Egészségügy | Fül-orr-gégészet » Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, A szédüléses betegségek diagnosztikájáról és kezeléséről

morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 18 GYÓGYÍTÁS Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A SZÉDÜLÉSES BETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJÁRÓL ÉS KEZELÉSÉRÕL Készítette: A Fül−orr−gégészeti Szakmai Kollégium I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOK 1. A szédülés definíciója A szédülés a térérzékelésnek olyan zavara, mely több szervrendszer, többek között a bel− sõ fülbõl kiinduló egyensúlyrendszer mûkö− dészavarának következtében jöhet létre. A fül− orr−gégész a testtartás és egyensúlyszabályozó rendszer zavarainak kezelésében vesz részt, más szakmákkal együtt. Még közelebbrõl a belsõ fül, az egyensúlyideg, és az agytörzsi vestibularis magok egyes betegségei, vagyis az ún. perifériás vestibularis rendszeri betegsé− gek tartoznak a fül−orr−gégészet tárgykörébe. 2. Csoportosítás A perifériás szédüléses betegségek többféle− képpen csoportosíthatók. A hagyományos cso−

portosítás szerint etiológiai szempontból (tra− umák, gyulladásos, tumorok, vaszkuláris káro− sodások, egyéb), illetve topikai diagnosztikai szempontból (labyrinthus, azaz végkészülék− betegségek, a VIII. agyideg betegségei, és az agytörzsi vestibularis magvak betegségei) cso− portosíthatjuk a vestibularis rendszert érintõ betegségeket. Az agytörzsi magok betegségeit általában a neurológus kezeli, a diagnosztiká− ban azonban gyakran kéri fül−orr−gégész segít− ségét a végkészülék−eredet kizárására. Amennyiben a beteg fõ panasza a szédülés, fülzúgás, halláscsökkenés, úgy elõfordulhat, hogy a beteget − természetesen neurológiai konzílium után − fül−orr−gégész kezel tovább. 3. Vestibularis vizsgálatok A. Minimális eszközigény (regisztrálás nélkül): fülészeti kézimûszerek, Bartels−szemüveg, hideg−meleg folyóvíz, vízhõmérõ, 1 orvosi ágy, 1 forgatószék. Audiológiai

vizsgálatok lehetõ− sége szükséges. B. Otoneurológiai laboratóriumok berendezései: – Ingerlõ berendezések. – A követõ szemmozgások vizsgálatára alkalmas stimulátorok. – A kalorikus ingerléshez a vizet vagy levegõt melegítõ és hûtõ berendezések. – Forgatásos ingerléshez is különbözõ elektro− mos forgatószékek. 1. TÁBLÁZAT VÉGKÉSZÜLÉK BETEGSÉGEI VIII. AGYIDEG BETEGSÉGEI AGYTÖRZSI VESTIBULARIS MAGOK BETEGSÉGEI Pyramiscsont−törés Contusio cerebri Gyulladások Commotio labyrinthi, perilympha fistula, pyramistörés Labyrinthitis, Neuronitis vestibularis, Herpes zoster oticus, – Keringési eredetû károsodások Ictus cochleovestibularis Tumorok Endolympha kóros állapotai Egyéb − M. Meniere, BPPV Neurovaszkuláris kompresszió Vestibularis schwannoma – Vertebrobasilaris keringészavar Agytörzsi tumorok – Toxikus károsodások Neuropátiák Degeneratív folyamatok Traumák 18 I MAGYAR ORVOS –

Regisztráló berendezések. – Vestibulospinalis reflexek (craniocorpográfia, pusturográfia), illetve avestibulooculáris (elektronystagmográfia, fotoelektronystagmo− gráfia, videonystagmográfia) reflexeket re− gisztrálják. – Egyéb: vestibularis kiváltott válasz, vesti− bularisan kiváltott myogen potenciálok vizsgálata. – Értékelõ berendezések. – Számítógép, különbözõ értékelõ szoftverek. C. Vizsgálat részei: – Spontán nystagmus (vestibulo−ocularis refle− xek) vizsgálata. – Statokinetikus próbák (vestibulospinalis ref− lexek) − Romberg, Bárány−féle félremutatás, vakjárás, helyben járás. – Pozícionális nystagmus vizsgálata (helyzeti, helyezési nystagmus, Hallpike manõver). – Követõ szemmozgások vizsgálata. – Termikus vagy kalorikus ingerlés. – Forgatásos vizsgálatok. – Mechanikus ingerlés (fistula−tünet vizs− gálata). D. Az otoneurológiai diagnózist segítõ egyéb vizsgálatok: –

Audiológiai vizsgálatok. – Agytörzsi akusztikus kiváltott válasz vizsgála− tok (BERA). – Laboratóriumi vizsgálatok. – Hagyományos röntgenvizsgálatok. – Szemészeti vizsgálat. – Neurológiai vizsgálat. – Modern képalkotó eljárások. – Ultrahangvizsgálatok. 4. Betegségek Végkészülék betegségei 4.11 Commotio Labyrinthi I. Alapvetõ megfontolások 1. Definíció Fejsérülések alkalmával a labyrinthust érõ in− direkt erõmûvi behatás, annak mindkét ré− szén okozhat bevérzéseket, röntgenvizsgá− lattal fel nem fedezhetõ mikroszkopikus tö− réseket. 2. Tünetek A cochleát érõ sérülés idegi eredetû hallás− romlást okoz, általában a magas hangok te− rületén jelentkezik, mindkét oldalon. Az egyensúlyszervet érintõ sérülés következ− tében bizonytalanságérzés, egyensúlyzavar, pozícionális vertigo és pozícionális nystag− mus léphet fel, az otolith−károsodás jele− ként. Egyidejûleg enyhe

agytörzsi contusio is elõfordulhat, mely súlyosbíthatja a labyrin− thus commotiót olyan módon, hogy lassab− morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 20 GYÓGYÍTÁS 2. TÁBLÁZAT A SZÉDÜLÕ BETEG KIVIZSGÁLÁSI ALGORITMUSA SZÉDÜLÉST PANASZOLÓ BETEG JÁRÓKÉPES, VEGETATÍV TÜNETEK NÉLKÜL RÉSZLETES KIVIZSGÁLÁSIALGORITMUS ELINDÍTÁSA Labor− vizsgálatok Fül−orr− gégészeti rendelõ Neurológiai rendelõ JÁRÁSKÉPTELEN, VEGETATÍV TÜNETEKKEL NYSTAGMUSA VAN NYSTAGMUS NINCS Szédüléscsökkentõ gyógyszer Vegetatív tünetek és szédülés csökkentése Diszharmonikus tünetcsoport Harmonikus tünetcsoport Neurológiai osztály Fül−orr− gégészeti osztály Belgyógyászati osztály TOVÁBBI, CÉLZOTT VIZSGÁLATOK Otoneurológia Carotis−vertebralis Doppler ban, illetve egyáltalán nem alakul ki centrális kompenzáció. Így viszonylag kisfokú fejsérü− lés után is kellemetlen, a beteget sokáig kín− zó panaszok

maradhatnak vissza. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tym− panometria, stapedius reflex vizsgálat, a hal− lásromlás cochlearis vagy retrocochlearis jel− legének elkülönítésére küszöb feletti vizsgá− latok). – Schüller−felvétel. – Spontán vestibularis tünetek és pozí− cionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés. – Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál− ja, koponya−CT). 2. Egyes esetekben szükséges: – Koponya és belsõ fül CT−vizsgálata. – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). – Koponya−MR. – Neurológiai kontrollvizsgálatok. III. Kezelés A kezelés tüneti. Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tüne− tek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó pana− szok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges

(szédüléscsökkentõ gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelezõ. Képalkotó eljárások Audiológia benne a VII. és VIII agyideggel A piramistö− rések 20%−a haránttörés. Az esetek 50%−ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg. A pyramis hosszanti törésekor a törésvonal párhuzamos a pyramis tengelyével. A piramistö− rések 80%−a hosszanti törés. A törésvonal általá− ban a középfül struktúráit érinti, hallócsontlán− colati megszakadással, de rendszerint a laby− rinthust és a VIII. agyideget megkíméli Ilyen esetekben a hallásromlás inkább vezetéses jelle− gû, a szédülés csak átmeneti. 2. Tünetek A tünetei attól függenek, hogy mely struktúrá− kat károsít a törésvonal. Haránttörésnél: Nagyfokú hallásromlás, szé− dülés, perifériás facialis bénulás. Hosszanti tö− rés esetén vezetéses hallásromlás, esetleg haematotympanon

lehetséges. Didaktikai okokból a pyramistörést itt, a labyrinthus sérü− léseinél tárgyaljuk, de elõfordulhat a VIII. agy− ideg sérülése is. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás− romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé− nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. – Belsõ fül CT−vizsgálata. – Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus ingerlés. – Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál− ja, koponya−CT). – N. facialis állapotának felmérése – Neurológiai vizsgálat. 4.12 Pyramiscsont-törés I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A pyramis−haránttöréskor a törésvonal lényegé− ben merõleges a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a labyrinthust vagy a

meatust, 20 I MAGYAR ORVOS 2. Egyes esetekben szükséges: – Koponya és belsõ fül CT−vizsgálata. – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). – N. facialis elektrodiagnosztikai tesztek – Koponya−MR. – Neurológiai kontrollvizsgálatok. Kiváltott válasz vizsgálatok (BERA) III. Kezelés A kezelés tüneti. Súlyos állapot, járásképtelenség, vegetatív tüne− tek esetén osztályos kezelés. Elhúzódó pana− szok esetén tartós ambuláns kezelés szükséges (szédüléscsökkenõ gyógyszerek, vestibularis tréning). Eszméletvesztés esetén neurológus bevonása kötelezõ. Amennyiben a középfül sérült, a hallás javí− tására tympanoplasztikai megoldások mérle− gelendõk. 4.13 Perilympha fistula I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A belsõ fület ért mechanikus traumák a peri− lympha−tereket határoló membránok sérülését eredményezik. Ekkor alakulnak ki a

perilympha fistulák. Két módon jöhetnek létre: – explozív úton: a megnövekedett vénás nyo− más tevõdik át a belsõ fülre, – implozív út: a dobüregi nyomás hirtelen foko− zódik, ez tevõdik át a belsõ fülre. 2. Tünetei Cochlearis részrõl a hallás hirtelen, gyors romlá− sa, kifejezett fülzúgás jelentkezik. Néha elõfor− dulhat vezetéses hallásromlás is. A betegek többsége a panaszok kezdete elõtt pattanó han− got hall a fülében. Vestibularis részrõl több csoportra oszthatók a fistulák: – Félkörös ívjárat fistula: A vestibularis mûkö− dészavar gyakoribb, mint a hallászavar. A fis− tula okozta rosszullét Meniere−es rohamra hasonlít. – Otolith típusú fistula: leggyakrabban pozí− cionális nystagmus jelentkezik. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 21 – Hallásvizsgálat:

hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás− romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé− nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok). – Schüller−, Stenvers−felvétel korlátozott érté− kû, belsõ fül CT−vizsgálata. – Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula−tünet vizsgá− lata, kalorikus ingerlés. – Neurológiai vizsgálat (ha a neurológus indikál− ja, koponya−CT). 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). III. Kezelés Konzervatív (a kivizsgálás ideje alatt osztályon): Konzervatív kezelés: abszolút ágynyugalom, megemelt fejjel kb. 6 hétig Sebészi (osztályon): A fistula sebészi zárása ja− vasolt. A középfül mûtéti feltárása és a perilym− pha fistula zárása zsírral, fasciával, izommal. 4.14 Labyrinthitis I. Alapvetõ megfontolások dés

véglegesen elvész. Cochlearis részrõl izgal− mi tünet a fokozott zajérzékenység, hangtor− zulás (diplacusis disharmonica). A cochlea pusztulása után a hallás elvész, de zavaró fül− zúgás maradhat vissza. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref− lex vizsgálat. – Schüller−felvétel. – Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus monitorozása, fistula−tünet vizsgá− lata. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, mûtét elõtti kivizsgálás). 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése. – Vírus−serológia (CMV, HS, VZV). – Belsõ fül CT−vizsgálata. – Neurológiai vizsgálat. miatt a hallásromlás többnyire cochlearis jelle− gû. A beteg kifejezett fülzúgást is panaszol II. Diagnózis 1.

Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgá− ló audiológiai vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetõség ellenõr− zése. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralva− dás, hemoreológia). 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, BERA−vizsgálat, carotis−ver− tebralis Doppler−vizsgálat. – Belsõ fül CT−vizsgálata, koponya−MR−vizs− gálat, nyakcsigolyaröntgen. – Neurológiai vizsgálat. – Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára). – Belgyógyászati vizsgálat (vaszkuláris rizikófak− torok keresése). III. Az ictus cochlearis kezelése 1. Meghatározás A labyrinthitis a belsõ fül gyulladásos betegsége. A fertõzés létrejöhet – hematogén úton vagy – lehet indukált

labyrinthitis. Ekkor a környe− zetrõl terjed a fertõzés a belsõ fülre. Ezek le− hetnek: 1. ascendáló (tympanogén) formája, amikor a dobüreg felõl éri a fertõzés a labyrinthust, vagy 2. descendáló formája, amikor az endocranium felõl indul a fertõzés, például meningitis kap− csán. – Ráterjedhet a fertõzés a labyrinthusra direkt úton, baleseti sérülés, törés, egyéb trauma folytán. Leggyakrabban azonban a cholestea− toma nyitja meg a labyrinthus üregrendszerét. A gyulladás kiterjedését tekintve megkülön− böztetünk körülírt formát (labyrinthitis circum− scripta) és diffúz labyrinthitist, mely utóbbinak serosus és purulens formája lehetséges. A tüne− tek a kiterjedéstõl függnek. 2. Tünetek A diffúz labyrinthitisben cochlearis és vestibu− laris tünetek láthatók, melyek kezdetben izgal− miak, késõbb kiesési tünetek láthatók. Az izgal− mi tünetek rövid ideig tartanak. Amikor enyhe, serosus

labyrinthitisbõl purulens labyrinthitis lesz, mind a hangvillával a Weber−lateralizáció, mind a nystagmus iránya megfordul. Serosus labyrinthitis esetén a funkció hely− reállítására van remény, purulens labyrinthitis kialakulása esetén a cochleovestibularis mûkö− III. Kezelés Konzervatív kezelés: hematogén vagy de− scendáló labyrinthitisben jön szóba. Osztá− lyon történik, széles spektrumú antibiotikus kezelés, vírusos eredet esetén antivirális ke− zelés. Sebészi kezelés: Osztályon történik. Otogen labyrinthitisben mielõbbi fülmûtét. Széles spektrumú antibiotikus kezelés. Hangvillával rendszeres hallásellenõrzés, nystagmus ágy mel− letti ellenõrzése, szükség esetén neurológiai kontroll. Egységes kezelési elvek nem alakultak ki. Az idõfaktor döntõ jelentõségû. Tapasztalatok sze− rint, ha 2−3 napon belül nem kezdõdik meg a ke− zelés, a hallás visszatérésére alig van remény. Hemodilúciós

kezelés, mikrocirkulációt javító szerek (vinpocetin, pentoxifillin, piracetam), thrombocyta aggregáció−gátló, sz.e antiemeti− kus kezelésre, szédülést csökkentõ készítmé− nyekre. Hiperbárikus oxigénterápia (eredmény kétséges). Ganglion stellatum−blokád (megen− gedhetõ, nem mindig hatásos). Kortikoszteroid kezelés hatásosságáról megoszlanak az irodalmi adatok. 4.15 Ictus cochleovestibularis 4.16 M Méniere I. Alapvetõ megfontolások I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A betegség a cochleovestibularis végkészülék hirtelen károsodását jelenti, de a leggyakrabban mégis a vaszkulárisnak gondolt léziók esetén használjuk. A kórkép lényege az art labyrinthi vagy az arteria cerebelli inferior anterior (AICA) átmeneti vagy végleges elzáródása, enyhébb esetben ezek apróbb végágainak elzáródása. 2. Tünetek A beteg hirtelen kialakuló hallásromlást, fülzú− gást és szédülést panaszol. Hirtelen nagyfokú

percepciós hallásromlás, vagy súlyosabb esetben teljes hallásvesztés mellett enyhébb vagy súlyo− sabb szédülés, harmonikus tünetcsoport, néha két−három napon át tartó járásképtelenség, há− nyinger, hányás is létrejön. A vérellátási zavar 1. Meghatározás A Meniere−betegség az endolympha túlproduk− ciója vagy felszívódási zavara miatt keletkezõ, rohamokban jelentkezõ belsõfül−megbetegedés. A rohamok néhány órán keresztül tartanak, álta− lában féloldali fülzúgással, fülteltség−érzéssel, hallásromlással, heves forgó szédüléssel és há− nyingerrel járnak. Napjaink teóriája szerint az endolympha−teret határoló membránok idõnként megrepednek, a magas K+ tartalmú endolympha a perilymphá− val keveredik, és az afferens cochlearis és vesti− bularis rostokat átmenetileg paralizálja. Ez len− ne a roham patomechanizmusa. A sérülés órák alatt záródik, a normális ionegyensúly helyreáll. A

leírt folyamat ismétlõdhet. MAGYAR ORVOS I 21 morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 22 GYÓGYÍTÁS 2. Tünetek Cochlearis részrõl hirtelen fellépõ erõs, búgó, mély hangú fülzúgás jelentkezik. A hallásrom− lás idegi jellegû, és inkább a mély hangok terü− letén észlelhetõ. A küszöb feletti vizsgálatok során recruitment igazolható, tehát szõrsejt− lézió áll fenn. Vestibularis részrõl pár órán ke− resztül fejmozdításra fokozódó heves, forgó jellegû szédülés jelentkezik, hányingerrel, há− nyással. A roham alatt harmonikus tünetcso− portot észlelhetünk. Súlyossági fokozatok: I. A betegség kezdeti szakában a rohamok kö− zött a beteg panasz− és tünetmentes. Hallása normalizálódott, szédülése nincs. II. A második stádiumban a beteg hallása nem normalizálódik, a mély hangok területén vagy minden frekvencián mérsékelt fokú hallás− romlása van, mely azonban fluktuál. Ez a hul−

lámzás kb. 10–25 dB, audiométerrel mérhe− tõ. A rohamok halmozódnak, de rohammen− tes állapotban egyensúlyzavar nincs. A fülzú− gás állandósul. III. Az elõrehaladott, harmadik stádiumú beteg− ségben a hallás már állandóan rossz, a fülzú− gás erõs. A szédüléses rohamok gyakoriak, közte a beteg nem nyeri vissza teljes egyen− súlyát. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, recruit− ment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). – Koponya−MR−vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: – BERA−vizsgálat. – Elektrocochleográfia. – Otoakusztikus emisszió (a hallás monitorozá− sára

kémiai labyrinthectomia esetén). – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (labyrinthus megszüntetõ elzárások elõtt kötelezõ!). – Glicerin−teszt. – Belsõfül−CT. – Pszichiátriai konzílium a következményes pszichés reakciók kezelésére. III. Kezelés Egységes kezelési séma nem alakult ki. Mindig vannak új terápiás próbálkozások, egy részük bi− zonyíthatóan jó hatású, másik részük nem váltja be a hozzá fûzött reményeket. 22 I MAGYAR ORVOS A terápiás próbálkozások célja: – A heveny roham kezelése. – A további rohamok megelõzése. – A hallás és a vestibularis mûködés javítása vagy legalább megõrzése. Konzervatív kezelés: Súlyos roham esetén osztályos kezelés elképzelhetõ, általában ambu− láns módon kezelhetõ. Akut roham esetén ágy− nyugalom, a mozgatás kerülése. Szedatívumok: diazepam, tietilperazin, prometazin, esetleg kórházi körülmények között droperidol,

on− dansetron, dimenhidrinat. További rohamok megelõzése: Betahistin tar− tósan jó hatású, enyhe húgyhajtók, sószegény ét− rend. A halmozódó rohamok idején vazoaktív szerek adásával átmeneti rohammentesség ér− hetõ el (pl. vinpocetin−, vagy piracetamtartalmú infúzió). A tinnitus csökkentésére intratympanális dex− ametason és/vagy lidocain. PSZICHÉS TÁMOGATÁS, ÉLETVITELI TANÁCSOK. Sebészi kezelés: Csak sikertelen konzervatív kezelés esetén. Labyrinthus−megszüntetõ be− avatkozások, mûtétek osztályos kezelés formájá− ban végzendõk. Kémiai labyrinthectomia (in− tratympanalis Gentamycin) sacculotomia, laby− rinthectomia csak nem hasznosítható hallásma− radvány, vagy süketség esetén. Saccotomia, utri− culus lézeres roncsolása, szelektív vestibularis neurectomia. 4.17 Benignus paroxysmalis pozícionális vertigo (BPPV) I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A benignus pozícionális vertigo

hirtelen fejhely− zet−változáskor, bizonyos látencia után jelentke− zõ, maximum 40 másodpercig tartó rotatoros nystagmussal jellemezhetõ, mely kifáradásos tü− neteket mutat. Az oka mindmáig nem tisztá− zott, erre utal a számos szinonimája is: cupu− lolithiasis, canalolithiasis. A cupulolithiasis− elmélet szerint kalciumkristály particulumok tapadnak le a cupula érzékelõ sejtekre, így a cupula a gravitációra is érzékennyé válik. A cana− lolithiasis−elmélet szerint a hátsó ívjáratban úszó partikulumok a fejhelyzettõl és a gravitációtól függõen szívó hatást gyakorolnak a cupulára. Leggyakoribb elõfordulása a hátsó ívjáratban. 2. Tünetek Hirtelen, fejhelyzet−változásra jelentkezõ kife− jezett forgó szédülés, mely miatt a beteg nem tudja a fejét egy meghatározott irányba fordíta− ni. A szédüléses roham körülbelül 40 sec alatt lezajlik, de a fej elfordításával újra jelentkezik, mindig ugyanabban

a fejhelyzetben. Halláspa− nasz nincs. Hallpike−manõverben típusos rota− toros nystagmus jelentkezik. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat. – Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, Hallpike−manõver, kalorikus ingerlés. 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése. – Belsõ fül CT−vizsgálata. – Neurológiai vizsgálat. – Pszichiátriai vizsgálat a következményes szé− düléstõl való félelem kezelésére. III. Kezelés Konzervatív: Ambuláns módon is végezhetõ, csak súlyos vegetatív tünetek esetén szükséges osztályos kezelés. Akut szakban antiemetikumok, szédülést csökkentõ szerek, szedatívumok, Semont−féle részecskefelszabadító manõver, Epley−manõver, vestibularis tréning. Sebészi: Terápiarezisztens,

recidív esetben hátsó ívjárat obliteráció megkísérelhetõ, terápi− ás hatékonyságáról megoszlanak a vélemények. 4.18 Toxikus károsodások I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A toxikus anyagok egy része direkt szõrsejt− károsító, másik részük az ereket károsítja, így a vérellátás csökkentése révén okoznak mû− ködéskiesést. A mérgezõ hatást kifejtõ anya− gok lehetnek exogén toxinok, melyek kívül− rõl jutnak be a szervezetbe, vagy endogén to− xinok, azaz kóros anyagcseretermékek. 2. Tünetek Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, per− ceptiós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar. Okozhatják: aminoglikozid antibiotikumok, kinin, citosztatikumok. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympanometria, stapedius reflex vizsgá− lat, cochlearis és retrocochlearis lézió el− különítésére,

recruitment kimutatására szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek monitorozá− sa, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, ol− dószerek vérszintje, véralkohol). morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 23 – Koponya−MR−vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: – BERA−vizsgálat. – Elektrocochleográfia. – Otoakusztikus emisszió. – Nystagmográfia, vestibularis status pon− tos rögzítése. – Belgyógyászati vizsgálat. III. Terápia A károsodás többnyire irreverzibilis, terápi− ás lehetõség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelõzés döntõ jelentõségû. 4.2 VIII agyideg betegségei 4.21 Pyramiscsont-törés I. Alapvetõ megfontolások Meghatározás A tünetei attól függenek, hogy mely struk− túrákat károsít a törésvonal. Elõfordulhat a VIII. agyideg sérülése is A pyramis−haránt− töréskor a törésvonal lényegében merõleges

a pyramis tengelyére. A törés többnyire érinti a meatust, benne a VII. és VIII agyideggel A pyramistörések 20%−a haránttörés. Az esetek 50%−ában érintett a facialis és a cochleovestibularis ideg. Didaktikai okokból a labyrinthus sé− rüléseinél tárgyaljuk. 4.22 Neuronitis vestibularis I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A kórkép lényege hirtelen kialakuló féloldali vestibularis mûködéskiesés. Nem tisztázott, mindmáig vitatott kérdés, hogy a kórkép víru− sos, vagy vaszkuláris etiológiájú. Leggyakrabban 30 és 60 éves kor között fordul elõ. Az epidemi− ológiai adatok és a betegek 30%−ban elõzetesen lezajlott vírusfertõzés, bizonyos adatok a víruse− tiológia mellett szólnak. Nagyon sok közlemény van arra vonatkozóan, hogy keringészavar hozza létre a perifériás léziót. 2. Tünetek A fõ tünet hirtelen jelentkezõ, majd napokig tar− tó heves forgó jellegû szédülés, heves hányinger, hányás. A

betegnek halláspanasza nincs, a szé− dülésen kívül egyéb neurológiai góctünetre uta− ló panasza nincs. Kezdetben a beteg járásképte− len, fejét sem tudja mozdítani. A vegetatív tüne− tek egy−két nap alatt múlnak el, 3−4 nap alatt a beteg fel tud kelni, de járása nagyon bizonyta− lan, egyenesen járni nem képes. A harmonikus tünetcsoport hetekig észlelhetõ. A centrális kompenzációs idõ fiatalokon 2−3 hónap, idõse− ken 4−6 hónap, létrejötte az agytörzs épségének függvénye. A neuronitis vestibularis gyógyulása tehát akár több hónap is lehet, a kompenzáció kialakulásának idõtartamától függõen. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram. – Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus in− gerelhetõség vizsgálata. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). – Neurológiai vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: –

Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése. – Vírus−serológia (CMV, HS, VZV). – Koponya−MR−vizsgálat. III. Kezelés Konzervatív: A heveny szakban kórházi elhelye− zést igényel. Folyadékpótlás, diazepam, on− dansetron, dimenhidrinat, tietilperazin, pirac− etam infúzió, glukokortikoid infúziós kezelés. Korai mobilizálás, vestibularis tréning a centrális kompenzáció kialakulásának segítésére. Pszi− chés támogatás. Mûtéti kezelés nincs 4.23 Herpes zoster oticus I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A VII. és a VIII agyideg idegsejtjeiben varicella vírus reaktiválódása által kiváltott idegsejtgyul− ladás, legtöbbször heves fülfájással, retro− cochlearis típusú hallásvesztéssel, szédüléssel és/vagy facialis bénulással, a fülkagylón hólya− gokkal (Ramsay Hunt−szindróma). 2. Tünetek Az érzõideg által ellátott bõrterületen heves, égõ fájdalmak, hólyagképzõdés jelentkezik.

A fülkörnyéken megjelenhet a n. trigeminus her− pese, lefutásáról könnyen felismerhetõ. A gan− glion geniculi herpese perifériás facialis bénu− lást okoz (Ramsay Hunt−szindróma), mely kü− lönösen lassan gyógyul, általában kozmetikailag nagyon zavaró maradványtünetekkel. Ha a hal− lószerv ganglion spirale−ja érintett, akkor sü− ketség, ha a vestibularis ganglion érintett, ak− kor perifériás vestibularis lézió lép fel. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref− MAGYAR ORVOS I 23 morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 24 GYÓGYÍTÁS lex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léz− ió elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek, és kalorikus ingerelhetõség vizsgálata (a kiütések leszá− radása

után). – N facialis monitorozása. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése. – Vírus−szerológia (CMV, HS, VZV). – Koponya−MR. – Neurológiai vizsgálat. cochlearis és retroochlearis lézió megkülön− böztetésére. – Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus monitorozása, kalorikus vestibu− laris ingerelhetõség vizsgálata. – BERA−vizsgálat. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés). – Koponya−MRI és MR−angiográfia. – Neurológiai vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia. – Vestibularis status pontos rögzítése. – EEG. – Carotis−vertebralis Doppler. III. Kezelés Konzervatív: Ambuláns módon lehetséges, súlyos esetben osztályos. Aciclovir vagy egyéb antivirális szer, súlyos esetben infúzió− ban. Keringésjavítás, vazoaktív szerek, szé− düléscsökkentõ szerek.

Kiütésekre fedõkö− tés. Sebészi kezelés: Akut szakaszban nincs, egy év alatt nem gyógyuló facialis bénulás esetén ideg−anastomosis, vagy passzív füg− gesztõ eljárások. 4.24 Neurovaszkuláris kompresszió I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás Pathomechanizmus: Az art. cerebelli inferior an− terior összenyomja az ideget, ezáltal a VIII. agy− ideg kilépésénél lokális károsodást hoz létre. Ha a kompresszió nagyfokú, így esetleg trigeminus neuralgia és facialis spasmus tünetei is csatla− koznak a klinikai képhez. Szinonimaként a „vestibularis paroxysmia”, és a „rokkanttá tevõ paroxysmalis vertigo” is használatos. 2. Tünetek A diagnózis akkor mondható ki, ha 6 alapvetõ kritériumnak megfelel a tünetcsoport. Ezek a tünetek: – Rövid, néhány másodperces−perces forgó szé− dülés ide−oda forgásérzéssel. – Bizonyos fejhelyzet és fejfordítás provokálja. – Halláscsökkenés, fülzúgás állandóan

vagy a ro− ham alatt. – A cochlearis és vestibularis eltérés neu− rofiziológiai módszerekkel kimutatható. – Carbamazepinre jól reagál. – Klinikai, neurofiziológiai és képalkotó eljárá− sokkal centrális ok kizárható. III. Terápia Konzervatív: A trigeminus neuralgia analógiájára történtek próbálkozások carbamazepin adásával, jó eredménnyel. Ambuláns keretek között ke− zelhetõ. Sebészi: Gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben, fõleg ha facialis spasmus és trigemi− nus neuralgia tünetei is fennállnak, mikrovasz− kuláris módszerekkel neurovaszkuláris dekomp− resszió jöhet szóba, idegsebészeti osztályon. Vestibularis neurectomia bizonyos esetekben végezhetõ, de a mûtéti indikációban nagy körül− tekintés szükséges. 4.25 Vestibularis schwannoma (akusztikus neurinoma) 24 I MAGYAR ORVOS II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat

(esetleg kisagy−híd szögletbe terjedõ glomus−tumor miatt kék lehet a dobhártya). – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, beszéd− audiometria, tympanometria, stapedius reflex vizsgálat, recruitment kimutatására, illetve ki− zárására szolgáló audiológiai vizsgálatok. – BERA−vizsgálat (98%−ban kóros!). – Spontán vestibularis tünetek, pozícionális nystagmus és vestibularis ingerelhetõség vizs− gálata, nystagmographia. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, mûtét elõtti kivizsgálás). – Koponya−MR−vizsgálat (gadolíniummal), el− lenjavallat esetén vékony rétegû CT−vizsgálat. – Hallójárat bõrének érzésvizsgálata (Hitsel− berger−tünet). 2. Egyes esetekben szükséges: – A vestibularis status pontos rögzítése. – Elektrocochleográfia. – Nervus facialis állapotának felmérése. – Szemészet (szemfenéki pangás lehetséges). – Neurológiai vizsgálat. – Bõrgyógyászati vizsgálat

(kétoldali neurinoma esetén). I. Alapvetõ megfontolások III. Kezelés 1. Meghatározás Az intracranialis térszûkítõ folyamatok körül− belül 9%−a a kisagy−híd szögletben helyezke− dik el. Ezen folyamatoknak mintegy 80%−a vestibularis schwannoma. A lassan növekvõ, jó− indulatú daganat a n. vestibularis Schwann−se− jtjeibõl indul ki. A folyamat leggyakrabban 30 és 50 év között jelentkezik többnyire klasszi− kus, kisagy−híd szögleti szindróma képében. Ritkán, II. típusú neurofibromatosisban (M Recklinghausen) a vestibularis schwannoma kétoldali is lehet. A kisagy−híd szögletben az akusztikus neurinomán kívül mellett legin− kább meningeomák, epidermoid ciszták és carcinoma−metasztázisok fordulhatnak elõ. A középfül glomus−tumorai, ha nagyra nõnek, érinthetik a kisagy−híd szögletet. Mindezen tumorok a kisagy−híd szögleti tünetegyüttest okozzák. Elkülönítésük képalkotó eljárással és szövettani

vizsgálattal lehetséges. II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, zárt dobüreg esetén tympanometria, stapedius ref− lex vizsgálat, küszöb feletti vizsgálatok lás képében jelentkezik. Perifériás facialis bénu− lás is lehet intrameatalis folyamat elsõ tünete. Fejfájás nem jellemzõ, csak késõi szakaszban. 2. Tünetek A beteg féloldali fülzúgást panaszol, késõbb egy− re fokozódó hallásromlást. Beszédérthetõség− csökkenés, bizonytalan szédüléses panasz, arc− zsibbadás, arcfájdalom lehetséges. Ritka esetek− ben a vestibularis schwannoma akut hallásrom− Konzervatív: Kicsi, tüneteket alig adó tumo− rok obszervációja, félévenkénti MR−kontroll mellett megengedett. Rossz általános állapotú beteg, vagy a tumor méretétõl, elhelyezkedé− sétõl függõen stereotaxiás irradiáció, gamma− kés szóba jön. Sebészi:

Idegsebészeti osztályos kezelést igényel (általában idegsebészeten). A feltárás többféle lehet, a hallás és az arcidegmûködés lehetõség szerinti megkímélésével. 4.26 Neuropathiák 1. Meghatározás A toxikus anyagok egy része a halló− és egyen− súlyideget károsítja. A mérgezõ hatást kifejtõ anyagok lehetnek exogén toxinok (alkohol, szerves oldószerek), melyek kívülrõl jutnak be a szervezetbe, vagy endogén toxinok, azaz kó− ros anyagcseretermékek (pl. diabeteses neuro− pathia). 2. Tünetek Progrediáló kétoldali, szimmetrikus, percepciós hallásromlás, fülzúgás, fokozódó egyensúlyzavar. 1. Minden esetben szükséges: morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 25 – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tym− panometria, stapedius reflex−vizsgálat, coch− learis és retrocochlearis lézió elkülönítésére, szolgáló küszöb feletti vizsgálatok. – Spontán vestibularis

tünetek monitorozása, kalorikus ingerelhetõség vizsgálata. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, oldósze− rek vérszintje, véralkohol, vércukor, májfunk− ciók, szérumionok, szérumréz). – Koponya−MR−vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: – BERA−vizsgálat. – Elektrocochleográfia. – Otoakusztikus emisszió. – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése. – Belgyógyászati vizsgálat. III. Terápia A károsodás irreverzibilis, terápiás lehetõség nincs. A tüneti kezelés mellett a megelõzés döntõ jelentõségû. Agytörzsi magok betegségei 4.31 Agyi contusio I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás A traumás vertigo nem egy klinikai entitás, hanem összefoglaló neve az azonos eti− ológiájú (trauma következtében létrejött) perifériás és centrális vestibularis károsodá− soknak. A vestibularis károsodás viszonylag enyhe trauma után is létrejöhet. A vestibu− laris magvak és az agytörzs

különösen érzé− keny, és már kis trauma hatására is pe− techiák jöhetnek létre a vestibularis mag− vakban. 2. Tünetek A poszttraumás szédülés az egyik legkomolyabb panasz koponyatraumák, illetve a nyak csapódá− si sérüléseit követõen (whiplash injury). A bete− gek túlnyomó része nem képes visszatérni az eredeti foglalkozásához. Ezen kórképek tisztá− zásának sok esetben igazságügyi orvostani jelen− tõsége is van. A betegek 25%−ában tartós, objek− tiválható egyensúlyzavar marad vissza. A labyrinthust érintõ traumás vestibularis léziókat a perifériás károsodások fejezetben tárgyaltuk. A trauma azonban kombinált vestibularis károso− dást is okozhat. Súlyosabb commotio után, ki− sebb kiterjedésû agytörzsi contusio után kifeje− zett vestibularis érintettséget találtunk. A beteg kifejezett fejfájást, szédülést, hallásromlást, esetleg kettõs látást panaszol, szorongó, fáradé− kony,

depressziós, figyelme csökkent. Az esetle− ges perifériás vestibularis lézió mellett agytörzsi érintettség is van. Mivel az agytörzs érintettsé− ge miatt a perifériás vestibularis kiesés kompen− zálódni nem képes, elhúzódó, hónapokig fennál− ló szédülés is elõfordulhat. Kombinált károso− dás, azaz centrális és perifériás lézió egyaránt le− hetséges. II. Diagnózis A kivizsgálás elsõsorban neurológiai feladat, a fül−orr−gégésztõl elsõsorban a fül−orr−gégé− szeti status, illetve a cochleovestibularis rendszer állapotának megítélésében kérhet− nek segítséget. Nagyon fontos ezen betegek részletes, lehe− tõleg eszközös, dokumentálható kivizsgálása, mivel ezek a betegek − például a várható bizto− sítási vagy kártérítési haszon reményében − ké− pesek a panaszaikat, tüneteiket komolyabbnak feltüntetni a valóságosnál. I. Alapvetõ megfontolások 1. Meghatározás Keringési

változások következtében létrejött tartós vagy átmeneti cochleovestibularis mûkö− dészavar. A vaszkuláris károsodások feloszthatók inter− mittálva jelentkezõ léziókra, melyek gyakorlati− lag vertebrobasilaris területi TIA−nak (transiens ischaemiás attack) felelnek meg, és definitív vertebrobasilaris területi léziókra, melyek tartó− san fennálló neurológiai góctünetekkel járnak. Ez utóbbiakkal általában neurológus foglalkozik, és a vestibularis rendszer állapotának felmérésé− re küldi a beteget otoneurológiára. 2. Egyes esetekben szükséges: – Koponya− és belsõ fül CT−vizsgálata. – Nystagmográfia, vestibularis status pontos rögzítése (igazságügyi jelentõsége lehet). – Koponya−MR. – Neurológiai kontrollvizsgálatok. – Pszichiátriai vizsgálat. 2. Tünetek A betegek anamnézisében gyakran fordul elõ hipertónia, diabetes mellitus, nyaki spondylo− sis, hypercholesterinaemia. Éveken át ugyan−

olyan szédüléses rohamokkal jár. A szédüléses rohamok néhány másodpercig vagy percekig tartanak, forgó jellegûek. A fej hátrahajtása vagy oldalra fordítása váltja ki. A beteg nem tud felfelé nézni, felsõ polcra felnyúlni, tere− getni. Nagyon kifejezett tarkótáji fejfájás, mely többnyire nyomó, feszítõ jellegû, esetleg mindkét fülbe sugárzó. A nyak mozgatása ne− hezen kivitelezhetõ, néha fájdalmas. A bete− gek néha látászavart panaszolnak a szédüléses roham alatt. Jellemzõ tünet az átmeneti arc− zsibbadás, paraesthesiák, perioralis zsibbadás. Elõfordulhat végtagzsibbadás, többnyire mind a négy végtagon. Drop−attak, azaz átmeneti tónusvesztéses rosszullétek (ennek során a beteget néha térdsérülés is érheti). Ha a beteg hallásromlást panaszol, vagy vizsgálat közben derül fény rá, akkor a hallásromlás többnyire kétoldali, a fülzúgás is inkább kétoldali. A be− tegek gyakran panaszolnak kínzó

fejzúgást. III. Terápia II. Diagnózis 1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz, mikroszkópos fül− vizsgálat. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, a hallás− romlás cochlearis vagy retrocochlearis jellegé− nek elkülönítésére küszöb feletti vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek, és pozícionális nystagmus, kalorikus ingerelhetõség, forgatá− sos ingerlés eredményének monitorozása. – Neurológiai vizsgálat (ha a beteget nem neu− rológus küldi). – N. facialis állapotának felmérése – Koponyaröntgen, Schüller−, Stenvers−felvétel. A traumás vertigo kezelésében elsõsorban a centrális kompenzációs mechanizmusok fokozá− sára piracetamszármazékok, szédülésellenes szerek és vestibularis rehabilitációs tréning jö− het szóba. Ha szükséges, antidepresszánsok, anxiolítikumok adhatók. 4.32 Vertebrobasilaris keringészavar

1. Minden esetben szükséges: – Fül−orr−gégészeti státusz. – Hallásvizsgálat: hangvilla, audiogram, tympa− nometria, stapedius reflex vizsgálat, cochlearis és retrocochlearis léziók elkülönítésére szolgá− ló audiológiai vizsgálatok. – Spontán vestibularis tünetek, és pozícioná− MAGYAR ORVOS I 25 morvos2007 07-08.qxd 2007.0826 8:39 Page 26 GYÓGYÍTÁS lis nystagmus, kalorikus ingerelhetõség el− lenõrzése. – Laborvizsgálatok (vérkép, süllyedés, véralva− dás, hemoreológia). – Neurológiai vizsgálat. 2. Egyes esetekben szükséges: – Nystagmográfia, BERA−vizsgálat. – Nyakcsigolyaröntgen, carotis−vertebralis Doppler−vizsgálat. – Belsõ fül CT−vizsgálata, koponya−MR−vizs− gálat, SPECT. – Szemészet (szemfenék ereinek vizsgálatára). – Belgyógyászati vizsgálat (vaszkuláris rizikófak− torok keresése). III. Terápia A megszokott orvosi gyakorlat empirikus ala− pon, illetve

retrospektív analízisek alapján ál− talában valamilyen keringésjavító kezelést al− kalmaz, a szédülés tüneti kezelése mellett. Vazoaktív szerek: piracetam, vinpocetin, pen− toxifillin, gingko biloba extraktum, betahistin, trombocitaaggregáció−gátló. Belgyógyásszal, neurológussal, reumatológussal, pszichiáterrel együttmûködés szükséges. Pszichés támoga− tás, vestibularis tréning. 4.33 Agytörzsi tumorok Izolált egyensúlyzavar nagyon ritkán fordul elõ agytörzsi tumorokban. A tumor biztos kizárása koponya−MRI−vel lehetséges. A szédülést oko− zó infratentoriális tumorok a cerebellumot, vagy az agytörzset érintik. A pontos vestibu− laris tünetek a lokalizációtól függnek. A bete− get általában neurológus vizsgálja, a fül−orr−gé− gésztõl a cochleovestibularis rendszer állapo− tának felmérését kérik. 4.34 Degeneratív folyamatok, agyfejlõdési zavarok Izolált cochleovestibularis tüneteket ritkán

okoznak, rendszerint jelentõs góctünetek van− nak. A beteget általában neurológus vizsgálja, a fül−orr−gégésztõl a cochleovestibularis rendszer állapotának felmérését kérik. 5. Terápiás összefoglaló Szükségesnek látszik egy rövid összefoglalás közlése az egyes kezelési lehetõségekrõl. A hoz− záférhetõ Evidence Based Medicine adatbázisok szegényesek, így csak a hozzáférhetõ irodalomra és klinikai tapasztalatokra hagyatkozhatunk. A heveny szédüléses roham kezelése Ágynyugalom, fektetés, benzodiazepinek (di− azepam, clonazepam, alprazolam), antihiszta− minok (dimenhidrinat, a tietilperazin, és a pro− metazin), és antikolinerg szerek (szkopo− lamin), szerotonin−antagonista ondansetron jönnek szóba, a hányás, és exsiccosis miatt fo− lyadékpótlással. 26 I MAGYAR ORVOS IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. A krónikus szédülõ betegek kezelése és gondozása A cochleovestibularis rendszer betegségeinek

kezelése hosszú távú feladat. Gyógyszeres kezelés: A szédüléses betegsé− geknek a kezelésében nehezen lelhetõk fel evi− dence based medicine adatbázisok, így tapaszta− lati alapon, klinikai tapasztalatok alapján törté− nik a betegek kezelése. – Aminoglikozid antibiotikumok: Gentamycin (intratympanalisan). – Antihisztaminok: Difenhidramin, Droperidol, Dimenhidrinat, Prometazin,Tietilperazin. – Anxiolítikumok: Alprazolam, Diazepam. – Kortikoszteroidok: Dexametason, Metilpred− nisolon. – Helyi érzéstelenitõk: Lidocain. – Izomrelaxánsok: Baclofen, Tolperison. – Nootropikumok: Ginkgo biloba extr., Pirac− etam, Vinpocetin. – Perifériás értágítók: Nicergolin, Pentoxifillin. – Szerotonin antagonisták: Ondansetron. – Szédülés elleni készítmények: Betahistin, Cinnarizin, Flunarizin. – Egyéb: Acetilszalicilsav, Clopidogrel, Dex− trán, Ticlopidin, Trimetazidin. Fizioterápia: paravertebrális elektrostimuláció (hatása

nem bizonyított), nyaki spondylosis ke− zelése, manuálterápia (kiropraktika). Mozgásterápia: BPPV−ben Epley és a Semont− manõver, Lempert−manõver. Egyéb szédülés− ben: vestibularis tréning a centrális kompenzá− ciós mechanizmusok fokozására. Mûtéti kezelés: A leggyakoribb szédüléses be− tegségekben a mûtéti kezelés alárendelt jelen− tõségû. Fül−orr−gégészeti mûtéti kezelést igé− nyel az otogén labyrinthitis, a perilympha fistu− la zárása, saccotomia, Meniere−betegség váloga− tott eseteiben. Idegsebészeti mûtéti kezelés: vestibularis schwannoma, vestibularis neurectomia konzer− vatív kezelésre nem reagáló Meniere−betegség− ben, mikrovaszkuláris dekompresszió neu− rovaszkuláris kompresszióban. A szédülõ beteg életvitelének kialakítása A szédülõ beteg kezelésének fontos része a pszi− chés vezetés, tanácsadás, életviteli korlátozások megbeszélése, rehabilitációs tréning

programok, rendszeres gondozás, kontrollvizsgálatok. VI. IRODALOMJEGYZÉK 1. Adams RD, Victor M: Principles of Neurology McGraw−Hill. New York, 1993 2. Becker, Naumann, Pfaltz: Ear, nose and throat diseases Thieme Verlag. Stuttgart, 1994 3. Brandt Th: Vertigo (Its multisensory Syndromes) Springer−Verlag. London, 2000 4. Claussen CF, Kirtane M: Basics of neurootology and applied neurootological diagnosis in presbyvertigo, presbyataxia, and presbytinnitus Werner Rudat Co. Hamburg, 1988 5. Claussen CF, Kirtane MV, Schneider D: Conserva− tive versus surgical treatment of sensorineural hearing loss, vertigo and nausea Proceeedings of the XVIII. Scientific Meeting of NES Medicin+ pharmacie Dr. Werner Rudat co Hamburg, 1992 6. Claussen CF, Haid T, Hofferberth B: Equilibrium research, clinical equilibriometry and modern treatment. Elsevier Amsterdam, 2000 7. DeFeudis FV: Ginkgo biloba Extract (Egb 761): Pharmacological Activities and Clinical Applications. Elsevier. Paris, 1991 8.

Fazekas András, Spellenberg Sándor: Szédülés− Vertigo, UCB Kiskönyvtár 8. Budapest, 1996 9. Fül−orr−gégészeti szakmai irányelvek és algoritmusok (Fül−orr−gégészeti szakmai kollégium ajánlása). Fül−orr−gégegyógyászat Szupplementum, 1998 10. Gerlinger I, McCormick MS: A benignus pozícionális vertigo konzervatív kezelésérõl. Fül−orr−gégegyógyászat. 1998;44:126−132 11. Mumenthaler: Neurológia Medicina Budapest, 1989 12. Nagy Zoltán: Stroke kézikönyv Springer Budapest, 1999 13. Norré ME: Contribution of balance test results to the medio−legal evaluation of patients after head trauma Neurootology Newsletter. 1998;Vol3:47−51 14. Paparella MM, Shumrick DA, Gluckmann JL, Meyerhoff W.L: Otolaryngology Third Edition Saunders Company. Philadelphia, 1991 15. Pogány Ö: A labyrinthusvizsgálatok (különös tekin− tettel a központi idegrendszer megbetegedéseire). Eggenberger−féle könyvkereskedés. Budapest, 1935 16. Pytel J:

Audiológia Viktória Kft Pécs, 1996 17. Révész Gy: Fül−orr−gégebetegségek Medicina Budapest, 1978 18. Ribári Ottó: Fül−orr−gégészet, Fej−Nyaksebészet Medicina. Budapest, 1997 19. Sanna M, Taibah AK, Russo A, Mancini F: Individualized Management in Acoustic Neurinoma and other CPA tumors Surgery. Abstract book of XXI Annual Meeting of Politzer Society. Antalya Turkey, 1998 20. Scott−Brown WG: Otolaryngology Fifth edition, Butterworth International Edition, 1987 21. Sterkers O, Ferrarty E, Dauman R, Sauvage JP, Tran Ba Huy P.: Menieres disease 1999 update Kugler Publications. Hága, 2000 22. Szirmai Á, Küstel M, Komora V, Kovácsovics B, Ribári O.: Akusztikus és más pontocerebellaris tumorok diagnosztikája (4 éves beteganyag alapján). Fül−orr−gégegyógy. 1991;37:131−139 23. Szirmai Á, Ribári O, Komora V: A Meniere− betegség kezelése Gentamycin intratympanalis adagolásával. Fül−orr−gégegyógy 1994;40:213−218 24. Szirmai Á:

Vestibular disorders in patients with migraine Eur. Arch Otorhinolaryngol 1997;254:S55−S57. 25. Szirmai Á, Ribári O, Répássy G: A histaminerg rendszerre ható medikáció értéke a cochleovestibu− laris rendszer betegségeinek kezelésében. Fül−orr−gégegyógy. 1998;44:178−183 26. Szirmai Á, Szabados É, Nedeczky S, Répássy G: Piracetam és vinpocetin hatásának összehasonlító vizsgálata vesztibuláris eredetû szédülés esetén. randomizált, multicentrikus, nyílt prospektiv vizsgálat, statisztikai analízissel. Háziorvos Továbbképzõ Szemle. 2001;6:94−97 27. Szirmai Á: Szédülés (Háziorvoslás aktuális kérdési sorozat). Therapia Kiadó Budapest, 2002 28. Szirmai Á: Cochleovestibular dysfunction caused by cerebrovascular Disease International Tinnitus Journal. 2005;Vol11NoI:63−65 29. Tóth Á, Kisely M, Lampé I, Mahunka I: Gyorsan gyógyuló megbetegedés−e a neuronitis vesztibuláris? Fül−orr−gégegyógy. 1993;39:47−53 30. Tóth

Á, Kisely M, Sziklai I: A Romberg−próba kvantitatív kiértékelése posturographiával. Fül−orr−gégegyógyászat. 1999;45:25−31 31. Tóth Á: A pozícionális nystagmus diagnosztikus értéke és terápiája. MOTESZ Magazin 2000;6−7:18−24. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31