Egészségügy | Betegségek » Dr. Sulyok Zoltán - A daganatos betegségek sebészi terápiája

A daganatos betegségek sebészi terápiája Sulyok Zoltán dr. Országos Onkológiai Intézet, Sebészeti Osztály, Budapest A daganatkezelés korábbi mechanikus szemléletét az utóbbi másfél évtizedben felváltotta a tumor és a szervezet közötti kölcsönhatás minden részletére kiterjedô biológiai felfogás, és az ezen alapuló komplex terápia bevezetése. A daganatos betegségek sebészi kezelése beilleszthetô az onkológiai team munkájába, amely kiterjed a daganat megelôzés, diagnosztizálás, kezelés, rehabilitáció és utógondozás minden fázisára. A sebészi kezelés napjainkban még mindig 75-80 százalékban szerepel a daganatos betegek gyógyításában. A sebész tevékenysége három irányú: részt vesz a megelôzésben, a diagnosztizálásban, és nem utolsó sorban a terápiában. A társszakmák jelentôs fejlôdése lehetôvé tette új módszerek bevezetését, amelyek sokszor a konvencionális terápiás elvek átlépést jelentik (pl.

metasztazektomia, recidiva kezelés, lokoregionalis kemoterápia, szervperfúzió stb.) A daganatos betegségek kezelésében a sebészi terápia döntô jelentôségû. Korábban a daganat kezelését a különbözô szakmák képviselôi önállóan próbálták megoldani. A sikeres, vagy sokszor minden erôfeszítés ellenére eredménytelen terápia a gyógyító orvos figyelmét a szakmák összefogására, az interdiszciplináris terápiás lehetôségek keresésére irányította. Évtizedek alatt fokozatosan jutottunk el a mai felfogáshoz, a daganat keletkezés és kezelés biológiai elképzeléséhez. A sebészek a szakma fejlôdése során egyre újabb és heroikusabb mûtéti típusok kifejlesztésével igyekeztek a daganatot a szervezetbôl eltávolítani. Jóindulatú daganatok esetében ez végleges gyógyulást eredményezett. A rosszindulatú daganatok azonban a szövet, illetve szervhatárokat sem tisztelve terjeszkednek, infiltrálják környezetüket, és gyakran

távoli áttéteket is képeznek. Ezért a sebészi kezelésnek határt szab a primer daganat kiterjedése, környezetéhez való viszonya, az észlelés pillanatában már meglévô távoli áttétek jelenléte, és nem utolsó sorban a beteg általános állapota és teherbíró képessége. Szemléletváltás a daganatsebészetben 1. A tumor sebészetre is a többé-kevésbé mechanikus szemlélet volt a jellemzô az 1970-es évekig. A sebész a daganat minél radikálisabb eltávolítására törekedett, széles ép zónával távolítva el azt, lehetôleg a regionális nyirokcsomók egy blokkban történô dissectiójával együtt. Az anaesthesiológia és intenzív terápia széles körû elterjedése lehetôvé tette az ultraradikális mûtétek bevezetését, amelyek segítségével egyre jobb terápiás eredményeket igyekeztek elérni. 2. Az utóbbi évtizedekben kialakult a daganatkezelés biológiai szemlélete, amely elôtérbe állította a tumor és a szervezet

közötti kölcsönhatás vizsgálatát, a beteg somatikus és psyches kóros eltéréseinek komplex kezelését. Ennek a felfogásnak megfelelôen a daganat sebészi kezelése is beilleszthetô az onkológiai team munkájába, amely kiterjed a daganat megelôzés, diagnosztizálás, kezelés, rehabilitáció és utógondozás minden fázisára. Ezt a szemléletváltást a daganat kutatásban és gyógyításban szerepet játszó társszakmák nagyarányú fejlôdése tette lehetôvé. Vitathatatlan tény azonban, hogy napjainkban a mûtéti kezelés még mindig 75-80%-ban szerepel - önállóan vagy más módszerekkel együtt -, a daganatos betegek gyógyításában. 3. Míg bizonyos daganatok kezelésében (emlô, lágyrész, végbél stb) elôtérbe kerültek a szervkonzerváló módszerek, más esetekben - még kiterjedt elváltozások esetén is - a radikális megoldás jelenti a végleges gyógyulást (basalioma, chordoma stb.) Szükséges ehhez azonban a daganatsebész

számára speciális onkológiai, patológiai és mûtéttechnikai ismeretek elsajátítása. Fontos, hogy ismerje a daganat szövettanát, szóródásának, ill. közvetlen terjedésének fô irányait, a betegség stádiumát. Nem szabad szem elôl téveszteni a beteg ember psychés állapotát, betegségtudatát, teherbíró képességét. Befolyásolja mûtéti ténykedésünket a beteg kora, foglalkozása, együttmûködése a várható kezelés során. Egyre nagyobb a jelentôsége a mûtét és kezelés tervezésében az életminôség alakulásának. A sebész szerepe a daganatok kezelésében három irányú: 1. profilaktikus, 2. diagnosztikus, 3. terápiás Profilaktikus beavatkozás Profilaktikus mûtétre akkor van szükség, ha tudjuk, hogy a kezdetben nem rosszindulatú betegség fennállása során nagy százalékban keletkezik rosszindulatú daganat. Ilyen betegségek pl.: • • • • • • • polyposis coli, familiáris coloncarcinoma, familiáris medullaris

pajzsmirigyrák, colitis ulcerosa, cryptorchismus, familiáris emlôrák, familiáris ovariumrák. A colon multiplex polyposisában szenvedôknél például 40 éves korukig a betegek mintegy 50%-ában, 70 éves korukra csaknem 100%-ban fejlôdik ki vastagbélrák, ha korábban nem végzünk colectomiát. Emlôrák családi halmozódása esetén gondos szûréssel, esetleg a hosszabb ideig észlelhetô „emlôcsomó" profilaktikus eltávolításával igyekszünk megelôzni a késôbbiekben kialakuló rosszindulatú daganatot. A sebészi diagnosztika módszerei A sebészi diagnosztika módszerei a következôk: 1. 2. 3. 4. aspirációs citológia, tûbiopszia, incízionalis biopszia, excízionális biopszia. Kifejezetten sebészi ténykedés az incízionalis ill. excísionalis biopszia Mûtôi körülmények között végezzük a beavatkozást, lehetôleg narcosisban. • • • • Incízió során nagyobb, esetleg irrezekábilis tumorból veszünk ék alakú

szövetmintát, a daganat pontos tipizálására és az esetleg szóba jövô adjuváns terápia (kemo-, radio-) meghatározására. A tumor szóródás veszélye miatt kivételes esetekben (ablatív mûtét elôtt kötelezôen) végezzük az incízionalis biopsziát. Lehetôleg törekszünk az excízionalis biopszia végzésére, amikor a daganatot „in toto" a környezô ép szegéllyel távolítjuk el hisztopathológiai vizsgálatra. A tûbiopsziát, vagy biopsziás metszéseket úgy végezzük, hogy azok lehetôleg a végleges mûtéti ellátáskor kerüljenek eltávolításra. Speciális diagnosztikus eljárás a daganatos betegség stádium megállapítására szolgáló mûtéti beavatkozás, pl. korábban a staging-laparotomia Hodgkin-kórban, amelyet az újabb diagnosztikus lehetôségek (UH, CT, MR) az utóbbi évtizedben már kiszorítottak a sebészi gyakorlatból. Terápiás és palliatív sebészeti beavatkozások A sebészeti ténykedés az esetek döntô

többségében terápiás jellegû, amely lehet kuratív, vagy palliatív tevékenység. Kuratív mûtét során a daganatot lehetôleg széles, ép szegéllyel távolítjuk el a szervezetbôl. A mûtéti radikalitás fokozása gyakran nem járt együtt terápiás eredmény javulásával, de sok esetben romlott az elérhetô életminôség. Gyakran a mûtét során, vagy néha a mûtét elôtt is világos a sebész számára, hogy a beavatkozás nem radikális, tumor szövet marad vissza a betegben. Ilyenkor beszélünk palliatív mûtétrôl, amelynek elvégzése elôl a sebész sokszor nem zárkózhat el, éppen a tumor megkisebbítés (debulking), vagy az életminôség javítása miatt (pl. exulcerált emlô, vagy bôr tumor palliatív mûtéte - hygienes indikáció alapján). Bizonyos nagyon malignus, anaplasztikus daganatok esetében a sebész ténykedése visszafogottabb (pl.kissejtes tüdôrák, vagy nagy malignitású lágyrésztumor a végtagon lehetôleg a végtag

megtartására ösztönöz). Palliatív mûtétek esetén talán még inkább fontos a kiegészítô kemo- és radioterápia végzése. A daganatos betegségek során kialakuló életveszélyes állapotokban néha palliatív mûtéttel kell a közvetlen életveszélyt elhárítani. Ez a ténykedés gyakran nehezen megválaszolható morális és/vagy jogi kérdéseket vet fel. Az utóbbi évtizedben a társszakmák (anaestheziológia, intenzív terápia, radiológia, kemoterápia stb.) jelentôs fejlôdése lehetôvé tette új módszerek bevezetését, illetve a korábbi, megváltoztathatatlannak tûnô terápiás elvek átlépését. Metasztazektomia A sebésznek szerepe van a metasztázisok mûtéti eltávolításában. Szem elôtt tartva a primer tumor szövettani jellemzôit, a metasztázis elhelyezkedését, nagyságát és a beteg állapotát végezzük el elsôsorban a soliter tüdô-, máj-, agyi-, és gerincvelôi metasztazektomiát. A metasztazektomia alapvetô

feltételei a következôk: 1. A primer daganat legalább 3 hónapja legyen eltávolítva és eredeti helye recidíva mentes. 2. Az áttét lehetôleg soliter legyen, vagy körülírt anatómiai egységben (tüdô-, májlebeny) helyezkedjen el. 3. Más szervben áttét ne legyen 4. A beteg állapota a metasztazektomiát lehetôvé tegye, és a mûtét lehetôleg az életminôség javulását eredményezze. Multiplex, esetleg több szervben megjelenô áttétek esetében a sebész ténykedése meggondolandó, ilyenkor általában a kemo- és hormonterápia lép elôtérbe, mint palliatív ténykedés. Lokális recidíva eltávolítása A lokális recidíva megjelenése annak bizonyítéka, hogy mûtéti kezelésünk nem volt radikális. A recidíva mûtéti eltávolítása nem mindig könnyû, sokszor a gyakorlott sebészt is komoly feladat elé állítja. A mûtéti indikáció felállításánál javasolt az onkológiai kezelést végzô team véleményének kikérése. A beavatkozás

indokolt, ha a beteg életkilátása és életminôsége javul a mûtét eredményeként. A recidíva keletkezését sokszor megelôzhetjük az adjuváns radio-, ill. kemoterápia alkalmazásával. Semimalignus ill. malignus lágyrésztumorokra jellemzô a lokális recidíva gyakori megjelenése, és ezek szövettani típusuktól függôen néha késôn metasztatizálnak. Ezen tumorok esetében a recidívák sebészi kezelésében aktívabbak vagyunk. Fontos a korai diagnózis, a rendszeres és alapos betegkövetés, recidíva észlelése esetén azonnali szakellátásra irányítás. Új módszerek, mint a lokoregionalis kemoterápia és szerv-, esetleg végtag perfúzió, a lézerés kryo-sebészet fontos kiegészítô szerepet tölt be a daganat sebészetben. A kezelések gyakran költséges mûszer- és gyógyszerigénye, a személyi és tárgyi feltételek biztosítása legtöbbször csak onkológiai centrumokban, vagy egyetemi klinikákon lehetséges. Ez is akadálya

elterjedésüknek. Az újabb terápiás módszerek bevezetése, a daganatkutatás és a komplex kezelés eredményeinek alkalmazása teszi lehetôvé a sebészi terápia esetleges csökkentését a daganatok kezelésében. Irodalom: 1. Besznyák I (szerk): A daganatok sebészete, Medicina, Budapest, 1986 40 - 2 Gaál Cs. (szerk): Sebészet, Novotrade RT-Typoart Kft, Budapest, 1991 202 - 3 Osteen R T (szerk.): Cancer Manual-Eight Edition, American Cancer Society, Massachusetts Division, Inc. Boston, 1990 78 - 4 Davis J H (szerk): Clinical Surgery, The C V Mosby Company, St. Louis, 1987 971 - 5 Liechty R D - Soper R T (szerk): Fundamentals of Surgery, The C. V Mosby Company, St Louis, 1989 91 Háziorvos Továbbképzô Szemle 1: 39-40 (1996)