Egészségügy | Betegségek » Masszív gastrointestinális vérzések, a vérző beteg ápolása

Masszív gastrointestinális vérzések, a vérző beteg ápolása. Az akut hasi katasztrófák közé sorolandó, az életet veszélyeztető elváltozás. Felső gastrointestinális=doudenojejunális felett átmeneteket Alsó gastrointestinális= doudenojejunális alatti átmeneteket. A nyelőcsőnek kifejezett submucosus és advetitalis vénás hálózata van, ez összekötetést alkot a véna portré és a véna cáva superior rendszer között. A nyelőcső alsó szakaszán a véna plexus subepithelialis, a gyomor submucózájában a hurokszerű elrendezésű artária lehetőséget ad a nyálkahártya károsodást követő vérzés számára. Az alsó gastróintestinális tractusból származó masszív vérzés a sajátos anatómiai felépítés hiányába ritka. Tünetek: hirtelen kezdődő masszív vérzés, vérhányás, (haemetemesis), friss vérzés, részben vagy egészben emésztett véres széklet, a székletnél a vérzésre útal színe formája. Masszív vérzés=shock

Kórismérve: anamnézisben a kialakulásának körülményei, a hasi fizikális jelek, megnagyobbodott máj, ascites, splenomegália, póknévus, megelőző műtéti heg, fokozott bélmozgás, rectális digitális vizsgálat, endoscópos vizsgálat) ösofagó-gastróduodenoscóp, recto-colonoscóp).Főleg alsó gastróintestinális tractusi vérzés esetén szelektív angiográfia, scintigráfia, kontraszt anyagos, RTG-vizsgálat. Okai: nyelőcsővisszér megrepedés, gastroduodenális fekély, erosív gastritisz, arany ér betegség diverticulitis, daganat, Kezelés: azonnal el kell kezdeni a diagnózis megállapításával egyidejűleg. Vénabiztosítás, shocktalanítás, a szükséges labor vizsgálatok, vércsoport meghatározása, keringési paraméterek figyelése, vizeletürítés megmérés. Gyomor szonda levezetése, gyomor leszívása, hideg hypertóniás só, NaHCO3 történő átöblítése és eredményes errósió. Választandó konzervatív terápia+ műtéti

beavatkozás. Nyelőcsőből származó vérzések A leggyakoribb a nyelőcsővarix rupturája miatt. Oka: a portális hypertensió, a véna portré vérénekakadálya Lehet pre-intraposthepatikus A májcirrosis többnyire alkoholos, hepetitises betegeknél tapasztalható. Collaterális rendszer van a nyelőcső alsó részében A köldök körül kaput medusé, a nyelőcső alsó szalaszában elhelyezkedő kitágult vénák spontán vagy kis trauma esetén megrepednek, következménye vérzés, piros vagy alvadékos vér. Kezelése: endoszkópia, diagnosztikus célból vagy a vérzés esetén Sangstaken-szondával valló csillapítást követően sclerotizáló kezelést kell végezni: Vérzés mentes időszakban, elektív időben ismételt sclerotizálást kell végezni, vérzés mentes időszakban újra ismételendő. Válogatott esetekben Shönt műtét javasolt, a véna portré vérének elvezetése vagy dissectiós műtéte. Mallory-Weiss Syndroma A hányás közben a

nyelőcső-gyomor átmenet nyálkahártyája hosszirányban bereped. Az így kialakult vérzés gyakori az alkoholistáknál. Kezelés: Sangstaken szonda levezetése, sclerotizálás vagy lehetőség esetén lézer coagulátió végzendő vérzéscsillapítás. Gastroduodenális vérzésből származó vérzések: Fekély betegség gyakori szövődménye a vérzés. Főleg a hátsó fali idült pankreásba penetráló duodenális fekély esetén fordul elő masszív vérzés, de nem ritka a gyomorfekélyből származó fekélyből sem. Friss piros vér, emésztetlen vérzés, savhematinos, kávé zaccszerű hányás, a vérzés intenzitásától függően élénkebb színű vagy szurok székletürítés a jellemző jellegzetes tünet. Kezelés: az endoszcopos vizsgálatok 90% megállapítják a vérzés okait. Ennek alapján kell a kezelésről gondoskodni: A konzervatív kezelés lehetőségei endoscopós vérzés, opíátok, savkötők, H2-receptoro-blokkolók, valamint vérpótlás

mellett. Műtéti beavatkozásnál a vérző fekély aláöltése történhet önmagában, vagotóniával kiegészítve vagy rezekcióval együtt. Erosív gastritis Többnyire nagy műtéti beavatkozások, trauma, sepsis, shockos állapot során keletkező multiplex, körülírt felületes nyálkahártya hiányok hiányokból súlyos, nehezen csillapítható vérzés keletkezik Kialakulásában neurogén és hormonális tényezők, nyálkahártya vérellátási zavara, védőréteg károsodása, az epés reflux játszik szerepet, de a pontos patogenézis nem teljesen ismert. Az eróziók többnyire a kisgörbületben, és az oldalán, a fundus vidékén vannak. Kezelése: savkötőket, H2 receőptor blokkolókat, kell adni, gyomor leszívást és átmosását kell végezni, és a szükséges vérpótlás. A konzervatív terápia nem csillapítja a masszív vérzést akkor gyomor rezectió, a gyomor felső harmadában észlelt errósiók miatt olykor olykór teljes gyomor

eltávolítást válthatnak ki.Nagyon fontos az erosív gyastritis megelőzése Ennek érdekében a veszélyeztetett beteg profilaktikum, savkötőket, H2 receptor gátlókat kell adni. Alsó gastrointestinális tractusból származó vérzések Masszív vérzés ritkán fordul elő. Ok: arany eres csomó, vékony és vastag bélgyulladás Kórismérv: neg retum vizsgálat, rectosigmaidoscópia. Kezelés: spontán, vérzéscsillapítás, ágynyugalom, nulldiéta. A választott időben műtétet kell végezni, az alap betegség gyógyítása, az ismétlődő betegség a vérzés megelőzése érdekében. Ápolási beavatkozások: • A betegnek szájon át nem adunk táplálékot és folyadékot • Az injekciózás a protokolnak megfelelően. • Oxigén terápia • Felmérjük a cardiovasculáris és respiratórikus állaptot • Tartsa átjárhatóan a helyén és enyhe szívás alatt a NG és Sengstaken- Blakemare szondát. • Tartsa a beteget fél Fowler helyzetbe.

• Monitorozza és jegyezze fel a Vj, VÜ,és F/L értékett, a laboratóriumi vizsgálatok eredményét, a CVP és a napi testsúlyt. • A rendelésnek megfelelően végezze a gyógyszerelést, nyugtassa a beteget. • Gondoskodjon az orrnyílásokról és a száj ápolásáról. • Csökkentse minimálisra a környezeti stresszt. • Keresse a vérzés jeleit. • Kerülje a hasüregi nyomást fokozó tevékenységet. • Figyelje a széklet mennyiségét, színét, gyakoriságát és állagát. • Oktatási célok: tartsa be az utasításokat, étrend, dohányzás, Mechanikus sérülések, lágy részsérülések. A bőr alatti szövetek mechanikus sérülései. Alkalmi sebek: ált. baleset következtében Műtéti sebek: előkészített, altatott v. lokalisan érzéstelenített betegen, anatómiai viszonyok figyelem,bevételével, aszeptikus körülmények között  Szúrt seb (vulnus punctum) Hegyes tárgy hatol a testbe, szervezetben megtett útja a

szúrási csatorna. Ha nagyobb eret nem ér általában kifele alig vérzik. Mellüregben, hasüregben kezdetben kevés klinikai tünetet okozó életveszélyes sérülés keletkezhet Fertőzés szempontjából veszélyes (anaerob kórokozók, tetanus, gázgangraena), gyakran marad a sebben idegentest.  Metszett és vágott seb (v.scissum, v caesum) Ék keresztmetszetű éles eszközök okozzák. Metszett seb jön létre ha az eszköz húzva, vágott ha nyomva hatol a testbe (kés, balta). A sebajkak símák, tátongók, általában erősen véreznek Lemetsződhet egész testrész (ujj) ill. nagy lebenyes sebzés jöhet létre • Zuzott seb (vulnus contusum) Leggyakrabban ütés, ütődés vagy összenyomás okozza. A zúzott terület felett a bőr zegzugos vonalban vagy csillag alakban szétreped. Látható vérzés jelentéktelen, de a nmélyebb szövetek beivódása, haematoma, jelentős vérvesztést okozhat. A nagy kiterjedésű súlyos roncsolásokat shock kiséri Több

szövetféleséget érintve az életképtelen végtag amputálására is sor kerülhet. • Horzsolt seb (vulnus abrasum) Zúzódás következtében a bőrről a hámréteg lesodródik - horzsolás. A horzsolt területeken a bőr összes rétege átszakad - horzsolt seb. Horzsolások pontszerűen véreznek, a seb a képződő pörk alatt elsődlegesen is meggyógyulhat. • Szakított seb (vulnus lucerum) Hirtelen nagy húzóerő következmény (lendkerék, gépszíj). Végtagok, végtagrészek szakadhatnak le.Utoljára szakad a rugalmas bőr, de a mélyebb képletekben ált súlyos sérülés. Szövetek közé sok vér jut Hajlamos a fertőzésre • Harapott seb (vulnus morsum) Többnyire kutya, macska, szarvasmarha, ló vagy ember harapása - változatos alakú, kiterjedésű. Törvényszéki orvostani vonatkozásai miatt a seb jell. pontosan le kell írni Mindig erősen szennyezettnek kell tekinteni, gondolni kell anaerob fertőzésre, valamint a veszettség kórokozójának

megjelenésére. • Lőtt seb (vulnus sclopetarium) Roncsolás jellegét meghatározza a lövedék alakja és sebessége. Sima felszínű, lassú – lő csatorna környezetében, roncsol. Nagy sebességű és szilánkok kiterjedt roncsolást okoznak Bemeneti nyílás rendszerint kicsi, kimeneti nyílás nagyobb. Ha a lövedék a testet nem hagyja el vak csatornáról beszélünk Közelről leadott lövésnél a bemeneti nyílás környékén a szövetekbe lőporszemcsék ékelődnek. A lő csatorna elhalt szövete, csontszilánkot, idegen anyagot (ruha) és kórokozókat is tartalmaz. A lő csatorna körül különb. mélységben a szövetek elhalnak - elsődleges necroticus zona A körülvevő szövetek nagy oldalütést kapnak - necrobioticus zona. Alakul ki, vérzéssel, rögösödéssel Távolabb található a molekularis rázkódtatás zónája, mely éles határ nélkül megy át az ép szövetbe. Robbanáshoz hasonló mechanizmus okozza a sérülést, ha a lövedék

folyadékkal telt szerven hatol kersztül (pl. koponya, máj, lép). A lőtt sebek mindig nagyon fertőzöttnek tekintendők, speciális ellátást igényelnek. Minden seb nyílt kapu a kórokozók behatolására (contaminatio), s így a kórokozók számára kedvező feltételek mellett sebfertőzés (infectio) jöhet létre. Sebfertőzés kialakulása függ: - kórokozók fajtája, száma, virulenciája - sebzés helye, jellege - szervezet ellenállóképessége Különösen fogékony fertőzésre a bő alatti zsírszövet, pleuraűr, izületi üregek és az hüvelyek. Kevésbé érzékenyek a szájüreg és a jó vérellátású szövetek. A tasakos, roncsolt sebek könyebben fertőződnek az éles szélű vágott sebeknél. Mély, kis behatolási kapujú szúrt és lőtt sebek anareob kórokozók! Idegen anyag (varrat, inplantátum) szintén elősegíti a fertőzést. 1. Pyogen (gennyes, purulens) sebfertőzés Kórokozók: Staphylococcus (sűrű, sárga), Pseudomonas

(zöldessárga, édeskés szagú), E. coli (barnás szín, székletbűz), Pneumo- és Streptococcus ( hígabb, sárgászöld). Gyulladás típusos terméke a genny (pus) gyulladásos savó, elhalt szövettörmelék, leukocyták, lymphocyták , histocyták, vvs-ek, baktériumok. A genny sűrűsége, színe és szaga némileg jellemző a kórokozóra Tünetek: - calor, rubor, dolor, tumor, functio laesa - sérült rész kényszertartása ( pl.mozgatástól való kímélés) - láz - leukocytosis, Wgr ↑ Kialakulhat: - abscessus – gennyel telt, sarjszövettel körülhatárolt tályog - lymphangitis, lymhadenitis – kórokozók és toxinjaik a nyirokutakon proximalis irányban haladva regionalis gyull. hozank létre: piros csík, megnagyobbodot nyirokcsomók, láz és hidegrázás - phlegmone – kötöszöveti réseken tovaterjedő (subcutan, subfascialis,retroperitonealis, hasfal, mellkasfal) nehezen beolvadó gyull. Jellemzői: tovaterjedési hajlam, nagy

szövetpusztulás, bevérzés, súlyos ált tünetek, nagy fájdalom, láz, hidegrázás, elesettség, septicus shock. 2. Putrid (eves) sebfertőzés Kórokozók: Proteus, E. coli, Streptococcus faecalis, anareob coccusok, Bacteroides csoport Tünetek: - korai exsudatumban kevés fvs, sok vvs. , - infiltrálja a környező szöveteket, melyek körülírtan gyorsan elhalnak - keringésbe jutó toxicus anyagok elesettség, zavartság, láz, hidegrázás, septicus shock, szervkárosodások - genny a szövettörmelék mellett gázbuborékokat is tartalmazhat megtéveszthet a gázgangraena irányába. Elkülönítés: ált a bőrt és izomzatot borító fascia között terjed (fascia elhalás lehetséges), de izmokat nem érint (izomnecrosis nincs). Lefolyás lassabb, ált tünetek enyhébbek Terápia: Pyogen fertőzés: seb, ill. fertőzőtt terület feltárása, tályogok megnyitása és nyitva kezelése   Putrid fertőzés és phlegmone esetén: az érintett terület

teljes feltárása ,seb kitakarítása, elhalt szövetek eltávolítása és nyitva kezelése. Fertőzött sebeket kitakarításuk (debridement) után antiszeptikummal öblítik. Súlyos fertőződés valamint putrid seb esetén célzott antibiotikus kezelés . Varratokkal egyesített seb: fertőzés nélkül is lehet mérs. duzzadt, oedemas,meleg tapintatu, fájdalmas ált2-4 nap Fertőzés esetén tünetek intenzitása nem csökken, fájdalmas beszűrődés, genny. seb megnyitása, bakteriológiai vizsg. (aerob, anaerob) Ágynyugalom, sérült végtag nyugalomba helyezése, esetleg rögzítése. Anaerob sebfertőzések Gázphlegmone, gázgangraena Kórokozó: Clostridium perfringens, de ritkán fordul elő önmagában. Általában más Clostridium speciesekkel (C. novi, Csepticum, Cbifermentans,, Csporogenes, Chistolyticum) és Grammnegatív enterobaktériumokkal együtt okoz kevert fertőzést Anareob kórokozók és spórái mindenütt megtalálhatók (föld,ruházat,

vastagbél), de csak kedvező redoxipotenciál mellett alakulnak át toxint termelő vegetatív alakokká súlyosan roncsolt, szennyezett seb (háború, közúti bal.) epeműtét, vakbélműtét, csökkent szöveti perfusio, rossz vérellátás Gázphlegmone: a mély fascia fölött terjed tova, oedema, bőr elszineződés, érezhető subcutan crepitatio. (jóindulatú fajta) Gázganraena: ritkábban körülírt, gyakran diffúz, nagy kiterjedésű izomelhalás és súlyos toxikus tünetek. Klinikai tünetek: sérülést követő 1.-2 napon kezdődnek  nagy sebfájdalom  oedema  barnás-feketésen elszíneződött seb  seropurulens gázbuborékokat tartalmazó híg exsudatum  tapintható crepitatio  izmok lefutásásnak megfelelően rtg. felvételen gázárnyékcsíkok  láz, nagyfokú tachycardia  zavart tudat,delírium,gyorsan kialakuló sárgaság toxaemia jele  sebfertőzés gyorsan progredial egész végtagra kiterjed, sebváladék

édeskés szagú  Clostridium novi okozta gangraena progresszív, különösen veszélyes, gázképződés nélkül halnak el az izmok, gyakran letalis. Terápia: korai és megfelelő műtét 24 óra késlekedés végzetes lehet (bakter eredményt nem várhatják meg) - többszörös hosszanti incisiók, elhalt szövetek és izmok eltávolítása - sebet antiszeptikummal kiöblíteni és bőven átmosni hidrogén-peroxid-oldattal - laza csíkokkal biztosítani a váladék elfolyását - előrehaladott, súlyos estekben amputació ill.exarticulatio is szükséges - Pennicillin Gés tetraciklin hatásos - hperbaricus oxygenisatio Tetanus Kórokozó: Clostridium tetani szinte mindenütt jelen van (földben, emberi és állati béltraktusban, állati béltractusban). Ritkán kedvezőek a körülmények exotoxin (neurotoxin) keringésbe jutva tetanusbetegséget okoz. Betegség kialakulását elősegítik: - általában penetráló sebek – szálka, rozsdás

szeg,szilánk, szennyezett vulnus abrasum - szúrt, lőtt sebek nagy szövetelhalás, gyakori idegentest - higiéne hiánya esetenként ulcus crusis, körömágyrepedés puerperalis tetanus, abortuszt követő tetanus - köldökfertőzés tetanus neonatorum - égés, fagyás - behatolási kapunál sebgyulladás kevés jele, - incubatios idő ált. 7-10 nap, de lehet 3 és 30 nap között (minél hosszabb, annál jobb a kórjóslat) Jellemző: Diagnózis: trismus (rágóizmok görcse) nem tudja kinyitni a száját, kiölteni a nyelvét, nem tud rágni, táplálkozni a görcs tovaterjed az arc és a nyak izmaira - fejét nem v. nehezen tudja oldalra fordítani, mimikai izmok merevedése – risus sardonicus továbbterjed a hátra, lumbalis izomzatra (opisotonus) felső végtagok flexióban, alsók extensióban rögzülhetnek garatizmok görcse –nyelésképtelenség laryngealis görcs, légzőizmok és rekesz görcse légzési nehézség ill. légzés

leállása izomgörcsök fájdalommal járhatnak - fertőzés súlyosságával összefüggően a görcsös izomösszehúzódások gyakrabban ismétlődnek és tovább tartanak - tonusos-clonusos görcsök a legkülönbözőbb ingerekre (fény, hang, mozgás, nyomás, stb.) - láz - kimerülés fulladás vagy szívelégtelenség következtében halál - néha a generalizált tetanust lokalis előzi meg - tudat többnyire megtartott vagy csak kissé ködös - különböző súlyossági formák, halálozás ma is magas Megelőzés: - Aktív immunizálás – abszorbeált tetanustoxoid (anatoxin) Gyakran okoz anaphylaxiás shockot – próbát kell végezni - Passzív immunizálás- human antitetanus immunglobulin (homológ savóból, szérumbetegséget nem okoz) Gyógyítás: - erre kijelölt intenzív osztályon - keringésben lévő, idegsejtekhez még nem kötött exotoxin megkötése 3-6000 NE human antitetanus immunglobulin im. a sérüléstől proximalisan

vagy a seb szomszédságában; súlyosságtól függően több napon keresztül, ismételt adagban - seb tisztítása, kimetszése, szennyeződések és esetleges idegentest eltávolítása altatott betegen, az immungl. adása után fél-1 órával - sebet nyitva hagyják, többször átöblítik hidrogén-peroxid-oldattal csendes, hirtelen erős ingerektől mentes, lesötétített környezet +barbiturát, diazepam és chlorpromazin kombinációja - nagy dózisban Penicillin G - fokozott anyagcsere miatt fontos a parenteralis táplálás - légzési zavar esetén izomrelaxáció mellett gépi lélegeztetés, többnyire tracheostomán - fokozott symph. aktivitás ritmuszavar, perifériás vasoconstrició béta-blokkoló - esetleges szövődményt ( pneumonia, anaemia, gerinctörés) szokásos módon Lyssa (veszettség) Heveny központi idegrendszeri megbetegedés, melyet a rabiesvírus okoz. A vírus fertőzött állat marásával, harapásával, nyálával jut az

ember szervezetébe, csaknem mindig halálos . Tünetek: incubatio 10 naptól több hónapig (minél közelebb a közp. idegr-hez, annál rövidebb)  sebfájdalom, rossz közérzet, izgatottság  dysphagia,  hydro-phobia  pharynx görcsök,  convulsiok és progresszív bénulás okozzák a halált Megelőzés:  Időben beadott antylissa hiperimmun szérummal és vakci  Fertőzésre gyanus, ha vadonélő vagy ismeretlen háziállat okozta a sérülést.  sebészi ellátás (kimosás invertszappan-oldattal) ,sebszélek esetleges kimetszése, tilos a sebvarrat.  ANTSZ-el felvenni a kapcsolatot oltás javallatának megállapítása és végrehajtása miatt. Hőhatás okozta sérülések. Égésbetegségben szenvedő beteg ápolása. Termikus trauma: Meleg vagy hideg hatására bekövetkező sérülések. A keletkezett szöveti elváltozások súlyossága függ: - a behatást okozó hőmérséklettől, - a behatás időtartamától. A helyi

szövetkárosodás mellett az egész szervezetet érintő kóros elváltozások is kialakulhatnak. ÉGÉSI SÉRÜLÉS (COMBUSTIO): Mindennapi életben gyakorta előforduló sérülési forma. A magas hő helyi vagy általános hatására létrejövő kóros elváltozásokat nevezzük égésnek, égésbetegségnek. Már rövid ideig tartó, körülírt, 56°C-ot meghaladó (fehérjék coagulatiós hőmérséklete) hőhatás következtében helyi égési sérülés alakul ki. Ennél alacsonyabb hő csak múló vérbőséget okoz, magasabb hő tartós hatására már a felületes szövetrétegek coagulatios necrosisa jön létre. Ha a kiterjedt szövetkárosodás az egész szervezet működését károsítja égésbetegségről beszélünk. A bőr barrierfunkciója károsodik:  nagy felületű behatolási kapu – fertőzésveszély,  víz-, elektrolit- és plaz,avesztés – shockveszély,  hővesztés – energiavesztés (zsírégetés, negatív N egyensúly –

metabolikus zavarok acidózis) Súlyossága szerint az égés négy fokozatba sorolható: I. fokú égés:  csak az epidermis károsodik, (stadium erythematosum),  fájdalmas bőrpír,  oedema alakul ki,  II. nyomtalanul gyógyulhat. fokú égés:  coriumkárosodás mértékétől függően a bőrpír, oedema és hólyagképződés észlelhető savós tartalommal, (stadium bullosum)  hosszabb idő (2-3 hét) alatt gyógyul, rendszerint jelentős általános hatású, tehát az égésbetegség is kialakulhat ilyenkor,  a regeneratio a verejték-, a faggyúmirigyek, a szőrtüszők epithelialis elemeiből indul ki,  pigmentatioval gyógyul III. fokú égés:  a teljes bőr és a subcutan réteg egy része is elhal, (stadium necrotisans),  az indurált barnásfehér, fekete elszíneződést mutató bőr tűszúrásra érzéketlen,  elpusztulnak a bőrfüggelékek,  a gyógyulás során a reepithelisatio a sebszélek felől

indul,  heget hagy,  rendszerint égésbetegséggel jár IV. fokú égés: teljes elhalás, elszenesedés, (stadium carbonisationis),   mélyebb szöveti rétegekbe terjed, károsodhat a csont is. Felosztás szerint:  felületes égés,  részvastagságú,  teljes vastagságú bőrelhalással járó égés különíthető el. Az égési sérülés várható következményeinek felmérése, a kezelési terv kialakítása érdekében az égés mélységének megítélése mellett elengedhetetlen az égett terület nagyságának meghatározása. Jól használható a Wallace-féle „9-es szabály”. (Ugyancsak jól használható a gyakorlatban, hogy tenyérnyi égett felület a testfelület kb. 1%-ának felel meg) Gyermekeknél az eltérő testarányok miatt a kisebb égési sérülést is súlyosabbnak kell tekinteni. A Lund-Browder-séma tartalmazza a kor szerint változó felszínkülönbségeket. Felnőttön 20%-os, gyermeken 10%-os égés már

súlyos, kórházi ellátást igénylő sérülést jelent. Az égési sérülés hatása a szervezetre:  a bőrt védő lipidbarrier károsodik,  fokozott capillarispermeabilitas indul meg hisztaminszerű anyagok miatt,  víz- és plazmavesztés,  megbomlik az elektrolit-egyensúly az extracellularis Na-vesztést és a fokozott K-kiválasztást követően,  shockos állapot a keringő vérvolumen csökkenése miatt,  energiaveszteség a nagy folyadék- és az ezzel összefüggő hővesztés miatt,  a zsírtartalékok oxidációjával kísérli meg a szervezet az energiapótlást, amihez szénhidrátok szükségesek,  energia-, szénhidrátbevitel hiányában fehérjelebomlás indul, negatív nitrogénegyenleg alakul ki,  károsodik a májműködés, csökken a gamma-globulin-szint,  gyengül az immunológiai védőmechanizmus.  a 3. naptól anaemia, a vér besűrűsödése, perifériás mikroembolizáció, heveny

veseelégtelenség, Ezek az égésbetegség alapjai, melyet négy szakaszban különíthetünk el:  kezdeti hypovolaemiás shock,  toxikus,  septicus tünetekkel jellemezhető szakasz,  sikeres kezelés esetén gyógyulás szakasza. Az égett sérült kezelése: Elsősegélynyújtás:  a termikus hatás azonnali megszüntetése, majd 15-20°C-os hideg vízzel locsoljuk az égett területet akár 10-15 percig is, mert csökkenti az oedemát, a fájdalmat, és a helyi elváltozások gyorsabb gyógyulását is elősegíti,  kiterjedt égésnél az eszméleténél lévő beteggel tejet, enyhén sózott vizet kell itatni,  eszméletlen vagy légúti sérültet infundálni kell isotoniás sóoldattal,  az égési sérülés helyszíni kezelése tilos, minden kenőcs, olaj, hintőpor használata felesleges és káros,  a felülfertőződés megakadályozására tiszta, steril fedőkötést kell a sebre helyezni,  a szállításhoz

elengedhetetlen a folyadékpótlás, a fájdalomcsillapítás, légúti égésnél a szabad légutak biztosítása. Végleges ellátás:  szakintézetben kell történnie,  fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás egyénre szabottan az adott laboratóriumi és klinikai paraméterekhez igazítva,  centralis véna biztosítása,  folyamatosan ellenőrizni kell a légzést, a keringést, a vizelet-kiválasztást, centrális vénás nyomást, hematokrit-értéket,  az első 12 órában elsősorban isotoniás elektrolitoldatokat kell adni (hypertoniás folyadékpótlás),  a folyadékpótlás mértékére jó tájékoztatást ad a Baxter-képlet: 4 ml Ringer-laktát/ttkg x égett felület %-ban, (ezt a mennyiséget 24 órán belül infundáljuk, a felét az első 8 órában),  12-24 óra múlva kolloid oldatokra, később a másodlagos anaemia miatt transfúzióra lehet szükség,  helyi sebellátás: a sebet a szennyeződésektől meg kell

tisztítani, antiseptikus oldattal le kell mosni, a bullákat meg kell nyitni,  antibiotikumot megelőző céllal rendszeresen nem adunk, ez mindenképpen indokolt célzottan, ha a fertőzés létrejött,  a tetanus-profilaxis a sebellátás elengedhetetlen része (AT, TETIG – aktív, passzív immunizálás),  a sebet lehet nyitva kezelni, pörkképződést segítőkkel beecsetelni (mercurochrom),  vagy történhet zárt kezelés: száraz, steril kötéssel, impregnált lapokkal, hintőporos vagy antiseptikus kenőcsös kötéssel fedik a sebet, (kiterjedt égésnél altatásban)  III. és IV fokú égés esetén necrectomia végzésére van szükség, azonnali sebfedéssel,  a fedésre autológ bőrt, konzervbőrt vagy biológiai fedőanyagot lehet használni,  körkörös égéskor, főleg végtagokon, a perifériás keringés károsodásának megakadályozására a fasciáig terjedő hosszanti bemetszéseket kell végezni,  plasztikai

beavatkozás a hegesedéssel gyógyuló égési sebek okozta kozmetikai és funkcionális okok miatt. Ápolási vonatkozások:  az aszepszis – antiszepszis szigorú betartása,  elhelyezés speciális osztályon, ahol a személyi – tárgyi feltételek megvannak, fektetés: • légágy – hűthető-fűthető, állandó légáram a felfekvési helyen, • vízágy, • Stryker-ágy, • Homokágy, • Oxigénsátor (alufólia, nylon) – benne – infralámpa, EVOLITE lámpa, i.v terápia: • utasításnak megfelelően, • kanülkezelés, • folyadékegyenleg felállítása, óradiurézis mérése, a vizelet megfigyelése az általános szempontok szerint, oxigénterápia: • ellenőrzése pulzoximéterrel, gyermeknél transzdermális vérgázanalizátorral, • orr-garatszonda, maszk, gépi lélegeztetés, ECMO (extracorporalis membran oxigenator) – ha a légutak is érintettek az égésben, Fájdalomcsillapítás: • i.v, epiduralis, •

PCA, • A fájdalom mértékének folyamatos felmérése, Stress ulcus ellen: • • Gyógyszerelés utasítás szerint, Feszültségoldó gyakorlatokkal, Transzfúziós kezelés: • Szabályok betartása, • Lehetséges szövődmények megfigyelése, Antibiotikus kezelés: • Bőrpróbák elvégzése, Első adásnál Bezdrewka-szerint • Sebellátás: • Kötözés előtt fájdalomcsillapítás, • Aszepszis, antiszepszis betartása, • Steril, száraz kötszerrel vagy steril impregnált kötszerrel, • Hámosítók, pörkképzők használata, • Képződött pörköket tilos letépni, • Lehet antibiotikumos áztatás, később fürdőkúra. Diéta – energetizálás, magas zsír-, fehérje-, szénhidrát- és vitaminbevitel. A beteg pszichés vezetése – a torzulással, a hegek okozta mozgáskorlátozással és a halálfélelemmel kapcsolatos gátlások oldása. Ápolás hosszú távon:  egészségnevelés, felvilágosítás:  a

kontrollvizsgálatok fontosságáról,  a további kezelések lehetőségeiről, jellegéről,  mozgásgyakorlatokról,  fertőzés jeleiről,  naponkénti bőrápolásról – durva detergenseket nem használhat,  kötéscserére, sebellátásra – beteget vagy/és családtagját megtanítani,  érintett területet védje, óvja – szoros ruházattól, napfénytől,  hűvös környezetet tartson fenn,  gyógyvízkúrák fontosságáról. Kórjóslat: a testfelszín 50%-át érintő mélyégés esetén a beteg korától és általános állapotától függően 60% feletti halálozással lehet számolni. FAGYÁSI SÉRÜLÉS (CONGELATIO) A hideg hatására keletkező helyi szövetkárosodásnak, a fagyási sérülésnek négy fokozata különíthető el: I. fokú fagyás: a bőr kékes vörösen elszíneződött, oedemás,   II. hámlással gyógyul fokú fagyás: a bőrelszíneződéshez, oedemához hólyagok kialakulása társul, 

 a fagyott területen a bőr zsibbadt, fájdalmas,  a gyógyulás során a hólyagok beszáradnak, pörköt képeznek, melynek leválása után vékony, sérülékeny bőr marad III. fokú fagyás: -  a bőralatti zsírszövetben is kialakulnak elhalások,  a bőrelszíneződésen, oedemán, hólyagosodáson kívül fekélyek keletkeznek,  heggel gyógyul IV. fokú fagyás: -  teljes a bőrelhalás, a mélyebb szövetek, a csont is károsodhat,  az elhalt szövetek mumifikálódnak, feketén elszíneződöttek. A hideg hatás következtében a capillarisvasoconstrictiot a kis vénák majd a kapillárisok thrombosisa követi, és a szövetelhalás a keringési zavar miatt alakul ki. Fagypont alatti hőmérséklet hatására a sejtek elhalása az intracellularis víz megfagyásának következménye. A hideg behatására kialakuló tünetek súlyossága függ: a behatást okozó hőmérséklettől,  annak idejétől.  Nedvesség,

párás levegő, szöveti vérellátási zavar fokozza a károsodást. Bekövetkezhet az egész szervezet lehűlése, amikor a rectalisan mért hőmérséklet 35°C alá süllyed. A lehűlésre a szervezet perifériás vasoconstrictioval válaszol Az izomremegés a hőtermelés fokozására irányul, de az energiatartalékok kimerülése miatt ez csak rövid ideig lehetséges. Tudati állapotváltozás (apathia, zavartság), cardiopulmonalis zavarok alakulnak ki. Coma, kamrai fibrillatio, légzésmegállás a leggyakoribb halálok A fagyásos sérülés, lehűlés kezelése: Elsősegélynyújtás:  meg kell kezdeni a lehűlt testrész, szervezet visszamelegítését, a fagyott testrészt 32-42°C-os vízbe kell mártani,  a sérülttel meleg folyadékot kell itatni,  fájdalomcsillapítót kell adni  a sérült terület dörzsölése káros, fokozza a bőrkárosodást, növeli a fertőzésveszélyt,  általános szervezeti lehűlésnél meleg infúzió adását

kell elkezdeni. Végleges ellátás:  kötelező a tetanusprofilaxis,  a bullákat a fertőződés veszélye miatt nem szabad megnyitni,  necrectomiát csak egyértelműen kialakult elhalás esetén helyes végezni,  a bőrt félvastag lebennyel lehet pótolni,  az oedema megszűntéig, a pörkök kialakulásáig, ill. amíg sebészeti ellátásra van szükség, a beteget fektetni kell,  az ízületek működésének megőrzése érdekében fontos a rendszeres gyógytorna,  általános lehűlés esetén óvatos, de mielőbbi fizikai visszamelegítést kell végezni (meleg fürdő), EKG ellenőrzéssel meleg infúzió, meleg levegővel való lélegeztetés, meleg oldattal végzett peritoneális dialízis  képezik a kezelés lehetőségeit. ELEKTROMOS ÁRAM OKOZTA SÉRÜLÉSEK Véletlen baleset, öngyilkosság, villámcsapás következtében az elektromos áram hatására helyi és általános károsodások alakulnak ki. A helyi elváltozások a

feszültség növekedésével súlyosbodó égési sérülésekkel jellemezhetők Az égés négy fokozata mellett „áramjegyek”, ki- és belépési pont észlelhető. Az áramerősség nagyságával összefüggésben szívritmuszavarok (25-80 mA), szívmegállás (80 mA-8 A), neurológiai tünetek alakulnak ki. Az elektromos áram okozta izomösszehúzódás izomszakadást, ficamokat, töréseket okozhat Elsősegélynyújtás: áramtalanítás, szükség esetén újraélesztés megkezdése.  Végleges ellátás: keringés-légzés stabilizálása,  shocktalanítás,  az elhalásos területekből származó toxikus anyagok okozta károsodások leküzdése,  elhalt szövetek kimetszése, olykor amputáció. VEGYI ANYAGOK OKOZTA SÉRÜLÉSEK Véletlen, baleset vagy öngyilkossági szándékból keletkezett sérülések. A szövetkárosodás kialakulhat a bőrön, légutakban, gastrointestinalis traktusban. A savak coagulatiós, a lúgok colliquatiós necrosist

okoznak A károsodás mértéke a hatóanyag koncentrációjától, a behatás időtartamától, az érintett szövet ellenállóképességétől függ. A vegyi anyagok a bőrön: gyulladást, elhalást, égési sérüléshez hasonló elváltozást okoznak. Belégzésük, lenyelésük következtében:  nyálkahártya-sérülés,  fájdalom,  légszomj,  gégeoedema,  shockos állapot,  perforáció alakulhat ki. Elsősegélynyújtás: Azonnal el kell kezdeni a vegyi anyag közömbösítését. A savakat híg lúgos oldattal (szódabikarbóna), a lúgokat enyhe savas oldattal (citromos víz) lehet megkísérelni semlegesíteni. Jó hatású a tejitatás A vegyi anyagokat meg kell próbálni leöblíteni, nem mérgező oldószerrel oldani. Végleges ellátás: sebellátás szabályainak betartása, Sz. e necrectomia, shocktalanítás, aspiráció elhárítása, késői következményként kialakult szűkületek további sebészi beavatkozást tehetnek

indokolttá (pl. nyelőcsőpótlás) SUGÁRZÓ ANYAG OKOZTA SÉRÜLÉSEK Atomreaktor-balesetek után, háborús viszonyok között, iatrogen ok miatt kell sugárzó anyag okozta sérülésekkel számolni. A sugárhatás következtében helyi és általános elváltozások alakulnak ki. A helyi sugárhatás következtében a sejtek elektromos töltése változik meg, elementáris fizikai és kémiai folyamatok játszódnak le, melyek morfológiai változásokat okoznak. Lappangási idő után klinikai tünetek, a bőr hyperaemiája, pigmentációja, a szőrzet kipusztulása, kifekélyesedés észlelhető. Vérképzőszervi károsodások, nagyobb sugárdózis hatására immundepresszió alakul ki. A helyi besugárzás hatása neurohormonális változások és anyagcseretermékek közvetítése révén általános sugárhatást is kivált. Az általános sugárhatás következtében kialakuló tünetegyüttes a sugárbetegség. Lappangási idő után idegrendszeri tünetek (nyugtalanság,

majd letargia), vérképzési zavarok, gyomor-bél panaszok, keringési zavarok jelentkeznek. Kezelés: Szakszerű sugármentesítés, a sérültnek a fertőző területről való elszállítása, az életfontos funkciók fenntartása. Sebellátáskor fontos a sugárzó anyag maradéktalan eltávolítása. Az általános sugárhatás következményeinek kezelése speciális feladat. Vérzés és vérzéscsillapítás (elsősegélynyújtás, végleges ellátás) Vérzés Vérzés: a szervezetben levő erek bármely okból bekövetkező folytonosság megszakadása, sérülése következtében a vér kilép a szív és az erek által alkotott zárt rendszerből. Anatómiai szempontból:  artériás (a vér élénkpiros, a szívműködéssel megegyező ritmusban, lüktetve lövell ki a sérülésen),  vénás (a vér sötétpiros, és folyamatosan áramlik a sebből),  kapilláris (általában kisfokú, kevert vérzésforma), é  kevert vérzést különböztetünk

meg. A parenchymás vérzés, mely a parenchymás szervek sérülését követi, spontán nehezen csillapodó, kevert típusú vérzés. A vérzés intenzitása szerint a pontszerű (petechia), sérüléseken kijutó vérzés és a beavatkozás nélkül elvérzéshez vezető, rendszerint nagy érből származó vérzés között széles a határ. Megjelenési helye szerint: Külső vérzés: a vérzés történhet láthatóan kifelé, testfelszínen lévő sérülésből származó. Belső vérzés: nehezebben ismerhető fel a testüregekbe, ill. szöveti roncsolódás során a szövetek közé történő vérzés Megjelenési ideje szerint: Elsődleges vérzés: a sérülésekkel, műtétekkel járó vérzések. Másodlagos vérzés: fertőzött sebek gennyedése, sebben maradt szilánkok vagy fertőzött területen végzett érvarratok vezethetnek ide. Kialakulhat a vérzés akutan, de lehet idült, sokszor csak laboratóriumi vizsgálattal kimutatható – occult. Kiváltó oka

szerint a vérzés leggyakrabban nyílt vagy tompa sérülést követ, mely lehet baleseti vagy orvosi beavatkozással összefüggő. Valamely betegség szövődményeként is előfordulhat (pl nyombélfekély) Kórisme: Nehéz a helyzet a belső vérzések felismerésében, amikor a vérvesztés következtében kialakuló általános tünetek hívják fel a figyelmet a vérzésre. A felismeréshez laboratóriumi, UH-punctios, endoscopos, izotópvizsgálat, CT, angiográfia is szükséges lehet. Fontos a vérzés mértékének ismerete, felbecsülése Kisebb vérvesztést a szervezet jól elvisel (előfordulhat az ijedtség miatt collapsus, sáppadtság, P↑, hideg veríték). Középsúlyos vérzés esetén a keringő vérmennyiség 20-30%-kal csökken, súlyosabb tünetek alakulnak ki, a shockindex (a P és a RR hányadosa) 1-nél nagyobb. Masszív vérzésről beszélünk, ha  a shockindex 1,5,  a systolés RR 100 Hgmm alatt,  a P 100/perc felett van,  a

pulzusamplitúdó kicsi,  a CVP 5 vízcm alatti,  a Hgb 8 g% (5 mmol),  a Htk 30%,  az egy óra alatt ürített vizeletmennyiség 40 ml vagy kevesebb, ilyenkor már hypovolémiás, vérzéses shockról beszélünk,  a bőr cyanotikus, hideg verítékkel fedett,  a beteg nyugtalan, aggodó, zavart, eszméletét vesztheti,  légzése felületes, szapora,  filiformis vagy tapinthatatlan a pulzusa,  vérnyomása alig vagy nem mérhető,  beavatkozás nélkül az állapot halálhoz vezet. Vérzéscsillapítás A vérzés következtében a szervezetben kompenzációs mechanizmusok indulnak el, melynek célja a RR fenntartása, az életfontos szervek vérellátásának biztosítása. Megváltozik a véreloszlás, mobilizálódnak a vértartalékok, az extracellularis térből elektrolittartalmú víz áramlik a vérpályába, a vérző erek összehúzódnak, véralvadási folyamatok indulnak meg. A vérzéscsillapítás a sebészet fontos

alappillére, mivel a heveny vérzés gyakran halálra vezet részint elvérzés vagy vérzéses shock révén, vagy különböző életfontos szervek összenyomása folytán. A vérzések jelentős része spontán csillapodik.  A sérülés helyét vérrög (thrombus) zárja el,  Az ércsonk összehúzódik,  Az intima befordul és a környező izmok és szövetek a sérült eret tamponálják. Mégis, szükség lehet sérülés után elsősegélyként a vérzés gyors, ideiglenes csillapítására, melyet a végleges sebészi ellátás követ. Ideiglenesen:  Csillapíthatjuk az artériás vérzéseket, ha a nagyereket a vérzéstől proximálisan csontos alaphoz kézzel hozzászorítjuk, (kollaterálisokon még vérezhet, fárasztó),  Kisebb artériás és főleg vénás vérzések csillapodnak nyomókötésre, nagyobb lumenű erek vérzésekor a végtagokon célszerű a rugalmas szorító pólyát a vérzéstől proximálisan felhelyezni. A pólya legalább

5-6 cm széles legyen és rugalmas, max. 2 óra hosszat tarthatjuk fenn (hosszabb idő a végtag életképességét veszélyezteti, felengedése után halállal fenyegető súlyos shock alakulhat ki).  Leszoríthatjuk a vérző eret közvetlenül a sebben kézzel és végszükségben nem sterilen is, ha a vérzés más módon nem  Végszükségben kerülhet sor a vérző sebüreg steril tamponnal való kitömésére.  A végtagok vérzését csökkenti, ill. csillapítja, ha a végtagot magasra emeljük (felpolcoljuk) csillapítható. Véglegesen:  A kisebb ereket elektrokoaguláljuk,  A nagyobbakat lekötjük.  Ha a lekötés distalis elhalás veszélyével jár, érvarratot vagy érpótlást végzünk.  A parenchymás szervek nem csillapodó, szivárgó capillarisvérzéseit fibrinszivaccsal vagy Oxicel hálóval beboríthatjuk, vagy részleges, vagy teljes szerveltávolítás,  Reoperációt kell végezni a műtét utáni haematomák

kiürítése érdekében, melyek kompressziós tüneteket okoznak, és septicus szövődmények kiindulási helyei lehetnek.  A vérzésellátással egy időben kell végezni az elvesztett vérmennyiség pótlását. A keringő vérmennyiség 20%-ánál (1 liter) kisebb vérvesztés esetén elektrolit- és kolloid-oldatokkal, humánalbuminnal lehet pótolni az elvesztett folyadékmennyiséget. 30% alatti haematocritérték esetén vértransfusio szükséges  Speciális feladat a véralvadási zavar következtében kialakult vérzés ellátása. Daganat (tumor, blastoma, neoplasma): - orvosi szaknyelv szerint különböző terime-nagyobbodással járó (pl. lobosodás kapcsán mutatkozó) szövetszaporulat - a daganatos növekedés, a szervezet neuralis, humoralis regulációs mechanizmusától független, a gazdaszervezet számára haszonnal nem jár. - a szervezet maradandóan megváltozott sejtjeiből felépülő kóros szövetburjánzás - a daganatos

sejtek nem alakulnak vissza, hanem tovább szaporodnak vég nélkül a gazdaszervezet haláláig Makroszkóposan: - test vagy testüregek felszínéből kiemelkedő, esetl gombaszerű, szemölcsös vagy bolyhos képlet - esetl körülírt képlet ami kifekélyesedhet, rák esetén sáncszerűen felhányt szélű - tömör szervekben körülírt képlet Mikroszkóposan: - parenchimából és srtomából áll - parenchima:- a tulajdonképpeni daganatsejtek összessége - stroma:- a daganat vázát alkotó szövetre +a tápláló vérerekre vonatkozik A daganat parenchimája szerint lehet Typusos vagy homológ daganat: - a daganat-parenchima hasonlít arra a szövetre melyből a sejtjei eredetileg származnak Atypusos vagy heterolog dag: - eltérnek az anyaszövettől Heterotrop daganat: - olyan sejtekből áll, amilyenek az illető területen normálisan nem fordulnak elő Heterochron: - olyan szövetből áll, ami csak a magzati életben fordult elő az illető

helyen A daganat stromája szerint - többnyire a keletkezés helyén levő kötőszövetből származik - egyes tumorokban maguk a daganatsejtek finom rostokból álló vázat neostromát termelnek A daganatok hystogenetikai alapon történő felosztása (milyen szövetből származik)  hámszövetből  kötő és támasztószövetből és vérképző szövetből  izomszövetből  idegszövetből  vegyes tumorok( többféle szövetből) Organogenetikai szempontból történő osztályzás: kiindulási hely, szerv alapján (pl. a vese világossejtes rákja, here seminomája, elsődleges májsejtrák ) Jó és rosszindulatúság eldöntése határozza meg a beteg prognózisát Benignus tumorok:  lassú expanzív növekedés (a környező szöveteket félretolva)  növekedés helyhez kötött  szervezetben szétterjedésre nem hajlamos  ált környezetétől élesen elhatárolt, tok veszi körül  szövettanilag jól

differenciálható, anyaszövethez hasonló sejtekből állnak (typusosak) Malignus tumorok:  gyors növekedés  szervben szétterjedésre hajlamos  szövettanilag kevéssé differenciáltak mint a matrix sejtjei (atypusosak)  nem határolódik el élesen a környezetétől  a szövetekbe is beterjed, azokat elpusztítja  infiltratív- invazív és destruktív a legfontosabb ismérve  infiltráció miatt nehezen írtható ki  recidívál, metasztazisokat képez (lehet korai, ill műtét után évekkel kialak)  szövettanilag vizsgálva a prenchima van túlsúlyban ami atypusos Malignus tumorok terjedése:  közvetlen szomszédságra átterjedéssel- continuitásos növekedés  primer daganattól elszakadt, másutt megtelepedő- discontinuitásos  betörhetnek vénákba, nyirokerekbe, kicsi ellenállású szövetrésekbe (mindig a kisebb ellenállás mentén halad)  (artériákba ritkán) Metasztázisok:  a daganat

közvetlen szomszédságában kialakuló – paratumoros  regionalis  távoli metaszt.  Lymphogén metaszt- főleg a hámszövet atypusos tumoraiból (carcinomák esetén) elsősorban a regionális nyirokcsomókban  Haematogén metaszt inkább a kötő és támasztószövet tumorai (sarcomák) adnak  ( emlőrák – ha nincs a region ncs-ban metaszt =az ötéves túlélés 85%, ha van, akkor csak 15% TNM – rendszer ( a daganatok egységesített stádiumrendszere minden szervre kidolgozva) - T:- a primer tumor nagysága - N:- regionalis nyirokcsomó áttétet - M:- távoli metaszt megléte vagy hiánya - A folyamat kiterjedtségét emelkedő számokal jelöljük pl. T0, T1, T2 Daganatok epidemológiája: - Mo.-n második halálok a daganat - 1992-ben több mint 32000, több mint a 70%-a 60 év felett - szervi lokalizáció változó - férfiak szervi lok. sorrendje: tüdő, vastagbél-végbél-anus, gyomor, prostata, ajak szájüreg- garat

- nők: emlő, vastagbél-végbél-anus, méh-nemi szervek-ovariumok, tüdő, gyomor Kórisme:  egyetlen biztos módszer a a szövetek citológiai , szövettani és speciális patológiai vizsgálata  pl. daganattal érintk folyadékban, ascites, gyomor- epe- pancreasnedv  vékony tű aspiráció, akár mélyebben fekvő szerveknél is UH CT ell mellett  spec vastagabb tű aspiráció pl. Menghini -szövethenger nyerése  egészben eltáv kisebb képlet –excisiós biopsia  nagyobb képletből kis darab eltáv,- incisiós biopsia  endoscop segítségével A daganatok kezelése:  Kuratív műtét:  Palliatívműtét:-daganatos szövet marad a betegben, fájdalom csillapítás célból várható súlyos következmény elkerülése érdekében, a daganat kisebbítésére,  Radioterápia:- műtéttel és, vagy kemoterápiával kombinálva, kuratív és palliatív célból  Kemoterápia  Hormonok:- daganat hormonreceptorainak

meghatározása után, ha érzékeny  Immunterápia  Arteriás embolisatio:- vérzékeny daganatok műtéti előkészítése céljából Hőhatás. –egyes daganatok 100 oC-on vaporizálhatók, vagy folyékony N2O ill CO2- gázzal működő  kriosebészeti eszközökkel –190 oC-on mélyfagyasztással Gondozás:  jelentős feladat, Részei:  - adjuváns, roboráló terápia  szociális beilleszkedés (anus-prae)  pszichés és szomatikus rehabilitáció  kísérő betegségek kezelése  terápiás programok (gyógyszer, sugár)  tumorrecidíva mielőbbi felismerése, ellenőrző vizsgálatokkal.  fájdalomcsillapítás Mellkasi sérülések. Pneumothorax. Legfontosabb ápolói feladatok. Csontos mellkas sérülései:  leggyakoribb a bordatörés (nyilt és zárt sérülések), oka direkt vagy indirekt trauma  (direkt, pl. lórugás, kormány a balesetnél, indirekt-magasból esés)  a mellkas statikája

megbomlik, a légzés harmóniája szintén  fájdalom, mellkas kitágulása csökken, légzési volumen beszűkül  ablakos bordatörés- ha több bordán van kettős törés-következményes paradox légzés, intubálás, pozitív nyomású gépi lélegeztetés Mellhártya sérülései:  ha a pleura folytonossága megszakad PTX jön létre  vagy haemothorax, v kílothorax (nyirok a sérülésből)  lehet fedett vagy nyílt, komplett vagy inkomplett, szelepes- ventil PTX Tüdő sérülései: Tüdőparenchima sérülés:-nyílt sérülés( szúrás, lövés, nyársalás), fedett –törött bordavégek, vagy tüdő ruptúra- trauma esetén  domináló tünet:-gyorsan növekvő subcutan emphisema, klinikai tünet-haemoptoe  th: ismételt punkciós leszívások  tartós szívó drenázs  sz.sz vérzés csill-ra műtét Hörgőruptúra:  Súlyos sérülés ritka szövődménye  Kórjelző tünet nincs  Shock tünetei 

Subkutan és mediastinalis emphysema  Lehet extrém mennyiségű szöveti szaporulat(„ballon ember”)  Szapora pulzus  RR magas- hypercapnia  Szapora légzéskifejezett cyanosis  Dezorientált, hypoxiás  Fontos diagnosztika a bronchoscop  Tracheobronchialis sérülés ellátása – műtét A szív sérülései: Phneumothorax: - az az állapot amikor a pleura lemezek közé levegő kerül - követk. Intrapleurális nyomásfokozódás A pleuraűri nyomásviszonyok szempontjából lehet: - zárt ptx (csak kis nyomásváltozás) - feszülő v ventil ptx:(-belégzés és kilégzés után is +20 vízcm nyomás van) - nyilt ptx ( a nyomás = a légköri nyomással) Keletkezési okok szerint: Iatrogén: (diagnosztikus eljárások során)  pleurapunkció  mellkasfali biopsia  pericardiumpunkció  bronchoscopos biopsia  mediastinoscopos biopsia  májbiopsia  percutan transhepatikos kolangiogrfia  perkután

translumináris tűbiopsia (terápiás eljárs során) - pozitív nyomású gépi lélegeztetés során 50 vízcm alatti nyomásnál - centr véna kanülálásnál - mellkasfali, szív, gátor, extrapleurális műtéteinél - cardia, nyelőcső műtétei, vese sebészeti beavatk., traumás PTX - nyílt vagy zárt mellkasi sérülésekhez csatlakozhat Idiopatiás v spontán PTX: legink bullarepedés, visceralis pleura felől kerül be a levegő (tüdő betegsége, fejl rendellenessége)  pl bullosus emphisema  tbc-s residuum  tüdő gyulladásos (tályog)  fejl rendell  daganatok  asthma bronchiale  aktív tbc( cavernaperforatio)  csecsemőkorban pyo-ptx, Staphilococcus-pneumonia szövődményeként Tünetek:  hirtelen késszúrás szerű fájdalom (esetl nagyobb erőkifejtés hatására de lehet nyugalomban is)  nehézlégzés  nehezen csillapodó köhögési inger dg: - anamnezis, fizikális vizygálat -

inspekció-érintett oldal csökkent kitérése, palpatio-dobos kopogtatási hang, auscultatio-gyengült lézési hang v semmi. - Rtg - Fektetés, sérült oldalon ( ha 2 ujjyi a ptx- és köpenyszerű) - 100%- O2 lélegeztetés – az O2 a ptx-ben felhalmozódva gyorsan felszívódik Th: - drámai tünetek, feszülő ptx esetén- elsősegélyként (közéső hónaljvonal, 2. bordaköz beszúr -nyomás kiegyenlítés, végére lyukas gumikesztyű) - drenázs, axillaris és intraclavikularis drain, szívópalack (Bülau) - műtét( nyílt torakotómia, ha tartós szívás nem lehet, többszöri recidíva, kiterjedt kétoldali ptx, krónikus) - Tetran vagy talkum bejuttat a pleura űrbe, steril pleuritist okoz, erőtelljes fibrines lerakódás zárja a perforéációs nyílást, segíti a kitapadást= kémiai plerurodisis - Thoracoscop, video lc- minimálisan invazív sebészet Mellkasi betegségek diagnosztikája: Fizikális vizsgálatok: Megtekintés: - előző

műtéti hegek - sérülési hegek - drain hegek - mellkas asszimetriája - kóros alakja, - sipolyok Tapintás: - szubkután emphisema - törések, duzzanatok, nycs megnagyobbodás Hallgatózás: - tompulatok, légtelenségek, dobos hang, búgások Non invazív eszközös vizsg. Mellkasröntgen: -két vagy több irányú felv - pleura, tüdők, szív- szívburkok, nagyerek Rétegfelvételek: - bifurkáció - interlobaris rések - paratrachealis és tracheobronchialis nycs. - kóros elv és a környezet viszonya - külső, hatása korlátolt - belső nyelőcsövön keresztül CT: UH: Invazív vizsgálatok Erek kontrasztanyagos vizsgálata: - erek lefutása, vérellátottságának zavarai - pulmonalis angiografia - aortografia Bronchografia:- hörgők kontrasztanyagos feltöltése Fiszulografia:- sipoly összeköttetések vizsgálata Szcintigrafia: - radioaktív izotóppal- gamma kamera Endoszkópia és endoszkópos biopszia: (mellkass, pleura

felszínei, összenövések) - légcsövön át – bronchoscopos kefebiopsia - trachea előtti preparálással- mediasztinoszkópia - bordarezekcióval- paraszternalis mediasztinoszkópia - bordarezekció + pleura megnyitás (hilus vizygálat) Therápiás endoscop: - masszív vérzések tamponálása (Fogarty katéter) - elektro vagy lézer coagulatio Mellkaspunkció: - diagnosztikus (exudatum, transzudatum) - terápiás Légzésfunkciós vizsg: - spirometria (VC, FEV1-1sec alatt kifújt levegő, Tiffenau index – FEV1/VC (70%-felett normális) , RV- rezidualis térfogat, TLC- teljes tüdőkapacitás) - vérgázanalízis - testpletizmográfia - terheléses próbák Ápolói feladatok eljárások: - tartós szívás ellenőrzése - légutak átjárhatóságának biztosítása - fájdalomcsillapítás - gyógytorna és fizikoth. - Spirometria - Nyákoldás és eltávolítás Ápoló feladatai szívókezelés során. Kezelés során többszöri

ellenőrzéssel biztosítani kell, hogy a cső:  ne törjön meg  ne tömeszelődjön el  zárt rendszer legyen Hibaforrások:  cső puha, repedt, eldugult  csatlakozásnál megtörések  kicsúszás/szétesés veszélye  felfogó edény túltöltődése Szívóerő gyenge feszülő légmell, mely az erek megtöretése révén életveszélyes állapothoz vezet; jellemző tünete a sc. emfizéma a nyakon Szívásbeállítás erős fokozott levegőkiáramlás – parenchyma sipolyok a dréneket rendszeresen fejni kell szívás irányában ujjak között, végigsimítani. Célszerű a rendszert több helyen megszakítóval ellátni könnyebb ellenőrizni a szívóhatást érvényesülését a teljes csőszakaszon, ill. hol kerül be fals levegő. A máj és a lép megbetegedéseinek sebészeti kezelése. A beteg előkészítése a műtétre (ált. + spec) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Vena portae: májkapu gyűjtőér,

rövid, vastag, a hasüreg páratlan szerveinek vénás vérét gyűjti (emésztőcsatorna, lép, hasnyálmirigy) -vena mesenterica superior - vena mesenterica inferior - vena lienalis Májba belépve sinusokra oszlik (portalis keringés) ---vena cava inferiorba ömlik. Anasztomózisai: - cardia (gyomorszáj körül) - köldök körül (caput medusae) - vesék tokjában - végbél körül (rektum falában) A máj szerkezete és működése - legnagyobb mirigy - barnás vörös 1,5 kg - hasüreg jobb felső részében a jobb bordaív alatt - jobb és bal lebenyből áll - felszínei: felső domború-a rekesszel érintkezikfacies diaphragmatica, alsó homorú a rekesszel facies visceralis - alsó része érintkezik a gyomorral duod, colon, jobb vese - alsó felszínén H alakú barázdarendszwer tal: - jobb elülsőszárba fekszik az epehólyag - jobb hátsó szárvéna cava inferior - bal oldali szár embrionalis érmaradványok - haránt szár májkapu:

képletei: -art hepatica, vena portae, ductus hepaticus + nyirokerek+ vegetatív idegek - intraperit szerv - epe a ductus hepaticusl egyesülve a ductus cysticussal létrehozzáka ductus choledochust Májlebenykék:  2mm hosszú 1mm átmérőjő 5-6 oldalú hasáb forma  vena portae belép a májkapun, egyre kisebb ágakra oszlik kapillarizálódik A tápanyagdús vér a májsejtek által közrefogott sinusokba áramlik- a centrális véna felé  szoros kapcsolat a májsejtek között  elválasztó Disse tér  sinusok fala fenestralt endotel  Kupfer sejtek MPS-hez tertoznak, fagocitózisra képesek  A centralis vénákból összeszedődő májvénák a vena cava inferiorba ömlenek Máj alapváza:- retikuláris kötőszövet Glisson háromszög képletei –portalis triász: -art hepatica, vena portae, önálló falú epeút A máj feladatai: - epe term - egyszerű cukrok raktározása glikogén formájában - zsírok képzése,

átalakítása - aminosavak átalakítása - detoxikálás - fehérjéket, szérumfehérjéket szintetizál - haemoglobin bontás-bilirubin képzés - embrion élet vérképző - vas réz raktár - A-vit képzése karotinból A máj működésének vizsgáló módszerei: - vérvizsgálatok (GOT-8-22 E/l, GPT-8-30 E/l, AP- gamma GT- 6-45 E%/l, bilirubin-3,4-17,0 micromol/l, conjugált direkt bilirubin- max 3,4 mikromol/l, Prothrombinidő-11,5-13/sec, AFP- . - UH - Ct- (tumor dg) - MR - Májszcintigráfiás vizsg (198Au izotóp, 131 I izotóp, -daganat cysta echinococcus tömlő, hegek) - Májbiopsia: -percutan, ill lc-vel vagy laparotomiával Máj sérülése: - trauma - spontán Traumás májruptúra: - baleset - tompa erőbehatás( bordatörések gyakori szövődménye- polytrauma) Spontán ruptura: - elsődleges májrák - adenoma - toxaemiás terhesség Transcapsularis sérülés- Glisson tok repedéssel Capsularis sérülés:- Glisson tok

nem reped Tünetek: - függ az epecsorgás ill a véérzés mennyiségétől - kicsi subcapsularis sérüléseknél akár tünetmentes is lehet - transcapsularis sérül- elvesztett vérmennyiség- hypovolaemia- shock- epecsorgás- peritonitis - fájdalom- epigastriumban- jobb bordaív alatt- vállba kisug - defance - magas rekeszállás - ledomborított érzékeny douglas - gyakori a jelentős leukocytosis - később láz, sárgaság, peritonitis, csuklás, hányás bélhűdés - has csapolás- peritoneális folyadék vér ill epetartalma - mellkas rtg Dg: - UH, CT Th: műtét Májtályog: (abscessus hepatis) - bakterialis, parazitás, gombás eredetű - gyulladásos (hasi szervekből- cholecystitis, epeut obstrukció) - vena portaen keresztül (appendicitis, diverticulitis) - általános sepsis részeként (arteria hepatikán keresztül) - elsődleges v áttétes daganat necrosisa - m,ájtrauma - közvetlen ráterjedés (ulcus penetrásió) -

leginkább aerobok – coli- klbsiella A tályog lehet: - egygócú- soliter - többgócú- multiplex - nehéz - magas szeptikus lázmenet- hidegrázás, - kisfokú sárgaság, elesettség, fájdalmas megnagyobbodott máj - erőteljes leukocytosis - bilirubin emelkedés- a multiplex tályognál jell. - UH- CT – 1cm átm tályog már kimutatható, lokalizálható - célzott antibiot th- műtét - tályogmegnyitás- üreg kiürítés- drenázs –v segmentectomia - lehet UH-vezérelt percutan drenazs is - multiplexnél localis antibiot th- vena umbilicalison vagy art hepatikán keresztül Dg: Th: - letalitás 10-20%- soliternél - 50-75%- multiplexnél Echinococcus cysta - inkább mediterrán országokban - kórok. Echinococcusgranulosus, multilokularis - gazdaállat a kutya- köztigazda ember, juh szarvasmarha v sertés - Az ova a bélnyálkahártyát penetrálja eljut a vena portaen keresztül a májba, tüdőbe - Ott cystát képez-

necrotizál- bevérzik - jelentős részben tünetmentesen zajlik - máskor hepatomegalia - enyhe de tartós fájdalom - rtg-n kerek mésztartalmú árnyék, UH, CT Dg: Th: - Műtét Egyéb májcysták - veleszületett képződmények valószínűleg - serosusos folyadékot tartalmaznak - akár nagyra is növekszenek - általában panaszt nem okoznak- ha nagyra nő, fáj, vagy bevérzik v másodlagosan fertőződik - ha panasz okoz, műtét Th: Máj adenoma: - többnyire soliter - malignizáció nem bizonyított - legjelentősebb szövődmény, hasűri vérzés a ruptura miatt - mélyen fekvő nagyobb, felszíni kisebb műtéttel eltáv (ékresectio, segmentectomia, lebenyresectio) Th: Focalis nodularis hyperplasia - fiatal antikoncipienst szedő nők betegsége (hosszan tartó szedés) - különböző nagyságú tok nélküli képletek - th, panaszt okozóknál műtét, a többinél megfigyelés A máj rosszindulatú daganatai: - elsődleges

májrák- egyre nő - gyakran alkoholos eredetű cirózis talaján - HbsAg-pozitívaknál- itt az AFP szűrés fontos, mert időben felismerve gyógyítható Szövettani differenciál diagn: - többség- carcinoma hepatocellulare - cholangiocellulare és kevert rák – ritkább - hepatoblastomák- fiatalabb korban - sarcomák – ritkábbak - angiosarcoma- gyors terjedés- vinilclorid expozíció Tünet: - nehéz, kezdetben panaszt nem okoz - ha van panasz, rendszerint már nem kezelhető eredményesen - epigastr. Fájd- jobb karba kisugárzó - étvágytalan, fogy, kisfokú sárgaság - percutan biopsia- perdöntő - a daganat műtéti eltávolítása Dg: Th: A máj áttételes daganatai: - többség emlőből - tüdőből, hasnyálmirígyből, gyomorból, vastagbélből, vesékből, ovariumból- uterusból, származnak Májműtétek (resectiok) - bal vagy jobb fél eltávolítás- hemihaepatectomia - bal vagy jobb lebeny eltáv- lobectomia -

vmelyik szegmentumát- segmentectomia Portalis hypertensio: - a vena portae nyomása norm esetben 10-15 vízcm- azaz 8-11 Hgmm - ha 20 Hgmm fölé emelkedik = poratalis hypertensio - elfolyással szembeni ellenállás megnő - prae, intra, vagy posthepaticus okok - leggyakoribb a chirrosis okozta intrahepatikus hegesedés - lehet trombózis Ok: Következmény: - a nyomásfokozódás következtében a vér a kisebb ellenállás felé törekszik- collateralisok képződnek - gyomor vénái kitágulnak- cardiatáji kollateralisok , nyelőcső submucosus vénái - praeoesophagealis vénái - köldök körüli vénák tágulata- caput succedaneum - haemorrhoidalis vénák tágulata- aranyér - proreszív splenomegalia - klinikailag legfontosabbak az oesophago gastricus viszértágulatok- vérzés veszélye - cirotikus betegnélk a varixruptura miatti letalitás 40-50% A vérzés kezelése: - haemorrhoidalis shock tarápia+ speciális - vasopressin:-

mesenterialis artéria összehúzó, portális nyomást csökkenti, szív ereire nemkívánatos hatása miatt nitroglicerinnel adjuk Ballontamponád: - Stenseken- Blakemore- szonad - Minessota szonda- uaz mint a fenti, de felső részből szívni is lehet - Vízzel kell tölteni a ballonokat - Max 8-12 órára lehet- utána szöveti károsodást elhalást okoz - Véralvadási zavar korrekció K-vitaminnal, friss fagyasztott plazmával, trombocyta trafóval Endoscopos sclerotherapia - sclerotizáló anyag fecskendezése a submucosába megszüntethetjük a portalis hypertensiot portosystemás shunt- műtétekkel Ascites: - a vena portaeban pangó vér – következményesen a hasi szervekből is lassúbb a vénás kiáramlás, így ott is pangás alakul ki - a megnövekedett vénás nyomás miatt a hasüregben folyadék gyülem ascites (transudatum) jelenik meg Ápolási feladatok: Percutan májbiopsia Beteg előkészítése - beleegy nyilatkozat aláíratása -

beteg tájékoztatása, cél, szövődmény - mellkas RTG( rekesz állás, folyadékgyülem) - vérvétel (trombocytaszám , vcsoport) - légzőgyakorlatok - 4-6 órával előtte semmit per os - véna biztosítás - beteg elhelyezése Eszközök: - májbiopsziás szett - Menghini tű- (többféle átmérővel) - 2 db 5-10ml fecskendő - locálhoz anyagok - izotóniás só - izolálás - bőrfertőtlenítők - steril kesztyűk - szűrőpapír, tárgylemezek, steril szike - 10%-os formaldehid - steril sebellátás Utókezelés: - 2 órán át csak a jobb oldalon fekhet - vitális paraméterek monitorozása - 1 órában 15 percenként - 2. órában30 percenként - 3.-órától 4 órán át óránként (keringésromlás-tachycardia, epeperitonitis-hidegrázás,láz, fájdalom) - 4 órán át csak folyadékot fogyaszthat - 24 óráig ágynyugalom majd mobil Májműtét utáni ápolási feladatok: - ua mint LC ill drenált beteg esetében -

megfigyelési szempontok: -alvadási-vérzési idők, -széklet szín tartalom, -sclera, bőrszín, - haskörfogat (ascites, vérzés) - vércukor,-serum-Fe, -ödémák, se-albumin Az epehólyag és az epeutak betegségeinek sebészeti kezelése. A beteg előkészítése műtétre (endoscopos technikával is) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei Kórélettani alapok: - máj 600-1500 ml epét termel /nap - összetevői: -97% víz, -1% epesavak, -0,1% koleszterin és lecitin, -ionok, -0,7% kalciumsók Epesavak: - steroidmolekulák - máj képezi koleszterinből – elsődleges epesavak- - bélbaktériumok hatására másodlagos epesavakká alakulnak - ennek egy része a széklettel távozik - 85%-a pedig az ileumból és a coecumból visszaszívódik- onnan a vena portaeba kerül- onnan pedig ismét a májba (=enterohepatikus körforgás) - a bélsárral kiürült mennyiséget a máj pótolja Epefesték: - a RES-ben elpusztuló vvt-k haemjéből

származik – bilirubin- - amely redukálódva konjugálatlan –indirekt bilirubinná alakul. - Ezt a máj egy enzimje konjugált –direkt bilirubinná alakítja - A bélbe jutva baktériumok hatására urobilinogénné alakul - Ennek egy része az enterohepetikus cirkulációval újból kiválasztásra kerül - Másik kis része a vizelettel távozik - Étkezések között az epe a hólyagban tárolódik - Étkezések után epe összehúzódik- sphincter Oddi elernyed- epe a duodenumba jut - Fő szabályozói: - CCK- kolecisztokinin - nervus vagus - felgyorsult enetrohepatikus körforgás - secretin, gastrin - étkezések közötti időszakos ürülések szabályozója - motilin Fejlődési rendellenességek – epehólyag hiány - rendellenes összeköttetések - septumok - congenitalis choledochuscysták Sárgaság: - ha a vérben felszaporodott bilirubin szintje 34mikromól/l fölé emelkedik = hyperbilirubinaemia. - Norm 17 mikromol/l

Csoportjai: Praehepatikus sárgaság: - ok, fokozott haemolisis - a máj a nagy mennyiségű conjugálatlan indirekt bilirubint már nem képes feldolgozni - haemolitikus anaemiák Hepatikus icterus: - főként szerzett májkárosodás - pl vírushepatitis, akoholos chirrosis Posthepatikus icterus: - (elzáródásos vagy mechanikus) - a choledochus vagy a ductus hepaticus reszleges vagy teljes elzáródása okozza - leggyakoribb ok, kő, ill daganat Differenciál diagnózis: Praehepatiku: - összbilirubin 85mikromol/l (általában indirekt) - vizelet UBG emelkedett - széklet festenyezett marad Intrahepatikus: - mind a direkt, mind az indirekt bilirubin emelkedett (direkt dominál) - vizeletben bilirubin - víz. UBG változó Posthepatikus: - direkt bilirubin magas - indirekt kis mértékben emelk. - Teljes elzáródáskor 500mikromol/l - Bilirubinuria - Acholiás szélklet - Vizelet UBG alacsony Vizsgáló eljárások: - RTG- (nem a

legjobb) - UH + klinikai kép+ laborok (ált elegendő) - CT, HIDA scyntigráfia - ERCP- extracorporalis lökéshullámmal történő kőzúzás - PTC- Percutan Transhepaticus Cholecystolitotipsia Epekövek (Cholelitiasis) : - epehólyagban és az epeutakban képz - ált két féle: koleszterin kő, ill pigment kő - nők megbet aránya 4:1 Cholecystolytiasis: - (panaszt okozó kövesség- epekőbetegség) Tünetei: - epeköves görcs (ok- ductus cysticus átmeneti elzáródása) - étkezés utáni hirtelen kezdet - jobb hypochondriumba sug fájdalom mely kisug a jobb bordaív mellett a jobb lapocka irányába - lehet kísérő hányinger, hányás, nyomásérzékeny epehólyag - az elzáródás oldódásával csökken a fájd Dg: UH Ha a ductus cysticus elzáródás nem oldódik, az epe a falon keresztül felszívódik, a helyét színtelen nyák tölti ki. Fokozottan növekvő, gyakran fájdalmas képlet, a Hydrops vesica felleae alakul ki.

Choledocholitiasis: (epevezeték kövei) - általában a hólyagban, ritkán az epeutakban képz - ha kicsik, átjutnak a Vater-papillán - ha nem, elzáródásos sárgaság- epeút gyulladás, hasnyálmirígy gyulladás lehet a követk. Epehólyag és az epeutak gyulladásai Cholecystitis acuta: - a holyagkövesség gyakori szövődménye - a ductus cystikus elzáródását követően alakul ki - mechanikus hatás:- kövekből, - subserosus oedema- bevérzés, -foltos nyálkahártya necrosis - kórokozó (általában csak másdlagosan)- E.coli, Klebsiella, Streptococcus, -továbbviszik a gyulladást - phlegmone,- gangrena- környezetre is ráterjed - perforatio (ritkán), -epe- epeperitonitis, bélbe jutott kő- ileus emphiema- súlyos, septicus kép - heveny cholelitiasi ált 3-4 héten belül meggyógyul Cholecystitis chronika: - ok:- ismétlődő görcsök, nykh-át sértő kövek, bakteriális fertőződés - hólyagfal megvastagszik, hegesedik -

rugalmassága csökken - elzáródhat - csökkent zsírtolerancia, böfögés, felfúvódás, gyomorégés (nem csak erre jell tünetek) Dg:- UH Cholangitis: - pangó epe fertőződik - subfebrilitas, magas láz, hidegrázás - súlyos esetben septikus shock Epehólyag és az epeutak daganatai Benignus: - ritka, (polyp, adenoma, adenomás hyperplasia, cholesterosis) Malignus: - (ritka, idősebb nőkön gyakoribb) - hosszú ideig tartó kövesség talaján - környezetre terjed - hamar ad áttéteket( környéki nycs., máj, tüdő) - letalitás 90%- 1 éven belül- műtét ellenére - sugára, kemotherápiára nem érzékeny Epeútrák : -még ritkább Epekövesség gyógyítása: - kövek oldása (kémiai cholecystectomia) - Percutan Transhepaticus cholecysolitotripsza (PTCL) - Extracorporalis lökéshullám kőzúzás (ESWL) - Sebészi: -LSK, Laparotomia Műtéti javallatok Kőmentes epehólyagnál: - ha bizonyított a hólyag működés zavara

(dyskinesis) - lezajlott gyul-ok után a fala jelentősen megvastagodott - ha UH- cholesterolosisra utal - ha a hólyagban septum mutatható ki - ha duodenum szondán át makroszkópos koleszterinkristályok ürülése látható, ill bakteriumok tenyésznek ki Néma kövek esetén: - ha a beteg diabeteses - ha a kő vagy kövek 2cm-nél nagyobbak - ha a hólyagfal meszes - nyitott szívműtéteket megelőzően - szervátültetések előtt Acut cholecystitis esetén: - ha a beteg állapota pár nap alatt nem javul, hanem romlik - ha perforál – diffúz peritonitist okoz - ha a kép emphyemára vagy pericholecysticus tályogra utal Cholecystolitiasis esetén: - LSk, vagy laparotomia a végleges megoldás, ha a diéta, a fájdalomcsillapítás, epehajtók eredménytelenek Choledocolitiasis: - műtét - ha már nincs hólya, akkor endoscopos sphincterotomiával Ha az előző kettő együtt van: - 1. laparotomiával

hólyageltávolítás+choledocotomiával ill a duodenum megnyitásával sphincterotomia útján a vezeték kövének eltávolítása - 2. LSK-cholecystectomia+ néhány nappal előtte endoscopos sphincterotomiával, epeúti kövek eltávolítása LC műtéti előkészítése: - ugyanúgy mint laparotomiához- ha át kell térni - tájékoztatás, beleegyező nyilatk - enyhe hashajás műtét előtti napon( beöntést nem) - szőrtelenítés, fertőtlenítő tisztálkodás - műtét napján per os semmit - hólyagürítés, (ÁK?) - üres gyomor Kherr cső vagy T-dtrenázs gondozása: - choledochusban van , epe elfolyását ellenőrizni, jelölni mennyiségét - közvetlenül a műtét után véres , néhány óra mulva zöldesbarna - napi menny 400ml- több napon át - 4-5 nap mulva csökken , mert csökken az epeuti oedema, normál úton kezd elfolyni - ekkor 1-2 órára lezárás - 10-12 nap után egész napra lezár, közötte folyamatos növelés -

ezután cső eltávolítás - a zsák derékmagasság alatt legyen, feszülés-mentesen törésmentesen - hirtelen epemennyiség v csökkenéskor ill a beteg panaszai esetén(fájd, hányinger, hányás, cső mellett epeszivárgás.) orvost tájékoztatni A hasnyálmirigy betegségeinek sebészeti kezelése. A beteg előkészítése műtétre ( ált. spec) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Ápolói feladatok hasűri öblítés esetén. Heveny hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis acuta) - akut hasi katasztrófa képe - kórélettani alap a mirigy önemésztődése - mirigyben term emésztőnedvek, aktiválódnak, kijutnak az acinussejtekből, megemésztik a környező sejtek, erek falát (tripszin, foszforlipáz, kallikrein) - oedema, bevérzés, elhalás - enzimek az érpályába jutva toxikus shock, parenchimás szervek sérülése, halál Kiváltó ok: - epehólyagkő, vezeték kő, gyulladásos megbet -epereflux, intrapancreatikus nyomásfokozódás

-epe kórokozói, toxikus anyagok mirigyre terjedése -esetek több mint felénél bizonyított az alkohol szerepe -sphincter Oddi- görcsét okozza valamint fehérjében gazdag mirigyszekréciót, hyperlipidémiát -oka lehet még ERCP, sebészeti beavatkozások után, szervtranszplantáció, hasi trauma után autoimmun bet, terhesség, fertőző betegségek után. Tünet: -legtöbbször alkohol fogyasztás, bőséges zsíros esti étkezés után, jel heveny tünetekkel -kifejezett epigastriális fájdalom -hátba ill, övszerűen a has bal oldalába sugárzik -hányinger, hányás -haspuffadás, meteorizmus -láz, peritoneűális jelek, paralitikus ileus(vérzéses, elhalásos formánál) -shockos állapot, vese károsodás, sárgaság, zavartság, Kórisme: -fizikális- nyomásérzékenység, meteorizmus-dobos kopogtatási hang, hallgatózással-néma has, bőr márványozott, köldök körül kékesen elszíneződött -labor: -emelkedett szérum és vizelet –amilaze,

szérumlipáz, foszforlipáz és transzamináz, leukocitózis, magasabb vércukor, hyperlipidémia, hypocalcaemia Elkülönítő dg: -egyébb hasi katasztrófáktól -diagnosztikus haspunkció -kétes estben explor lapar Kezelés: -elsősorban konzervatív, mirigyműk felfüggesztése, szervezet méregtelenítése, szövődmények megelőzése -gyomorszonda, per os semmi, fájdalomcsillapítás (esetl EDA), H2 receptor blokkolók, hormonműk leállítása gyógyszerekkel -shocktalanítás, folyadék és elektrolit rendezés, albuminpótlás, kalorizálás, légzés és veseelégtelenség, diabetes, alvadási zavarok rendezése. -átmeneti kezelés a konzervatív és a sebészi között -peritonealis dializis Sebészi kezelés. -bizonytalan diagnózis, konzerv th mellett romló állapot, biliáris eredetű pancreatitis, septikus szövődmények esetén -epeköves eredetnél- cholecystectomia-epeútdrenázs(Kherr-cső) és hasüregi drenázs -vérzéses elhalásos formánál,

necrectomia vagy resectio Szövődmények: -álcysták, sipolyok, tályogok -cardiopulmonális, renalis szövődm, diabetes, gastrointest vérzések, icterus Idült hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis chronica) -a pancreas exocrin működésének fokozatosan súlyosbodó elégtelenségével járó, egyre kifejezettebb klinikai tüneteket okozó megbetegedése Ok: -alkohol+ nem megfelelő fehérje és zsírtart étrend -acut pancreatitis követk Tünetek: -fájdalom -zsírszéklet -fogyás -+időszakos övszerű, hátba sug fájdalom- ami idővel tartóssá válhat -késői szakaszban csökkenhet a fájdalom, előtérbe kerül a zsírszéklet, étkezés utáni fájdalom, felszívódási zavar,diabetes Kórisme: -fizikális-nyomásérzékenység -direkt és indirekt pankreas funkcionális tesztek -natív hasi RTG -meszesedés látható -UH, CT, ERCP +(UH vezérelt percutan aspiratiós finomtűbiopszia-daganatos bet kizárására) TH: -oki kezelés nincs –tüneti kezelés

-fájdalom csillapítás, enzimpótlás, diéta, savcsökkentők, diabetes kezelése -műtét a tűrhetetlen fájdalom, nyomási, kompressziós tünetek szövődmények miatt -kétféle műtéti technika:- resectios műtétek (teljes vagy részleges), -decompressiós műtétek,vezetékben levő kövek eltávolítása, szűkületek megoldása, pancreasnedv elfolyásának megoldása Cysták: -75%-ban álcysták, mert nincs valódi hámbélése -lezajlott gyulladás vagy trauma után, nyomásérzékeny rezisztencia tapintható -nyomási tünetek miatt, hányinger, hányás szubikterusz fordul elő Kórisme: -típusos anamnézis, tapintási lelet, UH, CT Th. -műtét a panaszt okozó 4-6cm átmérőnél nagyobb pseudocysták és szövődményeik (tályog, vérzés.) -leggyakoribb megoldás belső drenázs (gyomor vagy vékonybél között létesített összeköttetéssel) -külső drenázs –külvilág felé(marsupializáció- tályog, genny esetén ) Valódi cysták: -fejlődési

rendellenesség -szerzett ok (parazita, pancreatitis, daganat ) következtében Daganatok Pancreasrák (carcinoma pancreatis) -ritka, szinte csak felnőttkorban, az összes rák 2-4%-a Tünet: -kezdetben tünetmentes -esetenként étvágytalanság, hányinger, rossz közérzet, dyspepsiás panaszok -sárgaság, fogyás, fájdalom- már előrehaladott betegségre utal ilyenkor már az 50%-uk inoperabilis Kórisme: -késői a tapintható rezisztencia, megnagyobbodott fájdalmatlan epehólyag, az elzáródásos sárgaság laboratóriumi jeleivel -Dg: UH, CT, exploració Kezelés: -Sebészi- radikális (ha még lehet) -palliatív megold, elzáródásos sárgaság ill nyombélszűkület miatt- megkerülő anasztomózis (szabad epeelfolyás és passage biztosítására) -nem műtéti palliatív megoldás, endoscoppal behelyezett epeútprotézis Endokrin pancreas daganatai B-sejt daganata- insulinoma A-sejt daganata- glucagonoma G-sejt daganata-gastrinoma (Zollinger-Elison szindroma) D-sejt

daganata- stomatostatinoma Lehetnek adenomák és carcinomák Insulinoma: -általában jóindulatú (1-2cm) többszörös, kicsi -követk autoimmun inzulin hypersecretio Dg: -hypoglicemiás roham- éhezés vagy munka kiváltja, evés szünteti -bevezető vegetatív tünetek, általában reggel Klasszikus Wipple-triász -étkezést követő hypoglikémiás epizód -2,2-2,75 mmol/l vércukor érték -glükóz iv adására a tünetek azonnal megszűnnek Th: - műtét (80-85%-ban sikeres) -diazoxin- ami gátolja az inzulin kiáramlást Gastrinoma – Zollinger-Elison szindróma -a hasnyálmirigy, a duodenum ill az antrum gasztrint termelő sejtjeinek daganata vagy hyperplasiája -gyomor-hypersecretiót okozva súlyos ulcusbetegséghez vezet -több mint a fele malignus -gyakori a hozzá csatlakozó más endokrin szerv daganata is Tün: -fekély, fekélyek -vérzés, perforáció, pylorusstenosis -gyakori hasmenés, a nagy mennyiségű gyomorsav okozta vékonybélkárosodás követk

-gyanús a gyermek ill fiatalkori nyombélfekély, vagy gyors fekély kiújulás, vagy műtét után szokatlan helyen jelentkező fekély (duodenum, jejunum) -idült nyombélfekély hypersecretióval, hyperaciditással- BAO-MAO nagyobb 0,6-nál, extrém emelkedett serum gastrin szint ami provokációra tovább nő Dg: -szelektív angiográfia, CT, UH TH: -H2 receptor antagonisták- ha nem reagál, műtét (totál gyomor kiirtás 50%- a 10éves túlélés) Vipoma (Verner-Morisson szindroma) WDHA = Watery Diarrhea, (vizes hasmenés), Hypokalaemia, Aklorhydria -általában a farok daganata (2-7cm) Dg: -profúz, vizes hasmenés, akár napi 5l is -extrém fokú fecalis K-vesztés -alacsony se-K szint, gyengeség -gyomorbennék hypacyd, esetleg pentagastrin stimulációra is anacid -gyakori súlyos metabolikus acidosis -egy részük hypercalcaemiás -RIA-val kimutatott emelkedett VIP (vazoaktív interstitialis peptid) -emelkedett prostaglandinok Th: -jóindulató soliter daganatok, könnyen

resekálhatók -rosszindulatúnál 1éves túlélés – rossz prognózis Glukagonoma -általában a farokban található a daganat -25-30%-ban benignus -malignitás esetén felismeréskor már általában áttétek, nycs-ban májban, mellékvesében, csontban Dg: -migráló necrotikus dermatitis (főként alsó végtagon, gáton) -stomatitis, glossitis -nagymérvű tömegvesztés -enyhe diabetes -emelkedett se-glucagon szint -UH- CT-vel lokalizálható Th: -műtéti eltáv hatásos -kemoterápiára érzékeny Stomatostatinoma -gyakran malignus -hamar ad áttétet diabetes, hasmenbés, malabszorpció, tágult általában köves epehólyag Dg. -se-stomatostatin magas + UH, CT Th: -műtét és + kemoterápia Hasnyálmirigy-műtétek - pancreatectomia: a hasnyálmirigy vagy egy részének műtéti eltávolítása ( cysta, farok resectió, subtotális resectio, necrektomia, elfolyási akadály megszüntetése) - Whipple-műtét(pancreaticoduodenectomia), a pancreasfej proximális

részének, a duodenumnak, a jejunum egy részének,a gyomornak (részleges vagy teljes)és az epehólyagnak az eltávolítása a pancreasvezetékkel( pancreatojejunostoma), a közös epevezetékkel(choledochojejunostoma), a gyomor és a jejunum között létesített ansztomózisokkal (GEA) - A műtétnek számos módosított változata van - Leggyakoribb műtéti indikáció: daganat, pancreatitis Műtét utáni ápolás: - intenzív elhelyezés –szoros obszerváció (műszeres, érzékszervi) - teljes parenterális táplálás- magas kalóriabevitel - EDA – kanül, adagoló ell - folyadékegyenleg - vércukor, vizelet cukor aceton ell folyamatosan - bélműk megfigy, székletrendezés - tetániára utaló jelek (Ca csökk) Elbocsátás előtt Egészségnevelés: - emésztést elősegítő gyógyszerekről - fájdalomcsillapító eljárások (pl relaxáció) - helyes táplálkozásról (zsír és fűszerszegény, sok vitamin, fehérje és ásványi anyag

bevitel) - életmód: alkohol tilos, túlterhelés mellőzése - széklet, vizelet ellenőrzés otthon is (zsírszéklet, vizelet cukor) Műtéti alapfogalmak, javallatai, ellenjavallatai. Alapvető műtéti beavatkozások. Leggyakoribb műtéti metszések. Sebészeti műszerek, varróanyagok. MŰTÉT, OPERÁCIÓ: A betegségek gyógyítása, megelőzése, ill. felismerése, valamint a sérülések következményeinek gyógyítása céljából végzett sebészeti beavatkozás, gyógyító, profilaktikus, diagnosztikus lehet a műtét. A műtét javallata: 1, általános elfogadott, egyértelmű, ha a beteg vagy sérült kóros állapotán csak műtéttel tudunk javítani. 2, a betegre vagy sérültre vonatkoztatva mérlegelni kell a műtét kockázatát és a várható eredményt. 3, életmentő a beavatkozás. Műtét időpontjának megválasztása: - sürgős- URGENS-: lehetővé teszi a rövid előkészítést ( vér és foly.pótlás, sav-bázis zavarok rendezése,

shocktalanítás)1-2 óra késlekedés nem ront, hanem javít a műtét kilátásán. Akkor sürgős a műtét, ha anélkül a beteg rövid időn belül, nagy valószínűséggel elpusztulna. - választott időpontban végzett- ELEKTÍV-: ha a beteg károsodása nélkül a műtét hosszabb ideig halasztható. Szsz vizsgálatok, előkészítés után a legalkalmasabb időpontban kerül a beteg műtétre. Műtét célja: 1. KURATÍV- gyógyító Pl: köves epehólyag eltávolítása, gyomorrák gyökeres kivágása 2. PALLIATÍV- tüneti Pl: ha a pancreas tumor nem eltávolítható, de az általa okozott nyombél és epeút elzáródást megkerülő anastomósisokkal áthidaljuk. PREVENTÍV- megelőző Pl: panaszt nem okozó vastagbélpolypokat is kiírtjuk praercancerósis miatt. 3. Műtéti kockázat = Károsító tényezők + szervezet válaszreakciója Minden műtét károsítja a szöveteket, sejteket. Különböző mértékű vérzéssel és sejtpusztulással, fertőzés

veszéllyel jár, és megterheli az idegrendszert is. 1,Legnagyobb kockázat a halál! – műtéti halálozás: LETALITÁS A beteg műtét alatt vagy műtét után 30 napon belül elhalálozik. 2,Maradandó károsodás – MORBIDITÁS Pl: pancreas kiirtása utáni diabetes ( nehezen gyógyítható). Műtéti kockázat függ:  a műtétet szükségessé tevő sérüléstől, betegségtől  műtét típusától  beteg ált állapotától  kísérő betegségeitől. Fokozott műtéti kockázatot jelentenek, akár kontraindikálhatják a műtétet:  légzési elégtelenség  dekompenzált szív-, máj-, veseműködés  szívinfarktus után röviddel  anyagcserezavarok  súlyos ált. arteriosclerosis  nagyfokú elhízás és fogyás esetén. Alapvető műtéti beavatkozások, műtéti metszések: SEBÉSZETI METSZÉS: a szövetek szétválasztása. Minden műtét a bőr vagy nyh átmetszésével kezdődik, majd az alatta levő szövetek

átvágásával folytatódik, egészen addig, amíg a tényleges műtéti területet el nem érjük. Minden metszésnek olyan nagynak kell lennie, hogy jó áttekintést nyújtson még a legmélyebben fekvő műtéti részletekről is. LAPARATÓMIA: Hasüreg megnyitását célzó műtét Osztályozható: 1,Iránya szerint: - hosszanti - haránt - ferde - kombinált metszések. 2,Izmokhoz való viszonyuk szerint. - metszések, amelyek nem vágnak át izmot - metszések, melyek rostjaik mentén választják szét az izmokat - metszések, melyek átvágják az izmokat. Hosszanti laparatómiák: 1. felső median 2. középső median 3. alsó median 4. Paramedian laparatómia 5. Transrectalis ( hosszanti) laparatomia 6. Pararectalis laparatomia 7. Laparatómia a linea semilunarisban Haránt laparatómiák: 8. felső haránt laparatómia 9,alsó, haránt laparatómia Ferde laparatómiák: 10. paracostális laparatómia 11.oldalsó, ferde transmuscularis Rácsmetszések: 12.

alsó, laterális rácsmetszés ( McBurney) 13. középső, laterális rácsmetszés 14. alsó, medián rácsmetszés THORACOTOMIA: mellüreg megnyitását célzó műtétek. 1. postero-lateralisthoracotomia 2. antero-lateralis thoracotomia 3. axilláris thoracotomia 4. median sternotomia 5. haránt sternotomia 6. thoraco-laparatomia. SEBÉSZETI MŰSZEREK: 1. Sebészi metszések eszközei, szövetek szétválasztását szolgáló „ vágóeszközök”: - sebészi kés- szike - ollók - fűrészek - elektromos kések - UH kés 2. Szövetek megragadását, rögzítését, tartását, a műtéti seb feltárását szolgáló eszközök: - csipeszek - kampók - lapocok - terpeszek - fogóeszközök 3. Vérzés csillapítására szolgáló eszközök: - érfogó műszerek - elektromos kések, koagulálók - lézerkések - UH kések 4. Szövetek egyesítését szolgáló eszközök: - sebészi varrótűk - tűfogók - varróanyagok - varrógépek -szövetragasztók.

Műtéti előkészítés. Műtéti utókezelés. Műtét utáni szövődmények. Legfontosabb ápolói feladatok. A műtét alatti és utáni szövődmények jelentős része megelőzhető a beteg megfelelő előkészítésével Hatékonysága a műtét sürgősségétől függ. A kórismézéshez szükséges vizsgálatokat (kivizsgálás) és a beteg ált. előkészítését elektív műtéteknél célszerű ambuláns rendelésen elvégezni. Sebészeti osztályra történő felvételére a tervezett műtét időpontja előtt 1-2 nappal kerüljön sor, így kisebb a bakteriális kontamináció veszélye. Általános előkészítés: Célja:  a homeosztazis rendezése  elektrolit-, víz-, sav-bázis háztartás és az anémia rendezése  dohányzás elhagyása kívánatos  elhízottság csökkentése  fertőző forrásként szerepelhető gócok megszüntetésére kell törekedni  szervek működése rendezendő( szív, tüdő, vese)  hormonális és

anyagcserezavarok rendezése (hyperthyreosis, diabetes) A praeoperatív előkészítésbe az anaeszteziológust feltétlenül, más szakorvost sz.sz vonjuk be! Speciális előkészítés:  műtéti terület előkészítése, Pl: bőr, nyelőcső-gyomor, vastagbél tisztító beöntés, étkezés megszüntetése  per os gyógyszerek átállítása parenterálisra  gyomor –húgyhólyag kiürítése  katéterek behelyezése  profilaktikus antibiotikum adása  gyógyszeres praemedikáció  . A beteg műtét utáni ellátása: Műtő ébredő szoba intentív osztály sebészeti osztály - légzés-keringés szoros observatiója, - ébredés-tudat megfigyelése. Műtét utáni szövődmények:  a műtétek utáni kórlefolyás ált. zavartalan  1-2 napos hőemelkedés  sebfájdalom  mérsékelt pulzusszaporulat  mozgáskorlátozottság után a beteg járóképessé válik, étkezni kezd, bélműködése beindul. Váratlan

szövődmény megzavarhatja a kórlefolyást, ezeket könnyebb megelőzni, mint leküzdeni. 1.atelectasia- kevés nyák eldugaszolhatja a kisebb hörgőket, amelyből pneumonia alakulhat ki Fájdalom miatt a beteg légzése felületes ⇒ köhögtetni, légzőtornáztatni kell. Szsznasotrachealis leszívás Öntudatlan beteg forgatására, mozgatására. 2. cardio-pulmonalis szövődmény: beteg túltöltése miatt⇒ tüdőödéma, keringési elégtelenség 3. aspiráció veszélye ⇒ váladék leszívása, gyomorbennék lebocsátása 4. respirátiós distress-syndroma RDS ⇒ pozitív nyomású lélegeztetés, szteroid és antibiotikum 5. tüdőembólia, tüdőinfarktus ( késői post op szakban) ⇒ korai mobilizálás, anticoaguláns kezelés 6. szívelégtelenség 7. vese és húgyutak szövődményei- vizelet retenció 8. icterus 9. cerebrovasculáris szövődmény 10. post op psychosis 11. gastrointestinális szövődmények:  gyomor distensiója  gyomor

dilatációja  paralitikus ileus  stress ulcus  acut pancreatitis. Legfontosabb ápolói feladatok: Kivizsgálásnál: Önálló  pszichés előkészítés  beteg vagy vizsgálati anyag eljuttatása ill. visszaszállítása a diagnosztikai egységbe  dokumentáció Nem önálló:  vér-vizelet, váladékok levétele  vizsgálatokra speciális előkészítés  spec. állapot (üres gyomor) és testhelyzet biztosítása Együttműködő:  képalkotó és eszközös vizsgálatoknál anyagok, eszközök előkészítése  beav. után az eszközök kezelése, beteg spec elhelyezése  dokumentáció Ált. műtéti előkészítésnél:  pszichés felkészítés  praemedicatio  véna biztosítás  gyomor biztosítása  belek kiürítése: 1-2 nap salakszegény diéta, hashajtás, sz.ebeöntés, ortográd bélát  tápcsatorna csírátalanítása  tisztálkodás, borotválás  üres hólyag

biztosítása (hólyagkatéter, ha a műtét > 2 óra, hólyag közeli műtét, ill. óradiurézis méréséhez)  praemedikált beteg szoros obszervációja  beteg és dokument + savó átadása a műtőssegédnek.  Műtét utáni ápolás:  beteg és dokument átvétele  fokozott megfigyelés: korai szövődmények- vérzés, hányás, légzésleállás  RR mérés  érzékszervi megfigyelés, műszeres monitorizálás  vérgáz ellenőrzés  légzéstorna, köhögtetés - légúti szöv. elkerülése  folyadék egyensúly mérése  táplálás: -szájon át: 1 nap keserű tea, sós leves  ivási tilalom  gyomor- bélműtétnél 24-48órás, nyelőcsőnél 8 napos tilalom  szondán át: nasogastrikus, nasojejunális  stómán át: PEJ- Percután Endoscópos Jejunostómia  PEG- Percután Endoscópos Gastrostóma  parenterális: vénabiztosítá  fájdalom felmérése, orv utasításra

csillapítása  szövődmények felismerése  sebellenőrzés, aseptikus sebkezelés  székletrendezés A végbél betegségeinek sebészeti kezelése. A végbélműtétre kerülő beteg műtéti előkészítése( ált + spec). Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei Végbél sebészeti megbetegedései: 1. inkontinencia ani 2. aranyeres vsomók 3. fissura ani 4. anorectális tályog 5. fistula ani 6. sacralis dermoid 7. anus malignus daganatai 1 INKONTINENCIA ANI Ok: az anorectum beidegzése és izomzatának működése károsodik.  neurogén  traumás  rectum prolapsus, gyull, aranyér,daganat okozhatja. Th: - részleges inkontinencia esetén: kevés salakanyagot tartalmazó étrend  antikolinerg szerek  tisztító beöntések naponta  záróizomzat rendszeres tornáztatása - teljes vagy részlegesen átvágott záróizomzat műtétileg összevarrható- sphincterplastika. Műtét csak részleges eredménnyel

jár, gyakran sigmoidostoma elviselhetővé teszi a beteg életét. 2. ARANYERES CSOMÓK- NODI HAEMORRHOIDEALES lehet külső és/vagy belső Vénás plexusok kitágulása Ok:  örökletes tényező  álló testhelyzet  portális hypertenzió  terhesség  székrekedés. Tünetei. - vérzés az első tünet- székeléskor elcseppenhet, széklet tetején. Sokáig fennáll vashiányos anémiát okoz Ez az elsőfokú aranyeresség - Másodfokú aranyeresség: erölködésre a csomók az anuson át előesnek, de spontán visszacsúsznak. - Harmadfokú, ha már csak kézzel helyezhető vissza - Negyedfokú, ha már kézzel sem helyezhető vissza - tartósan előesett csomók beszennyezik a fehérneműt, váladékoznak. - fájdalom: tartós prolapsus és a csomók thrombosisa miatt. Elviselhetetlen fájd, amikor kizáródik – perianalis oedema, nyh kifekélyesedés és gyulladás kíséri. Vérzésnek más oka is lehet: -colorectális rák -ulceratív és

granulomatosus colitis -diverticulitis -polypusok. Th: 4.  tüneteket nem okozó csomókat nem kezelünk  1-2 fokú: étkezési tanácsok, ülőfürdő, higienes szabályok betartása, kúpok, kenőcsök.  Ha nem javul gumiszalag-ligatura és a cryoszondával való fagyasztás, injectiós sclerother.  3-4 fokú: műtét- külső és belső csomók excisiója a legfelső ponton az erek lekötésével. PROLAPSUS RECTI Rectum minden rétege különböző hosszúságban az anuson előtüremkedik. Oka: rectum rögzítő képleteinek, és a záróizom gyengesége Dg: - hasprés fokozására az anuson megjelenik az előtüremkedő invaginatum- nyh-ja gyulladt, vérzékeny. Gyakran ismétlődve inkontinenciát okoz Th: -aranyerességként kezelendő 5. FISSURÁK, FISTULÁK, TÁLYOGOK FISSURA: A ny hiányának okai:  kemény széklet  trauma( beöntőcső, prostatamassage,szülés)  anus heges szűkülete is elősegíti Dg:( digitalis, anoscóp) 

jellemző a székeléskor erősödő erős, égő, vágó jellegű fájdalom, ami széklet ürítése után csökken, de a másodlagos sphinctergörcs miatt 1-2 óráig is tarthat.  kis menny. piros vér  subileust okozhat ha a félelem miatt visszatartja a székletét.  -konzervatív th( kevésbé sikeres) - székrendezés, de nem hashajtóval, bő foly.bevitel, lokalisan kenőcsök  -anusdilatáció- részleges vagy átmeneti inkontinenciát okozhat Th:  -sphincter internus átvágása- gyors és eredményes gyógyulás  -cryo-fissurectomia. 6. ANALIS TÁLYOG: Anorectum környékén létrejövő tályog, férfiakon gyakoribb. Dg: -üléskor, mozgáskor vagy enélkül erős fájd -fájdalmas terime, duzzanat -bőrpír -láz Th: - sürgős feltárás!! Tovaterjedés veszélye!!! 7. ANORECTÁLIS FISTULA Tályog után gyakran alakul ki. Lehet: 1.intersphinctericus 2.transsphinctericus 3.extrasphinctericus Dg: - perianalis váladékozó, gennyező külső

nyílás Th: -Műtét, az anorectális gyűrűt nem szabad átvágni- inkontinencia! 8. SINUS PILONIDALIS, SACRALIS DERMOID Bőr alatt, mint kis tályog, vagy bőrön keresztül áttörő, nedvező egy-vagy többjáratú sinus. Járatok kezdetén szőrszálcsomó, dermoid cysta van. Eredete ismeretlen, fejlődési rendell? Th: - tályog megnyitása, tisztítása. - Krónikus sipolynál a járatokat fedő bőrréteggel együtt kivágni, bőrszéleket egyesíteni. 9. ANUS MALIGNUS DAGANATAI - többsége szövettanilag: Carcinoma squamosum. - 50 feletti nőkön gyakoribb - közvetlen ráterjed a sphincterekre és a perianalis szövetekre - nycsomó áttéteket ad. Dg: ( tapintás, rectosigmoidoscopia,biopsia) - fájdalmas székelés, kisebb vérzés,idegentest érzés, váladékozás, pruritus - farpofákat széthúzva gyakran látható a körkörös szűkítő tumor - az összes daganat 45%-a a végbélnyílástól 18 cm-en belül van és az összes colorectális dag. 35%-a jjal

elérhető! Th: (műtét típusát az határozza meg, milyen távol van a tumor a végbélnyílástól)  sphincter működőképes maradjon, resectio végezhető, ha 4-5 cm ép rectumcsonkra van szükség ,ilyenkor a dag, alsó széle legalább 78 cm-re van az anustól.  alacsonyabb tumor esetén abdomino-perinealis rectumexstirpációval: a sigma distális része is kiirtásra kerül,a rectummal és az anusal, és a műtétet végleges colostómával( anus praeternaturalis) fejezzük be  rectotomia posterior- kis dag esetén anus vagy a rectum hátsó fala felöli excissióElektrocoaguláció,fagyasztás,lézerth.- műtétre alkalmatlan betegnél  prae-postoperatív kemotherápia, sugárkezelés BETEG ELŐKÉSZÍTÉSE MŰTÉTRE: - Sebészet és áp.tana III tanulási útmutató 68o Beteg szükségletei:  Fokozott higiene!!! Betartására fel kell hívni a beteg figyelmét!!  Diétás tanácsokkal ellátni  Passage rendezése műtét előtt- után 

Tájékoztatni az esetlegesen előforduló szövődmények jeleinek felismeréséről. A máj és lép megbetegedéseinek sebészi kezelése. A beteg műtéti előkészítése ( ált+spec) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. 1. MÁJ SÉRÜLÉSE Traumás és spontán is kialakulhat. Lehet tokon belüli vagy parenchimás a vérzés. Tünet: - a vérvesztés és epecsorgás mértékétől függ.  subcapsularis, kisebb centrális sérülés lehet tünetmentes  transcapsularis sérülésnél hypovolémia, shock, kicsorgó epe miatt peritonitis  epigastriális, jobb váll, rekeszfájdalom  nyomásérzékeny hypochondrium  izomvédekezés  magas rekeszállás  érzékeny Douglas üreg  fvs↑  láz, enyhe sárgaság, peritonitis, csuklás, hányás, bélhűdés Dg: - has szúrcsapolása vagy peritoneális öblítés- vér, epe kimutatása - mellkas Rtg - Uh, CT Th: - sürgős műtét- vérző erek és a megnyílt nagyobb

epeutak ellátása, necrotikus szövetek eltávolítása, májcsonkolása, parenchyma összevarrása - sérülésnek magas a halálozása 15% Szövődmény:  sikeres műtét után gyakori a septikus szövődmény,  az epecsorgás,  stresszfekély  májon belüli érsérülés, ha epeútba ürül- gastrointest. Vérzés 2. MÁJ FERTŐZÉSES BETEGSÉGEI, MÁJTÁLYOG- ABCESSUS HEPATIS ( egygócú-soliter, többgócú- multiplex) Ok: - bakteriális - parazitás - gombás - pyogén tályog Dg: - magas septikus lázmenet, hidegrázás - kisfokú sárgaság - ált. elesettség - fájdalmas megnagyobbodott máj - labor: fvs↑, se bi↑,alk foszf↑ - Rtg- magas rekeszállás, folyadék a sinusban, basals atelectasia, máj vetületében talált levegő folyadéknívóval - CT, UH Th: Műtét nélkül magas a halálozás!!Soliter-10-20%,multiplex-50-75% - Műtét célzott antibiotikummal kiegészítve. Tályog megnyitása, kiürítése, drenage, multiplex tályognál

lebeny ill segment resectio - UH által vezérelt percutan drenage AMOEBAS MÁJTÁLYOG Th:  percután drenage,  gyógyszeres kezelés  műtéti feltárás, esetleg májresectió ECHINOCOCCOSIS Mediterrán országokra jellemző Ok: - Echinococcus granulosus és multicularis - gazdaállat a kutya, juh, szarvasmarha, sertés- az ember bélnyh-ját átfúrva a véna portaen keresztül eljt a májba, tüdőbe. Dg: - tünetmentes lehet - hepatomegalia - jobb hypochondriumban enyhe, de tartós fájdalom - cysta rupturálhat - hasüreg felé, epeutak felé, erre jellemző tünetek: anaphilaxia, shock, epegörcs, sárgaság, urticaria. Rekeszt is áttörheti- mellüregbe, tüdőbe kerül - Rtg, CT, UH Th: - Gyógyszeres th nem elég, - műtét- cysta tartalmának eltávolítása, üreg öblítése 10-205-os sóoldattal 3.MÁJ CYSTÁI Egyszeres, többszörös, veleszületett serosus folyadékot tartalmazó képződmények, amelyek növekedhetnek. Dg: - panaszt nem okoz.

Véletlen felfedezés UH,CT - nagyra nőve fájdalmat okozhat, bevérezhetnek, fertőződhetnek. Th:  tünetmentes esetben megfigyelés  panaszokat okozó esetén műtét POLYCYSTAS MÁJ- polycystas vesebetegséghez társul. Műtét csak a szövődmények miatt válhat szükségessé 4.CAROLI SYNDROMA Intrahepatikus epeutak veleszületett vagy több májsegmentumra terjedő cystikus tágulata. Ismétlődő bakteriális epeútgyulladás, epekövesség keletkezhet. Th: - drenage, májresectió 5. MÁJ JÓINDULATÚ DAGANATAI HAEMANGIOMA Leggyakoribb, főleg nőket érint Dg: - UH,CT, angiographia - exploratív laparatomia Th:  tüneteket nem okozót elég megfigyelni  nagyobbaknál panasz esetén májcsonkolás ADENOMA Többnyire soliterek, malignizációs hajlamuk kétséges Szövődménye lehet: hasűri vérzéshez vezető ruptura- sürgős műtét Th: - ékresectio, segmentectomia, lebenyresectió FOCALIS NODULARIS HYPERPLASIA Gyakoribb fogamzásgátlót tartósan

szedett fiatal nőknél Th: - panaszt okozó képletek kiirtása HAMARTOMA Th: panasz esetén kiirtható 6.MÁJ ROSSZINDULATÚ DAGANATAI ELSŐDLEGES MÁJDAGANATOK Gyakori: - Ázsia, Afrikai területeken - alkoholos eredetű cirrózis talaján - krónikus HbsAg- pozitívakon - aflatoxinnal fertőzött táplálékot fogyasztóknál Szövettani felépítés szerint lehet:  carcinoma hepatocellulare- többség ez  cholangiocellularis- ritkább, diffúzan infiltrálják a parenchímát, korán adnak áttéteket  hepatoblastoma- főleg fiatalokon  sarcoma,angiosarcoma- gyors terjedés és letalitás Tünetek: - kezdetben panaszt nem okoz, nehéz felismerni - fájdalom az epigastriumban, jobb váll, bordaív felé - étvágytalanság, fogyás, kisfokó sárgaság, heatomegalia, ascites Dg: - icterus nélkül alk. foszf ↑, se bi ↑,anaemia, AFP↑ - UH, CT, szelektív angiographia, percutan biopsia Th: - daganat kiirtása resectióval- élethez szükséges 20% máj

meghagyása MÁJ ÁTTÉTES DAGANATAI Áttét:  emlőből  tüdőből  pancreasból  gyomorból  colonból  ovariumból  uterusból. Ha a szóródás a véna portaen keresztül történik, májon túl nem terjed- kiirtása jó esélyt ad.20-25%- os 5 éves túlélés Gyógykezelés nélkül a betegek 1-2%-a él tovább 2 évnél, fele 3 hónapon belül meghal. MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS Sebészet II tanulási útmutató- műtétre kerülő beteg ápolása 15-18.o MŰTÉT UTÁNI MEGFIGYELÉS Sebészet II tan. útmutató 81o LÉP MEGBETEGEDÉSEI: 1.LÉP SÉRÜLÉSEI ( fedett vagy nyílt) Ok: - baleset - műtétnél sérülhet - spontán. Sérülhet: - állomány megrepedése - érképletek átszakadása hasűri vérzés ( kétszakaszos vagy késleltetett lépruptura) - tokjának berepedése - subcapsuláris bevérzés Tünet: - sérülés jellegétől és súlyosság fokától függenek. - mellkas alsó részén, has bőrén bevérzések, horzsolások -

helyi vagy egész hasra kiterjedő fájdalom, vállba sugárzik. -Fokozza a gyanút, a bal bordaív összenyomásakor jelentkező fájdalom, a bordaív alatti nyomási fájdalom és a mérsékelt izomvédekezés. Dg: - vérvesztéstl függően hypovolémiás shock, anaemia - bal bordaív alatt tapintható és kopogtatható bizonytalan határú rezisztencia - diagnosztikus haspunctió - has és mellkas rtg - UH, CT, izotópvizsg Th: - műtét sürgős és lépruptura gyanúja esetén szükséges- splenectómia 2.ECTÓPIÁS LÉP Ritkán, főleg nőknél a lép elvándorol a szokásos helyéről. Nyomási tüneteket okozhat, megcsavarodhat a kocsánya körül, a terhes méh megrepesztheti. 3. JÁRULÉKOS LÉP Kicsiny, észre nem vett járulékos lépek 4 .LÉPTÁLYOG Ritka, súlyos kórkép. Haematógén szórás vagy direkt ráterjedés következménye Dg: - UH, CT Th: drenage, lép eltávolítása 5.LÉPCYSTA Ritka, lehet:  valódi cysta epithel vagy endothelbéléssel 

pseudocysta traumás eredettel  parazitás cysta  dermoid cysta Th: lép eltávolítása 6.LÉP ELSŐDLEGES DAGANATAI Ritkák, de a lép kiírtását igénylik. 7.HAEMATOLÓGIAI KÓRKÉPEK A splenectómia gyógyító vagy tünetileg kedvező hatású. - hereditaer spherocytosis- congenitális haemolitikus sárgaság Fokozott fertőzési veszély miatt 6 éves kor után - hereditaer nem spherocytosisos anaemia - thalassaemia major miatt végzett splenectómia csökkenti a beteg transzfúziós igényét és a nagy lép okozta panaszokat. - hereditaer elliptocytosis- műtét után csökken a haemolízis, anaemia. - szerzett haemolitikus anaemia: meleg antitest haemolízissel jár. Kiegészítő szteroidkezelést igényel -immun thrombocytopenias purpura ITP Splenectomia akkor javasolt:  ha nem javul kortikoszteroid terápiára,  vagy ha ezután is visszaesések vannak,  vagy ha a betegség 1 évnél tovább tart Fiatalokon 80%-ban szteroiddal remmisszió érhető

el, recidíva gyakorisága nagy. Felnőtteknél a konzervatív th kevésbé sikeres, splenctómia 70-80%-ban hatásos. -gyógyszeres kezelésre nem reagáló haemolízis - hypersplenia: vér elemeinek lépfüggő tárolását és fokozott destrukcióját jelenti, splenomegaliával jár. Dekompressziós műtétek a hyperspleniát is jelentősen csökkentik. 8. POSTSPLENECTÓMIÁS SEPSIS -Gyakran halálos, enyhe lázas alsó légúti betegségként kezdődik. -Gyorsan halad előre, septikus shockot okozva -legtöbb esetben a műtétet követő 3 évben jelentkezik -tervezett műtét előtt antipneumococcusos vakcinával immunizálni kell - lázas légúti gyulladás esetén azonnal orvoshoz fordulni. - antibiotikumos th Bélelzáródások és kezelésük. A beteg műtéti előkészítése(ált+ spec). Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. ILEUS: Gyomor-bél tartalom továbbhaladása részlegesen vagy teljesen gátolt. ⇓ Kiváltó ok szerint két csoportja van: 1,

mechanikus ok miatt van elzáródás- obstrukciós 2, perisztaltika hiánya miatt- paralitikus ileus. MECHANIKUS, OBSTRUKCIÓS ILEUS: Bél többféle módon záródhat el: 1, összenyomhatja valami kívülről (összenövéses szalagok, adhesiók, sérvkapu, daganat, mesenterium vagy egy hosszú mesenteriumú bélkacs megcsavarodása: volvulus) 2, idegen anyag zárja el a lument (daganat, emésztetlen rostok: bezoar, epekő, bélsárkő, meconium,vagy a bél önmagába való türemkedése: invaginatio) 3, összeszűkűlhet, elzáródhat a bél falának fejlődési rendellenessége: atresia 4, zsugorító betegség miatt (daganat, daganatos áttét, morbus Chron, diverticulitis, tuberculosis). Klinikailag különbséget lehet tenni:  akut és krónikus  komplett és inkomplett ileus között. Jellemzői:  az elzáródástól proximálisan gáz, folyadék és emésztettt/ félig emésztett anyagok szaporodnak fel béldisztenziót okoznak.  feszülés hatására a

perisztaltika a proximális bélszakaszon fokozódik  az elzáródott bélbe víz és elektrolitok választódnak ki  a gyulladás fokozódik, a bél funkciója megszűnik  a folyadékvesztés dehidrációt eredményez Diagnózis:  fizikális vizsg- pl kizáródott sérv felismerése  magasabb láz strangulációra utal  has dystensiója  akaratlagos izomvédekezés, majd mérsékelt nyomásérzékenység  hallgatózásnál görcsnél erőltetett, magas tónusú, fémes színezetű perisztaltikus hangok, bugyorgás, spriccelés hallható, a terminális bélhűdés szakában megszűnnek. Hasfal mozgatására loccsanás hallható, és a néma hasban a folyadékkal telt belek az aorta pulsatiójának a hangját.  RDV: üres rectum, daganat tapintható, véres kesztyűujj invaginációra utal  Labor: kezdetben normális, majd haemokoncentráció és elektrolitzavar , leukocytosis, balra tolt vérkép  RTG: tágult belekben

folyadéknívó  Kontraszanyagos követés  UH  Irrigoscópia Tünetek: - legfőbb tünet a görcsös hasi fájdalom magas vékonybélelzáródásnál: mélyebb elzáródásnál: hiányozhat, has felső részén diffúzabb köldök körüli nagy görcsös fájdalom. és bizonytalan jellegű crescendo-decrescendo jellegű, ami pár másodperctől percekig tarthat, minél mélyebb az elzáródás, annál hosszabb teljes fájdalommentes szünet követ 5-20 perc. Colon elzáródásakor: a has alsó részén, Rectosigmoidealis elzáródáskor: esetleg a perineum területén van a fájdalom. - hányinger - puffadás - hányás, bélsárhányás - székrekedés- magasan lévő elváltozásnál az alsó bélszakaszoktól kiürülésükig távozhat széklet - csengő, erőltetett bélhangok. Ápolás:  szájon át TILOS a táplálék és folyadékbevitel  teljes parenterális táplálás( folyadék forgalom, ionok ellenőrzése, pótlása)  a GI rendszer

dekompressziója- gyomorszonda, Miller-Abott, Cantor szonda  bélhangok gyakori ellenőrzése  a lehetséges szövődményekre utaló jelek megfigyelése. Konzervatív th: lásd belgyógyászatban Sebészeti beavatkozást igénylő szövődmények:  hashártyagyulladás  bélstranguláció  helyi fertőzés, sepsis  bélellhalál Műtéti eljárások:  a bélelzáródást kiváltó ok megszüntetése, pl. epekőeltávolítás  bélresectio  stomaképzés: állandó vagy ideiglenes Műtét utáni ápolás:  lásd hasi műtétek utáni ápolás  megfigyelési szempontok: - bélhangok visszatértének megfigyelése - székletrendeződés, - folyadékegyenleg. DINAMIKUS ILEUS 1. SPASTIKUS ILEUS: A bélperisztaltika rendezetlen hyperaktivitásának következménye. Ritka kórkép, oka lehet: nehézfém mérgezés, porphyria, uraemia. 2. PARALYTIKUS ILEUS: Gyakori kórkép. Hasi műtéteket követheti - a gyomor motilitása 48

óra múlva, - a vékonybélé24 óra múlva, - a vastagbélé 3-4 nap múlva tér magához . Nyelőcsőbetegségek sebészi kezelése A rekeszsérv és műtéti kezelése. A nyelőcső műtétre kerülő beteg előkészítése (ált. és speciális) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Achalasia Nyelőcső ismeretlen eredetű neuromuscularis rendellenessége, mely organikus szűkület nélkül dysphagiat és a nyelőcső progresszív kitágulását okozza. Tünetek: ∗ lassan fokozódó dysphagia, mely kifejezettebb hideg folyadékra, mint darabos ételre ∗ a dysph.-át néha közvetlen nyelés után regurgitatio kíséri ∗ korai szakaszban substernalis vagy bal mellkas alsó részén fájdalom ∗ bűzös lehelet, alvás közben aspiratio, tüdőgyulladásos szövődmény ∗ nyelőcső bomló ételmaradékot tartalmaz ∗ gyakori a kisebb nyh. erosio, néha ulceratio ∗ leromlott állapot Diagnózis: A nyelés rtg. vizsgálatával a korai

szakaszában is jellemző a különböző mértékű nyelőcsőtágulat mellett az alsó sphincter területén látható 36 cm hosszú, sima felszínű krónikus szűkület Peristalticus hullámok hiányoznak vagy gyengék A betegség előrehaladtával fokozódik a nyelőcsőtágulat, végül a megnyúlt nyelőcső distalis része szigmaszerűen a jobb rekeszre fekszik. Kialakul a másodlagos dolicho-megaesophagus. Gyógyítás: ∗ kezdetben simaizom - görcsoldók ∗ alsó spinchter erőteljes pneumatikus vagy hidrosztatikus tágítása meghatározott mértűre állítható ballonnal ∗ előrehaladott esetben műtét: cardiomyotomia secundum Heller-Zaaijer Pharyngo - oesephagealis diverticulum (Zenker) A felső sphincter fölött a Kilian-háromszög elégtelen izomzatú területén fokozott nyelési nyomás hatására alakul ki. (pulziós diverticulum Tünetek: ∗ fiatalokon ritkán, férfiakon gyakori ∗ vezető tünet a néha fájdalmas nyaki dysphagia ∗ étel

nyelés után azonnal elakad, néha hallható zörrejjel távozik ∗ regurgitatio és éjszakai aspiratio is előfordulhat ∗ nagyobb diverticulum tapintható lehet Diagnózis: Nyelés rtg. vizsgálata általában kimutatja a kontrasztanyaggal telődő gurdélyt, mely néha a mellüreg felé terjedve a szájadéktól distalis nyelőcsövet is összenyomja. Gyakran látszik a sphincter benyomata is. Oesophagoscopia a perforatio veszélye miatt nem ajánlott. Gyógyítás: Lehetőleg korai műtét - diverticulum eltávolítása és a felső sphincter izomzatának átvágása. Epiphrenicus diverticulum A mellüregben az alsó scphcinter fölött többnyire motilitási zavar miatt jön létre. Okozhatja még achalasia,diffúz nyelőcsőspazmus, hipertóniás alsó schpinter. Tünet: Néha alig van ,máskor dysphagia vagy görcsös fájdalom. Nagyra nőve a környezet nyomása vagy pangás miatt helyi gyulladásos jelenségek okoznak panaszt, ezek tehetik szükségessé a műtétet.

Gyógyítás: Műtét - diverticulum kiírtása, a manometrias eredménytől függően az alatta levő nyelőcsőszakaszon az izomzat hosszanti átvágása. Korrózios oesophagitis Maró savak vagy lúgok ivására tévedésből vagy öngyilkosság céljából kerülhet sor. Erős lugok a szájban és a nyelőcsőben okoznak sérüléseket, savak inkább a gyomorban. Tünetek: Változatosak, a necrosis helyétől és mélységétől függően. Súlyos esetekben keringési elégtelenség, teljes nyelésképtelenség, mellkasi és hasi fájdalom, magas láz. Korai szövődmények: gégeoedema, vérzés, mediastinitis, nyelőcső vagy gyomor perforatioja Gyógyítás: ∗ Vizet itatunk, hánytatást kerülni kell, mert további sérülést okozhat a nyelőcsőben és a szájban.ű ∗ nyelőcső- és gyomortükrözés ∗ vérkeringés, folyadék-és ionháztartás, sav-bázis egyensúly ellenőrzés, rendezés ∗ széles sprektumú antibiotikum ∗ hegesedés

megelőzésére prednisolon, ∗ korán elkezdik etetni ∗ korai tágítás ∗ nyelési zavart vagy nyelésképtelenséget okozó stricturák műtétet igényelnek ∗ heges nyelőcsövet célszerű eltávolítani az évek múlva kialakuló nylőcsőrák fokozott kockázata miatt ∗ antrum és pylorus stricturája miatt gyomorcsonkolásra is kényszerülhetünk Oesophagus perforatioja Oka lehet: idegentest, alkalmi vagy műtéti trauma, nyelőcső erőszakos tágítása, gyomor szondázása. Helye legtöbbször a pharyngo-oesophagealis átmenetnél és a cardia előtt van. A perforatios nyíláson virulens kórokozók jutnak be nyákkal, vérrel és levegővel együtt. Ez a nyakon emphysemat, mediastinitist, a mellhártyán áttörve mellűri gyulladást, ptx.-et , pleuralis folyadékgyülemet, a hasi szkasz perforációjakor peritonitist okoz Tünetek: ∗ fájdalom, ált. az átlyukadáskor kezdődik ∗ nyaki szakasz perf. - nyaki duzzanat, fájdalom, tapintható

crepitatio, esetleg véres köpet, nyelés fájdalmassá válik ∗ mellkasi szakasz perf. - pleuralis fájdalom, láz, dyspnoe, néha heveny keringési elégtelenség ∗ hasi szakasz perf. - peritonitis Diagnózis ∗ nyelőcső perf. lehetősége - eltávolított endoscop véres ∗ perf. gyanujakor a nyak, mellkas,has felszívódó kontrasztanyaggal történő vizsg Gyógyítás ∗ sürgős sebészeti ellátás -sérülés helyétől kiterjedésétől, környezet gyull. Mértékétől ∗ nyaki szakasz perforatioi elvarrás nélkül is gyógyulnak a környezet megfelelő drenálása mellett ∗ mellkasi és hasi szakaszon elvarrás szükséges, környezet megfelelő drenálása Spontán nyelőcső-perforatio - Boerhave-szindróma Többnyire alkoholista férfiakon hányást, csuklást követően jön létre. Előfordulhat diffúz nyelőcsőspazmus és nyelőcsőre lokalizált vasculitis talaján kimutatható ok nélkül. A nyelőcső egész falára ráterjedő

repedés leggyakrabban az oesophago-gastricus átmenet felett bal oldalon vagy a nyelőcső közepén jobb oldalon van. Tünetek: ∗ Hányást követő heves epigastrialis, substernalis fájdalom, mely a hátba sugározhat. ∗ többnyire későn, már shockos állapotban kerül kórházba a beteg ∗ gyakori a nehézlégzés, előfordul vérhányás ∗ rtg. vizsgálat igazolhatja (ptx, kontrasztanyag -kilépés) Gyógyítás: ∗ sürgős műtét - lehetőség sz. a perforatios nyílás elvarrása ∗ előrehaladott esetben ez nem lehetséges, ilyenkor környék drenázsa, antibiotikus kezelés, hyperalimenatio Nyelőcső daganatai Jóindulatú Leiomyoma Leggyakoribb jóindulatú daganat, többnyire a nyelőcső distalis felében keletkezik és extramucosusan nagyra nőve elzárhatja az utat, kifekélyesedve vérzést okoz. Rosszindulatú A nyelőcső legtöbb rosszindulatú daganata carcinoma, a sarcoma ritkaság. A rák a nyelőcsőben mindenhol létrejöhet,

általában laphámrák, de lehet adenocarcinoma, mely distopiás gyomornyh.-szgetekből vagy reflux következtében átalakulhat hengerhámból (Barret-oesophagus) származik és a gyomorrák is felterjedhet a nyelőcsőbe. Létrejöttében elősegítő tényezőnek tartjuk a leukoplakiát, dohányzást, alkoholfogyasztást, forró ételeket. Tünetek: ∗ dysphagia a nyelőcső beszükülésekor ∗ kezdetben a darabos, nyelés gyorsan nehezebbé válik ∗ lefogy, legyengül, anaemiássá válik ∗ nyeléstől független fájd. általában a környező szövetek inf-át jelzi Diagnózis: ∗ nyelési rtg. ∗ oesophagoscopia, biopsia ∗ esetenként bronchoscopia ∗ CT - távoli áttétek ∗ EUH -mélységi kiterjedés Gyógyítás: ∗ többségét későn ismerik fel, amikor nyirokcsomó és szervi áttét van ∗ gyakori a máj és szinte kivétel nélküli a nyirokcsomó áttét ∗ nem ritka a supraclavicularis áttét -Virchow-mirigy ∗

oesophago-gastricus átmenet rákja -resectio után anastomosisal helyreállítják (resectio cardiae) ∗ ha magasabban helyezkedik el célszerű az egész nyelőcsövet kiírtani és a tápcstorna folytonosságát a mediastinumban vagy retrosternalisan felvitt gyomorral, nyaki oesoph.-gastro-anast-al helyreállítani ∗ ∗ nyelőcső pótolható jobb vagy bal colonféllel is technikailag kiirthatatlan daganatok, életfontosságú szervek infiltrációja, nagy műtéti kockázat - daganatos szűkület müanyag csővel áthidalható. ∗ szóba jöhet pre-, ill. posztoperatív irradiatio, intraluminalis besugárzás Rekeszsérv és műtéti kezelése • Refluxbetegség akkor jön létre, ha a nyelőcső alsó schpinctere elégtelenül működik (alacsony nyugalmi nyomás,megnyúlt relaxatios idő). A gyomornedv nyelőcsőbe jutását, annak gyakoriságát és tartósságát befolyásolják a nyomási viszonyok és a gravitáció. • Kóros reflux jöhet létre ha a

nyelőcső alsó részét műtéttel kiirtjuk és anastomosissal pótoljuk. • Gyakori tartós regurgitatio - nyelőcső hámjának kémiai gyulladása • A reflux oesophagitis leggyakrabban a csuszamlásos sérv miatt elégtelenül működő alsó sphinter miatt jön létre. Károsodhat a shpincter tartós nasigastricus intubatio, vagy a nyelőcsövön ill. gyomron végzett műtét miatt Tünetek: ∗ retrosternalis ésepigastricus égő érzés, mely gyakoribb étkezés után és fekvő helyzetben ∗ maró sav vagy keserű epés bennék a szájba feljöhet ∗ előrehaladott áll., ha heges szükület is van -dysphagia ∗ ulceratio vérzést okozhat ∗ regurgitatum aspiratioja gyulladásos tüdőszövődményhez vezethet ∗ nyelési rtg. ∗ endoscopia, biopsia Dg: Gyógyítás: ∗ konzervatív: testsúly csökkentés, szoros ruhák és övek elhagyása, dohányzás elhagyása, fehérjedús és zsírszegény étrend ∗ kerülendő: alkohol, csokoládé,

csípős gyümölcslevek, feketekávé ∗ korai vacsora, megemelt fejvég ∗ savas reflux esteén antacidák Műtét mérlegelendő: stictura,vérzés, aspiratio, hámmetaplásia Műtét lényege: oesophago-gastricus átmenet hasüregbe való visszahelyezése, a hiatus oesophagus beszűkítése, valamint az oesophagus terminalis végének körkörös borítása (Nissen-fundolicatio) ∗ vagy részleges (Belsey-reconstructio) borítása a gyomor fundusával. ∗ Általános előkészítés: Következő szervek és szervrendszerek működését kell ellenőrizni: 1. Szív és keringés szervrendszere, cardiális előkészítés, ellenőrzés, EKG. 2. tüdő és légzőszervrendszer. A légzési tartalékok meghatározása a műtéti teherbírás és az operáció utáni szövődmények gyakorisága 3. anyagcsere: Szérumfehérje. A plazmafehérje-szint csökkenésének veszélyei: oedemaképződés, shockra hajlamosít, továbbá romlik a műtéti szempontjából

nélkülözhetetlen. Mellkasátvilágítás, Mellkas RTG sebek gyógyhajlama. Az előkészítés során fontos a fehérjepótlás 3. Folyadék és elektrolit háztartás. Hosszabb idő óta fennálló, nagyfokú folyadékvesztés állapotban (hányás, hasmenés) alapvető követelmény a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának helyreállítása. 5. Laboratóriumi vizsgálatok 1. Vérkép (kvalitatív, kvantitatív) 2. Vérsüllyedés 3. Májműködés 4. Veseműködés 5. Vizelet makro- és mikroszkópos vizsgálat Közvetlen műtét előtti előkészítés, a beavatkozás előtti 24 órában: 1. Beteg pszichés előkészítése, vezetése. 2. Begyakoroltatni - légzőtornákat - ágytornát – lábfej, lábszár - sebtámasztást 3. Artériás keringés felmérése 4. Műtéti terület előkészítése, műtét előtti napon tisztasági zuhanyfürdő, hajlatokat, a köldököt különös gonddal kell megtisztítani. A műtét előtt a

beavatkozás területét le kell borotválni. A műtéti terület dezinficiálása a műtőben történik 5. Gyomor – bélrendszer kiürítése. Altatás előtt legalább 4 órával a betegnek semmit nem szabad ennie és innia A beleket hashajtással, beöntéssel, esetleg mindkettő alkalmazásával tisztítjuk ki. A hashajtót a műtét előtti napon, ebéd után adjuk 6. Műtét előtt a beteg vizeletét kiüríttetjük. Bizonyos műtétek esetén katéter felhelyezése 7. Kivehető fogsor eltávolítása. Kozmetikai szereket, amelyek a bőrszínt megváltoztatják, nem használhat a beteg 8. Beleegyező nyilatkozat (műtéti és anesztéziai) aláírattatása. Acut, életveszélyes állapot elhárítása esetén nem kell 9. Premedikáció, melynek célja a beteg megnyugtatása, fájdalomküszöb felemelése, a vegetatív idegrendszer stabilizálása, különböző kóros reflexek gátlása és a váladékelválasztás csökkentése. 10. Vénabiztosítás 11.

Felügyelni a premedikált beteget 12. Műtőbe szállítás, fekvő kocsin meztelenül, műtéti textiliával letakarva 13. Műtői személyzetnek átadni, teljes dokumentációt, műtéti előkészítési listát, vérkészítményeket, beteg vérsavóját A gyomor és nyombél betegségeinek sebészeti kezelése. A gyomor-műtétre kerülő beteg előkészítése (ált. és spec) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Duodenalis fekély (ulcus duodeni) Minden korban előfordul, de gyakoribb fiatalokon, középkorúakon és férfiakon. Általában a nyombél bulbusán egy, ritkán többszörösen és mellette praepykoricus ulcus. Patogenetika: Parietalis és fősejtek száma és kiterjedése nagyobb ingerekre fokozottabb savtermelés, magasabb a szérum pepszinogénszintje étkezés fokozottabban stimulálja a gastrinsecretiót. Parietalis sejtek fokozottan érzékenyek a gasztrinra Gyomor savassá válása kevésbé gátolja az antrum gasztrintermelésést.

Gyomor ürülése meggyorsult, mert a nyombélbe jutó sav kevésbé gátolja az ürülést Diagnózis: - epigastriumra lokalzálódó ciklikus, étkezéssel összefüggő fájdalom - éjszaka is jelentkezhet – étel, tej vagy antacida megszünteti - penetráció hatására fájd. állandósul, hátba sugárzik - fizikális vizsgálattal néha epigastrium körülírt nyomása fájdalmas Vizsgálatok: - BAO és MAO egyaránt emelkedett többségében - endoscopia - gyomro rtg. Gyomorfekély (ulcus ventriculi) Gyakoribb 40-60 éves korban. Diagnózis: - nyombélfekélyhez viszonyítva étkezés után korábban jelentkező fájdalom - leromlás, hányás gyakoribb - gastro-duodenoscopia többszörös biopsia, ráktól való elkülönítés Terápia: - többségében belgyógyászati ,konzervatív nyugalom, diéta, savkötők, szekréciócsökkentők (protonpumpagátlók,hisztamin-antagonisták), - gyakori a kiújulás és az életet veszélyeztető

szövődmény perforatio, masszív vérzés, obstructio, rákos fekéllyel való összetévesztés nyh.-védőgát-erősítők (bevonószerek) lehetősége Műtét javallatai: Abszolút - perforácio - konzervatív kezelésre nem szűnő heveny vérzések - pylorus stenosis - malignitas gyanuja Relatív:  évek óta fennálló kallózus fekély, mely konzervatív kezelésre nem javul, tartósan panaszt okoz. A gyomorműtét típusai: 1. Vagotomia parietalis sejtek közvetlen ingerelhetősége megszűnik, csökken az érzékenységük Savsecretio caphalicus fázisa megszűnik, gastricus fázis csökken gyomor savtermelése nagymértékben csökken. Típusai: - vagotomia truncalis (TV) vagusok nyelőcsövön futó törzseit a hiatus oesophagus alatt átvágják. A gyomor receptív relaxációja és az antrum motilitáshiánya miatt drenázs szükséges ( pylorusplastica, gastro-entero-anastomosis). - szelektív vagotómia (SV) minden, a gyomrot ellátó vagusrostot

átvágnak, kivéve az elülső ág májhoz vezető és a hátulsó ág ggl. coeliacumhoz vezető rostjait. drenázs szükséges - proximalis szelektív vagotómia (PSV) minden fundus és corpus melléksejthez tartozó váguságat átvágnak. Pylorus motoros beidegzése nem sérül. Drenázs nem szükséges - vagotomiával kiegészített antrectmia két műtéti típus összakapcsolása 2. Resectio ventriculi a gyomor antrumát a corpus nagy részével együtt eltávolítják úgy, hogy a pylorus is kiirtásra kerül (3/4 csonkolás) Gyomor csonkolásával a gastrintermelő és a parietalis sejtek nagy része gyomorsav termelés nagymértékben csökken. - Billroth I.típusú műtét (gastro-duodeno-anastomosis) Gyomorcsonkot összevarják az átvágott nyombéllel. - Billroth II. típúsú műtét (gastro-jejuno-anastomosis) Nyombelet vakon elvarrva az első jejunumkacsot a colon mögött vagy előtt a gyomorba szájaztatják. Műtét eredménye, következményei:

Szövődménymentes gyógyulás műtét után 4-6 héttel panaszmentes, normál étrend Kiújulás gyakorisága resectio után 3 %, vagotomia után 10%. Recidiva okai: - inkomplett vagotómia - szükségesnél kisebb gyomorresectio - elégtelen drenázs miatti ürülési zavar - gyomorcsonkolásnál: distalis resectios vonal rossz helyen van, antrumból kis csonk visszamaradt - Billroth II. típ csonkolásnál: túl hosszú az anastomosishoz vezető jejunumkacs - endocrin ok hyperparathyreosis, Zollinger-Ellison- szindróma Szövődmények:  Dumping-szindróma: kismértékben az operált betegek többségénél jelentkezik. Operált gyomor nem tudja megfelelően szabályozni az ürülését emésztetlen, hypertoniás gyomorbennék gyorsan jut a bélbe proximalis jejunumba gyorsan, nagy mennyiségű extracellularis folyadék áramlik, mely kitágítja a lument heves peristalticát okozva. Plazmavolumen, plazma K+-és foszforszintje ↓, húgysav kiválasztás nő,

hyperglikaemia alakul ki. Tünetek: - étkezés után rövid idővel: izzadás, gyengeség,, kipirulás, szívdobogás, hasi görcsök, belek morgása - néha hányás, hasmenés Gyógyítás: - panaszok ált. diétával megelőzhetők szénhidrát ↓, fehérje és zsír↑ - étkezések közötti folyadékbevitel csökkentése - szükség esetén antikolinerg szerek és szerotoninantagonisták - nem javuló:műtét gyomor ürülését antiperistaltikusan közbevarrt jejunumkaccsal fékezik Reaktív hypoglicaemia: Étkezés után 3-4 órával, némileg utánozza a dumping szindrómát (késői dumping). Cukor hatására a tünetek megszünnek. Hasmenés Leggyakoribb a drenázzsal összekötött vagotomia után. VT után időszakos súlyos vizes hasmenés 3-4%-ban várható. Néha codein, atropin segít. Malabsorptio Szubklinikus steatorrhoea: gyorsult peristaltica miatt a táplálkék nem keveredik kielégítően az epével és a pancreasnedvvel.  Rosszul ürülő

vak kacs: stasis kedvez a baktériumok szaporodásásnak epesavak dekonjugálásával a lipolysist csökkentik.  Antibiotikus kezelés htására nem javul, akkor a B.II típ műtétet átalakítják BI típ-ra és a vak kacsot megszűntetik  Laktóz-intolarencia  Gastro-jejuno-colitis sipoly ( mely recidív fekélyből alakulhat ki) műtét Alkáliás gastritis epés duodenalis reflux: gastritist okoz étkezés utáni fájdalom,occult vérzés állandósult, súlyos fájdalom esetén műtét epe gyomortól való elterelése Anaemia Ritkán, több évvel a gyomorcsonkolás után vashiányos anaemia jelentkezik, szervetlen vassal befolyásolható Gastro-duodenalis fekély szövődményei: 1.perforatio leggyakrabban a szabad hasüreg felé, ritkán a bursa omentalisba savas gyomorbennék gyorsan terjedő peritonitist okoz, majd 6-12 óra múlva az exsudatumban kórokozók szaporodnak el diffuz bakteriális peritonitis néha vérzéssel szövődik, ilyenkor a

vérzés tünetei zavarhatják a felismerést fedett perforatio kis nyílást a máj alsó felszíne vagy a cseplesz elzárhatja, gyomorbennék kicsorgás megszűnik Diagnózis: - hirtelen keletkező állandó jellegű nagy fájdalom az epigasztriumban, majd az egész has területén - kerüli a mozgást, lábait felhúzza - légzés szapora, felületes (rekesz mozgása ↓) - has deszkakemény, betapinthatatlan - bélhangok hiányoznak vagy csökkentek - májtompulat csökkent vagy hiányzik , timpanikus kopogtatási hang máj és rekesz közé jutott levegő - kezdetben láztalan, keringés rendezett - hypovoalemia alakul ki ajkak és nyelv kiszárad, pulzus szapora hypovolaemias septicus shock tünetei jelentkeznek - labor: korai szakban mérsékelt, majd emelkedő leukocytosis; amilaz kisfokú emelkedés - natív hasi rtg: rekesz és a máj között vagy a máj alatt szabad levegő kórjelző, de hiánya nem zárja ki a perforatiot - leggyakoribb

elkülönítési gondot a coronaria infarctus és az ac. pancreatitis okozhatja Gyógyítás: - sutura – perforációs nyílás elvarrása - sutura után 50%-ban várható az ulcus kiújulása célszerű preventív műtét elvégzése egyúttal ritkán gyomorcsonkolás, gyakrabban vagotómia 2. fekélyvérzés gastro-duodenalis fekélyek 20%-a szövődik vérzéses epizóddal; jelentős hányada csekély,spontán szűnik masszív vérzés: haemorrhagias shockot okoz, nehezen csillapodik, hajlamos a kiújulásra és gyakran halálos - vérző nyombélfekély: többsége a bulbus hátsó felszínén van és a gastro-duodenalis artériát arrodálja. Ritkábban véreznek - gyomorfekélyek: masszívan vérezhetnek, különösen gyakori az időskori vagy nagy óriásfekélyekből. 3. Pylorus obstuctiója (pylorus stenosis) Pylorus környéki fekélyek oedema, pylorus izomzatának görcse később (többszöri kiújulás és gyógyulás) kötőszövetes hegesedés, mely

irreverzibilissé teszi a szűkűletetet Diagnózis:  hányás akár előző napi ételmaradék, nincs benne epe  antacidák nem csökkentik a fájdalmat  rosszultápláltság, dehydratio, testömegvesztés  hatalmasra tágult gyomorban loccsanás váltható ki  sok hányás metabolikus alkalosis, dehydratio –tetániát okozhat  gyomor rtg: folyadékkal telt gyomor, kontrasztanyag ürülés hiánya  daganat kizárása endoscopos vizsgálattal Gyógyítás: műtét : pylorusplasticával kombinált vagotómia vagy gyomor resectio Előkészítés: gyomor kiürítése, pár napig folyamatos szívás, parenteralis táplálás A gyomor daganatai  Jóindulatú daganat (ritka) - Submucosan (muscularis propriában) vagy subserosusan helyezkednek el - Többnyire kifekélyesedve vérzést vagy a pylorus obstrukcióját okozzák - Leiomyoma, haemangioma, ectopias pancreas, idegdaganat vagy fibroma szöveti képében nagyra nőhetnek - Helyi

kivágásuk többnyire elegendő, technikai okok miatt csonkolás is lehet - Elkülönítés leimosarcomatól, lipo-, és fibrosarcomától endoscopos biopsiával gyakran nem lehetséges végleges műtéti terv előtt fagyasztott metszetek  Polypok Polypus adenomatosus –főként ha 2cm-nél nagyobb-gyakran tartalmaz atipusos sejteket, esetleg in situ carcinomát. 30-50%-ban együtt fordul elő a gyomorrákkal, és többségük az antrumban található. Néha vérzést, esetleg a pylorus időnkénti elzárását okozzák Gyógyítás: - Tüneteket okozó adenomatosus polypokat el kell távolítani endoscoppal vagy gastrotomián keresztül - 2 cm-nél nagyobbakat is el kell távolítani diagnosztika, rákmegelőzés - invazív carcinoma gyomorcsonkolás Rosszindulatú daganatok Etiopatogenezise ismeretlen. Kialakulásában feltehetően genetikus tényezők (vér szerinti felmenők, “A” vércsoportúaknál gyakori) mellett környzeti tényezők és táplálkozási

szokások szerepelnek. Praecancerosus állapotnak tekintjük az anaemia perniciosával járó atrophias gastritist, az intestinalis metaplasiás atrophiás gastritist és az adenomatosus polypusokat. A gyomorrák csaknem kivétel nélkül adenocarcinoma, mely leggyakrabban a gyomor distalis harmadában keletkezik és ritkább a proximalis harmadban. Distalis rákok prognózias kedvezőbb Korai rák nyálkahártyára és a submucosára lokalizálódik. Előrehaladott rák betör az izomzatba, sőt ráterjedhet a serosára is. Makroszkópos szempontból felosztva: 1. körülírt, solid, polypoid rák kifekélyesedés nélkül 2. kifekélyesedett rák sáncszerű felhányz széllel 3. részben kifekélyesedett rák felhányt széllel, éles határral 4. difúzzan infiltráló rák (egész gyomorra terjedve: linitis plasti Szövettanilag különbséget tehetünk: - intestinalis típusú (polyposus) diffúz (infiltratív) rosszabb indulatúak; szöveti infiltráltság foka

(grading) prognosztikus jelentőségű: minél diferenciáltabb, annál kedvezőbb a prognózis A gyomor falát beszűrő daganat elérve a serosát peritonealis áttéteket okozhat (cseplesz, mesenterium, peritoneum, Douglas-metastasis, ovarialis metastasis –Krukenberg-tumor), ráterjedhet közvetlenül a szomszédos szervekre (máj, pancreas, colon). Gyakoriak a közeli és távoli (supraclavicularis) nyirokcsomó áttétek és haematogén terjedéssel áttéteket okozhat a májban, tüdőben vagy bárhol. Diagnózis: - kezdetben bizonytalan dyspepsiás panaszok, komfortérzés hiánya, teltségérzés - később fogyás,étvágytalanság, ételundor (húsundor), vérszegénység, esetleg étkezést követő fájdalom - pylorus obstuctióját hányás, cardia obstr. dysphagia jelzi - néha a hányadék véres - ritkán a rákos fekély perforatiója vagy jelentősebb vérzés Fizikalis vizsgálat: - tapintható epigastrialis tumor - máj, supraclavicularis

nyirokcsomók és a Douglas-vizsgálat metastasisokat deríthet ki - ascites utalhat előrehaladott rákra Laborvizsgálatok kórjelző adattal nem szolgálnak, de az anaemia, a hisztaminrefrakter achlorhydria, esteleg tumormarkerek jelenléte növeli a gyanut. Leghasznosabb a gyomor rtg. vizsgálata és gastroscopia, melynek segítségével szövettani v citológia kórisméhez jutva a műtét terve biztonságosabb Gyógyítás: Gyomor csonkolása vagy kiirtása (gastrectomia) . Mivel a csonkolhatóság biztosan csak műtét alatt dönthető el, az exploratív laparotómia mindig javallt, kivéve, ha távoli áttéteket vagy tumoros ascitest találunk ill. a beteg ált állapota nem engedi a műtétet  radikális vagy kuriatív célú műtéttel a gyomrot úgy csonkoljuk vagy egészben úgy távolítjuk el, hogy vele egy blockban kiirtjuk a hozzá  Kombinált kuratív műtét – ha a szomszédos szervekre való direkt terjedés miatt azokat is csonkolni kényszerülünk

(lép, máj, tartozó csepleszt és regionalis nyirokcsomókat is (kiterjesztett csonkolás). hasnyálmirigy,vastagbél). Leggyakrabban választott műtét a gyomor distalis subtotalis csonkolása. A daganatok egy része csak a gyomor teljes kiirtásával távolítható el (gastrectomia). Cardiatáji daganatok miatt végezhető proximalis subtotalis resectio (cardiaresectio).  Daganatszövet vagy áttétek visszahagyásával is csonkolhatjuk a gyomrot palliatív resectio: passzás biztosítása céljából vagy vérző rákos daganat miatt. Ha a csonkolás technikailag nem lehetséges vagy kockázatos, cardiatáji tumoros elzáródást áthidalhatjuk tubussal. Az antrum elzáródása esetén készíthetünk áthidaló gastro-entero anastomosist. Gyomorlymphoma A gyomor malignus daganatainakm 2-5%-a. Lehet szisztémás betegség részjelensége, ilyenkor ritkán műtik Fekélyre utaló tünetek és a fogyás miatt végzett rtg. Fekélyt vagy daganatot mutat ki, tisztázásában

endoscopia segíthet Terápia: Műtéti megoldása azonos a gyomorrákéval. Posztoperatív rtg besugárzás vagy kemoterápia tartósabbá teszi az eredményt Rossszindulatú duodenumdaganatok Ritkák, kivéve az ampulla Vateri rákját. Többnyire a lehágó száron található az adenocarcinoma, leiomyosarcoma és lymphoma Vezető tünetek: fájdalom, duodenum elzáródás, vérzés, mechanikus icterus. Endoscopos biopsia tisztázhatja szöveti szerkezetüket. Többnyire csak pancreato-duodenectomiával írthatók ki A gyomor-műtétre kerülő beteg előkészítése Általános előkészítés: 1. Szív és keringés szervrendszere, cardiális előkészítés, ellenőrzés, EKG. 2. tüdő és légzőszervrendszer. A légzési tartalékok meghatározása a műtéti teherbírás és az operáció utáni szövődmények gyakorisága szempontjából nélkülözhetetlen. Mellkasátvilágítás, Mellkas RTG 3. anyagcsere: Szérumfehérje. A plazmafehérje-szint csökkenésének

veszélyei: oedemaképződés, shockra hajlamosít, továbbá romlik a műtéti sebek gyógyhajlama. Az előkészítés során fontos a fehérjepótlás 4. Folyadék és elektrolit háztartás. Hosszabb idő óta fennálló, nagyfokú folyadékvesztés állapotban (hányás, hasmenés) alapvető követelmény a folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának helyreállítása. 5. Laboratóriumi vizsgálatok 1. Vérkép (kvalitatív, kvantitatív) 2. Vérsüllyedés 3. Májműködés 4. Veseműködés 5. Vizelet makro- és mikroszkópos vizsgálat Speciális előkészítés: 1. A műtétre kerülők alultápláltak , tápanyaghiányos állapotban vannak gyors folyadék-, elektrolit-, tápanyag-, vitaminok bevitele parenteralisan 2. Gyomor kiürítése 3. gyomor motilitászavarai, ill. ürülési nehézségei esetén gyomormosás, akár többször is Műtét utáni szövődmények: 1. gyomor - atónia - gyomor motilitászavara miatt - felhalmozódott

gyomortartalom nyomás-és teltségérzetet okoz - fájdalom, csuklás, tachycardia,renyhébb légzőmozgás,hányinger cél: gyomor tehermentesítése nasogastrikus szondán keresztül ápolói feladatok: - 2. 3. szondát rögzítésnél megjelölni, ebben a helyzetben tartani - folyadéklapon ürülést vezetni - pótlás során elektrolitokat is pótolni - megfigyelni a motilitás visszatértét utóvérzés – kis mennyiségű vérzés az első napon elfogadott - megfigyelni a vérzés mennyiségét, jellegét - hirtelen beállt változás esetén intézkedés varratelégtelenség - gyomortartalom a hasüregbe kerül, fekélyperforációhoz hasonló tünetek! - enteralis folyadék-,táplálékbevitel TILOS! - relaparotómia Műtét utáni megfigyelés: - ébredés után ágyvég 300 –os megemelése - szoros monitorozás – érzékszervi, eszközös - műtét típ. függő étkezési tilalmat követően fokozatos áttérés a szájon át való

táplálkozásra, napi 6x, kis adagok - alacsony CH és magas fehérjetartalmú étrend Dumping-szindróma - meggyőzni a beteget: o lasssú étkezés fontosságáról o étkezéseken kívüli folyadék fogyasztás korlátozásásról, ne használjon szívószálat és csőrös csészét (levegőt nyel, gázképződés), ne igyon szénsavas italt o mozgás , testhelyzet- változtatás, járás fontossága o o bélgázok (renyhe bélműködés –felszaporodik, feszít, rekeszt feltolva nehezíti a légzést diszlomfort érzés dietetikus tanácsok: ( fűszermentes étrend, tea, kávé, alkohol erős fűszerek kerülése dohányzásról való leszokás) - - varratszedés után otthonába távozik - figyelmét fel kell hívni: o rendszeres ellenőrzésen való megjelenésre (endoszkópia, UH) o étrendi megszorítások betartására o lehetőség szerinti stresszmentes életvitel fontosságára o segítő kapcsolatok lehetőségére inoperabilis beteg esetén

a tájékoztatás kiterjed: o táplálás lehetséges módjaira (PEJ) o fájdalomcsillapításra o kemoterápiára o otthoni ellátás • Hospice szolgálat A vékonybél-, és vastagbél betegségeinek sebészeti kezelése. Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Anus praeternaturalis kezelése. A beteg tanítása az anus praeternaturalis gondozásásra. Vékonybél  Meckel diverticulum A ductus omphaloentericus maradványa. Az 1-12 cm hosszú, a bél összes rétegét tartalmazó kiboltosodás a terminalis ileumon az ileocoecalis billentyűtől általában 1 m-en belül. Diagnózis:  Csak kis hányada okoz panaszt és tüneteket, főleg gyermek-, és fiatal felnőttkorban  Főleg strangulatiós típusú icterust okozhat  Köldökhöz közelítő köteg leszoríthat egy bélkacsot, körülötte volvulus vagy intussuspectio alakulhat ki  Nagyobb vérzés angiographiával lokalizálható Gyulladása alakulhat ki, különösen ha kicsi

szájadéka és rosszul ürül fájdalom,hányás, hányinger, nyomásérzékenység, esetleg  izomvédekezés (ac. féregnyúlvány gyulladást utánoz)  Gyakori a gyulladt diverticulum perforációja  Tartós fájdalmat okoz a divertikulumban lévő pepticus fekély Gyógyítás: A tüneteket okozó diverticulum vagy az érintett bélszakasz resecitója. Fiatalkorban más okból végzett laparotómia során talált ép divertikulumot is célszerű rezekálni.  Béltuberculosis Nem gyakori. Hyperthrophiás formája stricturákat, ulceratív formája hasi fájdalmat, székrekedés-hasmenés váltakozását, leromlást okoz Néha perforatio, vérzés jön létre. Gyógyítás: Műtét (resectio) szükséges bizonytalan kórisme, szővődmények és kemoterapia-rezisztens esetekben.  Akut mesenterialis occlusio Oka:  Arteriscleroticus erek thrombózisa  Artériás embolizació (gyakran infarctus után bal kamrából vagy mitr. sten mellett a bal pitvar

rögeiből)  Disszekáló aorta aneurisma  Aortarekonstrukciós műtét után az a. mesenterica inferoir elzáródása Elzáródás következménye bélelhalás, melynek kiterjedése és gyorsasága az elzáródás helyétől és a colletarális keringés lehetőségeitől. 6 órától több napig is eltarthat, végül súlyos toxicosis, diffúz peritonitis és shock alakul ki. Diagnózis: Hirtelen kezdődő, nehezen lokalizálható nagy hasi fájdalom   Hányinger, hányás,hasmenés, székrekedés változó intenzítású  Később szapora pulzus, kiszáradás,néma has, egész hasra kiterjedő nyomásérzékenység, izomvédekezés  Jelentős leukocytosis, mérs. amilaz-szint emelk Vizsgálatok:  CT, arotographia ill. szelektív angiographia Gyógyítás:  ha a bél még nem halt el – embolectomia, thrombo-endarthterectomia vagy bypass  elhalt belek resectio, ennek nagyságátó függően spesiális parenteralis táplálás (az oralis

táplálás lehetetlenné válik, ha 60 cm-nél kevesebb vékonybél marad vissza) Az artéria elzáródás 85%-ban halálos. Vékonybél daganatai 1. Jóndulatú daganatok: A leggyakoribb a soliater vagy multiplex adenoma (polypus adenomatosus, polypus villosus) és a hamartomás polypok ( Pentz Jeghersszindrómában és Gardner szindrómában). Malignus elfajulásuk ritkább, mint a colonban, kiirtásukra csak akkor kerül sor, ha bélelzáródást vagy invaginatitot okoznak. 2. Rosszindulatú daganatok: Carcinoid szindróma  Az APUD-rendszer szerotonit termelő argentaffin sejtjeinek kicsiny daganata főleg aápcsatornában,ritkán a hasnyálmirigyben, hörgőrendszerben vagy a teratomákban. Típusos helye Az alsó ileum, coecum, appendix és rectum  Kicsiny submucosus, tömött, néha kifekélyesedő daganatot ált. véletlenszerűen fedezik fel (rtg, endoscopia, műtét)  Tünetet csak akkor okoz, hanyirokcsomó áttétet vagy májmetastasist okoz (szerotonin

hatástalanítás a májban elégtelen,nyirokcs. áttétek termelte szerotonin a májat kikerülve a vérkeringésbe jut). Tünetek:  hasmenések, hőhullámok  cyanotikus bőrpír a arcon(flush), nyakon, test felső részén  hasfájás  asthmatikus légzés -  később teleangiectasiak az arcon, nyakon, jobb szívfél endomyocardialis fibrosisa, mely pulmonalis stenosishoz és tricuspidalis insuffitientiához vezet. A betegség progressziója lassú  Diagnózis: A kórismét erősíti a vizelet 5-OH-indolecetsav-tartalmának 15mg/24h felé való emelk. Terápia: Tünetileg gyógyszeresen: chlorpromazin,cimetidin, prednisolon, szerotoninantagonisták, alfa-adrenerg antagonisták, somatostatin, sz. e citotoxikus szerek Gyógyítás: Amennyiben lehetséges, a daganatot el kell távolítani. A májáttétek resectioja is lehet sikeres A műtétet és a tövbbi invazív beavatkozást az életveszélyes carcinoid krízis kivédésére Sandostatin-védelemben

végezzük. Chrohn-betegség A tápcsatorna ismeretlen eredetű krónikus gyulladásos megbetegedése, mely leggyakrabban a terminalis ileumot és a coecumot érinti, ritkábban a colont, rectumot és az anust. A magasabb lokalizációja kivételes (gyomor, duodenum,gyomor, nyelőcső) Megjelenhet több szegmentumban is, közöttük ép bélszakaszokkal. Klinikai kép változatos, függ a lokalizációtól, gyull. súlyosságától, szövődmények jellegétől Acut és krónius stádiumok Patológia: Apró vérzéses fekélyek a nyh.-án, majd a bél falába mélyre terjedő fissurák oedemas környezettel és végül transmuralis bélgyulladás a fal megvastagodásával, heges szűkülettel. Tünetek:  folyamatos vagy időszakos hasmenés, mely vastagbél érintettség esetén occult vagy látható vért is tartalmaz  étkezést görcsös hasi fájdalom kíséri  láz, anaemia  étvágytalanság, testtömegvesztés, rosszultápláltság  gyakoriak a pszichés

zavarok és a szisztémás szövődmények ugyanúgy, mint col. ulcerosában (máj-és epekárosodás, colitis,arthritis,spondylitis,aphták, erythema nodosum). Szövődmények:  progresszív heges szükület passzászavar görcsökkel, esetleg bélelzáródás  fistulák, tályogok  masszív vérzés jelentkezhet Dg.:  rtg : megvastagodott bélfal, stricturak,longitudinalis fekélyek  UH, CT: tályogok  colonoscopia gyógyítás:  elsősorban belgyógyászati módszerekkel (fizikalis és pszichés nyugalom, salakszegény étrend, sok fehérje, vitaminok, esetleg parenteralis táplálás, acut szakban szteroidok)  műtéti javallat az intestinalis és anorectalis szövődmények érintett bélszakasz resectioja anastomosissal. Néha a környezettel való összenövés miatt kockázatos kirekesztés nélküli bypass. Nagy kiterjedésű vagy többszörös lokalizációjú vékonybél-károsodás eseteiben kerülni kell a nagy resectiót,

mert súlyos malabsortioval  jár, ilyenkor többszörös anastomosisokkal passzást kell biztosítani Heveny féregnyúlvány- gyulladás Patogenezis:  Lumen obstructioja talaján, attól distalisan kialakuló bakterialis fertőzés. (bélsárkő,idegentest, heges köteg,szükület, parazita esetleg daganat).  vírusfertőzésre létrejövő lymphoid hyperplasia.  Obstrukció nélkül coecumból áttevődő nagy nyomás ill. különböző eredetű nyh fekélyeken megtelepedő virulens kórokozók Gyulladás fokozatai:   Appendicitis catarrhalis – növekvőintraluminalis nyomás összepréseli a nyirokutakat és vénákat oedema , vénás pangás Appendicitis phlegmonosa –az így károsodott nyh.-t megtámadják a kórokozók, fekélyek keletkeznek és kialakul a mélyebb rétegek gyulladása  Appendicitis gangraenosa –kárososdik a féregnyúlvány artériás vérellátása, fal részei elhelnak  Appendicitis perforativa, perforál és

tovaterjedő ált. hashártyagyulladás alakulhat ki -peritonitis diffusa Lassú előrehaladás esetén a kicsapódó fibrin a féregnyúlványt a környezettel összetapasztja, így a gyulladást körülhatárolja – periappendicularis gyulladás (infiltratum)jön létre, vagy abscessus alakulhat ki , mely később szintén perforálhat, esetleg spontán felszívódhat. Diagnózis:  spontán hasi fájdalom, köldök körül – görcsös vagy tompa, bizonytalan határú  pár óra múlva fájdalom az ileocoecalis regioban lokalizálódik  az appendix helyétől függöen fájdalom jelentkezhet suprapubicusan, jobb hypochondriumban,deréktájon, herében,bal alhasban  perforatio esetén fájdalom jellege megváltozik –gyors vagy lassabban diffúzzá válik Tünetek:  étvágytalanság, hányinger, ritkábban hányás  székrekedés  mozgás, köhögés,járás kerülése fájdalmat fokozza  pulzus normális vagy mérsékelten szapora (magas

pulzusgangraena, peritonitis, abscessus)  hőmérséklet normális, ritkán magasabb 380 C-nál  ajkak és nyelv kiszáradása jelentősebb peritonitisre utal Fizikalis vizsgálat:  ileocoecalis régióban különböző fokú nyomásérzékenység, nyomási fájdalom. Ennek punctum maximuma a McBurney ill a Lanz-ponton van  Az elengedési fájdalom is ide lokalizálódik, ha tőle távol hirtelen engedjük fel nyomó kezünket Blumberg-tünet  Izomzat érintettsége, psoas környékének gyulladása: bal oldalon fekvő beteg jobb lábát kinyújtja fájdalom jelentkezik psoas- tünet  Behajlított comb passzív befele rotálásakor jelentkező fájdalom (m.obturator internus feszül) obturator tünet  A gyulladás kiterjedésével párhuzamosan különböző fokú izomvédekezés, mely eleinte akaratlagos, később reflexes  A betegek vizsgálatához hozzátartozik a nőgyógyászati és rectalis vizsgálat differenciáldiagnosztikai 

Fvs-ek számának kisfokú növekedés, vérkép balratolódás; uretherhez húgyhólyaghoz közeli okozhat kisfokú haematuriat Sigma, colon descendens vagy a transversum lapos kézzel összenyomva fájdalmat okoz Rowsing –tünet (adnexitis,terhesség,prostatitis,végbélrák) és előrehaladás (kiterjedés) szempontjából Szövődmények:  Periappendicularis infiltratum felszívódhat vagy abscessus periaappendiculare alakul ki belőle  Szabad hasüregi perforatio diffuzzá váló fájdalom, nyomásérzékenység, izomvédekezés, növekvő meteorismus, néma belek, szaladó pulzus, néma belek  Diffúz peritonitis körülhatárolódhat,s a műtét után is körülírt tályogok keletkezhetnek: Douglas-üregben, kismedencében, subhepaticusan, subhrenicusan vagy interintestinalisan rtg., CT, UH Elkülönítő kórisme:  Időseken a klasszikus tünetek részlegesen hiányozhatnak, kevésbé kifejezettek  Csecsemőkön,gyermekeken magas láz, magas

pulzusszám, ismétlődő hányások  Terhesség előrehaladásával a féregnyúlvány egyre magasabban hely. el (fizikális vizsg)  Leggyakorib elkülönítési problémák: acut salpingitis, adnexitis,megcsavarodott ovarialis cysta, ovarialis follicularis ruptura, ectopias terhesség,  Gondolni kell pneumoniára, rekeszi pleuritisre, uraemiára,diabetesre,kötőszöveti betegségek vasculitisére vese-és ureterkő, pyelonephritis, ac. cholecystitis, pancreatitis, diverticulitis, ac terminalisileitis, mesenterialis lymphadenitis Gyógyítás:  sürgős műtét, melyet alapos gyanú esetén is el kell végezni. appendectomia  várakozó álláspontra helyezkedhetünk igazolt periappendicularis infiltrátum esetén: felszívódást megvárjuk, regresszio: 2-3 hónap múlva kedvezőbb körülmények között Műtét szövődményei:  Sebfertőzés  Hasűri tályog, bélsipoly, pylephlebitis,antibiotikus védelem Bizonytalan dg.mellett az antib

elfedheti a jell képet, így kockázatos, mint az erős fájdalomcsillapítók Vastagbél  Colitis ulcerosa Vastagbél nyh.-nak ismeretlen eredetű kifekélyesedésre vezető, diffúz gyulladása Csak a legsúlyosabb esetekben terjed rá az egész bélfalra A Lieberkühn-crypták kis tályogaiból nyálkahártyafekélyek keletkeznek, nelynek szélei felemelkedve gyulladásos pseudoplypokat képeznek. A mesocolont nem érinti, krónikus esetekben a bél fala megvastagszik, merevvé válik, bél megrövidül,haustratio megszűnik.  csak rectumra lokalizálódik az esetek fele proctitis ulceratíva  egész colont érinti az esetek 1/3-a pancolitis, ezek kis harmadában a terminalis ileumra is ráterjed  a többi esetben a rectum mellett, főleg a bal colonfél érintett Diagnózis:  Híg, véres, nyákos hasmenéses attakok  Spontán hasi fájdalom, tenesmus  Hányás, láz  Enyhébb formában fizikálisan negatív, súlyosabb esetben colon

lefutásásnak megfelelően nyomásérzékenység, enyhe izomvédekezés  Laboratóriumi leletek: anaemia, leukocytosis, wgr↑, hypalbuniaemia, elektrolit hiány  Vizsgálatok: rectalis digitalis, rectosigmoidoscopia hyperaemias nyh., oedemas, szemcsés,törékeny, vérzékeny, véres, gennyes nyákkal fedett. Colonoscopia és irrigoscopia perf veszély miatt ellenjavallt Szövődmények:  Colon perforatioja (különösen toxicus megacolon esetén) – szteroidkezelés elfedheti a tüneteket  Akut colondilatatio elősegítik a hypokalaemia, antikolinerg szerek,opiátok, irrigoscopia  Stricturák  Talaján gyakran indul ki rák, mely gyakran multicentrikus, többnyire kicsiny és lapos Gyógyítás:  Szövődménymentes belgyógyászati kezelés  Sürgős műtét perforatio, toxicus megacolon, nem csillapodó masszív vérzés esetén  Elektív műtét : gyakori kiújulások,állandósult tünetek, befolyásolhatatlan rosszultápláltság

A műtét során az egész colont a rectummal együtt kiirtjuk ( proctocolecotomia) és a terminalis ileumot véglegesen a hasfalon vezetjük ki (ileostomia). A folyamatos bélsárcsorgás gátlására a vékonybélből billentyűs rezervoárt (kontinens ileostomia) lehet képezni, melyet naponta többször katéterrel lehet kiüríteni. Vastagbél- és végbéldaganatok Jóindulatú daganatok (lipoma, leiomyoma stb.) ha tünetet okoznak, kiirtandók Az endimetrioma a bél falába törve diagnosztikus problémát is jelenthet (rák) Endokrin kezelés és néha a rák kiirtása szükséges. Colorectalis polypok A bél lumenébe domborodó epithelialis eredetű jóindulatú képleteket polypoknak nevezzük. Polyposis számtalan polypus Makroszkóposan pár mm-től több cm. Nagyságúak, nyelesek vagy laposan elterülők (sessilis)  többsége gyulladásos és hyperplasias eredetű – nem fajulnak el  gyakoriak a neoplasticus polypok(tubularis,tubolovillosus és villosus

adenoma)  jelentős malignizációs készségűek.  hamartormás típusúak (juvenilis olyposis, Peutz-Jaghers-sy. polypjai) – malignizációra csak kisfokban hajlamosak Az adenomák malignizációs hajlama függ a polyp nagyságától,alakjától,szöveti szerkezetétől és a borító hám dysplasiájától. Nagy a veszélye a rákos elfajulásnak:  örökletes polyposis talaján  örökletes Gardner-szindróma (polyposis,desmoid tumorok,osteomák, faggyúmirigy-cysták)  Turcot-szindróma (polyposis, cerebralis tumorok) Diagnózis:  Legnagyobb számban a rectumban és a sigmában találhatók  Gyakran okoznak vérzést, de ez ritkán jelentős  Villosus adenomák nagyfokú váladékozása dehydratiora, hypokalaemiára, alkalosisra vezet  Nagyobb polypok okozhatnak székrekedést, tenesmust, részleges obstuctiot  Nyeles polypok kicsúszhatnak az anuson Felismerhetők: rectalis digitalis vizsgálattal,

rectosigmoidoscopiával,colonoscopiával, rtg. Gyógyítás: sebészi kiirtásuk diagnosztikus és és gyógyítási célból egyaránt szükséges. eltávolítás módjai:  Rectosigmoidoscoppal vagy colonoscoppal (kicsi vagy kocsányos)  Nagyobb sessilis műtéti úton  rectum – transanalisan, esetleg a rectum hátsó falát megynyitva  colon - bél megnyitása vagy az érintett bélszakasz resectioja  familiaris polyposis – colon teljes kiirtása ileorectalisan, ill. rectum érintettségétől függően ileo-analis anastomosissal  gyulladás és hamartomás polypok megfigyelendők és tünetileg kezelendők. Rosszindulatú daganatok: Sarcomák (leiomysarcoma) főként az anorectumban fordulnak elő, gyökeres kiirtást igényelnek, szöveti típusuk szerint esetleg kemoterápiával kiegészítve. A carcinoid főleg a rectumban jön létre, ha kicsi, localis excisioval, ha nagyobb, resectioval távolítható el. Eredete bizonytaklan.Colorectalis

rákra prediszponál: familiaris polyposis, colitis ulcerosa, colitis granulomatosa, colorectalis polypok, sugárkárosodás, uretercolostomia. A daganat ált.adenocarcinoma (makroszkoposan daganatos fekély), ritkábban polypoid forma –ált jobb colonfélben, mégritkábban körkörösen sztenotizáló jellegű – bal colonfél. Terjedésük : direkt invázióval :longitudinalisan a a látható tumorhatáron túl 2-4 cm-nél ritka, a falon áttörő közvetlenül infiltrálja a környező szerveket  (gyomor, duodenum,máj, pancreas, vese, vékonybél, ureter, hugyhólyag, vagina, prostata, sacrum, hasfal)  áttétekkel : gyakori a nyirokcsomó  haematogén: májban, ritkábban tüdőben és csontokban Diagnózis: jobb colonfél:  székürítés jellege ált. nem változik, obstructios tünetek ritkák  étkezést követő jobb hasfélre lokalizálódó diszkomfort érzés előfordulhat  fő tünet az occult vérvesztés microcytas hypochrom anaemia,

fáradékonyság, gyengeség  néha első tünet a tapintható daganat bal colonfél: részleges obstructio székrekedés –hasmenés váltakozása,görcsös hasi fájdalom, felfúvódás   széklet lehet vérrel és nyákkal kevert  néha minden előzmény nélkül teljes bélelzáródás keletkezik, részleges obstr. tünetei ált megelőzik fizikalis vizsg: esetleg tapintható hasűri daganat vagy megnagyobbodott máj (áttétek), esetleg ascites vagy távoli nyirokcsomók. Rectalis vizsg: alacsonyan levő daganat lapos, kemény, felhányt szélű fekélyes képlet. A magasabban lévőnek pereme vagy infiltrációja tapintható Sigmoidoscopis, colonoscopia: szövettani dg. Perirectalis nyirokcsomók :érintettség és direkt terjedés endoluminalis UH Urograhia és cystoscopia: érintettség UH, CT, MNR: távoli nyirokcs., májáttétek Labor: - anaemia, wgr↑, hypoprotenaemia előrehaladott - mikroszkópos haematuria-érintettség - AP↑- máj áttét -

CEA (cardioembryonalis antigén) nem specifikus, de colorectalis rákoknál 70%-ban ↑ Gyógyítás: - Daganattól távol az épben átvágva mesenteriumával együtt írtjuk ki a nyirokcsomók- és nyirokutakkal együtt. A bél folytonosságát a bélvégek összavarrásával biztosítjuk. - Műtét típusai: hemicolectomia dextra, hemicolectomia sinistra, transversectomia, sigmoidectomia - Palliatív resectio:a daganatot távoli vagy kiirthatatlan metastasisok esetében is kiirtjuk, ha obstrukció vagy vérzés veszélye nagy - Helyileg kiirthatatlan, obstuctios daganatnál, proximalisan anus praeter naturalis készítése, vagy megkerülő anastomosis Rectum rákjai esetében: o 4-5 cm-es ép rectumcsonk szükséges a spinchterek müködésének megörzéséhez (daganat makr. széle 7-8 cm-re az anustól) anterior resectio o alacsonyabban lévő abdomino-perinealis rectumamputació: kiírtásra kerül a sigma distalis része az egész rectummal és anussal együtt,

és a műtétet végleges colostomával fejezzük be - o lokal excisió: kicsiny, jól differenciált daganatoknál az anus felől vagy a rectum hátsó falát megnyitva (rectotomia posterior) o idősebb, nagy műtéti kockázatú,rövid életkilátású betegeknél eletrocoagulatio, fagyasztás, lézer műtét előtt és/vagy után radioterapia lehetősége (kemoterapia és immunterapia nem jelentős értékű) Szövődmények: - sürgős műtétet igényel az obstuctio és perforatio- elsődleges anastomosit ilyenkor ritkán készítünk distalis bél elvarrva hasüregbe, - peritosnitis gyógyulása után kiterjedtebb csonkolás, bél folytonosságának helyreállítása. - Soliater máj-és tüdőmetastasisok mérlegelés után kiirthatók jelentős élethosszabbodás proximalis bélvéggel a hasfalon stoma Utógondozás elengedhetetlen: félévente occult vérzés vizsg.,sigmoidoscopia, colonoscopia vagy irrigoscopia, máj UH-vagy CT- vizsgálata Szűrés: occult

vérzés vizsg., rect dig vizsg, rectosigmoidoscopia Műtét utáni megfigyelés  Első 24 óra intenzív megfigyelés,-érzékszervi és esszközös- monitorozás  Ébredés után fejvég megemelése 300 –ra  Drenált betegnél: váladék mennyiségét feljegyezni,  minőségét megítélni(szín alapján), orvos lássa kiöntés előtt  (első nap 500 ml-t is meghaladó véres-, savós vál. ürülhet)  orv. ut transzfúzióra felkészülni  Hasfali seb ellenőrzése (kötéscsere)  Stoma ellátása (stomaterapias nővér látja el ill. vonja be a hozzátartozókat):  Beteg oktatása: o Közvetlen stóma ellátása o Étrendi tanácsok – emésztésből származó diszkomfort érzés elekrülése o Mindennapi életre – családi- és társasági élet, munkavégzés,utazás,sportolás o Székletürítés rendezésére vastagbélműtötteknek beöntést adni tilos oralis székletlágyítók, hashajtók Anus praeternaturalis

kezelése. Az stoma körüli bőr védelme:még a széklet kiürülés előtt. A stoma nagyságának megfelelően kell kiválasztani vagy kivágni a tapadófelület ∗ nyílását. Megfelelő bőrvédő kenőcsök használata Bőrelőkészítés:langyos, szappanos vizes lemosás szivaccsal vagy puha kendővel. ∗ ∗ Sebbenzinnel zsírtalanítjuk. Stomára nem szabad gézt vagy vattát tenni, mert a nyh-t felsérti és vérezni fog ∗ A zacskó csak teljesen száraz, lehetőleg ráncmentes felületre ragasztjuk. ∗ Felragasztás előtt a zacskóba kis levegőt kell fújni, hogy ne tapadjon a nyíláshoz. A beteg tanítása az anus praeternaturalis gondozásásra. Célszerű csoportos foglalkozásokat vezetni és a már kiképzett betegtársakat is bevonni. 1) Eszközök, kiegészítők bemutatása.ű 2) Lépésenként haladás. A zsák levételétől kezdve, bőrápolás, zsák kivágása, felhelyezése 3) Célszerű a gondozást különböző testhelyzetekben is

gyakoroltatni ahogy a beteg állapota megengedi. 4) Figyelmeztetni kell, hogy a zsák WC-be nem dobható, csak kiüríthető. 5) A stomakezelés szövődményeinek elhárítására felkészítés. A vékony-, és vastagbél betegségeinek sebészeti kezelése. Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Anus praeternaturalis kezelése. A beteg tanítása az anus praenaturalis gondozására. VÉKONYBÉL Vizsgálómódszerek: • Anamnesis, fizikális vizsgálat, • Szakaszos vékonybélpassage, • Izotóp- és angiographiás vizsgálat, • Jejunoscopia, • UH, • Széklet occult teszt, • Székletzsír-teszt. A vékonybél fejlődési rendellenességei Meckel-diverticulum: Az 1-12 cm hosszú, a bél összes rétegét tartalmazó kiboltosodás a terminalis ileumon az ileocoecalis billentyűtől általában 1 m-en belül található. A diverticulumban gyakran találni gyomornyálkahártyát vagy pancreasszövetet. Diagnózis: Kis hányada okoz csak

panaszokat. Ileust okozhat, mely gyakran strangulatios típusú Vérzés keletkezhet többnyire az ectopiás gyomornyálkahártyán létrejött fekélyből. Nagyobb vérzés angiographiával lokalizálható Gyulladása alakulhat ki, különösen ha szájadéka kicsiny és ezért rosszul ürül (az akut appendicitist utánozza). A fájdalom, hányás, hányinger, nyomásérzékenység esetleg izomvédekezés heveny féregnyúlvány-gyulladást utánoz. Gyakori a gyulladt diverticulum perforációja is. Tartós fájdalmat okozhat a diverticulumban levő pepticus fekély Gyógyítás: A tüneteket okozó diverticulumok miatt műtét szükséges, s ez a diverticulum vagy az érintett bélszakasz resectiójából áll. Bélatréziák, Forgási rendellenességek, Bélszűkületek, Invagináció, meconiumileus, Bélsérülések: Baleset: kívülről szúrt, lőtt seb, tompa hasi trauma, belülről idegentest, endoszkópos ártalmak. A vékonybél fertőzéses megbetegedései Akut terminalis

ileitis és mesenterialis lymphadenitis: A Yersinia többnyire felnőtteken okoz a terminalis ileumon enteritist és mesenterialis lymphadenitist, mely utánozva az appendicitist műtétre kerülhet. Ilyenkor a distalis ileum látható gyulladását és mesenteriumában megnagyobbodott nyirokcsomókat találunk. Mivel az appendix érintettségét nem tudjuk kizárni, appendectomiát végzünk. Székletből a Yersiniát kimutathatjuk, és észlelhetjük a megemelkedett ellenanyagszintet is A kórokozó tetracyclinre és chloramphenicolra érzékeny. Béltuberculosis: Hypertrophiás formája stricturákat, ulceratív formája hasi fájdalmat, székrekedés-hasmenés váltakozását, leromlást okoz, néha perforáció, vérzés jön létre. Resectio a választandó műtét. Typhus: A Salmonella typhi a distalis ileumban és coecumban fekélyeket okoz, melyek átlyukadhatnak és vérezhetnek. Ilyenkor műtét szükséges A belek heveny vascularis károsodása A tápcsatornát

szolgáló nagyerek károsodása, szűkülete, elzáródása a béltraktus súlyos morfológiai és működési zavarára vezethet. Ennek kialakulását és lefolyását a tápcsatorna fő értörzsei között meglevő vagy fokozatosan kialakuló összeköttetések nagymértékben befolyásolják. A kisebb erek károsodása is vezethet súlyos következményekre. Akut mesenterialis occlusio: Az a. mesenterica superior vagy ágai hirtelen elzáródását leggyakrabban az arterioscleroticus erek thrombosisa okozza Kórelőzményben szerepelhetnek régebbi hasi anginás panaszok. Ritkább ok az arteriás embolizáció, mely gyakran származik az infarctus utáni bal kamrából vagy mitralis stenosis mellett a bal pitvar rögeiből, különösen, ha fibrillatio van jelen. Előfordul, hogy disszekáló aortaaneurizma okozza az elzáródást Néha aortarekonstrukciós műtétek után az a mesenterica inferior elzárása okoz súlyos keringési zavart a vastagbélen. A mesenteriális vénák

thrombosisa csatlakozhat portathrombosishoz, következménye lehet hasi szepszisnek, a vér alvadási zavarainak. Néha a rögösödés fogamzásgátlók szedésével magyarázható. Az elzáródás következménye bélelhalás, melynek kiterjedése és gyorsasága elsősorban az elzáródás helyétől és a collateralis keringés lehetőségeitől függ. A nyálkahártya haemorrhagias necrosisát a bélfal összes rétegének elhalása követi Ez általában 6 óra alatt bekövetkezik, de több napig is eltarthat. Végül súlyos toxicosis, diffúz peritonitis és shock alakul ki Tünetek: • Hirtelen kezdődő, nehezen lokalizálható nagy hasi fájdalom, mely gyógyszerekkel alig csillapítható, • Hányinger, hányás, hasmenés-székrekedés váltakozása, • Később szapora pulzus, kiszáradás, néma has, egész hasra kiterjedő nyomásérzékenység, izomvédekezés, • A székletben és gyomorbennékben gyakran lehet vért kimutatni és az elhalás stádiumában

a has punctatuma is véres. • Leukocytosis, mérsékelt amiláz-szint- emelkedés, Diagnózis: • Natív röntgen, • CT, • Aortografia Gyógyítás: • Sikere a minél korábbi felismerés, a bélelhalás nagyságától függ. • Laparotomiával tisztázandó az occlusio helye. • Embolectomia, thrombo-endarterectomia, bypass, • Az elhalt erek resectiot igényelnek, és ennek nagyságától függően speciális parenteralis táplálást. Az oralis táplálás lehetetlenné válik, ha 60 cmnél kevesebb vékonybél marad vissza Prognózis: Az arteria elzáródása 85%-ban halálos, ha a vékonybél felét csonkolni kell. A vénás occlusio kimenete kedvezőbb, 30%-os letalitással lehet számolni Bélelhalás nagyobb erek elzáródása nélkül: Oka: hirtelen csökken a splanchnicus terület perfusioja, poliartritis nodosa. Gyógyítás: az a. mesenterica superiorba fecskendezett papaverin javítja a belek perfusióját Perforáció vagy gyanúja az elhalt

bélszakasz resectióját teszi szükségessé. Intestinalis angina, krónikus intestinalis ischaemia: Az erek szűkületét általában arteriosclerosis okozza, de az a. coeliacát összenyomhatja a lig arcuatum mediale vagy a plexus coeliacus is Három közül két ér 50%-os beszűkülése vagy elzáródása okoz ischaemiát. Tünetek: • Röviddel az étkezés megkezdése után mélyre lokalizált, bizonytalan határú, tompa, sokszor tűrhetetlenül erős epigastrialis fájdalom jelentkezik, mely 1 óra hosszat is eltarthat. • Nincs hasi nyomásérzékenység, sem izomvédekezés, • A fájdalmat néha hányás vagy hasmenés kíséri, • Étkezés nélkül nincs fájdalom, ezért a betegek félnek enni, lefogynak. • Az epigastriumban gyakran hallható artériás zörej. Diagnózis: • Aortographiával Gyógyítás: • Revascularisatiós műtétek, • A coeliaca compressiója oldható a lig. arcuatum átvágásával A vékonybél daganatai Ritkák, a

jóindulatúak gyakoribbak. Jóindulatú daganatok: Leggyakoribb a soltaer vagy multiplex adenoma és a hamartomás polypok. Előfordulnak még: leiomyoma, lipoma, neurinoma, haemangioma A PeutzJeghers-syndroma főleg a vékonybélben előforduló familiaris polyposis, mely száj körüli barnás pigmentációval jár Kiirtásukra csak akkor kerül sor, ha mint a többi jóindulatú daganat bélelzáródást, invaginatiót vagy vérzést okoznak. Rosszindulatú daganatok: Gyakoriságuk sorrendjében: adenocarcinoma, lymphoma, leiomyosarcoma, carcinoid. Korai stádiumban kevés és nem jellemző a tünetük, ezért felismerésük késik, így a műtét idejében már gyakori a metastasis. A daganatos bélszakasz resectiója 15-30%-os 5 éves túlélést ígér. Kemoterápia, sugárkezelés Carcinoid szindróma: Az APUD-rendszer szerotonint termelő argentaffin sejtjeinek kicsiny daganata. A kicsiny submucosus, tömött, néha kifekélyesedő daganatot többnyire véletlenszerűen

fedezzük fel (Rtg., endoscopia, műtét), mert jellegzetes tünetet csak akkor okoz, ha nagyobb tömegű nyirokcsomóáttétet vagy májmetastasist képez. Tünetek: • Hasmenés, hasfájás, • Hőhullámok kíséretében cyanotikus bőrpír az arcon (flush), nyakon, a test felső részén, • Asthmaticus légzés, • Később teleangiectasiak az arcon, nyakon, • A jobb szívfél endomyocardialis fibrosisa, mely pulmonalis stenosishoz és tricuspidalis insufficientiához vezet. • A betegség progressziója lassú. Diagnózis: Vizelet 5-OH-indolecetsav-tartalmának 15 mg/24 h fölé emelkedése. Terápia: • Tünetileg gyógyszeresen befolyásolható: chlorpromazin, cimetidin, prednisolon, szerotoninantagonisták, alfa-adrenerg antagonisták, somatostatin, ill. analógja (Sandostatin), citotoxikus szerek • A daganatot el kell távolítani. A májáttétek resectiója is lehet sikeres • A műtétet és a többi invazív beavatkozást az életveszélyes

carcinoid crisis kivédésére Sandostatin-védelemben végezzük. Egyéb, sebészetileg jelentős vékonybélbetegségek Enteritis regionalis, granulomás enterocolitis, Crohn-betegség: A tápcsatorna ismeretlen eredetű krónikus szakaszosan zajló gyulladásos megbetegedése, mely leggyakrabban a terminalis ileumot és coecumot érinti, ritkábban csak a vékonybelet, még ritkábban csak a colont, rectumot és anust. Megjelenhet több segmentumban is, közöttük ép bélszakaszokkal Patológia: Apró vérzéses fekélyek a nyálkahártyán, majd a bél falába mélyre terjedő fissurák oedemás környezettel és végül transmuralis bélgyulladás a fal megvastagodásával, heges szűkületeivel. Szövettanilag nincs specifikus jele a kórképnek Tünetek: • A klinikai kép változatos, függ a lokalizációtól, a gyulladás súlyosságától és a szövődmények jellegétől. • Akut és krónikus stádiumok különíthetők el visszaesésekkel, a károsodás

előrehaladásával. Az akut szakaszra a bélfal oedemás megvastagodása, a mesenterialis nyirokcsomók és a mesenterium megduzzadása, gyulladása jellemző. Az idült szakaszban hegesedés okozta bélszűkületek, a belek, a hólyag, a végbélnyílás irányába futó sipolyok kialakulása fordul elő. • Folyamatos vagy időszakos hasmenés, mely a vastagbél érintettségével occult vagy látható vért is tartalmaz, • Az étkezést görcsös hasi fájdalom kísérheti a belek krónikus részleges obstrukcióját jelezve, • Étvágytalanság, láz, anaemia, testtömegvesztés, rosszul tápláltság súlyosbítja a kórképet, • Pszichés zavarok, szisztémás szövődmények (colitis, arthritis, aphthák), • Súlyos intestinalis és anorectalis szövődmények alakulhatnak ki, melyek gyakran műtétet igényelnek, • A progresszív heges szűkületek súlyos passzázszavart okozhatnak görcsökkel, esetleg teljes bélelzáródással (obstrukció), •

Fistulák alakulhatnak ki a transmularis progresszió következtében, • Tályogok jönnek létre a belek perforációja következtében, • Masszív vérzés jelentkezhet melaena formájában, • Néha a sipolyok sarjszövete tart fenn krónikus vérzést, • A diffúz peritonitis ritka, de létrejöhet tályogok vagy a szűkületek feletti kitágult bélkacs szabad hasüregi perforációjából. Diagnózis: • Röntgen, • UH, • CT, • Colonoscopia, irrigoscopia, • Passage-vizsgálat, • Sipolyfeltöltés. Terápia: • Belgyógyászati módszerekkel történik: • fizikális és pszichés nyugalom, jó orvos-beteg kapcsolat, • az étrend kevés salakanyag, sok fehérje, vitaminok, esetleg parenteralis táplálás, • az akut szakban szteroidok, metronidazol, azathioprin, széles spektrumú antibiotikum, • A műtét javallatát az intestinalis és anorectalis szövődmények képezik, a műtét lényege az érintett bélszakasz

konzervatív resectiója anastomózissal, kirekesztés nélküli bypass, • Kerülni kell a nagy resectiót, mert az súlyos malabsorptióval jár és lehetetlenné teszi a beteg életét. Ilyenkor akár többszörös anastomosisokkal a passzázst kell biztosítani. Prognózis: A műtétet palliatív beavatkozásnak kell tekinteni, a kiújulás gyakori: 5 év alatt a resectio után 20%, a bypass után 50%. Besugárzásos enteropathia: Nagy dózisú besugárzás a kezelés alatt vagy röviddel utána sejtpusztulást és oedemát okozhat fájdalommal, hányással és néha véres hasmenéssel. Az erek károsodása később endothelproliferációra, media fibrosisra, az erek elzáródására vezetve krónikus intestinalis ischaemiát okozhat. A tünetek néha csak évek, esetleg évtizedek múlva alakulnak ki: strictura vékony- vagy vastagbélen, kismedencei fibrosis, proctitis, perforáció tályogokkal, a nyálkahártya vérzése. Terápia: Műtét szükséges a

vékonybélstricturák áthidalására, a gyulladt, vérző rectum kireksztésére, tályogok feltárására. A műtétek halálozása magas, 10-15% Műtéti előkészítés vékonybél-műtét esetén: Lásd: az általános részt később, • Üres bél biztosítása, • Bélflóra csökkentése – Klion. Ápolás vékonybél műtét után: • Vitalis jelek megfigyelése, • Drének megfigyelése, kezelése, • Bélmozgás visszatérésének megfigyelése, • A székletürítés rendezése, szükség esetén – bélmozgatók, hashajtók, kúpok, beöntések adása, • Táplálás fokozatosan (keserű tea, híg, pépes), • Könnyű-vegyes táplálás, gyomorszonda eltávolítása az első széklet után, • Sztómaműtét esetén sztómaterápiás ápoló bevonása. Lehetséges műtéti szövődmények: • Általános (fertőzés, vérzés, sebszétválás, tályog), • Paralitikus ileus, • Sztómaelőesés. Betegoktatás: • Kerülje a

hirtelen testsúlyváltozást, • Ismerje fel a fertőzés és a bélelzáródás jeleit, tüneteit, • Megismerje az otthoni sebellátást, • Figyelje meg a széklete ürítésének, színének és állagának esetleges változását, • Sztómás betegnél: lásd később. VASTAGBÉL Megacolon A colon krónikus kitágulását, meghosszabodását és falának hypertrophiáját megacolonnak nevezzük. Lehet veleszületett (Hirschprung-betegség) és szerzett. Klinikailag mindkét típusban a részleges obstrukció székrekedést okoz Veleszületett megacolon: A plexus myentericus ganglionsejtjeinek teljes vagy részleges hiánya miatt jön létre, korán felismerhető, de előfordul, hogy csak felnőttkorban válik nyilvánvalóvá. Szerzett megacolon: Létrejöhet a sigmát, a rectumot vagy az anust részlegesen beszűkítő károsodás miatt, melyet műtétes vagy sérüléses eredetű hegesedés, besugárzásos proctitis, endometriosis, tartós fissura ani, stb.

okozhat Ide vezethet a tartós székrekedés, melyet pszychosis, pszychés zavar, organikus neurológiai károsodás okoz. Ritkán habituális obstipatio következménye. Tünetei: • • Meteorismus, a rendszertelen székürítés, a napokig tartó székrekedés, A rectumban inpaktálódó, megkeményedő és azt csaknem teljesen elzáró székletrögökre a székelési inger megszűnése nélküli gyakori híg székletürítés hívja fel a figyelmet. • Az inpaktálódott széklet okozhatja a nyálkahártya kifekélyesedését, vérzését, sőt a bél perforációját is. • Néha heveny bélelzáródás keletkezik. Diagnózis: • Digitalis vizsgálat, • Rectosigmoidoscopia, • Irrigoscopia. Terápia: • Csak akkor van műtétre szükség, ha organikus szűkületet találunk, ill. ha szövődményként perforáció vagy ileus jön létre • Székletrögök fellazítása, eltávolítása, beöntések, a széklet lágyítása, székrendezés.

Vastagbél-diverticulum Szerzettek, általában többszörösek, s úgy jönnek létre, hogy a magasabb intraluminalis nyomás hatására a nyálkahártya a kis penetráló érképletek mellett az izomzaton áttüremkedik. Ezek pulziós típusú vagy áldiverticulumok, falukat csak nyálkahártya vagy a serosa alkotja Oka: • Extrém magas intraluminalis nyomás, mely valószínűleg a rostszegény táplálkozás miatti kisebb tömegű széklet továbbításához szükséges és vezet a vastagbél izomzatának megrövidülésére, hypertrophiájára ( myochosis coli), • A diverticulumok keletkezését megelőzheti a vastagbél fájdalmas működési zavara, • A colon falának a vékonysága, kötőszöveti gyengesége. A diverticulomok átmérője pár millimétertől néhány cm-ig terjed, de elvétve a sigmán óriás diverticulomot is találunk. A szájadékuk szűk és emiatt nehezen ürülnek ki. Előfordulásuk az életkorral növekszik Ritkább azokban az

országokban, ahol sok rostos ételt fogyasztanak Diverticulosis: Diverticulumok többszörös jelenléte. 60 év feletti életkorban, főleg férfiakon gyakori a többnyire a bal oldali vastagbélen előforduló diverticulosis Tünetek: • Szövődmény nélkül panaszt nem okoznak, • Az alhas bal oldalán időnként fellépő fájdalom, tapintásra, mozgásra fokozódik, • Székrekedés, néha hasmenés a bél motilitási zavarára utal, • A sigma felett mérsékelt nyomásérzékenység, • A sigma mint csőszerű köteg tapintható, • Nincs láz, sem leukocytosis. Diagnózis: • Röntgen, Terápia: • Belgyógyászati kezelést igényel, • Rosttartalmú étrend, • Antikolinerg szerek, nyugtatók, fájdalomcsillapítók, • Pszychoterápia. Diverticulitis: A diverticulumok gyulladása ráterjed a környezetre (peridiverticulitis) és jelentős panaszokat és gyulladásos tüneteket okoz. Szövődmények: • A diverticulumok fala

átlyukadhat súlyos diffúz peritonitis, • Kisebb nagyobb sigma körüli tályogok krónikussá válhat, betörhet a vastagbélbe, a környező szervekbe sipolyokat hozhatnak létre, megnyílnak a szabad hasüreg felé, • Az ismétlődő mikroperforációk és a gyulladás okozta hegesedés inkomplett obstrukcióra vezethet (subileus), de kialakulhat teljes elzáródás is, • Masszív vérzés, a gyulladásmentes diverticulum nyálkahártyáját decubitáló bélsárrög jelentős erosiós vérzést okoz. Tünetek: • A heveny gyulladásos szak kezdetén az alhas bal oldalára lokalizálódó gyulladásos tüneteket hányinger, hányás, láz, leukocytosis, és az alhas bal • Véres, nyákos, gennyes székürítés előfordulhat, a masszív vérzés ritka. felében spontán és nyomási fájdalom jelzi, néha mérsékelt izomvédekezéssel. Diagnózis: • Irrigoscopia, • UH, • CT, • Rectosigmoidoscopia, kettős kontrasztanyagos vizsgálat, •

Angiographia, • Natív hasi átvilágítás. Terápia: • A szövődménymentes diverticulitis belgyógyászati kezelést igényel: • Székletrendezés, salakdús étrend, aprómagvas ételek kerülése, • Helyileg jegelés, ágynyugalom, infúziós és antibiotikus kezelés, • Sürgős műtétet igényel: diffúz peritonitis, teljes bélelzáródás, masszív vérzés, • A körülírt tályogokat UH által vezérelt drenázzsal, sebészi feltárással, a beteg bélszakasz resectiójával gyógyítjuk, • Választott időben, lehetőleg a gyulladásos tünetek lezajlása után operálunk a sipolyok miatt, • A műtét akkor a legsikeresebb, ha a beteg bélszakaszt egy ülésben el lehet távolítani (resectio). Máskor ez több szakaszban történik, s ennek • A műtétek letalitása 5%-ra csökkent az antibiotikus védelem és a primer resectiók elterjedése eredményeként. során gyakran elkerülhetetlen az időleges anus praeter naturalis (pl.

Hartmann-műtét) A vastagbél gyulladásos megbetegedése Colitis ulcerosa: A vastagbél nyálkahártyájának ismeretlen eredetű, szakaszokban zajló, heveny fellángolásokkal tarkított idült, kifekélyesedésre vezető diffúz gyulladása, mely szemben a Crohn-betegséggel csak a legsúlyosabb esetekben terjed rá az egész bélfalra. A Lieberkühn-crypták kis tályogaiból nyálkahártyafekélyek keletkeznek. Ezek szélei felemelődve gyulladásos pseudopolypokat képeznek A mesocolont a folyamat nem érinti Krónikus esetekben a bél fala megvastagszik, merevvé válik, a bél megrövidül, csőszerűvé válik, a haustratio megszűnik. Sipolyok, szűkületek, hosszas fennállás után (15-20 év) carcinoma előfordulása várható. 30 év körül és 50 év után a leggyakoribb A gyulladás csaknem minden esetben a rectumon is megtalálható: • Csak a rectumra lokalizálódik az esetek fele (proctitis ulcerativa), • Az egész colont érinti az összes eset 1/3-a

(pancolitis), ezek kis hányadában a terminalis ileumra is ráterjed a gyulladás, az egész colonra terjedő akut gyulladás esetén toxikus megacolon alakulhat ki, • A többi esetben a rectum mellett főleg a bal colonfél az érintett. A gyulladásnak segmentalis vagy foltos megjelenése nincs. Tünetek: • Rendszerint híg, véres, nyákos, gennyes hasmenéses attakokkal jelentkezik, • Spontán hasi fájdalom, tenesmus, hányás, láz, • Fizikai leromlás, fogyás, teljesítőképesség-csökkenés, • A colon lefutásának megfelelően nyomásérzékenység, enyhe izomvédekezés, • Anaemia, leukocytosis, gyorsult süllyedés, hypalbuminaemia, elektrolithiány, Diagnózis: • Rectalis digitalis vizsgálatkor az anus érzékeny, fájdalmas, spasticus, gyakori a fissura, s a kesztyű ujja nyákos, véres, gennyes. • A rectosigmoidoscopia biztosítja a kórismét: az egész nyálkahártya hyperaemiás, oedemás, szemcsés, törékeny, vérzékeny,

véres, gennyes nyákkal fedett. • Az akut szak lezajlása után végzett irrigoscopia egyenetlen nyálkahártyát, alávájt fekélyeket, pseudopolypokat, szűkületeket, a colon • Colonoscopia megrövidülését mutatja. Szövődmények: • Az anorectalis szövődmények ritkábbak, • A colon perforációja, leggyakrabban a sigma és a flexura lienalis perforál tályog, diffúz peritonitis, a szteroidkezelés a tüneteket elfedheti. • Az akut colondilatatio létrejöttét elősegítik a hypokalaemia, antikolinerg szerek, opiátok és az irrigoscopia (diagnózis natív röntgennel). • A stricturák lehetnek többszörösek is, ritkán olyan fokúak, hogy obstrukciót okozzanak. • Masszív vérzés, • Rák, 10 év alatt elérheti a 10%-os gyakoriságot, 30 év elteltével a 30%-ot is. • A szisztémás szövődmények azonosak a Crohn-betegségnél leírtakkal. Terápia: • A szövődménymentes colitis belgyógyászati gyógykezelést igényel:

• Ágynyugalom, • Tejmentes egyéni étrend, súlyos esetekben carentia, parenteralis táplálás, elementáris diéta, • Sulfasalazin, szisztémás és lokális kortikoszteroid, káliumpótlás, széles spektrumú antibiotikum. • Sürgős műtét szükséges perforáció vagy annak gyanúja miatt, a toxikus megacolon eseteiben, ha az intenzív kezelés néhány óra alatt javulást nem eredményez és ha a fulmináns formák 4-5 nap alatt nem javulnak. Masszív vérzés • Elektív műtétre akkor kerülhet sor, ha gyakoriak a kiújulások, a tünetek állandósulnak, a rosszultápláltságot nem lehet befolyásolni, a beteg munkaképtelenné válik. • Preventív műtét szükséges, ha a betegség hosszú fennállása után a rákszűrő jelleggel végzett colonoscopos biopsiákban súlyos hámdysplasiát találunk. A műtét általában javít a szisztémás szövődményeken is • Colitis miatt általában az egész colont a rectummal együtt kiírtjuk

(proctocolectomia) és a terminalis ileumot véglegesen a hasfalon vezetjük ki (ileostomia). A folyamatos bélsárcsorgás gátlására a vékonybélből billentyűs rezervoárt lehet képezni (kontinens ileostomia), melyet naponként többször katéterrel lehet kiüríteni. • Komplikáltabb, s több posztoperatív szövődménnyel jár, de funkció és esztétikum szempontjából kedvezőbb, ha megkímélve a sphinctereket a meghagyott rectumcsonk nyálkahártyáját teljesen kiirtva (rectalis mucosectomia) ileo-analis anastomosissal fejezzük be a műtétet. A gyakori székürítés csökkenthető, ha az anastomosis előtt az ileumból rezervoárt alakítunk ki. • Csökkenthető a műtét terhe, ha a colectomiát hasfali ileostomiával befejezve a rectumot nem írtjuk ki, hanem kiszájaztatjuk a hasfalra, vagy elvarrva vakon a helyén hagyjuk (Hartmann-műtét). A rectum kiirtására később újabb műtét szükséges • A colon jelentős mennyiségű vizet és sókat

szív vissza, így kiirtása után a híg széklettel napi 1-2 l folyadék vész el. Ezért víz- és sóhiányos állapot alakulhat ki (fáradékonyság, szomjazás, étvágytalanság, nyugtalanság, fejfájás, izomgörcsök). Ilyenkor fokozni kell a folyadék- és sóbevitelt A nagy vízvesztés pár hónap múlva csökken, s nem több mint napi 500-800 ml. • Az elektív műtétek letalitása 2-3%, a sürgősséggel végzetteké 6-10% körül van. Morbus Crohn: Észlelhető a vastagbélen is. A colitis ulcerosatól el kell különíteni Tünetek: • A Morbus Crohn esetében az általános állapot leromlás kifejezettebb, • jelentős a súlyvesztés, • ritkábban van tenesmus, hasmenés, vérzés, • gyakoribb a hasi fájdalom, a tályog- és sipolyképződés, gyakoriak a végbél körüli elváltozások (fistula), • ritkább a remissió, és gyakran átterjed a terminalis ileumkacsra. Diagnózis: • Röntgenvizsgálat eltérést mutat a colitis ulcerosa

képétől. Jellegzetes a szakaszos érintettség, mély, hosszanti kifekélyesedések, kockakőszerű nyálkahártya-rajzolat, sipolyjáratok láthatók. Terápia: • Konzervatív, gyógyszeres kezelés, • Szövődmény esetén takarékos, csak a szövődmény megszüntetését célzó megoldás javasolt. Ischaemiás colitis, colonelhalás Az a. mesenterica inferior elzáródása, leggyakrabban az aortán végzett reconstructiós műtét után, kielégítő kollaterálisok hiányában heveny tüneteket okoz. Tünetek: • Enyhébb formában az alhas bal oldalára lokalizált vagy diffúz hasi fájdalom, • Gyakran véres hasmenés, • Nyomásérzékenység, mely fokozatosan csökkenve a beteg spontán gyógyul, • Súlyosabb formában a panaszok és a tünetek fokozódnak: diffúz vagy körülírt peritonitis és az elhalt bélszakasz perforációja jön létre. Diagnózis: • Colonoscoppal az ischaemiás segmentum vérzékeny, sérülékeny, oedemás. Terápia:

• Enyhe formákban folyadékpótlás, antibiotikus kezelés, • Súlyos formákban a károsodott bélszakasz resectiója megmentheti a beteg életét. Vastagbél- és végbéldaganatok Jóindulatú vastagbél- és végbéldaganatok A jóindulató daganatok (lipoma, leiomyoma, stb.), ha tünetet okoznak, kiirtandók Az endometrioma a bél falába törve diagnosztikus problémát is jelenthet (rák). Endokrín kezelés és néha a daganat kiirtása szükséges Colorectalis polypok: A bél lumenébe domborodó epitheliális eredetű jóindulatú képleteket polypoknak nevezzük. Lehetnek egymagukban állók vagy többszörösek. Polyposisról akkor beszélünk, ha számtalan plypust találunk. Makroszkóposan pár mm-től több cm nagyságúak, nyelesek vagy laposan elterülők (sessilis). • A polypok többsége gyulladásos és hyperplasiás eredetű, ezek rosszindulatú daganatos átalakulásával nem kell számolni. • Ezzel szemben a gyakori neoplasticus polypok

(szövettanilag tubularis, tubolovillosus és villosus adenoma) jelentős malignizációs készségűek. • A ritka hamartomás típusúak (juvenilis polyposis, Peutz-Jaghers-szindróma polypjai) malignizációra csak kisfokban hajlamosak. Az adenomák malignizációs gyakorisága függ a polyp nagyságától, alakjától, szöveti szerkezetétől és a borító hám dysplasiájától. Gyakrabban malignizálódnak a sessilis adenomák és a nagyfokú epithelialis dysplasiát mutatók. Különösen nagy a veszélye a rákos elfajulásnak az örökletes polyposis talaján. Oka: • Környezeti, genetikai tényezők, • Étkezési szokások, rostszegény, húsban, zsírban gazdag étrend. Tünetek: • A polypok legnagyobb számban a rectumban és a sigmában találhatók, • Gyakran tünetmentesek, • Leggyakrabban vérzést okoznak, • A villosus adenomák nyákos váladékozása olyan nagyfokú lehet, hogy dehydratióra, hypokalaemiára, alkalosisra vezet, • A

nagyobb polypok okozhatnak székrekedést, tenesmust, részleges obstrukciót, néha intussusceptiót, • A hosszú nyelű polypok az anuson keresztül kicsúszhatnak. Diagnózis: • Rectalis digitalis vizsgálat, • Rectosigmoideoscopia, • Colonoscopia, szövettani mintavétel, • Röntgen. Terápia: • A polypok sebészi kiirtása diagnosztikus és gyógyítási célból egyaránt szükséges, • Egyes polyp vagy polypok helyüktől függően rectosigmoideoscoppal vagy colonoscoppal eltávolíthatók, ha kicsinyek vagy kocsányosak, • A nagyobb sessilis polypok kiirtása biztonságosabb műtéti úton. A rectum ilyen polypjai eltávolíthatók transanalisan, a rectum hátsó falát megnyitva, • A colon nagyobb sessilis polypusainak eltávolítására hasi műtét szükséges, s így a bél megnyitásával vagy az érintett bélszakasz resectiójával távolíthatók el, • A bél segmentalis resectiója kívánatos, ha a sessilis polyp szövettani

vizsgálata invazív carcinomát mutat, • Az adenomatosus polyposis, különösen a rák kialakulásának fokozott kockázatával járó familiáris polyposis, a colon teljes kiirtását teszi szükségessé ileorectalisan, ill. a rectum érintettségétől függően ileo-analis anastomosissal, • A gyulladásos és hamartomás polypok megfigyelendők és tünetileg kezelendők, • A rendszeres ellenőrzés elengedhetetlen. Rosszindulatú vastagbél- és végbéldaganatok A rák gyakoriságához viszonyítva elenyésző a más roszzindulatú daganatok gyakorisága. A különböző sarcomák (leiomyosarcoma) főként az anorectumban fordulnak elő és gyökeres kiirtást igényelnek, szöveti típusuk szerint esetleg kemoterápiával kiegészítve. A carcinoid főként a rectumban jön létre, ha kicsiny, akkor lokális excisióval, ha nagyobb, akkor resectióval távolítható el. Vastagbél- és végbélrák: • A mortalitás folyamatosan nő. A nemek aránya csaknem

egyenlő Főként az idősebbeket érinti 35 év alatt ritka Leggyakrabban a rectumban, • A colorectalis rák eredete bizonytalan. Genetikus prediszpozícióra utal a familiaris polyposisból származó rák és ismeretesek rákos családok is, majd a sigmában található. melyekben 2-3-szoros az előfordulás. Prediszponál még a colitis ulcerosa, a colitis granulomatosa (Crohn), a colorectalis polypok, a sugárkárosodás, és az uretercolostomia. • A colorectalis rák gyakori a gazdaságilag fejlett társadalmakban. Összefüggés látszik az étkezési szokások (sok fehérje és zsír) és a rák között • Lassult bélpassage, a másodlagos epesavak elősegítő tényezők, • A daganat általában adenocarcinoma, mely makroszkóposan daganatos fekély, ritkábban polypoid gombaszerűen elődomborodó képlet, s még Ritkább a colorectalis rák növényi rostokban gazdag, zsírban és állati fehérjében szegény étrend mellett. ritkább körkörösen

sztenotizáló jellegű. • A daganatok direkt invázióval és áttétekkel terjedhetnek. A direkt terjedés a bélben longitudinalisan a látható tumorhatáron túl 2-4 cm-nél távolabbra ritka. A falon áttörő daganat azonban közvetlenül infiltrálja a környező szöveteket, szerveket (gyomor, duodenum, máj, pancreas, vese, vékonybél, ureter, húgyhólyag, vagina, prostata, perrectalis zsír, sacrum, hasfal). • Gyakori a regionalis nyirokcsomók metastasisa. Általában a daganathoz legközelebbi nyirokcsomókban található, de néha ezeket kihagyva a távolabbi nyirokcsomókban jön létre. • Haematogen áttét a májban, ritkábban a tüdőben és a csontokban fordul elő. Tünetek: • A rák helyétől, kiterjedésétől és szövődményeitől függ, • A jobb colonfél lumene tág, fala tágulékony és bennéke folyékony, így a többnyire polypoid rákjai akadálymentesen, tünetek nélkül nagyra nőhetnek, • A székürítés jellege

általában nem változik, és az obstrukciós tünetek is ritkák, • Az étkezést követő jobb hasfélre lokalizált diszkomfort sem mindig jellemző, összetéveszthető epeköves vagy ulcus panaszokkal, • Fő tünete az occult vérvesztés, melynek következménye a microcytás hypochrom anaemia, s a velejáró fáradékonyság, gyengeség, • Néha az első tünet a tapintható daganat, melyet nemegyszer a beteg vesz észre, • A bal colonfél lumene szűkebb, kevésbé tágulékony, tartalma formált, rákjai gyakran körbefogva szűkítik a belet, • A részleges obstrukció következtében székrekedés váltakozik gyakori hígabb székürítéssel, görcsös hasi fájdalommal, felfúvódással, • A széklet lehet vérrel és nyákkal kevert, • Néha minden előzmény nélkül teljes bélelzáródás keletkezik, ezt azonban a részleges obstrukció tünetei általában megelőzik, • A rectum rákjára jellemzőbb a széklettel összekeveredett vagy

azt borító, ill. székelést követően megjelenő vérzés, • Gyakoriak a tenesmusok, puffadás, • A betegek gyakran azt érzik, hogy székeléskor nem ürülnek ki teljesen. Diagnózis: • Fizikális vizsgálat, anamnesis, • Rectalis digitalis vizsgálat, a vizsgálókesztyű ujja gyakran véres, • Rectalis bimanualis, rectovaginalis vizsgálat, • Rectosigmoideoscopia, biopsia, • Colonoscopia, irrigoscopia, • Endoluminalis UH, • UH, • CT, • MNR-vizsgálat, • Urographia, cystoscopia, • A székletben levő vér kimutatása, • Labor: anaemia, hypoproteinaemia, gyorsult süllyedés, mikroszkópos haematuria, magas alkalikus foszfatáz, carcinoembryonalis-szint magas, Terápia: • A gyógyulás reményében az esetek 70%-a operálható, a többi esetben a daganat a környezettel való összekapaszkodás miatt eltávolíthatatlan, vagy már távoli metastasisok vannak, palliatív célból ilyen esetekben is műtétet végzünk,

• A varratelégtelenség veszélye miatt bélelőkészítést kell végezni, ami hashajtók, beöntések adásából áll. Újabb lehetőség az orthograd bélmosás, melynél a duodenumba bevezetett szondán keresztül nagy mennyiségű infúziós folyadékkal átöblíthető a béltraktus. • Az antibiotikus előkészítés során a műtét előtt és alatt oralisan, vénásan, aerob és anaerob baktériumokra ható antibiotikumokat kell adni, • A colon rákjai miatt a belet a daganattól távol az épben átvágva mesenteriumával együtt úgy írtjuk ki (resectio), hogy a regionalis nyirokutak és nyirokcsomók is eltávolításra kerüljenek. A bél folytonosságát a bélvégek összevarrásával (anastomosis) biztosítjuk • A daganatot távoli vagy kiirthatatlan metastasisok jelenlétében akkor is kiirtjuk, ha az obstrukció és a vérzés veszélye nagy (palliatív resectio). A helyileg kiirthatatlan obstrukcióra hajlamos daganat miatt a daganattól

proximalisan anus praeter naturalist készítünk, vagy megkerülő anastomosissal kiiktatjuk a daganatos bélszakaszt. • A rectum rákjai estében ahhoz, hogy a sphincterek működőképes megtartásával resectiót lehessen végezni, 4-5 cm-es ép rectumcsonkra van szükség. Így a daganat makroszkópos alsó széle legalább 7-8 cm-re legyen az anustól Ilyen esetekben alacsony anterior resectio végezhető a has felől a bélvégek gyakran varrógéppel történő egyesítésével (anastomosis). • Az alacsonyabban lévő daganat gyökeresen csak abdomino-perinealis rectumamputatióval távolítható el. Ezt kombinált hasi és perinealis feltárásból végezzük. Ilyenkor kiirtásra kerül a sigma distalis része az egész rectummal és anussal együtt, és a műtétet végleges colostomiával (anus praeter naturalis) fejezzük be. • Lokális excisióra csak a kicsiny, jól differenciált polypoid daganatok alkalmasak. Ezek az anus felől vagy a rectum hátsó falát

megnyitva írthatók ki • Idős, nagy műtéti kockázatú, rövid életkilátású betegeken a rectum alsó szélének rákjai átmenetileg elpusztíthatók vagy megkisebbíthetők electrocoagulatióval, fagyasztással, lézerrel. • A műtét előtt és/vagy után radioterápia lehetőségei nőttek. A kemoterápia és immunterápia nem mutatott jelentős értéket Szövődmények: • Sürgős műtétet igényel az obstrukció és a perforáció, • A májmetastasis és tüdőmetastasis mérlegelés alapján kiirtható, ezzel a beteg élete néha jelentősen meghosszabbítható. A műtét eredménye: • A kuratív műtétek letalitása csökkent, s e céllal végzett műtétek eredménye nagymértékben függ a daganat stádiumától, • A rectumrákra kidolgozott Dukes-féle stádiumbeosztást alkalmazva a colorectalis rákok 5 éves túlélése az „a” stádiumban (nincs nyirokcsomó és távoli áttét) 80%, a „b” stádiumban 60%, a „c” stádiumban

30% és a „d” stádiumban 5% körül van. Minden stádiumra vonatkoztatva az 5 éves túlélés 35% körüli. A TNM beosztás is használatos, • Az operált betegek gondozása elengedhetetlen, mivel a metachron daganatok, a kiújult rákok és képződött metastasisok korán felismerve esetleg sikeresen operálhatók, ill. kezelhetők Félévenként vizsgálandó az occult vérzés, ismétlendő a sigmoideoscopia, colonoscopia, irrigoscopia, máj UH- vagy CT-vizsgálata. A lokális recidiva felismerésére jól használható az endoluminalis UH Szűrés: Legalkalmasabb az occult vérzés vizsgálata, a digitalis rectalis vizsgálat, rectosigmoideoscopia. Az ileo- és colostomások gondozása Az enterostoma klubok alakulása információt, tanácsot, testi- és lelki segítséget nyújt. Ileostoma: • • Az ileostoma folyamatosan üríti a vékonybéltartalmat, mely eleinte 1-2 l, de pár hónap múlva 500-800 ml-re csökken. Ennek felfogására egyszer használatos

öntapadós zsákokat használnak. Ezek laposan fekszenek a hasfalra, a folyadékot és szagot faluk nem engedi át, az aljukon lévő nyíláson kiüríthetők és csere nélkül 3-4 napig viselhetők. Kontinens ileostoma: • Komplikált műtéttel a vékonybélből szelepes rezervoárként készíthetünk, kellő adaptáció után (1 hónap) meggátolja a béltartalom csorgását, gázok távozását és a bélsarat elegendő naponként 3-4-szer speciális katéterrel leengedni, és naponként egyszer a rezervoárt átmosni. Székletgyűjtő zsák viselése nem szükséges, elegendő a kissé mindig nedvedző stomát nedvszívó lappal lefedni. • A rezervoár nélküli ileostomák zárására felfújható ballonos katétert is használnak. • A megnőtt folyadékvesztés veszélyeire a beteget ki kell oktatni. A hasmenés különösen veszélyes lehet Fokozott folyadékbevitellel biztosítani kell legalább napi 1 l vizeletet. Néha káliumpótlás is szükséges •

Csekély salaktartalmú étrend ajánlandó. • Ösztönözni kell az operáltakat a megszokott fizikális aktivitásuk, munkájuk, életformájuk folytatására: szabad a fürdés, az úszás, a szexuális élet és megengedhető a terhesség is. • Az ileostomák szövődménye nem ritka. A stoma körül bőrfelmaródás a leggyakoribb probléma A zsák megfelelő illesztése, a bőr védelme kedvező lehet. • A krónikus dehydratio miatt gyakrabban keletkeznek vesekövek és az epesavak megváltozott absorptiója következtében gyakoribb az epekő is. • A rectum kiirtása 10-15% gyakorisággal szexuális impotenciára vezet. A nők orgazmusa is gyakran csökken, de több hónappal a műtét után ez javulni szokott. Nem ritka a vizelési zavar sem Permanens colostoma: • Lehet oldallagos vagy terminalis. Leggyakoribb a sigmoidostoma • A stoma nem kontinens, széklet és szelek szabadon távoznak. • Vannak, akik a székürítésüket azonos időpontra

tudják szabályozni, és defecatio után, ha formált a székletük, széklettartályt nem viselnek. • Mások ezt úgy kívánják elérni, hogy naponként, esetleg kétnaponként speciális katéterrel végzett beöntéssel ürítik ki vastagbelüket és ezután széklettartályt nem viselnek. • Egyik módszer sem nyújt tökéletes biztonságot, így sokan viselik az öntapadós székletzsákot. • A jól összeállított, egyéni tapasztalatra alapozott étrend, a friss gyümölcsök, gyümölcslevek mellőzése elősegíti a formált székletet. • A végleges transversostoma készítése lehetőleg kerülendő, mivel az itt ürülő híg bélsár feltétlenül igényli a székletzsákot, s annak gyakori cseréjét. • A colostoma stenosisa, a bél visszahúzódása vagy előesése, valamint a paracolostomiás sérv néha a stoma műtétes korrekcióját teszi szükségessé. Műtét utáni ápolói feladatok: • Első 24 óra intenzív – szoros –

monitorozás: érzékszervi, eszközös, • Ébredés után (ha a beteg kéri) ágyvéget 30°-ra megemelni, • Drenált beteg esetén a drénen át ürülő váladék szakszerű kezelése: Mennyiségét pontosan feljegyezni, Minőségét (szín alapján) megítélni, kiöntés előtt orvosnak megmutatni (első nap 500 ml-t is meghaladó véres-, savós váladék ürülhet), Orvosi utasításra – transzfúzió adásra kell felkészülni. • Hasfali seb ellenőrzése („átázás” esetén kötéscsere), • Stoma ellátása (rendszerint stomaterápiás nővér látja el a beteget, ill. vonja be a hozzátartozót), • A beteg oktatása kiterjed: Közvetlenül a stoma ellátására, Az étrendre – általános tanácsok az evésről, ivásról, amivel elkerülheti a beteg az emésztésből származó diszkomfort érzést, pl. fokozott gázképződés, A mindennapi életre: családi élet, társasági élet, munkavégzés, utazás, sportolás, szabadidős tevékenység,

• A székletürülés rendezésére a vastagbélműtöttnek beöntést adni TILOS! Orális székletlágyítókat, hashajtókat adunk. A stomás beteg ápolása Anus praeter naturalis – „stoma”, a széklet és a bélgázok elvezetésére szolgáló, a hasfalon keresztül kivezetett vastagbélen végzett bélszájadék. Formái: 1. valódi colostoma, 2. kétnyílású a. prae, 3. egynyílású a. prae 1. colostoma: olyan vastagbél-kivezetés, amikor a hasfallal-bőrrel képzett szájadék kialakításakor csak a kivezetett colonszakasz egy részét (oldalát) szájaztatjuk, így a bélsár a kivezetés mellett az aboralis bélszakaszba is bejut. Leggyakoribb formája: coecostoma. 2. Kétnyílású anus prae.: a kivezetéshez odavezető és elvezető bélkacs a bőr fölé van szájaztatva, így az aboralis szakaszba nem kerülhet béltartalom. Lehetőség van a distalis szakasz retrograd ürülésére Dekomprimál és tehermentesít Formái: sigmoidestomia,

transversostomia. 3. Egynyílású anus prae.: resectio utáni kiszájaztatás a bőr nívója fölé A stomaképzés feltételei: 1. a kivezetés megfelelő – előre kijelölt – helyre kerüljön, • műtét előtt kell kijelölni a páciens együttműködésével (tasak próbaragasztás a műtét előtt), • a kiválasztott bőrfelület sima, ráncmentes legyen, • mozgásban, ruhaviseletben ne korlátozzon, • a beteg által jól látható és kezelhető legyen, • a kivezetés átmérője 3-3,5 cm. 2. a kiszájaztatott bélkacs jó keringése  kivezetéskor a bélszakasz be rotálódjon. 3. a kivarrt bélszakasz feszülésmentes legyen • a rövid, feszüléssel kiérő bélkacs retrakcióval, nekrózissal járhat, • a túlságosan hosszú bélkacs prolabálhat. Az anus prae. szövődményei: 1. korai: • iszkémia-nekrózis (parciális vagy teljes), • oedema, • vérzés, • sipoly, • retrakció, • bőrgyulladás. 2.

késői: • szűkület, • prolapsus, • sérvképződés, • tumor, • perforáció, • vérzés, • bőrgyulladás. Ápolási feladatok: A stomaterápiás ápoló feladatai: • stoma ellátása, • a páciens kiképzése önálló stomakezelésre, • testi-lelki rehabilitáció Műtét előtti teendők: 1. Felmérni a beteg mentális szintjét, motiváltságát, kézügyességét (az alaplap vagy zacskó kivágásához), érzékszerveinek működését (látás), Tájékoztatni a beteget, hogy a stoma helye szerint milyen béltartalom ürül: • Ileostoma – folyékony béltartalom, • Jobb colonfélen – félig szilárd, • Bal colonfélen – szilárd bélsár. 2. Stoma helyének kijelölése ápolási szempontból: a. távol essen: • műtéti hegektől, • csontkiemelkedésektől, • köldöktől, derékvonaltól, • lágyékhajlattól, szeméremtesttől, b. ne legyen semmilyen testhelyzetben: • bőrredőben, •

emlő takarásában, • bőrbetegség lokalizációjában. 3. A stomazsák felhelyezésének, a stoma gondozásának begyakoroltatása. Műtét utáni ápolás: • A beteg a műtőből felhelyezett stomazsákkal érkezik (átlátszó zsák), • A zsák a test oldalán, függőlegesen helyezkedjen el (fekvő beteg), • Megfigyelési szempontook: A távozó váladék színe, konzisztenciája, mennyisége, stb. szerint, A stoma színét, fényét, alakját, esetleges műtéti szövődményekre utaló jeleket (oedema, nekrózis), • A postoperatív zsákot csak néhány napig viseli a beteg, átállás az otthonában használható zsákra, • Begyakoroltatni a stoma otthoni kezelését. A colostoma segédeszközei: 1. Egyrészesek – a tapadófelület és a zsák egy egységet alkot, 2. Kétrészesek – alaplap és a hozzá kapcsolható zsák. Egyrészes eszközök: • A tapadófelület bőrbarát anyagú, vékony és puha, • Lehet: a. előre kivágott

– gyengén látó vagy manipulációban zavart betegnek, b. kivágható – nem köralakú a stoma, • A zsákok (felfogó eszközök): Zárt (egyszer használatos), Nyitott (leeresztővel ellátott) – nagy mennyiségű, híg váladék felfogására. • Mindkét zsákforma lehet: Átlátszó, Testszínű. • A zsák anyaga: Nylon, Nylon + egyik felszínén pamutborítás (a has felőli oldalon nedvszívó). Kétrészes eszközök: • A zsák szorítógyűrűvel csatlakoztatható az alaplaphoz, • Az alaplap nyílásának nagysága minimum 3-4 mm-rel, de maximum 2 cm-rel legyen nagyobb a stománál. Kiegészítők: • Paszták, porok, lapok, granulátumok: Kiegyenlítik a stoma körüli bőr egyenetlenségeit, Elősegítik a bőr hámosodását, Szivárgásmentes tapadást biztosítanak. • Bőrápolók (gyári készítmények): Folyadékok, Speciális törlőkendők, Habok. • Dezodoránsok, szénszűrők – a bélgázok, ürülék szagtalanítására,

• Zsákhuzat (textília) – kényelmes, megakadályozza a bőrhöz tapadást, • Kapocs – a nyitott zsákok zárásához, • Öv: Minden zsákformánál használható, biztonságossá teszi a viselést, Különösen ajánlott stoma körüli sérv esetén. • Lezárók – stomasapka, szénfilteres stomadugó. A beteg oktatása a stoma gondozására: Célszerű csoportos foglalkozásokat vezetni és a már kiképzett betegtársakat is bevonni a foglalkozásokba. 1. Eszközök, kiegészítők bemutatása, 2. Lépésenként haladás. A zsák levételétől kezdve, bőrápolás, zsák kivágása, felhelyezése, 3. Célszerű a gondozást különböző testhelyzetekben is gyakoroltatni, ahogy a beteg állapota engedi a gyógyulás során (fekve, ülve, állva), 4. Figyelmeztetni kell a beteget, ill. az őt ellátót, hogy a stomazsák WC-be nem dobható, csak kiüríthető! 5. A stomakezelés szövődményeinek elhárítására felkészítés, Szövődmények a

stomagondozás során: 1. Bőrirritáció - a bőr felső rétegének károsodása Okai: • Gyakori csere, • Tapadófelület helytelen eltávolítása, • Izgató tisztítószerek alkalmazása (éter, alkohol, benzin), • Rossz méret miatti kontamináció a távozó váladékkal, Ápolási teendők: a kiváltó ok felderítése és kiküszöbölése, Célszerű semleges hatású lemosók, alkoholmentes paszták használata. Lehetőleg ne egyrészes, hanem kétrészes eszközöket használjon! 2. Allergia – bőrgyógyász bevonása a megfelelő segédeszközök kiválasztásába, 3. Gombás fertőzések a stoma körül – szisztémás és helyi kezelés, 4. Follikulitisz a szőrös felületeken – ahol a tapadófelület letépik, a szőrtüszők gyulladásba kerülhetnek: Ápolás – a bőrt adhézív lappal fedni, Megelőzés – száraz borotválás a tapadólap felhelyezése előtt. 5. Parastomás ulcus: Ok – hosszan tartó bőrizgatás (tályogok,

fisztulák), Ápolás – a fekély tisztántartása, pasztával tökéletes zárás, - a fekélyt és a stomát külön kell kezelni, Irrigálás: beöntéssel való ürítés. Cél: 24-48 órás székletmentesség elérése. Azonos időpontban végezve, idővel reflexes ürítés építhető ki. Az irrigálás elkezdése 4-6 héttel a műtét után vagy a sugárkezelés befejeztével történik A beöntőkészülékbe 1000-1200 ml testmeleg vizet engedünk, amelyet kb. 200 ml/perc sebességgel engedünk a stomanyíláson keresztül a bélbe egy speciális, kónuszosan kiképzett stomadugón át. A víz feszíti a bélfalat, fokozódik a perisztaltika, így a széklet és a gázok ürülnek. A beteg addig végezze az irrigálást ugyanabban az időben, amíg el nem éri a két irrigálás közötti teljes székletmentességet. Az irrigálás egy vagy kétnaponkénti. A köztes időben a stomát „lezárhatja” (stomadugó) Ileostomák: 1. Inkontinens ileostomák – állandó

stomazsák viselése a. Brooke-féle végileostomák: • Végleges – ha a colon, rectum és az analis csatorna eltávolításra kerül, • Ideiglenes – ha van veszély a székletpasszázsra ileorectalis anastomosissal, b. Kacs-ileostomák – ideiglenes megoldások az alsóbb bélszakaszok tehermentesítésére, A stoma helye – jobb oldalon, a spina iliaca anteriort a köldökkel összekötő vonal mediális harmadán. Sebészi szövődmények: lásd colostomák, Metabolikus szövődmények: • Só-vízháztartás zavarai, • B 12 -vitamin felszívódási zavara, • Urolithiasis, cholelithiasis, 2. Kontinens ileostomák: Kock-ileostoma: szakaszos ürítésre képes rezervoárt képeznek – invaginációs módszerrel a lumenben katéterrel átjárható ún. „nipple valve” billentyű képzésével. • Idővel a székürítés napi 4-5 alkalommal történik katéterintubációval (Foley-katéter), • Ürítés után az ileostoma egyszerű fedőlappal

védhető. Ileostomát viselő beteg ápolása: Műtét előtt – lásd colostoma, Műtét után: • A váladékfelfogó eszköz: alaplap + zsák csattal, • A beteg fokozatosan önállósodva kezeli stomáját, • Hazamenetel előtt teljesen önálló, • Étrendi tanácsok:  Bő folyadékfogyasztás,  Kerülje a rostos ételeket,  Minden ételt alaposan rágjon meg,  Gyógyszereit összetörve vagy feloldva vegye be. • Bőrápolás – a béltartalom enzimeket, még lebontatlan, emésztett tápanyagokat tartalmaz, így a bőrt agresszívebben támadja. • Figyelje meg a bélsár és a vizelete mennyiségét:  Bélsár: kezdetben 1000-2000 ml/nap, fokozatosan beáll 500-800 ml-re,  Vizelet: figyeljen oda, hogy napi termelése 700 ml fölött legyen. Előforduló hibák: • Nem megfelelő nyílásméret a ragasztófelületen, • Bőr elégtelen letisztítása, kezelése, • Stomaelzáródás elégtelen rágás és/vagy

magas rostbevitel miatt: Teendő: az elzáródás mögé juttatott puha katéterrel átmosni a stomát kb. 100 ml testmeleg fiziológiás sóoldattal Többször ismételhető, de a bevitel max. 1000-1500 ml lehet Beteg utógondozása: • • Az operált beteg rendszeres ellenőrzést igényel: - Laboratóriumi (CEA), - Endoszkópos, - Radiológiai, - UH-vizsgálat, Fontos megértetni a beteggel az ellenőrzés szükségességét és azt is, hogy bármilyen panasz esetén forduljon orvoshoz, ne várja meg a köbetkező ellenőrzési időt, • Stomás beteget tájékoztatni kell a (lakóhelyéhez közel eső) stoma klubról, ahol speciális problémáira választ, ill. segítséget kaphat gyógyult társaktól. A féregnyúlvány sebészete. A beteg előkészítése műtétre. Műtét utáni megfigyelés. A féregnyúlvány az ileocoecalis billentyű alatt, a teniák találkozásánál kezdődve általában a hasüregben szabadon helyezkedik el, minden irányba

elmozdulhat és a coecum mozgását is követi. Az appendix elhelyezkedésének és mozgási lehetőségének diagnosztikai és terápiás jelentősége van Élettani jelentősége ismeretlen. A benne található lymphoid folliculusok nagy száma miatt feltételezhető, hogy az immunitásban szerepe lehet Heveny féregnyúlvány-gyulladás: Az appendicitis acuta a leggyakoribb sürgős műtétet igénylő hasi katasztrófa. 20-40 év közötti fiatal felnőtteket érinti Patogenezis: Kiváltó oka ismeretlen, de szerepe van a bő nyirokellátásnak, a speciális vérellátásnak (végartéria). A lumen obstrukciója talaján, attól distalisan kialakuló bakteriális fertőzésnek tulajdonítanak legnagyobb szerepet. Az obstrukciót bélsárkő, idegentest, heges köteg, szűkület, parazita, esetleg daganat okozhatja. Máskor vírusfertőzésre létrejövő lymphoid hyperplasia szűkítheti a lument Az elzáródás miatt termelődött nyák nem tud kiürülni, a kórokozók benne

elszaporodnak. Obstrukció nélkül is létrejöhet appendicitis. Ilyenkor egyesek a coecumból áttevődő nagy nyomásnak tulajdonítanak jelentőséget, vagy a különböző eredetű nyálkahártyafekélyeken megtelepedő virulens kórokozók elzáródás nélkül is féregnyúlvány-gyulladást okozhatnak. A gyulladás fokozatai: • A növekvő intraluminalis nyomás összepréseli a nyirokutakat és vénákat, oedema és vénás pangás jön létre (appendicitis catarrhalis), • Az így károsodott nyálkahártyát megtámadják a kórokozók, fekélyek keletkeznek, és kialakul a mélyebb rétegek gyulladása is (appendicitis phlegmonosa). Ezt az appendix serosájának belövelltsége is jelzi már, • Végül károsodik a féregnyúlvány artériás vérellátása is, a fal részei elhalnak (appendicitis gangraenosa), • A féregnyúlvány kilyukad (appendicitis perforativa), perforál és tovaterjedő általános hashártyagyulladás (peritonitis diffusa) alakulhat

ki. Ha a folyamat előrehaladása lassúbb, a környéki hashártyagyulladás nem feltétlenül válik diffúzzá, mert a kicsapódó fibrin a féregnyúlványt a környezettel, cseplesszel összetapasztja és így a szervezet a gyulladást körülhatárolja. Periappendicularis gyulladás (infiltratum) jön létre, vagy körülhatárolt gennygyülem keletkezik (abcessus periappendiculare), mely később szintén perforálhat, vagy szerencsés esetben spontán is felszívódhat. Tünetek: • Vezető tünet a hasi előzmények nélküli hevenyen létrejövő spontán hasi fájdalom. Ez általában nem túl erős, a has közepén a köldök körül mutatkozik, görcsös vagy tompa és bizonytalan határú. Ezt a visceralis fájdalmat a féregnyúlvány feszülése okozza • Pár óra múlva a fájdalom az ileocoecalis régióba vándorol és ide lokalizálódik. Ez a fájdalom már somaticus, körülírtabb, határozottabb és a környező parietalis peritoneum érintettségét,

gyulladását jelzi. • Perforáció alkalmával a fájdalom jellege megváltozik és a kifolyó bennék mennyiségétől, állagától, a benne lévő kórokozók virulenciájától és a szervezet ellenállásától függően gyorsan vagy lassabban diffúzzá válik a diffúz peritonitis jeleként. • A fájdalom megjelenése után, néha már előtte, étvágytalanság, hányinger, hányás jelentkezik. Gyermekek és fiatalok gyakrabban hánynak, mint a felnőttek és öregek. • Inkább a székrekedés jellemző, mint a hasmenés. • A mozgást, járást, köhögést sokan kerülik, mert ez a fájdalom fokozódását okozza. • A pulzus normális vagy mérsékelten szaporább. Magas pulzusszám vagy az appendix elhalását, vagy szövődményét jelzi, vagy más betegségek • A hőmérséklet lehet normális és csak ritkán magasabb 38°C-nál. • Az ajkak és nyelv kiszáradása jelentősebb peritonitisre utal, de jellemző tünete lehet a retrocoecalis

gangraenás appendicitsnek is. • A gyulladás kiterjedésével párhuzamosan különböző fokú izomvédekezést találunk. Eleinte ez akaratlagos, később azonban akarattól független, reflexes. Hiánya nem zárja ki az appendicitis lehetőségét • Retrocoecalis appendicitis nyomási fájdalma többnyire csak a lumbalis régióban váltható ki és ilyenkor a hasfal izomvédekezése sem jellemző. Diagnózis: • A has fizikális vizsgálatakor az ileocoecalis régióban különböző fokú nyomásérzékenységet, nyomási fájdalmat találunk. Ennek punctum maximuma gyakran a McBurney- (ez a spina iliaca anterior és a köldök közötti távolság külső-középső harmada határán van – direkt nyomási pont), ill. a Lanz-ponton van • Kopogtatással is ezen a környéken észlelünk fájdalmat. • Itt jelentkezik a fájdalom akkor is, ha a sigmát, a colon descendenst vagy a transversumot lapos kézzel összenyomjuk. Ilyenkor ugyanis az intraluminalis

nyomás áttevődik a coecumra is, s ennek kitágulása fájdalmas (Rowsing-tünet). • Az elengedési fájdalom is e területen a legkifejezettebb és ugyanide lokalizálódik, ha tőle távol hirtelen engedjük fel nyomó kezünket (Blumbergtünet). • A gyulladt féregnyúlvány környékén levő izomzat érintettsége is kimutatható. Így a psoas környékének gyulladására utal, ha a bal oldalán fekvő beteg jobb lábát kinyújtva (a psoas megfeszül) fájdalom jelentkezik (psoas-tünet). • A behajlított comb passzív befelé rotálása a m. obturator internust feszíti meg, az ekkor jelentkező fájdalom az obturator környékének • A betegek vizsgálatához hozzátartozik a nőgyógyászati és rectalis digitalis vizsgálat. Ezeknek nemcsak differenciáldiagnosztikai jelentősége van, érintettségére utal (obturator-tünet). de appendicitisre utalva észlelhető a kismedence gyulladt peritoneumának jobb oldali nyomásérzékenysége vagy az esetleg

már kialakult kismedencei tályog. • Fehérvérsejtek számának kisfokú növekedése, a vérkép balra tolódása. • Az ureterhez vagy húgyhólyaghoz közel fekvő féregnyúlvány okozhat kisfokú mikroszkópos haematuriát. • Echosonographia, röntgen, UH. Szövődmények: • Néha a beteg csak 3-4 nappal a tünetek megjelenése után kerül észlelésre tapintható, érzékeny hasi rezisztenciával. A rezisztencia többnyire a súlyosan gyulladt vagy elhalóban levő féregnyúlvány köré csapódott gyulladásos csepleszből, bélkacsokból és gyulladásos izzadmányból tevődik össze. Az ilyen periappendicularis infiltrátum felszívódhat, meggyógyulhat, máskor belőle jobban körülhatárolódva tályog, abcessus periappendiculare alakul ki. Az abcessus tapintással körülhatároltabb, s magas lázzal járhat Néha az echosonographia kimutathatja az infiltrátumban levő folyadékgyülemet. Kezelése: szoros sebészi felügyelet mellett megkísérelhető

a konzervatív kezelés, antibiotikumadás, jegelés. A folyamat UH-gal nyomon követhető. Feltárást és drainage-t kell végezni tályog esetén Ha eközben az appendix nem kerül eltávolításra, akkor a gyógyulás után 6-12 héttel ún. á froid stádiumban kell a féregnyúlványt eltávolítani • A szabad hasüregi perforáció az appendicitis legsúlyosabb szövődménye. A gyorsan kialakuló diffúz peritonitis felismerése általában nem nehéz: diffúzzá váló fájdalom, nyomásérzékenység, izomvédekezés, növekvő meteorizmus, néma belek, szaladó pulzus, száraz nyelv. A diffúz peritonitis is körülhatárolódhat, s mint műtét után is, körülírt gennygyülemek, tályogok keletkezhetnek: a Douglas-üregben, a kismedencében, subhepaticusan, subphrenicusan vagy interintestinalisan. Ezek felismerésében segíthet a röntgen, UH, CT • Néha a portalis vénák gennyes gyulladása alakul ki (pylephlebitis), következményes májtályogokkal. Az

elkülönítő kórisme különösen nehéz lehet időseken, csecsemőkön, kisgyermekeken és terheseken. Idősebbeken, öregeken a klasszikus tünetek részlegesen hiányozhatnak, kevésbé kifejezettek és nem haladnak párhuzamosan a morfológiai változásokkal. Csecsemőkön, gyermekeken a magas láz, magas pulzusszám, ismétlődő hányások, nagyfokú elesettség gondos megfigyelést és körültekintő, részletes vizsgálatokat igényel. A terhesség előrehaladásával a féregnyúlvány egyre magasabbra helyeződik. Ezt a fizikális vizsgálatkor tekintetbe kell venni A leggyakoribb elkülönítési problémát az akut salpingitis, adnexitis, megcsavarodot ovarialis cysta, ovarialis folliculus ruptura, ectopiás terhesség, veseés ureterkő, pyelonephritis, akut cholecystitis, pancreatitis, diverticulitis, akut terminalis ileitis, és mesenterialis lymphadenitis jelenti. Gondolni kell pneumoniára, rekeszi pleuritisre, uraemiára, diabetesre, kötőszöveti betegségek

vasculitisére, stb. Az elkülönítés legbiztosabb módját a folyamatos megfigyelés, a különböző kórképek lehetőségét mérlegelő ismételt vizsgálat nyújtja, ezért appendicitis gyanúja miatt is célszerű a beteget kórházba utalni. Terápia: • Egyetlen biztos lehetőség van az appendicitis gyógyítására és súlyos szövődményei megelőzésére, a sürgős műtét, melyet nemcsak bizonyosság, de alapos gyanú esetén is el kell végezni. A műtét lényege a gyulladt féregnyúlvány eltávolítása (appendectomia) – abszolút műtéti javallat Laparoscopos appendectomia. • Várakozó, megfigyelő álláspontra helyezkedhetünk a klinikailag felismert periappendicularis infiltratum eseteiben. Megvárhatjuk az infiltratum teljes felszívódását, ha a tünetek regressiót mutatnak és az appendectomiát kedvező körülmények között 2-3 hónap múlva lehet elvégezni. A beteg állapotának romlása, a tünetek fokozódása azonban ilyen esetekben

is műtétet igényel. • Appendicitis miatt végzett appendectomia után nem ritka a szövődmény. Leggyakoribb a sebfertőzés, ritkább a hasüregi tályog, s nagyon ritka a bélsipoly és a pylephlebitis. Ezek megelőzésére és leküzdésére antibiotikumot is használunk A műtét idejére biztosított antibiotikumvédelem csökkenti a sebfertőzések gyakoriságát. Bizonytalan diagnózis mellett az antibiotikus kezelés azonban elfedheti az appendicitis jellemző képének kialakulását, így kockázatos ugyanúgy, mint az erős fájdalomcsillapítók adása. Ritka az utóvérzés, intraabdominalis tályog legtöbbször a Douglas-tasakban fordul elő. Elhúzódó bélparalysissel lehet számolni peritonitis esetén. Appendixcsonk-elégtelenség következtében székletsipoly, diffúz peritonitis alakulhat ki. Összenövések, szálagok korai (5-6 nappal a műtét után) bélelzáródást okozhatnak, de évekkel a műtét után is előfordulhat ilyen ok miatt ileus.

Idült féregnyúlvány-gyulladás: A heveny tünetek kevésbé kifejezettek, a tapintási lelet csekély, és a megfigyelési idő alatt borogatás, jegelés hatására a beteg panaszmentessé válhat. Tünetmentes időszak után ismételten jelentkező hasonló panaszok esetén gondolhatunk krónikus féregnyúlvány-gyulladásra. Appendectomiát csak megelőző gastroenterológiai kivizsgálás után szabad végezni, ha az egyéb hasüregi betegségeket kizártuk. A féregnyúlvány daganatai: Ritkán előforduló daganatok, legtöbbször csak műtét alatt vagy szövettani vizsgálat után kerülnek felismerésre. Leggyakoribb a carcinoid A carcinoid tumorok 50%-a a féregnyúlványon fordul elő, de ritkán okoznak ún. carcinoid syndromát (rohamszerű kipirulás, hasmenések, tricuspidalis szívbillentyűhiba). Májmetastasist az esetek 3%-ában adnak. Még ritkább a carcinoma, melynek felismerésekor a jobb oldali vastagbélfél eltávolítása szükséges Műtéti

szövődmények: 1. Preoperatív szakban: • Vérzés, • Környező üreges szervek sérülése, 2. Korai postoperatív szövődmények: • Vérzés, • Csonkkinyílás, varratelégtelenség (külső, belső), • Peritonitis, • Ileus (adhéziós, paralyticus), 3. Késői szövődmények: • Sebgennyedés, • Hasűri tályog, • Hasfali sérv, • Késői ileus. Étrendi megszorítás nincs: 1. napon folyékony étrend. 2. napon pépes, 2-3. naptól könnyű vegyes étrend Az ápoló feladata: • A szövődményekre utaló jelek megfigyelése, észlelésük esetén orvos értesítése, • A beteggel megértetni, hogy figyeljen az emésztésére, bélpasszázsára, lázára (késői szövődmények jelei). Műtét utáni ellátás: • Mint az általános részben, • Műtéti területre homokzsákot helyeznek, 2 óra elteltével le kell venni! • Szövődmények többnyire nincsenek, • Étrendi megszorítás nincs, • Kapocs-

ill. varratszedés után a beteg otthonába távozik MŰTÉTRE KERÜLŐ BETEG ÁPOLÁSA Általános szempontok: • A műtét előtti ellátást meghatározza a műtét tervezése és kezdete közötti idő hossza, ugyanis, ha az előkészületek a járóbeteg ellátásban megtörténnek, ez az idő jelentősen lerövidül, adott esetben kimaradhat, • A beteg panaszai és a klinikai tünetek alapján az orvos által elrendelt vizsgálatokra elő és fel kell készíteni a beteget, • Az elrendelt vizsgálatok elvégzéséhez a beteg felvilágosítást követő beleegyezését kell kérni, • A műtéti kezeléshez írásos hozzájárulás szükséges, amelyet megelőz a tájékoztató beszélgetés az orvossal a műtét szükségességéről, természetéről, kockázatáról, elmaradásának következményeiről. Műtét előtti teendők: 1. Betegfelvétel, elhelyezés: • Ápolási dokumentáció – ápolási anamnézis felvétele, • Ápolási terv

részeként ápolási dekurzuslap vezetése, • A beteg szorongását, félelmét felmérni, adott esetben más illetékes személyt a munkába, intézkedésbe bevonni, A szorongás okai: - preoperatív eljárások miatt, • - a műtéttel kapcsolatos félelmek, - a posztoperatív eljárások miatt, megismertetni a beteggel a műtét előtti és utáni rutin teendőket: hólyag-, gyomor- és béltraktus kiürítése, műtéti terület tisztítása, borotválása, bőrfertőtlenítés, • bemutatni az őt ellátókat, és megkérdezni, hogy igényli-e egyházi személy látogatását, • tisztázni a műtéttel kapcsolatos félreértéseket, • gondoskodni nyugodt pihenésről, • biztosítani a beteget, hogy fájdalmát úgy műtét előtt, mint műtét után szükségleteinek megfelelően csökkenteni fogják. 2. Kivizsgálás: • Fizikális: hallgatózás, kopogtatás, tapintás, megtekintés, • Laboratóriumi: vér, vizelet, punkciós folyadékok,

ASTRUP, • Képalkotó eljárások: Rtg, CT, MR, UH, • Műszeres, eszközös: endoscopia, biopsziák, Ápolói feladatok az ápolási funkciók tükrében: Önálló: • Pszichés előkészítés, tájékoztatás, • Beteg vagy a vizsgálati anyag eljuttatása a diagnosztikai egységbe, • A beteg és/vagy a vizsgálati eredmény visszaszállítás szervezése, • Dokumentáció Nem önálló: • Vér-vizelet levétele, • Vizsgálatokra speciális előkészítés, • Speciális állapot és testhelyzet biztosítása Együttműködő: • Képalkotó és eszközös vizsgálatoknál anyagok, eszközök előkészítése, • Beavatkozás után az eszközök kezelése, beteg speciális elhelyezése, • Dokumentáció 3. Jogi kérdések: Beleegyező nyilatkozat: műtéti, anesztéziai • Cselekvőképtelen vagy kiskorú beteg esetén hozzátartozó, • Belátási képesség átmenetileg beszűkült az állapot rendeződése után, • Akut,

életveszélyes állapot elhárítása esetén nem kell 4. Általános műtéti előkészítés: • Gazdaságossági és higiénés megfontolásokból csak rövid idővel a műtét előtt, • Cél: a műtétre a beteg minél optimálisabb állapotban kerüljön, • Pszichés, • Prémedikáció, • Vénabiztosítás, • Diétás rendszabályok: a műtét előtti napon a diabeteses beteg átállítása inzulinra, a beteg a műtétre üres gyomorral kerüljön, • Belek kiürítése: műtét előtt 1-2 napig salakszegény étrend, szükség szerint: hashajtás vagy kúp, tisztító beöntések, ortográd bélmosás, • Tápcsatorna csírátlanítása, • Tisztálkodás, borotválás, • Üres hólyag biztosítása (hólyagkatéter kell, ha a műtét a hólyag szomszédságában lesz, ha a műtét több mint 2 órás lesz, vagy ha a műtét során az óradiurezist mérni kell), • Felügyelet: a prémedikált beteg szorosabb obszervációt és pszichés

törődést igényel, • Műtőbe szállítás: fekvő kocsin meztelenül, műtéti textíliával takarva, • Műtői személyzetnek átadni: teljes dokumentációt, műtéti előkészítési listát, ha kell, a vérkészítményeket Műtét utáni ápolás • Dokumentáció átvétele, • Fokozott megfigyelés, korai szövődmények fellépésének időszaka, • Vérnyomásmérés (ahogy az orvos rendeli), • Érzékszervi megfigyelés, • Műszeres monitorozás, • Vérgáz ellenőrzés, • Légzéstorna – meggyőzni a beteget a mély be- és kilégzés fontosságáról légúti szövődmények elkerülése, • Köhögtetés – légúti váladék eltávolítása (leszívás, ha spontán nem ürül), • Vizeletkiválasztás: 24 órás ellenőrzés, a folyadékegyenleg legfontosabb mutatója, dokumentálás, • Energetikai egyensúly (az éhező beteg nehezen gyógyul): elhúzódó sebgyógyulás, fokozódik a sebfertőzés, az oedema- és a

decubitus-veszély, máj glikogénraktárai kiürülnek, • Táplálás: Szájon át: első nap keserű tea, sós leves, ivási tilalom – gyomor-, bélműtét 24-48 órás, nyelőcső-műtét 8 napos, Szondán át: nasogastricus, nasojejunalis, Sztómán át: PEJ (percután endoscopos jejunostomia), PEG (percutan endoscopos gastrostomia), Parenteralis: vénabiztosítás (az ápoló segédkezik a percutan és/vagy preparálással végzett technikáknál), • Fájdalom (hátrányosan befolyásolja a kórlefolyást): Légvételkor jelentkező fájdalom miatt a beteg „kíméli” magát – légzési elégtelenség miatt atelektázia – váladékretenció – posztoperatív pneumónia alakulhat ki, Akadályozza a korai mobilizációt, amely miatt csökken a gyomor-bél-mozgás (bélgázok nem ürülnek, hasfelpuffadás, feltolt rekesz, légzési nehézség), nő a trombózis-veszély, Meg kell állapítani a fájdalom okát, amely műtét utáni szövődmény, de ápolási hiba

is lehet, pl.: nem a műtétnek megfelelő testhelyzetben fekszik a beteg, betegen felejtett homokzsák, • • Laboratóriumi vizsgálatok: leggyakrabban ellenőrzött: hemoglobin, hematokrit, vércukor-, karbamidszint, májfunkciós vizsgálatok, Drenázs: célja: folyadékgyülem megakadályozása, aszeptikusan kell kezelni – ascendáló fertőzés kivédése, ha szükséges (orvosi utasításnak megfelelően eljárni), szívókészüléket kell használni, öblítő drenázs, az ürült folyadékot – mennyiségét, minőségét – az első 24 órában 2-4 óránként ellenőrízni és dokumentálni, • Sebellenőrzés: kapocs- és varratszedés a 3., 7 napon, zuhanyozás csak kapocs és/vagy varratszedés után, kádfürdő, úszás 6-8 héttel a kapocs és/vagy varratszedés után, • • Gyomor- és béltraktus: laparotómia után nasogastrikus szondával tehermentesíthető, Szövődmények: Lehetőség szerinti kivédése (az ápolási beavatkozások

elmaradásából adódó), Felismerése, dokumentálása, az orvos időbeni értesítése, pontos tájékoztatása, Előkészítés és/vagy segédkezés a szükséges beavatkozásoknál, ♦ Hányinger, hányás, ♦ Haematoma: a beteg fájdalomról panaszkodik, nagyságtól, elhelyezkedéstől függ az ellátás, ♦ Sebszétválás: az ok általában az alapbetegségre vezethető vissza, ♦ Légzési szövődmények: Pneumonia: kerülni a tartós hátonfekvést, mély sóhajtásokkal átszellőztetni a tüdőt, aspirációt kivédeni – megfelelő előkészítés, Tüdőembólia: már műtét előtt trombózis-profilaxis, szükség esetén antikoaguláns kezelést is elrendelhet az orvos, Tüdőoedema: a beteg felültetése, végtag leszorítása, orvosi utasításra vízhajtás, Szív- és érrendszeri szövődmények: Arritmiák, Szívelégtelenség, infarktus, Hipertóniás krízis, ♦ Bélműködés zavara: ileus ♦ Pszichés zavartság: gondoskodni, hogy

a beteg sem önmagában, sem környezetében ne tegyen kárt, ♦ Láz: az első 24-48 órában ismert dolog, ha tovább fennáll, az okát kell kutatnai, ♦ Shock: mikrocirkuláció változása: ESEMÉNYEK TÜNETEK Szimpatikus izgalom kialakulása:  Vérvolumen-csökkenés üres vénák  Szív percvolumenének csökkenése RR szisztolés érték csökken  Nő a katecholamin kiáramlás izomtónus fokozódik, remegés  Szelektív vasoconstrictio: Keringés centralizálódik, tachycardia, bőr sápadt, Biztosítja az életfontos hűvös, nyirkos szervek működését, Változások a kapilláris áramlásban:  Shunt-keringés jön létre körömágyi kapilláris keringés lelassul  Hajszálerek keringése lelassul kéreg- és maghőmérséklet különbsége nő  Fokozódik a téraránytalanság veseerek szűkülete miatt oligoanuria az érpálya kapacitása és a keringő vér mennyisége között  Csökken a percvolumen A vér

alvadási viszonyainak változása:  Vvt összecsapódás, iszaposodás indul meg,  Trombociták összecsapódása, akrocianózis széttöredezése, trombusképződés DIC (disszeminált intravascularis coaguláció)  Szerotonin szabadul fel (széttört megváltozott tudatállapot: izgatott, apáthia vérlemezkékből), érösszehúzó hatás  Alvadási elégtelenség lép fel,  Fibrinolysin-termelés,  Acidózis – szöveti hypoxia miatt hiperventilláció, vérnyomás zuhan (circulus vitiosus) Az ápoló feladata: • Előkészíteni anyagokat, eszközöket a beavatkozásokhoz, • Segédkezni a beavatkozásoknál, • A beteg szoros monitorozása: érzékszervi, eszközös, Beavatkozások: • Katéter a véna subclavián keresztül a vena cava superiorba CVP-mérés, • Szabad légutak biztosítása, D O K • EKG, • Hólyagkatéter, M U • I.v volumenpótlás, E • O 2 -adása, N • PH-érték ellenőrzése, T

• Keringéstámogatók adása, Á • Litikus koktélok adása, C • Diuretikumok adása, I • Állandó hőmérsékleten tartani Ó Ízületi sérülések és azok kezelése. A legfontosabb ápolói feladatok. Az ízület olyan anatómiai és funkcionális egység a szervezetben, melynek jellemzője a mozgásra való képesség. Ezért sérülés esetén is mindig gondolni kell arra, hogyan őrizhető meg tartósan az ízület élettani müküdése: a fáldalmatlan mozgás. Az ízületet alkotó csontvégeket hyalinporc fedi, az ízületi tokot synovia béleli. Az ízületeket izmok mozgatják és szalagok stabilizálják Meniscusok, discusok is javíthatják az összefekvő felszínek egymáshoz való viszonyát a működés során. Mindezek a képletek sérülhetnek, ha az ízületet trauma éri Nyílt és zárt ízületi sérüléséket lehet megkülönböztetni. Nyílt ízületi sérülésről akkor beszélünk, ha az ízület ürege megnyílik, és közlekedik a

kűlvilággal. Ez súlyos sérülés, nagy a fertőzés veszélye A nyílt sérülés legtöbbször szúrt, lőtt vagy nagy erőbehatásra létrejövő sérülési forma. Terápia: A fertőzés veszélyének csökkentése elsődleges feladat. Az ízületi üreget a sebellátás során elsődlegesen kell zárni A debridement és az ízület steril oldattal való kimosása után szívó draint hagyunk az ízületben, mielőtt az ízületi tok összevarrása megtörténne. Szükség esetén öblítő draint is alkalmazhatunk. A sérült ízületet már akkor is nyugalomba kell helyezni (gipszkötésben vagy súlyos roncsolódás esetén az izületet áthidaló fixateur externe montázs készítésével) a sebgyógyulásig. (Az ízületbe hatoló sérülések között különleges helyet foglal el a nyílt ízületi törés. Ennek szakszerű kezelése nagy jártasságot igényel Már az első ellátás során törekedni kell az anatómiai reconstructióra és a stabil osteosynthesisre.)

Zárt ízületi sérüléseket okozhatszámos baleseti mechanizmus, mégis jellegzetes az indirekt sérülések előfordulása. Formái lehetnek zúzódás (contusio), rándulás (distorsio), ficam (luxatio) és szalagszakadás. A zúzódás során a legtöbbször direkt, tompa erőbehatás következtében duzzanat, bevérzés, mozgáskorlátozottság alakul ki. A synoviális hártya sérülése miatt ízületi vérgyülem (haemarthos) észlelhető. Terápia: A törés kizárása után fájdalomcsillapítás, borogatás, nyugalomba helyezés esetleg gipszrögzítés javasolt. A rándulás során az ízületi tok az indirekt erőbehatás nagyságától függően megnyúlik, esetleg szakad. Tünetek: Fájdalom, lágyrészduzzanat, fájdalmas mozgáskorlátozottság, vérömleny, a bőr alatti szövetek bevérzés okozta elszíneződése figyelhető meg. A törés kizárása mellett olykor arthroscopia végzése (pl. a meniscus- vagy keresztszalag-sérülés), tartott RTG-fevétel

szükséges a szalagszakadás kizárására Terápia: Az ízületi haematoma leszívása, borogatás, fájdalomcsillapító kezelés mellett 2-4 hetes gipszkötés javasolt. Ficamról beszélünk, ha az ízületet alkotó csontvégek közül az egyik teljesen és tartósan elmozdul anatómiai helyzetéből. Subluxatio (félficam) esetén az ízfelszinek részlegesen érintkeznek egymással. Megkülönböztetünk veleszületett és szerzett ficamot A veleszületett ficam általában ízületi fejlődési zavar következménye. Leggyakrabban a csípőízületen fordul elő A szerzett ficam lehet traumás, patológiás és habituális A leggyakoribb a traumás ficam. Jelentős direkt vagy indirekt trauma hatására tok- és szalagszakadás következik be, és az ízületi vég elhagyja az ízületet Gyakori előfordulási helye a vállízület. Patológiás vagy spontán ficam már kis erőbehatásra bekövetkezik.Oka a kórosan tágult szalagrendszer, a környező izmok vagy az

ízületi vég károsodása. A szokványos (habituális) ficam is károsodott ízületben alakul ki, az ízület dysplasiája vagy az ízületi tok posttraumás gyengesége következtében. A ficamhoz gyakran társul csonttörés, ízületi porcsérülés. Ritka a nyílt ficam (luxatio inveterata) Tünetek: A ficam klasszikus, objektív tünete a deformált ízület és az ízületi végek helyzet- és tengelyeltérése mellett kialakult rugalmas rögzítettség. Fájdalom, működési zavar, duzzanat észlelhető. A kórisme legtöbbször fizikális vizsgálattal megállapítható, de az esetleges csontsérülések tisztázása, a helyretétel előtti állapot dokumentálása érdekében röntgenfelvétel készítése szükséges. Terápia: Helyretételt és rögzítést jelent. A helyretételhez érzéstelenítés szükséges, a rögzítési mód és a rögzítési idő változó A rögzítés alatt a szomszédos ízületeket, a rögzítés után a sérült ízületet aktívan

mozgattatjuk. Szalagszakadás legtöbbször indirekt erőbehatásra keletkezik, főleg az alsó végtagon. Gyakorta fordul elő a térdízületben anteromediális és az ugróízület laterális tokszalagán. A kiterjedt szalagszakadás subluxációhoz, luxációhoz vezet Tünetek: A haematóma, lágyrészduzzanat mellett nyomási és túlnyújtási fájdalom észlelhető. Röntgenfelvétellel kimutatható az ízület kinyílása, az esetleg kiszakadt csontrész. A térdízület sérülésénél arthroscopia végzésére lehet szükség Terápia: Konzervatív kezelés esetén alsó végtagon 6 hét, felső végtagon 3 hét gipszkötés javasolt. A szalagvarrat célja az anatómiai viszonyok helyreállítása, miközben mód nyílik az ízület revisiójára. Rögzítésre a műtéti beavatkozás után is szükség van (4-6 hét) Ízületi porc sérülés: Direkt trauma következtében repedés, contusio, impressiós törés alakulhat ki. Az indirekt erőbehatás következménye

chondrális vagy osteochondrális nyírásos sérülés. Az előbbi csak arthroscopos vizsgálattal, az utóbbi forma radiológiai vizsgálattal is felismerhető Ízületi vérömleny, mozgáskorlátozottság utalhat a sérülésre. Kezelés: Chondrális vagy osteochondrális sérülés esetén műtéti beavatkozás szükséges az ízületi porc eltávolítása, vagy a nagyobb osteochondrális fragmentum rögzítése érdekében. Az ízületet 6-12 hétre tehermentesíteni kell Leggyakoríbb ízületi műtéttípusok: -ízületi szalagok, tok megerősítése varratokkal vagy idegen szalagokkal -artrodézis- a sérült porc eltávolítása az ízület felszínéről, hogy az ízület funkcionális helyzetben rögzüljön -szinovektómia- az ízületi hártya eltávolítása a fájdalomcsillapítás érdékében -artroplasztika- az ízület műtéti pótlása fémmel, műanyaggal vagy porózus protézissel Ápolási feladatok: Műtét előtt: -felvilágosítás a műtét jellegéről,

az érzéstelenítésről, operáció utáni ellátásról -begyakoroltatni a műtét utáni fordulás, köhögés, mélylégzés módját, az ágytorna gyakorlatait -elmagyarázni a műtét utáni drain-csövek, kötések-rögzítések, oxigénkezelés. fájdalomcsillapítás szerepét -premedikáció beadása utasítás szerint -teljes dokumentáció átadása a műtői-személyzetnek Műtét után: -vitális jelek felmérése, dokumentálása -fájdalom mértékének felismerése, a fájdalom csillapítása -folyadéklap vezetése -drainek megfigyelése, kezelése -érintett végtag felpolcolása, műtött ízület fiziológiás helyzetben tartása - légzőtornák, ágytornák kivitelezése -szükségletek kielégítése részleges/teljes helyettesítéssel Hosszútávú ápolás: -kontrollvizsgálatok időpontjának egyeztetése -szükséges gyógytorna megszervezése -érintett ízület terhelhetőségének ismertetése Csonttörések tünetei és azok kezelése.

Legfontosabb ápolói feladatok. Direkt vagy indirekt erőbehatásra kialakuló csontfolytonosság megszakadása esetén beszélünk törésről. Törések tünetei: 1. Szubjektív tünetek, (bizonytalan jelek) önmagukban nem bizonyítóak a törésre, mivel más sérüléseknél (zúzodás, rándulás) is jelen vannak: a) Fájdalom spontán jelentkezik vagy nyomásra, mozgatásra váltható ki. Nem diszlokált, egymásba ékelt törések vagy kis csontok törése esetében gyakoriak az ilyen fájdalmak, s biztosjelek hiányában gondolni kell törésre. b) Duzzanat, vérömleny. A duzzanat a szövetekben rendszerint lapszerint terjed, a bevérzés elszíneződést okoz A vérömleny esetenként nagy mennyiségű lehet. c) Működési zavar. Általában annál jelentősebb, minél nagyobb a törtvégek elmozdulása Kis elmozdulás, beékelt törés, zöldgallytörés esetén kisebb mértékű. 2. Objektív tünetek (biztos jelek): a) Deformitás a végtag körvonalainak,

hosszusági viszonyainak, tengelyének megváltozása, a törtvégek egy vagy többirányú elmozdulása által alakul ki. b) Crepitatiót (csontrecsegést) az egymáson elmozduló, ill. mozgatott törtvégek érdes felszínei okozzák E jelenség tapintható is, kiváltását azonban nem célszerű erőltetni. A csontrecsegés em jelentkezik, ha a törtvégek nem érintkeznek, ha a törtvégek nem mozgathatók, ha lágyrészinterpositum van c) Rendellenes mozgathatóság észlelhető úgy az aktív mint a passzív mozgatásnál. Bár a törés jellemző tünete, hiányzik azonban a kis kéztőcsontok töréseinél, a beékelt töréseknél, továbbá az alkar és lábszár egyik csontjának törésekor. A törés helyétől, típusától, kiváltó októl függően változnak az objektív és szubjektív tünetek. TÖRÉSEK KEZELÉSEI: A töréskezelés célja a minél tökéletesebb helyretétel (repositio), a csontos gyógyulásig fenntartott rögzítés (retentio) és az

ezekkel egy időben elkezdett funkcionális kezelés, az érintett terület működésének lehető legteljesebb helyre állításáig. Ezt a célt a beteg korától és a sérüléstől függően különböző konzervatív vagy műtéti eljárással lehet biztosítani. Ideális az a módszer, mellyel a legrövidebb idő alatt helyreállítható a stabilitás és a működőképesség. Helyretételt érzéstelenítésben kell elvégezni. Szöglettörés, rotácios eltérés, hosszirányú elmozdulás corretciót igényel, mert az ízületek hibás megterhelése és ennek következtében arthrosisos elváltozások alakulnak ki. Kismértékű oldalirányú elmozdulás meghagyható Rövidülés esetén megfelelő erősségű húzást és ellenhúzást kell alkalmazni. Jó helyzetben beékelt vagy dislocatió nélküli törés esetén általában nincs szükség reposicióra. Ha a zárt helyretétel eredménytelen vagy nem kielégítő, akkor műtéti helyretételt kell alkalmazni A

törtvégek rögzítése, a helyretétel utáni helyben tartás konzervatív úton vagy műtéttel biztosítható. A konzervatív kezelés előnye, hogy nincs műtéti kockázat, fertőzésveszély, nincs szükség a rögzítőanyag későbbi eltávolítására. Hátránya, hogy nem lehet tökéletes repoziciót biztosítani, főleg ízületben terjedő törésnél. A hosszas inmobilizáció izomsorvadást, ízületi károsodást, thrombosis, embolia veszélyével jár. A gipsz alatt lágyrészkárosodás alakulhat ki A megfelelően helyretett és rögzített törés mellett minden nem rögzített, elsősorban törés közeli ízület, de az egész test fájdalommentes aktív mozgatása jelenti a funkcionális mozgáskezelést. Speciális formája a rögzítés nélküli funkcionális töréskezelés A duzzanat és fájdalom csökkenése után főként spongiosus csont, pl. háti ágyéki csigolya, aktív mozgásgyakorlatokat kell végezni A csontvégek összeékelődése és a

periosteális callus kialakulása bekövetkezik a jó vérellátású környezetben az izomműködés hatására. A funkcionális sínezésnél olyan műanyag mandzsettát használnak, mely a szomszédos ízület mozgását nem gátolja, és így a mozgáskezelés előnyei még jobban kihasználhatók. Konzervatív kezelés. Giprögzítés vagy exzensiós kezelés formájában valósítható meg. Friss törés esetén gipszsínt vagy körkörös felvágott gipszet alkalmazunk A rögzítést funkcionális helyzetben, a szomszédos ízületeken túlérve kell elkészíteni úgy, hogy a körkörös gipszet az utolsó szálig fel kell vágni, nyomás, gyűrődés a gipsz következtében nem megengedett. 24 órán belül a gipszrögzítést ellenőrizni kell, és szükség esetén ki kell cserélni A töréssel együtt járó duzzanat megszűnése után (7-10 nap) lehet a gipszet körkörösíteni, a későbbiekben az alsó végtagon járógipszet kialakítani. Extenziós kezelés:

Főleg alsó végtagi törések kezelésére használható. A disztális törtvégekre gyakorolt állandó húzás és az ellenhúzás (a testsúly) reponálja és stabilizálja a törést az elmozdulást okozó izomerő semlegesítésével. Állítható extenziós ágy, a végtag elhelyezésére sínek, extenziós készülék szükséges hozzá A húzás a csonton átfúrt Kirschner-drót, Steinmann-szeg vagy Crutchfild-kengyel segítségével történik, kisebb nagyobb húzósúllyal. A végtag elhelyezésére használható a Volkmann-sín és a Braun-sín. A frankfurti-sín az ízületi mobilizációt segíti a motoros, állítható sínekhez hasonlóan Az extenzió meghatározott ponton keresztül átfúrt extenziós drót vagy szeg segítségével történik, melyet extenziós készülékkel kell összekapcsolni. A calcaneus, a femur supracondylaris része, az olecranon alkalmas extenziós húzás ki alakítására. Nyaki gerincoszlop ficam vagy törés esetén Crutchfield-kengyel

használható. Az extenziót a teljes gyógyulásig, a tervezett műtét idejéig vagy addig lehet fenntartani, míg a gipszrögzítés feltételei adottá nem válnak. Előnye: hogy a törés jól ellenőrizhető marad. Hátránya: hogy a beteg ágyhoz kötött, másodlagos csontgyógyulás zajlik, ami álízület, ér-, ideg-, ízületi károsodással, helyi fertőzés veszélyével járhat. Műtéti kezelés (osteosynthesis) Anatómiai helyre tételre és a törtvégek helyben tartására törekszik, a mielőbbi gyógyulás érdekében. Előnye: hogy az elérhető stabilitástól függően a beteg hamarabb mobilizálható, könnyebben ápolható, kevesebb az immobilitásból származó szövődmény. Hátránya: a fertőzés és a iatrogén sérülés veszélye, a csontegyesítésre használt anyag kivételének szükségessége. A csontegyesítő műtétre 6-8 órán belül kerül sor, vagy pedig a törés okozta duzzanat, vérömleny, a katabolitikus szöveti anyagcserehelyzet

csökkenése után. Általában műtéti beavatkozást végeznek II-III fokú nyílt törések, dislocált, ízületben terjedő törések, interpozitumok, instabil hosszú csöves csont törések, gyermekkori epiphysistörések egyes eseteiben, műtét nélkül ritkán gyógyuló töréseknél. A műtéttel elérhető töréstsabilitás lehet adaptációs, mozgás-, vagy terhelésstabil. Az adaptációs stabilitás esetén külső rögzítésre is szükség van, míg a mozgás vagy terhelésstabil osteosynthesis esetén nincs. A csontegyesítés történhet nyílt törtvég feltárással vagy fedett intramedullaris osteosynthesissel. A nyílt osteosyntesis során a repositio mellett interfragmentalis compresio is biztosítható, ami primaer csontgyógyulást segít elő. Extramedullaris csontegyesítés. Leggyakoribb módszerei a csavarszegzés, lemezes feszítőhurok, dróttűzés, fémimplantátum + csontcement, fixateur externe alkalmazása. Intramedulláris csontegyesítés.

Velőűrszegzéssel, dinamikus vagy statikus velőűrszegzéssel (Küntscher), Ender- vagy Rush-szeggel, Hackethal-féle nyalábszegzéssel történhet. Elsődleges ízületpótlás. Dislocált mediális, időskori combnyaktörés esetén kerül sor totál csípőízület pótlásra mint elsődleges csonttörés kezelési módszerre. Nyílt törések kezelése A nyílt töréseket három súlyossági fokozatba lehet sorolni: 1) Csak kis bőrsebet okoz a tört csont 2) Kiterjedtebb a lágyrészsérülés, 3) Bőr-, izom-, ér-, idegsérülés kíséri. A fertőzés veszélye miatt már a helyszínen nagy gondot kell fordítani a sterilitás szabályainak betartására. A végleges sebellátásnak műtéti körülmények között, a törés ellátásával egy időben kell történnie. II-III fokú nyílt törés esetén stabil osteosynthesisre kell törekedni csavaros-lemezes csontegyesítés vagy külső rögzítő felhasználásával. Az elhalt, életképtelen lágyrészeket el

kell távolítani Súlyos lágyrészsérülés esetén a sebet nyitva kell kezelni, syntheticus anyaggal fedni (Epigard), elsődleges zárás helyett másodlagos varrat, plasztikai beavatkozás válhat szükségessé. LEGFONTOSABB ÁPOLÓI FELADATOK. Az ápoló feladatai kivizsgálásnál. Segít a vizsgálati terület szabaddá tételében, a kívánt testhelyzet beállításában  Megszervezi a vizsgálatokat, eljuttatja a beteget, eszközöket előkészítPontos dokumentációt vezet, érkezés körülményeitől kezdve,  mikor érkezett?; Hogyan érkezett?; Ápolási anamnézis  Vizsgálati anyagok levétele  Beteg nyugtatása, felvilágosítása  A fájdalom mértékének meghatározása skála szerint (1-10)  Megfigyeli a vitálisparamétereket, bőrfelszínt, tudatállapotot, esetleges vérzéseket  Fájdalomcsillapító adása  Csonttörésre gyanús végtagot kíméletesen mozgat, korlátozza használatát, terhelését 

Rákérdez fertilis-korú nőknél terhességre (Rtg,Ctmiatt)  Tetanusz-profilaxis (AT,TETIG)  Esetleg, véna biztosítás  Felvilágosítás, artroszkópia, artrocentézis előtt. A konzervatív kezelés ápolási vonatkozásai  Fektetés, törött végtag enyhe felpolcolása  Megfigyelés, vitális jelek, vizeletürítés, folyadékegyenleg  Precíz gyógyszerelés, fájdalomcsillapítás, manipulációk végzése, ha a fájdalomcsillapítók a terápiás szintet már elérték a szervezetben A beteg pszichés vezetése, megnyugtatása. A beteg fő problémái: munkából kiesés, testkép változás, későbbi aktivitás, mi van a  családtagokkal, lakóhelyével (kert, állatok)  Gondoskodás s bőr, a húzatótű és a gipszkötés ellátásáról, fenntartja az állandó húzatást  Ágytorna, amíg a beteg elviseli  Gondoskodik a beteg korlátozott aktivitásáról – pl. kapaszkodórúd,  Higiénés-, táplálkozási-,

ürítési szükségletek kielégítése részleges/teljes helyettesítéssel Csontegyesítés és ápolási vonatkozásai Fixatör externé: a külső rögzítésnek az a módja, amelynél rögzítő csavarokat vezetnek át a csonton a törések alatt és felett, amelyeket merev külső fémkerethez erősítenek. Belső rögzítés: a törés műtéti úton való helyretétele és rögzítése a csont üregébe vagy felszínére helyezett fémeszközök behelyezésével. Ápolási teendők a perioperatív időszakban (külső-belső rögzítésnél) Műtét előtt:  Felvilágosítás a műtét jellegéről, az érzéstelenítésről, operáció utánni ellátásról  Begyakoroltatni a műtét utáni fordulás, köhögés, mélylégzés módját, az ágytorna gyakorlatait  Elmagyarázni a műtét utáni dréncsövek, kötések-rögzítések, oxigénkezelés, fájdalomcsillapítás szerepét  Premedikáció beadása utasítás szerint  Teljes dokumentáció

átadása a műtői-személyzetnek  A beteg megfigyelése a törés szövődményei szempontjából  o Izomgörcs o Ödéma o Bevérzés o Idegkompreszió o Véraláfutás o Zsírembólia Törött végtag helyzetének rögzítése: vacuumpárnával; felfújt gumipárnával; homokzsákkal Műtét után:  Vitális jelek felmérése, dokumentálása  Fájdalom mértékének felmérése, fájdalom csillapítása  Folyadéklap vezetése  Drének megfigyelése, kezelése, felfogó edények cseréje  Érintett végtag felpolcolása, műtött ízület fiziológiás helyzetben tartása  Légzőtornák, ágytornák kiviteleztetése  Szükségletek kielégítése részleges/teljes helyettesítéssel  Közép- és hosszútávon megfigyelni a mielitisz tüneteit A comb sérülései. Combnyak törött beteg speciális ápolási teendői Combcsont proximalis végének törései: • Nőkön, csípőtájra eséskor, • addukált

végtagra való térdre eséskor • osteoporosisos, idős beteg • csont trabecularis szerkezetének gyengülésekor • tokon belüli törés gyógy -hajlama rossz a nem kielégítő keringés miatt • combfej elhalás, álizület kialakulás fenyeget • ágyhoz kötöttség miatt magas a halálozási arány Mediális combnyaktörés: Indirekt erőbehatásra, főleg nőkön fordul elő. Fej-nyak határán , izületi tokon belül, medialis, többnyire adductiós, varustörés, a tengelyen befelé nyitott szögletörés van. Abductiós törés ritkább Felosztása: Pauwels 3, Garden 4 csoportba osztotta a törési sík meredeksége alapján. A dislokációval járó, adductiós törések jóslata rosszabb, kezelése nehéz, gyógyulását a combfej vérellátása befolyásolja. T: elmozdulással járó csípőtáji törésnél végtag megrövidül, kifelé fordul, nyújtott végtagot nem tudja emelni. Beékelt, abductiós, mediális törésnél: fájdalom a kórjelző Th:

Beékelt, stabil,abd: konzervativ th. : fektetés, Braun szánkó 1-2 hétig, aktív mozgatás, mankóztatás,10-12 hét után terhelhető a végtag Abd.varus: műtét, mert instabil törésnek számitanak 6-8 órán belül el kell kezdeni a combfej elhalás veszélye miatt Előny: jobb eredmény, mozgathatja végtagját, korán mobilizálható, csökken a fektetési szövődmény. Kivitel: átmenetileg extensiós kezelés: mozgásstabil osteosynthesis szeggel, csavarral, nyílt feltárásnál szögletlemez és húzócsavar biztosítja a stabilitást. 3 hónapig részterhelés, járásgyakorlat Szöv: combfej elhalás – mely miatt a szög kicsúszhat, és álizület keletkezik. Laterális combnyaktörés Comb és tormportájék határán, traumára kialakuló, ált.elmozdulással járó, adductiós, varus törés, extracapsularis Vérellátás kár veszélye kisebb, nem szükséges protézis. Th: műtét toldaléklemezzel kieg. combnyakszeg vagy szöglemez Tomportörés:

(fr.pertrochanterica) Idős emberek csípőtájra esése. Törés áthalad a trochanter tájon Gyakori Fejelhalás, álizület nincs Felosztása: Elmozdulás nélküli Elmozdulással járó Meredek törésvonal Darabos törés T: rövidült, kifelé fordut végtag, képtelen felemelni Th: Elmozd. nélkül: konzervativ Elmozdult: tartós extensió 8-10 hét fektetéssel Műtét: toldaléklemezes szeg, szögletlemez. Műtét után kiültethetők, járókerettel járhatnak!! Tompor alatti (fr.subtroch) Fiatalokon, nagy erőbehatásra, többnyire darabos törés, hajlításos, csavarásos mechanizmus következtében. Th: 8-12 hét húzókezelés, vagy műtét stabil osteosynthesis, szögletlemez, velőűrszeg, L lemez, Ender szegezés. Nagy és kistompor törés: ritka, főleg szakításos törés. Th: 1-2 hét ágynyugalom I. Combcsont testének törései: Fiatal embereken, nagy erőbehatásra keletkezik. Haránt, ferde, spirális vagy csontsegment kitöréséhet vezető Nyílt

törés sem ritka, a bifocalis: egyszerű, vagy darabos törés. Adductor izom hatására a törvégek összecsúsznak, befelé nyitott szögleteltérés alakul ki, az elmozdulás a törés helyétől függ, a kül. izmok húzódásának megfelelően. Polytrauma része Törés okozta vérvesztés 1-2 liter, vérzéses shockot okozhat Nyílt törés, ér, ideg, szomszédos izületet alkotó csontok egyidejű sérülése sem ritka. Th: műtét. Konzervativ: gyerekkori esetekben indokolt:5-6 hetes extensiós: tengelyeltérés, rövidülés, oldal és rotációs elmozdulás kiküszöbölése nem könnyű. +medencegipszes rögzítés kell Műtét: fedett vagy nyílt felfúrásos velőűrszegezés, reteszelő velőűrszegezés, lemezes osteosynthesis, fixateur externe felhelyezés. Combcsont distalis végének törései: Ritka, ált. trauma következtében supra, diacondylaris, izolált conylustörés Supracondylaer törésnél az izomzat hátrafelé húz: ér és idegsérülés. Acetabulum,

+ térdszalag sérülés kisérheti Nyílt, rögzítő, keresztszalagok sérülése jelentős elmozdulással jár. Th: supracond: 6-8 hetes extensióval, a Braun sín térdhajlati része a törés alá kerüljön, a distalis törvég hátrabillenését megakadályozza. Majd 4 hét magas gipsz. Stabil osteosynthesis végzése ajánlott L alakú condyluslemezzel, csavarral, a térdizületi funktio mielőbbi és minél tökéletesebb helyreállítása érdekében. Térdműködés helyreállitása: aktiv mozgatás, fokozatos terhelés, víz alatti torna, gondos utókezelés. Femur distalis végének epiphyseolysise: a porc csak 20-24 éves korban csontosodik el, igy traumát követően részleges, vagy teljes epiphyseolyisk alakulhat ki. Térdkalácscsont előemelkedik, a felette lévő terület besüpped, a térdhajlati árokban tapintható az elmozdult alsó ízvég Th: Tökéletes visszahelyezésre kell törekedni, mert fiatal korban térdizületi kár. mellett hossznövekedési zavar

alakulhat ki Hajlított helyzetben végzett 6-8 hét rögzítés. Nyílt sérülésnél dróttűzés javasolt. Ápolási feladatok: Konzervatív kezelésnél: - fektetés, törött végtag enyhe felpocolása - vitális jelek megfigyelése - gyógyszerelés, fájdalomcsillapitás - pszichés vezetés - a bőr, húzatótű és gipszkötés ellátásáról gondoskodás - ágytorna - kapaszkodó, csikó készítése - higienés, táplálkozási, ürítési szüks. kielégítése Szövődmények kivédése: - decubitus – gipsz környékén, extensiós kezelésnél, tartós fekvésnél - izomsorvadás – inaktivitás miatt - kontraktúra- izület tartósan egy pózban - tüdőgyulladás – időseknél - mélyvénás thrombosis tartós fekvésnél Műtéti kezelés: Előny: korábbi mobilizáció, könyebb ápolás, kevés fektetés Hátrány: jatrogén, műtéti terhelés, csontegyesítő eszközt ki kell venni, csak 6-8 órán belül lehet Ápolás

perioperatív szakban: M. előtt: - felvilágosítás a műtétről, érzéstelenitésről, m. utáni ellátásról - begyakoroltatni a műtét utáni fordulás, köhögés, mélylégzés módját, ágytornát - drén, kötés-rögzítés, oxigénkezelés, fájd. csillapítás szerepés - premed. - dokumentáció - megfigyelés a törés szempontjából: izomgörcs, oedema, vérzés, idegkompressio, véraláfutás, zsírembólia - törött végtag rögzítés: vacumpárna, gumipárna, homokzsák M.után: - vitális jelek - fájdalom felmérése, csillapítása - folylap vezetés - drén megfigyelés, kezelés, felfogó edény cseréje - végtag felpolcolás izület fiziológiás helyben tartása - légzőtornák, ágytornák - szükségletek kielégítése - mielitisz tüneteinek megfigyelése Laparoscopiás műtét Laparoscopia előnyei: 1. hasfal muszkulo-aponeurotikus struktúra megtartása  új műtéti technika  alig szükséges major

analgeticum  jó gyógyulási hajlam – kis sebek  hegek esztétikusabbak  hasfal mozgását alig befolyásolja  légúti szöv. kial ↓  sebgyógyulás jó 2. kevésbé invazív hasűri manipuláció  gázzal feltöltés- alig van érintkezés a peritoneummal  adhéziók száma ↓  paralizis ideje ↓  a tápcsatorna műk.2 nap alatt normalizálódik 3. gazdaságosság  gyors felépülés  gyors mobilizálás –thromb  7-14 nap munkaképes  áp.napok száma csökken 4. eredmény  0,2-0,3 letalitás  95% a műtét után 2 hó panaszmentes Műszerek: Optika, száloptikás fénykábel, fényforrás, videokamera, képernyő, insufflator (gázzal való feltöltéshez, nyomásvezérlő: 10-15 Hgmm, CO2), szívó-öblítő berendezés, potikamelegítő,pneumoperitoneum tű a gáz bevezetéséhez,, trokár, fogó, elektrokoagulációs horgok, ollók, klipprakók, kőzúzók (dormia kosár)

Előkészítés: - Úgy kell előkészíteni, hogy bármikor át lehessen térni a laparotomiára - Műtéti beleegyező nyilatkozat kitöltés + felvilágosítás - M.előtti nap enyhe hashajtó - Szőrtelenítés mellbimbóktól szimfizisig + tisztálkodás - M. napján semmi peros - Hólyagürítés - Üres gyomor Anaestesia: loco-regionalis + általános -pneumoperitoneumnak mechanikus következményei vannak – kardiorespir.rendszert rontják + peritoneumról felszívódó CO2 is terheli Felnyomott rekesz + rekeszmozgás akadályozott: VC↑, CVP↑,holttérventilláció↑ söntkeringés↑ Peritoneumról CO Szívódik fel: pa CO2↑, pH csökken (enyhe acidosis), pa O2 alig tér el Keringési rendszer változásai: - intraabdominális nyomásfokozódásnál CVP↑, vénás visszaáramlás csökken. - Anti-Trendellenburg helyzetben fekszik a beteg – javítja a keringést - Töltőnyomás + verőtérfogat csökken, de CO2 katekolamin mobilizálódik---)

tachycardia. Megelőzés: krisztalloid inf Műtéti szövődmények: Általános: ritmuszavar, ritkán CO2 : embolizáció, teltségérzés, hányinger, hányás. Scrotum, labium pud., nyak, vállöv, mediasztinum subcutan emfizémája Preoperativ szak - vérzés - környező üreges szervek sérülése korai post - vérzés - csonkkinyilás, varratelégtelenség - peritonitis - ileus késői szöv: - sebgennyedés - hasűri tályos - hasfali sérv - késői ileus Étrendi megszorítás nincs 1. nap foly-pép 2. nap pépes 2-3 nap könnyű vegyes Ápoló feladata: -szöv. utaló jelek megfigyelése, orvos értesítése beteggel megértetni, hogy figyeljen az emésztésre, bélpasszázsára, lázára Műtét utáni ellátás: - ált. ellátás - műtét területére 2 órára homokzsák - szövődmény többnyire nincs - kapocs ill. varratszedés után a beteg otthonába távozhat A vénák betegségei és azok sebészeti megbetegedései. A beteg

műtéti előkészitése. Műtét utáni megfigyelés Rehabilitáció Betegségei: 1. Vénagyulladás Thromboflebitisz. - superficialis: karon inj., lábon sérülés következtében+ inaktivitás, leszoritás következtében T: kötegszerű megvastagodás, bőrpír, nyomásérzékenység. Th: borogatás + gyulladáscsökkentő kenőcs - migrans: más betegséget kisérő gyulladás (tu., autoimmun) Háttér felkutatása fontos! - Profunda: mélyvénák elzáródása, thrombózisa. T: Virchow trias: érfal károsodás + keringés lassulás + alvadékonyság Homans tünet: lábfej plantál flexiója fájdalmas. Végtag: duzzadt, fájdalmas, nehéz. Vádli nyomás érzékeny P↑, sülly↑ Leucocytosis. Dg: phlebographia, izotópvizsgálat. Th: fektetés, polcolás?, véralvadás gátlás, súlyos: fibrinolysis vagy thrombectomia. Szöv: pulm. Embolia, postthromboticus syndroma Phlegmasia alba dolens: v. iliaca elzáródásakor súlyos kór Vénás elfolyás csak

kollaterálisokon van Feszes, fájdalmas, halvány a végtag Phlegmasia coeerulea dolens: felszínes és mélyvénás rendszer thrombotizál. + nyirokkeringés és artériás keringés is károsodik az oedema miatt Fájdalmas, duzzadt, hideg, livid végtag + bőrelhalás és gangrena alakul ki. Th: thrombectomia, fibrinolysis, de szöv. és a halálozás nagy! - Paget-Schroetter kór: v. subclavia, vagy v axillaris thrombosisa ( erős fizmunka, fogamzásgátló) T: fájdalom, hirtelen duzzanat, bőr livid, felszínes vénahálózat figyelemfelkeltő! Th: Anticoag., fibrinolyticus Viszérbetegség (varicositas) Vena saphaena magna, ritkán v.s parva területén kitágult, kanyargós csomó vagy zsákszerű kiöblösödés6+ - Primer: kötőszöveti gyengeség, hajlamosító tényezők: ülő v.állófoglalkozás,(hidrostatikus) terhesség, (hormonális), túlsúly.(pangás) - Secunder: mélyvénás elfolyási akadály. A tágult szakaszon a billentyűk elégtelenek, vénás

visszafolyás károsodik. T: láb fáradt, estére dagadt.Varicositás+ lábszárfekély + haemosiderin Th: rugalmas pólya, gumiharisnya. Tüneti: kerjavgyógyszerek, masszázs, hydroth Sclerotizálás: oldalági, recidiv, intracután és subcutan reticuláris varicositásnál a viszérbe sckerotisáló anyagot adnak be. Műtéti: v.saphena m a fossa ovalisban való beömlésnél lekötik, oldalágakat is ellátják(crossectomia) Stripper (varix szonda) az egész vsmagna eltávolitás (stripping) Perforans véna lekötés, a tág oldalvéna kitépése (exhairessis) Másodlagos varicositás műtét: ha a mélyvénák átjárhatók, akkor lehet. - Postthhromboticus syndroma: A thrombust a vér fibrinolytikus hatása résztben, vagy teljesen feloldja, de többségében a thrombus hegszövetté alakul át, ygy elpusztul a billentyűfunkció. Kollateralis keringés alakul ki a mélyvénában lévő kerakadály miatt A fokozott igénybevétel miatt a felületes vénákban tágulatot

idéz elő: másodlagos varicositas Álló helyzetben retrográd áramlás alakul ki, a vér desaturálódik, szöveti táplálkozási zavar alakul ki: ulcus cruris. Társul: oedema, végtagfájdalom. Elégtelen mélyvénás ker.miatt a vénás elfolyás a felületesre tevődik át Pangás miatt: bőr haemosiderin rakódik le: barnás elszíneződés Ulcus: helyi vérellátászavar miatt. Beteg műtéti előkészítése: Vizsgálatok: - venográfia - fibrinogén-felvétel teszt - UH - Trendelenburg próba: fekvő helyzetben a végtagot megemeljük, combközépen gumival leszorítjuk. A beteget felállítjuk, és figyeljük a perifériás vénák telődését, ami a perifériás perforáns vénák elégtelenségét jelzi. A leszorítás hirtelen felengedésekor a periftágulatok hirtelen megtelnek vérrel a saph.rendszer billentyűelégtelensége miatt= pozitív a próba - Perthes próba: álló helyzetben a betegnél közvetlen a térd felett leszorítást helyezünk. A

beteget járkáltatjuk, az addig feszes varixok megpuhulnak, jelezve, hogy a vér a mélyvénák felé akadálytalanul elfolyik. Ez a negativ eredmény Műtét utáni megfigyelés - varrat, seb, vérzés megfigy. - láb körfogat mérés - fektetés megemelt végtaggal - bő folyadék - alvadás – vérzés idő ellenőrzése - vénatámogató harisnya nappalra (fásli!) Rehabilitáció - egészségnevelés fizikófaktor kiküszöbölése orális fogamzásgátló elhagyása túlsúly csökkentés ácsorgó, ülő életmód elhagyása - gyógyszerelés betartása - vénás ker. jav harisnya Heveny hasi katasztrófák. A beteg előkészítése Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei Hasi katasztrófák diagnosztizálása: 1. régebbi adatok 2. széklet minősége és ürülése 3. menstruációra vonatkozó adatok 4. gyógyszerek, anticoaguláns, antikoncipiens 5. jelen betegség helye, kisugárzása, jellege, progressziója 6. viscerális

fájdalmak – perisztaltika 7. peritoneum érzékenysége 8. fájdalom helyének megváltozása 9. általános tünetek: tachycardia, shock, verejtékezés 10. lassú fájdalmat is okozhat acut hasi katasztrófa Fájdalom típusa: állandó, egyenletesen fokozódó, fokozatosan erősödő, majd csökken, némi fájdalommentes idő után erősödő -–ileus, colika. Hányás: stangulációs ileus, pancreatitis, uréter és epeút elzáródáskor. Nem csökken: peritonitisre utal. Véres Endoscoppal tisztázni! Csuklás,.passzázszavar váltja ki Hasmenés: gastoenteritis, colitis, appendisitis, peritonitis. Málnazselé szinű: mesenterialis erek záródása, vagy vastagbél tu Gyakori tenesmusos: kismedence tályog. Néma has: paralyticus ileus- a has felpuffadt, gázos Fokozott perisztaltika: mechanikus akadály leküzdése miatt:: belek felett folyadékloccsanás, magas, csengő jellegű perisztaltikus hangok. Széklet, gáz: nincs. Általános állapotromlás: elesett,

bágyadt, súlyos betegségérzés, nyugtalan, arca hideg verítékes, nyelve száraz, lázas, tachycard. Fizikális vizsg :arcszin, pulzus, hőmérséklet, magatartás, turgor. Nyugtalan: colikára, míg mozdulatlanság peritonitisre jellemző. Szorongás: stangulació, mesenterialis occlusió, pancreatitis, - apathia: súlyos ker. elégtelenség Kipirult arc: pneumonia, sápadt: anaemia. Dehidráció: beesett szem, hegyes orr, arccsontra feszülő bőr, cserepes ajak. Lehelet szaga: acidosis, uraemia, májbetegség Láz: gyulladások, fertőzések, későn: ileus, gyomorperforáció Has vizsgálata: hallgatózás: néma, vagy gyorsult perisztaltika, műtéti hegek. Tapintás: fájdalomtól legtávolabb, lapos kézzel, minimális nyomással, kopogtatással. Benyomott hasfal elengedésekor punctum maximuma fájdalom lokalizációs tünet. Defans: gastroduodenalis fekély perforációjára utal, de epehólyag, vastagbél, appendix perf. Is lehet Jobb hypochondriumban: cholecystitis,

nyombél, pankreas, appendix gyulladás, bal oldali defans: léprepedés, gyomorperforáció. Alhas bal oldalán: diverticulitis, rák körüli gyulladás, jobb oldal női betegségek, gyomorbenék lecsorgás, mesenterialis lymphadenitis, Meckel diverticulum gyulladás. IZOM ELFÁRAD, ÉS MEGSZÜNHET A DEFANS! Kopogtatás: májtompulat eltűnése, hasűri szabad folyadék felismerhető. REKTÁLIS VIZSGÁLAT KÖTELEZŐ! Labor: vizelet, fvs, hgb, htc, amilase, víz, elektrolit, sav-bázis, máj, vese, alvadási viszonyok. Radio: mellkas, nativ has, UH, Hasüreg punkciója Explorativ laparotomia Differenciáldiagnosztika más akut hasi kórképet utánzó betegségektől Feladatok: - eldönteni, szükséges e azonnali műtéti beavatkozás - SHOCK kivédése Beteg előkészítése: általában nincs idő az előkészítésre. Ha lehetséges, gyomor bélrendszer kiürítése, keringés feltöltése, az általános állapot javítása. Fájdalomcsillapító csak a diagnózis

meghatározása után adható, mert elfedheti a tüneteket. + általános előkészítés. Megfigyelés: általános Beteg szükségletei: alapvető + magasabb rendű szükséglet. Fő: fájdalomcsillapítás, pszichés nyugtatás, halálfélelem leküzdése Áp. Feladatok Ileus, peritonitis, appendicitis stb Az artériák betegségeinek sebészeti kezelése. A beteg műtéti előkészítése (ált. és speciális) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Rehabilitáció Az ápoló feladatai anticoaguláns therápia kapcsán. Az emberiséget pusztító betegségek között gyakoriság szempontjából a cardiovascularis megbetegedések állnak az első helyen és ezek között is vezetnek az érrendszer kóros elváltozásai. Az érbetegségek korszerű sebészeti kezelése századunk 50-es éveiben kezdődött, és 1970-től az érsebészet mint önálló diszciplína általánossá vált. Az artériás megbetegedések közül, a sebészet tárgykörébe csak az

obstrukciót okozó megbetegedések tartoznak. Formái: 1. arterioszklerózis – az artériák intima rétege elveszíti rugalmasságát, ( az artéria fal megkeményszik) 2. ateroszklerózis – lipidekből felépülő plakkok rakodnak az artériák falára, így az artériák lumenét védő endotélfunkció károsodik. 3. aneurizma – az artériafal média rétegének meggyengülése. A véráram erejének következtében az érfal folyamatos gyengülése az artéria kitasakodását eredményezi. 4. 5. heveny érelzáródások a) embólia – leszakadt vérrög, levegő, zsír, olaj, idegentest, (általában patogén ártalom) b) trombózis c) arteriospazmus d) külső leszorítás perifériás érbetegségek a) arteriosclerozis obliterans – idősebbek betegsége, az érfal lefutása mentén több helyen van szükület b) Raynoud-syndroma – artériákon spazmus, görcs c) Bürger-kór – fiatal férfiak érbetegsége - Fokozott szimpatikus tónus -

Erős dohányzás SEBÉSZI KEZELÉS Javallata: súlyos fokú claudicatio (általában 100-200 méteres dysbasiás távolság alatt), nyugalmi ischémiás fájdalom, ischaemiás fekély és szövetnecrosis, gangraena esetén. Célja: a vérkeringés indirekt vagy indirekt úton való javítása. Indirekt: lehetőség a thoracalis vagy lumbális sympathicus határlánc megfelelő részének eltávolítása a sympathectomia. A praecapilláris kisartériák dilatációja révén hat. A külső compressio megszüntetése, pl a nyaki borda resectio az érlumen megnyitása nélkül javítja a vérkeringést Direkt módszer az embolectomia és thrombectomia. Az érlument megnyitva és Fogarty-katétert vezetve az érpályába a felfújt ballon segítségével tehető szabaddá a véráramlás, és a behatolás helyétől disztálisan lévő thrombus is eltávolítható. A thrombendarteiectomia során speciális gyűrűs eszközzel távolítjuk el a megvastagodott intimát és az érlumenben

lévő throbust. A behatolás módja szerint lehet zárt, félig zárt, nyitott, inverziós és everziós. Áthidalás (bypass) és az érpótlás során műanyagból készült érprothesis (graft) vagy saját véna (v. saphaena magna, karvena) felhasználásával hidaljuk át, pótoljuk vagy iktatjuk ki az elzáródott érszakaszt. Atípusos formája az erxtraanatomiás bypass ( a graft nem az ér anatómiai lefutási helyének megfelelően fut). A percutan transluminális angioplastica (PTA): az intervencionális radiológia módszere. Lényege: beszükült, esetenként elzáródott érszakasz speciális ballonos katéterrel történő tágítása. Előnye hogy sikertelenség esetén a sebészi megoldás még mindig elvégezhető Sebészi rekonstrukcióval kombinálva, egy időben is alkalmazható. Resectio (aneurysma esetén), foltplastica (ritkán önállóan), végzésére kerülhet sor rekonstruktív beavatkozások kapcsán. A beteg műtéti előkészítés (általános és

speciális) Célja: megtartani, illetve helyreállítani, lehetőség szerint fokozni, a beteg teherbíró képességét, pszichés állapotát. Az előkészítés alapja: a beteg szakszerű kivizsgálása. Elengedhetetlen az alap és kísérőbetegségek természetének és a szervezet pillanatnyi állapotának tisztázása. Az előkészítés két részből áll: általános jellegű feladatokból, és speciális, a műtéti beavatkozástól függő teendőkből. Általános előkészítés: Következő szervek és szervrendszerek működését kell ellenőrizni: 1. Szív és keringés szervrendszere, cardiális előkészítés, ellenőrzés, EKG. 2. tüdő és légzőszervrendszer. A légzési tartalékok meghatározása a műtéti teherbírás és az operáció utáni szövődmények gyakorisága szempontjából nélkülözhetetlen. Mellkasátvilágítás, Mellkas RTG 3. anyagcsere: Szérumfehérje. A plazmafehérje-szint csökkenésének veszélyei: oedemaképződés, shockra

hajlamosít, továbbá romlik a műtéti 4. Folyadék és elektrolit háztartás. Hosszabb idő óta fennálló, nagyfokú folyadékvesztés állapotban (hányás, hasmenés) alapvető követelmény a sebek gyógyhajlama. Az előkészítés során fontos a fehérjepótlás folyadék- és elektrolit-háztartás egyensúlyának helyreállítása. 5. Laboratóriumi vizsgálatok 1. Vérkép (kvalitatív, kvantitatív) 2. Vérsüllyedés 3. Májműködés 4. Veseműködés 5. Vizelet makro- és mikroszkópos vizsgálat Közvetlen műtét előtti előkészítés, a beavatkozás előtti 24 órában: 1. Beteg pszichés előkészítése, vezetése. 2. Begyakoroltatni - légzőtornákat - ágytornát – lábfej, lábszár - sebtámasztást 3. Artériás keringés felmérése 4. Műtéti terület előkészítése, műtét előtti napon tisztasági zuhanyfürdő, hajlatokat, a köldököt különös gonddal kell megtisztítani. A műtét előtt a beavatkozás

területét le kell borotválni. A műtéti terület dezinficiálása a műtőben történik 5. Gyomor – bélrendszer kiürítése. Altatás előtt legalább 4 órával a betegnek semmit nem szabad ennie és innia A beleket hashajtással, beöntéssel, esetleg mindkettő alkalmazásával tisztítjuk ki. A hashajtót a műtét előtti napon, ebéd után adjuk 6. Műtét előtt a beteg vizeletét kiüríttetjük. Bizonyos műtétek esetén katéter felhelyezése 7. Kivehető fogsor eltávolítása. Kozmetikai szereket, amelyek a bőrszínt megváltoztatják, nem használhat a beteg 8. Beleegyező nyilatkozat (műtéti és anesztéziai) aláírattatása. Acut, életveszélyes állapot elhárítása esetén nem kell 9. Premedikáció, melynek célja a beteg megnyugtatása, fájdalomküszöb felemelése, a vegetatív idegrendszer stabilizálása, különböző kóros reflexek gátlása és a váladékelválasztás csökkentése. 10. Vénabiztosítás 11. Felügyelni a

premedikált beteget 12. Műtőbe szállítás, fekvő kocsin meztelenül, műtéti textiliával letakarva 13. Műtői személyzetnek átadni, teljes dokumentációt, műtéti előkészítési listát, vérkészítményeket, beteg vérsavóját SPECIÁLIS ELŐKÉSZÍTÉS Műszeres vizsgálatok: 1. Doppler- féle áramlásmérés – az UH az áramló vörösvértestekről visszaverődve képet ad az artériában áramló vér sebességéről, az áramlás irányáról, és az áramló vér mennyiségéről 2. Angiográfia – az artériába juttatott sugárnyelő kontrasztanyaggal az ér lumene vizsgálható - Radioaktív izotóp alkalmazásával finomabb, értékelhetőbb képet kaphatunk - Speciális formája a DSA (digitális szubsztrakciós angiográfia), amely vizsgálat során számítógéppel összekötve kivonható a nagy árnyékoló hatású szervek képe (csontok), így a nagy erek is vizsgálhatók. - A fibrinogén felvétel teszt során radioaktív jóddal

jelzett fibrinogént adva a fibrinogén a trombus helyén felszaporodik, így a trombus helyzete pontosan meghatározható 2. CT 4. laborvizsgálatok: vérből: - Se koleszterin - Se triglicerid - Se foszfolipid - Prothrombinszint - Parciális tromboplasztin idő (PTI) Ápolói feladatok, arteriográfia előtt: - Vér vétel- Htk, Hgb, CN, kreatinin. Kiindulási érték megismerése - Kikérdezi a pácienst az esetleges jódallergiáról - Elmagyarázza a vizsgálat menetét részletesen - Beleegyező nyilatkozatot aláíratja - Rákérdez, hogy részesül-e anticoaguláns terápiában - Vitális paramétereket mér, és dokumentál - Felkészítési szakaszban vénát biztosít, és a vénán 1 liter folyadékot, antihisztamint és / vagy kortikoszteroid készítményt ad Vizsgálat alatt: - Segíti az orvos munkáját - Segíti a beteget, biztosítja a megfelelő testhelyzetet- általában kinyújtott végtag - Folyamatosan megfigyeli a vitális

paramétereket, a beteg tudatállapotát, bőrszínét, érzékelés, és mozgásfunkciót - Transzlumbális behatolásnál – a nem látható vérzés veszélye miatt sorozatvizsgálatot végez – Htk, Hgb, vérvételek - Vizsgálat alatt biztosítja az iv. folyadékbevitelt - A beteget nyugtatja, informálja a történésekről Vizsgálat után: a) b) c) A behatolási hely ellátása (steril nyomókötés), majd napokig megfigyelése § Lokális vérzés § Elzáródás Hematológiai vizsgálatok – Hgb, Htk, CN, Kreatinin, - Vérzés (lumbális behatolás esetén – retroperitoneális vérzés) - Vesekárosodás. Vitális jelek ellenőrzése: első órában féloránként, a második órától óránként d) Óradiurézis ellenőrzése e) Napi folyadékegyenleg felállítása. Műtét utáni megfigyelés - Vitális jelek megfigyelése, fájdalom felmérése, dokumentálása - Folyadékegyenleg felállítása ( ürített vizelet megfigyelése az

általános szempontok szerint) - Terápia beadása, antikoaguláns kezelés – alvadási próbák kivitelezése – - Kötéscsere - Perifériás keringés ellenőrzése: pulzusok, bőrpír, hőmérséklet, grafttól disztális rendellenes érzések - Boka, lábszár, combkörfogat mérések - Segítség az ágytornában - Felmérni a végtag erejét, funkcióját - Figyelni a sebgyógyulást, a sebfertőzésre utaló jeleket - A beteg pszichés vezetése - Fokozatos mobilizálás, séta, de eleinte nem a séták hosszát, hanem a gyakoriságát kell növelni - Bürger-Allen-féle értorna 1) Lábak emelése törzs fölé (kifehéredésig) 2) Lábak leeresztése törzs alá (sötét rózsaszín) 3) 5 perc vízszintes fekvés A BETEG SZÜKSÉGLETEI - beteg nyugalomba helyezés, - típusos és atípusos fájdalom megfigyelése, érzéketlenség, zsibbadás, - a cardialis paraméterek (vérnyomás, pulzus, hőmérséklet, légzés) mérése és

dokumentálása, - Oxigén adás szükség esetén - folyadék - elektrolit egyensúly biztosítása, frakcionált itatás, infúzió bekötése, orvosi utasításra - Váladékürítés- hányás esetén hánytál biztosítás - Orvosi utasításra, laboratóriumi vizsgálatokhoz szükséges vér levétele, és azonnali elküldése a laboratóriumban, - Orvosi utasításra történő gyógyszerelés - Az orvos által előírt vizsgálatokra a szükséges dokumentumokat kitölteni, időpontot egyeztetni, gondoskodni, hogy a beteg időbe odaérjen - Táplálkozás szükségletének kielégítése, optimális táplálék biztosítása, szükség esetén, etetés - A beteg külső megtekintése (ruházat, külső megjelenés, testalkat, mozgás, magatartás) - Mozgás vagy testhelyzet változtatásának szükségletének kielégítése, eleinte ágyban végezhető torna, majd mielőbbi mobilizáció - Megfelelő ruházat, (könnyen levethető és feladható kényelmes

ruha) biztosítása, szükség esetén gyakran cserélni. - Alvás pihenés biztosítása: nyugodt környezet, kényelmes testhelyzet biztosítása, paraván használat Vizelet, széklet felügyelete - Test tisztántartása, bőrápolás, izzadt, verejtékes beteget többször szárazra törölgetni majd mentolos alkohollal, bedörzsölni, decubitus megelőzése - Kommunikáció: beszélgetni kell a beteggel, el kell nyerni a bizalmát, félelmeit, szorongásait amennyire lehet, el kell oszlatni. Családtagjai számára lehetőséget teremteni, hogy meglátogathassák. - Biztonsági szükséglet: megóvni a mechanikai, kémiai, hő, bakteriológiai ártalmaktól. - Hit vallás gyakorlás: lehetőséget kell adni, hogy lelki vezetője meglátogassa. - Egészségnevelés, nevelés, felvilágosítás, ami a gyógyulást elősegíti REHABILITÁCIÓ A rehabilitáció fogalma lényegében mindazon tevékenységeket magába foglalja, melyek arra szolgálnak, hogy a sérüléstől

vagy betegségtől károsodott egyén állapotához illő helyét elfoglalhassa a társadalomban és a munkában. A rehabilitáció sokrétű folyamatában orvosok, pszichológusok, szociológusok, gyógytornászok és fizioterapeuták, műszerészek ás gondozók éppúgy résztvesznek, mint az üzemek szakemberei, akik a csökkent munkaképességűek számára is megtalálják a teljes értékű elfoglaltságot, mely a tartalmas, alkotó élet egyik követelménye. A rehabilitáció nemcsak egy elveszett vagy károsodott müködést állít helyre, hanem az egész embert érinti biológiai és szociális értelemben egyaránt. Érműtéteket követő rehabilizációk lehetnek: Csonkoló műtétek után:        gyógyászati segédeszközök használata: pl. prothézis, tolókocsi, mankók, járókeret munkakör, tevékenység és munkahely megváltozása új szakma tanulásának lehetősége szociális juttatások: segély, leszázalékolás, egyéb

juttatások utógondozás, clubbok pszichotherápiai foglalkozások mobilizáció AZ ÁPOLÓ FELADATAI ANTICOAGULÁNS THERÁPIA KAPCSÁN. -Anticoaguláns terápia esetén óvni kell a beteget minden vérzést okozó sérüléstől. -Injekció adása után közvetlen nyomást kell alkalmazni a szúrás helyén. -Az injekció helyének gondos megválasztása. -Anticoaguláns gyógyszerek orvos által rendelt dózisban és időben pontosan beadva. -Alvadási idő és vérzési idő előírás szerűen ellenőrizve. -Véres széklet, vizelet, köpett és hányadék észlelése és jelentése (a próbák elvégzése). -A távozó beteg felvilágosítása, hogy mindig ugyanabban az időben vegye be a gyógyszert Syncumar). Ha elfelejtené bevenni, akkor értesítse az orvosát, és ne vegyen be dupla adagot. -A beteg felvilágosítása, hogy ha Syncumárt szed, ne vegyen be önként Aspirint, mivel az fokozza a hatását. Ne fogyasszon túlzott mennyiségű Kvitamint (pl káposzta-diéta),

mivel ez gyengítheti a Syncumar hatását -A beteg hordjon magánál kártyát, hogy ő anticoagulált. -Használjon puha fogkefét és toalettpapírt. -A betegnek villanyborotvát kell használnia. -Forduljon orvoshoz haladéktalanul a következő tapasztalások esetén:           fogínyvérzés véres köpet gyomorfájás kávéaljszerű hányás fekete széklet elhúzódó,rendszertelen, vagy nagy mennyiségű menstruáció nehezen gyógyuló sebek sclera bevérzés véres vizelet vagy bármi olyan panasz vagy tünet, amit eddig nem tapasztalt. Hashártyagyulladás. A beteg ápolási szükségletei. A heveny hasi katasztrófák gyakori szövődménye, tragikus végkimenetele a hashártyagyulladás. Oka: -bakteriális fertőzés (leggyakrabban) -pneumococcus- és sterptococcus-fertőzést követően, haematogén úton (ritkán) -kémiai, toxikus okból kialakult peritonitis (a hasüregbe került excretumok és secretumok, mint pl. az epe, a

hasnyálmirigy-váladék, vér, chylus, vizelet) Az előzőek alapján, megkülönböztetünk ún. elsődleges hashártyagyulladási formát (haematogén úton terjedő) és ún másodlagos peritonitiszt (bakteriális fertőzés). Klinikailag megkülönböztethetünk: diffúz és körülírt peritonitist, mely kórbonctanilag lehet serosus, fibrines, gennyes, putrid vagy faecules. Kórélettani változások: A kórélettani elváltozások kialakulása szoros összefüggésben van a hashártya anatómiai felépítésével és funkciójával. A peritoneum mechanikus és biológiai védelmet nyújt a hasüregi szervek számára. Elasticitása lehetõvé teszi a gyulladásos folyamatok körülhatárolását, kifejezett nyirok- és érellátása, semipermeabilis hártya jellege miatt nagy folyadékmennyiség felszívására és elvezetésére képes. A bakteriális invázió a szervezetben helyi és általános védekezõ reakciót indít el, melyben fehérjék, hormonok, micro- és

macrophagok vesznek részt. Nem elhanyagolható az immunrendszer szerepe sem. A védekezõmechanizmusok károsodása következtében a keringés, a só- és elektrolitháztartás és a légzés zavara, az egymásra ható eltérések miatt circulus vitiosus alakul ki. Hypovolaemia, septicus-toxicus shock lesz a végsõ következmény, mely hathatós beavatkozás nélkül a beteg halálához vezet. Tünetek: - hasi fájdalom, izomvédekezés és a bélparalyzis (ezek a legjellegzetesebb helyi és általános tünetek) -"néma has" (a széklet és a szelek megállása) -facies abdominalis, mélyen ülõ szemek, kihegyesedett orr, hideg verrítékkel fedett cyanoticus bõrszín -a nyelv vastag lepedékkel fedett -pulzus szapora -nyugtalanság, szomjúságérzet, aluszékonyság, delirium -a septicus shock egyéb tünetei is jelentkezhetnek Kórisme: -fizikális vizsgálatok, a tünetek észlelése -rectalis digitalis vizsgálat, a Douglas érzékenységének,

bedomborodásának ellenõrzése. -laboratóriumi vizsgálatok és natív hasi átvilágítás -laparotomia A peritonitishez hasonló tüneteket produkáló, ritka betegségek: porphyrinuria, ólommérgezés, pseudoperitonitis diabetica, extraabdominalis megbetegedések (pl. pleuritis) Kezelés: A kezelés alapvető célja a peritonitist kiváltó ok megszüntetése és a szervezet egészére kiható károsodások megszüntetése. A kezelés középpontjában a műtéti beavatkozás áll, de sikerét döntően az is befolyásolja, hogy mennyire sikerült a beteg általános állapotát rendezni. A műtét során a kiváltó ok lehetőség szerinti megszüntetése mellett, a fertőzött hasűri exudatumot a hasüregből ki kell öblíteni, ill. elfolyásának drainek behelyezésével utat kell biztosítani. A hagyományos drainezési eljárások mellett, szívó-öblítő drainage-t, megfelelő körülmények esetén nyitott hasi kezelést lehet végetni. Ez utóbbinál a hasfalba

épített cipzár segítségével lehet az 1-2 naponta ismételhető hasüregi öblítést, revisiót elvégezni, vagy a hasüreget eleve nem zárjuk, hanem csak steril fóliákkal fedjük. Már a műtét előtt el kell kezdeni az antibiotikus kezelést, amit tenyésztési eredmény birtokában célzott kezelésnek kell felváltani. A folyadék - és elektrolitpótlás, a sav-bázis egyensúly rendezése elengedhetetlen. Nem elhanyagolható a cardiopulmonális támogatás, a vizeletürítés, a septicus-toxicus károsodás következtében kialakult egyéb károsodások (véralvadási zavarok, acut gyomorfekély) kezelése és megelőzése sem. A paraliticus belek kiürítése, a bélműködés műtét utáni megindítása, különösen előrehaladott esetekben, nem könnyű feladat, melynél a fizikális eljárások mellett (gyomorleszívás, beöntés), peristalticafokozó gyógyszerek adására lehet szükség. A diffúz, különösen a postoperativ hashártyagyulladás kórjóslata

igen rossz. 30-50%-os halálozással lehet számolni, ami csak korai felismeréssel és időben elkezdett, adekvát kezeléssel csökkenthető. A beteg ápolási szükségletei:               szoros obszerváció a beteg tudatának megfigyelése a fájdalom megfigyelése a komfort biztosítása higiéne biztosítása váladékok megfigyelése széklet és vizelet felügyelése pszichés vezetés, szorongás oldása drainek, seb és a kötés ellenőrzése energetikai egyensúly megtartása só- és vízháztartás fenntartása antibiotikus terápia orvos utasítása szerint a fájdalom csillapítása orvos utasítása szerint átmosánál segédkezés A hasfali sérvek és sebészeti kezelésük. A beteg műtéti előkészítése. A műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Sérvnek (hernia) nevezzük a szerveknek vagy részüknek, illetve szöveteknek a testüreget elhatároló rétegek veleszületett vagy szerzett

nyílásán való előnyomulását a magasabb nyomású helyről az alacsonyabb nyomású terület felé. A hasfali sérvek gyakoriak, miattuk hazánkban évenként 27000 műtétre kerül sor. Hasfali sérvek leggyakrabban azokon a nyílásokon keletkeznek, melyeken képletek haladnak át. Ezek az inguinális, a femorális csatorna, a köldök, az obturátor és az ischiadicus csatorna. A többi hasfali sérv a hasfal szerzetten meggyengült területén vagy műtét hegében jön létre Közös morfológiai jellemzőjük a sérvkapu, az ezen áttüremkedő sérvtömlő, melyet többnyire egészében vagy részlegesen a peritoneum, illetve a sérvbe csúszó szerv fala alkot (csuszamlásos sérv), és végül a sérvtartalom. A sérvtartalom lehet bármely hasüregi szerv vagy annak része, többnyire azonban bél és cseplesz. Előfordul, hogy a sérvkapu egy bélkacs körfogatának csak egy kis antimesenteriális részét fogja körül (Richter-sérv) vagy a sérvtartalom a

Meckeldiverticulum (Littre-sérv). Néha a sérvtömlőben foglal helyet a féregnyúlvány, melynek gyulladása ilyenkor diagnosztikus gondot okozhat A sérvtartalom spontán vagy nyomásra eredeti helyére (a hasüregbe) visszahelyezhető (egyszerű vagy reponálható sérv), máskor azonban vagy a szük kapu, vagy gyulladásos rögzültség miatt a sérvtartalom nm reponálható (irreponibilis sérv) A sérv legveszélyesebb szövődménye a kizáródás (incarceratio). Ilyenkor különböző ok miatt (a bélkacs széklettel túltelődik, a sérvkapu rugalmassága, gyulladás, bevérzés a sérvtartalomban) a sérvkapu oly mértékben ráfeszül a sérvtartalomra, hogy annak vérkeringését is gátolja (strangulatio), magára hagyva a sérvtartalom elhal. Ha a sérvtartalom bél, akkor bélelzáródás alakul ki a stranguláció kockázatával Köldöksérv (hernia umbilicalis): A valódi köldöksérv csecsemőkorban fordul elő. Síráskor a nem záródott köldökgyűrűn kis

zsák türemkedik elő Spontán visszafejlődésre hajlamos sérvféleség, főleg koraszülötteken gyakori, de más fejlődési hibával is társul (pl. Down-kór) Általában akkor operáljuk, ha 2 éves korig nem záródik A köldök körüli szövetek fokozatos elgyengülése vezet a felnőtteken umbilicális vagy paraumbilicális sérvre, főként a többször szült kövér nőkön. Nem ritka cirrhosisban szenvedőkön vagy ascites mellett sem. Terápia: A sérvtömlő többnyire multilocularis, cseplesz vagy bél a tartalma. Nagyon hajlamos kizáródásra, ezért műtét szükséges, mely a tömlő kiirtásából és a hasfal zárásából áll. Lágyéksérv (hernia iguinalis): Gyakoribb elváltozás, jobb oldalon, fiúkon, koraszülöttség esetén. A here leszállása után, a születés idejére, a processus vaginalis elzáródik Ha ez nem következik be, akkor herezacskóba terjedő sérv, nyitott proximális rész esetén lágyéksérv, zárt proximális, de nyitott

disztális rész mellett hydrokele alakulhat ki. A lágyékhajlatban, herezacskóban vagy lányoknál a nagyajkak mentén, főleg haspréskor elődomborodás látható, tapintható. Sokszor az első tünet a sérvkizáródás, érzékeny terime tapintható a külső lágyékgyűrű mentén. Korán jelentkezik a haspuffadás, hányás, melyet fokozódó hasi fájdalom kisér Megkülönböztetünk indirekt (laterális lágyéksérv) és direkt (mediális lágyéksérv) formát. (az összes hasfali sérv 80 %-a lágyéksérv, melynek többsége indirekt.) Terápia: Friss kizáródás esetén szakember megkísérelheti a helyretételt, de sikeres repozició után is javasolt a műtét. A veleszületett hydrokele általában egyéves korra visszafejlődik. A lágyéksérvet azonban, a kizáródás veszélye miatt, azonnal operáltatni kell A műtét lényege csecsemőkön és kisgyermekeken a sérvtömlő kiirtása és elzárása. Felnőtteken ez nem elegendő, nákul különböző típusú

plasztikai műtéttel (pl Bassini-műtét) szűkítjük és erősítjük meg a belső lágyékgyűrűt és a lágyékcsatorna alapját. A sikeres műtét tartós, jó eredményt biztosít, s a betegek 5 héttel a műtét után már fizikai munkát is képesek végezni. A sérvkiújulás kockázata hosszú távon 5-10 % körül van. A kizáródott sérv késlelkedés nélkül sürgős műtétet igényel. Az erőszakos repozicio (taxis) veszélyes Ha bélnecrosis történik, a belet csonkolni kell Köldökzsinorsérv (omphalokele): A köldökgyűrű területének megfelelően a hasfal záródása (8-12 hét) elmarad, és a gastrointestinális tractus egy része a hasüregen kívül reked. A sérvtömlő falát az amnion és a peritoneum alkotják, melyen áttünnek a tartalmát képző zsigerek. A köldökzsinor a tömlő közepén helyezkedik el A tömlő már a praenatalis időben megrepedhet, de ez bekövetkezhet a szülés alatt is. Terápia: A műtéti megoldást az omphalokele és

az előesett zsigerek nagysága és állapota szabja meg. a cél a hasfal zárása, fedése Gastroschisis: Általában a köldökgyűrűtől jobbra elhelyezkedő hasfali hiány, melyen keresztül a magzati élet korai vagy a születés előtti szakaszában hasüregi szervek esnek elő. Mesenterium commune mindig fennáll, a vékonybél megrövidült A hasűri tartalom visszahelyezése után kialakuló téraránytalanság, a következményes cardiopulmonális zavarok a sebészi megoldást megnehezítik. Combsérv (hernia femoralis): A ritkább sérvek közé tartozik, a hasfali sérveknek csak pár százaléka. Nőkön és idősebb korban lényegesen gyakoribb A sérvtömlő a femorális gyűrűn keresztül a femorális csatornán át v. femorálistól mediálisan csúszik lefelé és áttörve a transversalis fasciát, megjelenik a fossa ovalisban. Többnyire kicsiny és nyomásra sem fájdalmas terime tapintható mediálisan közvetlenül a lig. inguinale alatt Gyakran

irreponibilis Elkülönítendő lymphadenopathiától és a v. saphaena körülírt tágulatától A femorális sérv különösen hajlamos incarceratiora és strangulációra. Ilyenkor a hasi és általános tünetek mellett az érzékeny, nyomásra fájdalmas terime hozzásegít a helyes kórisméhez. Terápia: Indokolt minden femorális sérvet választott időben megoperálni. A kizáródás sürgős műtétet igényel A műtét lényege a sérvtömlő kiirtása után a canalis femoralis beszűkítése. A kizáródott sérv tartalmát, ha elhalt, csonkolni kell Hernia epigastrica: A linea alba kis defectusán praeperitonealis zsír türemkedik elő. Általában csak kisebb fájdalmat okoz A jelentős hasi panaszok mögött epekő, ulcus stb. húzódhat meg Terápia: A műtét egyszerű, a linea alba defectusának zárásából áll. Ritka sérvek: Spiegel-sérv, lumbalis sérv, hernia ischiadika, hernia obturatoria. Postoperativ sérvek: Műtétek vagy hasfali sérülések hegében

keletkeznek. Gyakran többrekeszüek és hajlamosak a kizáródásra Mindazon körülmények kedveznek létrejöttükben, melyek a sebek gyógyulását gátolják vagy késleltetik (időskor, rák, cirrhozis, sebfertőzés, sebészitechnikai hibák). Gyakoribb kövéreken Terápia: A sérvek csak műtéttel szüntethetők meg. A műtét lényege a hasfal reconstructiója A beteg műtéti előkészítése: Általános: -gazdasági és higiénés megfontolásokból csak rövid idővel a műtét előtt (akár aznap) -cél: a műtétre a beteg minél optimálisabb állapotban kerüljön -pszichés előkészítés -prémedikáció -vénabiztosítás -diétás rendszabályok (diabéteszes beteg átállítása inzulinra, üres gyomor) -belek kiürtése (műtét előtt 1-2 napig salakszegény étrend, szükség szerint hashajtás vagy kúp, tisztító beöntések, ortográd bélmosás) -tisztálkodás, borotválás -köldök-ellenőrzés -ékszerek, műfogsor eltávolítása -üres hólyag

biztosítása (hólyagkatéter kell, ha a műtét több, mint 2 órás) -felügyelet: a prémedikált beteg szorosabb obszervációt és pszichés törődést igényel -műtőbe szállítás: fekvő kocsin, műtéti textiliával takarva -műtői személyzetnek átadni: teljes dokumentáció, műtéti előkészítési lista, ha kell, a vérkészítmény -műtéti beleegyezés ellenőrzése Speciális: -műtét előtt 1-2 napig salakszegény étrend, a haspuffadás megelőzése -tápcsatorna csirátlanítása (Klion) -a műtéti terület ismételt ellenőrzése, különös tekintettel a köldökre és a hajlatokra -kizáródásos sérv esetén azonnali műtét, nincs idő hosszas előkészületekre A beteg műtét utáni megfigyelése: -a műtét után közvetlenül fokozott megfigyelés a korai szövődmények felismerése és kivédése érdekében (vérzés, hányás, légzésleállás stb.) -cardinális tünetek mérése (orvosi utasítás szerint pl. első nap 4 óránként)

-érzékszervi megfigyelés (bőrszín, remegés, mozgás, beszéd, éberség stb.) -műszeres monitorizálás -a fájdalom és annak nagyságának felismerése -drain esetén az ürülő sebváladék megfigyelése -a kötés megfigyelése -ha van haskötő, annak a rögzítettségét ellenőrizni -a bélmüködés megfigyelése -tud-e a beteg spontán vizelni, a vizelet megfigyelése -a tudatállapot megfigyelése A beteg szükségletei: -a fájdalom csillapítása, megszüntetése -a tudat tisztulása -energetikai egyensúly megtartása (első nap csak keserű tea, sós leves) -folyadék és elektrolít egyensúlyának megtartása -parenterális táplálás -sebfertőzés kivédése -homokzsák elhelyezése (a megfelelő ideig) -komfort biztosítása -tisztálkodás biztosítása -légzőtorna gyakorlása -köhögéskor sebvédelem, a beteg megtanítása, hogy ilyenkor a kezét tegye a sebére -a beteg megnyugtatása, biztatása -hólyagürítés spontán vagy beavatkozással A

nyak elsősorban a pajzsmirigy betegségei és azok sebészeti kezelése. Pajzsmirigy műtétre kerülő beteg előkészítése (ált, speciális) Műtét utáni megfigyelés, beteg szükségletei. 1. Fejlődési rendellenességek  Brachiogen fistula, fejlődési rendellenesség következménye a cysták és sipolyok a fertőzés veszélye miatt egészben kiirtandók.  Dermoid cysta, a bőr és függelékeinek veleszületett inclusióiból származik. Tartalma kenőcsöcs anyag, néha szőrszálak. A hajas fejbőrön a szemöldökök vonalában az orron és a mediastinum felső részében is előfordul. A fertőzés veszélye miatt kiirtandó  2. Hydroma a nyirokutak kürölírt soköblű tágulata. Újszülöttön észlelhető, a puha tapintatú bizonytalan határú daganat Fertőzéses lymphadenopathiák  A szervezet nyirokcsomóinak 1/3-a nyakon található. Nagy a gyakorlati jelentőségük heveny és ritkábban idősült fertőzések, valamint elsődleges és

áttétes daganataik miatt.  Pyogen gyull. lymadenitis acuta  staphylococcus streptococcus okozza  Az érintett nyirok csomók megnagyobbodnak, a bőr néha meleg, a beteg lázas, gyakran elesett.  Nyaki Tuberculosis lymphadinitis  Behatárolási kapu, a fogak, a tonsilla és a tűdőcsúcsok. Gyógyítása antituberculotiaes  kezelés, és műtétre kerül sor.  Nyaki syphillises lymphadenita  Nagyon ritka.  Macskakarmolás bet.  Kórokozója CHLAMYDIA csoport tagja, a betegség 2-4 hét alatt gyógyul.  Daganatos nyirokcsomó  A lymphoid daganatok többségét az egyoldali nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás szövettani vizsgálatával ismerik fel.  Rákos metastaris is gyakran képződik nyaki nyirokcsomókban. Ezek a nyirokcsomók kemények és egymással gyakran összekapaszkodnak. Pajzsmirigy betegségei A pajzsmirigy egészének, vagy egy részének a megnagyobbodását golyvának (strumának) nevezzük.

Hormonális működés szempontjából lehet normál működésű = euthyreosis túlműködésű = hypertyreosis csökkent működésű=hypothhyreoris A golyva lehet egyenletes szöveti felépítésű (struma diff.) vagy göbös (struma nodosa) Struma definíciója = pajzsmirigy megnagyobbodás. Lehetséges kórokozók  csökkent jód felvétel  stumigen ételek fogyasztása, szójabab, amerikai mogyoró, őszibarack, földieper  strumigén gyügyszerek szedése, jód, litium  genetikai hiányosság Az alacsony pajzsmirigyhormon szint fokozza a hypophysisben a TSH-termelést. A TSH hatására megnagyobbodik a pajzsmirigy az alacsony pajzsmirigyhormon-szint ellensúlyozza. Tünetek:  nyelési zavar  fájdal  megnagyobbodott pajzsmirigy  nehézlégzés Vizsgálat: 1.  vérkémiai vizsg. T 4  radioaktív jód felvétel  UH – scintigráfia Ultrahang Def: noninvazív vizsg., a hanhullámok visszaverődését használja fel 2.

Zárt, percutan pajzsmirigy-biopszic Def: kismennyiségű pajzsmirigyszövet percutan, steril aspiratiója, szövettani kiértékelése. Figyelni kell a beteget a minta vétel helyét az utóvérzés. 3. Pajzsmirigy jódfelvétel RAIU Def: oralis vagy vv jódizotópot felhasználó eljárás a pajzsmirigy 24 órás jódizotóp felvétel mérése. 4. Pajzsmirigy scintigrácia Def: oralis vagy vv. jódizotópot alkalmazó eljárás a pajzsmirigyben a radioaktivitás eloszlásának képi megjelenítése. Euthyreoid golyva Nem gyulladásos és nem daganatos euthyreoid golyva a pajzsmirigy leggyakoribb. Gyakori endémiás vidéken, valamint pubertás, a graviditas a klimaktérium idejében. Diagnózis: nincs hormonális eltérés a panaszt a kompresszió és az esztétikai. Nagyon ritka a rákos elfajulás. Megkülönböztetünk hideg és meleg göböket, meleg gömben ritkább a rák. Gyógyítása: a diff. golyva gyógyszeresen kezelhető műtéttel: -subtotális resectiója - az

érintett lebeny resectiója 1. Normo funkciós stuma  nőkön és jódhiányos vidéken gyakoribb  diffúz, göbös, parenchymás vagy colloidos jellegű Tünetek:  trancheomaláciát okozna  belégzés nehezített  légzés inridoros  nyelési panaszok  pangásos tünetek  Homer-triász (ptosis, myosis, enophtalamus) Abszolút műtéti javallat: Compressiós tünetek, malignitás gyanú, sikertelen gyógyszeres kezelés, retrosternális és entrathoracalis multinodusos forma. Műtét utáni szövődmény: - korai, vérzés, légzési nehézség n. recurens bénulás, tracheomalátia, gége vagy hangszalagoedéma - sebgyógyulási zavar - a mellékpajzsmirigy károsodása vagy eltávolítása miatt tetániás tünet együttes fordul elő Műtét után TIROXIN szedése nagy valószínűséggel meggátolható a golyva kiújulása. 2. Hiperfunkciós stuma Szervspecifikus autóimmunbetegség, mely a TSH ellenes receptorok hatása

következtében fokozott hormontermelést és elválasztást indít el. A pajzsmirigy – hyperfunkciójával járó megbetegedés BASEDOW (Graves) – kórnak is nevezzük. Tünetek: Mersburgi –triász = struma, trachycardia exophtalamus - A sruma lehet diffúz vagy nodosus 100/perc feletti pulzus tachycardia - Ritmus zavarok, pitvarfibrilláció - Az exophtalamus lezárása lehetetlen, főleg alvás közben - Lefelé tekintéskor láthatóvá válik a cornal feletti sclera GRAEFE-tünet - Stelvág, ritka pilla csapás - Az anyagcsere fokozott jó étvágya ellenére a beteg fogy - Gyakori hasmenés, hajhullás, hasmenés és körömrepedés - A bőr nedves, izzadékony, az ujjakon finom hullám Kezelés: -Thyreostatikus szerek -Műtéttel vagy Radiojód adásával tartós javulás A beteget műtétre elő kell készíteni. A beteget homo funkciós állapotba kell hozni: -leugol-oldatot adunk -thyreostatikus szereket adunk – Metothyrin -B-blokkolókat (proparanol)

-sedatívumokat (seduxen) Műtét utáni szövődmény: THYREOTOXIKUS-KRÍZIS 0 Extrmém tachycardia, 40 C körüli láz, nagyfokú motoros nyugtalanság. Halálozás nagy 3. Hypofunkciós struma A pajzsmirigyhormon hiánya. Ez lehet vele született vagy szerzett forma leggyakoribb oka: műtét, sugár kezelés gyulladás, daganat extrém jódhiány Tünetek: -psychés érintettség -koncentrálási nehézség -oedémakészség -száraz sárgás bőr, myxoedéma, lelassult beszéd -székrekedés -menstruációs és szexuális zavar Pajzsmirigy daganatok: hideg gobok 5-25% malignitas. Mellékpajzsmirigy A mellékpajzsmirigy által termest parathomon fontos szerepet játszik a Ca éa a P-anyagcserében. Hypoparathyreoidismus leggyakrabban a műtét után alakul ki. tünete: tetániás roham, egyes izom csoportok tónusos görcse tipusos az őzfej kéztarás ritkán laryngospazmus Se Ca érték alacsony, foszfor szint magas A perifirás motoros idegek a n.facialás

ingerelhetősége fokozott (Erb –chwostek tünet) Kezelés: a roham esetén kalcium adása a kálcium mellett D vitamin Hyperparathyreodismus: a mellékpajzsmirigy oedéma 80% hyperpearia – carcinoma okozza az elsődleges formáját. Tünetek:  Vese, csont, izületi, lágyrész, gastrointrertinak mentalis tünetek fordulnak elő  A vese elváltozások között a leggyakoribb a köve A csonttünetek példája RECKLINGMAUSEN-kór az ostitis fibrosa generalisata,  átalakulással, patológiás törésekkel járó kórkép.  Gyakori az izomgyengeségIzületi panasz, székrekedés  Étvágytalanság, mentális elváltozá  Depresszió és psychosis  Magas vérnyomás  Epekövesség, nyombélfekély Kórismérv: Se Ca, foszfor vizsg. Kezelés: eltávolítás Emlő daganatai és azok kezelése. Emlő műtétre kerülő beteg előkészítése (ált. – speciális) Műtét utáni megfigyelés. A beteg szükségletei. Emlő vizsgáló módszerei: 1.

Megtekintés 2. Tapintás: a 4 negyedre osztott emlőt ülő és fekvő helyzetben két irányból, szisztematikusan át kell tapintani 3. Mamográfia 4. Temográfia 5. Ductográfia 6. Phenemocystográfia leszívott cysta tartalom 7. Aspirációs cytológia 8. Próbakimetszés csontfibrosissal cystás 9. Receptoranalízis CT, UH, csontcintigráfia, MR, tűbiopsia, próba kimetszés. Jóindulatú daganatai 1. Fibroadenoma, 20-30 év korban észlelt, jól mozgatható, a bőrrel össze nem függő. Kezelés: az éppen kimetszés. 2. Papilloma: tejutakban vagy cystákban előforduló benignus daganat. Rosszindulatú daganat (carcinoma mammae) A nők leggyakoribb rosszindulatú daganatos megbetegedése főleg 45-65 év között. Rizikótényezők: 1. Családban már előfordulő emlőrák 2. Korai menstruáció 3. Késői menopausa – késői terhesség 4. Még nem volt terhes 5. Elhízás – földrajzi adottság 6. Magasabb életkor – emlődysplasia 7. Korai

méhrák 8. Struma-Hormon (ösztrogén) 9. Ionizáló sugrzás Az emlőráksejtek kettőzési ideje 20-200 nap ezért eltelik 8-10 év mire klinikailag jól észlelhető. A primér tumor leggyakrabban a felső külső guadránsban van. Emiatt a lymphogén áttétek a hónaljárokban észlelhető a felületes és mély nyirokcsomókban. A heamatogén áttétek zöme a csontokban , tüdőben, májban jelennek meg. Az emlőrák modern kezelése 1. Megfelelő szűrés, ezáltal korai feismerés 2. Stádiumnak megfelelő kezelés 3. Besugárzás 4. Kemoterápia 5. Hormon terápia 6. Rehabilitáció Tünetek - A betegek 80 %-a tapintható csomó miatt keresi fel az orvost. - A tumor fájdalmatlan - Véres váladék ürül az emlőbimbóból - Elhanyagolt esetben fekély Kezelés 1. Sebészi kezelés - Emlő megtartásos műtét (lumpectómia) ekkor nincs áttét, 2 cm nagyságú a tumor - Teljes mastectómia az egész emlő eltávolítása 2. Kemoterápia -

Műtét előtt kisebbíti a tumort NEOADJUVÁNS előrehaladott tumor esetén van róla szó, gyulladásos - Adjuváns műtét után 4 héttel el kell kezdeni. A későbbi kiújulást megakadályozza, a legtöbb tapasztalat CMF (cyclophosphamial-metotrexat 5 fluorouracid) ált. ciklusosan végzik a kezelést 4 hetes turnusokban. 3. Radioterápia loco-regionális kiújulás megelőzésére használjuk. Ezt sugárterápiának nevezzük hazánkban a I-II. stádiumban rutinszerűen végzik 4. Hormonterápia Endokrin kezelésről van szó azok esetében akinek a daganatos sejtjeiben vagyis cytoplazmájában Palliatív és kuratív célból is lehet használni. -praemenopausában és menopausában adrogént -portmenopausában antiösztrogéneket alkalmaznak Az emlőrák korai felismerése a beteg gyógyulását jelenti. I. Stádium – 5 év túlélés 85% II. Stádium – 5 év túlélés 65% III. Stádium – 5 év túlélés 40% IV. Stádium – 5 év túlélés 10% 5.

Rehabilitáció Gyógytornász segítségével történik, a kar és vállöv mozgatásával. Ápolási diagnózis - szorongás a műtét miatt - fájdalom - hatástalan légzés - elégtelen köpetürítés - fertőzés kockázata - önellátás zavar - test képzavara Ritka rosszindulatú emlődaganatok 1. Paget-rák. Az emlőudvarral és emlőbimbóra ráterjedő invazív ductalis emlőcarcinoma 2. Martitis Carcinoma, 50 év alatt, korai áttét képződés 3. Emlőrák terhesség miatt, 60-80% hónaljároki nyirok csomó 4. Férfi emlőrák, 60 év felett Tüdő Vizsgálómódszerek Anamnézis: foglalkozás, dohányzás, légzésre fokozódó fájdalom, köhögési szokás megváltozása. Fizikális: mellkasfali deformitás, nehézlégzésre utaló hallgatózási lelet, kopogtatási eltérés. Radiológiai: átvilágítás, mellkasfelvétel Bronchoscópia CT-vizsgálat, MR Transcesafagusc UH Endoscópos: az eronhoscópia során az áttekintés során

lehetőség van a szövetminta vételére. Célzott szövet minta vételre, célzott váladék leszívásra nyálkahártya – kefebiopsiára. Lehetőség van kisebb kocsányos tumorok eltávolítására, idegen test eltávolítására, hörgő leszívásra, endobronchiális daganatok lézerkezelésére. Légzés funkciós: jól felhasználható a műtéti teherbírás megítélésére. Legfontosabb a kapacitás. ösztrogén vagy pregreszteron receptor van. Vitálkapacitás=V k = a legnagyobb belégzett levegő és a legnagyobb kilégzett levegő mennyiség. Max kilégzési = FEV ismerete ez utóbbi mély belégzés másodpercvolum után 1 mp alatt kilélegezhető levegő térf. Diffeneau: a vitálkapacitás 75%-a ami azt mutatja, hogy a legmélyebb légvétel után a vitálkapacitásnak százalékát képes a beteg 1 mp alatt kilélegezni. A vér vizsgálata: a vér vegyhatását, az artériás vér O 2 és széndioxid-nyomása, Nfb oxigénsaturátiója a vér pufferkapacitása

hatázozható meg. Gyulladásos A sebészeti jelentősége a gennyesedéssel, szövetszéteséssel járó gyulladásoknak és szövődményeiknek van. 1. Tüdőtályog (alcessus pulmonis) A különböző úton létrejövő gennykeltők okozta, szövetszéteséssel és üregképződéssel járó elváltozás. Az elsődleges tüdőtályog az ép tüdőszövetben keletkezik, míg a másodlagos tüdőtályog a meglévő tüdőfolyamat szövődménye. Tünet: a hirtelen kialakuló tályogra magas láz, hidegrázás, mellkasi fájdalom, gennyes kopet. Kórismerv: - az érintett terület nyomás érzékeny - a légzési kitérés elmarad - kóros hallgatózási lelet fordulhat elő - bűzös, gennyes köpet hármas rétegződést mutat A rétegfelvétel és a Bronhoscópia-Bronhográfia pontos helymeghatározást tesz lehetővé. Kezelés: - a kitenyészett kórokozó érzékenységének megfelelően célzott antibiotikus kezelést kell végezni - Bronhoscopos tályogleszívás Sebészeti

beavatkozásra idült, kiújuló gombásan felülfertőződött, gyógyszeres kezelésre nem reagáló esetekben kerül sor. Műtéti megoldás, leggyakrabban lobectómia végzendő, bronhiectásia talaján vagy daganattal összefüggésben kialakult tüdőtályog esetén. Mellüregi gennygyülem (empyema thoracis) A fali és visceralis pleura közötti gennygyülem kialakulhat a tüdőtályog, tüdőelváltozás következtében, mellkasi sérülések után a hasüregi gennyes foly. mellüreg felé terjedése miatt Tünet: A tüdőtályoghoz hasonló a magas láz, hidegrázás, mellkasi nyomás érzékenység a nehézlégzés, köpetürítés Kórismér: Fizikális vizsgálat, tompulat hallható, de fellette nem hallani légzés hangot Kezelés: Gennygyülem lebocsátása, idült esetben szövődmények kialakulásakor sebészeti beavatkozás szükséges, mely legtöbbször az empyema zsák kiirtását jelenti, de a tüdőlebeny eltávolítására is sor kerülhet. Tüdőtuberkolózis

TBC Ritkán van szükség sebészeti kezelésre, akkor ha a gyógyszeres kezelésre nem reagál, cavenás, progrediáló tuberculomás esetek. Antituberculotias kezelés elengedhetetlen. Gombás és parazitás fertőzések Antibiotikus, citosztatikus, immunsuppresív kezelés szövődményeként cadidiasis, foglalkozási betegségként aspergillosis (dohánygyár) Daganatok Kiindulási helyen, expansíve növekvő a környezetet nem infiltrája, nyomási tüneteket okozó elváltozások. Kiindulási szövet: -hám, kötőszövetes -idegi eredetűek vagy fejlődési hibából származnak Jó indulatú daganatok Adenoma: 20-40 év közötti nők megbetegedése gyakorta a jéghegy típusú tumor A daganat nemcsak a hörgő lemenetét, hanem nagyobb részében a környező zsövetekben Tünet: Kínzó köhögés, vérköpés, gyakori tüdőgyulladás száj körüli oedéma fokozott nyáladzás hányások, hasmenések, hőemelkedés, hypotensie Kezelés: Sebészeti eltávolítás

Hamartoma. Leginkább periphériás elhelyezkedő hám, kötő és porcszövetet tartalmazó daganat Legtöbbször tünetmentes véletlen lelet Kezelés: Hörgőszűkületet okozó daganatot el kell távolítani, vagy ha nem sikerül a tüdőráktól elkülöníthető Rosszindulatú daganatok 1. Tüdőrák (carcinóma pulmonis) Növekvő számban többnyire 50-70 éves férfiakon előforduló, hörgőhámból kiinduló, rosszindulatú daganat. Rizikótényező: levegőszennyeződés dohányzás Rák laphám anaplastikus rákok Tünetek: Korai jelző tünete nincs. A köhögés habitus megváltozása. Ingerköhögés, láz éjjeli izzadás Gyakori tüdőgyulladások. Vérköpés legtöbbször már előre haladottabb Gyakori paraneoplasiás tünet. Nervus recurrens bénulás okozta paradox rekeszmozgás. Kórisme: A hörgőrák kerek árnyék, hilus meg nagyobbodása, köpet citológiája, bronhográfióája, bronhoscópia, CT Kezelés: elsősorban sebészi, de befolyásolja a

klinikai stádium, a hörgőrák szövettanai típusa, a beteg általános állapota, légzés funkciós értékek. Sajnos a betegek közel fele inoperábilis, és gyakori a tüdő áttét. Veleszületett szívhibák és azok sebészeti kezelése. A kisgyermek előkészítése műtétre, műtét utáni megfigyelés, a kisgyermek szükségletei. Szívsebészeti vizsgáló módszerek 1. szívkatéterezés: o bal szívfél: az a. femoralison vagy az a brachialison keresztül az aortába, majd a bal kamrába o jobb szívfél: a v. femoralison vagy a v basilicán keresztül a jobb pitvarba, a jobb kamrába és az a pulmonalisba vezethető a kathater a. 2. i. a szív üregeiben uralkodó nyomásviszonyok vizsgálata ii. a szív üregeiből vett vérminta oxigéntelítettségének vizsgálata angiographia: o 3. a vizsgálat célja: a vizsgálat lényege: 1. a felvezetett katéteren keresztül kontrasztanyagot juttatnak be 2. a kontrasztanyag segítségével jól

ábrázolható: a. a szívüregek tágassága b. a kontrakciók lefolyása c. a szív falának vastagsága d. a szív falának mozgása e. a két vérkör közötti shuntök f. kóros áramlási viszonyok (billentyűhibák) coronarographia: o az aorta felöl a coronariák szájadékába vezetett katéterbe kontrasztanyagot, adnak o a vizsgálat célja lehet: 1. diagnosztikus:tájékozódás a koszorús erek állapotáról 2. terápiás:szűkülettágítás (PTA) thrombus oldás A szívsebészet módszerei Felosztása technikai szempontból: o zárt szívműtétek o nyitott szívműtétek 1. Zárt szívműtét: - a műtét végzése közben a vérkeringés és a légzés normális módon folyik (nincs szükség a szív vagy a tüdő működésének ideiglenes felfüggesztésére, pótlására) - a mellkas sebészet hagyományos módszereivel végzik - a szívből és a nagy erekből csak kisebb részeket rekesztenek ki. 2. - Nyitott szívműtét:

nyitott szívműtétről van szó, ha a szíven belüli korrekció elvégzése a szív megnyitását és vértelenítését teszi szükségessé a. a szívműködést a szívpumpa biztosítja b. a tüdőt az oxygenator helyettesíti - a cardiopulmonalis bypass révén fenntartott mesterséges keringést extracorporalis keringésnek nevezzük (ECC) - az ECC feladata: a. - a vénás vért a két véna cavaból vezetik el c. a vér útja az oxygenatorba vezet d. az oxygenizált vér a szívpumpa segítségével az aortába kerül vissza az ECC alatt a legfontosabb keringési, légzési és anyagcsere paramétereket ellenőrizni kell: a. - - a betegből elvezetett vénás vér oxygenizálása és visszajuttatása az artériás rendszerbe b. szükség esetén korrekció az ECC szövődményei a. technikai szövődmények b. tökéletlen perfúzió esetén életfontosságú szervek átmeneti vagy végleges hypoxiás károsodása c. idegen vér felhasználásából

eredő szövődmények d. a vér alakos elemeinek károsodása: o haemolysis o a thrombocyták károsodása e. a vér fehérjéinek károsodása f. a vér mechanikus károsodásának okai: o a nem endothel felszínen történő áramlás o a vérnek közvetlen gázkeverékkel való érintkezése (diffúz vérzés) hypothermia: a. mesterséges hypothermia alkalmazásával a szervezet a kívánt hőmérsékletre hűtjük le b. célja: a szervezet oxigén igényének csökkentése c. a hypothermia mélységével párhuzamosan az agy anoxiás toleranciája nő ( 10-15C0-on 50-70 perc) - myocardiumprotekció: a. az aortaleszorítás idejére biztosítanunk kell, hogy a szívizom ne szenvedjen el irreverzibilis károsodást b. módszerei: o coronariaperfúzió: az oxygenizált vérrel áramoltatjuk át a koszorús ereket o cardiplegia: • a szív mechanikus és elektromos működésének leállításával, valamint a szöveti anyagcsere csökkentésével a szív

oxigén igényét mérsékeljük 3. • 0-4C0-os elektrolit oldattal áramoltatjuk át a coronariákat • ezzel a módszerrel a szívet az egész testtől függetlenül 15C0körüli hőmérsékletre tudjuk lehűteni Szívbillentyűpótlás: lényege: a megbetegedett szívbillentyű eltávolítása, majd műbillentyű beültetése. a műbillentyű készülhet: o műanyagból és fémből: (alloplasticus prothesis) o  ellenállóbb  antikoaguláns terápia szükséges a throboemboliás szövődmények megelőzése biológiai anyagokból (homológ, heterológ prothezis)  a késői eredmények nem kielégítők  ritkább a thromboemboliás szövődmény (antikoaguláns terápia nem szükséges9 A műtött betegeket antibiotikus védelemben kell részesíteni:  lázas betegség esetén  eszközös vagy műtéti beavatkozás előtt Veleszületett szívhibák (congenitális vitiumok) Csoportosítás klinikai szempontból: 1. 2. shunttel nem járó

szívhibák: a. aortastenosis b. veleszületett mitrális vitiumok c. veleszületett pulmonalis vitiumok d. coarctatió aortae e. aortaív rendellenességei f. coronariák eredési rendellenességei shunttel járó szívhibák: a. b. bal-jobb shunttel járó anomáliák 1. kamrai septum defektus 2. pitvari septumdefektus 3. ductus botalli perzistens jobb-bal shunttel járó anomáliák 1. fallot tetralógia 2. truncus arteriosus 3. a nagyerek transzpoziciója Shunttel nem járó szívhibák AORTASTENOSIS Csoportosítás az aortabillentyűhöz viszonyított elhelyezkedés szerint: o o o Supravalvuláris stenosis  az aorta ascendens gyűrűszerű szűkülete  közvetlenül a billentyű felett található Valvuláris stenosis  ez a leggyakoribb forma  általában csak két billentyű tasakot találunk  kóros áramlási viszonyok alakulnak ki  a billentyű megvastagszik, torzul  a comisurák kisebb-nagyobb mértékben

összenőnek  a deformált billentyűbe mész rakódik le  a felnőttkori meszes aortabillentyü-stenosisok egy része veleszületett billentyű hiba talaján alakul ki Subvalvularis stenosis  két formája van: • körülírt forma: -az aorta billentyű alatt rögzülő rostos gyűrű szűkíti a kamrai kiáramlást • diffúz forma: -a szűkületet maga az izom hypertrophia okozza Tünetek: • amíg a bal kamra biztosítja a perctérfogatot, addig a beteg panaszmentes • ha a bal kamra nem tudja terhelésre a perctérfogatot emelni kialakul a szívelégtelenség és a coronariakeringési zavar  terhelésre jelentkező dyspnoe  syncope  stenocardia  gyakori a hirtelen halál  a panaszok jelentkezése után a beteg állapota gyorsan romlik Diagnózis: • fizikális vizsgálat • Rtg vizsgálat • EKG vizsgálat • haemodinamikai vizsgálatok o szívkatéterezés o angigraphia • ECHO kardiographia o műtéti

megoldás még a szívizom károsodás kialakulása előtt javasolt o balszívfél elégtelenség esetén azonnali műtét (kritikus aortastenosis) o a műtét technikája a szűkület elhelyezkedésétől függ Kezelés:    1. supravalvuláris stenosis • a szűkület hosszirányú átmetszése • pótlás műanyag folttal valvuláris stenosis • comissurotomia (a comissurák bemetszése) • felnőttkorban esetleg műbillentyű beültetés válik szükségessé subvalvuláris stenosis • körülírt forma esetén:a rostos gyűrű kimetszése • diffúz forma: septalis myotómia, esetleg kimetszés. VELESZÜLETETT MITRÁLIS VITIUM Mitrális stenosis: • ritkán fordul elő • igen súlyos állapotot jelent • kora gyermekkorban billentyűpótlás Mitrális elégtelenség: • gyakrabban fordul elő • hatása jelentkezhet már csecsemőkorban vagy csak később 2. PULMONALIS STENOSIS Jellemzői: • gyakori vitium • szerzett

formája rendkívül ritka • a szűkült billentyű kupola alakú, a szájadék a csúcsán helyezkedik el • gyakran társul más anomáliákhoz (pl. Fallot-tetralogia) • izolált pulmonalis stenosisról beszélünk, ha ez az egyetlen elváltozás Előfordulási forma: a. Valvuláris stenosis o ez a leggyakoribb b. Infundibuláris stenosis c. Supravulváris stenosis o o a subvalvulárisan elhelyezkedő fibromusculáris gyűrű(ritka) az a. pulmonalis törzsén vagy oszlásainál elhelyezkedő stenosis(ritka) A stenosis következményei: o jobb kamra hypertrophia o az a. pulmonalis törzsének orsó alakú poststenoticus tágulata (diagnosztikai értékű)  jelenléte valvuláris típusú szűkület mellett szól Diagnózis: o o a szűkület mértéke jellemezhető a nyomás gradienssel  enyhe fokú 40 Hgmm alatti nyugalmi nyomás gradiens alatt  közepes fokú 40-100 Hgmm  súlyos fokú 100 Hgmm felett szívkatéteres vizsgálattal

mérhető Tünetek: 1. terhelésre fáradékonyság, nehézlégzés 2. később kialakulnak a jobbszívfél elégtelenség tünetei 3. súlyos esetben cyanosis Kezelés:  a műtéti javallat a stenosis mértékétől függ: 1. enyhe fokú esetben nem kell operálni 2. közepes fokú stenosisnál még gyermekkorban műtét (még mielőtt kilakul a jobb szívfél elégtelenség) 3. súlyos esetben azonnali műtét Műtéti technika: 4.  valvuláris stenosisnál: comissurotomia  infundibuláris sten.: a fibromusculáris gyűrű resectiója és foltplasztika  postvalvuláris sten.: foltplasztika COARCTATIO AORTAE Lényege:  az aorta veleszületett szűkülete, amely leggyakrabban az ív és a leszálló aorta határán helyezkedik el, a dúctus Botálli beszájadzása körül ( a bal a. subclavia és a Botáll között)  ezen a szakaszon az aorta normálisan is szűkebb (isthmus aortae) Csoportosítás a dúctus Botállihoz való viszony

szerint: a) b) praeductális coarctatió (infantilis típus) • hosszú, diffúzan szűkült aorta szakasz • a botallo vezeték nyitott (jobb-bal shunt) • az alsó testfélben oxygen szegény vér kering • gyakran társul egyéb anomáliákhoz postductális coarctatio (felnőtt típus) • a Botáll vezeték beszájadzása alatt vagy azzal egy szemben helyezkedik el ( a szűkült szakasz rövid) • csecsemőkorban ritkán okoz problémát • ritkán társul más anomáliákhoz • a szűkület alatt az ao. descendens tágult ( aneurysma is kialakulhat) Tünetek:     az alsó testfél vérellátásához kollaterális érhálózat szükséges: • fokozott keringési ellenállást jelent • felső testfél hypertonia (típusos elhelyezkedésnél mindkét karon egyforma) a beteg sorsát meghatározza: • a szűkület helye • a magas vérnyomás mértéke • a következményes érelváltozások praeductális szűkületnél: •

már csecsemőkorban magas halálozás • fesőtestfél hypertonia • balszívfél terhelés jelei (súlyos esetben jobbszívfél terhelés is) • alsótestfél cyanosis postductális szűkületnél: • gyermekkorban ritkán okoz tüneteket • hypertonia (fejfájás, szédülés, fáradékonyság) • az alsó végtagok nem, vagy csak alig tapintható artériás pulzációja • jellemző testalkat  jól fejlett izmos felső testfél  gracilis alsó végtagok Diagnózis. • röntgen vizsgálat • szívkatéterezés (nyomás gradiens mértéke megállapítható) • aortografia (szűkület helye, kiterjedése) Kezelés: • műtét • a műtét célja a normális aortalumen helyreállítás • műtéti technika • o resectió o gyermekkorban direkt anastomosis készítése o felnőttkorban aortaprotézis beültetése a pareductális szűkületet még csecsemőkorban meg kell operálni o • a műtét eredményei rosszabbak a

postductális szűkületet a serdülőkor előtt kell operálni BALRÓL-jobbra shunttel járó anomáliák 1. KAMRAI SEPTUM DEFEKTUS (VSD) Lényege: a kamrai septum területén hiány alakul ki Megjelenés: o lehet önálló elváltozás (izolált kamrai septum defectus) o lehet kombinált fejlődési rendellenesség része (pl. Fallot tetralógia) Jellemzői: o o o a shunt mértékét meghatározza  a defektus mértéke  a pulmonalis vasculáris rezisztencia kis defectus esetén  normális pulmonalis nyomás  a shunt kicsi ( a defektus nagyobb áramlási ellenállást képez, mint az aorta és a szisztémás perifériás ellenállás) nagy defektus esetén  a bal kamra a kisebb ellenállás miatt inkább a jobb kamra felé igyekszik ürülni  emelkedett kisvérköri ellenállás biztosítja, hogy a bal kamra az aorta felé is tudjon ürülni (jelentős pulm. hypertonia)  a nagy ellenállás a shunt megfordulásához vezethet Tünetek: enyhe

esetekben:  normális fejlődés és teljesítőképesség  sem EKG, sem Rtg elváltozás nincs  hangos zörej  a shunt csak angicardiographiával mutatható ki  dyspnoe  gyakori bronchitis  ritmuszavarok  keringési elégtelenség súlyosabb esetben: nagy defektus esetén.  csecsemőkorban súlyos szívelégtelenség  pulmonalis hypertonia esetén a shunt megfordulhat ( Eisenmenger syndroma)  cyanosis  szívkatéterezés  angiocardiografia  műtét (ECC)  a műtét technikája Diagnózis: Kezelés: • direkt sutura •  foltplasztika a fordult shunt műtéti ellenjavallatot jelent PITVAR SEPTUM DEFECTUS (ASD) Lényege: Az ébrényi életben nyitott foramen ovale, a születés után nem záródik • ha a lemez(valvula foraminis ovális) nem nő hozzá a defektus pereméhez, katheter számára átjárható lehet, de a bal-jobb shuntöt meggátolja(foramen ovale aperum) • ha a zárólemez

fejlődési zavara miatt valódi nyílás marad a foramen ovale helyén, akkor beszélünk ASD –ről Vagy hiány van a két pitvart elválasztó sövényen. Típusai: 1. 2. primum típusú defektus a. a pitvari és a kamrai sövény találkozási zavarából ered b. a septum alsó részén helyezkedik el secundum típusú defectus a. 3. a foramen ovale helyét elfoglaló defektus sinus venosus defektus a. részleges tüdővéna transzpozicióhoz társul Jellemzői: • a shuntvolumen továbbítása a jobb kamra feladata • a kisvérköri perctérfogat többszöröse a nagyvérkörinek • ritkábban alakul ki kisvérköri ellenállás fokozódás, és a shunt megfordulása Tünetek: • a shunt mértékétől függ • kis shunt esetén a dekompenzátió kialakulása lassan történik meg (40-50 év) • Súlyos esetben.  gyermekkorban gyakori pneumónia  a fejlődésben való visszamaradás  a teljesítőképesség csökkenése  fokozódó

nehézlégzés  jobb szívfél elégtelenség Diagnózis: o szívkatéterezés o diagnosztikus értékű, ha a jobb pitvarban a vér oxygén telítettsége magasabb a véna cavak véréhez képest o angiocardiografia Kezelés: • ECC műtét • technikája: o direct sutura o foltplastica JOBBRÓL BALRA SHUNTTEL JÁRÓ ANOMÁLIÁK Fallot tetralógia Lényege: - kombinált fejlődési zavar - négy összetevője van: a. VSD b. pulmonalis stenosis c. jobbkamra hypertrophia (következmény) d. aortadextrapozició (fejlődési hiba következménye) Tünetek: Vezető tünete a centrális cyanosis: (az artériás vér csökkent oxygentartalma miatt) - aortába jutó vénás vér - a tüdőkön átáramló vér mennyisége kicsi Krónikus hypoxia jelei. - fejlődésben való elmaradás - a fizikai teljesítőképesség csökkenése - dobverőujjak - polycythemia Guggoló testhelyzetben való pihenés Fallot roham - dyspnoe - eszméletvesztés

- tonusos-clonusos görcsrohamok ( a tüdőkeringés akut csökkenése miatt) Diagnózis: - haemodinamikai vizsgálatok: 1. szívkatéterezés 2. angiocardiografia Kezelés: műtéti megoldás két részben:  összeköttetés létesítése a nagy és kisvérkör között (palliatív műtét)  shuntműtétek célja a tüdőkeringés javítása  érprotézis beiktatása az a.subclavia és az a pumonalis közé  anastomosis az ao. ascendens vagy descendens és az a pulminalis között  egyéves kor után teljes rekonstrukció ECC  a második műtét során a művi shuntöt megszüntetik. A NAGYEREK TRANSZPOZICIÓJA Lényege: - fejlődési zavar következtében alakul ki - az aorta a jobb kamrából, az a. pulmonlis a bal kamrából ered 1. az aorta vénás vért szállít 2. az a. pulmonalis artériásat - két, egymástól független, önmagába visszatérő vérkört találunk - a két vérkör közötti összeköttetést biztosító

tényezők 1. nyitott foramen ovale 2. dúctus Botalli (jobb-bal) ↓ a születés után fokozatosan szűkülnek fokozódik a centrális cyanosis ↓ összeköttetést, kell létesíteni a két vérkör között Diagnózis: - röntgenfelvétel - angiocardiogarfia Kezelés: - palliatív műtét végzése o - célja a pitvarok közötti összeköttetés megteremtése 8ballonseptostomia) teljes rekonstruktió egyéves kor után (ECC) o anatómiai korrekció (nagy erek felcserélése)  ritkán kivitelezhető (a coronariák átültetése gondot okoz) o a két pitvar felcserélése a kivitelezhetőbb megoldás Gyermekek előkészítése szívműtétre Az előkészítés fázisai megegyeznek a felnőtteknél leírtakkal. Kivétel: - ha a gyermeken zárt szívműtétet terveznek elvégezni, akkor a műtét előtt hajnali 2 óráig fogyaszthat folyadékot - nyitott szívműtét esetén a gyermek csak éjfélig teázhat, ezután infúzió bekötésével biztosítják a

megfelelő hydráltságot, mert kis súlyú gyermek nem bírja ki folyadék nélkül - - nagy súlyt fektetnek a gyermek bőrének ellenőrzésére o hajlatok, köröm ellenőrzése o figyelni kell az esetleges kiütéseket, gombás fertőzést a műtét napján a praemedicátiót az osztályon vagy már a műtőben kapja, a beadást követően felügyelet nélkül hagyni tilos! Posztoperatív ellátás: o az infúzió adagolása minden esetben infúziós perfuzor segítségével történik o mellkasi drain, intratracheális lélegeztetés, mint a felnőtteknél