Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Kenesei-Pataki - Bakteriális fertőzések diagnosztikája és klinikuma

Bakteriális fertızések diagnosztikája és klinikuma Dr. Kenesei Éva és Dr Pataki Margit Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógyászati Klinika Témakörök • A bakteriológiai diagnosztika általános megfontolásai • Újszülött és gyermekkori sepsis • Meningitis • Bakteriális eredető légúti infekciók Mikrobiológiai vizsgálatok Bakteriológiai Virológiai Mikológiai tenyésztés antibiogram szerológia, antigén molekuláris biológia szerológia, vírus antigén molekuláris biológia tenyésztés érzékenységi vizsgálat antigén, antitest kimutatás Parazitológiai A bakteriológiai diagnosztika lépései
Mintavétel- antibiotikum terápia megkezdése elıtt, releváns minta, megfelelı módon, kontamináció mentesen / normál flóra maximális kizárásával, megfelelı mennyiségben, Transzport idı
Az infekció kórokozójaként elfogadható baktérium kimutatása Mikroszkópos vizsgálat Gyorsdiagnosztikai módszerek

Molekuláris diagnosztikai módszerek Toxin kimutatás Tenyésztés, identifikálás
Antibiotikum érzékenységi vizsgálat elvégzése
A kórokozó szerep megfontolása Témakörök • A bakteriológiai diagnosztika általános megfontolásai • Újszülött és gyermekkori sepsis • Meningitis • Bakteriális eredető légúti infekciók A sepsis pathogenesise A sepsis patofiziológiája Bacterium Localis fertızés Bacteriaemia Sepsis Sepsis + legalább egy az alábbiak közül: • Acut mentális hanyatlás • Hypoxemia • Plasma lactat • Oliguria Sepsis syndroma + hypotonia vagy rossz kapilláris telıdés, amely több, mint egy óráig tart az iv. folyadékbevitel, gyógyszeres kezelés és szükséges vasopressor terápia ellenére A fertızés klinikai jelei: • Hyperthermia/hypothermia • Tachycardia • Tachypnoe • Fehérvérsejtszám eltérés Sepsis syndroma Korai septicus shock Sepsis syndroma: Hypotonia vagy rossz kapilláris

telıdés, amely gyorsan reagál iv folyadékbevitelre és/vagy gyógyszeres kezelésre Refracter septicus shock MODS Halál Az alábbiak bármely kombinációja: • DIC • ARDS • Acut veseelégtelenség • Acut májelégtelenség • Acut CNS dysfunctio Sepsisre praedisponáló tényezık • I.v katéterek (Staph aureus, CNS, Candida) • Immundeficiencia (Gram poz. kórokozók, H. influenzae, Meningococcus) • Lágyrész sérülés (A csop. Streptococcus, Staphylococcus aureus) • Neutropenia (Gram neg. kórokozók, Pseudomonas, CNS, Candida) • Asplenia (Streptococcus pneumoniae, Meningococcus, H. influenzae) Betegvizsgálat feltételezett sepsis esetén • Anamnesis és fizikális vizsgálat (lehetséges predisponáló tényezı és fertızés forrás) • Haemokultura (az antibiotikum kezelést megelızıen) • Vizelet, váladékok, tályog aspiratum stb tenyésztés • Vérkép (thrombocyta), alvadási vizsgálatok (Ddimer), laktát szint, máj- és vese

funkciós vizsgálatok • Fejfájás, tudatállapot változás, meningealis jelek esetén liquor vizsgálat (ha nincs i.c nyomásfokozódás tünete) A vér bakteriológiai vizsgálata Hemokultúra: egy laboratóriumi vizsgáló módszer, amely során a beteg vérét tápfolyadékba tesszük és vizsgáljuk, hogy az infekciót okozó mikroorganizmus ( baktérium vagy gomba) bekerült-e a véráramba. A hemokultúra a bacteriaemia és a sepsis definitív diagnózisának eszköze. A vér ideális a minta a kóroki diagnózishoz: • normálisan steril, • könnyen hozzáférhetı • helyes mintavétel esetén az infekció valódi kórokozója kimutatható • A korai pontos diagnózis lerövidíti a hospitalizáció idejét, segíti a racionális antibiotikum terápiát. Hemokultúra vizsgálat indikációi Hemokultúra vizsgálatot mindig el kell végezni véráram infekció vagy sepsis gyanúja esetén Újszülötteknél az elsı életnapon. A rutin vizsgálati protokoll

része Lázas állapot • Bacteriaemia vagy sepsis jelei/tünetei esetén • Ismert vagy feltételezett infekció esetén, mint pneumónia, meningitis, pyelonephritis, sebfertızés, postoperatív fertızés, osteomyelitis, endocarditis, intravascularis eszközökkel kapcsolatos infekciók stb. • Ismeretlen eredető láz esetén Láz hiányában • Ismert „góc” • Más okkal nem magyarázhatóan a gyermek fejlıdése megtorpan • Veseelégtelenség esetén, ha ismeretlen eredető leucocytosisa van a betegnek • Immunkárosodott betegek rossz általános állapota, vagy más okkal nem magyarázható tüdı-, vese-, vagy májmőködési zavara esetén. Mintavétel A vérmintát lehetıleg az antibiotikum terápia megkezdése elıtt kell levenni. Megkezdett antibiotikum kezelés esetén a következı dózis beadása elıtt vagy a kezelés 24 órás felfüggesztése után történjen a mintavétel. A véráramfertızés kórokozójának kimutathatósága döntıen a

tenyésztett vér mennyiségétıl függ. A tenyésztéshez szükséges, 24 órán belül vett vérmennyiség csecsemıknél és gyermekeknél Beteg súlya kg teljes vér térfogata (ml) kg ajánlott vér térfogat/mintavétel (ml) vizsgált teljes vér térfogat (ml) 1. minta 2minta ml 2 4 6 ≤1 1,1-2 2.1-13 50-99 100-200 >200 2 2 4 13-36 >36 >800 >2200 10 10 20-30 20-30 2 2 0,5-3 ml 20 40-60 5-8 ml Kevesebb vér csökkenti a vizsgálat szenzitivitását! Kellogg et al.:Frequency of low level bacteremia in children from birth to fifteen years of age J Clin Microbiol 2000;38:2181-2185 Hemokultúra szenzitivitása a 24 órán belül vett minta függvényében 100%.97% 94% 90%. 80%.73% 70%. 1 set 2 set 3 set Szignifikáns izolátumok 94 %-a 24-48 órán belül pozitívak Hemokultúra eredmény interpretálása • KÓROKOZÓNAK TEEKINTHETİ BAKTÉRIUMOK • • • • • • • • • • • • • Staphylococcus aureus S.

pneumoniae S. agalactiae S. pyogenes Listeria monocytogenes Neisseria meningitidis Haemophilus influenze HACEK csoport Enterobacteriaceae sp. Pseudomonas aeruginosa Anaerob Gram neg. baktériumok Clostridium spp. Candida spp. KÓROKOZÓ SZEREP CSAK RÉSZBEN TEKITHETİ SZIGNIFIKÁNSNAK Enterococcusok 80% Streptococcus alfa-haem. 40-60% Koag. neg, Stapylococcus 20-40 % DÖNTİEN KONTAMINÁNSOK Micrococcus spp. Corynebacterium spp. Propionibacterium spp. Bacillus spp. A baktériumok azonosítása és kimutatásának módszerei • Biokémiai módszerek • Fluoreszcens in situ hibridizáció (baktériumok fajspecifikus azonosítása hemokultúrából) • A baktérium antigén kimutatása • A baktérium DNS kimutatása (PCR) • Rezisztencia gének kimutatása PCR-el • Toxinok kimutatása Témakörök • A bakteriológiai diagnosztika általános megfontolásai • Újszülött és gyermekkori sepsis • Meningitis • Bakteriális eredető légúti infekciók A

baktériumok virulencia faktorai • Capsularis antigén szerkezet PRP (polyribose phosphate): H. influenzae • K1 polysaccharid antigén: E. coli A gazdaszervezet genetikai praedispositioja (Navajo indiánok, HLA-Bw40 – invazív H. influenzae b meningitis) Bakteriális meningitis tünetei • ≤ 2 év: láz, lethargia, • ≥2 év:láz, fejfájás, tudatzavar, hányás, tarkókötöttség, elıdomborodó kutacs, eszméletlenség, görcsroham, görcs, photophobia, légzészavar, focalis neurológiai petechiák, purpurák. eltérések, petechiák, purpurák Pathologia Lipopolysaccharid és endotoxin indukálta endothel károsodás. Cytotoxikus oedema, liquor keringési zavar. • Meningealis purulens exsudatum a vénák és a vénás sinusok környékén, de befedheti az egész convexitast, behatolva a sulcusok mélyére. • Ventriculitis • Subduralis empyema Intracranialis nyomásfokozódás A baktérium invázió, a cytokin cascade (TNF, IL-1,

Prostaglandin E2) eredményeként: • Csökkent a liquor reabsorptioja • A kis artériák és vénák subintimalis leucocyta infiltratioja • Az agykéreg vénáinak occlusioja • Cerebrális vérátáramlás változásai • Hypoxia, acidosis • SIADH – folyadékretentio Vizsgálatok I. I. Liquor vizsgálat: f,c,ssz, ül, bact a) purpurás, rossz állapotú beteg: ne? b) Fontos:a pontos ds, kezelés, megelızés, epidemiol. helyzet felmérése c) A mikrobiológiai ds. érdekében a terápia megkezdése elıtt elvégzendı d) Bizonyos esetben halasztható (nemcsak élı bact. kimutatása elfogadható) e) Üledék megfelelı értékelése (granulocyta⇔lymphocyta) A liquor vizsgálat menete meningitis gyanúja esetén Lunbalpunctio Tiszta Liquor Bevérzett Törtfényő Gennyes Fehérje Bakteriológia Cukor Sejtszám Üledék Bakteriológia Ha a fehérje emelkedett, a cukor csökkent, sejtszám > 100 fvs, üledék kóros Bakteriális antigén vizsgálat

Liquor normális, de a klinikai és labor tünetek meningitis mellett szólnak Bakteriális antigén vizsgálat 6 óra múlva újabb liquor vizsgálat Vizsgálatok II. A liquor vizsgálat idıpontja: 1.diagnosztikus célból, 2. az antibiotikum kezelés 24-48 órájában (a mikrobiológiai javulás felmérésére; egyben prognosztikai jel is), ha klinikailag javul, 3. a kezelés 5-7 napján a gyógyulásig Laboratóriumi diagnosztika purulens meningitisben A liquor vizsgálat: kémiai mikroszkópos bakteriológiai Vér vizsgálat: Gyulladásos paraméterek, CRP, procalcitonin vérkép, haemokultúra Liquor Víztiszta xantochrom Fehérje gennyes A vér érték 1/200-a Lumbális norm: 0.2-04 g/l Cukor A vércukor 40-50%-a Sejtszám Számláló kamrában 1µl Üledék Granulocyta, lymphocyta, vegyes sejtszaporulat Bakteriológia véres Bakteriológia Liquor vizsgálat értékelése sejtszám üledék albumin cukor Meningitis purulenta >500

granulocyta emelkedett alacsony Meningitis serosa mérsékelten emelkedett lymphocyta normál / m. emelkedett normál Meningitis basilaris mérsékelten emelkedett lymphocyta mérsékelten emelkedett csökkent Encephalitis norm./emelkedett lymphocyta mérsékelten emelkedett norm./m csökkent Purulens meningitis bakteriológiai diagnózisa • • • • Várható kórokozók Mikroszkópos vizsgálat Solubilis antigén kimutatás Tenyésztés: » liquor » haemokultúra • Antibiotikum érzékenységi vizsgálat A bakteriális meningitis leggyakoribb kórokozói az életkor függvényében kor Leggyakoribb kórokozók 0-4 hét Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. 1-12 hó Streptococcus agalactiae Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, (Haemophilus influenzae) 1-14 év Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, (Haemophilus

influenzae) 14-50 év Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae Liquor üledék mikroszkópos vizsgálata Festés Gram-szerint és metilénkékkel: – Gram-pozitiv coccus ( S. agalactiae, S. pneumoniae) – Gram-negatív coccus ( Neisseria meningitidis) – Gram-pozitív pálca ( Listeria monocytogenes) – Gram-negatív pálca (H. influenzae, E coli) Szolubilis antigén kimutatás A leggyakoribb meningitist okozó baktériumok polysaccharid sejtfal antigén kimutatása immunológiai módszerrel (latex agglutináció) Kimutatható kórokozók: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Neisseria meningitidis B csoport/ E. coli K1 Neisseria meningitidis A Neisseria meningitidis C Neisseria meningitidis A, C, Y, W135 A liquor üledék mikroszkópos vizsgálata és CSF tesz együttes szenzitivitása és specificitása 90-97%-os. CSF teszt elınye: – gyors presumtiv diagnózis –

antibiotikus elıkezelés után is pozitív eredményt ad. • Kórokozó tenyésztése, • molekuláris biológiai módszerrel történı kimutatása, • identifikálás, • érzékenységi vizsgálat Vér vizsgálatok vérkép C reaktív protein (CRP): emelkedik: infekció, immunológiai folyamatok, malignitás, trauma, szöveti destrukció Procalcitonin (PCT): bakteriális infekcióban kórjelzı Témakörök • A bakteriológiai diagnosztika általános megfontolásai • Újszülött és gyermekkori sepsis • Meningitis • Bakteriális eredető légúti infekciók Tonsillitis acuta • Klinikai tünetek: láz, nyelési fájdalom, lepedékes nyelv, regionális nyirokcsomó duzzanat • Diagnosis: fizikális vizsgálat és mikrobiológiai Felsı légúti fertızések, pharyngitistonsillitis Kórokozók • 70%-ban vírusok ( parainfluenza, influenza-, rhinovírusok, adeno-corona-, Coxackie A, EBV, CMV) • Streptococcus pyogenes (Streptococcus A csoport)

és beta-haem. streptococcusok B, C, G csoport • Egyéb baktériumok (Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Corymebacterium diphtheriae, anaerobok stb.) Laboratóriumi diagnózis Vizsgálat iránya, milyen célból kérjük a vizsgálatot Tonsillopharingitis kórokozójának kimutatás Hordozás Speciális vizsgálatok Mintavétel, vattapálcával megnyomkodni a tonsillák folliculusait, a hátsó garatfal erıs törlése. Feldolgozás: • Tenyésztés, (tenyészthetıség, speciális táptalaj) • bakteriális antigén kimutatás • (Streptococcus A) Streptococcus pyogenes gyorsdiagnosztika: (pharingitis,pharingotonsillitis) Vattapálcás garatváladék mintavétel Gyors antigén kimutatás Pneumonia tünetei • Általános: (láz, levertség) • Légúti: tachydyspnoe, köhögés, cyanosis • Egyéb szervek: gastrointestinalis, kp. idegrendszeri, cardialis • Fizikálisan: tompulat, hörgi légzés, crepitatio, gyengült légzés • Vérkép, CRP, We:

gyulladásra jellemzı Vizsgálatok • • • • Képalkotó vizsgálatok Vérkép, CRP, PCT, We Hemokultura Empyema esetén a pleura váladék tenyésztése Pneumóniák Felelıs kórokozók: Gyermek, fiatal felnıtt (5-25 év) Újszülöttek • Streptococcus agalactiae (B csoport) • Listeria monocytogenes • CMV • Chlamydia trachomatis Gyermekek (<5 év) • Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Klebsiella pneumoniae • vírusok típusos • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Klebsiella pneumoniae • Staphylococcus aureus atípusos • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella pneumophila • vírusok Mikrobiológiai diagnózis • Direkt kenet vizsgálat – köpet, trachea váladék, pleurális váladék • Bakteriális tenyésztések – BAL - gyakori a kontamináció, – bronchus-védett kefe - kevés minta nyerhetı, – Hemokultúra (20-30%-os pozitivitás),

biopszia – Pleurális folyadék • Szerológia, antigén kimutatás, molekuláris biológia – Szerológia-savópár vizsgálata, – antigén kimutatások (Legionella, CMV-early antigen, Adenoírus, RSV, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus B csoport, Haemophilus influenzae) ELISA, IF, latex agglutináció stb. módszerekkel – PCR Köszönjünk a figyelmet!