Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Pászthy Bea - A gyermekkori depresszió kialakulása és értelmezése a bio-pszichoszociális modell szerint

A gyermekkori depresszió kialakulása és értelmezése a bio-pszichoszociális modell szerint Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I.sz Gyermekgyógyászati Klinika Alberto Giacometti (1901-1966): A kutya „Depression: Social and Economic Timebomb” 2003 októberi konferencia WHO, Royal Society of Medicine, IFHF Ma a világon a 15-44-éves korosztályban a depressziós megbetegedések a járulnak hozzá a legnagyobb mértékben a betegségben eltöltött életévek számához (DALY) -WHO, World Bank adata A modern orvoslás bio-pszicho-szociális szemlélet Egészség
Élettani, biológiai
Pszichológiai
Szociális A szomorúság, a „semmi ágán” depresszió-e?  Gyermekkori depresszió több, mint szomorúság vagy levertség érzése.  Klinikai értelemben egy tünetegyüttes meghatározására használjuk. A gyermek,-és serdülıkori depresszió a DSM IV kritériumai alapján 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Levertség vagy ingerlékeny hangulat Az

érdeklıdés és az örömre való képesség jelentıs csökkenése/megszőnése Insomnia / hypersomnia Jelentıs testsúlycsökkenés vagy gyarapodás Pszichomotoros agitáltság vagy gátoltság Fáradtság, kimerültség Értéktelenség érzete, inadekvát önvádlás/ bőntudat Koncentráció és a figyelem csökkenése Halálvágy, öngyilkossági gondolatok, kísérlet Dg: HA legalább ÖT TÜNET fenáll, legalább KÉT HETES periódus alatt és 1. és 2 tünet jelen van Epidemiológia Prepubertáskor: 2-3 % Serdülıkor: 5-8 % (fiú>lány) (lány : fiú = 2:1) 18 éves korig elıforduló depressziós epizód élettartam prevalenciája: 18-20 % A gyermekkori depresszió egyre gyakoribb és egyre fiatalabb életkorban kezdıdik! Okok: felbomló családok száma emelkedik, társas kapcsolatok beszőkültek, gyors társadalmi változásokat követı létbizonytalanság, gyermekek elhanyagolása és bántalmazása, nagymennyiségő inger és információ áradat

Tünetek serdülıkorban Affektív tünetek Kognitív tünetek Szomorúság Anhedónia Ingerlékenység Sírásra való hajlam Szeretetlenség érzése Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat Környezı világ negatív értékelése Negatív jövıkép Döntésképtelenség Motiváció sérülése Testi/vegetatív tünetek Tanulmányi elımenetel romlása Kortárs kapcsolatok kerülése Halálvágy Alvászavarok Kimerültség Étvágy/testsúly megváltozása Tünetek iskoláskorban Affektív tünetek Kognitív tünetek Szomorúság Közömbösség Ingerlékenység Düh Nyugtalanság Anhedónia Sírásra való hajlam Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bőntudat Motiváció sérülése Visszahúzódás Tanulmányi elımenetel romlása Kortárs kapcsolatok kerülése Öngyilkossági fantáziák Testi/vegetatív tünetek Fáradékonyság Hasfájás Fejfájás Enuresis Agitáció Alvászavarok Tünetek

csecsemı és kiseded korban  Egykedvő, közömbös  Saját ösztönzı módszereket használ  Fejlıdési lemaradás  Gyarapodási elégtelenség  Alvászavar  Irritabilitás  Fokozott kötıdési igény  Nehezen motiválható  Kommunikációban nehezen vesz részt Háttérben: zavart szenvedett korai kötıdés izoláció érzelmi depriváció Hungarostudy 2002 A magyar nık 30,7%-nál fordul elı depressziós tünetegyüttes. Súlyos depressziós tünetegyüttes elıfordulása magasabb - munkanélküliek - alacsony iskolázottságúak - egyedülállók között. Depressziós anyák hatása gyermekeikre
Csecsemıkortól „utánozzák” anyjuk negatív hangulatát
Kisdedkorban kevesebb pozitív érzelmet osztanak meg szüleikkel
Kisgyermekkorban érzékenyebben anyjuk kritikájára, a negatív anyai megjegyzések önvádláshoz, önbizalomhiányhoz vezetnek.
Szomorúság, fáradékonyság, önbizalomhiány tanult tünetek? A gyermekkori depresszió

rizikó tényezıi 1. Genetikai tényezık  átörökítés  fokozott genetikai rizikótényezıknek kitett személy sérülékenyebb a környezeti hatásokkal szemben 2. Demográfiai jellemzık:  nem  életkor  szocioökonómiai státusz A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 3. Családi rizikó tényezık:  anyai depresszió  családtag pszichiátriai betegsége  kriminalitás a családon belül  súlyos családi diszfunkciók  testi és érzelmi elhanyagolás  testi és érzelmi abúzus  zárt család, alacsony szociális támogatottság A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 4. Kognitív stílus és temperamentum  zavart észlelés és interpretáció (az élet eseményeit kudarcként, elutasításként értelmezi, függetlenül annak objektív jelentésétıl. Negatívan érzékeli önmagát, környezetét és a jövıt.)  maladaptív megküzdési stratégiák A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 5. Negatív életesemények 

veszteség (halál, válás, kortársak elvesztése, költözés)  nagyfokú stressz  nem megfelelı társas kapcsolatok A gyermekkori depresszió rizikó tényezıi 6. Krónikus belgyógyászati betegségek  Daganatos megbetegedések  Cerebrovaszkuláris betegségek  Kardiomiopátiák  Endokrin zavarok -hipotireózis (50 %) -DM (40 %) -Cushing szindróma ( 63 %)  Krónikus vesebetegség  Gasztrointesztinális betegségek - IBS - Crohn betegség - májbetegségek Komorbiditás A depressziós fiatalok 40-70 %-nál más pszichiátriai zavar is fennáll: 30-60 % szorongás 10-30 % magatartászavar 20-40 % drog,-és alkoholabúzus 10-15 % enuresis / encopresis Depressziós fiatalként: 5x nagyobb esély alkoholistává lenni 3,5x nagyobb esély drogfüggıvé válni Komorbiditás Öngyilkossági kísérlet: 20-35 % (figyelemfelhívás, tehetetlenség érzése, nehéz helyzetbıl menekülni vágyás) Komorbiditás: -nehezíti a diagnózis felállítását

-súlyosbítja az alapbetegséget -gyakoribb a késıi következmények, felnıttkori zavarok kialakulása A gyermekkori depresszió következményei  Alkohol,- és droghasználat  Öngyilkosság  Zavart szenvednek a családi,-és kortárs kapcsolatok  Romló tanulmányi elımenetel, iskolai lemaradás  Pesszimista gondolkodási stílus fennmaradása  Felnıttkori pszichés zavarok és szenvedélybetegség Diagnosztikai problémák A hangulatzavarban szenvedı fiatalok mindösszesen 30 %-a kap adekvát kezelést Okok: 1. a szülık, tanárok a hangulatváltozást, ingerlékenységet, koncentrációs zavart, elhanyagolt társas kapcsolatokat a serdülıkorra jellemzı „normális” fejlıdési krízisnek tartják 2. csöndes, visszahúzódó tanulót nem tartják problémásnak Diagnosztikus eszközök 1. Tapasztalt gyermekorvos 2. Megfigyelés  Társas aktivitás  Tevékenység  Érzelmek kifejezése  Szülı-gyermek interakció 3. CDI (önkitöltı

kérdıív) TERÁPIA 1. Pszichoterápia Pszichoterápia formái  Akut krizis intervenció  Szupportív terápia  Szakpszichoterápia  Prevenció Öngyilkosság   Serdülıkorban a 2. leggyakoribb halál ok – Többnyire figyelemfelhívás – Nehéz helyzetbıl menekülésvágy – Tehetetlenség érzés Gyakoriság: – öngyilkossági gondolat: 24% – terv: 17% – kísérlet: 8% – orvosi ellátást igényelt: 2,6% – befejezett öngyilkosság: fiúk:14 százezrelék lányok:3 százezrelék Öngyilkossági kockázat felmérés 1 Kérdések a szülıkhöz  Történt-e a családban vagy az életmódjukban változás?  Mostanában milyenek a gyermek érzelmi reakciói?  Volt-e közeli veszteség élménye?  Említett-e, hogy jobb lenne meghalni?  Próbált-e már kárt tenni önmagában? Öngyilkossági kockázat felmérés 2 Kérdések a gyerekhez  Mindenki idınként szomorú vagy haragos. Hogy állsz te ezzel?  Voltál-e már úgy

kikészülve, hogy eleged volt az életbıl és meg akartál halni?  Tettél-e olyasmit amivel kárt tehettél volna magadban vagy akár meg is ölhetted volna magadat? Szupportív terápia  Felvilágosítás – tünetek, okok, lefolyás, kezelés  Biztatás: a reménytelenség csökkentése – kontroll érzet visszaadás  Útmutatás, specifikus tanácsok: – Kedvelt aktivitás – Közös beszélgetés, tevékenység másokkal – Segítés másoknak – Döntési stratégia Szakpszichoterápiák  Dinamikusan orientált terápiák (rajz-, játék-, bábterápia, verbális terápia)  Kognitív - viselkedés terápia  Családterápia Dinamikusan orientált terápiák  Alapelv: a depresszió hátterében korábbi feldolgozatlan konfliktus, veszteségélmény áll. A páciens a lelki fájdalmakat pszichés elhárításokkal csökkenti.  Cél: a múlt traumatikus eseményeinek és konfliktusainak feltárása, megértése és újbóli megoldása révén segít

visszaállítani a normál személyiségfejlıdést.  Eszköz: szabad asszociáció és a terapeuta interpretációja, a probléma átdolgozása  Gyakoriság: heti 1-2  Tartam: néhány hónaptól 1-2 év Kognitív és viselkedés terápia  Alapelv: Depresszió során a korai életkorban, vagy traumatikus esemény hatására kialakult maladaptív sémáink aktiválódnak negatív gondolatok, kognitív torzítások formájában.  Cél: „itt és most” az aktív negatív automatikus gondolatok, kognitív torzítások, hiedelmek azonosítása, megkérdıjelezése és adaptívakkal történı lecserélése.  Eszköz: érvelés, kérdezés  Gyakoriság: hetente 1x  Tartam: 8-12 hét Családterápia  Alapelv: a rendszerszemlélet – a gyermek a családi diszfunkció tünethordozója / a beteg családtag hatással van a család mőködésére  Cél: a családi funkciózavarok azonosítása és kezelése révén a tünethordozó állapotának javulása  Eszköz:

széles eszköztár (viselkedésterápiás, strukturális, stratégiás, pszichodinamikus eszközök) – megoldásközpontú, a család erısségeire épít  Gyakoriság: változó  Tartam: 8 – 10 találkozó Prevenció 1  Gyermek számára: – Aktivitás – sport, szakkör, kulturális tevékenység, stb. – Megfelelı akadémiai kihívás – Specifikus támogatás – pl. önvád csökkentése - nem ı a felelıs a szülı betegségéért – Intenzív kortárs kapcsolatok – Mély emberi kapcsolatok Prevenció 2  Szülık számára: – Nevelési tanácsadás  Általános prevenció – Megfelelı oktatási rendszer – Megfelelı szociális háló, stb. TERÁPIA 2. Farmakoterápia Bio-pszicho-szociális szemlélet Betegségek kialakulása:
Élettani, biológiai tényezık
Pszichológiai tényezık
Szociális, társadalmi összetevık Terápia:
intergráció Pszichoterápia és farmakoterápia együttes alkalmazása Farmakoterápia +

kognitív viselkedésterápia leghatékonyabb kombináció (depresszió, ADHD, kényszerbetegség, PTSD)  egymás hatását felerısíthetik  KVT csökkenti a farmakoterápia elhagyása után a visszaesés veszélyét  magatartás és viselkedésmodifikáció  jobb compliance kialakulása  a farmakoterápia csökkenti a tünetek intenzitását és több energiát biztosít a pszichoterápiás változáshoz  A valóság túltelített gyermekpszichiátriai ellátórendszer szők pszichoterápiás kapacitás pszichoterápia a Y szakemberek monopoliuma a pszichoterápia sajnálatos módon nem része a kórházi ambulanciák és pszichiátriai gondozók „rutin” ellátásának magánrendelık receptfelírás és következménye a terápiás protokoll megszegése az orvos felelısségre vonható (?) be nem vizsgált szerek kiterjedt alkalmazása emberkísérlet csökken a betegek pszichés feldolgozási kapacitása erısödik a beteg szerep a beteg serdülı a megküzdés

helyett a gyógyszert tekinti az egyedüli megoldási eszköznek A pszichoterápiás eszközökkel jól kezelhetı folyamatok medikalizálódnak Gyermek és serdülıkori depresszió kezelése Enyhe fokú depresszió (mild MDD) : 5 depresszió tünet a DSM IV alapján és HAM-D< 17  pszichoterápia Közepes fokú depresszió (modearate MDD) : 6-7 depresszió tünet a DSM IV alapján és HAMD=18-24  pszichoterápia, antidepresszívum(!) adásának mérlegelése és elkezdése Súlyos depresszió (severe MDD): > 8 depr. tünet és HAM-D >24  antidepresszívum, pszichoterápia R.JPark, IM Goddyer: Clinical guidelines for depressive disorders in childhood and adolescenceEur.Child and Adolescent Psychiatry Vol9 NO3 (2000) Gyermek és serdülıkori depresszió kezelési protokollja Pszichoedukáció Célja:
a beteg és családja „tájékozott partner” legyen a terápiában
a motiváltság felmérése, a megfelelı compliance elıkészítése
a betegségteher

enyhítése
a betegséggel kapcsolatos téveszmék megszelídítése Pszichoedukáció Témái:
A betegség tünetei, lefolyása, betegség kialakulásához vezetı okok, a visszaesés rizikótényezıi
A betegség hatása a család életére, az iskolai teljesítményre és a kortárs kapcsolatokra
Terápiás elvek, a pszichoterápia és a gyógyszer hatásmechanizmusa, várható mellékhatások Technikák és módszerek megtanítása, mellyel a szülı kezelni tudja a kialakult állapotot Amennyiben szükséges, a pedagógus bevonása A kombinált terápia hatásossága gyermek és serdülıkori depresszióban NNT -fluoxetin: 4 -kognitív viselkedésterápia: 12 -fluoxetin+kognitív viselkedésterápia: 3 A. Martin, L Scahill: Pediatric Psychopharmacology, Oxford University Press, 2003 Gyakorlati alkalmazás Ki végezze a pszichoterápiát? Ki írja fel a gyógyszert? o Terápiás háromszög o A gyógyszer mellékhatások miatt a beteg nem alkalmas

pszichoterápiára o Ki a felelıs a betegért? Ki a vezetı terapeuta? Megoldás 1. Az orvos-pszichoterapeuta egy kézben tartja a terápiát 2. Két terapeuta esetén a pozitív terápiás kimenetel valószínőségét növeli a kollaboratív megközelítés. Tényezıi: kölcsönös tisztelet, bizalom, nyíltság, rendszeres kommunikáció Az orvosi gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott gyógyszer az orvos maga. (Bálint Mihály, 1956) Köszönöm a figyelmet