Egészségügy | Radiológia » dr. Magyar Péter - Fej-nyaki radiológia gyakorlat

Fej-nyaki radiológia gyakorlat Készítette: dr. Magyar Péter Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika mapehu@yahoo.com +36-20-825-8816 A gyakorlat célja Körvonalazza a fej-nyak régió anatómiai határait Az eddigi előtanulmányokra építve segítse a radiológia – mint képalkotó diagnosztika – beillesztését a diagnosztikus gondolkodásba Ezt elsősorban tanulságos esetek szemléltetésével segítse elő Mutasson rá az általános orvostól elvárható radiológiai szakismeretekre:  Vizsgálóeljárások alkalmazhatósága, illetve ennek határai  Első vizsgálóeljárás-választás képessége  Főbb (súlyosabb) elváltozások radiomorfológiája Nyújtson segédletet az optimális vizsgálattervezéshez NEM célja a radiológus szakorvosi ismeretek részletezése (specifikus jelek, jelmenetek, kontraszthalmozási dinamikák, stb) Klinikai társszakmák fül-orr-gégészet onkológia sugárterápia arc-állkapocsszáj

sebészet szemészet fej-nyak radiológia idegsebészet sebészet bőrgyógyászat belgyógyászat gyermekgyógyászat A fej-nyak régióba tartozó szervek, képletek, kompartmentek A régió határai Milyen területeket vizsgálunk? ? ? ? ? ? ? -koponyaalap -orbita -paranasalis sinusok -arckoponya, száj(fenék) -os temporale -nyak (supra- és infrahyoid kompartmentek) Nagy nyaki térségek felosztása Suprahyoidalis térségek nyelvcsont Infrahyoidalis térségek teljes hosszban ant. post. Fej-nyaki terek Nyelvcsont felett pharyngealis mucosalis tér masticator tér parapharyngealis tér  prestyloid / poststyloid komp. sublingualis tér submandibularis tér buccalis tér parotis tér Nyelvcsont alatt anterior cervicalis tér anterior visceralis tér posterior cervicalis t. Teljes hosszban retropharyngealis tér danger tér vagina carotica perivertebralis tér  prevert./ paraspin Vizsgálatunk tárgya szájüreg garat  nasopharynx

 oropharynx  hypopharynx nyak, nyálmirigyek arckoponya  felső-alsó állcsont  fogak  paranasalis sinusok arc mélyebb térségei koponyaalap agyidegek os temporale orbita „TMJ” - rágóizület gége pajzsmirigy brachialis plexus mellkasbemenet Határok Vizsgálóeljárások alkalmazhatósága Az alkalmazás korlátai A régió területén alkalmazható vizsgálóeljárások ultrahang hagyományos rtg (+ átvilágítás /fluoroszkópia/)  natív  kontrasztanyagos (felszívódó, nem felszívódó) CT (spirál, többszeletes, cone-beam) / MR Angiográfia  DSA (digitális subtrakciós angiográfia)  CT-, MR-angiográfia Nukleáris medicína  szcintigráfia  SPECT (single photon emission computed tomography)  PET (positron emission tomography), PET-CT CTKoponyaalap csont - MRlágyrész Os MR HRCT; (rtg) temporale CT; MR Orbita (UH; rtg) Fogsor CTcsont – MRlágyrész Arckoponya (rtg; UHbucca) UH; CT; MR Szájfenék (rtg)

N UH y CT a MR k G MRspinal e r rtgdeg i n CTcsont c Előző dia ESETEK 1. eset 60 éves férfi, ismert tu. pulm Utóbbi időben fejfájás Milyen régiót vizsgálunk?  koponya (basis) Mivel történt a vizsgálat?  koponya CT Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  met. cerebri koponyabázis destrukció Ugrás met. basis cranii 2. eset 20 éves férfi, szórakozóhelyen hanyatt esett, fejét beütötte; rövid eszméletvesztés, fejfájás, orrvérzés jelentkezett; Milyen régiót vizsgálunk?  koponya (basis) Mivel történt a vizsgálat?  koponya CT natív Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  fract. basis cranii vérzés a sinus sphenoidalisban Ugrás 3D volume rendering fract. basis cranii csontablak 3. eset 45 éves férfi, utcán 5 napja arcra esett; azóta szeme körül duzzanat, lázas; Milyen régiót vizsgálunk?  orbita, arckoponya Mivel történt a vizsgálat?  CT natív + KA Hol az elváltozás?

 Mi a diagnózis?  fract. ossis faciei mplx vérzés a paranasalis sinusokban, cellulitis periorbitalis, subcutan emphysaema , abscessus orbitae l.s Ugrás fract. ossis faciei mlpx csontablak 4. eset 50 éves férfi, 3 hete „megfázott”, orrfolyás, orrdugulás; 1 hete tompa fejfájás, láz, bal belső szemzug duzzadt; Milyen régiót vizsgálunk?  orbita, arckoponya Mivel történt a vizsgálat?  CT natív + KA Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  ethmoiditis acuta l.s cellulitis preseptalis orbitae l.s Ugrás 5. eset 10 éves leány,10 napja kezdődő, fokozatosan erősödő bal fülfájás; AB nem hatásos, lázas, elesett. Bal szem kifelé tekintés korlátozott; Milyen régiót vizsgálunk?  os temporale, kop. basis Mivel történt a vizsgálat?  1. MR /KA/ + 2. HRCT /natív/ Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  mastoiditis acuta l.s, apicitis p. petrosae ls, abscessus, kezdődő csontdestrukció Ugrás MR+

KA: gyulladás HRCT, csontablak csontdestrukció 6. eset 56 éves férfi, előzményében többszörös sinusműtét; Jelenleg hónapok óta tartó orrdugulás, tompa fejfájás; Milyen régiót vizsgálunk?  arckoponya, paranasalis sinusok Mivel történt a vizsgálat?  natív CT Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  sinonasalis polyposis (recidíva) Ugrás CT postprocessing: virtuális endoscopia sinonasalis polyposis 7. eset 25 éves fiatalember kerékpárral arcra esett; horzsolt seb a szemöldök szélén és a vállon; bal arcfájdalom, orrfúváskor bal állkapocs mögötti duzzanat érzése; Orrmelléküreg rtg felvétel A bal sinus maxillarisban az alsó recessusban keskeny folyadéknívó látható. Egyebekben az orrmelléküregek légtartók. Milyen régiót vizsgálunk?  arckoponya Mivel történt a vizsgálat?  CT /natív/ Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  bal arcüreg ablakos törése, folyadék (vér) az

arcüregben, levegő jutott a fossa infratemporalisba is(buccalis tér, ill. beterjed a rágóizmok közé) Ugrás natív CT postprocessing: MPR = multiplanáris rekonstrukció coronalis sagittalis CT postprocessing: 3D volume rendering 8. eset 55 éves férfi, jobb arcán duzzanatot tapint, érzészavar a tájékon; utóbbi hónapokban időnkét orrvérzés jelentkezik, láz nincs; Milyen régiót vizsgálunk?  arckoponya Mivel történt a vizsgálat?  CT natív + KA Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  jobb sinus maxillarist kitöltő idegenszövet centrális nekrózissal, terjedés a környező térségekbe, csontdestrukció Ugrás natív CT postprocessing: MPR = multiplanáris rekonstrukció sagittalis coronalis 9. eset kivizsgálási algoritmus - példa Középkorú férfi bal submandibularis régióban elhelyezkedő duzzanattal jelentkezik Duzzanata fájdalmas Étkezéskor fokozódik enyhe hőemelkedése van Milyen vizsgálatot

rendelünk? klikk RTG Angio UH MR CT 10. eset 9. eset Vissza Betekintő szájfenék rtg 9. eset Vissza Nyaki lágyrész UH: submandibularis régió 9. eset Vissza Nyaki CT vizsgálat 9. eset Vissza 10. eset 24 éves fiatal nő; 5 napja jobb felső bölcsességfog miatti beavatkozás; lázas, trismus, arcduzzanat jobb oldalon; Milyen régiót vizsgálunk?  arckoponya Mivel történt a vizsgálat?  CT natív + KA Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  abscessus a jobb oldali rágózimok között (masticator tér) koponyabasist megközelíti Ugrás natív CT postprocessing: MPR = multiplanáris rekonstrukció coronalis sagittalis 11. eset 35 éves nő; fél éve duzzanatot tapint a nyakán kissé jobbra; nincs szapora pulzus, magas vérnyomás, hasmenés, szemduzzanat; Milyen régiót vizsgálunk?  nyak: pajzsmirigy Mivel történt a vizsgálat?  UH vizsgálat /B-mód/ pajzsmirigy szcintigráfia Hol az elváltozás?

 Mi a diagnózis?  göb a jobb PM lebenyben izotóp alapján nem forró göb Ugrás solid göb solid göb solid göb vegyes göb: cystosus + solid Pajzsmirigy szcintigráfia Göbök Hyperthyreosis differenciáldiagnosztika Ectopiás pajzsmirigy Radiopharmacon: Tc-99m Radiopharmacon: I-123; I-131 Mellékpajzsmirigy szcintigráfia MIBI 5 perc MIBI 120 perc Mediast: sebestyén zsoltné SPECT 38 éves nő (nephrolithiasis); PTH: 234 pg/ml; seCa: 2,69 mmol/l Dg: adenoma CT 12. eset 48 éves férfi; nyaka bal oldalán, a gége szintjében kemény csomót tapint; a csomó 2 hónapja jelentkezett; erős dohányos; Milyen régiót vizsgálunk?  nyaki lágyrészek Mivel történt a vizsgálat?  UH vizsgálat /B-mód/ Hol az elváltozás?  Mi a diagnózis?  Áttétfolyamatra utaló nyirokcsomó morfológia Javasolt: aspirációs cytológia végzése Ugrás Primer TU keresése – szervek nyirokelvezetése I. submentalis és

submandibularis nycs II. felső jugulodigastricus csoport III. középső parajugularis nycs-k  Elvezetés: a naso- és oropharynx, szájüreg, hypopharynx, larynx IV. alsó parajugularis nycs-k  Elvezetés: a hypopharynx, subglotticus larynx, PM és esophagus V. hátsó háromszög csoport VI. elülső compartment csoport FDG-PET: nycs met. bal oldalon FDG-PET: Nyelvgyöki TU Fej-nyaki PET vizsgálat indikációi: ismert tumor: staging kezelést követően: restaging primer tu keresés N0 nyak? nyirokcsomó áttétfolyamat egy vagy kétoldalisága távoli áttét, vagy szinkron tu keresése ~10% Összegzés a gyakorlat végén Jó anamnézis >= fél diagnózis A vizsgálóeljárás technikai alapismerete fontos  Rtg: csont, fém, gázok  CT: l. Rtg (csontdestrukció)+ szummációs hatás nincs + zsíros határok jól körvonalaznak  MR: nagyon jó lágyrészkontraszt + térfoglaló és gyulladásos folyamat kiterjedése biztosabb + nincs ionizáló

sugárzás (gyermek, várandósok)  Angio: kóros érrajzolat kimutatása  NM: metabolikus információ = primer TU + távoli áttét keresése Visszugrás a 2. diára: Vége Mellékletek opcionálisak Az alkalmazás főbb irányelvei Ultrahang szöveti határfelületek reflexképe (lágyrészértékelés) csontos, gázos struktúrák nem vizsgálhatók (lágyrész-csont, és lágyrész-gáz határfelületről csaknem 100%-os reflexió, így ezek mögötti struktúrák nem értékelhetők) solid ↔ cystosus elkülönítés kiváló vascularis áramlási viszonyok (doppler)  irány, sebesség stenosis,  vascularisatio foka gyulladás, tumor biopsia vezérlése (FNAB, core) indikáció: nyak; arc felületes szövetei; csontokVissza felett; legtöbb nyirokrégió Az alkalmazás főbb irányelvei Hagyományos rtg - natív atomok elektronfelhőjének árnyékképe nagy rendszámú elemek jól ábrázolódnak  csontok, meszes képletek  garatlégsáv

a modern módszerek (pl. CT) mellett jelentősége csökkent indikáció: fogászatban panoráma és fogröntgenek csökkent jelentőségű: arckoponya, orbita, os temporale, orrmelléküregek leképezésébe klikk Az alkalmazás főbb irányelvei Hagyományos rtg - kontrasztos átvilágítás előnye: funkcionális információ  meszes képletek mozgása (pajzsmirigy göb) nyelés vizsgálata  hypopharynx – tumoros szűkület; Zenker-diverticulum sialográfia (nyálmirigy és kivezetőcső feltöltés)  sialolithiasis könnyen elérhető, gyors vizsgálat, így jelentőségét továbbra is tartja indikáció: l. fent + idegentest elakadás, perforáció Vissza Az alkalmazás főbb irányelvei CT vizsgálat rtg sugárzás elvén – a szummációs hatás kiküszöbölt natív és iv. kontrasztdúsított technika + több detektorsor  opcionális CT angiográfia  A rtg-nél jobb lágyrészfelbontás, azonban térbeli felbontás gyengébb /512x512 mátrix/

 magasabb sugárterhelés (2-4 év háttérsugárzással ekvivalens) Indikáció: komplikáltabb esetek tumor TNM; csontok által fedett régiók (mély arckoponya); csontos viszonyok megítélésére (törés, paranasalis sinusok részletes viszonyai); A suprahyoidalis régióban alkalmazása a kérdéstől függően az MR-rel szemben mérlegelendő. Az infrahyoidalis nyak (a zsírterek jól klikk elválasztják a kompartmenteket); Az alkalmazás főbb irányelvei Conebeam CT vizsgálat rtg sugárzás elvén natív technika  2D flat panel detektor (0.4 mm felbontás)  CT-nél jelentősen alacsonyabb sugárterhelés – max 100 μSv (↔multidetektoros CT kb. 1200-3300 μSv ) – egy panoráma rtg 10-12 μSv (napi háttérdózis 8 μSv) Indikáció: implantológia, arc-állkapocssebészet, impactatio, TMJ értékelés, légutak ábrázolása, gerincvizsgálat, fogszabályozás klikk Az alkalmazás főbb irányelvei MR vizsgálat a szöveti protonok /H-atomok/

mérése, legjobb lágyrészkontrasztot nyújtó eljárás nincs ionizáló sugárterhelés viszonylag költségesebb, nehezebben hozzáférhető vizsgálat a vizsgálat időbeli lefolyása hosszabb Indikáció: főként a suprahyoidalis régiókban, koponyaalap, orbita értékelése. Tumoros infiltráció kérdése (hegszövet↔recidíva) Vissza Korlátok: fém a területen, csont értékelése Az alkalmazás főbb irányelvei DSA – digitális szubtrakciós angio digitális rtg technika elve + szubtrakció viszonylag sugárterhelő, semi-invazív eljárás a régió normális és kóros érrajzolatát mutatja Indikáció: tumor vascularizáció megítélése következményes intervenció céljával (RFArádiófrekvenciás abláció, chemoembolizáció, chemoabláció, embolizáció) pl. carotishüvelyben paraganglioma, glomus tumorok Korlátok: kontrasztanyag túlérzékenység Vissza Az alkalmazás főbb irányelvei Nukleáris medicína Kis morfológiai felbontás Jó

funkcionális információ Tc izotóp  gammakamera (pajzsmirigy szcintigráfia)  SPECT – single photon emission CT FDG-PET  tumor metasztázis, primer tumor keresés, gyulladások  PET-CT képfúzió elvén morfológiai és metabolikus képalkotás Indikáció: tumorkeresés, követés; gyulladások keresése; pazsmirigy-, ill. mellékpajzsmirigy szcintigráfia Vissza CT nélkül gyenge morfológiai felbontás Danger tér /Danger space/ elülső határa: fascia alaris hátsó határa: fascia prevertebralis kiterjedése: koponyaalaptól a rekeszig Vissza