Egészségügy | Sebészet » Harsányi László - A sebészi oncologia alapfogalmai

Sebészet / 17 III. SEBÉSZET A SEBÉSZI ONCOLOGIA ALAPFOGALMAI Harsányi László dr. III.1 tábla A sebészi oncologia szemlélete Az oncologus sebész szemlélete részben anatómiai, részben biológiai. Az anatómiai szemlélet 1. Önmagában elégtelen, mert a daganat összetett biológiai probléma 2. Szükséges, mert: – A radicalitas alapja a fejlõdésileg egységes regiók ismerete – A tumorterjedést könnyítõ/gátló képleteket ismerni kell – A multivisceralis resectiók alapja a tájanatómiai biztonság A biológiai szemléletbõl fakadó változások a tradícionális sebészethez képest. 1. A mûtétek biológiai radicalitása változott: – A regionalis nyirokcsomó dissectio elengedhetetlen – Szerv- és funkciómegõrzõ mûtétekre törekszünk 2. Nem sebészi invasiók (pl embolisatio, thermo- vagy laserablatio stb) váltanak fel hagyományos mûtéteket vagy azokkal kombinálhatók 3. A mûtét a kombinált, multidisciplinaris kezelési terv része

III.2 tábla A daganatsebészet eredményessége A betegség stádiumának, a mûtét helyes javallatának és idõzítésének, a sebész felkészültségének és a beteg állapotának egyaránt függvénye. 1. A betegség stádiuma meghatározza a mûtét helyét a kezelési tervben: – Korai rák, in situ elváltozás a mûtét teljes értékû monoterápia – Elõrehaladottabb stádium a mûtét a kombinált kezelés része 2. Az oncológiai mûtét sajátosságai: – Javallatát, idõzítését mindig az oncológiai team fogalmazza meg – Sajátos felkészültséget igényel („határterületi mûtétek”) 3. A sebészi eredményesség kifejezõje: – Resecabilitas: a folyamat kiterjedése és a sebész felkészültsége alapján lehetséges a daganat eltávolítása – Irresecabilitas: a folyamat kiterjedése és/vagy a sebész felkészültsége alapján nem lehetséges a daganat eltávolítása 4. A beteg általános klinikai állapotának kifejezõje: –

Operabilitas: a mûtét valamennyi feltétele adott – Inoperabilitas: a mûtét valamely feltétele hiányzik 18 / Tabularium oncologiae III.3 tábla A daganatsebészet területei, illetve javallatai Diagnosztikus beavatkozások 1. Biopszia – Vékonytû-biopszia (FNAB=fine needle aspiration biopsy; ABC=aspiratiós biopsziás cytologia): cytologiai vizsgálatra alkalmas anyagnyerés fecskendõ-vacuummal. Bármely elérhetõ szerv vagy terime célhely lehet Formái: percutan ← feltárás szerint mûtéti vak ← célzás szerint vezérelt – Normáltû-biopszia: szövettani vizsgálatra alkalmas anyagnyerés, szövethenger kivágásával. Gyakoribb célszervek: prostata, máj, vese, emlõ – Incisionalis biopszia: szövettani vizsgálatra alkalmas mennyiségû és minõségû anyag kimetszése a daganatból. Lehetõleg kerülendõ, mert tumorbiológiai szempontból nem ideális. – Excisionalis biopszia: a teljes (általában kicsiny) daganat eltávolítása szövettani

vizsgálat céljából, elõnye a jó anyagminõség és a tumordisseminatio kisebb esélye. 2. Staging mûtét A TNM stádium pontos meghatározását elõsegítõ sebészi anyagvétel (laparoscopos, thoracoscopos vagy nyílt mûtéti). Jelentõsége vitatott Gyakoribb javallatai: • Lymphoma lymphadenectomia, splenectomia • Heredaganat lymphadenectomia retroperitonealis Terápiás mûtétek 1. Radicalis (curativ) mûtét Teljes daganatmentességet eredményezõ sebészi beavatkozás (tumorbiológiailag idealizált, teoretikus cél). Kritériumai: • A primaer tumor teljes eltávolítása, ép resectiós szél • A direkt terjedés követése, kiirtása • A regionalis nyirokcsomólánc egyidejû dissectiója 2. Palliatív mûtét Életminõséget, életkilátást javító sebészi beavatkozás. Formái: A. Tüneti mûtétek: – Megkerülés („bypass”): az élettel össze nem egyeztethetõ daganatos elzáródás megoldása, pl.: gastro-entero-anastomosis (GEA),

entero-enterostomia, biliodigestiv anastomosis. – Elterelés (deviatio): a széklet-, illetve vizeletürítés daganatos akadályának megoldására, pl.: enterostomia, nephrostomia, urostomia. – Tápsipoly képzés: a tápcsatorna szûkülete/elzáródása miatt, illetve kiegészítõ táplálásra: gastrostomia, jejunostomia. – Egyéb javallatok: ritkák, egyedi megítélésûek, pl.: agynyomásfokozódás miatti decompressio, légúti akadály miatt tracheostomia, tumoros folyadékgyülem (pl ascites) tartós drainage-a B. Tumormassza megkisebbítõ mûtét: Cél a hatékonyabb chemo-/radiotherapia, illetve a jobb ápolási/higiéniai állapot, pl.: gyermekkori rhabdomyosarcoma, petefészekrák szövettömegének csökkentése („debulking”), fekélyes szerv (emlõ) vagy végtag amputációja. (folytatás a következõ oldalon) Sebészet / 19 III.3 tábla A daganatsebészet területei, illetve javallatai (folytatás) 3. Prophylacticus mûtét Bizonyosan rákelõzõ

állapotok felszámolása céljából, „egészséges” egyénen végzett sebészi beavatkozás. Javallatát ezért mindig egyedileg, a malignus transzformáció valószínûsége és az aktuális mûtéti kockázat szembeállításával kell megfogalmazni. Például: • Familiaris emlõrák mastectomia • Familiaris vastagbélpolyposis proctocolectomia • Colitis ulcerosa resectio • Szájüregi leukoplakia ablativ kezelés • Méhnyaki rákelõzõ állapotok conisatio • Cryptorchismus orchidectomia • Nyelõcsõ Barrett-metaplasia resectio 4. Metastasisok sebészete – metastasectomia Haematogen vagy lymphogen áttétek eltávolítása. Javallatának megfogalmazása mindig az oncológiai team feladata, szövettani típus, illetve localisatio szerint szigorú, egyedi kritériumok alapján (lásd a szervek szerint késõbb). Például: • Colorectalis rák májmetastasisa resectio • Csont-, lágyrészsarcoma tüdõáttéte resectio • Emlõrák, melanoma agyi

áttéte mûtét, ablativ kezelés A metastasectomia lehet: curativ ← eredménye szerint palliativ egyidejû (szinkron) ← a primaer tumormûtéthez képest késõi (metachron) 5. Recidivák sebészete Kiújult daganatok – általában palliatív célú – mûtétei, kizárólag oncológiai team javallata alapján. A recidívamûtétek technikai jellegzetessége, hogy általában: • A szervmegtartó technika nem cél • Határterületi mûtét (kismedence, retroperitoneum) Gyakoribb esetei: • Kiújult végbélrák Miles mûtét • Kiújult emlõrák mastectomia • Kiújult kismedencei tu. exenteratio • Kiújult végtagsarcoma amputatio, exarticulatio 6. Szövõdmények sebészete A mûtéti javallat kizárólag a szövõdmény, a mûtéti megoldás csak ennek elhárítása/enyhítése. A szövõdmény lehet: A. Etiológiája szerint az alapbetegségbõl vagy a kezelésbõl eredõ – Tünetmentes gyomorrák perforatio – Sugárkezelés exulceratio B.

Kialakulásának ideje szerint korai vagy késõi – Systemás chemotherapia bélelhalás – Mûtét hegesedés, szûkület C. Súlya szerint életveszélyes vagy életminõséget rontó – Infiltráló nyelõcsõtumor masszív vérzés az aortából – Sugárkezelés fistula recto-/vesicovaginalis (folytatás a következõ oldalon) 20 / Tabularium oncologiae III.3 tábla A daganatsebészet területei, illetve javallatai (folytatás) 7. Egyéb beavatkozások Általában speciális oncológiai kezelés technikai feltételeit megteremtõ beavatkozások, pl.: érpályába ültetett ún port-kanül tartós chemotherapia Helyreállító mûtétek Curativ, de csonkító kezelések utáni beavatkozások, rekonstrukciós/rehabilitációs céllal. Általában szövet- és szervpótlások autológ anyaggal vagy prothesissel III.4 tábla Az oncológiai sebészet új technikái 1. Korszerû szövetdissectiós eljárások Általában parenchymás szervek szövetkímélõ vágására

szolgáló speciális technikák: • Ultrahangos dissectio • Nagynyomású vízsugaras dissectio 2. Az õrszem (sentinel) nyirokcsomó feltárása Célja a daganat-regio nyirok drainage-ának útjába esõ elsõ nyirokcsomó intraoperativ felkeresése, intravitalis festéssel vagy immunscintigraphiával. A tumoros érintettségének megítélése: • Pontosabb stádium meghatározást tesz lehetõvé • Eldönti a regionalis nyirokcsomó dissectio javallatát 3. Intraoperativ radioimmunscintigraphiás tumordiagnosztika Távoli nyirokcsomó-micrometastasisok felismerése specifikus tumorellenes antitest jelzés után, intraoperativ scintigraphiával. A RIGS(=radio-immuno-guided surgery) technika esélyt ad a: • Pontosabb N-stádium meghatározásra • Fokozott sebészi radikalitásra • Pontosabb prognosztikára 4. Ex situ mûtét Máj vagy esetenként solitaer vese kirekesztése a vérkeringésbõl, konzerváló oldattal történt átmosás és lehûtés után hideg

ischaemiában történõ daganatresectio, majd replantatio. Elõnye: hosszabb, pontosabb preparálás lehetõsége Hátránya: transplantatiós felkészültséget igényel 5. Minimálisan invasiv sebészet (MIS) az oncológiában A laparoscopos/thoracoscopos sebészet javallatai az oncológiában: • Diagnosztika, staging: rutinszerûen alkalmazható • Palliatív mûtét: csak megfelelõ képzettség és feltételek mellett pl.: GEA, biliodigestiv anastomosis, laparoscopos gastrostomia • Radicalis mûtét: rutinszerûen egyelõre nem ajánlható III.5 tábla Az oncologia speciális kihívásai a sebésszel szemben Kitûnõ manualitás Határterületi jártasság Képesség és hajlam a team-munkára Képesség és hajlam klinikai vizsgálatokban való részvételre