Egészségügy | Kardiológia » Primer vs. szekunder prevenció

Kiss Róbert Gáb ÁEK Kardiológia Primer vs. szekunder prevenció alapfogalmak • Primer prevenció: – ISZB vagy cerebrovascularis betegség megelőzése • ISZB szekunder prevenció: – ISZB kialakult, MI megelőzése • Poszt-MI szekunder prevenció: – reinfarktus megelőzése • Cerebrovascularis betegség szekunder prevenció: – TIA vagy stroke utáni hasonló esemény megelőzése élettartam javulás eü. ellátás okán 1970-2000 Lenfant C. N Engl JMed 2003: 349; 868 A CV betegségek primer rizikófaktorai • Befolyásolható primer rizikófaktorok – Dohányzás – Hypertonia – Hyper- / dyslipidaemia – Obesitas • Nem befolyásolható primer rizikófaktorok – Életkor – Nem – Családi halmozódás Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331 Multiple “vulnerable” plaques detected in non-culprit segments 1-7 Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1284 Multiple “vulnerable” plaques detected in

non-culprit segments 10-12 Evidence of Multiple “Vulnerable” Plaques in ACS Angiographic & angioscopic images in 58-year-old man with anterior myocardial infarction Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red) ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol 2001;37:1284-1288 (with permission) <> <> <> <> <> <> <> A kardiovaszkuláris betegségek a vezető halálok az EU egész területén (Hazánkban az EU átlag ~ kétszerese) Koszorúérbetegség eredetű halálozás Európában 2001-ben a világon 17 millió ember haláláért volt felelős cardiovascularis betegség. 2020-ra ez elérheti a 25 milliót. Túlsúly és obezitás, mint kardiovaszkuláris rizikófaktor 220 000 halálozás évente az USA-ban és Kanadában <> Az ISZB kialakulása. Preklinikus szakasz • A preklinikus fázis évtizedekig tart. (20-30 éves USA vadászpilóták

boncolásakor 10%-ban találtak ISZB-t a koreai háború alatt ) A hagyományos rizikófaktorok † előfordulásának gyakorisága szívbetegeknél Három Négy (0.9%) 8.9% Kettő Egy sem 19.4% 27.8% 43.0% Egy Összbetegszám=87 869 †dohányzás, hipertónia, hyperkoleszterinaemia és diabetes mellitus Khot UN et al. JAMA 2003; 290: 898–904 CHD primer és secunder prevenciója Anglia, 1981-2000 BMJ, doi:10.1136/bmj385616333458F (published 17 August 2005) Cumulative event rate in primary prevention or stable CAD and ACS ACS Stable Primary SURVIVAL CURVES OF CAD BY SMOKING AND APO-E GENOTYPE (N=3052 MEN) Never-smokers Ex-smokers Current-smokers (not E4+) Current-smokers (E4+) 1.01 0.99 0.97 Survival (%) 0.95 0.93 0.91 0.89 0.87 0.85 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Time (years) MPHS II (SE Humphries et al., Lancet 2001; 358:115) 10 11 SMOKING AND LPL GENE MUTATIONS CAD - EVENTS (N=2700 - FU=6Y) Prop men event-free 1 N9 N-Smoke D9 N-Smoke D9

Smoke 0.9 0.8 0.7 genotype x smoking interaction p=0.003 0.6 N9 Smoke 0.5 0 2 4 6 8 10 Years of follow-up NPHS II (P Talmud et al.) Atherosclerosis 2000; 149:75 12 AZ INTER-HEART STUDY RIZIKÓ FAKTORAI 1. ApoB/ApoA1 arány 2. Dohányzás (jelenleg is) 3. Diabétesz 4. Hypertonia 5. Abdominális elhízás 6. Psychoszociális status 7. Zöldség és gyümölcs fogyasztás hiánya 8. Testmozgás hiánya 9. Túlzott alkohol fogyasztás Ezen rizikó faktorok jelentősége földrajzi hovatartozástól és nemtől függetlenül, minden etnikai csoportban azonos mértékű. SCORE RENDSZER • Nem • Életkor • Dohányzás • Systolés RR • Koleszterin • Alacsony vagy magas rizikójú ország Eur Heart J.2003;24:1601-10 Az alacsonyabb koleszterin szint alacsonyabb CV kockázatot jelent Framingham vizsgálat ISZB incidencia per 1000 beteg 150 125 5.2 mmol/l 100 75 50 25 0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-61) 235-264 (6.1-68) 265-294

(6.8-76) >295 (>7.6) Szérum összkoleszterin, mg/dL (mmol/L) Castelli WP. Am J Med 1984;76:4-12 Coronaria események vs. LDL-C szint post-MI szekunder prevenciós ill. ACS tanulmányokban Coronaria események (%) 30 y = 0.1629x · 46776 R² = 0.9029 p < 0.0001 25 4S-P 20 HPS-P LIPID-P 4S-S 15 HPS-S A2Z 20 A2Z 80 10 PROVE-IT-AT CARE-P TNT 10 LIPID-S IDEAL S20/40 TNT 80 CARE-S IDEAL A80 PROVE-IT-PR 5 0 30 50 70 90 110 130 150 170 190 210 LDL koleszterin (mg/dl) O’Keefe, J. et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:2142-6 1 mmol/l LDL csökkenés hatása % MACE megelőzve 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 év 2 év 3-5 év bmj.com 2003;326:1423 5 év után Rizikókontroll és életév veszteség é v 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 all RF O.K 1 RF nem O.K több RF nem O.K primer prevenció Stroke. 2004;35:2346-2350 secunder prevenció Atherosclerosis regressziója: ASTEROID vizsgálat Alap IVUS Atheroma area

10.16 mm2 Lumen area 6.19 mm2 IVUS utánkövetés 24 hónap rosuvastatin után Atheroma area 5.81 mm2 Lumen area 5.96 mm2 Atheroma area 10.16 mm2 Lumen area 6.19 mm2 Atheroma area 5.81 mm2 Lumen area 5.96 mm2 Nissen S et al. JAMA 2006; 295, e-publ LDL-C csökkentés és atherosclerosis progresszió / regresszió a statin vizsgálatokban 1.8 REVERSAL R2 = 0.97 P<0.001 pravastatin CAMELOT placebo 1.2 Atheroma volumen átlagos változása (%) ACTIVATE placebo 0.6 REVERSAL atorvastatin A-Plus placebo 0 Progresszió Regresszió -0.6 ASTEROID -1.2 rosuvastatin 50 60 70 80 100 90 Átlagos LDL-C (mg/dL) 110 120 Nissen S et al. NEJM, 2006, 354: 1253-1263 Cardif J et al, Circulation, 110:33723377 Nissen S et al. JAMA 2006; 295: 1556-1565 Nissen S et al JAMA 2004, 292:2217-2225, JAMA 2004, 291:1071-1080 A CRP szoros és független előrejelző tényezője a nők kardiovaszkuláris eseményeinek Lp(a) Homocysteine IL-6 TC LDL-C sICAM-1 SAA ApoB TC/HDL-C

CRP CRP + TC/HDL-C 0 1.0 2.0 4.0 6.0 A jövőbeni kardiovaszkuláris események relatív kockázata Apo=apolipoprotein; CRP=C-reactive protein; CV=cardiovascular; HDL-C=high-density lipoprotein cholesterol; IL=interleukin; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; Lp(a)=lipoprotein (a); SAA=szérum amyloid A; sICAM-1=solubilis intercellularis adhesios molekula 1; TC=összkoleszterin Blake GJ, Ridker PM. Circ Res 2001; 89: 763–771 JUPITER – a vizsgálat felépítése Férfiak ≥50 év Rosuvastatin 20 mg (n=8901) Nők ≥60 év Szívbetegség nélkül LDL-C <3.36 mmol/l Placebo bevezetés Placebo (n=8901) (130 mg/dL) CRP ≥2.0 mg/L Vizitek: 1 –6 Hét: 2 –4 Bevezető fázis/ beválaszthatóság 3 0 Randomizáció 4 13 6-havonta Végső Lipidek CRP Tolerabilitás Lipidek CRP Tolerabilitás Lipidek CRP Tolerabilitás HbA1C átlagos utánkövetés 1.9 év LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA1c=glikált haemoglobin

A1C Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER – Elsődleges végpont CV halálozás, nem-fatális stroke, nem-fatális MI, instabil angina vagy revaszkularizáció első előfordulásáig eltelt idő 9 Kockázati arány 0.56 (95% CI 0.46-069) P<0.00001 7 Betegek százaléka Elsődleges végpontú 8 Placebo 6 5 Rosuvastatin 20 mg 4 3 NNT 2 évre = 95 5 évre* = 25 2 1 0 0 1 Kockázatnak kitett betegek RSV 8901 8412 Placebo 8901 8353 2 3893 3872 *Altman és Andersen eljárása alapján extrapolált adatok Évek 3 1353 1333 4 5 538 531 157 174 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207 JUPITER – Összmortalitás Bármely ok miatti halálozás 7 Kockázati arány 0.80 (95% CI 0.67-097) p=0.02 Összmortalitás (%) 6 Placebo 5 Rosuvastatin 20mg 4 3 2 1 0 0 1 Kockázatnak kitett betegek RSV 8901 8787 Placebo 8901 8775 2 4312 4319 Évek 3 1602 1614 4 5 676 681 227 246 Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207

Mortality in People with Diabetes Causes of Death % of deaths 50 40 30 20 10 0 Ischemic Other Diabetes Cancer Stroke Infection heart heart disease disease Adapted from Geiss LS et al. In Diabetes in America 2nd ed 1995: chap 11 Other Diabetes: The Risk to Your PCI Patient Diabetic vascular pathology and PCI Increased plasma coagulation Decreased endothelial thromboresistance Altered response to arterial injury Diminished fibrinolysis Platelet hyperreactivity (diabetic thrombocytopathy) Increased platelet aggregation and adhesion Tschoepe D, Roesen P. Heart disease in diabetes mellitus: A challenge for early diagnosis and intervention Exp Clin Endocrinol Diabetes. 1998;106:16-24 Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG et al Circulation 1999;100:2477-84 Thrombocytagátlók támadáspontjai ADP Clopi, prasu ticagrelor dipyridamole ADP phosphodiesterase ADP cAMP Activation GP IIb/IIIa (fibrinogen receptor) collagen thrombin TXA2 COX TXA2 aspirin ADP = adenosine

diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase. Schafer AI. Am J Med 1996;101:199-209 ESC prevenciós ajánlás • aszpirin • Diagnosztizált cardiovascularis betegség esetén élethosszig tartó, alacsony dózisú (75150 mg naponta) kezelés ajánlott. • Primer prevencióban csak akkor, ha a 10 éves cardiovascularis mortalitás esélye 10% feletti, a magas vérnyomást kontrollálni tudjuk és ellenjavallat nem áll fenn. • European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007 14(Supp 2): E1-E40 0.10 ASA 0.05 ASA+Clopidogrel RR 0.69 95% CI 0.54-087 P=0.002 0.0 Kumulativ kockázat 0.15 Globális eredmény: CV halál/MI. PCI-CURE 010 40 A=median idő PCI-ig B=30 nap PCIután A B 100 200 PCI utáni napok 300 400 Kiss RG Kardiovaszkuláris konszenzus 2009 ESC prevenciós ajánlás • clopidogrel • Aszpirin-allergia esetén(csak szekunder prevencióban). • Aszpirinnel együtt, az akut coronaria szindrómát követő

első évben. • Stent beültetést követően aszpirinnel együtt legkevesebb egy évig, gyógyszeres stent esetén ennél hosszabb ideig adva. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, 2007 14(Supp 2): E1-E40 Acut coronaria syndroma és PCI/stent • prasugrel • Aszpirinnel együtt, a percutan coronaria intervencióval kezelt akut coronaria szindrómát követő első évben. TRITON TIMI 38 tanulmány alapján Kiss RG Kardiovaszkuláris konszenzus 2009 DES stent thrombosis rates According to select patient characteristics 29,0% 8,7% 5,5% *Antiplatelet therapy discontinuation Prior brachy Renal failure 3,5% Bifurcations 3,2% 2,6% ULM Diabetes Premature=premortem? *Premature discontinuation. *Iakovou et al. JAMA 2005;293:2126-2130 1,3% UA Delayed endothelialization BMS Overlap SES BMS PES Overlap Conclusions: • BMS showed far greater endothelialization than DES • Lack of coverage highlighted in areas of overlap • Less

surface coverage by endothelial cells in PES than SES Finn et al. Circulation 2005;112:270-278 BMS, DES, sebész 4.6 In patients with a bare metal coronary stent who require surgery within 6 weeks of stent placement, we recommend continuing aspirin and clopidogrel in the perioperative period (Grade 1C). In patients with a drug-eluting coronary stent who require surgery within 12 months of stent placement, we recommend continuing aspirin and clopidogrel in the perioperative period (Grade 1C). In patients with a coronary stent who have interruption of antiplatelet therapy before surgery, we suggest against the routine use of bridging therapy with UFH, LMWH, direct thrombin inhibitors, or glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors (Grade 2C). CHEST / 133 / 6 / JUNE, 2008 Practical advice If you get a drug-eluting stent, stay on clopidogrel until this is sorted out If you have a patient you dont think can stay on clopidogrel, try not to use a drug-eluting stent Califf

Nemkardiális műtét 1. 2. Alacsony rizikó esetén (pl. vénás trombózis 3 hónapnál régebben, pitvarfibrillációs stroke nélkül) a Syncumar a beavatkozás előtt 3 nappal kihagyandó, normális INR érték mellett a beavatkozás elvégezhető, ha szükséges perioperatív trombózis profilaxissal, majd a Syncumar a mütét napján újrakezdendő. (2C) Magas rizikójú betegek (3 hónapnál nem régebbi MVT, mechanikus műbillentyű, pitvarfibrilláció stroke-kal) hospitalizáció, 3 napig kihagyott Syncumar, majd ha INR<2.0-25, teljes dózisú iv Heparin (esetleg LMWH); 5 h-val (LMWH esetén 12-24 h-val) a műtét előtt elhagyva, majd első lehetséges időpontban heparin újrakezdve és átfedéssel Syncumar (2C). Atrial Fibrillation Demographics by Age U.S population x 1000 Population with AF x 1000 Population with atrial fibrillation 30,000 500 400 U.S population 20,000 300 200 10,000 100 0 0 <5 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70-

75- 80- 85- 90- >95 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94 Age, yr Adapted from Feinberg WM. Arch Intern Med 1995;155:469-473 CHADS2 C=congestiv szivelégtelenség és/vagy EF<35% H=hypertonia A= age>75y D=diabetes S=stroke x 2!! Egynél több pont = kumarin, ha nem kontraind. HOPE - Kaplan-Meier Estimates of the Composite Endpoint of CV Death, MI or Stroke in the Ramipril and Placebo Groups % of Patients 0.2 Ramipril Placebo 0.15 P<0.001 0.1 0.05 0 0 500 1000 Days of Follow-up N Engl J Med, January 20, 2000 15000 metoprolol post AMI. Goteborg ACS összefoglalás       Mindig ASA Mindig clopi, de ACS PCI-hez prasu IIb/IIIa csak PCI-hoz UFH/LMWH ha invaziv Fonda ha konzervativ Vérzésre vigyázz (dózisok, vese, radialis) Kibocsátási gyógyszerek ACS I IIa IIb III Aspirin, ha nem kontraindikált Clopidogrel, ha aspirin kontraindikált Aspirin + Clopidogrel, 9 hónapig Béta blockoló statin ACE Inhibitor

ISZB/MI szekunder prevenció fő elemei és célértékei – Elsődlegesen: 100 mg ASA – Statin: kiindulási koleszterin-szinttől függetlenül, de LDL 1.8 mmol/l alá – Béta-blokkoló célpulzus: anginában 60/min alá, – ACE-gátló/ARB, célRR: 140/90 Hgmm alatt,(esetleg 130/80 alatt), de 110/70 fölé – Sz.e: clopidogrel, orális anticoaguláns ha indikált, cél INR 2-3 közötti – Haskörfogat mérése, nő: 90, ffi 103 cm alá, de ideálisan: 80 és 90 cm – Diabetes esetén: HbA1c: 7 % alá – Dohányzás: 0 Kardiológiai Szakmai Kollégium, Kardiológiai Útmutató 2007. március 95-1 HbA1c és kockázat http://www.chd-taskforcecom/pdf/pocket guide englpdf 2-es típusú diabéteszes betegeink jelentős része nem éri el a jó HbA1c célértéket EU2 100 100 80 80 64% 60 40 36% 20 Subjects (%) Subjects (%) US1 69% 60 40 31% 20 0 ≥ 7% < 7% HbA1c 0 ≤ 6.5% > 6.5% HbA1c 1Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20

2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28 Boka-kar index • Resting and post exercise SBP in ankle and arm. – Normal ABI > 1 – ABI < .9 has 95% sensitivity for angiographic PVD – ABI 0.5- 084 correlates with claudication – ABI < 0.5 indicates advanced ischaemia Continuing Medical Implementation .bridging the care gap 5-Year Natural History of PAD 100 patients with asymptomatic PAD Local Events Worsening claudication 25 patients Surgical revascularization 10 patients Major amputation 2 patients 100 patients with claudication who do not seek medical advice 100 patients diagnosed with claudication Systemic Events 10 to 20 non-fatal MIs or strokes 30 PLUS Deaths: • CHD 15 • Other cardiovascular and cerebrovascular 5 • Noncardiovascular 10 Microalbuminuria a morbiditás és mortalitás előjelzője Retinopathy Diabetes + MAU LVH All-cause mortality Nephropathy Non-fatal cardiovascular disease Peripheral/autonom ic neuropathy Parving HH. J

Hypertens 1996;14 Suppl 2:S89S94 Continuing Medical Implementation .bridging the care gap Definíció MAU Category Normal 24 hour collection Timed collection (mg/24h) (µg/min) Spot collection (µg/mg Cr) < 30 < 20 < 30 MAU 30-299 20-199 30-299 Clinical albuminuria ≥ 300 ≥ 200 ≥ 300 Because of variability in urinary albumin excretion, 2 of 3 specimens over 3-6 should be abnormal before considering diagnostic threshold positive False positive: exercise < 24 hours, fever, CHF, marked hyperglycemia, marked HTN, pyuria and hematuria. Continuing Medical Implementation .bridging the care gap Kockázat MAU 10.02 10 8 6.52 6 Odds Ratio 4 3.20 2.32 2 0 Microalbuminuria Smoking Hypertension Cholesterol Eastman RC, Keen H. Lancet 1997;350 Suppl 1:29-32 Continuing Medical Implementation .bridging the care gap Timing of stent thrombosis with BMS (A) 10 8 n 6 4 2 0 (B) 30 Percent of patients 0 60 Days after PCI 120 600 100 80

60 40 20 0 0 30 60 90 Days after PCI 120 600 (A) incidence of stent thrombosis (n = number of stent thromboses per day) following bare-metal stent implantation. Acute and subacute stent thrombosis (≤ 30 days) are in yellow, late stent thrombosis (> 30 days) in yellow. (B) Cumulative incidence of stent thrombosis following bare-metal stent implantation. Wenaweser P et al. EHJ 2005;26:1180-1187 Primer rizikófaktorok kölcsönhatása Dohányzás, hipertónia és hiperkoleszterinémia Hypertonia (szisztolés p = 195 mmHg) x3 x9 x4.5 x16 x1.6 x6 x4 Dohányzás Emelkedett koleszterin szint (TC =8.5 mmol/L) Poulter N et al., 1993 A hyperlipidaemia az egyik legerősebb CV kockázati tényező DES stent thrombosis rates According to select patient characteristics 29,0% 8,7% 5,5% *Antiplatelet therapy discontinuation Prior brachy Renal failure 3,5% Bifurcations 3,2% 2,6% ULM Diabetes Premature=premortem? *Premature discontinuation. *Iakovou et al. JAMA

2005;293:2126-2130 1,3% UA BMS, DES, sebész 4.6 In patients with a bare metal coronary stent who require surgery within 6 weeks of stent placement, we recommend continuing aspirin and clopidogrel in the perioperative period (Grade 1C). In patients with a drug-eluting coronary stent who require surgery within 12 months of stent placement, we recommend continuing aspirin and clopidogrel in the perioperative period (Grade 1C). In patients with a coronary stent who have interruption of antiplatelet therapy before surgery, we suggest against the routine use of bridging therapy with UFH, LMWH, direct thrombin inhibitors, or glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors (Grade 2C). CHEST / 133 / 6 / JUNE, 2008 ACS összefoglalás • • • • • • Mindig ASA Mindig clopi IIb/IIIa csak PCI-hoz UFH/LMWH ha invaziv Fonda ha konzervativ Vérzésre vigyázz (dózisok, vese, radialis) AZ INTER-HEART STUDY RIZIKÓ FAKTORAI 29 972 személy, 62 vizsgáló hely, 52 ország 9

befolyásolható rizikó faktor felelős az infarktusok 90%-áért Vezető halálokok a világon Az ISZB az első, a cerebrovasularis betegség a második leggyakoribb halálok 7,375 Iszkémiás szívbetegség 13.7 5,106 Cerebrovascularis betegség 9.5 3,452 Akut alsó légúti fertőzések 6.4 2,285 HIV/AIDS 4.2 2,249 Krónikus obstruktív tüdőbetegségek 4.2 2,219 Hasmenéssel járó betegségek 4.1 2,155 Perinatális betegségek 4.0 1,498 Tuberculosis 2.8 2.3 1,171 Közúti balesetek The World Heart Report, WHO (millió) % 1,244 Tüdő/bronchus/trachea rák 2.2 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0 A CV betegségek összefüggenek egymással ugyanakkor a CV események prevenciója még mindig nem kielégítő Diabetes mellitus Incidenciája pándémiaszerűen nő CV esemény elsőszámú szövődmény Hypertonia A betegek 70%-a elégtelenül kezelt CV esemény elsőszámú szövődmény Dyslipidaemia A betegek 50-80%-a elégtelenül

kezelt CV esemény elsőszámú szövődmény Diabetes Renal Disease Hypertension Dyslipidemia MI CHF Post-Myocardialis Infarctus Egyre agresszívabb a kezelés, de: CV esemény még mindig elsőszámú szövődmény CAD Ischaemiás Szívbetegség Egyre aggresszívabb a kezelés, de: Decision Resources (2001, 2002 Reports), Hypertension, Atherosclerosis, Post-MI, CV Complications of Diabetes: CV esemény elsőszámú France, Germany, Italy, Spain, UK market facts A CV betegségek halálozási aránya országonként – férfiak 35-74 év közötti férfiak; 100 000 lakosra vonatkoztatva Magyarország az „élbolyban” The World Heart Report, WHO A CV betegségek halálozási aránya országonként – nők 35-74 év közötti nők; 100 000 lakosra vonatkoztatva Magyarország az „élbolyban” The World Heart Report, WHO Rizikófaktorok és atherosclerosis • Az atherosclerosis egyrészt a kockázati tényezők következménye • másrészt a CV

betegségek kiindulópontja • A CV események (CV „katasztrófák”) központi indító eleme az atherosclerosis – Infarktus (MI) – Agyvérzés (stroke) – Perifériás érelzáródás • Az atherosclerosis részben önmagában (szűkület), részben thrombus képződésen keresztül okoz katasztrófát Instabil (vulnerábilis) ill. stabil atheroscleroticus plaque-ok Vulnerábilis plaque • vékony fibrozus sapka • gyulladásos sejtes infiltrátum: proteolitikus aktivitás • lipid-gazdag struktúra • ruptúrára hajlamos • legtöbb akut eseményért felelős (pl. AMI) Stabil plaque • vastag fibrozus sapka • simaizomsejtek: fokozott extracellularis matrix • lipid-szegény struktúra • sokszor az AMI gyógyulása után alakul ki • ruptúrára kevésbé hajlamos Libby P. Circulation 1995;91:2844–2850 Az ISZB kórlefolyása („Braunwald ciklus“) szekunder Myocardialis infarctus Coronaria thrombosis 1 Arrhytmia / reinfarctus Myocardialis

ischemia hirtelen halál Remodelling statinok Koronária betegség Kamra dilatatio Atherosclerosis, Balkamra hypertrophia primer Rizikófaktorok: hypertonia, dyslipidémia, diabetes mellitus. Szívelégtelenség Végállapotú szív Adapted from Dzau and Braunwald: Am. Heart J 1991;121: 1244-63 Statinok és ISZB szekunder prevenciója 1.00 4S vizsgálat (összhalálozás) Túlélők aránya 0.95 A túlélés javulása a coronaria halálozás 42%-os csökkenésének felelt meg 0.90 0.85 simvastatin placebo 0.80 p=0.0003 0.00 0.0 1 2 3 4 5 6 Évek (randomizáció óta) Magas CV rizikójú, poszt-MI szekunder prevenciós betegek The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1994;344:138