Egészségügy | Sebészet » Dr. Sebestyén Péter - Az endokrin rendszer sebészeti megbetegedései

Az endokrin rendszer sebészeti megbetegedései Dr. Sebestyén Péter Dipl ACVS Az endokrin sebészet az orvosi endokrinológiát, sebészetet és onkológiát felölelő, újonnan fejlődő tudományterület. Az endokrin betegek hormontúltermelés, vagy a növekvő tumor által okozott tünetek miatt kerülnek vizsgálatra. Az endokrin sebészet alapjait négy fontos tényező határozza meg. Ezek a túlzott hormontermelés, a daganatszövet helyfoglalása, a hormonegyensúly hirtelen eltolódása a daganat vagy endokrin szövet kimetszése következtében, valamint a sebészi kivitelezés nehézsége a szervek elhelyezkedése és a vérzés veszélye miatt. Ezekhez a speciális körülményekhez igazodva egy algoritmus állítható fel az endokrin betegek kezelésének tervezésében. Ennek érdekében szükséges a szövetszaporulat funkcionális aktivitásának, méretének a meghatározása, valamint annak a megítélése, hogy milyen mértékű hormonegyensúly-változásokkal

kell számolni a kimetszés után. Ezeken kívül a sebészeti beavatkozás során fellépő lehetséges komplikációkat is mérlegelni kell. Ezeket a lépéseket írja le a HIPS rövidítés: Hormonális aktivitás, Imaging (diagnosztikai képalkotás), a szövetszaporulat méretének meghatározására, Preoperatív kezelés a hormonális krízis megelőzésére, és a Sebészi technika a komplikációk minimalizárására. Az alábbiakban ezen szabályok alkalmazását ismertetjük az egyes endokrin betegségek esetében. A leggyakoribb sebészeti beavatkozást igénylő endokrin kórképek a pajzsmirigy-tumor, elsődleges hyperparathyreoidismus, mellékvese-tumor és az insulinoma. Pajzsmirigy-tumor: A kutyában előforduló összes daganat 1,2-4,0%-át teszik ki a pajzsmirigy-tumorok. Nagyobb arányban fordulnak elő boxerekben, beagle kutyákban és golden retrieverek esetében. A legtöbb pajzsmirigy-tumor rosszindulatú. A funkcionálisan aktív, hormontermelő daganat

viszonylag ritka, mivel a pajzsmirigy-daganatok csak 10%-ban okoznak hyperthyreoidismust kutyákban. Ectopiás pajzsmirigyszövetből is kiindulhat tumoros folyamat nem várt helyeken (nyelvcsont, mellkas bejárat, gátorköz). HIPS: 1. Hormonális aktivitás: kevesebb, mint 10%-ban fordul elő hormontúltermelés A jódfelvétel gyakoribb. Pajzsmirigy scintigráfiás vizsgálatok szerint a pajzsmirigydaganatos kutyák 70%-ánál megnő a jódfelvétel 2. Imaging: A pajzsmirigy-szcintigráfia két fontos információval szolgál: ha megnövekedett a jódfelvétel, a beteg jelölt lehet a műtét utáni radioaktív jódkezelésre, valamint a szcintigráfia távoli metasztázisok észlelésére is megfelelő. Minden a nyak alsó részén elhelyezkedő szövetszaporulatot először szcintigráfiával kell vizsgálni, mert a kontrasztos CT vizsgálat során a jódtartalmú kontrasztanyag pajzsmirigyben való felhalmozódása miatt értékelhetetlen lesz a vizsgálat. A CT és az MRI

hasznos segítség lehet a daganat kiterjedésének megítélésében. 3. Preoperatív teendők: Véralvadás-vizsgálat, transzfúziós terápiát előkészítő keresztpróba. 4. Sebészi technika: Gyors és hatékony vérzéscsillapításra való felkészülés A trachea közelsége miatt csak marginális kimetszés lehetséges, így a műtét után szükséges a daganatellenes terápia. Primer hyperparathyreoidismus: A primer hyperpapathyreoidismus az idősebb kutyák hypercalcaemiájának gyakori oka lehet. Ritkán macskák esetében is előfordulhat. Keeshond kutyában a parathyreoid adenoma igazoltan öröklődő betegség. Leggyakrabban a négy mellékpajzsmirigy közül csak egy érintett, de az esetek 7%-ában több sziget is érintett lehet. HIPS: 1. Hormonális aktivitás: a PTH túltermelés hypercalcaemiát eredményez A hypercalcaemiát okozó betegségek differenciál-diagnózisa átgondolandó. 2. Imaging: Nyaki ultrahang segítségével esetleg megtalálható az

érintett mellékpajzsmirigy-sziget, amely erősítheti a diagnózist. 3. Pre-és posztoperatív ellátás: Calcitriol adása szükséges lehet súlyos preoperatív hypercalcaemia esetén. 4. Sebészi technika: A normális mellékpajzsmirigy szövetek megőrzése a normális hormontermelés fenntartására, a hypocalcaemia elkerülésére. Mellékvese-tumor: A mellékvese-tumoros betegek esetében kortikoszteroid és/vagy katecholamin-túltermelés okozta klinikai tünetek láthatók. A mellékvesekéregből kiinduló daganatok gyakran kortizolt, ritkábban progeszteront vagy aldoszteront termelnek. A mellékvesevelőből kiinduló daganatok katecholaminokat termelnek. A kortizolt termelő daganatos betegek a Cushingszindróma tüneteit mutatják A mellékvesekéreg tumoros elváltozásai 50%-ban rosszindulatúak, és 95%-ban egyoldaliak. A mellékvese velőállományából kiinduló daganatok (pheochromocytoma) katekolamin-túltermelésre utaló tüneteket (ájulás, gyengeség,

PD/PU, lihegés), illetve az invazív daganat terjedés miatti vénaobstrukció következtében a hátulsó végtagok oedemáját okozhatják. Súlyos retroperitoneális vérzést is leírtak másodlagosan pheochromocytomához kapcsolódóan. HIPS: 1. Hormonális aktivitás: labordiagnosztikai és képalkotó vizsgálatok együttesen szükségesek a hormonális túlprodukció megállapításához 2. Imaging: a CT és az MRI segíthet a kiterjedés meghatározásában és a legmegfelelőbb sebészi technika megválasztásában (paracostalis vagy median laparotomia) 3. Pre-és posztoperatív ellátás: medullaris daganat esetén: alfa-adrenerg blokkolók adása 1-2 hétig a műtétet megelőzően a hypertenzió és a vértérfogat normalizálásának érdekében. Kérgi hormontermelő daganat esetén corticosteroid a műtét napján kezdve, 4-6 hétig folytatva. 4. Sebészi technika: hatékony vérzéscsillapítás Paracostalis feltárás előnyösebb főleg jobb oldali, nem invazív

mellékvese-tumorok esetében. Az invazívabb tumorok esetén inkább a medialis laparotomia a kedvezőbb. Insulinoma: Az inzulintermelő pancreas-szigetek sejtjeinek daganata hiperinsulinaemiát okoz. Általában idősebb, nagytestű kutyákban fordul elő; gyakoribb ír szetterben, golden retrieverben, német juhászban és középuszkárban. A klinikai tünetek a hypoglycaemia miatt kialakuló neurológiai tünetek mellett a reszketés, izomremegés. Ritkábban perifériás neuropátia látható, amely főleg a hátulsó lábakat érinti. Az insulinomás betegek több, mint felénél a laparotomia során már áttétek láthatók leginkább a májban és a nyirokcsomóban. HIPS: 1. Hormonális aktivitás: Hyperinsulinaemia - a vér inzulinszintje a normális fölötti, vagy egyidejű hypoglycaemia mellett magas. 2. Imaging: a legérzékenyebb a kétfázisú CT angiográfia 3. Pre-és posztoperatív ellátás: Dextróz oldat a vércukorszint 35 mg/dl fölött tartására 4. Sebészi

technika: A pancreas óvatos sebészi manipulációja a műtét utáni pancreatitis megelőzése érdekében. Jejunostomiás tubus behelyezése a műtét utáni esetleges pancreatitis gyógyításának elősegítésére