativ kontrollvizsgálati gyakorlatára VIZSGÁLAT HÓNAPOK 6 12 18 24 36 48 60 Anamnesis, Klinikai vizsgálat, CEA + + + + + + + Hasi Ultrahang vizsgálat + + + + + + + Kétirányú mellkas rtg + + + + Colonoscopia* + + * Amennyiben a praeoperativ teljes colon vizsgálat nem volt lehetséges 3 hónappal a műtét után Az ötödik évet követően háromévenként. 3. Táblázat: A Német Sebész Társaság ajánlása az UICC II-III stádiumú colon carcinomák postoperativ kontrollvizsgálati gyakorlatára. Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) A Familiaris Adenomatosus Polyposisban (FAP) szenvedő, több száz colon polyppal bíró betegek kezelés nélkül colorectalis

rákban halnak meg. A sebész a colectomiát ileorectalis anastomosissal -, illetve a proctocolectomiát az ileo-anal-pouch-al összekapcsolt műtéti típus között választhat. A döntésben jelentős szerepet játszik annak ismerete, hogy milyen késői funkcionális eredményekkel járnak a különböző műtéti típusok. A Holland Hereditaer tumorok 147 regisztere alapján (Duijvendik van P., 3) 323 FAP- ban szenvedő beteg műtéti eredményeit vizsgálták. 161 esetben colectomiát ileo-rectalis anastomosissal (IRA), míg 118 betegnél total proctocolectomiát ileo-anal poch anastomosissal (IPAA) végeztek. A nappali-, illetve éjszakai székletfrekvencia, a “soiling“, az incontinentia, a széklet-szél megkülönböztetése, a széklet consistentiájának és a székletfogók szükségessége tekintetében egyaránt az ileorectalis anastomosis után észleltek szignifikánsan jobb eredményeket. A funkcionális eredményeket egy Gastro-Intestinalis Functionalis

Outcome Skálán értékelve (0 a legrosszabb, 100 a legjobb eredmény) hasonló eredményt kaptak (IRA:74,5 -, míg IPAA 66,0 pont,; p<0,01). A postoperativ eredmények alapján úgy tűnik, hogy az IRA után a betegség rectalis symptomái jelentős mértékben csökkennek. A rendszeres rectum nyálkahártya kontroll azonban elengedhetetlen! A FAP prognózisa az utóbbi évtizedek effectiv szűrővizsgálatainak hatására jelentősen javult. Ezzel párhuzamosan észlelték, hogy a periampullaris-, illetve duodenalis carcinoma és desmoid tumor okozta halálozás is csökkent. A Dán Polyposis register adatai alapján elemezték az 1943-tól 1992-ig terjedő időszakot (Galle,T.S, 4) Azt vizsgálták, hogy a FAP-ban szenvedő betegek haláloka milyen valószínűséggel lehet colon carcinoma, duodenalis desmoid tumor, illetve periampullaris rák. A Standard Mortalitási Ráta (SMR) a Dán populáció adatai alapján számított átlagos halálozási okkal került beszámításra.

A statisztikai számításokkal a colorectalis carcinomának tulajdonítható halálozási rizikót 29%-ra, míg a duodenalis carcinomának tulajdonítható halálozási rizikót 0,6%-ra számították. Megállapítják, hogy a FAP-ban szenvedő betegek legvalószínűbb halálozási oka a colon carcinoma. Ezt követi, bár jelentősen alacsonyabb valószínűséggel a duodenalis és periampullaris rák. Ennek ellenére a FAP-os betegek kontrolljában a gastro-duodenoscopiának is szerepelnie kell! RECTUM Rectum carcinoma Screening 5 amerikai társaság vizsgálta a colorectalis rák rizikóját és a szűrés lehetőségét (Simmang, C.L, 5) 3500 átfogó és 350 elemző közlemény adatait vizsgálták Különös figyelmet fordítottak a különböző szűrővizsgálatokra, azok eredményeire, a betegek részéről történő elfogadásukra, a költség – eredmény összefüggésre és a végső eredményekre. Mindegyik szűrővizsgálati rendszer tartalmazza az occult vér tesztet

(“Haemoccult“). E mellett vagy 5 évente flexibilis sigmoidoscopia, vagy kettős kontrasztos irrigoscopia 5-10 évenként, vagy 10 évenkénti colonoscopia a mindennapi gyakorlat leggyakoribb sémája. Különösebb előnyt egyik séma sem mutatott. A megbetegedés rizikója alapján a populációt 3 csoportra osztják: Alacsony rizikó (a populáció 60-70%-a) 50 év felett, tünet nélkül, a családi anamnesisben maximum 2. fokú rokonnak volt colorectalis rákja. Nincs egyéb rizikó tényező Javasolt szűrés: - évente Rectalis Digitalis Vizsgálat (RDV) - évente “Haemoccult“ teszt - + “haemoccult“teszt esetén kettős kontrasztos irrigoscopia vagy colonoscopia Polypectomia után: 5 évenkénti sigmoideo-, illetve Coloscopia (- haemoccult esetén is!) Mérsékelt rizikó ( a populáció 20-30%-a) Egy, vagy több rokon (1. fokú) szenvedett colorectalis rákban, vagy adenomatosus polypban Egyéni anamnesisben colon carcinoma. 55 éves kor felett a rizikó nő

Javasolt szűrés: colonoscopia 40(!), vagy 50. évben (Egyéni rizikó: endometrium-, ovarium-,emlő cc., kismedencei irradiatio, ureterocolicus 148 anastomosis, acromegalisa, streptococcus bovii-, sanguis, clostridium septicus, shistosomiasis, Paget kór (mammán kívüli), dermatomyositis) Polypok: > 1 cm , vagy multiplex polypok, tubularis adenoma esetében: ha a polypectomia előtt teljes coloscopia történt: 6-12 hónap múlva ismételt colonoscopia, ha ez negatív 5 évenként ismételt adenoma után évenként Colon Tu után:- ha műtét előtt megtörtént a colonoscopia: 1-3 évenkénti colonoscopia - ha műtét előtt nem történt colonoscopia : 3-6 hónap múlva, majd negatív kontroll után 3-5 évenként Magas rizikó (a populáció 6-8%a) A hereditaer, vagy genetikailag praedisponáltak tartoznak e csoportba FAP Pubertastól kezdve 1 évente Ileorectalis anastomosis után 6-12 havonta 40. év után negatív vizsgálat esetében az I csoportban leírtak szerint

HNPCC “Amsterdami kritériumok“ : a családban 3, vagy több colon c. Ezek közül egy az előző 2 generációban 50 év alatt (túl merev kritériumok ?) Gén teszt Colonoscopia: 20-25. életévtől kedve 2 évente, 40 év felett az I csoportban leírtakra lehet áttérni. IBD Colitis Ulcerosa: (6%-os rizikó!) 1-2 évente colonoscopia Proximalis colon érintettsége és pancolitis növeli a rizikót, bal colon érintettség csökkenti! Crohn RDV I. Alacsony rizikó (65 – 70%) II.Mérsékelt rizikó (20 – 30%) III.Magas rizikó (6 - 8%) 15 éves betegség után 1 évente colonoscopia (20x magasabb a colon c. rizikója mint a norm pop-ban! Fiatalabb kor, jobb colonfél érintettsége növeli a rizikót) Haemoc.  50 év  50 év 1 évente 1 évente 1 évente 1 évente 1 évente Colonoscopia Polypectomia után 5 évente Irrigoscopia + haemoc. esetén 40, vagy 50. évben Polyp>1 cm: 5 év + haemoc. Tu. Op Után: 1 év Esetén Majd: 3 év FAP, HNPCC: Pubertas

után: 1 évente >40. Neg esetben mint I.csoport IBD: CU: 1 év 15 éve Crohn után Tu. Markerek Gén teszt - - Tu. resectio után 6 havonta ? 4. Táblázat: A colorectalis rákok szűrésére tett amerikai javaslat - ? (American College of Gastroenterology, American Gastroenterological Association, The American Society of Colon and rectal Surgeons, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) 149 A közlemény végén kiemelik hogy a amerikai vastagbél és rectum sebészek társasága az ajánlott séma betartása elennére kialkult – nem kellő időben felfedezett - tumorokért nem vállalhat garanciát! A rectum tumorok multimodalis kezelési módja az interdisciplinaris együttműködés eredményességének egyik legjobb példája.Az USA-ban évente 36000 új rectum tumoros beteget észlelnek. A rendszeres szűrővizsgálatoknak köszönhetően nő a koraibb stádiumban felismert tumorok száma. A

praeoperativ radio-chemotherapia megjelenése az adjuváns kezelés mellett ugyancsak részese a sikernek. Az 1960-as évek 27%-os 5 éves túlélési átlaga az 1990-es évekre 61%-ra emelkedett. Ennek ellenére a sebészi technika a korai diagnózis és a kiterjesztett multimodalis kezelés lehetőségei még nem kimerítettek. Sok közlemény foglalkozik a korai stádiumban levő (pT1-2) és a lokálisan előrehaladott (pT4) tumorok kezelésének kérdéseivel. A pT1-2 rectum tumorok lokális, teljes falis excisiója elfogadott terápiás lehetőség. Egy massachusetts-i munkacsoport (A. Chakravarti 6) 31 év alatt 99 beteget operált Az adjuváns kezeléssel, illetve a nélkül operált betegek eredményeit hasonlították össze. Az adjuváns kezelés nélküli 52 beteg közül 72%-ban végeztek rendszeres kontrollt és 62%-os 5 éves recidiva mentességet, míg a besugárzott, és 5-FU. Kezelésben részesült betegek 90%-át kontrollálták és 74%-os recidiva mentességet

észleltek. Az adjuváns kezelések mellett 4 esetben észleltek 5 év múltán lokális recidivát. Az 52 “csak“ lokális excisióból 4 esetben találtak tumorsejteket a resectiós vonalban. Negatív resectiós szél esetében a besugárzott betegeknél 88% volt a recidiva mentesség aránya a pT1 tumoroknál. Megállapítják, hogy a pT1 rectum tumorok lokális falis excisiója után adott adjuváns radiotherapia, míg a pT2 tumorok exciójának chemoradiotherapiával történő kiegészítése jelentősen növeli a recidiva mentes időszakot. A szerző által idézett közlemények ezt alátámasztják (Valentini: 85% 5 éves recidiva mentesség!). A lokálisan előrehaladott rectum carcinoma kezelése az utóbbi évtizedekben jelentős fejlődésen ment keresztül. Áttörő változást eredményezett a praeoperativ irradiatio megjelenése A Florida Egyetem az elsők között kezdte meg 1975-ben a T4 rectum carcinomák praeoperativ irradiatióját. 1991-ben a praeoperativ

irradiatióval parallel Prae- és Postoperativ chemotherapiát ( 5-FU és Leucovorin ) is alkalmaznak. Az 1975-től 1991-ig terjedő “korai“ időszak és az 1991 utáni időszak eredményeit hasonlították össze (J.N Vauthey, 7) A korai időszakban 219, a későbben 109 beteget operáltak. A sphincter megtartásos műtétek aránya a korai időszak 13%-áról 52%-ra, a pathologiai “down staging“ 42%-ról 58%-ra emelkedett. Lokális recidiva tekintetében a két csoport között nem találtak különbséget. A praeoperativ staginget transanalis MRI vizsgálattal állapították meg. Az 5 éves túlélés tekintetében is szignifikáns különbséget találtak a két időszak között (48%, illetve 78%). 1975-1991 1991 után NNNNN 219 beteg 109 beteg Sphincter megtartásos műtét 52% 13% Pathologiai “down staging“ 42% 58% 5 éves túlélés 48% 78% 5. táblázat: A Florida University kezelési eredménye T4 rectum tumorban 1975-1991: praeop. irradiatio + op – 1991

után praeop chemoradiotherapia + op + postoperativ chemoradiotherapia (5-FU, Leucovorin) 150 Az eredmények javulásában döntőnek a chemo-radiotherapia bevezetését találják. A közlemény hozzászólói kifogásolják a nem homogén betegcsoportok összehasonlítását és a technikai definíciók nem egyértelmű meghatározását ( a chemotherapia bevezetése mellett egyidejűleg növelték a teljes kezelési sugárzási dózist, változtattak a sebészi technikán, bevezették a “Total Meserectal Excision“ technikát, változott a distalis resectiós szél tumortól mért minimális elfogadott távolsága, illetve nem határozták meg a“lokálisan kiterjedt“ tumor fogalmát). Ezen kifogások ellenére elfogadhatjuk, hogy az irradiatio mellett a chemotherapia is javíthatja a T4 rectum carcinoma műtéti eredményeit. Szerzők sajnos nem térnek ki arra, hogy a 28%-ban N0 stádiumú betegek miért kapnak postoperativ chemotherapiát, hisz ennek hatásosságát az

irodalom vitatja. Egy New Yorki munkacsoport (Enker,W., Sloan-Kettering, 8) egy 12 éves időszakban (1985-97) operált (1233 beteg) beteganyagot elemez. A mely anterior resectiót követően 0,6%-es perioperativ halálozást észleltek. A postoperativ komplikációs arány 22% volt és 7%-ban észleltek lokális recidivát. Az 5 éves túlélési arányt 81%-osnak találták A praeoperativ, a postoperativ besugárzott, és nem irradiált betegek között 5 éves túlélése között nem találtak szignifikáns különbséget ( 85%, 72% es 83%!!). Intraoperativ és postoperativ adataik elemzése kapcsán megállapítják, hogy a praeoperativ irradiatiót követően a műtéti idő, az intraoperativ vérveszteség, a kismedencei abscessusok száma emelkedik ugyan, de az anastomosis insufficientia aránya nem növekszik. A lokálisan előrehaladott, környezetét infiltráló rectum carcinoma resecabilitása mellett a túlélési eredmények is rosszak (R0 resecabilitás ~7%, 37%

postoperativ komplikációs arány, 3,3% perioperativ letalitas, ~10-18% anastomosis insufficientia). A terápiás fegyvertárban megjelent radiochemotherapia mellett a hyperthermiás chemotherapia. Egy berlini munkacsoport e komplex kezeléssel elért kezdeti eredményeiről számol be (B.Rau 9) 45 Gy lokális irradiatio mellett 5- FU-t, Mytomicint, Cisplatint és Leucovorint adnak betegeiknek, intraluminaris hyperthermiás kezeléssel. A resecabilitási arányt 68%-ig javították (az irodalmi hivatkozásban utalnak 92%-os eredményre is – Shumate és Minsky). A down staginget elért betegeknél, akiknél a praeoperativ besugárzás után nem végeztek multivisceralis resectiót magas, 48%-os lokális recidiva arányt észleltek. A hyperthermiás kezeléssel kiegészített multivisceralis műtétek után 9%-os lokális recidiva arányt találtak. Ebből arra a következtetésre jutnak, hogy a tumor jelentős megkissebbedése és a down staging ellenére érdemes multivisceralis

resectiót végezni. A postoperativ komplikációkat tekintve a praeoperativ HCRT (Hyperthermia-Radiochemotherapia) jelentős hátrányokkal jár. Jellemző a gastroenterologiai mellékhatások mellett a magas lokális sebészi szövődmény (33%!), a praeoperativ kezelés nélküli alacsony, 18%-os aránnyal szemben. Az anastomosis insufficientia duplájára (22%) nő, de emelkedett a perianalis abscessusok és infectiók száma is (55%). A postoperativ mortalitas háromszorosára (10%) nőtt A pT4 rectum carcinoma lokális praeoperativ HCRT kezelése a beteg számára előnyt jelenthet, amennyiben a lokális operabilitas lehetősége nő, de a multivisceralis resectio szükséges marad. A postoperativ letalitas és morbiditas mellett azonban a sebészi szövődmények is jelentősen növekednek! A colon tumorokhoz hasonlóan rectum carcinomák postoperativ kontrollvizsgálati rendjére is javaslatot tett a Német Sebész Társaság (Beilage zu. 2) A korai rectum carcinoma (UICC I)

esetében a jó prognózis és az igen alacsony recidiv ráta miatt a rendszeres kontrollvizsgálatoktól nem várható a prognózis javulása. Egy 2 és 5 évvel a rectum carcinoma eltávolítása után elegendő egy colonoscopia. Ettől speciális esetekben (pl: intraoperativ tumorszakadás, perirect Venák invasiója a pathologiai leletben, vagy G3-4 Tu) el lehet térni, szorosabb kontrollt végezve. A lokális excisio, illetve endoscopos eltávolítást követően a magasabb loko-regionalis recidiva veszély miatt rectoscopos-, illetve endosonographiás vizsgálatokat 6 hónaponként javasolt végezni. A palliativ resectiókat követően a kontroll a betegség tüneteinek megfelelően alakul 151 Az előrehaladottabb (UICC II-III.) stádiumú betegség esetén RO resectiót követően amennyiben a beteg általános állapota, illetve életkilátásai az esetleges recidiv tumor kezelését indokolttá, illetve lehetővé teszik, rendszeres kontroll vizsgálatok végzését

javasolják. A rectum-sigma átmenet tumorai esetében (“rectosigmoidealis carcinoma“) a rectum tumor szerinti kontroll vizsgálati séma szerint végezzük a kontrollokat. VIZSGÁLATOK HÓNAPOK 6 12 18 24 36 48 60 Anamnesis, klinikai vizsgálat + + Colonoscopia* + + * Három hónappal postoperativ, amennyiben a praeoperativ teljes colon vizsgálat nem volt lehetséges. Az ötödik évet követően minden harmadik évben colonoscopia 6. Táblázat: A Német Sebész Társaság ajánlása az UICC I stádiumú rectum carcinomák postoperativ kontrollvizsgálati sémájára. VIZSGÁLATOK HÓNAPOK 6 12 18 24 36 48 60 Anamnesis, klinikai vizsgálat + +* +* + + + + Rectoscopia, vagy Sigmoidoscopia, + +* +* Esetleg endosonographia Colonoscopia* + + * Nyeles polyp “low risk“ pT1 carcinomája esetén amennyiben a polyp nyele tumormentes a kontroll vizsgálat 12 és 18 hónappal a polyp eltávolítás után elhagyható * Három hónappal a műtét után, amennyiben a praeoperativ

teljes colon vizsgálat nem történt meg. Az ötödik évet követően minden harmadik évben colonoscopia 7. Táblázat: A Német Sebész Társaság ajánlása a rectum carcinomák lokális excisióját követő postoperativ kontrollvizsgálati sémájára. 152 VIZSGÁLATOK HÓNAPOK 6 18 24 36 48 60 + Anamnesis, klinikai vizsgálat, CEA + + + + + + + + + + + + Két irányú mellkas rtg. + + Rectum resectio után: rectoscopia, vagy +* + + Hasi ultrahang vizsgálat + 12 + + + +* Sigmoidoscopia, esetleg endosonogr. Colonoscopia + * + Spirál Ct a kismedecéről kezelés Három hónappal a tumorspecifikus befejezését követően. ( műtét, vagy adjuváns sugár-/chemotherápia) 1 A rectum-sigma határon levő tumorok esetében a rectum tumornak megfelelően kell a kontroll vizsgálatokat végezni. * Adjuváns sugár-/chemotherapia után, a későn fellépő lokális recidivák miatt * Három hónappal a műtét után, amennyiben a praeoperativ teljes

colonvizsgálat nem történt meg. Az ötödik évet követően három évenként. 8. Táblázat: A Német Sebész Társaság ajánlása az UICC II-III stádiumú rectum carcinomák postoperativ kontrollvizsgálati sémájára. Rectum prolapsus A rectum prolapsus kezelésében a Wells féle rectopexia mellett a laparoscopos (számos technikai változtatás és újítás kiegészítésével) a legszélesebb körben elterjedt eljárás. Egy japán munkacsoport (Takesue,Y., 10) a perinealis rectosigmoidectomia módszerét javasolja, elsősorban olyan betegek esetében, akiknél valamilyen egyéb transperinealis (Thiersch, vagy Gant-Miwa) módszert követően recidiva alakult ki, vagy incarcerált, gangraenosus rectum prolapsus észlelhető. Ugyancsak javasolható az eljárás idős, “high-risk“ betegeknél, akiknél egyidejűleg incontinentia áll fenn, illetve férfiak előrehaladott prolapsusában. 10 beteget operáltak, 1 esetben észleltek anastomosis insufficientiát. Az

átlagos utánvizsgálati idő 3,5 év volt. 1 betegnél észleltek recidivát 7 betegnél a rectosigmoidectomiát levatorplasztikával is kiegészítették. E betegeknél 3 hét és 2 hónap között alakult ki a teljes continentia állapota Aranyérbetegség A minimálisan invasiv sebészet az aranyérbetegség kezelésében is szemléletbeli változásokat hozott. A korábban is alkalmazott sclerotisáló-, gumi-ligatura kezelés az I és II fokú aranyeres csomók kezelésében továbbra is jelentős helyet foglal el. A sclerotisáló kezelés egy ismert, de ritka szövődményét ismerteti egy közlemény (Kaman, L.,11), melyben egy súlyos necrotisáló fasciitisről számolnak be. A beteg a perianalis regióban és az anorectumban kialakult súlyos necrosis miatt többszöri nectrosectomia és debridement után átmeneti – 3 hónap – colostoma készítés után gyógyult csak meg. 153 A michigani Ferguson Klinikán (Hayssen,T.K, 12) nagyobb számban végeztek limitált

haemorrhoidectomiát, mely a mai sebészi gyakorlatban nem rendszeresen, de végzett beavatkozás. A nem előrehaladott aranyérbetegségben nem mindhárom törzs ellátását , hanem 6 év alatt 115 betegnél egy, vagy 2 quadrans haemorrhoidectomiát végeztek. Az eredményeket 133 hagyományosan végzett három quadrans haemorrhoidectomia eredményeivel hasonlították össze. Az eredményekkel a betegek 96, illetve 98%-a volt megelégedve Átmeneti analis panaszokkal a limitált műtét után több (de nem szignifikánsan!) beteget kellett kezelniük. A csak 1, illetve 2 quadransra lokalizált aranyeres csomók esetében a limitált haemorrhoidectomia végezhető eljárás, az eredmények nem maradnak el a hagyományos eljárás mögött, de az esetek kevesebb mint 2%-ában későbbi ismételt műtét szükségessé válhat. A Longo által (1996) propagált circularis nyálkahártya resectio, vagy “stapler haemorrhoidectomia“ az aranyérbetegség kezelésében egyre többek

által végzett és favorizált műtét. Egy wuppertali (Kohlstadt, C.M, 13) közleményben 42 ilyen műtétről számolnak be A III-IV fokú aranyeresség (29%), a partialis – (22%) és circularis mucosa prolapsus (49%) miatt végzett műtétek után 14%-os szövődményarányt találtak. Egy esetben vérzés, 2 esetben submucosus haematoma, egy esetben részleges sutura-insufficientia és egy esetben rövid ideig tartó incontinentia lépett fel. A betegek subjectiv megítélése (0-tól 100-ig terjedő skála) és a fájdalom tekintetében is jobb eredményeket regisztrálhattak, mint a 3 quadransra kiterjesztett haemorrhoidectomia után A postoperativ analgetikum igény mintegy 50%-os csökkenést mutat Az eredmények megerősítik azt a benyomást, hogy a rectum prolapsus és a III-IV. fokú aranyeres csomók “stapler kezelése“ ha még nem is egyértelmű, de kedvező előnyöket jelenthet a betegek számára. IBD A gyulladásos bélbetegségek diagnosztikájában központi

helyet foglal el az endoscopia és biopszia szövettani vizsgálata. A pontos diagnózis felállítása lehet nehéz, szükségessé tehet többszörös biopsziákat, szövettani vizsgálatokat Egy New Yorki vizsgálat (Tsang, P., 14) 280 endoscopos biopsziás anyag szövettani eredményeinek elemzését ismerteti. A vizsgálatokat “colitis“ miatt, nem tumor betegeken végezték. A szövettani diagnózis 68%-ban “gyulladás“ volt. Ezek közül 75%-ban további specifikus diagnózist állított fel a pathologus: 16 Crohn, 13 Colitis Ulcerosa, 5 IBD közelebbi meghatározás nélkül, 6 fertőző colitis, 4 ischaemiás colitis, 3 solitaer rectum fekély, 2 irradiatiós colitis és 2 lymphocytás colitis szerepelt a diagnózisok között. Az esetek 59%-ában az anamnesis és az eset speciális volta sugallta a diagnózist Megállapítják, hogy a nem malignus elváltozások esetében a pathologus túlnyomó részt valamilyen gyulladást talál, a végleges diagnózisban a

betegség speciális lefolyása jelentős szerepet játszik és a pathologus az ún: “felüldiagnosztizálásra“ hajlik, colitist, illetve specifikus colitist részesít diagnózisként előnyben. Colitis Ulcerosa Ismert, hogy a Crohn betegség etiologiájában genetikai tényezők is szerepet játszanak (recessive öröklődő variabilis gén, ~30os penetratióval). Egy New Yorki (Facklis,K, 15) munkacsoport arra kereste a választ, hogy valamilyen Crohn asszociált genetikai markerrel lehetséges-e kapcsolatot találni a colitis ulecrosa miatt operált betegeknél észlelt pouch komplikációk és valamilyen microsatellita haplotypia között. A Tumor Necrosis Factor a2blc2d4e1 haplotypiáját Crohn betegségben a betegek 24%-ában, míg colitis ulcerosában csak 5%-ban találtak. E haplotypia és a postoperativ pouchitis közti kapcsolatra kerestek adatokat 32 colitis ulcerosás betegnél vizsgáltak 5 gén locust microsatellita instabilitást keresve. 11 betegnél találtak

ilyen haplotypiát, s ezen betegek 55%-a (6 beteg) szenvedett pouch-al kapcsolatos 154 szövődményben, ellentétben a haplotypia nélküli betegekkel, ahol a pouch szövődmények aránya csak 33% (7 beteg a 21 közül) volt (P= 0.22) A haplotypia nélküli betegeknél csak 10%-ban, míg a haplotypiával észlelt betegek 36%-ában volt chronicus, nem kezelhető pouch szövődmény megfigyelhető. Szerzők szerint a TNF haplotypia jelezheti a chronicus pouch szövődmény fokozott kockázatát. A colitis ulcerosa etiologiai tényezői között feltételezik a colon ellenes antitestek jelentőségét. A St Mark‘s Hospital (Lee, J.C, 16) egyik közleményében beszámolnak egy vizsgálatsorról, mely során Colitis Ulcerosa betegekben ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) 3 féle antitestet (Caco-2, HT-29, LS-180) szignifikánsan magasabb számban (36%) találtak, mint Crohn betegségben (13%), illetve egészséges kontroll csoportban (0). Az eljárás egyszerű, gyors, adott

esetben a Colitis Ulcerosa differenciál diagnosztikájában lehet segítségünkre. A chronicus colitis ulcerosa, mely a rectumot is érinti, “distalis“ colitis ulcerosaként gyakran jelent komoly döntési nehézséget a sebész számára. Ilyen esetekben ugyanis a colectomia helyett a sigma bélre és a rectumra korlátozott “proctocolectomiát“ végezhetünk, colorectalis pouch anastomosist készítve. Hogy ez mennyiben jár az életminőség beszűküléshez sok vita tárgyát képezi. Egy francia munkacsoport (Brunel, M, 17) 10 év alatt 263 esetben végzett proctocolectomiát, ezek közül 27 esetben a “distalis“ colitis ulcerosa miatt csak sigmoideo-rectum resectiót végeztek (16 férfinél). A bélműködést és a székelési szokásokat vizsgálták. A colo-analis anastomosist minden esetben J-pouch-al készítették, tehermentesítő loop-ileostomiával. A postoperativ komplikációk száma (6 beteg) nem járt halállal A sigmoideo-proctectomia után a napi

székürítések száma lényegesen alacsonyabb (4,7/die) mint a totál proctocolectomia után (8,2/die). Hasonlóan jobb az éjszakai székürítések (1/éjszaka vs.2/éjszaka) és a sürgős székürítések ( 1 betegnél a 27 operáltból vs 26 betegnél 27 operáltból) számának tekintetében a distalis resectio utáni eredmény. A distalis proctocolectomia az életminőség javulását eredményezi és a műtéti megterhelés is kevesebb. A Mount Sinai Medical Centerből (Dolgin, S.E, 18) származó közlemény beszámol 30 gyereknél végzett, totalis proctocolectomiáról, a rectum mucosectomiájával, a rectum “izomcsövét“ meghagyva kézi ielo-analis-anastomosist (IAA) készítve. Azt a kérdést vetik fel, hogy a rectum mucosectomiájával kiegészített colectomia ileorectalis anastomissal szemben az ő eljárásuk alternatívát jelenthet-e? Az átlag 13,8 éves gyermekek esetében az egyik csoportban ( I.) 14 betegnél tehermentesítő ileostomával, míg a másik

csoportban (II) 16 betegnél ileostoma nélkül végezték a műtétet. Sem a széklet megindulása, sem a napi székürítések száma (I csoport:5,5/nap illetve II. csoport:4,2/nap), sem a gyermekek és szüleik által meghatározott “quality of life“ értékek tekintetében (0 és 5 közötti értékeket lehetett megadni: I. csoport:4,4 illetve II. csoport:4,9) nem találtak szignifikáns különbséget Szerzők adataik alapján és az irodalmi adatokkal összehasonlítva úgy ítélik, hogy az ileoanalis anastomosis tehermentesítő ileostoma nélkül jó eredménnyel és a perioperativ szövődmények emelkedése nélkül javasolható eljárás. Ehhez kapcsolható egy japán közlemény a Hyogo Egyetemről (Kusunoki, M., 19) melyben a procomucosectomia végzéséhez a laparoscopos sebészetben már széles körben elterjedt Ultracision használatát propagálják. 10 esetben végezték kitűnő eredménnyel Előnynek a termikus sérülések és nagyobb vérzések

elkerülésének biztonságát tekintik. Ugyanez a munkacsoport (20.), adatait is részletezi: 74 betegnél (4 esetben FAP miatt) végezte a mucosectomiát Ultracisionnal. A műtéti idő (42 perc az ultracision nélküli 85 perccel szemben) és a vérveszteség ( 33 ml a 86,8 ml-el szemben) jelenti a legfontosabb előnyt. A funkcionális eredmények és szövődmények tekintetében a kés használata nem jelent előnyt. Úgy fogalmaznak, hogy a mucosectomia ultracisionnal való végzése képezi az aktuális trendet. 155 Egy Holland munkacsoport Utrechtből (Coes, J.HM, 21) az ileoneorectalis anastomosis lehetőségéről számolnak be. Ezen új eljárás során a rectum eltávolított mucosája helyett egy vascularisált ileum mucosa részt ültetnek be, ezzel készül az ileoneorectalis anastomosis. 11 betegnél végeztek ilyen műtétet, tehermentesítő ileostomával. A műtét technikailag minden esetben sikeres volt. 6 héttel a műtétet követően endoscopiával az ileum

mucosát épnek és megtapadtnak találták. Sem kismedencei szövődményt, sem anastomosis insufficientiát nem találtak.Az átlag székürítés napi 15-ről, 7-re csökken 11 hónap alatt, az átlag tolerált folyadék volumen a pouchban 157 ml volt. A műtét után 1 évvel végzett biopszia szövettani vizsgálata normál, gyulladásmentes intestinalis nyálkahártyát mutatott. Az eljárást minden szempontból javasolhatónak és eredményesnek tartják. A colitis ulcerosás betegek közötti gyakoribb colon carcinoma előfordulása az irodalmi adatok szerint igazoltnak tekinthető. Ezért a rákmegelőzés szempontjából a colonoscopia biopsziával, a dysplasiák korai felfedésére indokoltnak tűnik. A Minnesota Egyetem közleménye (Mayer, R 22.) retrospective elemzi 12 éve adatát, mely során 40 colorectalis rákot operáltak IBD-s betegben. Az átlag életkor 48 év volt, 19 éves IBD anamnesissel Az esetek 92 százalékában praeoperative colonoscoppal igazolt volt a

colorectalis rák, míg 8 %-ban véletlen műtéti lelet volt a tumor. A rákos betegek csak 32%-ban észleltek korábban dysplasiás elváltozást Az esetek 25%-ban mucinosus szövettani szerkezetet, 20%-ban multicentrikus tumort és 70%-ban a flexura lienalistól distalisan elhelyezkedő tumort találtak. Az operált betegek közül heten meghaltak, minden esetben pancolitist és a rectum érintettségét észlelték. Konklúzióként leszögezik, hogy a fiatal betegeknél hosszú időn keresztül fennálló, a distalis colon szakaszra lokalizálódó, illetve itt legkifejezettebben észlelhető elváltozások esetében kell a colon carcinoma fokozott veszélyével számolni. Csak a rendszeres szűrés, illetve korai operáció csökkentheti ezen betegek letalitását. Hasonló megállapítást tesz egy japán közlemény (Ishibashi,N., 23), melyben egy follow-up vizsgálat eredményeit ismertetik. 174 Colitis ulcerosás beteg sorsát követték 1971 és 1994 között. A colorectalis

rákban elhunytak átlag életkora 25,5 év volt és minden esetben hosszú ideig fennálló Colitis Ulcerosa volt észlelhető. Ebből is következtetnek arra, hogy a Colitis Ulcerosa kialakulásában carcinogen faktorok jelenléte feltételezhető. Matsuda ( 24.) 2 colitis ulcerosás betege esetét ismerteti Mindkét fiatal (41 és 47 éves férfi) hosszú éveken át (9 év, illetve 20 év) állott kezelés alatt. Egyiküknél Ileorectalis anastomosist készítettek resectio után. 9 évvel a műtétet követően rectum carcinomát találtak Az immunhistochemiai vizsgálat p53 protein expressiót mutatott. Családja az amsterdami kritériumokat kimerítve HNPCC érintettnek tekinthető. A betegnél rectum resectiót IAA-al végeztek. A másik férfi esetében ugyancsak ileorectalis anastomosist készítettek korábban 20 évvel a műtét után a rectum csonkban adenomatosus polypot találtak, dysplasiával és az immunhistochemia ugyancsak igazolta a p53 expressiót. Jobb

vesetumort is észleltek nála, majd totalis colectomiát IAA –al és jobb oldali nephrectomiát végeztek. A D5S644 génen microsatellita instabilitást találtak, csakúgy mint a család 2 hölgy tagjánál. Anyagukban összes 33 beteget követtek szorosan. 30 esetben nem találtak carcinomát, sem családi tumoros anamnesist. A két ismertetett esetből következtetve ajánlják, hogy a fiatal betegeknél, hosszú ideje fennálló Colitis Ulcerosa esetében, amennyiben p53 expressiót, vagy microsatellita instabiltást, illetve családi anamnesisben tumort találnak, proctocolectomiát IAA-val tanácsos végezni. 156 POUCH A Colitis Ulcerosa miatti sebészeti kezelése leggyakrabban valamilyen pouch készítésével jár. A pouch gyakori szövődmények, panaszok kiindulópontja. A chronicus “pouchitis“ (reservoire ileitis) a betegek sorsát mintegy 5-10%-ban megkeserítő gyakori szövődmény. A Mayo Klinika egyik közleménye (Munoz-Juarez,M., 25) egy érdekes, talán nem

is olyan ritka szövődmény lehetőségére hívja fel a figyelmet. 2 betegnél évekkel a műtétet követően a chronicus pouchitis hátterében Cytomegalovirus fertőzést fedeztek fel. A megszokott kezelésekre mindkét beteg resistens volt. Az egyik betegnél endoscopos biopszia mutatott rá a cytomegalovirus fertőzésre Ganciclovir (10 mg/kg/nap) kezelésre 10 nap alatt vírus- és panaszmentessé vált. A másik betegnél a chronicus pouchitis 9 évvel a műtét után pouch stenosishoz vezetett, ami miatt a pouch kiiktatását és ileostomát kellett végezni. 4 héttel ezt követően a kiiktatott pouchból vérzést észleltek leukocytosis mellett. A terápiaresistens pouchitisből vett második biopszia mutatta ki a cytomegalovirus infectiót, monoclonalis immunflourescentiával. Ganciclovir kezelést követően e beteg is gyógyult. A chronicus, terápiaresistens pouchitis miatti pouch kiiktatás, illetve eltávolítás előtt a Cytomegalovirus fertőzést ki kell zárni. A

pouch postoperativ működésével ismételten sok közlemény foglalkozik. Egy nagyobb Ausztrál (Young, C.J, 26) és Német (Heuschen, UA, 27) közlemény 100, illetve 662 beteg adatainak elemzése után hasonló következtetésre jut. A cumulativ pouchitisek aránya 9, illetve 29%. A különbségben szerepet játszik a diagnózis “szorosabb“ felállításának módja E szövődmény az esetek messze túlnyomó részében konzervatívan jó eredménnyel kezelhető. A chronicus pouchitis azonban (~6%) komoly terápiás nehézséget jelent. Ez az elváltozás dysplasiához vezethet. A német munkacsoport egy betegnél észlelt carcinomát a pouchban, míg az Ausztrálok a stenosisok magas számára (19%!) hívják fel a figyelmet. A németek e komplikációt nem emelik ki. A két munkacsoport között technikai különbség alapvetően csak az anastomosis készítésében van. Az Ausztrálok gépi anastomosist, míg a németek kézi anastomosist favorizálnak. A funkcionális

eredmények között gyakorlatilag nincs különbség Az Ausztrálok jó funkcionális eredményeik okaként a gépi anastomosis technikát említik. Talán a magas stenosis arány is ennek tudható be? Mindkét munkacsoport a hosszú távú műtéti eredményeket kielégítőnek tartja. A chronicus pouchitis esetekben a rendszeres endoscopos kontrollok jelentőségét hangsúlyozottan emelik ki. Ismert, hogy az ileoanal poch műtétet követően az analis sphincter nyomás csökken. Ennek okaként a műtéti mechanikus sérülés, illetve a sphincter részbeni maradandó károsodása állt eddig a középpontban. Egy berlini közlemény (Kroesen, AJ, 28) háromdimenziós vektor volumen manometriát alkalmazva 75 betegnél közvetlenül a műtét előtt, majd három hónappal a műtétet követően vizsgálta a sphincter funkcióját. A műtét után majd 50%-os nyugalmi, valamint mintegy 15%-os préselési nyomáscsökkenést észleltek. Még nagyobb volt a csökkenés mértéke a

vektor volument tekintve. Elemzésük alapján megállapítják, hogy a sphincter nyomás csökkenése nem a sphincter morphologiai sérülésének következménye, hanem inkább secundaer, neurogen jellegű. 157 Crohn betegség A Crohn betegség során a klinikai tünetekért és szövődményekért az intestinalis fibrosis és a béltractus stenosisai a felelősek. A stenosis oka sok vizsgálat tárgya, mely választ adhat az esetleges kezelési eredménytelenségekre, de új kezelési lehetőségek megismerését is segítené. Egy regensburgi vizsgálat (Gelbmann, C.M, 29) a bél hízósejtjeit vizsgálta Crohn beteg bélszűkületekben. A sejtek kimutatására speciális immunhistochemiai festést végeztek A stricturák szövetében a muscularis propria szintjében a kötőszöveti hízósejtek száma 81,3 sejt/mm2, a normál bélfal 1,5 sejt/mm2 számához képest szignifikánsan magasabb volt. A mucosában, az erek lamina basalisában is találtak megtapadt hízósejteket, de

ugyancsak a strictura területén. A bélstrictura területén a sima izomzatban talált hízósejtek a strictura kialakulásában kóroktani jelentőséggel bírhatnak. A lamina propriában és az erek lamina basalisában is észlelt hízósejtek közötti kapcsolatot feltételeznek, melyek együttes hatásukkal a fibrosis kiváltó oka lehetnek. A colitis ulcerosa és a colorectalis rák közötti kapcsolat ismert. A Crohn betegség és az intestinalis carcinoma közötti kapcsolat azonban egyenlőre kevesebb közlemény témája. Egy amerikai tanulmány (Sigel, J.E, 30) a Cleveland Foundation Klinikájáról Crohn betegséggel kapcsolatos 30 intestinalis carcinoma esetet vizsgált. A szövettani szerkezet, differenciáltság, TNM stádium, a metastasisok, a grade-ing és lokalizáció képezte a vizsgálat tárgyát. A betegek 70%-a férfi volt, a Crohn diagnosztizálásakor az átlag életkor 34, míg a tumor diagnosztizálásakor 49 év volt. 21 betegnél ileocolitis, 6 esetben

csak colon elváltozás, míg 3 esetben csak vékonybél elváltozás volt a diagnózis. Az esetek 67%-ában a sebészi beavatkozás kapcsán észlelték a carcinomát, minden esetben a Crohn elváltozás területén! 8 esetben (27%) a vékony-, míg 22 esetben (73%) a vastagbélben – ebből 2 körkörös rectum -találtak carcinomát. Az esetek 87%-ában kísérő dysplasiát is találtak a preparátumban, ebből 19 esetben a tumor mellett, míg 9 esetben attól távolabb! Ez utóbbi tény felveti annak valószínűségét, hogy a Crohn betegség igen fokozott gyakorisággal dysplasiával jár, ami a dysplasia-carcinoma veszélyét jelenti! Kirk ( 31.) egy irodalmi áttekintésben ugyancsak a Crohn és a colorectalis carcinoma közötti kapcsolat jelentőségét húzza alá. Az elmúlt 50 év során a colitis ulcerosa és a colon carcinoma kapcsolata egyértelművé vált, de a Crohn hasonló szerepe is egyre nyilvánvalóbb. Az intestinalis gyulladásokban a TNF egy cytokin

praecursor. A recidiváló Crohn betegség infliximab-al (anti-TNF antitest) történő kezelését vizsgálta egy európai multicentrikus kísérlet (D‘haens, G., 32) 30 betegnél intravenásan adtak 5, 10, vagy 20 mg/kg infliximab-ot és a gyógyszer adása előtt, majd azt követően 4 héttel ileocolonoscopiát végeztek. Kontrollként 30 placebóval “kezelt“ beteget vizsgáltak A kóros elváltozást a Crohn Disease Endoscopic Index (CDEIS) szerint értékelték. Az infliximab-ot kapott betegek között szignifikánsan alacsonyabb CDEIS indexet észleltek, ez azonban nem függött a gyógyszer dózisától.A gyulladás pathologiai mértéke is szignifikánsan alacsonyabb volt az infliximab-al kezelt betegek csoportjában. Az infliximab kezelés mind az endoscopos kép, mind a nyálkahártya gyulladás szövettani képének javulását eredményezheti. 158 A Crohn betegség miatt végzett különféle műtétek után észlelt bacterialis “overgroth“

monitorizálását és kezelését elemzi egy japán munkacsoport (Funayama, Y. 33) 18 beteget vizsgáltak, akik többféle műtéti beavatkozás után kerültek vizsgálatra.13 betegnél a resectiós műtéttel egyidőben még kiegészítő stricturoplastica is történt. Átlagosan 10,2 hónapig vizsgálták betegeiket. Kontroll csoportként 16 nem IBD miatti bélresectio utáni beteget vizsgáltak A vizsgálatokat a kilégzett levegő hidrogén tartalmának gázchromatographiás mérése, valamint labor paraméterek (Fvs, CRP, se albumin vas) jelentette. 9 betegnél észleltek intestinalis tüneteket (puffadás, hányinger, hányás, fájdalom). A vizsgálatokat antibacterialis kezelés után megismételték. A panaszos csoportban ( 9 beteg ) szignifikánsan magasabb volt a kilégzett hidrogén koncentrációja, mint a panaszmentes, illetve kontroll csoportban. Az antibacterialis kezelést követően a kilégzett hidrogén szintje szignifikánsan csökken. Vélemenyük szerint a

kilégzett levegő hidrogén szintjének monitorizálása érzékeny jele az intestinalis bacteriaemiának, egyben megbízhatóan jelzi az antibacterialis kezelés eredményességét. Egyben kiemelik a Crohn betegek műtét utáni antibacterialis kezelésének fontosságát. A Crohn betegség egyik megjelenési formája, az ano-rectalis sipolyok, diagnosztikájában az analis endosonographia (AES) és a mágneses resonantia vizsgálat (MRI) az elfogadott diagnosztikus eljárás. Egy prospectiv vizsgálat során (Orsoni, P, 34) e két vizsgálóeljárás eredményességét és megbízhatóságát hasonlították össze. 22 beteget (7 férfi és 15 nő) mindkét vizsgáló eljárással megvizsgáltak, majd megoperáltak. Az AES 14, míg MRI 9 absceccust diagnosztizált, a sebészi feltárás során 10 betegnél 11 találtak tályogot. Az AES sensitivitása 100%, míg az MRI-é 55% volt. AES vizsgálat 26, míg az MRI 14 sipolyt jelzett, a sebészi feltárás során 27 fistulát

találtak, 16 betegnél. A sipoly diagnosztika terén az AES 89-, míg az MRI 48%-os sensitivitással bírt. Megállapítható, hogy az analis endosonographia az anorectalis, Crohn asszociált sipolyok és tályogok kimutatásának megbízható módszer, jobb, mint az MRI vizsgálat. A Crohn betegség recidivájának megelőzése resectiós műtétet követően a betegség lefolyásának jelentős javulását eredményezhetné. Egy Svéd vizsgálat (Hellers, G, 35) a budesonid oralis alkalmazásának praeventiv hatását vizsgálta. 63 budesonid-al és 66 placebóval kezelt beteg adatait elemezték.A randomizált, kettős vak vizsgálat során ileocolonoscopiát végeztek biopsziával a műtétet követő 3. és 12 hónapban A két csoport között a kontroll vizsgálatok nem találtak különbséget. Érdekesnek találhatjuk azonban azt a tényt, hogy azon betegeknél, akik a Crohn acut fázisában kerültek műtétre a budesonid szignifikánsan csökkentette a recidivák számát, az

“elective“ operáltakhoz képest. Hereditaer Non Polyposus Colon Cancer (HNPCC) A HNPCC a mai kutatási eredmények alapján a colorectalis rákok mintegy 5-10%-át teszi ki, s egyben a leggyakoribb öröklődő colorectalis carcinoma forma. A DNS kutatás és gensequentiálás fejlődésével ma már nagy biztonsággal lehet a hMSH2, hMLH1, hPMS2 és hMSH6, ún “mismatch repair“ géneken a microsatellita instabilitást kimutatni. Ezzel megnyílt a lehetőség a gyanús esetekben a genetikai diagnosztizálásra, extracolonicus daganatok keresésére és a családi genetikai terheltség igazolására. A mutatiók diagnosztizálása a hMSH2 és hMLH1 génekre koncentrálódik. Egy nemzetközi, multicentrikus study (Park, J.G, 36) 8 intézetben vizsgálta a genetikai diagnosztizálás lehetőségeit. A HNPCC “gyanús“ betegeket csoportokba osztották I.Csoport: Az első és másodfokú rokonságban előfordult multicentrikus colorectalis daganat, beleértve adenomatosus

polypokat is, a betegek 50 év alattiak voltak, és/vagy volt extracolonicus (endometrium, urológiai tractus, vékonybél, gyomor, ovarium, vagy máj) tumormegjelenés a családban (67 beteg 67 családja). 159 II.Csoport: Az első fokú rokonságban egy beteg 40 éves kora előtt colorectalis rákban szenvedett, egy 50 év alatti egyéb (endometrium, urológiai tractus, vékonybél, gyomor, ovarium, vagy máj) tumorban, illetve 2 távoli rokon egyéb hereditaer extracolonicus rákban betegedett meg (56 beteg 56 családja). Mindkét csoport teljes családfáját megvizsgálták hMSH2 és hMLH1 gének mutációjára. A családok 20%-ában (24 család) találtak génmutációt. Az I csoportban 28%-ban, míg a II csoportban csak 9%-ban. Ezen eredményekből arra a következtetésre juthatunk, hogy fiatal colorectalis rákos betegek esetében az I. csoportnak megfelelő kritériumok fennállása esetén a teljes család génvizsgálatát érdemes elvégezni. Egy finn munkacsoport a HNPCC

szűrésének elméleti lehetőségét vizsgálta (Loukola, A., 37) 509 colorectalis rákos betegnél végeztek génsequentiálást és vizsgálták a microsatellita instabilitást (MSI). 12%-ban (63 beteg) találtak MSI-t és ezen betegek 10%-ában a MHS2 és MLH1 géneken mutációt találtak A 10 mutációs beteg családját 3 generáción keresztül típusos rákbetegek jellemezték 7 családban (38 családtag vizsgálata során). Adataikból arra a következtetésre jutnak, hogy a családi anamnesis és daganatos betegek adatai alapján a HNPCC családi szűrése lehetséges. GENETIKA A közvéleményt is élénken foglalkoztató általános genetikai kutatások közül kiemelkedő ún.: Human Genom Project (HGP) kapcsán Hernandez (38) a közeli jövő diagnosztikus, prognosztikai és terápiás lehetőségeit foglalja össze. Véleménye szerint a sebészek a komplex kezelés és kutatás aktív résztvevői és részben vezetői lehetnek. Kiemeli a genetikai kutatások

eredményeinek etikai és morális veszélyeit: 2003-ra várható a komplett emberi géntérkép megismerése (~100.000 gén), az információk titkosságának kérdése tisztázatlan, a munkába állás előtti “genetikai status“ igazolása kérhető-e?, kik kötelezhetők tesztre? stb. A FAPkutatása során az 1250- codon előtti mutatiók a rectum tumor rizikóját háromszorosra emeli az 1250. Codon utáni mutatiókkal szemben Véleménye szerint az 1250 Codon előtti mutatio mellett műtét során totalis proctocolectomiát kell végezni definitív ileostomával, míg az 1250. Codon utáni mutatio mellett elegendő a total colectomia, ileo- anal pouch készítésével. MINIMÁLISAN INVASIV SEBÉSZET Crohn betegség A crohn betegség stenoticus elváltozásai miatti műtéti beavatkozások jellege a minimálisabb műtéti terhelés, a kisebb resectiók, illetve stirturoplastikák irányában változik. A New Yorki Mount Sinai Centrum Laparoscopos Sebészeti Osztályán

(Canin-Endres,J., 39) 1993 és 98 között 88 beteget operáltak Crohn betegség miatt laparoscoposan. 64 betegnél stenosis, 24 betegnél a fájdalom, 1-1 betegnél pedig peritonitis, illetve hasüregi abscessus volt a műtéti indikáció, 28 esetben az anamnesisben korábbi bélresectiók szerepeltek. 8 esetben a laparoscopos bélresectióhoz egyéb műtét is társult. Műtét során összesen 41 betegnél találtak valamilyen addicionális sipolyt (58!), ezek közül 11 betegnél többszörösen! Az észlelt fistulákat varrógéppel látták el, vagy hagyományos módon élesen átvágták és intracorporalis varrásokkal zárták. Az anastomosist minden esetben extracorporalisan készítették 7 esetben észleltek postoperativ komplikációt, az átlagos postoperativ ápolási napok száma 4,2 volt. Mindössze egyetlen esetben kényszerültek konverzióra, 10 éves anamnesis hátterében hatalmas gyulladásos conglomeratum több bélkaccsal az ileocoecalis területen,

lehetetlenné tette a megbízható laparoscopos preparálást és resectiót. 12 betegnél észleltek komplikációt, 3 esetben vékonybél ileus miatt reoperációt kellett végezniük. A laparoscopos asszisztált műtétet a beteg számára előnyösnek tartják, a postoperativ rövid ápolási idő, a bélműködés gyors visszatérése miatt. A korábbi, Crohn betegség miatt végzett műtétek nem képezik a laparoscopos műtét kontraindikációját. 160 Crohn betegek laparoscoposan asszisztált és nyitott resectiós műtéteinek a betegre gyakorolt terhelését próbálja több vizsgálat objektivizálni. Egy német munka (Hildebrandt,U, 40) a granulocyta elastase és cytokinek mérése alapján próbálja a különbséget objektivizálni. Az IL-4, IL-10 mint anti-inflammatoricus cytokinek, az IL-6 mint pro-inflammatoricus cytokin, a CRP és a granulocyta elastase mint a műtéti trauma mértékének paramétere képezik a vizsgálat anyagát .A serum IL-6 es IL 10 szintje a

műtéteket követően egyértelműen emelkedett, de a nyitott és a laparoscopos műtét között különbség nem volt megfigyelhető. Hasonlóan nem volt alkalmas a CRP szint mérése különbség igazolására. Ezzel ellentétben a granulocyta elastase mérése a nagyobb traumával járó műtétet követően magasabb értéket mutatott, mint a laparoscoposan asszisztált műtét után. A granulocyta elastase érték érzékeny marker a szöveti traumatisatio kimutatására. A közlemény példa arra, hogy egy kísérleti munka eredményessége ellenére nem biztos hogy a vizsgált metódus gyakorlati előnyeiről is meggyőzi az olvasót. Diverticulitis A colon diverticulitis electiv, vagy acut műtéti indikációt jelenthet. A laparoscopos sebészet fejlődésével az acut sigma diverticulitis egyértelmű laparosocpos műtéti indikációt jelenthet. Egy német multicentrikus prospectiv vizsgálat (Köckerling, F 41) 1995 és 1998 között 1118 laparoscopos colorectalis

műtétből 304 sigmadiverticulitis műtéti eredményeit vizsgálja. A betegek 81,9%-ában laparoscopos műtétet végeztek A diverticulitis acut phlegmones gyulladás, recidiv diverticulitis, illetve stenoticus panaszok formájában manifesztálódott. A diverticulitist Hinchey (1978) beosztása szerint osztályozták Hinchey EJ. Stádium beosztása az acut perforált diverticulitis klinikumához Adv Surgery (1987) 12:85-109. Az esetek 81,9%-ában nem találtak acut gyulladást, a panaszok hátterében chronicus peridiverticulitist, stenosist találtak. 18,1%-ban az acut gyulladás valamilyen fokát találták: I stádium:26 beteg, II. stádium 9 beteg, III, vagy IV stádium 2 beteg A teljes operált beteganyagban 7,2%-os, a nem acut esetekben 4,8%-os, míg az acut diverticulitis eseteiben 18,2%-os conversiós arányt találtak. 3 beteget (1,1%) veszítettek el A Hinchy szerinti I-IV stádiumban 28,9%, míg e betegcsoportban a conversio után 31,8%-os morbiditást találtak, a

chronicus diverticulitiseknél észlelt 14,%-kal szemben. Az acut diverticulitis esetében végzett laparoscopos műtét véleményük szerint csak a nagy gyakorlattal rendelkező centrumokban javasolható, kisebb gyakorlat mellett csak az electiv diverticulitis műtétek javasolhatók laparoscopos úton. 161 Egy másik munkacsoport Párizsból (Smajda,C., 42) 1992 és 96 között 54 esetben végzett electiv laparoscopos műtétet colon diverticulitis miatt, 9,2%-os conversióval, 0 postoperativ letalitással. 6,1%-ban postoperativ hasi (strangulatiós vékonybél-ileus, kismedencei haematoma, anastomosis szűkület) -, míg 8,2%-ban hasfali komplikációt ( hasfali abscessus, -haematoma, sérv a laparotomia helyén) észleltek. Véleményük szerint az electiv laparoscopos sigmaresectio alacsony komplikációs aránnyal járó, javasolható műtéti beavatkozás, mely a symptomás sigma diverticulitis kezelésében központi helyet foglal el. Az obesitas technikai nehézséget csak a

preparátum eltávolítása során jelent, a hasfali szövődményeket is csak exterm obes betegeknél észlelték! A postoperativ szövődmények aránya a nyitott hasi műtétekkel összehasonlítva nem magasabb. Rectum prolapsus A rectum prolapsus kezelésében a műtéti megoldás jó eredménnyel járó, de a beteg számára nem kis megterhelést jelentő beavatkozás. 1991 óta ismert a laparoscopos rectum fixáció műtéti, mellyel egy Belga munkacsoport (Himpens 43.) jelentős tapasztalatokat szerzett 1993 és 1997 között 37 betegnél végeztek complett rectum prolapsus miatt modifikált, laparoscopos Wells műtétet. Mindössze egyetlen esetben kellett a műtétet konvertálniuk 32 beteget rendszeresen tudtak kontrollálni. A rectum prolapsus minden esetben gyógyult A preoperative észlelt 12 incontinentia 11 esetben gyógyult. A preoperative obstipatio 38%-ról 5%-ra csökkent. Egy betegnél átmeneti hólyagretentiót észleltek A postoperativ ápolási idő átlaga 7

nap volt. 28 betegnél 6 hónappal a műtét után rectoscopiát végeztek, mely során mindössze egy esetben találtak kórosat. E betegnél 8 cm magasságban nyálkahártya exulceratiót találtak, a szövettani lelet szerint gyulladásos szövet, idegentest granulomával volt látható. Technikai változtatásuk, hogy a felhasznált polypropilen hálót T alakúra vágják (~10 cm a T hosszú- és ~ 6-7 cm a rövid szára, s ez 5 cm széles). A háló rövid szárát klippekkel rögzítik a sarcum vájulatba. A háló hosszú szárát csomós Vicryl öltésekkel rögzítik a rectum antero-lateralis felszínéhez. A fixált rectumot a peritoneum zárásával retroperitonisálják Jó eredményeiket és igen alacsony komplikációs arányukat a modifikált műtéti technikának tulajdonítják. Colorectalis carcinoma A colorectalis rákok miatti laparoscopos resectiók évek óta a laparoscopos sebészet forrongó témáját képezik. E műtéti eljárással szemben két igen alapos

érv kerül rendszeresen előtérbe. Egyrészt az először Wexner által felvetett ( de Döbrönte által először közölt!) un“port site“ metastasisok, másrészt a hosszú távú eredmények hiánya tartja vissza a sebészeket e módszer elfogadásától. A trocarok helyén kialakuló metastasisok aránya a korábbi közlemények alapján (lásd: Gastro Update 1999) igen alacsony szinten van. Egy kanadai közlemény Pouli, C, (44.) 1991 es 1997 között végzett 177 colorectalis carcinoma miatti laparoscopos műtét eredményeit elemzi. A 8 Táblázat a műtét utáni túlélés 2 és 4 éves eredményeit mutatja a UICC stádium beosztás tükrében: 2 éves túlélés 4 éves túlélés UICC I. 100% 100% UICC II. 88,7% 79,5% UICC III. 80,6% 53,7% UICC IV 28,6% 0% 162 Egyetlen esetben sem találtak “port site“ metastasist. Túlélési adataikat a nyitott vastagbélsebészet “klasszikus“ (Moertel, -Mayo Klinika- 1986 és Chapuis – Ausztrália-1985)

hasonlítja össze és nem talál különbséget közte. Véleménye szerint a laparoscopos colorectalis daganatsebészet alkalmazható rutinszerűen is, de további hosszú távú vizsgálatokat szükségesnek tart. “Hand – assisted“ sebészet A laparoscopos sebészetben a félig nyitott, un. asszisztált laparoscopos sebészet fogalma nem ismeretlen. A laparoscopos technikát azonban a hasüregbe vezetett sebészi kézzel tovább finomíthatjuk. Egy japán közlemény (Naitoh, T, 45) 13 laparoscopos műtétről számol be ahol a preparáláshoz, anastomosis készítéshez, vagy az intraoperativ diagnosztika finomításához a sebész kezét a hasüregbe vezette egy un. “hand-port“-on keresztül Ez az egyszerű műanyag zsák meggátolja a hasüregi gáz elszökését a kéz bevezetéséhez szükséges minilaparotomián keresztül. 3 Crohn betegnél és 2 colorectalis carcinoma miatti resectiónál is alkalmazta az eljárást. Egyetlen esetben sem észlelt technikai

nehézséget, illetve szövődményt. A műtéti idő rövidülését és az intraoperativ diagnosztika javulását, valamint a technikai nehézségek csökkenését látják előnynek. Conversio A laparoscopos sebészeti beavatkozások egy részében a műtétet hagyományos módon kell folytatni, vagy befejezni. Gyakran a magas “conversiós arány“ negatív megítélésre készteti a sebészeket. Egy német munkacsoport (Schwandner, O, 46) 300 laparoscopos műtét adatait elemzi. Összességében 7,3%-os conversiós arányt találtak E conversiók okait elemzi Az okok leggyakrabban a gyulladás, a kövérség, anaesthesiologiai problémák, technikai nehézségek, szövődmények, illetve oncologiailag nem kielégítő resectio volt. Kiemelkedően magas (14,6%) volt a sigma diverticulitis miatti sigma resectiók conversiós aránya. Összességében a férfiak, az 55 éves kor felettiek és a diverticulitises betegek műtétei során a legmagasabb a conversiós arány.

IRODALOMJEGYZÉK 1. Kettelhack,C,Friedemann,A, Schlag, P: Surgical therapy of advenced (pT4) colon cancer Acta Chir Austr Jan 9-12, 1999. 2. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie: Mitteilungen Heft 5/1999 3. Duijvendijk van P, Frederik, M S, Taat, CW, Oosterveld P: Functional outcome after colectomy and ileorectal anastomosis compared with proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in familial adenomatous polyposis. Ann of Surg 230, 5:648-654, 1999 4. Galle,TS, Juel,K,Bulow,S: Causes of death in familial adenomatous polyposis Scand J Gastroenterol Aug;34(8):808-12 5. Simmang,CL,Senatore, P,Lowry, A et al: Practice parameters for detection of colorectal neoplasms. Dis Colon Rectum 42(9):1123-1129, 1999 6. Chakravati, A, Compton, C, Shellito,P et al: Long-term follow-up of patients with rectal cancer managed by local excision with and without adjuvant irradiation. Annal of Surgery 230(1):49-54 163 7. Vauthey,JN, Marsh,R, Zlotecki, R, Abdalla, E et al: Recent

advences in the treatment and outcome of locally advenced rectal cancer. Annal of Surgery 229(5):745-754 8. Enker,WE, Merchant, N, Cohen,AM, Lanouette,NM, Swallow,C et al: Safety and efficacy of low anterior resection for rectal cancer. 681 consecutive cases from a specialty sevice. Annals of Surgery 230(4):544-554 9. Rau,B,Hünerbein,M,Tilly,W,Riess,H, Wust,p, Schlag,P: Das pT4-Rektumkarzinom Acta Chir Austriaca 1:13-16, 1999. 10. Takesue,Y, Yokoyama, T, Murakami,Y, Akagi, S, Ohge,H, Yokoyama,Y et al: The Effectiveness of perineal rectosigmoidectomy for the treatment of rectal prolapse in elderly and high-risk patients. Surg Tuday 29:290-293, 1999 11. Kaman,L, Aggarwal, S, Kumar,B, Behera,A, Katariya,RN: Necrotizing fasciitis after injection sclerotherapy for hemorrhoids: report of a case. Dis Colon Rectum 42 (3):419-420, 1999. 12. Hayssen,TK, Luchtfeld, Ma, Senagore, AJ: Limited hemorrhoidectomy:results and long-term follow-up. Dis Colon Rectum 42(7):909-914, 1999 13. Kohlstadt,CM,

Weber, J, Prohm, P: Stapler hemorrhoidectomy A new alternative to conventional methods. Zentralbl Chir 124(3):238-243 1999 14. Tsang, P, Rotterdam, H: Biopsy diagnosis of colitis: possibilities and pitfalls Am J Surg Pathol 23(4):423-430 1999. 15. Facklis, K, Plevy, SE, Vasiliauskas,EA, Kam, L, Taylor, K, Targan, SR, Fleshner,P.R: Crohn‘s disease-associated genetic marker is seen in medically unresponsive ulcerative colitis. Patients and may be associated with pouch-specific complications Dis Colon Rectum 42(5):601.605 1999 16. Lee,JC, Cevallos, AM, Naeem,A, Lennard-Jones, JE, Farthing, MJ: Detection of anti-colon antibodies in inflammatory bowel disease using human cultured colonic cells. Gut 44(2):196-202 1999. 17. Brunel,M, Penna,C,Tiret,E, Balladur,P, Parc,R: Restorative proctocolectomy for distal ulcerative colitis. Gut 45(4):542-545 1999 18. Dolgin,SE, Shlasko,E, Gorfine,S, Benkov,K, Leleiko, N: Restorative proctocolectomy in children with ulcerative colitis utilizing rectal

mucosectomy with or without diverting ileostomy. J Pediatr Surg 34(5):837-839 1999 19. Kusunoki,M, Shoji,Y, Yanagi,H, Yamamura,T: Transanal mucosectomy using an ultrasonically actived scalpel for ulcerative colitis. Surg Today 29(4):392-394 20. Kusunoki,M,Shoji,Y,Yanagi,H,Ikeuchi,H,Noda,M,Yamamura, T: Current trends in restorative proctocolectomy: intraduction of an ultrasonically actived scalpel. Dis Colon Rexctum 42(10):1349-1352 1999. 21. Laarhoven,CJH, Andriesse,GI, Schipper,ME, Akkermanns, LM, Vroonhoven, T, Gooszen,H.G: Ileoneorectal anastomosis Early clinical results of a restorative procedures for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis without formation of an ileoanal pouch. Annals Of Surgery 230(6):750-758 1999. 22. Mayer,R, Wong,WD, Rothenberger,DA, Goldberg, SM, Madorf,RD: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease: a continuing problem. Dis Colon Rectum 42(3):343-347 1999. 23. Ishibashi, N, Hirota,Y, Ikeda, M, Hirohata, T: Ulcerative colitis and

colorectal cancer: a fallow-up study in Fukuoka, Japan. Int J Epidemiol 28(4):609-613 164 24. Matsuda,K, Watanabe,T, Shinozaki, M, Yokoyama,T, Sasaki,S, Furukawa, Y, Kanazawa,T., Masaki,T, Muto, T: Ulcerative colitis patients with a family history of colorectal cancer should be subjected to close and careful surveillance. Jpn J Clin Oncol 29(9):448-51 1999. 25. Munoz-Juarez, M, Pemberton, JH, Sandborn, WJ, Tremain, WJ, Dozois, RR: Misdiagnosis of specific cytomegalovirus infection of the ileoanal pouch a refractory idiopathic chronic pouchitis: report of two cases. Dis Colon Rectum 42(1):117-120 1999 26. Young,CJ, Solomon, MJ, Eyers, AA, West, RH, Martin,HC, Glenn,DC, Morgan, B.P, Roberts, R: Evolution of the pelvic pouch procedure at one institution: the first 100 cases. Aust N Z J Surg 69(6):438-442 1999 27. Heuschen, UA, Heuschen, G, Herfarth, C: Ileoanal pouch as rectal substitute Cirurg 70(5):530-542 28. Kroesen,AJ, Runkel, N, Buhr,HJ: Manometric analysis of anal sphincter damage

after ileal pouch-anal anastomosis. Int J Colorectal Dis 14(2):114-118 1999 29. Gelbmann,CM,Mestermann,S, Gross,V, Kollinger, M, Schölmerich,J, Falk,W: Strictures in Crohn‘s disease are characterised by an accumulation of mast cells colocalised with laminin but not with fibronectin or vitronectin. Gut 45(2):210-217 1999. 30. Siegel,JE, Petras, RE, Lashner, BA, Fazio, VW, Goldblum, JR: Intestinal adenocarcinoma in Crohn‘s disease: a report of 30 cases with a focus on coexisting dysplasia. Am J Pathol 23(6):651-655 1999. 31. Kirk, GR, Clements,WD: Crohn‘s disease and colorectal malignancy Int J Clin Pract 53(4):314-315 1999. 32. D‘haens, G, Van Deventer,S, Van Hogezand,R, Chalmers,D, Kothe,C, Baert, F, Braakman, T., Schaible, T, Geboes, K, Rutgeerts, P: Endoscopic and histological healing with infliximab anttitumor necrosis factor antibodies in Crohn‘s disease: a European multicenter trial. Gastroenterology 116(5):1029-1034 1999 33. Funayama,Y, Sasaki,I, Naito,H, Fukushima,K,

Shibata, C, Masuko, T, Takahashi, K., Ogawa, H, Sato, S, Ueno, T, Noguchi, M, Hiwatashi, N, Matsuno, S: Monitoring and antibacterial treatment for postoperative bacterial overgrowth in Crohn‘s disease. Dis Colon rectum 42(8):1072-1077 1999. 34. Orsoni, P, Barthet, M, Portier,F, Panuel, M, Desjeux,A, Grimaud, JC: Prospective comparison of endosonography, magnetic resonance imaging and surgical findings in anorectal fistula and abscess complicating Crohn‘s disease. Br J Surg 86(3):360-364 1999 35. Hellers,G, Cortot,A, Jewell,D, Leijonmarek,CE, Lofberg,R, Malchow,H, Nilsson,L.G, Pallone,F, Pena,S, Persson,T, Prantera,C, Rutgeerts,P: Oralbudesonide for prevention of postsurgical recurrence in Crohn‘s disease. The IOIBD Budesonide Study Group Gastroenterology 116(2):294-300. 1999 36. Park,J.G, Vasen,H.F, Park,K.J, Peltomaki,P., Ponz de leon,M., Rodriguez-Bigas,M.A, Lubinski, J, Beck,NE, Bisgaard,ML, Miyaki,M, Wijnen?JT, Baba,S., Lynch,HT: Suspected hereditary nonpolyposis

colorectal cancer:International Collaborative Group on HNPCC (ICG-HNPCC) criteria and results of genetic diagnosis. Dis Colon Rectum 42(6):715-716. 1999 37. Loukola,A, de laChapelle,A, Aaltonen,LA: Strategies for screening for hereditary non-polyposis colorectal cancer. J Med Genet 36(11):819-822 1999 38. Hernandez,A, Evers,M: Functional Genomics Clinical effect and the evolving role of the surgeon. Arch Surg 134(11):1209-1215 1999 39. Canin-Endres,J, Salky,B, Gattorno,F, Edye,M: Laparoscopically assisted intestinal resection in 88 patients with Crohn‘s disease. Surg Endosc 13:595-599 1999 165 40. Hildebrandt,U, Kessler,K, Pistorius,G, Lindemann,W, Ecker,KW, Feifel,G, Menger,M.D: Granulocyte elastase and systemic cytokine response after laparoscopic-assisted and open resections in Crohn‘s disease. Dis Colon Rectum 42(11):1480-1486 1999 41. Köckerling,F, Schneider,C, Reymond,MA, et al: Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study Surg Endosc

13:567-571 1999 42. Smajda,C, Sbai,M, Tahrat,M, Vons,C,bobocescu,E,Baillet,P, Franco,D: Elective laparoscopic sigmoid colectomy for diverticulitis. Surg Endosc 13:645-648 43. Himpens,J, Cadiére,GB, Bruyns,J, Vertruyen,M: Laparoscopic rectopexy according to Wells. Surg Endosc 13:139-141Surg Endosc 13:139-141Surg Endosc 13:139-141Surg Endosc 13:139-141Surg Endosc 13:139-141 44. Poulin, E, Mamazza,J, Schlachta,C, Grégoire,R, Roy,N: Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Annas of Surgery 229(4):487-492 1999 45. Naitoh,T, Gagner,M, Garcia-Ruiz,A, Heniford,BT, Ise,H, Matsuno,S: Hand-assisted laparoscopic digestive surgery provides safety and tactile sensation for malignancy or obesity. Surg Endosc 13:157-160Surg Endosc 13:157-160Surg Endosc 13:157-160Surg Endosc 13:157-160Surg Endosc 13:157-160 46. Schwandler,O, Schiedeck,THK, Bruch HP: The role of conversion in laparoscopic colorectal surgery Do

predictive factors exist? Surg Endosc 13:151-156