Pszichológia | Tanulmányok, esszék » Bartók György - Az antipszichotikus kezelés megválasztása a skizofrén betegek rehabilitációja szempontjából

morvos2007 05.qxd 2007.0523 7:35 Page 41 Az antipszichotikus kezelés megválasztása a skizofrén betegek rehabilitációja szempontjából A skizofrén betegek sikeres rehabilitációjának alappillére az individuálisan megválasztott, optimális antipszichotikus kezelés, melyet tartósan és folyamatosan indokolt alkalmazni. A második generációs antipszichotikumok kevesebb mellékhatásuk miatt lényegesen jobban tolerálhatók, mint az elsõ generációs szerek. A korszerû készítmények szélesebb hatásspektrumuk révén oldhatják azokat a tüneteket, melyek leginkább akadályozzák a betegeknek az életbe való visszatérést. A második generációs antipszichotikumok elsõ, tartós hatású parenterális formája különösen együttmûködési problémák esetén ad esélyt az eredmé− nyes rehabilitációhoz. Bartkó György Jahn Ferenc Dél−pesti Kórház, I. Pszichiátriai és Pszichiátriai Rehabilitációs osztály A skizofrénia súlyos, krónikus

betegség, amely folyamatos és tartós kezelést igényel. A hatékony farmakoterápia alapvetõen megváltoztatta a betegség kórjós− latát és a rehabilitáció esélyeit. A hosszú tá− vú követéses vizsgálatok azonban kimutat− ták, hogy még a modern farmakoterápia mel− lett is számos betegnek reziduális pszichoti− kus tünetekkel, kognitív funkciózavarral és más pszichoszociális problémákkal kell meg− küzdenie, és a skizofréniában szenvedõk je− lentõs hányada jelenleg sem épül fel telje− sen. A skizofrénia 2001−ben a rokkantsághoz vezetõ kórképek listáján – 11–44 év korcso− portban – a 8. helyet foglalta el Tehát a be− tegek többségének szüksége van olyan pszi− choszociális terápiákra, amelyek képesek csökkenteni a jelentõs károsodást okozó reziduális tüneteket, valamint javítják a szo− ciális és a munkavégzõ funkciókat, az életmi− nõséget, az egyén önellátását, a független

életvitelt, a társadalmi kapcsolatokat, vala− mint a szabadidõs tevékenységet. A SKIZOFRÉN BETEGEK REHABILITÁCIÓJÁNAK CÉLJA A pszichiátriai rehabilitáció a beavatkozások szé− les körét öleli fel, amelyek inkább irányulnak a mûködésbeli változásokra, mint a betegség ke− zelésére. A skizofrén betegek rehabilitációjának célja, hogy a sérült, megváltozott képességû sze− mélyt segítse visszailleszkedni a társadalomba, és visszaesésmentesen fenntartsa a jó funkcio− nálással járó állapotot. A SKIZOFRÉNIA FARMAKOTERÁPIÁJA, MINT A SIKERES REHABILITÁCIÓ ALAPPILLÉRE Skizofréniában a visszaesés valószínûsége antip− szichotikus kezelés nélkül igen magas, ezért a fenntartó kezelés az esetek döntõ többségében indokolt. A hazai szakmai ajánlások szerint a profilaktikus kezelést az elsõ megbetegedés után legalább 12 hónapig, relapszus után leg− alább 2 évig, további relapszusok esetén megha−

tározatlan ideig (évekig vagy akár évtizedekig) kell végezni. Az esetek többségében a rehabili− tációs folyamat ebben a kezelési fázisban zajlik, bár beindítása már korábban is célszerû. Az elsõ generációs (régebben típusosnak vagy hagyományosnak nevezett) antipszichotikumok csökkentették ugyan a betegség pozitív tünete− it (érzékcsalódások, téveszmék, bizarr magatar− tás), de csak kevéssé javították a negatív tünete− ket (apátia, szociális visszahúzódás), és nem volt hatásuk a kognitív funkciózavarra. A fenti szerek nagyon sokszor súlyos, zavaró mellékhatásokat okoztak. A skizofrén kórképek gyógyszeres ke− zelésében az elmúlt közel másfél évtizedben a második generációs (atípusos) antipszi− chotikumok vették át a fõszerepet. Bevezeté− sükkel számos beteg állapotában elõnyös válto− zások léptek fel, melyek elsõsorban a klinikai tü− netek széles spektrumában jelentkezõ javulás−

ban és az extrapyramidális mellékhatások csök− kenésében, illetve megszûnésében jelentkez− tek. A második generációs szerek per os alkalma− zásával további eredményeket lehetett elérni a visszaesések megelõzésében. A per os kezelés− nek azonban korlátai vannak a gyakran elõfordu− ló együttmûködési zavarok megoldásában. Az el− sõ, tartós hatású második generációs injekciós készítmény alkalmazása különösképpen compli− ance−problémák esetén lehet jó választás. A má− sodik generációs szerek mellékhatásai eltérõek, és ez egy fontos szempont a beteg számára opti− mális antipszichotikum kiválasztásában. (1) A REMISSZIÓ, MINT A SIKERES REHABILITÁCIÓ ALAP− FELTÉTELE Az eredményes pszichorehabilitáció alapfeltéte− le a klinikai tünetek hatékony visszaszorítása. MAGYAR ORVOS I 41 morvos2007 05.qxd 2007.0523 7:35 Page 42 GYÓGYÍTÁS 1. ÁBRA A „REMISSZIÓ PIRAMISA”

SKIZOFRÉNIÁBAN Teljes funkcionálás és szociális önállóság „Gyógyulás” Remisszió Jó szerepfunkciók, az életminõség és a kogníció javulása Stabilizált állapot Terápiás válasz 2. ÁBRA SKIZOFRÉN BETEGEK MUNKÁBA ÁLLÁSI ARÁNYAINAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA OLANZAPIN− ÉS HALOPERIDOL− KEZELÉS MELLETT 18 olanzapin (n=305) 16 * 14 haloperidol (n=95) Betegek (%) 12 10 8 * p=0,018 6 MUNKAKÉPESSÉG ÉS ÉLETMINÕSÉG ANTIPSZICHOTIKUS KEZELÉS MELLETT 4 2 0 6 hét – akut fázis 52 hét – fenntartó fázis 3. ÁBRA A STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE PENICILLINREZISZTENCIÁJÁNAK ALAKULÁSA kezelés megkezdése előtt 1 év 100 egészséges átlagpopuláció SF-36 alskálák (átlagpont) 90 80 * * 70 * 60 * 50 40 Mentális egészség Emocionális szerepek SF-36: Önértékelő életminőség-skála * p<0.001 42 I MAGYAR ORVOS Szociális szerepek Az antipszichotikus terápia során elõször a pszi− chotikus tünetek enyhülnek,

és a betegek visel− kedése kiegyensúlyozottabbá válik (terápiás vá− lasz). A kezelés során késõbb a betegek egy ré− szében a teljesítményt, a szociális interakciókat, a mindennapi szerepfunkciókat és a kognitív mûködéseket is sikerül javítani, ami a számukra elfogadható életminõséget biztosít. Végül a be− tegek egy ma még kisebb csoportja visszanyeri teljes szociális és funkcionális önállóságát, pre− morbid adaptációs szintjét. Ennek elérése ma még nem tûnik reális terápiás célkitûzésnek (a remisszió piramisa). (2) (1 ábra) A középsõ szint áll legközelebb ahhoz a re− misszió−kritériumhoz, aminek alkalmazhatósá− gát egy hazai pszichiáter szakértõi fórum megvi− tatta és elfogadta. Mindezek alapján a remisszió skizofréniában olyan tartós állapotként írható le, amely legfeljebb minimális tünetekkel jár, nem okoz szenvedést, nem akadályozza a szociális in− terakciókat, és nem

gátolja a beteg funkcióké− pességét. (3) A fenti értelemben megfogalmazott remisszió elérése szkizofrén betegekben már jelenleg is valószerû célkitûzés. A kezelés kezdetén már a remisszióban levõ betegek 80–85%−a például tartós hatású parenterális atípusos antipszi− chotikummal 1 év múlva is remisszióban marad, a kezdetkor még nem remittált betegek 31–38%−a pedig 1 év elteltével remisszióba jut− hat. A stabil betegek tehát megfelelõ kezeléssel tovább javulhatnak, és elérhetik a remisszió szintjét. Vitalitás * p<0.0001 vs kezelés megkezdése előtt A kognitív funkciózavar prevalenciája szkizof− réniában 60% felett van, és több funkcióban (figyelemszelekció, közvetlen− és munkame− mória, tanulási készség, végrehajtó mûködé− sek) mérsékelt és súlyos fokú. A kognitív defi− cit szoros kapcsolatban van a kórkép funkcio− nális kimenetelével (életminõség, munkaké− pesség,

társadalomba való visszailleszkedés), így azt kulcsfontosságú céltünetnek kell te− kinteni. Egy második generációs antipszichotikum− nak hagyományos szerrel szembeni elõnyét a munkaképesség visszaszerzése szempontjából egy európai vizsgálatban mutatták ki. Az olan− zapin−kezelés minden hatékonysági mutató− ban szignifikánsan nagyobb javulást mutatott mint a haloperidol, a kezelés 52. hetében az olanzapinnal kezelt betegek 15%−a, míg a haloperidol−terápiában részesülõknek csupán az 5,3%−a állt munkába. (4) (2 ábra) Egy tekintélyes nagyságú betegcsoport egy− éves tartós hatású risperidon injekcióval vég− zett kezelése után azt tapasztalták, hogy az életminõség négy tartós jellemzõje, a mentális egészség, az emocionális szerepkészség, a szo− ciális funkció és vitalitás jelentõsen javult, és a morvos2007 05.qxd 2007.0523 7:36 Page 44 GYÓGYÍTÁS fenti skálaértékek a vizsgálat végén

már alig maradtak el az átlagpopuláció értékeitõl. (5) (3. ábra) Tehát a második generációs antip− szichotikumok szélesebb hatásspektrumuk ré− vén oldhatnak olyan tüneteket, amelyek csök− kenése hozzájárul a munkaképesség és az élet− minõség javulásához, és így új esély nyílik a si− keres rehabilitációra. A BETEG GYÓGYSZERES KEZELÉSE A terápiás együttmûködés szempontjából az egyik legfontosabb tényezõ, hogy a beteg érezze a gyógyszernek a tüneteire kifejtett pozitív hatását. A gyógyszeres kezelés kedve− zõ percepciója és a szubjektív jóllét segíti a megfelelõ terápiás együttmûködés kialakítá− sát. A kezeléssel kapcsolatos negatív beállító− dás hátráltatja a terápiás utasítások betartá− sát. A hagyományos antipszichotikumok in− dukálta diszfória a compliance rosszabbodá− sához vezetett, és fokozta a szuicid magatar− tás rizikóját. A második generációs antipszi−

chotikumokkal kapcsolatos kedvezõbb beállí− tódás elõnyös lehet a rehabilitáció szempont− jából. AZ ANTIPSZICHOTIKUMOK MELLÉKHATÁSAI, MINT A REHABILITÁCIÓ AKADÁLYOZÓ TÉNYEZÕI Az elsõ generációs antipszichotikumok alkalma− zásakor gyakran vezetnek a gyógyszerszedés ab− bahagyásához a tolerálhatatlan mellékhatások. A beteg számára az antipszichotikus kezelés legin− kább zavaró, sokszor kínzó mellékhatásait az ex− trapyramidális tünetek jelentik. Ezeknek a tü− neteknek négy fõ formája van: akatízia (szubjek− tív nyugtalanság és mozgáskényszer), pseudo− parkinsonismus, disztóniák (váltakozó vagy ál− landó izomspasmus), tardív diszkinézia (akarat− lan, ismétlõdõ, céltalan hiperkinezisek). Az an− tipszichotikumok indukálta prolaktinemel− kedés endokrin mellékhatásokat okozhat, mely súlyosabb esetekben terápiaváltáshoz vezet, és így hátráltatja a rehabilitációs folyamatot. A második

generációs szerek mellékhatásai közül elsõsorban a súlygyarapodás és a szexuá− lis funkciózavarok okozhatják a terápia meg− szakítását. A súlygyarapodás kedvezõtlenül érinti az egészséggel kapcsolatos életminõsé− get, melynek negatív következményei lehet− nek a rehabilitáció szempontjából. A testsúly− gyarapodás, illetve a metabolikus szindróma kialakulásának rizikója szempontjából lénye− ges különbségek vannak a második generációs antipszichotikumok között. A hipotenzív, an− tikolinerg és szedatív mellékhatások súlyosabb esetekben lehetetlenné teszik a beteg rehabi− litációját. A mérsékelt szedáció is jelentõsen nehezítheti a rehabilitáció folyamatát. Tehát a rehabilitáció sikere szempontjából is fontos a beteg számára legkevesebb mellékhatást oko− zó és az életvitelét legkevésbé zavaró antipszi− chotikum kiválasztása. (6) (1 táblázat) ÖSSZEGZÉS A sikeres rehabilitáció

alapfeltétele a tartósan és folyamatosan alkalmazott antipszichotikus ke− zelés. A második generációs antipszichotikumok kevesebb mellékhatással rendelkeznek, jobban tolerálhatók és szélesebb hatásspektrummal rendelkeznek, mint az elsõ generációs szerek, így jobban megfelelnek a rehabilitáció igényei− nek. A beteg számára legkevesebb mellékhatás− sal járó, az életvitelét legkevésbé zavaró antip− szichotikum kiválasztása lényeges szempont a rehabilitációs folyamat eredményessége szem− pontjából. Tartós hatású parenterális második generációs antipszichotikum alkalmazása külö− nösen együttmûködési problémák esetén esélyt adhat a sikeres rehabilitációhoz. IRODALOM 1. Bartkó Gy: A második generációs antipszichotikumok helye a schizophren kórképek kezelésében. Gyógyszereink. 2004;54:3–7 2. Weiden PS: Long−term consideration after switching antipsychotics. J Clin Psychiat 1998;59(S19):36–49 3. Bánki

MCs: A szkizofrénia lefolyása: a remisszió mint terápiás cél. Orvostovábbképzõ Szemle Pszichiátriai Különszám. 2006 4. Hamilton SH és munkatársai: Functional outcomes in schizophrenia: a comparison of olanzapine and haloperidol in a European sample. Int Clin Psychopharmacol. 2000;15:245–255 5. Lasser RA és munkatársai: Remission in schizophrenia: Results from a 1−year study of long acting risperidone injection. Schizophr Res 2005;77:215–227 6. Stroup TS és munkatársai: Farmakoterápia (In: A szkizofrénia tankönyve. Eds: Liebermann J.A, Stroup TS) Magyar változat Budapest, 2006 Háziorvosok XV. Ráckevei Konferenciája 2007. június 22–24 Kedves Kollégák! Ismét elmúlt egy év tavalyi rendezvényünk óta; lezáródott egy korszak. Mi most is háziorvosi konferenciát szervezünk, csakúgy, mint immár másfél évtizede minden tavasszal. Összejövetelünk puszta léte is némi megnyugvást sugároz a maga folyton megújuló állandóságával; egy

olyan folyamatosan változó, forrongó világban, ahol már lassan semmi sem bizonyos, legfeljebb a bizonytalanság. M ost – amikor e sorokat írom – éppúgy nem tudjuk, hogy ki lesz a következõ miniszterünk, mint egy évvel ezelõtt. Az akkori befutóból azóta kifutó−modell lett. A most hatalomra kerülõt – függetlenül attól, hogy ki lesz – szintén meghívjuk. Ismerjük meg kölcsönösen egymás gondolatait. (Ha lehet, be− folyásoljuk pozitív irányban, ha nem, legalább tudjuk meg mire számíthatunk, az is valami. A személyes benyomás mindig értékesebb, mint a médián keresztül – torzítva, manipuláltan – át− jövõ.) A Magyar Orvosi Kamara életében is meg− 44 I MAGYAR ORVOS határozó volt az elmúlt év. Tavalyi konferenci− ánkon elhangzott megnyilatkozásokból vált egy− értelmûvé, hogy a köztestületi MOK felszámo− lása eldöntött kérdés, lefutott ügy. Azóta be is végeztetett. A köztestületi kamarával

együtt ki− múlt (likvidálták) annak Háziorvosi Szekciója is, melynek újjászervezését is Ráckevén fogjuk megkezdeni. (Akkorra megszületik az új kama− ra alapszabálya, megválasztják országos vezetõ− it.) Már szervezzük a HOSZ országos küldött− gyûlését, melynek sorsfordító jelentõsége lesz. Eldõl, hogy lesz−e a háziorvosoknak pártoktól, államtól, kicsinyes anyagi csoportérdekektõl független, a szakma sajátos viszonyait ismerõ és képviselõ érdekképviselete. Most is töretlenül hisszük, hogy csak az olyan kamara lehet haté− kony, amely hozzáértõen képviseli nemcsak az orvostársadalom közös (nagyon kevés ilyen van), hanem egyes rétegek, csoportok, sõt egyé− nek sajátos érdekeit is. A Háziorvosi Szekció új− jászervezésének Ráckeve szimbolikus jelentõ− ségû helyszíne, hiszen innen indult – Békássy Koppány barátom vezetésével – az a mozgalom, amely 1997−ben – éppen 10 éve – elvezetett

az