Egészségügy | Belgyógyászat » Belgyógyászat szigorlat toxikológia tételek

Belgyógyászat szigorlat toxikológia tételek /hiányos/ A „TOXIKOLÓGIA PROTOKOLL” (Dr Bakos Ágnes; Dr Czégeni Anna; Dr Elek István; Dr Pap Csaba;Dr Szabó Judit; Dr Szombath Ágnes; Dr Takács Péter; Dr Urbán Ildikó;Dr Wirth Krisztina; Dr Zacher Gábor) alapján. 1. tétel: Súlyos állapotú mérgezettek első ellátása A mérgezettek 20-25%-a súlyos mérgezett, akik ellátása nem rutin napi feladat, hanem soksok tapasztalatot, tudást, megérzést kíván az ellátótól. A mérgezettek beérkezésük után gyors általános vizsgálaton esnek át, majd az alábbi séma szerint megtörténik első intézeti ellátásuk. Ezen ellátási algoritmus minden betegre ráhúzható (1. sz melléklet) A mérgezések tünettana igen változatos, hisz a teljes tünetmentességtől a kómáig terjedhet. A teljes tünetmentesség azonban igen csalóka lehet, mivel a mérgezési tünetek igen gyorsan kialakulhatnak. Az első feladat mindenképpen a vitális paraméterek gyors

stabilizálása, melyen az átjárható légutakat és a keringés stabilitásának biztosítását értjük. Eszméletlen betegnél az egyetlen biztos légútbiztosítási lehetőség az intubálás. Az intubáció indikációi az alábbiak: -légzési elégtelenség -aspiráció veszélye -olyan mérgezések ahol nyilvánvaló, hogy a beteg állapota gyorsan romlik (triciklikus antidepresszánsok, kálcium csatorna blokkolók, clonidine, HCl). Egyes gyógyszerek, melyek a leggyakrabban szerepelnek mint mérgezést előidéző szerek (ópiátok, ciklikus antidepresszánsok, szedatívumok, szívre ható gyógyszerek) relatív hipovolémiát okoznak, amely adekvat folyadékpótlással korrigálandó. Triciklikus antidepresszáns mérgezés esetén a választandó vazoaktív szer a norepinephrin, mivel ez kevesebb béta1-agonista aktivitással rendelkezik és kevéssé okoz kamrai tahikardiát. Mivel a mérgezések 80 %-a szájon át történik a vitális paraméterek stabilizálása

után a következő lépés a méreganyag eltávolítása a szervezetből mehanikus úton. Hazánkban a gyomor kiürítésére a legelterjedtebb megoldás a gyomormosás. Kellően vastag (36F-42F) szonda levezetése után a gyomor jól kiüríthető. Legalább 10-20 liter testmeleg vízzel kell gyomrot mosni, illetve a gyomormosást addig kell végezni ameddig a mosófolyadékban gyógyszerszemcsét találunk. Számtalan esetben a szükséges folyadékmennyiség elérheti a 40-100 litert is. Bizonyos permetszerek jól felszívódnak a bőrről is, így ilyen esetekben javasolt zárt rendszerű gyomormosást végezni, mikor is a beavatkozást végző nem szennyeződhet a gyomormosó folyadékkal. Ilyen zárt rendszerű gyomormosó rendszer a Kendall cég által gyártott EasyLav rendszer. Kétségtelen előnye a zárt rendszer, de hátránya, hogy a szett kb. 10 000 Ft-ba kerül, ezért hazánkban még nem elterjedt. A választandó és ideális testhelyzet a gyomormosáshoz a

Trendelenburg helyzet, jobb oldali oldalfekvésben. Természetesen a beavatkozás végezhető ülő helyzetben és hanyatt fekve is. A gyomormosás elvégzendő azon esetekben ha nem áll fent kontraindikáció és a gyógyszerbevételtől nem telt el több mint 1-2 óra. Az aszpirin, a vaskészítmények, az alkohol, a barbiturátok, az anticholinerg szerek késleltetik a gyomor ürülését, az ópiátok, az atropin, az antidepresszánsok, a phenytoin csökkentik a bélrendszer motilitását, ezért ilyen esetekben a bevételtől számított 8-12 óra múlva is el kell végezni a gyomormosást. A gyomormosás kontraindikációja a marószerek okozta mérgezés, ismert előrehaladott nyelőcső varicositas, ismert nyelőcső szűkület, vérzés veszélye lehet. Az utóbbi esetekben azonban érdemes hagyományos duodenum szonda levezetése után megpróbálni kiüríteni a gyomrot. Mivel sem a hánytatás, sem a gyomormosás nem képes teljesen eltávolítani a méreganyagot

kötelező aktív szén szuszpenziójának adása gyomorszondán keresztül 1g/kg adagban. 1g aktív szén kb. 1000 m2 felülettel rendelkezik, mely jelentős mennyiségű méreganyagot képes megkötni. Az alábbi szerekkel történt mérgezés esetén nem hatásos az aktív szén: lithium, vas, bórsav, DDT, cián. Carbamazepin, digoxin, nadolol, phenobarbital, theophyllin mérgezés esetén ne elégedjünk meg egyszeri adással, hanem 4 óránként ismételjük a kezdő adagot 3-4 alkalommal. A méreganyag kiürülését és a felszívódást gátolhatjuk hashajtással is, de ezt toxikológiai betegnél elvégezni kontraindikált. Ígéretes lehetőség a bélmosás, mely 2-3 l/óra macrogol oldat bevitelét jelenti duodenum szondán keresztül mindaddig, míg a mosófolyadék tiszta nem lesz. A jövő lehetősége lehet az endoszkópos gyomormosás, mely garantálhatja, hogy a gyomor redői között nem marad gyógyszerszemcse. Bizonyos mérgezések kezelésére rendelkezünk

antidótummal. Az alábbi táblázatban összefoglaljuk a jelenleg használt antidótumokat. Sajnos némelyik még Magyarországon csak egyedi importtal hozzáférhető ( 2. sz melléklet ) A cost-benefit vonatkozásában általánosságban megállapítható, hogy az antidótumok adása specifikus és hatékony terápiát jelent, hátránya, hogy igen költségessé teszi a mérgezettek ellátását. A betegek állapotának osztályozása a Glasgow Coma Scale valamint a Poison Severity Score szerint történik (3., 4 sz melléklet) Ismeretlen diagnózisú eszméletlen betegnél a gyógyszer vagy kábítószer mérgezés gyanúja igazolható gyorstesztekkel ( 5. sz melléklet ) Ismeretlen eszméletlen állapotú beteg diagnosztikájában segítség lehet az első ellátásban a "vakon" adott Anexate, Naloxon adása. Néhány egyszerűbb ágymelletti vegyészeti módszer pontos diagnózist adhat, ám mi orvosok ezen egyszerű és filléres vizsgálattól gyakran idegenkedünk,

pedig a haszon vonzatuk lényegesebben nagyobb mint a költségük. Ilyen pl a: Trinder teszt: szalicilátok és metabolitjaik kimutatására alkalmas, mikor is a vizeletet vas kloriddal vegyítjük, és a kialakuló bíbor szín igazolja a szer jelenlétét. Fals pozitív eredményt adhat igen magas koncentrációban jelenlévő fenothiazin mellett. Acetaminophen jelenléte mellett kék szint észlelünk ha a savanyított vizeletet ammónium hidroxiddal, réz szulfáttal és orto-krezollal kezeljük. Ethchlorvynol jelenlétében a vizelet narancsvörösre változik ha diphenilaminnal kén- és ecetsavval vegyítjük. Imipramin és desipramin jelenléte a vizelet kékeszöld elszíneződését váltja ki kálium dikromát, kénsav, perklórsav, salétromsav kezelés után. Gyomormosó folyadékból vas tartalmú gyógyszer kimutatható deferoxamin hozzáadásával, melyet hidrogén peroxiddal keverünk, az elegy pozitív esetben a jelen lévő vas koncentrációjától függően

narancssárgától a mélyvörösig terjedő árnyalatot ad. Etilénglikolt tartalmazó vizeletet Wood lámpával átvilágítva fluoreszkálást észlelünk. Gramoxon vagy Reglon jelenlétét igazolhatjuk ha a vizelethez nátriumhidrogén karbonátot, Na ditionitot adunk. Gramoxon jelenlétében tintakék, Reglon esetében fűzöld szint találunk Ezen gyors diagnosztikai vizsgálatok és ex iuvantibus terápiás beavatkozások elvégzése után a bevett gyógyszermennyiség, a klinikai tünetek és a qualitatív toxikológiai laborvizsgálat után döntünk arról hogy mi legyen a következő terápiás lépés: forszírozott diurézis a vizelet savanyításával vagy lúgosításával, peritonealis dialízis, hemodialízis, hemoperfúzió vagy tüneti terápia. Vizeletsavanyító pl. az ammónium-klorid /Radipon/ és az arginin-hidroklorid /Rocmalat/, mely hatásos pl. amfetamin, kinin, koffein, lidokain, theophyllin, triciklikus antidepresszáns mérgezés esetén. Vizelet

lúgosító a nátrium-bikarbonát, mely barbiturát, metanol, szalicilát mérgezés esetén segíti elő a méreg kiürülését. A hemodialízis kezelés leggyakoribb toxikológiai indikációi: acetaminophen, acetylsalicilsav, amanita phalloides, alkyl phosphate, atenolol, barbiturat, carbamazepine, digoxin, dinitroorto-cresol, diphenilhydramine, diquate, ethanol, ethylen glycol, gluthetimide, lithium, metanol, MAO bénítók, nitrátok, nitritek, propranolol, paraquat, triciklikus antidepresszáns. A hemoperfúzió leggyakoribb toxikológiai indikációi: amobarbitál, digoxin, lidocain, pheno barbital, phenothiazinok, phenytoin, theophyllin, triciklikus antidepresszánsok. A két csoport között gyakori az átfedés. Egyes szerek jobb hatásfokkal hemoperfundálhatóak mint dializálhatóak. Ezen specifikus terápia mellett azonban igen fontos a betegek általános kezelése, ápolása. Az ellátás során nagyon fontos a saját és környezetünk védelme. Glasgow Coma

Scale spontán felszólitásra fájdalomra nincs utasitásra fájdalomra elháritó normál flexiós válasz abnor,ális flexiós tónus extensió nincs válasz orientált dezorientált csak szevak vsak hang nincs válasz szemnyitás motoros válasz szóbeli válasz 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Poison Severity Score enyhe 1 emésztőrendszer hányás, hasmenés, fájdalom irritáció, I fokú égés a szájban légzés idegrendszer keringés közepes 2 súlyos 3 kifejezett/ elhúzódó masszív vérzés, hányás perforáció II-III fokú égés a szájban súlyos diszfágia diszfágia endoszkópia: ulceratív endoszkópia: eritéma, endoszkópia: ulceratív transzmurális lézió ödéma lézió irritáció, köhögés, elhúzódó köhögés, manifeszt légzési enyhe diszpnoe diszpnoe elégtelenség bronhospazmus stridor MRTG: súlyos kórós MRTG: enyhe kóros MRTG: közepes tünetek tünetek tünet álmosság,ataxia, eszméletlenséglégzésdepresszió vertigo

fájdalomérzet extrém agitáció nyugtalanság rövid apnoe, bradipnoe GM, státusz epileptikusz, enyhe kolinerg agitáció, delírium meningizmus tünetek generalizált paralízis vakság, süketség konvulzió elhúzódó kolinerg tünetek mély kóma ( GCS kisebb paresztézia mint 8) vizuális, audiotorikus lokális paralízis zavar izolált ES bradikardia/tahikardia Lown IV enyhe hipopitvarfibrilláció I-II fokú aszisztólia hipertenzió AV blokk AMI iszkémiás jelek III fokú AV blokk, metabolizmus máj vese vér izomrendszer hipo- ill. hipertónia enyhe sav-bázis zavar sav/bázis zavar (7,15/7,6) enyhe elektrolit zavar K 2,5/6,5 enyhe hipoglikémia hipoglikémia (2,5 alatt) rövid hipertermia hosszabb hipertermia min. enzim emelkedés enzim emelkedés 5-50x (2-5x) min. protein ill masszív protein ill. hematuria hematuria renalis inszuff. creat 200500 enyhe hemolízis hemolízis, koag. zavar 10-30% metHb, 30-50% metHb, HbCo 15HbCO 15%-ig 30% anémia,

thrombocitopénia leukopénia enyhe fájdalom CPK 250-1500 bőr szem rigiditás, faszcikuláció rhabdomiolízis (CPK 1500-10000) hipertenzív krízis pH 7,15 alatt v. 7,7 felett K 2,5 alatt v. 7,0 felett hipoglikémia (1,5 alatt ) veszélyes hipo ill. hipertrmia májelégtelenség anuria creat nagyobb mint 500 masszív hemolízis, koag. zavar metHb nagyobb mint 50% HbCO nagyobb mint 30% súlyos anémia, -pénia extrém görcsök kompartmant szindróma CPK nagyobb mint 10000 II fokú égés nagyobb mint 50% irritáció, I fokú égés v. II fokú égés 10-50% II fokú égés 10%-ig regionális duzzanat lokális duzzanat, közepes fájdalom III-IV fokú égések prurItusz maghőmérséklet 29-32 oC extenzív duzzanat, légúti enyhe fájdalom között obstrukció maghőmérséklet 32 maghőmérséklet 29 oC oC-ig alatt irritáció, lakrimáció kornea abrázió, pontszerű perforáció fekély 2. tétel Benzodiazepinek okozta mérgezés A benzodiazepinek (BZD) a

nyugtató-altatószerek heterogén csoportjába tartoznak ( 6. sz melléklet ), a jellemzően széles therapiás és toxicus index miatt a leggyakrabban használt psychotrop gyógyszerek. Egyaránt használhatók szorongásos állapotok, álmatlanság, izomrigiditás és izomgörcsök, valamint megvonásos tünetegyüttes kezelésében. Ugyanakkor a BZD abusus könnyen tolerancia és dependencia kialakulásához, hirtelen elhagyásuk pedig megvonásos rosszullét megjelenéséhez vezethet. Hatásmechanismus: Nagy affinitással kötődnek a BZD receptorokhoz, amelyek a központi idegrendszerben (KIR) és a peripheriás szövetekben egyaránt előfordulnak. Utóbbiaknak a funkciója még ismeretlen. A KIR-ben a BZD-receptorok a GABA-receptor egy részének felelnek meg és két altípusuk ismeretes. A BZD1-receptorok nagyobb számban fordulnak elő és elsősorban a motoros és senzoros corticalis, valamint a subcorticalis régiókban helyezkednek el. A BZD2-receptorok a limbikus

rendszer, a csíkolttest és a gerincvelő területén találhatók. A BZD-k gyorsan felszívódnak az emésztőtraktusból, nagy affinitással kapcsolódnak a keringő fehérjékhez és jól penetrálnak a KIR-be. A májban metabolizálódnak microsomális oxidáció vagy conjugació által. Toxicus dózisukat nagymértékben befolyásolja a tolerancia megléte. Időskorban, májbetegségek vagy egyidejüleg szedett, a microsomális enzimrendszert gátló gyógyszerek hatására a lassult eliminació miatt toxicitásuk fokozódhat. A klinikai képet a KIR tünetek uralják: ataxia, dysarthria észlelhető, a tudatzavar enyhe somnolentiától mély comatosus állapotig bármilyen formát ölthet. Súlyos esetben a mélyreflexek renyhék, a cornea reflex kiesése, a testhőmérséklet instabilitása, a légzőközpont depressiója vagy bénulása is előfordulhat és a gyomortartalom aspiratiója súlyosbíthatja a légzési elégtelenséget. BZD intoxikacióban viszonylag ritkán

fordul elő hypotonia, tachycardia. Vese- és májfunkció zavarok is kialakulhatnak hypoperfusiós syndroma esetén A diagnosis az anamnesis és a klinikai kép alapján általában felállítható és toxicologiai vizsgálattal megerősíthető. A mért gyógyszerszintek nem mindig tükrözik pontosan az intoxikació súlyosságát, ezért a kezelést a klinikum alapján kell végezni. Kezelése elsősorban supportiv. Eszméletlen betegnél a gastricus decontaminatio orotrachealis intubatio védelmében végezhető el. Nasogastricus szondán adott orvosi szén vagy bélmosás is segítheti az eliminatiót. A vérgázanalízis alapján pontosan megítélhető az oxigenizáció, szükség esetén gépi lélegeztetést kell végezni. Parenteralis folyadék- és ionpótlással a keringés és szöveti perfusio egyensúlyban tartható. Az antidotum kezelés <b>(Anexate) csak átmeneti állapotjavulást eredményez, ezért alkalmazásának csak biztosan enyhe mérgezés esetén vagy

kétes esetben, a diagnosis megállapítása céljából van létjogosultsága. Közepesen súlyos és súlyos mérgezés esetén egyedi mérlegelést igényel az antidótum használata, csak a haszon - költség mérlegelése után. Megjegyzés: Miután hazai viszonylatban a BZD mérgezés torony magasan a leggyakrabban előforduló intoxikáció ( osztályunkon több mint 2000 eset évente ), az alkalmazott Anexate terápia az éves gyógyszerköltség milliós nagyságrendű hányadát teszi ki!! 6. számú melléklet: BZD tartalmú gyógyszerek HATÓANYAG KÉSZÍTMÉNY PLAZMA AKTÍV FELEZÉSI IDŐ METABOLIT alprazolam Xanax 6-20 óra van chlordiazepoxid Elenium, Librium clobazolam Frisisum 5-30 óra - 10-58 óra - clonazepam Rivotril 18-45 óra - diazepam Seduxen 20-100 óra van midazolam Dormicum 2 óra van ÜRÜLÉS 72 órán belül vizelettel 80 %ban 60 %-ban vizelettel 17 napon belül 90 %-ban vizelettel 70 %-ban vizelettel Vizelettel 70 %ban 24 órán belül

90 medazepam Medazepam 1-2 óra nitrazepam Eunoctin 18-38 óra van (felezési ideje 40-100 óra) van( kettő is ) %-ban vizelettel 75 %-ban vizelettel 120 órán belül 70 %-ban vizelettel BARBITURÁT MÉRGEZÉS A barbiturátok hatásai: Központi idegrendszeri depresszív hatás dózisfüggő szedatív, hipnotikus vagy narkotikus hatás. Antikonvulzívumként is használatosak Fokozzák az analgeticumok hatását, bár önálló analgeticus hatásuk nincs. Hatásmechanizmusuk: A GABA A -receptor barbiturát-kötőhelyén hatva megnövelik a KIR legfontosabb gátló neurotranszmitterének, a GABA-nak a hatását, csökkentik az adott neuron tüzelési frekvenciáját, ezáltal gátolják a synapticus ingerületátvitelt, többek között a hypothalamus vegetatív magcsoportjain, a felszálló aktivációs rendszer sejtjein. Nagyobb adagban, a klórion-csatorna közvetlen aktivációja révén, GABA-mimeticus hatásuk is van. Nagy dózisoknál bekövetkezhet hypotensio, úgy

a KIR-i szimpatikus tónus depressziója, mint a cardialis kontraktilitás direkt depressziója miatt. Mellékhatások: Hypotensio, reflexes tachycardia, másnaposságérzés, paradox excitáció, allergiás reakció, akut porphyriás roham provokáció. Jelentősebb képviselői: Csoportosításuk hatástartam szerint: I. Ultrarövid hatástartam:    Methohexital: Brietal Thiopental: Trapanal Hexobarbital: Novopan II. Rövid hatástartam:  Cyclobarbital: Hypnoval-Calcium III. Közepes hatástartam:   Amobarbital: Dorlotyn, Etoval, Tardyl (kombináció) Butobarbital: Etovaletta, Belloid (kombináció) IV. Hosszú hatástartam:   Phenobarbital: Sevenal, Seveneletta Primidon: Sertan, Mysoline HATÓANYAG KÉSZÍTMÉNY PLAZMA FELEZÉSI IDŐ 8-40 óra amobarbital Dorlotyn, Tardyl barbital Kombinációkban, magisztrális szerekben 2 nap butobarbital cyclobarbital fenobarbital Belloid Hypnoval Ca Sevenal, Sevenaletta, magisztrális készítmények

40 óra 8-17 óra 50-150 óra hexobarbital 3-7 óra ÜRÜLÉS 6 napon belül 80-90 % vizelettel 2 % 8 órán belül, 16 % 36 órán belül,16 nap eltelte után is detektáható a vizeletből Nagyrészt vizelettel 16 nap alatt 80-90 %-ban vizelettel 24 órán belül 32 %-a vizelettel Toxikus dózis: Változatos, függ magától a hatóanyagtól, a beadás módjától és a beteg egyéni toleranciájától. Általában, a toxicitás valószínű, amikor a dózis meghaladja a hipnotikus dózis 5-10 szeresét. Krónikus használóknál, illetve élvezőknél feltűnő a depresszív hatáshoz való tolerancia. Potenciálisan halálos orális dózis a rövid-hatástartamú szereknél 2-3 g (összehasonlításként a phenobarbital 6-10 g). Túladagolás klinikai tünetei: Enyhe és mérsékelt intoxicatioban: lethargia, hadaró beszéd, nystagmus, ataxia. Nagyobb dózisoknál: Hypotensio, coma és légzés leállás. Mély kómában a pupillák rendszerint szűkek, fényre renyhén

reagálnak, a bulbusok középállásban, a beteg areflexiás, a légzés leállás halálhoz vezethet. Hypothermia általában a mély kómában lévő betegeknél tapasztalható, főként ha az áldozat hideg környezetben van. Hypotensio és bradycardia kíséri A bőrön, elősorban a nyomásnak kitett területeken jelentkező bullák jellemzőek, de nem specifikusak. Diagnózis: Rendszerint az anamnesztikus adatokon (gyógyszerbevétel, ismert epilepsiás beteg eszméletlen állapotban), valamint a klinikumon alapul. Specifikus szintek:    a phenobarbital-szint mérése elérhető: 60-80 mg/l feletti se-szintnél rendszerint kóma, 150-200 mg/l-nél magasabb esetén súlyos hypotensio észlelhető. a rövid- és közepes-hatástartamú barbiturátok se-szintje, ha meghaladja a 20-30 mg/l-t a kóma megjelenése valószínű. a barbiturátok könnyen detektálhatók a rutin vizelet toxikológiai screening során. Hasznos vizsgálatok: elektrolit, glucose, máj- és

vesefunkció, artériás vérgáz, pulsoxymetria, mrtg, EKG-monitorozás. Terápia: A, Sürgősségi és supportiv terápia:   légút biztosítás, sz.e asszisztált lélegeztetés sz.e a coma, hypothermia, hypotensio managelése B, Specifikus gyógyszerek, antidotumok:  Nem állnak rendelkezésre. C, Decontaminatio:   prehospitalis fázis: carbo med. hospitalis fázis: gastricus decontaminatio, carbo med. D, Eliminációs lehetőségek:    vizelet-alkalizáció: fokozza a phenobarbital eliminációját a vizeletben (a többi barbiturát származékét nem befolyásolja). Akut túladagolás esetén értéke kérdéses, potenciálisan folyadék túltöltéshez, tüdőödémához vezethet (szigorú folyadékbalance!). ismételt aktív szén adása csökkentheti a phenobarbital eliminációs fél-életidejét, de ez érdemben nem vezet a kóma tartamának rövidüléséhez. súlyos, supportiv therápiára rezisztens (pl.makacs hypotensio) esetben

hamoperfusio vagy hemodialysis szükséges. TCA (Tri- és tetraCiklikus Antidepressans) mérgezés A toxicitás mechanizmusa: A tri- és tetraciklikus antidepresszánsok okozta mérgezések a halálos gyógyszerintoxicatiók egyik leggyakoribb okai. Gyűrűs, lipidoldékony vegyületek, melyek jól felszívódnak a gastrointestinalis rendszerből, de antikolinerg mellékhatásuk a gyomor-bél rendszer motilitását gátolja, így felszívódásuk lassú, egyenetlen. Enterohepatikus recirculatiójuk jelentős. Felezési idejük hosszú, megoszlási terük, szöveti kötődésük nagy Különösen magas koncentrációt érnek el a májban, vesében, tüdőben és a myocardiumban. Metabolizmusuk során aktív metabolitok keletkeznek. Antidepresszáns hatásukért a serotonin és noradrenalin reuptake gátlás felelős. Toxikus dózisok: Therapiás indexük szűk, könnyen túladagolhatók. 10-20 mg/kg feletti dózis potenciálisan életveszélyes, bár jelentős különbségek vannak a

toxicitásban az egyes TCA csoportok között. Diagnózis: Főként az anamnesisen és a klinikai tüneteken alapszik. A serum szint és a toxikus tünetek között nincs szoros összefüggés. 1000 ng/mL feletti serumszint általában súlyos mérgezést jelez, de az EKG eltérések és a klinikum jobb indikátorai a mérgezés súlyosságának. Tünetek: Túladagolás estén 3 toxikus syndroma klinikai tünetei észlelhetők:    Antikolinerg syndroma Cardiovascularis toxicitás Központi idegrendszeri toxicitás  Antikolinerg syndroma : Centrális tünetek: Perifériás tünetek: Agitatio Hypertensio Hallucinatio Tachycardia Confusio Hyperthermia Sedatio Mydriasis Coma Száraz, vörös bőr Görcsök Csökkent gastrointestinalis motilitás Vizelet retentio  Cardiovascularis toxicitás:    reuptake gátlás korai hypertensio a-adrenerg blokkoló hatás - hypotensio chinidin-szerű hatás ritmuszavarok, vezetési zavarok    Na+ csatrorna

gátlásŽ depolarisatio gátlásŽ QRS kiszélesedése K+ csatorna gátlásŽrepolarisatio megnyújtása Ž QT megnyúlás Na+ ill. Ca2+ (?) csatorna gátlás Ž negatív inotróp hatá  Központi idegrendszeri toxicitás: Agitatio, confusio, lethergia,stupor, coma, convulsio, myoclonus/choreoathetosis, neuropathiák, polyradiculopathiák. Therapia: Vitális paraméterek stabilizálását követően, annak monitorozása mellett,   Decontaminatio, aktív szén: 6 órán belül, ha nincs kontraindikációja 10-20 mg/kg feletti bevett dózis esetén gastricus decontaminatio javasolt. Carbo medicinalis 1g/kg dózisban, majd a jelentős enterohepatikus recirculatio miatt 4-8 óránként ismételten 0,5g/kg mennyiségben a gyomor-bél rendszer motilitásának rendszeres ellenőrzése mellett. Antidotum therapia: Natrium bicarbonat: Hatásmechanizmusa vitatott TCA elleni Fab antitestek: a jövő specifikus therapiás lehetőségei. Hazánkban nincsennek forgalomban.

Physostigmin: Hatására a beteg tudatállapota gyorsan javul, de rövid ideig hat, ugyanakkor fokozza a görcskészséget és ritmuszavarokat provokálhat. TCA mérgezésben nem javasolt.      Eliminativ eljárások:Plasmapheresisről nem áll rendelkezésre elegendő tapasztalat, egyéb eliminativ eljárások nem bizonyultak hatékonynak. Tüneti therapia: Convulsio - Diazepam (0,1 mg / kg ) IV. - Phenytoin infusio (15 mg/kg) IV 30 percig preventív céllal - Phenobarbital (15-20 mg/kg) IV - Propofol (2,5 mg/kg bolus, majd 0,2 mg / kg / perc) Hypotensio - krisztalloid - kolloid - alkalizálás (pH 7,45- 7,5)  natrium bicarbonat - 1-2 mEq/kg bolusban, majd folyamatos infusióban (pH alapján titrálva) hyperventillatio - inotrop szerek (dopamin, dobutamin) - vasopresszorok (noradrenalin 0, 05 0,15mg/kg/perc, a hatás alapján titrálva) Arrhythmiák   Sinus tachycardia supportiv therapia Supraventricularis arrhythmiák   Alkalizálás (pH:

7,4 - 7,45) Syncronisalt cardioversio -     elhúzódó tachycardia, alkalizálás ineffektív, haemodinamikai zavart okoz Ventricularis tachycardia    alkalizálás (pH: 7, 45 7,5) lidocain (1 mg/kg IV bolus, majd infusioban 2-4 mg / perc) syncronisalt cardioversio a fenti eljárások ineffektivitása esetén  torsade de pointes     magnesium (2g bolus 1-5 perc alatt IV, ha szükséges 5-15 perccel később ismételhető, ill.infusióban 2-10 mg/perc folytatható) isoprenalin infusio (0, 5-5,0 mg /perc pacemaker ventricularis fibrillatio       defibrillálás bicarbonat korai használata (1-3 mmol /kg) és hyperventillatio (pH: 7, 45-7,5) 1:1000 adrenalin (0,5 -1,0 mg IV) lidocain ld. kamrai tachycardia béta-blokkolók (fenti eljárások ineffektivitása esetén) bradycardia vagy másodfokú Mobitz II és harmadfokú AV blokk  alkalizálás (pH: 7,4  7,45)   isoprenalin pacemaker I/A, I/C szerek,

béta blokkolók, Ca - csatorna blokkolók kontraindikáltak!!!  Refracter szívmegállás    CPR minimum 1 órán át Alkalizálás (pH: 7, 5) Légzési elégtelenség  intubatio, lélegeztetés SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors) okozta mérgezések Alkalmazásuk: Antidepresszivumok. Fő indikációs területük: major depresszió, minor depresszió/dysthymia, pánik-betegség, kényszerbetegség, szociális fóbia, anorexia/bulimia, schizoaffektív betegség depressziós fázisa, schizophrenia során fellépő depressziós tünetcsoport. Hatásmechanizmusuk: Közös jellemzőjük, hogy igen nagy szelektivitással gátolják a presynapticus idegsejtekből felszabaduló szerotonin (5-HT) visszavételét (reuptake), jelentősen megnövelve ezáltal az 5HT szintjét a synapticus résben, ennek következménye a fokozott szerotoninforgalom. Hiányzik vagy klinikai mértékben elhanyagolható az anticholinerg, antihisztaminerg és anti-aadrenerg hatás,

így az ennek köszönhető mellékhatások. Jelentősebb képviselői:      Citalopram (Seropram) Fluoxetin (Prozac) Fluvoxamin (Fevarin) Paroxetin (Seroxat) Sertralin (Zoloft) Farmakokinetika, metabolizmus: A GI-rendszerből jól szívódnak fel, jelentős arányban fehérjéhez kötődnek (ezáltal inaktiválódnak), a farmakológiai hatást a fehérjéhez nem kötődött, ún. szabad molekulák fejtik ki. Jelentős részben a májban metabolizálódnak (a paroxetin 65%-a renalis úton) Többségükben aktív metabolitjai is vannak (kivétel: paroxetin, sertralin). Biológiai felezési idejük 1-5 nap, kivéve a fluoxetin, melynek 8-10 nap is lehet (aktív metabolit). Toxikus dózis: Terápiás indexük széles. Akár a terápiás dózis 10-szeresét meghaladó dózis is tolerálható súlyos toxicitás nélkül. A túladagolás klinikai tünetei: Túladagolás esetén a halálos kimenetel esélye a hagyományos antidepresszívumokhoz képest nagyságrenddel

kisebb. Központi idegrendszeri tünetek: Ataxia, sedatio, coma, légzés-depressio. Esetenként nyugtalanság, agitatio Ritkán tremort, görcsrohamot provokálhatnak. Cardiovascularis hatásuk: Általában minimális, a fluoxetin okozhat kis ST-T eltéréseket. Szerotonin-szindroma: Jellemzői: zavartság, hypomania, nyugtalanság, myoclonus, hyperreflexia, diaphoresis, reszketés, tremor, incoordinatio, hyperthermia. Ezt a reakciót láthatjuk, amikor a MAOinhibitort szedő beteg SSRIs-készítményt vesz be Leírták olyan betegeknél is, akik különböző SSRIs kombinációt vettek be (kísérő MAO-bénító használat nélkül). Diagnózis: Gyanúja felmerül ha a lethargia, coma, vagy görcsroham tüneteivel jelentkező beteg anamnesisében depresszió miatti kezelés szerepel. Toxikológiai vizsgálat: átfogó toxikológiai screening esetén a vizeletből detektálható. További hasznos vizsgálatok: eletrolitok, glucose, artériás vérgáz, pulsoxymetria, EKGmonitorozás.

A túladagolás terápiás lépései: A, Sürgősségi és supportiv terápia:   légút biztosítás, sz.e asszisztált lélegeztetés sz.sz coma, hypotensio, görcsrohamok managelése B, Specifikus gyógyszerek és antidotumok:   antidotum nem áll rendelkezésre. szerotonin-szindróma esetén 1-1 közlemény a methysergid illetve a cyproheptadil jótékony hatását írta le, valószínűleg ezen hatóanyag-tartalmú készítmények szerotonin-antagonista hatása miatt. C, Decontaminatio   prehospitalis fázis: carbo med. hospitalis fázis: gastricus decontaminatio, carbo med. D, Eliminációs lehetőségek:  tekintettel arra, hogy mind fehérje-kötődésük, mind distributios volumenük nagy, így a dialysis, hemoperfusio, peritonealis dialysis és ismételt carbo med. adása nem effektív 3. tétel Szénmonoxid és szerves oldószerek okozta mérgezések CO MÉRGEZÉS   színtelen, szagtalan, nem irritáló gáz bármely széntartalmú

anyag tökéletlen égéséből keletkezik (füst, kipufogó gáz, cigaretta) TOXICITÁS MECHANIZMUSA   250-szer nagyobb affinitással kötődik a hemoglobinhoz, mint az oxigén, így a vér oxigénszállító kapacitása csökken, oxyhemoglobin dissociációs görbe balra tolódik gátolja a sejtekben a citokróm oxidázt TOXIKUS DÓZIS   1200 ppm: egészséget veszélyeztető mérgezést okoz munkahelyi limit 25 ppm TÜNETEK   fejfájás, zavartság, hányinger, (szívbetegeknél angina, esetleg miokardiális infarktus) alsó végtagi izomgyengeség, vizelési, székelési inkontinencia, gondolkodási nehézség, kóma, görcsök, szívritmuszavar, hypotonia, halál TÜNETEK- KRÓNIKUS MÉRGEZÉS     fejfájás, hányinger, hányás, hasi fájdalom, gyengeség, intellektuális hanyatlás, paresztéziák, látási zavar laboreltérések: vvt, fvs angina, EKG eltérések: repolarizációs zavar COPD tünetei MÉRGEZÉS FOKOZATAI  ENYHE: 

  - COHb < 30%- általános tünetek KÖZEPES:    -COHb: 30-40 % - általános tünetek, markáns szív és CNS eltérések nélkül SÚLYOS:  - COHb > 40% és/vagy szív és CNS tünetek, függetlenül a COHb szinttől KEZELÉS     supportív th.: légút- és vénabiztositás decontamináció antidótum: 100% oxigén belélegeztetése: 6 óráról 1 órára csökkenti a COHb féléletidejét hyperbarikus oxigén - 100% oxigén, 2-3 atm nyomáson: a COHb féléletideje 20 percre csökken Szerves oldószerek: 4. tétel Gombamérgezések Mycetizmus  Gombákban lévő toxin okozza mykotoxikózis  Élelmiszerekben elszaporodó mikroszkopikus penészgombák méreganyagai Gombamérgezések fajtái          phalloides szindróma orellanusz szindróma giromitra szindróma muszkarin szindróma pantherina szindróma pszilocibin szindróma koprinusz szindróma paxillusz szindróma gasztrointesztinális

szindróma Phalloides szindróma  gyilkos galóca toxinjai  amanitin, falloidin, virotoxin tünetek    gasztroenteritisz a gomba elfogyasztása után 14-24 órával látszólagos remissziós fázis 24-72 órán belül máj- és veseelégtelenség kialakulása 3-6 nappal a fogyasztás után terápia              dekontamináció penicillin 1 ME/kg/nap Fluimucil antidot. 5g/nap lactulose neomycin szupportív terápia májtranszplantáció hemoperfúzió fontos a megfelelő folyadékpótlás parenterális kalóriabevitel szupportív terápia IGEN MAGAS KÖLTSÉGIGÉNY halálozás 15-40% Orellanusz szindróma  Mérges bőrgomba Giromitra szindróma   Redős papsapkagomba Hányinger,hányás, hasi fájdalom, görcsök, hemolízis, methemoglobinémia, láz, nephritis Terápia      GI dekontamináció orvosi szén pyridoxine 25 mg/kg metilénkék GÖRCS ESETÉN BARBITURÁTOK ADÁSÁT KERÜLJÜK

Muszkarin szindróma  Izzadás, remegés, hasgörcs, könnyezés, nyálfolyás, atropin Pantherina szindróma  felfokozott érzelmi állapot, motoros izgalom, vitustánc, tér- és időérzékelési zavarok Pszilocibin szindróma  hallucinogén tünetek, hypertonia, tachycardia Coprinus szindróma    tünetek csak egyidejű alkoholfogyasztáskor jelentkeznek acetaldehid intoxikáció tüneti terápia Paxillus szindróma  a szervezetben immunreakciót okoz, melynek következménye immunhemolitikus anémia Gasztrointesztinális szindróma  hányás, hasmenés, myalgia, hasfájás Megjegyzés: a gyilkosgalóca mérgezettek ellátása, életveszélyes sokszervi szövődményeinek kezelése betegenként több millió forintos ráfordítást igényelhet, aminek csak töredékét téríti meg az OEP. 5. tétel Nehézfém-mérgezések 6.tétel:Peszticidek és cholinesterase-bénítók: Organophosphat mérgezések Előfordulás: Mezőgazdaságban

lévő rovarölőszerek legnagyobb csoportját alkotják. Ezek a szerek felszívódnak a bőrről, kötőhártyáról, gyomorból és tüdőn keresztül. Az általuk okozott foszfodiészteráz aktivitás-bénítás miatt kolinerg kórkép jön létre. TIO-származékok ( kén tartalmú )        ANTHIO ( formotion ) BASUDIN ( diazinon ) Bi 58 EC ( dimetoat ) BUVATOX ( fenitrotion ) CIDIAL ( fentoat ) NEVIFOS ( foszmetilan ) Stb. FOSZFON és FOSZFONSAV-ÉSZTEREK:      AZODRIN ( monokrotofosz ) BIO-STRIP ( declorfosz ) DIMEKRON ( foszmanidon ) UNIFOSZ ( diclorfosz ) Stb. KARBAMÁT származékok:       CHINOFUR ( karbofurán ) CINEB ( cineb ) DITHANE ( mankoceb ) FURADAN ( karbofuran ) GARVOX ( bendidokarb ) Stb. PIRETROIDOK:       DECIS ( deltametrin ) KARATE ( lambda cihalotrin ) SHERPA ( cipermetrin ) SUMI-ALFA ( eszfenvalerat ) TAGLÓ ( akrinatrin ) DECIS QUICK ( kombinált szerves foszforsav-észterrel )

Felszívódhatnak:     Bőrről, Kötőhártyáról, Gyomorból, Tüdőn keresztül. Hatásmechanizmus: A cholineszteraz enzim irreverzibilis bénításával okoz tüneteket. Diagnosztika: Tünetek: - MUSKARIN- szerű - NIKOTIN- szerű - KIR hányinger, hányás, myosis (tűhegynyi pupillák), nyálfolyás, könnyezés,hasmenés,vizelet incontinentia, bronchospasmus, bradycardia, izomrángások. Labor vizsgálatok: emelkedett fvs. szám, balra tolt vérkép, hyperglicaemia, glucosuria,albuminuria, acetonuria, ketoacidosis, hyperamylasemia. FONTOS a Se-cholineszteraz szint meghatározása! Egyéb vizsgálatok: mrtg, EKG - monitorizálás, vérgáz analizis,EKG-n: kamrai tachycardia ( torsades de pointes ), pitvarfibrilláció, QT megnyúlás, ST-T elváltozások, Diagnosztikus és therapias lépcsők a mérgezés súlyosságától függően: Latens mérgezés: Se-cholineszteraz aktivitás (SCHEA) 50 % 6 óra után is (prognozis jó, gyakran tünetmentes) Enyhe

mérgezés:SCHEA a norm. 20-50 %-a A beteg járóképes, fáradékony, fejfájás, hányinger, hányás jelentkezik, hasmenése és hasi görcsei vannak. Közepes mérgezés: A beteg járásképtelen, akadozó beszédű, nagyfokú gyengeség, izomrángások, myosis figyelhető meg. Súlyos mérgezés: Eszméletlenség, súlyos myosis, izomrángások, flaccid-paresis, akadozó légzés, cyanosis. SCHEA a norm. érték 10 %-a alatt Kezelés:   Szabad légutak biztosítása, Orotrachealis intubálás,      Sz.e gépi lélgeztetés, Bronchus lavage, Rendszeres légúti toilette, Életfunkciók monitorozása, Supportív threpia,  Spec. Antidotum: Atropinum Sulfuricum, Toxogonin,PAM (pralidoxime ) Eliminatio: Méreganyag eltávolítása bőrről, kötőhártyákról, Enteralis bejutás esetén gastricus decontaminatio, Carbo med. , Haemoperfusio. 7. tétel: Hypothermia és hyperthermia Áramütés Hypothermia( T rectalis < 35 C ) Etiológia: Mentalis

retardáció Idős kor Immobilitas Ethanol Barbiturat Phenothiazin Malnutritio Hypoglycaemia Adreanl insuff Hypopituiter állapot Sepsis Egyéb környezeti ok Primeren elvégzendő vizsgálatok vérkép BUN, creatinin glycose ionogramm amylase, GOT/GPT/LDH vérgáz EKG melegedéskor várható pH -0.015/C pCO2 + 4.4 %/C PO2 + 7.2%/C Intenzív osztályos elhelyezést igényel:        GCS alacsonyabb 10-nél Rectalis hőmérséklet alacsonyabb 26 foknál Schock állapot súlyos hypotonia /MAP kisebb 60 Hgmm-nél/ - volumen refracteritas légzési elégtelenség /pAO2 kisebb 60 Hgmm-nél/ criticus bradycardia, flattern, fibrillatio anyagcsere crisis Primer ellátás     iv.line 100 mg thiamin sz.e glycose 500 mg Rindex 5 passive melegítés ha rectalis hőmérséklet változása óránként nem éri el a + 1 fok C, akkor30 mg/kg methylprednisolon és 0.5 mg levothyroxin active melegítés gyors retemperalas /gastricus, peritonealis, extend/oxygen

párásítva 4-6- l/min. csak ha /arterias minta !/ pH kisebb 7.1-nél, akkor 05 mEq/kg nartriumbicarbonat temperalt isotonias oldatok /Salsol A Ringer oldat/ csak refracter hypotonia /lsd. ITO ellátási igény/ esetén dopaminszsz ion correctio kamra fibirillatio esetén : DC shock 2 Ws/kg, Bretylium, Propranolol Gyógyszeresen 29 fok C alatt effectus nem várható! A HYPOTHERMIAS BETEG SZÜKSÉGES RESUSCITATIOJA35 FOK C RECTALIS HŐ ELÉRÉSÉIG VÉGZENDŐ! Monitorizálás:     hőmérséklet /fél óránként, ill. folyamatosan/ vérnyomás- pulzus /negyed óránként, ill. folyamatosan/ vérgáz /óránként/ szoros observatio 8. maró mérgezések: Marószer ivását követő károsodások Ismételt reneszánszát éli a 30-as évek endémiáját követően. Elsősorban suicidum /kb a betegek 60%-a/, míg a 40% vétlen mérgezés, mely elsősorban helytelen tárolás, ill. tréfa eredménye. Tünetek:     könnyen és jól felismerhetőek:

felmaródások a szájban, nyelven, garatban lecsurgási nyomok a nyakon, mellkason, hason retrosternalis, epigstrialis fájdalom, hasi izomvédekezés légzési elégtelenség, stridoros légzés. Az ilyen tünetekkel és anamnezissel rendelkező betegeknél az alábbi vizsgálatok elvégzése kötelező: Vizsgálatok:         anamnezis /expozicós idő/ fizikális vizsgálat /száj, garatképlet!/ maró anyag pH-vizsgálata /szín, szag/ labor /nagyrutin, coagulogramm, vércsoport/ artériás vérgázanalízis radiológia /mrtg, natív has, hasi UH/ korai endoscopos vizsgálat gégészeti vizsgálat, sebész consilium Az osztályunk által kidolgozott protokol biztonságot jelenthet, hisz ezen végig menve tévútra nem kerülhetünk. A felső emésztő traktus endoscopos vizsgálata adja meg a kulcsot fizikális és laborvizsgálatokkal együtt a további therápia kialakítására. Légzési elégtelenség esetén kötelező a bronchoscopos vizsgálat

a felső légúti károsodás mértékének megállapiítására, melyet szükség esetén sürgősséggel invazív légútbiztosítás kell, hogy kövessen. A maródás fokozatait az alábbi csoportokba soroljuk: 0 negatív vizsgálat 1 a mucosa ödémája, hiperémiája 2a morzsalékony szövetek, vérzések, eróziók, halovány nyálkahártya, felületes fekélyek 2b 2a + mély körülírt fekélyek 3a többszörös összefolyó fekélyek, kis nekrotikus területek 3b kiterjedt nekrózis, perforáció A sebészi therápia egyedi elbírálást igényel, nincsenek olyan paraméterek, kivéve a perforatió tüneteit, mikor kijelenthetjük, hogy egyértelműen szükség van akut rezekciós műtétre. A konzervatív therápia az alábbiakból tevődik össze:           légútbiztosítás schocktalanítás fájdalomcsillapítás parenterális protonpumpa gátlók bevonó szerek antibiotikum 2b-nél súlyosabb maródás esetén széles spektrumú

antibiotikum. adása szteroid saját tapasztalat alapján nem adunk parenteralis táplálás korai enteralis táplálás késői szövődmények elhárítása PPI: pantoprazol átlagban 16 napig 2x40 mg adagban iv., majd pos 2-3 hónapig Antibiotikum: 2b esetén tazobactam-piperacillin, súlyosabb esetben meropenem 10-14 napig. Fájdalomcsillpításra szükség esetén akár 50-100 mg / óra tramadol is szóba jön. Parenteralis protonpumpa gátlók legalább 14-16 napig iv. javasoltak, 2x1 amp adagban, osztályunkon a pantoprasolt használjuk. Ezt követően a szonda, ill per os táplálás megkezdésével további, szükség esetén akár 6 hónap per os szedés is szóba jön. Anitibotikum: 2b, ill. súlyosabb fokozató maródás esetén primeren szélesspektrumú antibiotikum adása javsolt, legalább 10-14 napig /meropenem, tazobactam piperacillin/. Korai parenteralis táplálás mindaddig javasolt, amíg jejunalis szonda levezetésére nem kerül sor /5-21 nap/. Súlyos

maródás esetén a jejunalis táplálás akár 6-8 hétig is folytatható, ill kialakult szövődmények esetén /sztenozisok/ 1-2 évig is. A szövődmények elhárításáraban elsősorban a nyelőcső konzervatív úton történő tágítása jön szóba, ill. késői rezekciós műtétek, melyeket késöbbiekben rekonstrukció követ /Országos Gyógyintézeti Központ Sebészeti Klinika, POTE I. Sebészeti Klinika/ Ezen a különösen sokrétű feladatot igénylő betegcsoport ellátása mindenképpen olyan centrumba való, ahol minden therpiás lehetőség elérhető. 9. tétel Kábítószerek Kábítószer túladagolás A kábítószerek hazai tömeges megjelenése olyan feladat elé állította a hazai egészségügyi ellátórendszert, melynek nem mindig tud megfelelni. A droghasználatot követő testi és pszichés tünetek gyakran más betegségek tüneteit utánozhatják, ezért differenciáldiagnosztikai gondolkodásunkban ezeket is számba kell venni. A

kábítószerek felosztása:     Major analgetikumok Stimulánsok Hallucinogének Oldószerek, párolgó anyagok Major analgetikumok:  Ópiátok      ópium morfin kodein heroin Ópioidok      pethidin methadon dextromorphine bupremorphin dextropropoxyphene Stimulánsok         kokain amfetamin szulfát metilamfetamin metiléndioxiamfetamin metiléndioximetamfetamin efedrin koffein nikotin Hallucinogének          LSD hasis cannabis származékok meszkalin gombák hencyclidin ketamin GHB egyéb növények (csattanó maszlag, trombitavirág, nadragulya) Oldószerek, párolgó anyagok    szerves oldószerek ragasztók lakkok Ópiátok jellegzetes tünetegyüttese: légzésdepresszió, miosis, tudatállapot beszűkülése, klinikai válasz a naloxone-ra Ellátása: vegetatív paraméterek biztosítása, lélegeztetés sz.e,Naloxone adása, melynek felezési deje

azonban rövidebb, mint pl. a heroiné Ópiát adását követően 2-3 órával alakulhat ki a heroin indukálta nem kardiogen tüdőödéma, ennek tünetei: cianózis, légzési elégtelenség, beszűkült tudatállapot, rózsaszín köpet. Ennek terápiája korai lélegeztetés Kokain: hipertónia, tahikardia, hipertermia, agitáció. Mellkasi fájdalom, stroke, mezenteriális keringészavar esetén merüljön fel a kokainfogyasztás lehetősége. Az ischaemiás tünetekért az anyag vasoconstrikciós hatása tehető felelőssé. Általános tünetek terápiája - Hyperthermia - Nyugtalanság, zavartság - Görcsök - Rhabdomyolysis hűtés, BZD diazepam diazepam vizelet alkalizálás, folyadék terhelés,vízhajtás - Tüdőoedema FSD, Mo, nitrát, phentolamine, CPAP - Body packers ú bélmosás, sze. Műtét Kokain okozta AMI esetén a béta blokkolók adása kerülendő, az első választandó szer a Cacsatorna blokkolók. Amphetamin és származékai  

szimpatomimetikus tünetek:tahikardia, szívritmus zavarok,hipertenzió, hipertermia,rhabdomiolízis tág pupillák KIR-t stimuláló hatás eufóriát, anorexiát, hallucinációkat, pszihózist, görcsöket okoz a hipertermia hipotenziót, rhabdomiolízist, vese elégtelenséget, DIC-et okozhat, a szimpatomimetikus túlvezérlés szívritmus zavarokat, KIR katasztrófát okozhat Terápiája tüneti: szedálás, hűtés, lázcsillapítás, nagyobb adagok bevétele esetén hemodialízis szóba jön. LSD Tudatzavar, hallucinációk a fő tünetek, használata során megnő a sérülések valószínűsége tekintettel arra, hogy a használó olyan tulajdonságok birtokában érzi magát amikkel nem rendelkezhez (repülés) Terápiája tüneti: szedálás Atropintartalmú növények Csattanó maszlag, nadragulya, trombitavirág Fogyasztása gyakran növények összecseréléséből adódik (nadragulya vs. som) Tünetei: zavartság, hallucinációk,tág pupillák, tachycardia, hipertónia

Terápiája: fizosztigmin vénás adása gyorsan rendezi a tüneteket, de a növényi részek eltávolítása gyomormosással, bélmosással javasolt. Az antidótum ismételt adására gyakran szükség van, mivel gyorsabban bomlik. Cannabis származékok Fogyasztását követően a tudat fellazul, a fogyasztó gátlástalanul viselkedhet, melyet gyakran pszihomotoros izgalom, szapora szívműködés, magas vérnyomás kísér. A tünetek rendszerint ártalmatlanok, és béta blokkolók ill. nyugtatók adása gyorsan szünteti Szerves oldószerek (szipuzás) Tudatzavar, eszméletlenség, fulladás a leggyakoribb tünetek. Jellegzetes a beteg szaga, melyről a használó könnyen felismerhető. Gyakran kíséri használatát akár súlyos égési sérülések, mivel a beteg kábán cigarettára gyújt és belobban a kilélegzett gőz. Tartós használata korai elbutuláshoz vezet. Megjegyzés: Az osztályunkra bekerült kábítószer túladagoltak száma az utóbbi években

exponenciális növekedést mutat (jelenleg több mint 1000 fő/év). A súlyos, életveszélyben lévő túladagoltak kezelése az első órákban nagy ráfordítást igényel (antidótum adása, stb) sokszor intenzív osztályos elhelyezés mellett, de miután legtöbbjük a javuló állapotváltozás után órákon belül önkényesen távozik, az eset ambulánsnak minősül, ezért a kórház a bekerülési költség töredékét kapja meg az OEP-től. 10. Etanol, metanol, etilén-glikol ALKOHOLMÉRGEZÉS Előfordulás: Leggyakrabban szeszesitalok fogyasztása 96-98- %os alkoholból kb.200-400ml elfogyasztása halálos lehet Letális kimenet gyakorlatilag nagyon ritka Intoxikált állapotban :     - súlyos sérülések -Hypothermia -Altatószerek hatásának fokozása -Gyógyszerkölcsönhatások Méreghatás: Lipoid oldékonyság - narkotikus hatású méreg Tünetek: 0.1-05% - nincs alkoholos befolyásoltság 0.5-10% - visus befolyásoltsága 1.0-15% -

reakcióidő meghosszabbodik, gátlástalanság, eufória - középsúlyos mérgezés, gátlástalanság,meghosszabbodott reakcióidő, egyensúly, 1.5-20% koordinációs zavarok 2.0-30% - öntudatzavar 4.0% - kóma, halálos is lehet felett 1.Ittasság 2.Részegség 3.Komatózus szak - enyhe mérgezés ( izgatottság, eufória, arcpír ,pulzus, légzés, szaporább, RR nő). - középsúlyos mérgezés ( ataxia, dizarthria, agresszivitás,majd somnolencia, hányás, aspiráció, légzésszám csökken). - súlyos mérgezés (eszméletlenség, felületes légzés,cyanózis, hypotonia, filiformis pulzus, rect. tempcsökken, székletvizelet inkontinencia, légzéssbénulás, halál ) Terápia: Ittasság Részegség Eszméletvesztés - fektetés - perifériás vénabiztosítás, Glucose iv. adása szükségszerint, hypothermia esetén retemperálás, vegetatív paraméterekmonitorozása - traumás elváltozások keresése ( rtg ) - agresszió esetén Hibernal 25-50mg. Iv -

orotracheális intubácio - perifériás vénabiztosítás, infúziok szükség szerint - vérgázanalízis, vércukor, RR, pulzus, EKG (több paraméteres monitorozás ) - szükség szerint rtg. vizsgálat - aspiráció esetén bronchus lavage ( ITO elhelyezés), gépi lélegeztetés - ulcus profilaxis, B1 vit., intenzív- supportiv th Methanol- és ethylén- glycol mérgezés Diagnosztika: A. Methanol esetén: anamnesis KIR tünetek ( görcs, részegség) kardio-pulmonális elégtelenség metabolikus acidózis szérum methanol szint ( osztályunkon csak a vizeletbőltörténő kvalitatív detektálásra van lehetőség ) vese és májfunctios elváltozások B. Ethylénglycol esetén: anamnesis  az expositiot követő 12-36 óra között: KIR tünetek - elkent beszéd, görcs, agyoedema, coma metabolikus acidózis tachypnoe, Kussmaul légzés hányinger, hányás  ethylen-glycol szint meghatározás( osztályunkon csak a vizeletből történő kvalitatívdetektálásra van

lehetőség ) 12-36 óra exp. után  tachypnoe, cyanosis tüdőoedema cardiomegália vizelet calcium oxalat pozitivitás súlyos, terápia-rezisztens esetben halál 3 nap után: a korábbi tünetekhez veseelégtelenség haematuria és crystalluria társul Therápia: A. Methanol mérgezés esetén:    cardiorespiratórikus reanimálás, ill. az eszméletlen betegnél ismertetett trend szerint járunk el A további felszívódáss gátlása és antidotum therápia céljából 250-300ml aethyl alkohol ( tömény szesz-kommersz szesz ) itatása. görcskészség esetén 5 ill. 10 mg Diazepam ( Seduxen ) iv ethanol kezelés elindítása:    -1.39ml/tskg/óra átlagosan -1.95ml/tskg/óra alkoholistáknál -0.83ml/tskg/óra absztinensek esetén  -ethanol kezelés elindítása indokolt minden 10mg/dl-t meghaladó szérum methanol esetén. Ha szérumszint meghatározásra nincs lehetőség, átlagosan 5 napig kell alkalmazni az ethanolt.   

Leucovorin Ca 1mg/tskg dózisban 1x Fólsav ( tbl) 1 mg/tskg 6x4 óránként 4-methyl-pyrazolon: 10-20mg/tskg dózisban Haemodialízis és ethanol kezelés kombinálása: -indikációja 50mg/dl szérum methanol szint felett, súlyos sav-bázis eltolódás esetén, folyadék-elektrolit háztartás zavara esetén, veseelégtelenség esetén, látási zavar fennállása esetén. B. Ethylen-glycol mérgezés esetén          mint a methanol mérgezésnél gyomormosás aktív szén itatása: 30g/240ml folyadék 1g/tskg sorbitol, vagy 30g magnézium-szulfát itatása ethanol kezelés megkezdése: 20mg/dl szérum ethylén-glycol szint felett, ill. nagy anion gap esetén, dózisa: mint a methanol mérgezetteknél Meddig kell alkalmazni: -ameddig a szérum ethylén glycol 10mg/dl szint alá süllyed, az acidózis megoldódik, dializis esetén egy napig. Haemodialízis: Indikációi: 50mg/dl (8.06mmol/l) feletti szérum ethylén-gylcol szint, súlyosabb sav-bázis

és folyadék egyensúly zavar, veseelégtelenség, 2 feletti PSS score Thiamine 100mg i.v naponta Piridoxine 100mg naponta 4-methyl-pyrazolon 10-20mg/tskg, ismételten infúzióban is. (Ára 1,2 MFt, azaz egymillió kétszázezer forint ) 11. tétel: Digitalis és Syncumar DIGITALIS MÉRGEZÉS Előfordulás: Digimerck 0,1 tbl (0,1 mg), Digimerck minor tbl (0,07,mg), Digoxin 0,1% cseppek, Digoxin inj (0,5 mg/2 ml), Digoxin tbl (0,25 mg), Isolanid tbl (0,25mg) Növények, állatok (tiszafa, gyűszűvirág, leander, májusi gyöngyvirág, egyes varangyosbékák) Therapiás alkalmazás:     therapás tartomány 0,5-2,2 ng/ml (digoxin), 10-15 ng/ml (digitoxin) adagolási séma abszolút egyedi therapiás hatásmechanizmus: 4 támadáspont 1. Na-K-pumpa (poz inotropia, ic Ca) 2 autonóm idegrendszer (parasympaticotonia) 3. AV-csomó 4 KIR egyes sejtcsoportjai (cortex, kemoszenz trigger) toxikus adag: egyénenként teljesen különböző, akár néhány tbl is okozhat

mérgezést. Farmakokinetika: Digoxin 50-80% Felszívódás 15-30 p Hatásbe-állás <20% Fehérje-kötődés 5-8 Vd (l/kg) 1-5 Csúcsidő (óra) 1-5 Felezési idő (nap) Váz,agy,szív Kötődés 30% Metabolizmus 70% Vesén át ürülés 0,5-2,2 th-s szint (ng/ml) Digitoxin 95-100% 30-120 p 90-100% 0,5-0,6 4-12 4-7 Váz, szív 70% 30% 10-15 Toxicokinetika:       felszívódás vékonybélből kétrekeszes, változó idejű megoszlás (hamis szérumszint) jelentős mennyiség a vázizmokhoz kötődik, szívizom-vázizom arány kiszámíthatatlan szívizom:plazma arány kb. 30:1 nincs klasszikus ekvilibrium (eliminatio lehetősége kicsi) jelentős enterohepatikus körforgás (ismételt orvosi szén adásának jelentősége) Mérgezés mechanizmusa:   therapiás hatások felerősödése szimpatikus izgalom, noradrenalin-release (intox. első 12-24 órája) A digitalis-mérgezés lényege a RITMUSZAVAR. Aritmiák kialakulását 2 fő tényező

befolyásolja:   szívizomhoz, mint receptorhoz kötődő digitalis-mennyiség (farmakokinetika-dinámia) myocardium érzékenysége a szívglikozid iránt (ionstatus, szív, tüdő, autonóm tónus) Klinikum:      színlátászavarok (chr. mérgezésben),psychés zavarok, convulsio, delirium, tudatzavar (inkább chr.) hányinger, hányás (akut intox. esetén mindig)étvágytalanság, hasfájás, ritkán hasmenés (inkább chr esetben) EKG-eltérések: sajkaszerű ST-depressio (nem sine qua non !),aritmiák BÁRMI előfordulhat, jellemzőek a bradycardiák ill. kamrai aritmiák Különösen jellemző: bigemin VES, II. fokú AV-block, idionodalis ritmus, lassú PF, bidirectionalis VT, pitvari tachycardia + block labor: se digoxin változó, seK változó Mérgezés fajtái, súlyosság   acut mérgezés: magas seK és se digoxin, gyakori hányás és bradycardia chr. mérgezés: tartós szedés talaján a myocardium érzékenységének v a

szívizomhoz jutó mennyiségnek növekedése miatt, seK változó, ált. alacsony, se digoxin lehet magas, normális, extrém esetekben alacsonyabb is, gyakran maszkírozott tünetek    ép szívnél: blockok, kamrai ES-k, esetleg idionodalis ritmus ledált szívnél: kamrai aritmiák, akcelerált ritmusok, VF KALB-os beteg: pitvari autonomiák Diagnózis: anamnesis, klinikum, labor (akut mérgezésben se K szint emelkedés ), szérumszint (akut esetben bevétel után 8-10 órával) Therapia: - célkitűzések:    minél kevesebb digitalis jusson el a myocardiumhoz szívizom érzékenységét a digitalis iránt minimalizáljuk 5 alappilér:    decontaminatio, ismételt carbo vagy cholestiramin supportív kezelés K adása(kivéve akut mérgezés), Mg adása(mindig), Ca kerülése, oxigén, nitrát (súlyos esetben iv) antiaritmiás kezelés: bradycardia atropin, pacemaker, AV-block phenytoin, pacemaker, tachycardia Mg, phenytoin, Fab adása: magas seK

ill. gyógyszerrezisztens aritmiák   Fab adagolása:   Akut: Fab (fiolák) = (bevett mennyiség (mg)x0,8) / 0,6 (a bevett tablettamenny. 40%a) Chr.: Fab (fiolák) = ( (se szint x Vd x testsúlykg) / 1000) / 0,6 Megjegyzés: a súlyos mérgezésben elkerülhetetlen antidótum adása a kezelést rendkívül költségessé teszi, betegenként több millió forintos ráfordítást jelenthet! ANTICOAGULÁNSOK /WARFARIN, KUMARIN/OKOZTA MÉRGEZÉS Előfordulás: K vitamin antagonista vegyületek, melyeket az intravasalis trombusképződés megelőzésére alkalmaznak / in vitro hatástalanok, extracorporalisan nem hatnak/. Hatásmechanizmus: az epoxidreductase, az aktív K1 vitamin képződéséért felelős enzim gátlása. Hiányában a IIes, VII-es, IX-es, X-es alvadási faktorok aktíválása gátlódik A hatás ezért késleltetett és a keringésben jelenlévő alvadási faktorok kiürülése után várható. A klinikum mellett rágcsálók írtására alkalmazzák.

Ezek hosszabb hatású, erősen lipofil vegyületek ún. superwarfarinok Az orális anticoagulánsok minimális toxikus adagja 6-15 mg/tskg. A rágcsáló írtóknál pontosan nem meghatározható ez az érték /gyermeknél 0,15 mg/tsgk/ okozott coagulopathiat./ Farmakokinetika: könnyen és majdnem teljesen felszívódnak a bélcsatornából. A kumarin 99%-ban kötődik a plazmafehérjékhez. Hatása 12 óra után kezdődik, de maximális hatást csak 96 óra után éri el A májban metabolizálódik. Hatástartama 3-5 nap /superwarfarinok esetén a coagulopathia akár 8 hónapig is tarthat!/ A placentán átlépnek, terhesség alatt adásuk kontraindikált. Klinikai kép:      véletlen bevétel, mely általában nem okoz coagulopathiat, kisebb vérzés, mely az anticoagulált betegek 2-10%-ban előfordul, hát és derékfájás, haematuria, hasi, mellkasi fájdalom a leggyakoribb tünetek, nehézlégzés, nyelési nehezítettség is előfordulhat, jelentősebb

vérzések: pl. gastrointestinalis, orrvérzés, spontán haematoma képződés, compartment syndr., hüvelyi vérzés, fogínyvérzés Bőrvérzések és izületi vérzés ritkábban fordul elő halálos kimenetelt az intracranialis, retroperitonealis vérzés, ill. a submandibularis terület bevérzése okozhat. Ha túladagolás nem történt fatális vérzés főleg hypertoniás, cerebrovascularis, vagy malignus betegségben szenvedőknél fordul elő nem vérzéses szövődmények: bőrnecrosis, urticaria, hányinger, hasmenés, dermatitis. A kumarin therápia atheromatosus microembolizációt okozhat az alsó végtagokban Differenciáldiagnózis: Egyéb protrombin időt megnyújtó betegségek elkülönítése /K vitamin hiány, májelégtelenség, szerzett alvadási zavarok, DIC és amiloidozis/. Laborvizsgálatok: Vérkép, protronbinidő, protrombinszint, INR, APTI, májfunkció és széklet vér /alvadási faktorok aktívitása nehezen elérhető, bár hasznos

vizsgálat/. Kezelés: akut mérgezés, túladagolás gyanúja esetén a vitalis funkcitók stabilizálása után gastricus decontaminatio. Krónikusan kezelt betegnél figyelembe kell venni az esetleges gastrointestinalis vérzés kockázatát! Aktív szén ismételt adása javasolt. Cholestyramin hatásosan szakítja meg a warfarin és kumarin enterohepatikus körforgását. Jelentős hypoprotrombinaemia /INR 3-4/ vérzés nélkül, alacsony dózisú K vitamin, 10 mg/tskg felnőttnek, 1-5 mg/tskg gyermeknek/. Hatása: 6-12 óra múlva várható, vérzés esetén nagyobb dózisú K vitamin 10-50 mg/tskg felnőttnek, 1-10 mg /tskg gyermeknek. Ez 4 óránként ismételhető, ha a vérzés fennáll és/vagy INR nagyobb mint 1,5. Súlyos vérzés, intracranialis vérzés esetén friss fagyasztott plazma adása szükséges, esetleg adható protrombin komplex, IX-es faktor koncentrátum. Superwarfarin mérgezés egyéni terápiát igényel, kezelése gyakran elhúzódó