Alapadatok
Év, oldalszám:2011, 44 oldal
Nyelv:magyar
Letöltések száma:34
Feltöltve:2013. július 05.
Méret:2 MB
Intézmény:
-
Megjegyzés:
Csatolmány:-
Letöltés PDF-ben:Kérlek jelentkezz be!
Nincs még értékelés. Legyél Te az első!
Mit olvastak a többiek, ha ezzel végeztek?
Tartalmi kivonat
Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek Dr. Dérfalvi Beáta PhD adjunktus Semmelweis Egyetem 2.sz Gyermekklinika Gyermekkori szisztémás autoimmun kórképek • SLE (felnıtt prevalencia 40/100 000, 20% gyermekkorban indul, incidencia 0.5/100 000 gyermek/év) • Juv.dermatomyositis (incidencia 1-7/1 000 000/év) • Scleroderma (incidencia: lokális 5/ 100 000/év, szisztémás 0.5-2/100 000/év) • Sjögren • MCTD - átfedı szindrómák • Vasculitisek (Schönlein-Henoch purpura, Kawasaki szindróma, PAN, Wegener, Behcet) Gyermekkori autoimmun betegségek tünetei • • • • • • • • • • • • • • rossz közérzet, fogyás, fejlıdésben visszamaradás makacs hıemelkedés, láz, FUO fokozott hajlam infekciókra bırtünetek (csomók, fekélyek, livedo reticularis, tap. purpura, urticaria, rash, alopecia) Raynaud-jelenség arthralgia, arthritis, myalgia, myositis hepatosplenomegalia, lymphadenopathia hematológiai rendellenességek
(citopeniák, hemolízis) nephritis, hypertensio gastrointestinális tünetek pleura-, és tüdıbetegség neurológiai betegség szív rendellenesség szemrendellenesség Immunológiai laborvizsgálatok szisztémás autoimmun betegség gyanújakor: Centromer - PSS Homogén - SLE Granuláris - MCTD - We,CRP,prokalcitonin,IgG - ANA - anti-dsDNS - ENA (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1,U1-RNP) - C3,C4,össz komplement - LA, aCLa,anti-β2 microglobulin - ANCA - COOMBS -( biopszia) 12 é lány, pillangó erythema, urticaria, vasculitis, Raynaud 16 é fiú, arthritis, chorea, infekció hajlam SLE kórtörténet (5 év) 10 éves lány fotoszenzitivitás, pillangó erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsDNS, anti-RNP, anti-Sm, szekunder APLS (IgG 22) proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) HSV1 encephalitis Masszív proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN), bırvasculitis Pneumonia (PCP, CMV, H. infl), ARDS,
szepszis, makrofág aktivációs szindróma, exitus 12 é lány vasculitis, arthritis, szájpadfekély Livedo reticularis – szec. antifoszfolipid szindróma SLE ARA kritériumok (min. 4) 1. Arcerythema 2. Discoid bırkiütés 3. Fényérzékenység 4. Fekélyek a szájban 5. Arthritis 6. Serositis (pleuritis/ pericarditis) 7. Vesebetegség (proteinuria/ cylinderek) 8. Idegrendszeri tünetek (görcs/ pszichózis) 9. Hematológiai tünetek (HA/ leukopenia/ lymphopenia/ thrombocytopenia) 10. Immuneltérések (a-DNS/ a-Sm/ álpozsy/ anti-kardiolipin, LA) 11. ANA poz Neonatalis SLE IgG g/l IgA g/l IgM g/l 1hó 8-12 0.02-005 0.05-02 2hó 4.5-75 0.05-01 0.2-04 3hó 2.5-45 0.1-025 0.3-07 6hó 2.5-45 0.25-05 0.5-10 1év 3.5-70 0.3-07 0.6-15 erythema anulare citopeniák hepatitis arrythmia, congen. szívblokk !!! SS-A, SS-B antitestek Transplacentális anyai IgG – infekciós védelem, autoimmunitás JUV. DERMATOMYOSITIS •
myositis+bırkiütés+vasculitis • 4-10év között • axiális/prox. izomzat gyenge, fájdalmas • periorbitális bırpír, oedema, Gottron-papulák a feszítı felszíneken • vasculitis, bırfekélyek • Raynaud-tünet • körömágy, szemhéj tágult kapillárisok • arthralgia/arthritis, kontraktúrák (30%) • myocarditis, arrythmiák • nyelési nehézség • kalcinózis Juvenilis dermatomyositis Periorbitális bırpír Gottron-papulák ulceráció tenosynovitis Körömágyi vasculitis – kapilláris dilatáció Raynaud-jelenség Vizsgálatok dermatomyositisben • • • • We ált. normális izomenzimek CK, sGOT, sGPT, LDH EMG - denerváció, myopathia izombiopszia: gyulladás, fibrózis, vasculitis – inkább MRI! • kapillármikroszkópia • rtg - kalcifikáció • ANA néha poz. Myositis+ vasculitis Calcifikáció subcut./izom + kontraktúra Juvenilis dermatomyositis SCLERODERMA • Lokalizált – morphea
(egyszeri/többszörös folt) – lineáris tenosynovitis, kontraktúrák, végtagrövidülés We norm, ANA/RF poz 60%, bır-izombiopszia perivasculitis • Diffúz = szisztémás sclerózis Morphea Lineáris scleroderma En coup de sabre - scleroderma Diffúz scleroderma -SS • Raynaud, ujjfekélyek, sclerodactylia, bırvastagodás • tenosynovitis, arthritis 45-90% • myopathia • dysphagia, malabsorptio • dyspnoe, fibrotizáló alveolitis • pericarditis, szívelégtelenség • hypertenzió, veseelégtelenség • CREST-szindróma • We norm, ANA poz., SCL-70 poz • kapillármikroszkópia • proteinuria PSS 14 é lány Diffúz sclerodermaszisztémás sclerózis 72 MCTD-s gyermek tüneteinek gyakorisága Arthritis 93% Raynaud-jelenség 85% Izomgyengeség, -fájdalom 61% Láz 56% Sclerodermás bırelváltozás 49% Tüdıérintettség (csökkent diffúziós kapacitás) 43% Oesophagus dysmotilitás 41% Sicca szindróma 36% Juv.
dermatomyostisre jellemzı kiütés 33% SLE-re jellemzı bırkiütés 33% Splenomegália 29% Hepatomegália 27% Pericarditis 28% Veseérintettség 26% KIR-i érintettség 23% anti-DNS pozitivitás 20% anti-Sm pozitivitás 10% anti-RNP pozitivitás 100% RF pozitivitás 68% Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric Rheumatology, 2001 8 é fiú, RF poz poly JIA+Raynaud+RNP poz - MCTD Különbözı vasculitisek gyakorisága a gyermekreumatológiai beteganyagban: 1-6% (Brit/USA/Canada) Schönlein-Henoch purpura 17-49% Kawasaki-szindróma 22-65% Polyarteritis nodosa 2-3% Wegener granulomatosis 1-2% Behcet-kór Takayashu-arteritis nem klasszifikált 1% 1-2% 12-22% Schönlein-Henoch purpura Schönlein-Henoch purpura diagnosztikus kritériumai: Tapintható purpura és min. 1 tünet az alábbiak közül: 1.) Hasi fájdalom 2.) Bármilyen szervbıl származó döntıen IgA depozitumokat mutató biopsziás minta 3.) Arthritis vagy arthralgia 4.)
Veseérintettség (haematuria és/vagy proteinuria) Kawasaki-betegség diagnosztikus kritériumai: Min. 5 napja tartó, más okkal nem magyarázható láz, + min. 4 tünet az alábbiak közül: 1.) Oropharyngeális nyálkaháryta elváltozások: gyulladt torok és ajkak, vagy száraz, berepedt ajkak, epernyelv 2.) Kétoldali, nem gennyes conjunctivitis 3.) Disztális végtagrészek elváltozásai: kéz-, láboedema és/vagy erythema, általában a körmök körül kezdıdı hámlás 4.) Polimorf exanthema (elsısorban törzsön és nem vesicularis) 5.) Nyaki lymphadenopathia (diameter >1,5cm) Kawasaki szindróma Kawasaki - hámlás Wegener vasculitis 18 é lány Sinusitis, orrfekély Proteinuria, kr. uraemia Imuran+MTX+ Medrol Szisztémás autoimmun betegségek terápiás lehetıségei • • • • • • • • • • NSAID szteroid methotrexat chloroquin (Delagil) cyclosporin (Sandimmun) azatioprin (Imuran) cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan)
Biológiai terápiák Plazmaferezis Csontvelı transzplantáció • Gyógytorna, fizioterápia • pszichés gondozás Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Célsejt Hatás T-limfocita Limfocitopenia, citokintermelés gátlása B-limfocita Minimálisan csökkenti az Ig termelést Makrofág MHCII expr. gátlás, citokin felszabadulás gátlás (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Neutrofil granulocita Adhézió gátlás Eosinofil, bazofil gr., hízósejtek Eosinopenia, degranuláció gátlás Endothelsejtek Adheziós molekula expr. gátlás, PG termelés gátlás Fibroblasztok Kollagén szintézis gátlás, PG termelés gátlás Kortikoszteroidok • Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis,) • p.os Prednisolon, Medrol (2-0,2 mg/kg/die), intraarticularisan, szemcsepp Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 1. • 0,2 mg/kg/die < • iatrogén Cushing (diétás
tanács -só és CHO szegény) • csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /víz. kontroll) • elektroliteltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) • fokozott fertızéshajlam (AB terápia hamarabb, profilaxis?, élı attenuált oltást ne) alattomos, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el! • • • • osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (hasfájás?, + NSAID? – széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz) Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. • • • • • • • • • striák, acnék, lassult sebgyógyulás hirsutismus avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar
(citopeniák, hemolízis) nephritis, hypertensio gastrointestinális tünetek pleura-, és tüdıbetegség neurológiai betegség szív rendellenesség szemrendellenesség Immunológiai laborvizsgálatok szisztémás autoimmun betegség gyanújakor: Centromer - PSS Homogén - SLE Granuláris - MCTD - We,CRP,prokalcitonin,IgG - ANA - anti-dsDNS - ENA (SS-A, SS-B, Sm, Scl-70, Jo-1,U1-RNP) - C3,C4,össz komplement - LA, aCLa,anti-β2 microglobulin - ANCA - COOMBS -( biopszia) 12 é lány, pillangó erythema, urticaria, vasculitis, Raynaud 16 é fiú, arthritis, chorea, infekció hajlam SLE kórtörténet (5 év) 10 éves lány fotoszenzitivitás, pillangó erythema, szájpadfekély, arthritis, Coombs poz anaemia, leukopenia, ANA, anti-dsDNS, anti-RNP, anti-Sm, szekunder APLS (IgG 22) proteinuria + hematuria, vesebiopszia WHO Vb (membranosus GN) HSV1 encephalitis Masszív proteinuria, vesebiopszia: WHO IV+V (akut GN), bırvasculitis Pneumonia (PCP, CMV, H. infl), ARDS,
szepszis, makrofág aktivációs szindróma, exitus 12 é lány vasculitis, arthritis, szájpadfekély Livedo reticularis – szec. antifoszfolipid szindróma SLE ARA kritériumok (min. 4) 1. Arcerythema 2. Discoid bırkiütés 3. Fényérzékenység 4. Fekélyek a szájban 5. Arthritis 6. Serositis (pleuritis/ pericarditis) 7. Vesebetegség (proteinuria/ cylinderek) 8. Idegrendszeri tünetek (görcs/ pszichózis) 9. Hematológiai tünetek (HA/ leukopenia/ lymphopenia/ thrombocytopenia) 10. Immuneltérések (a-DNS/ a-Sm/ álpozsy/ anti-kardiolipin, LA) 11. ANA poz Neonatalis SLE IgG g/l IgA g/l IgM g/l 1hó 8-12 0.02-005 0.05-02 2hó 4.5-75 0.05-01 0.2-04 3hó 2.5-45 0.1-025 0.3-07 6hó 2.5-45 0.25-05 0.5-10 1év 3.5-70 0.3-07 0.6-15 erythema anulare citopeniák hepatitis arrythmia, congen. szívblokk !!! SS-A, SS-B antitestek Transplacentális anyai IgG – infekciós védelem, autoimmunitás JUV. DERMATOMYOSITIS •
myositis+bırkiütés+vasculitis • 4-10év között • axiális/prox. izomzat gyenge, fájdalmas • periorbitális bırpír, oedema, Gottron-papulák a feszítı felszíneken • vasculitis, bırfekélyek • Raynaud-tünet • körömágy, szemhéj tágult kapillárisok • arthralgia/arthritis, kontraktúrák (30%) • myocarditis, arrythmiák • nyelési nehézség • kalcinózis Juvenilis dermatomyositis Periorbitális bırpír Gottron-papulák ulceráció tenosynovitis Körömágyi vasculitis – kapilláris dilatáció Raynaud-jelenség Vizsgálatok dermatomyositisben • • • • We ált. normális izomenzimek CK, sGOT, sGPT, LDH EMG - denerváció, myopathia izombiopszia: gyulladás, fibrózis, vasculitis – inkább MRI! • kapillármikroszkópia • rtg - kalcifikáció • ANA néha poz. Myositis+ vasculitis Calcifikáció subcut./izom + kontraktúra Juvenilis dermatomyositis SCLERODERMA • Lokalizált – morphea
(egyszeri/többszörös folt) – lineáris tenosynovitis, kontraktúrák, végtagrövidülés We norm, ANA/RF poz 60%, bır-izombiopszia perivasculitis • Diffúz = szisztémás sclerózis Morphea Lineáris scleroderma En coup de sabre - scleroderma Diffúz scleroderma -SS • Raynaud, ujjfekélyek, sclerodactylia, bırvastagodás • tenosynovitis, arthritis 45-90% • myopathia • dysphagia, malabsorptio • dyspnoe, fibrotizáló alveolitis • pericarditis, szívelégtelenség • hypertenzió, veseelégtelenség • CREST-szindróma • We norm, ANA poz., SCL-70 poz • kapillármikroszkópia • proteinuria PSS 14 é lány Diffúz sclerodermaszisztémás sclerózis 72 MCTD-s gyermek tüneteinek gyakorisága Arthritis 93% Raynaud-jelenség 85% Izomgyengeség, -fájdalom 61% Láz 56% Sclerodermás bırelváltozás 49% Tüdıérintettség (csökkent diffúziós kapacitás) 43% Oesophagus dysmotilitás 41% Sicca szindróma 36% Juv.
dermatomyostisre jellemzı kiütés 33% SLE-re jellemzı bırkiütés 33% Splenomegália 29% Hepatomegália 27% Pericarditis 28% Veseérintettség 26% KIR-i érintettség 23% anti-DNS pozitivitás 20% anti-Sm pozitivitás 10% anti-RNP pozitivitás 100% RF pozitivitás 68% Cassidy JT, Petty RE. Textbook of pediatric Rheumatology, 2001 8 é fiú, RF poz poly JIA+Raynaud+RNP poz - MCTD Különbözı vasculitisek gyakorisága a gyermekreumatológiai beteganyagban: 1-6% (Brit/USA/Canada) Schönlein-Henoch purpura 17-49% Kawasaki-szindróma 22-65% Polyarteritis nodosa 2-3% Wegener granulomatosis 1-2% Behcet-kór Takayashu-arteritis nem klasszifikált 1% 1-2% 12-22% Schönlein-Henoch purpura Schönlein-Henoch purpura diagnosztikus kritériumai: Tapintható purpura és min. 1 tünet az alábbiak közül: 1.) Hasi fájdalom 2.) Bármilyen szervbıl származó döntıen IgA depozitumokat mutató biopsziás minta 3.) Arthritis vagy arthralgia 4.)
Veseérintettség (haematuria és/vagy proteinuria) Kawasaki-betegség diagnosztikus kritériumai: Min. 5 napja tartó, más okkal nem magyarázható láz, + min. 4 tünet az alábbiak közül: 1.) Oropharyngeális nyálkaháryta elváltozások: gyulladt torok és ajkak, vagy száraz, berepedt ajkak, epernyelv 2.) Kétoldali, nem gennyes conjunctivitis 3.) Disztális végtagrészek elváltozásai: kéz-, láboedema és/vagy erythema, általában a körmök körül kezdıdı hámlás 4.) Polimorf exanthema (elsısorban törzsön és nem vesicularis) 5.) Nyaki lymphadenopathia (diameter >1,5cm) Kawasaki szindróma Kawasaki - hámlás Wegener vasculitis 18 é lány Sinusitis, orrfekély Proteinuria, kr. uraemia Imuran+MTX+ Medrol Szisztémás autoimmun betegségek terápiás lehetıségei • • • • • • • • • • NSAID szteroid methotrexat chloroquin (Delagil) cyclosporin (Sandimmun) azatioprin (Imuran) cyclophosphamid (Cytoxan, Endoxan)
Biológiai terápiák Plazmaferezis Csontvelı transzplantáció • Gyógytorna, fizioterápia • pszichés gondozás Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Kortikoszteroidok – hatásmechanizmus Célsejt Hatás T-limfocita Limfocitopenia, citokintermelés gátlása B-limfocita Minimálisan csökkenti az Ig termelést Makrofág MHCII expr. gátlás, citokin felszabadulás gátlás (IL-1, IL-6, TNF-alfa) Neutrofil granulocita Adhézió gátlás Eosinofil, bazofil gr., hízósejtek Eosinopenia, degranuláció gátlás Endothelsejtek Adheziós molekula expr. gátlás, PG termelés gátlás Fibroblasztok Kollagén szintézis gátlás, PG termelés gátlás Kortikoszteroidok • Bolus metilprednizolon (Solu-Medrol) 10-30 mg/kg/nap 3-5x iv. (sziszt JIA, SLE, DM, vasculitis,) • p.os Prednisolon, Medrol (2-0,2 mg/kg/die), intraarticularisan, szemcsepp Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 1. • 0,2 mg/kg/die < • iatrogén Cushing (diétás
tanács -só és CHO szegény) • csökkent glukóztolerancia, szteroid diabetes (vc. /víz. kontroll) • elektroliteltérések (Na-ret, hypokalaemia), hypertenzió (vérnyomásmérés, K-pótlás, K-, Ca-gazdag diéta) • fokozott fertızéshajlam (AB terápia hamarabb, profilaxis?, élı attenuált oltást ne) alattomos, infekcióban szteroidot ne hagyjuk el! • • • • osteoporosis, osteopenia (+ D-vit., +Ca, denzitometria) növekedési visszamaradás (percentilis vezetése!) GI ulcus (hasfájás?, + NSAID? – széklet vér) pancreatitis (szérum amiláz) Kortikoszteroidok legfontosabb mellékhatásai 2. • • • • • • • • • striák, acnék, lassult sebgyógyulás hirsutismus avascularis csontfej necrosis cataracta, glaucoma (szemészeti kontroll 3 havonta) szteroid-myopathia dyslipoproteinaemia (sztatinok) pszichés zavarok (hangulat, alvás) menstruációs zavarok hypothalamus-hypophysis-mellékvese tengely szabályozási zavar
