Egészségügy | Aneszteziológia » dr. Diószeghy Csaba - Acut Coronaria Syndroma

http://diocsaba.fwhu 2 A myocardiális ischaemiát meghatározó tényezők Acut Coronaria Syndroma DO2 „ Myocardiális infarctus intenziv ellátása „ „ Oxygén igény Szívfrekvencia Contractilitás Falfeszülés „ dr.Diószeghy Csaba egyetemi adjunktus Semmelweis Egyetem „ Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Előterhelés (vénás beáramlás) Utóterhelés (perifériás resistentia) VO2 Oxygén szállítás PaO2 „ Szívfrekvencia „ „ „ Coronaria perfuios P. „ „ „ Diastolés idő! RRdia – LVEDP Coronaria-átmérő Haemoglobin Diószeghy 2003 3 4 Coronaria ischaemia „ „ Mellkasi fájdalom O2-igény – O2-kínálat inbalance Következmények „ „ „ Anaerob metabolismus „ • Æ ischaemiás fájdalom „ Mechanikus functio károsodása „ Elektrofiziológiai károsodás • Pumpafunctio-zavar „ „ • Ritmuszavarok, vezetési zavarok „ Necrosis „ Típusos lokalizáció / kisugárzások Típusos forma

(szorít, nyom, ég) Összefüggés légzéssel, mozgással, testhelyzettel, stb. Kezdet (effort? nyugalmi?) Időtartam ! Terápiára adott válasz • Endo-epicardiálisan terjedő necrosis hullám • Teljes occlusiot követő 2-6 óra múlva 70% transmuralis, kb 24óra mulva 100% necrosis! Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 5 Myocardiális necrosis Myocardialis infarctus Transmuralis necrosis 4 8 Troponin CK-MB 14 24 GOT LDH 48 A szívizom oxygénellátási elégtelensége miatt bekövetkező myocardium elhalás myoglobin Diószeghy 2003 1 7 8 Coronariabetegség (CAD) EKG diagnosztika Stabil angina pectoris „ Instabil angina pectoris Az első EKG: „ ¾ ¾ Crescendo jellegű AP „ Nyugalmi angina „ Variáns / Prinzmetal angina ¾ „ „ „ 50 %-ban diagnosztikus 40 %-ban kóros 10 %-ban semmitmondó ! „ Sorozatos EKG felvételek készítése növeli a szenzitivitást! 6-12 hónappal később 2530%-ban Q-hullám regressio miatt az EKG már nem

diagnosztikus Acut myocardiális infarctus „ „ ST elevatios (Q) infarctus Non-ST elevatios (non-Q) AMI Fő kérdés akutan: ST ? Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 9 10 Acut Coronaria Syndroma Patofiziológiai különbség Ischaemiás mellkasi fájdalom Nincs ST elevatio Enzim neg. „ „ ST elevatio Enzim poz ST-elevatios AMI „ Enzim neg. Enzim poz „ Instabil angina NSTEMI Variáns angina NQMI STEMI UAP – NSTEMI „ „ „ FIBRIN Q-w-MI Diószeghy 2003 „ Plakk-ruptúra Æ fibrindús vörös thrombus Teljes occlusio Transmuralis necrosis Plakk Æ Tcyaggregatio Æ Tcydús fehér thrombus Subocclusio Æ tovasodródás a kis ágak felé Æ Subendocardialis necrosis THROMBOCYTA Diószeghy 2003 11 Diagnosztika „ 12 elv. EKG „ „ „ „ ST elevatio Friss szárblock ST depressio / repol. zavar Markerek Troponin I vagy Trop.T „ CK-MB „ GOT „ LDH Echocardiographia MRTG Haemodynamika – szöveti oxygenizáció TERÁPIA Az eret újra átjárhatóvá

kell tenni „ Ami még nem halt el, meg kell menteni „ „ „ „ „ Diószeghy 2003 „ A szövődményeket: „ „ „ Meg kell előzni ! Ha kialakul észre kell venni és kezelni kell 2 13 14 Kezelés: „ Revascularisatio „ „ „ „ Panaszok + 12-elv. EKG Lysis PCI CABG AMI Antithrombotikus th. „ Anticoaguláns th. „ Metabolikus th. „ „ „ In-time Heparin B-blockoló ACE-Inhibitor „ Out-time High risk Revascularisatio! Tüneti th. „ UA ASA; GP-B „ „ Therapiás stratégia Fájdalomcsillapító Nitrát Anticoagulatio Thrombolysis PTCA CABG Diószeghy 2003 Low risk UFHep, LMWH ASA GIIbIIIa Diószeghy 2003 16 Revascularisatio REVASCULARISATIO „ Thrombolysis „ „ Az infarctus mortalitás leghatékonyabb csökkentése az IRA* kinyitásával valósul meg! * 17 IRA = Infarct Related Artery, az acut infarctusért felelős elzárt ér LYSIS Történeti háttér „ „ „ „ 2 órán belüli recanalizációval jelentős, 6

órán túlival limitált subepicardialis myocardium mentés lehetséges 1986 - 1988: GISSI 1 és ISIS 2 igazolta az iv thrombolytikus therápia hatékonyságát placeboval szemben 1993: GUSTO I angiographias substudy: 90 perccel therápia kezdete után 30%30%-ról 54%54%-ra növekedett IRA átjárhatóság ; 15 %%-kal csökentette mortalitást 19931993-tól: AMI kezelési cél: minél korábbi és minél nagyobb fokú (TIMI (TIMI 3) átjárhatóság az IRAIRA-n a mortalitás csökkentéséhez „ „ Coronaria interventio (PTCA, Stent) „ „ „ „ „ Egyszerű, olcsó Hatékony Vérzésveszély (0,6-0,9 %) Nagyon hatékony Relatíve egyszerű Drágább Complicatio (0,1 – 3 %) CABG Diószeghy 2003 18 LYSIS Thrombolysis indicatio: „ I.osztály: „ ST elevatio (>1 mm két vagy több elvezetésben) • panaszok ≤ 12 óra • életkor ≤ 75 év „ szá szárblock • akut infarctusra jellemző jellemző klinikum „ II/a osztály: „ II/b osztály: „ „ ST

elevatio, 75 évné vnél idő idősebb ST elevatio • 1212-24 órás idő időablak (extensive ST elevatio és tartó tartós mellkasi fájdalom) „ RRsys felvé felvételkor >180 Hgmm és/vagy RRdia> 110 Hgmm • magas rizikó rizikójú infarctussal Diószeghy 2003 Diószeghy 2003 3 19 LYSIS „ Abszolút „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ Diószeghy 2003 Thrombolysis: szövődmények LYSIS 3.9 -el több stroke / 1000 beteg a thrombolysis miatt előfordulása: a lysist követő napon a leggyakoribb bármikori haemorrhagiás vagy 1 éven belüli bármilyen Stroke ismert intracraniális tumor actív belső vérzés (menses NEM!) aortadissectio gyanúja az ekkor jelentkező stroke vérzéses, a lysis fokozza kockázatát a később jelentkező stroke inkább thrombotikus v. emboliás, ezek előfordulási gyakoriságát a thrombolysis csökkenti (nem szign.) A következményes stroke események (3.9 / 1000) : Relatív „ 21 20 Thrombolysis

contraindicatio RR > 180/110 Hgmm Korábbi cerebrovascularis történés INR > 22-3 (terápiás anticoag.), haemorrhagiás diathesis 2-4 héten belüli trauma, 3 héten belüli nagy műtét 2-4 héten belüli belső vérzés terhesség aktív peptikus fekély súlyos, krónikus hypertonia az anamnesisben korábbi SK / APSAC (5 nap - 2 év) vagy korábbi allergiás reactio LYSIS 1.9 / 1000 fatális 2 / 1000 nem fatális, 50-50 % enyhébb - súlyosabb deficittel jár 75 év felett és systolés hypertoniában a stroke rizikója nő egyéb vérzéses szövődmények (transfusiót is igénylő fokú): artériás és nem jól comprimálható vénás (CV!) punctio következménye előfordulása: kb. 7 / 1000 Diószeghy 2003 22 Thrombolysis: mellékhatások LYSIS Streptokinase: Hypotensio: streptokinase és anistreplase adásakor „ Dózis „ Gyakorlati szempontok: „ az infúzió ideiglenes leállitása trendelenburg pozició esetleg atropin v. volumen-töltés

szükséges lehet „ Allergiás reakciók: súlyos allergiás reakció ritka „ hydrocortisone rutin adása nem indokolt Ellenanyagtermelődés: ismételt streptokinase v. anistreplase adása ellenjavallt: „ „ reocclusio esetén az első S. adást követő 5 naptól a minimum 2. évig az ismételt adás ellenjavallt 23 Külön perifériás vénán keresztül Vérnyomásesés Æ volumen Felfüggesztés: FFP // (T½: 23-29 min) „ „ 25- 50 % (90 perc múlva) Panaszok megszűnése, ST regressio Kimosási enzimcsúcs Diószeghy 2003 LYSIS tPA „ 24 Actilyse Actilyse Fibrin-specifikus • Ezért hatékonyabb (TIMI III flow: 75-81%) • Gyakoribb ICH „ ¾ 15 mg iv + 0,75 mg/kg inf. 30 percig majd 0,5 mg/kg inf 60 percig „ LYSIS Gyakorlati szempontok I. „ 9 controllált vizsgálat metanalizise 18% relativ mortalitás csökkenést igazolt, ami 1000 beteg kezelésével 18 élet megmentését jelenti „ GUSTO I és GUSTO III igazolta, hogy az accelerált tPA és

a reteplase iv. heparinnal jelenleg a leghatékonyabb a korai reperfuzió elérésében, de mindkettő drágább és ICH rizikó nagyobb mint streptokináznál Felezési ideje rövidebb • Accelerált adás javasolt Procoaguláns hatása jelentősebb • Ezért Heparint kell utána alkalmazni Allergia, hypotonia ritka „ Drágább „ • OEP finanszírozza ! (SK allergia esetén) Diószeghy 2003 1.5 ME / 1 óra inf Hatékonyság: „ Diószeghy 2003 Kabikinase Kabikinase Streptase Streptase Diószeghy 2003 4 Percutan Transluminalis Coronaria Angioplastica 25 26 PTCA „ „ „ „ „ Invaziv revascularisatio (PTCA, CABG) Pontosan az IRA-n alkalmazható Hatása azonnal látható, ellenőrizhető STENT implantatio + GP IIbIIIa therapia a restenosis gyakoriságát jelentősen csökkenti Percután technika TACTICS – TIMI 14! Diószeghy 2003 AMI nincs ST elev 0-12h stattering AMI 24-36h shock PTCA sikertelen, persist. panasz CABG ST elev. /BBB 12-24 h 0-12h

Thrombolysis KI? van nincs rescue PTCA CatLab ? OK Thrombolysis sikertelen, persist. panasz Class I Class IIa Class IIb Diószeghy 2003 28 ANTICOAGULÁNS TERÁPIA Antitcoagulans th. (Heparin) „ Class I: „ „ Az infarctushoz társuló thromboticus szövődmények valamint a reocclusio kivédésére „ „ „ Class IIa: „ „ PTCA után, Alteplase után (iv) non-ST elevatios AMI (UFH vagy LMWH) Thrombolysisben nem részesülő beteg Nonselectiv thrombolyticummal (SK, UK) kezelt beteg fokozott thrombosis-rizikóval (anterior, AF, stb.) - intravénás Heparin nonselective thrombolyticummal kezelt, kis rizikójú beteg sc. Heparinnal kezelhető Class III: „ rutin Heparin adás thrombolysis után 6 órán belül kisrizikójú betegnél Diószeghy 2003 30 Antithromboticus th. ANTITHROMBOTICUS TERÁPIA „ Salycil Minden beteg ACS gyanú esetén 160-325 mg Salycil „ Ticlopidin, (clopidogrel - CAPRIE) „ A reocclusio (infarctus extensio) leghatékonyabb megelőzése

(Class I) „ „ Glicoprotein IIb-IIIa antagonista NSTEMI, magas rizikó, vérzésveszély nélkül (Class IIa) „ PCI után (EPIC, EPISTENT, PURSUIT) „ Diószeghy 2003 5 31 Glycoprotein IIb-IIIa Integrilin Integrilin inhibitorok Aggrastate fibrinogen dimer „ Tcy Tcy A tcy - aggregatio „végső közös útja” GP IIb/IIIa blokkolók: „ abciximab: „ eptifibatide Aggrastate tirofiban: Integrilin „ „ (GUSTO IV. – TACTICS TIMI 13): PTCA + STENT + GP Az oxygén-igény csökkentése az akut szak súlyos szövődményeinek megelőzésében elsőrendű feladat (CAPTURE) (PRISM-PLUS) Class IIa: „ GP IIb IIIa METABOLIKUS és SUPPORTÍV TERÁPIA Aggrastate „ nonST elevatios AMI, magas rizikójú betegek akiknél nincs kifejezett vérzésveszély Diószeghy 2003 34 Nem az infarctus, hanem annak szövődményei a halálosak! Supportív therapia „ Oxygén igény csökkentése „ ¾ ¾ ¾ ™ ™ ™ „ Elektromos szövődmények Mechanikus

szövődmények Thrombotikus szövődmények „ Oxygén kínálat javítása „ „ Akut szövődmények Szubakut szövődmények Késői szüvődmények Bétablockoló Vasodilatator Oxygén Vasodilatator „ Fájdalomcsillapítás „ Remodelling ¾ 24-48h Coronary Care Unit! „ „ Morphin ACEI Diószeghy 2003 35 36 Béta-blockolók „ Ischaemia csökkentése „ „ „ „ Diószeghy 2003 „ Frekvencia, kontractilitás, sympathicus tónus csökkentése „ Csökkenti az infarctus kiterjedését, javítja a túlélést (ISIS 1) Ellenjavallata: „ „ Nitrátok „ „ Cardiális (bradycardia, magas AV block, súlyos CHF, perifériás hypoperfusio, hypotonia Nem cardiális: súlyos COPD, súlyos IDDM „ „ Metoprolol: 5-15 mg iv.; 2x100 mg po Azonnali ellátásban: sl. Æ vasospasticus angina kizárására Vasodilatator, falfeszülés csökkentése, oxygén igény csökkentése Vártnál szerényebb terápiás hatékonyság (ISIS-4, GISSI-3) Mellékhatások

(hypotensio, bradycardia, tachycardia) Javasolt: nagy kiterjedésű anterior AMI, CHFel vagy hypertensioval szövődött AMI CAVE hypotensio, bradycardia, hypovolaemia Diószeghy 2003 6 37 38 ACE inhibitorok „ 1992 (SAVE) óta az AMI Th-ban „ Hatásmchanizmus „ „ „ „ „ „ „ „ Mortalitás csökkentő hatás 19-27% Összefoglalás I. „ (AIRE, TRACE, SMILE, GISSI-3, ISIS-4) fájdalom >30’ Gátolja a korai RAS aktivációt Gátolja a kamrai remodellinget Csökkenti a korai aritmiák előfordulását Coronaria dilatator hatása is van! ST.elev - ASA+Revasc Th+BB kezelés bevezetése után minden AMI-ban, 24 órán belül. Kis dózisról (pl. enalapril 2x2,5 mg) fokozatosan a céldózisra (pl. enalapril 2x20mg) titrálva Fenntartó kezelés: „ „ Diószeghy 2003 Mellkasi fájdalom diff.Dg Kiterjedt elülső fali AMI-ban Csökkent BKF esetén ST.elev + Troponin Troponin Troponin Troponin UA NSTEMI UA STEMI Diószeghy 2003 39 Összefoglalás

II. „ Primaer ellátás: Ellátás alapelve: UAP Korai konzervatív NSTEMI STEMI M O N A Korai invazív Revascularistaio Gyógyszer Stabilizálás Rizikóstátus Gyógyszer / PCI vagy Gyógyszer + 24 ó. Belül PCI PCI * * * * morphin oxygen nitrát aspirin Diószeghy 2003 41 42 AMI korai halálozásáért felelős leggyakoribb szövődmény: AMI intenzív ellátása „ kamafibrilláció Nyugalom, monitorozás, 12 EKG „ Fájdalomcsillapítás ASA „ Revascularisatios terápia „ „ anticoagulálással Béta blockoló „ ACEI „ Nitrát „ Diószeghy 2003 A diagnózis felállításától (felvetésétől) kezdve 48 órás EKG monitorozás és defibrillációs készenlét kötelező! Az AMI kórházi mortalitása: 6,5 – 13 - 20 % Diószeghy 2003 7