Sociology | Social politics » A társadalombiztosítás egészségügyi ellátásainak rendszere és típusai

14.A társadalombiztosítás egészségügyi ellátásainak rendszere és típusai Minden betegnek joga van az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan (napi 24 órában) hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Az egészségügyi ellátások igénybevételét az állam különböző feltételek alapján támogatja a központi költségvetésből vagy az Egészségbiztosítási Alapból, azzal, hogy vannak olyan ellátások, amelyek külön térítési vagy kiegészítő térítési díj ellenében vehetők igénybe, még akkor is, ha egyébként biztosítottak vagyunk. Az egészségbiztosítás keretében nyújtott egészségügyi ellátásokat a biztosítási jogviszonyt keletkeztető jogviszonyban álló személyek (biztosítottak) és azok is igénybe vehetik, akik olyan jogviszonyban állnak, amely kizárólag egészségügyi ellátásra jogosít (egészségügyi ellátásra jogosult személyek),

pl.: nyugdíjasok, gyermekgondozási díjban, gyermekgondozási segélyben részesülők, egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetők, stb). Egészségbiztosítás:  Az egészségbiztosítási ellátásokról az 1997. évi LXXXIII törvény rendelkezik Az egészségbiztosítási ellátásoknak három fő csoportja van: • egészségügyi szolgáltatások; • a betegség miatti keresőképtelenségre tekintettel járó pénzbeli ellátások; • baleseti ellátások (baleseti egészségügyi szolgáltatások és pénzbeli ellátások)  A nyugdíjbiztosítással szemben az egészségbiztosításban csak részlegesen érvényesül a biztosítási elv.  Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai csak tényleges járulékfizetés ellenében vehetők igénybe  Az egészségügyi ellátások tekintetében azonban jóval erőteljesebben érvényesül a szolidaritási elv: olyanok is jogosultak a biztosítási alapú egészségügyi szolgáltatásokra, akik után

senki sem fizet járulékot (nyugdíjasok, kiskorú gyermekek)  A szabályozás ezt fikcióval oldja meg: biztosítottnak tekinti az említett csoportok tagjait is.  Az egészségügyi szolgáltatások tekintetében a biztosítotti jogviszony az ellátások társadalombiztosítási térítéssel való igénybevételét teszi lehetővé.  A támogatás lehet százszázalékos (térítésmentesen igénybe vehető ellátás), vagy részleges, amikor a társadalombiztosítás a szolgáltatás díjának csak egy részét téríti meg, a fennmaradó rész megtérítéséről az igénybe vevőnek kell gondoskodnia.  Az egészségbiztosítás nem terjed ki minden egészségügyi szolgáltatásra, csak azokra, amelyeket a törvény felsorol. Az egészségbiztosítás ellátásainak rendszere: Egészségügyi szolgáltatások: Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások: • Betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló ún. preventív

egészségügyi szolgáltatások • Gyógykezelés céljából végzett ellátások (háziorvosi ellátás, fogászati ellátás, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás) • Egyéb egészségügyi szolgáltatások (szülészeti ellátás, orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés) Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások: • gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, vagy gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatás; • utazási költségtérítés Részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (pl. fekvőbeteg-gyógyászati ellátás beutaló nélküli, vagy a beutalási rendtől eltérő igénybevétele, kényelmi szolgáltatások, egyes fogászati ellátások) Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (az Országos Egészségbiztosítási Pénztár

főigazgatója törvényben meghatározott esetekben gyakorolhatja): • részleges térítési díj mellett igénybe vehető ellátások térítési díját részben vagy egészben átvállalhatja; • támogatással nem rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, tápszer árához támogatást nyújthat; • gyógyászati segédeszköz árához a jogszabályban előírtnál nagyobb gyakorisággal nyújthat támogatást. Külföldön történő gyógykezelés: • Harmadik államban igénybe vett gyógykezelés költségét a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár akkor téríti meg, ha a biztosított munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen tartózkodik külföldön, az egészségügyi ellátás elmaradása életét vagy testi épségét veszélyeztetné, vagy maradandó egészségügyi károsodással fenyegetne. • A magyar biztosító 85 százalékos arányban téríti meg • Az Európai Gazdasági Térségben az 1408/71. EGK

rendelet előírásai szerint kell megtéríteni az igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit. • Kétoldalú nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó államban igénybe vett sürgősségi ellátások költségeit nem kell megtéríteni (azt a külföldi ország a megállapodásban magára vállalja). • Magyarországon hozzá nem férhető gyógykezelésekhez egyéni elbírálás alapján támogatást nyújthat az OEP. Részletes szabályait a 227/2003 (XII 13) kormányrendelet tartalmazza Pénzbeli ellátások:  Terhességi-gyermekágyi segély o Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőző két éven belül 365 nap biztosítási időt szerzett, és a biztosítás tartama alatt szül; vagy a biztosítás megszűntét követő 42 napon belül szül; vagy a biztosítás megszűntét követően táppénzben, baleseti táppénzben részesül, és ezen ellátás folyósításának időtartama alatt szül; vagy a táppénz, baleseti táppénz

folyósításának megszűntét követő 28 napon belül szül. o A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadság időtartamára jár  Gyermekgondozási díj o A gyermekgondozási díj szabályozását a családtámogatással foglalkozó fejezetben ismertettük, ezért a leírás megismétlésétől itt eltekintünk  Táppénz o Táppénzre az válik jogosulttá, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy az azt követő harmadik napig keresőképtelenné válik o Az Ebtv. a keresőképtelenség több fajtáját sorolja fel Így keresőképtelen az, aki nem tudja ellátni a munkáját, mert beteg; várandós vagy szül, kórházi kezelés alatt álló egyévesnél kisebb gyermekét szoptatja, tizenkét évesnél kisebb beteg gyermekét ápolja, közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltották; járványügyi zárlat alá helyezték. o A táppénzre való jogosultság a betegszabadság kimerítése után nyílik meg o A betegszabadság időtartamára a

távolléti díj 70 százaléka illeti meg a munkavállalót o A táppénz összege legalább kétévi folyamatos biztosítási idő esetén a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának 60 százaléka o A táppénz a keresőképtelenség időtartamára jár, de legfeljebb 1 év Baleseti ellátások: Az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira üzemi baleset, illetve foglalkozási megbetegedés bekövetkezte miatt lehet jogosultságot szerezni  Baleseti egészségügyi szolgáltatás o Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer és gyógyászati segédeszköz árához az egészségbiztosítás teljes (százszázalékos) támogatást nyújt  Baleseti táppénz: o a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő három napon belül igényelhető abban az esetben, ha a keresőképtelenség üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye. o A

baleseti táppénz a keresőképtelenné válással azonnal megnyílik, vagyis nem kell a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket alkalmazni. o A baleseti táppénz az előzetes szolgálati időtől (és táppénzfolyósítástól) függetlenül jár a keresőképtelenség teljes időtartamára legfeljebb egy éven keresztül. o A baleseti táppénz összege az alapját képező jövedelem 100 százaléka  Baleseti járulék o az jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13 százalékot meghaladó mértékű egészségkárosodása keletkezett, de nem illeti meg baleseti rokkantsági nyugdíj, illetve rehabilitációs járadék. o Húsz százalékosnál alacsonyabb mértékű egészségkárosodás esetén a járadék két éven át, azt meghaladó mértékű egészségkárosodás esetén korlátlan ideig jár o Amennyiben a húsz százalékosnál alacsonyabb mértékű egészségkárosodásra tekintettel két év után megszűnik a járadék folyósítása, de ezt

követően az egészségkárosodás mértéke meghaladja a húsz százalékot, a baleseti járadékra való jogosultság feléled. Az egészségbiztosítási szolgáltatások igénybevétele: Az egészségbiztosítási szolgáltatások igénybevételének két feltétele van 1. Az igénybe vevő rendelkezzen érvényes társadalombiztosítási azonosító jellel (taj) A tajkártya használata annak megállapításához szükséges, hogy az egészségügyi szolgáltatás biztosítási alapon igénybe vehető-e. 2. Az egészségügyi szolgáltatást nyújtónak a területileg illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztárral az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel kell rendelkeznie. Ilyen megállapodás hiányában a szolgáltató tevékenysége az Egészségbiztosítási Alapból nem támogatható. A társadalombiztosítási ellátások fedezete:  A társadalombiztosítási ellátások fedezetét a munkáltatók és a munkavállalók által

fizetett járulékok, illetve az állami garanciavállalás jegyében fizetett költségvetési hozzájárulás képezi.  A rendszer új eleme, hogy 2009-től a társadalombiztosítási járulékok körébe vonták a korábban külön járulékként fizetendő munkaerő-piaci járulékot.  2007-től lépcsőzetesen bevezetésre került a korkedvezmény biztosítási járulék, amit azonban csak a korkedvezményre jogosító munkakörben alkalmazottakat foglalkoztató munkáltatóknak kell megfizetniük, s csak akkor, ha külön jogszabály nem mentesíti őket e kötelezettség teljesítése alól