Egészségügy | Sebészet » Hüttl Tivadar - Műtéti indikáció, kockázat, a sebészeti műtő

Műtéti indikáció, kockázat, a sebészeti műtő Hüttl Tivadar Semmelweis Egyetem Ér-és Szívsebészeti Klinika 2008 Gyógykezelés módjai • Konzervatív (gyógyszer, életmód) • Intervencionális • Sebészi Műtéti típusok • Betegség, sérülés, műtét okozta nyílás, sérülés zárása (sutura) • Gyulladásos területek feltárása (incisio, -tomia, punctio, evacuatio) • Kóros szövet, szerv eltávolítása (resectio, amputatio, exstirpatio, -ectomia) • Szerv pótlása, átültetése (transplantatio) • Összeköttetés két szerv között vagy külvilág felé (-stomia) • Szervek egymáshoz való viszonyának helyreállítása (re-) • Mintavétel diagnózis felállításához (makroszkópos, szövettani lelet) • Kuratív (radikalis,) palliatív: daganatsebészet, atheroslerosis kezelése) Műtéti kezelés • • • • Indikáció felállítása Időpont megválasztása (előkészítés) Technikai kivitelezés (műtéti

mortalitás) Utókezelés (30 napos mortalitás) Műtéti javallat • Abszolút indikáció (feltétlen): a műtét elmaradása a beteg halálához vezet (mechanikus ileus, üreges szerv perforációja, nyelőcső- végbél atrézia, operálható rosszindulatú daganat, aorta dissectio) • Vitalis indikáció (életmentő): azonnali, életmentő beavatkozás szükséges (nagyarteriás vérzés, felső légúti elzáródás) Műtéti javallat • Relatív indikáció (feltételes): a műtét biztosabb, gyorsabb, végleges gyógyulást eredményezhet • panaszt okozó állapotok (hernia, cholelithiasis) • palliatív beavatkozások (gastrostomia, végbélnyílás készítése) • preventív beavatkozások (aneurizma rezekció) • diagnosztikus beavatkozások célzottan vagy intraoperatív lelettől függően • szocialis vagy kozmetikai szempontok Műtéti ellenjavallat • Abszolút kontraindikáció (feltétlen): -ha a műtét kockázata nagyobb a várható

nyereségnél (rövid és hosszútávú túlélés, életminőség) -technikai, személyi feltételek hiánya -konszenzus hiánya • Relatív kontraindikáció (feltételes): az adott időpontban nem célszerű a beavatkozás elvégzése (interkurrens fertőzés, felborult anyagcsere) Javallat-ellenjavallat felállítása társszakmák együttműkődésével! (írásban rögzített konzilíum) Műtéti előkészítés Tervezett műtét előtt hetekkel a meglévő szervi és anyagcserezavarok korrigálása: • keringési rendszer (magas vérnyomás, szívelégtelenség, ritmuszavar) • endokrin eltérés (diabetes, hyperthyreosis, Addison kór) • légzőrendszer (dohányzás elhagyása, bronchitis kezelése) • gastrointestinalis rendszer (ulcus, okkult vérzés) • veseelégtelenség • anaemia Műtéti előkészítés A beavatkozás előtt: • pszichés vezetés (műtéti beleegyezés) • kozmetikumok, műfogsor, ékszer, kontaktlencse eltávolítása

• tisztálkodás, borotválás • carentia (folyadék: 2 óra, szilárd táplálék: 6 óra) • premedikáció • antibiotikum prophylaxis Műtéti előkészítés Műtéti típus szerint • struma hipertireózissal: béta-blokkoló, szedatívum, jód oldat • epeműtét icterus miatt: K vitamin, FFP, stent • gyomortumor eltávolítás: gyomormosás, savpótlás • vastagbél műtét: hashajtás, beöntés, hipokalémia rendezése Műtéti kockázat A várható előnyök mellett, a műtét alatt és után esetlegesen fellépő szövődmények • Sebészeti és aneszteziológiai kockázat • Alacsony rizikó: kisebb beavatkozások csekély vérvesztéssel (≤ 200 ml), pl.: sérvműtét, artroszkópia • Közepes rizikó: vérvesztés:~1000ml pl.: cholecystectomia, TURP, hemicolectomia • Magas rizikó: vérvesztés>1000ml, pl.: mellkasi, felső hasi, intracranialis műtétek Műtéti kockázat Összesített statisztika • Fertőzés:14% (sebfertőzés,

pneumonia, húgyuti fertőzés, szepszis) • Elhúzódó lélegeztetés • Miokardialis infarktus • Thromboembólia • Halál Sebészeti kockázati tényezők • Akut: dehidráció, körülírt vagy diffúz fertőzés, szervi elégtelenség, thromboembólia, heveny endokrin elégtelenség • Krónikus: anaemia, életkor, alul-, túltápláltság, immundeficiencia, kardiorespiratorikus állapot, cerebrovaszkularis betegség, idült veseelégtelenség, idült endokrin zavar, vérzékenység, malignóma, alkoholizmus, drog függőség Sebészeti kockázat felmérése • • • • • Euroscore Parsonnet score Ranson Apache Glasgow stb. Műtét alatti szövődmények • • • • • • • • • • Testhő változások (hipo-, hipertermia) Vérzések Szervléziók, sérülések Idegsérülések (fektetés!) Cornea abrázió, fog elvesztés, diatermia okozta égés, ficamok, garat/nyelőcső sérülés Hipoxia Arritmiák Tudatzavar Gyógyszer mellékhatások

Aspiráció Műtét utáni szövődmények Műtét utáni láz • Hőemelkedés („szokványos”, phlebitis) • Láz: atelectasia, pneumonia (aspiráció, bakterialis) • Késői láz (72 órán túl): húgyuti infekció, sebfertőzés, bélanastomozis elégtelenség Műtét utáni szövődmények Sebgyógyulási zavar • • • • Hematoma Seroma Sebfertőzés Sebszétválás: 6-10 nappal a műtét után, dehiszcencia, disruptio, eventeratio, Okai: malnutritio, diabetes, steroidok, daganat, fokozott hasűri nyomás Műtét utáni szövődmények • Posztoperatív hányás: 5-30 %, okai: vagotónia, dehidráció, atónia, ileus • Phlebothrombosis, tüdőembólia • Atelectasia, aspiráció, pneumónia, ARDS • Szívizom infarktus (néma!), arritmia • Zsírembólia, légembólia • Vese elégtelenség • Kompartment szindróma Aneszteziológiai kockázat (ASA) • ASA I: nincs szervi, élettani, pszihiátriai betegség, a műtét

lokalizált (hernia, myoma) Mortalitás: 0,1% • ASA II: enyhe/mérsékelt szervi károsodás az alapbetegség miatt vagy más eredettel, pl.: nem limitáló szívbetegség, diabetes, hipertonia, újszülött kor, 80 év feletti kor, extrém túlsúly, krónikus bronchitis Mortalitás: 0,5% • ASA III: súlyos szervrendszeri károsodás (korlátozó szívbetegség, diabetes vaszkularis szövődménnyel, angina, lezajlott infarktus, légzési elételenség. Mortalitás: 4% • ASA IV: dekompenzált szervműkődés szívelégtelenség,miokarditisz,máj- veseelégtelenség Mortalitás: 24% • ASA V: halállal fenyegető állapot (rupturált aneurizma, pulmonalis embólia, agynyomásfokozódás) Mortalitás :51% • E: sürgősségi beavatkozás Hasűri műtét szövődményei • • • • • • • • Vérzés / hemoperitoneum Peritonitis Epecsorgás Idegentest Anansztomózis elégtelenség Ileus Gyomor atónia Tályog (subphrenicus, subhepatikus, Douglas, interintestinalis)

• Külső / belső sipoly • Pancreatitis Műtéti szövődmény vérzés • Sebészi / anatómiai: arteriás, vénás,szivárgás • Alvadási zavar, coagulopathia Vérzések felosztása időrend szerint • Műtét előtti vérzés: daganat, ulcus, varix, pancreatitis, diverticulitis, polip, idegentest, fissura • Műtét alatt: diffúz vérzés oka: thrombocyta szám/funkció csökkenés, masszív transzfúzió, hipotermia, DIC kezelés: thrombocyta szuszpenzió, aprotinin, EACA, FFP, rekombináns VII faktor • Műtét utáni vérzés: mechanikus ok: lelökődött érlekötés, thrombus, fel nem ismert sérülés, erózió (drain, tályogfal) alvadási zavar: gyógyszerhatás, májkárosodás, uraemia, szepszis, hemofília Posztoperatív vérzés teendők • Masszív vérzés: reoperáció • Stabil keringés: anamnézis, gyógyszerelés revideálása, transzfúzió leállítása, vérmintavétel, laboratóriumi vizsgálatok (thromboelasztogram TI, PTI

stb) Posztoperatív vérzés tünettan • Lokalis tünetek: hematoma, szuffúzió, szervek komprimálása (trachea, szív, agy, izom), funkciózavar (hiperperisztaltika, bélparalízis) • Általános tünetek: hipotenzió késői szakaszban, bőr/nyálkahártya halvány, cianotikus, nehézlégzés, verejtékezés, hipotermia • Laborleletek: Hbg?, acidózis, fvs Műtő rendszer elrendezése Műtő steriltási fokozatok Köszönöm a figyelmet!