Egészségügy | Belgyógyászat » Menopausa és ellátása

SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT MENOPAUSA ÉS ELLÁTÁSA • Magyar Menopausa Társaság, Magyar Nõorvos Társaság • A) DEFINÍCIÓ / ENDOKRINOLÓGIAI HÁTTÉR I. A menopausa A menopausa az életkor elõrehaladtával bekövetkezõ természetes endokrinológiai változás, melynek során sok nõ alig észrevehetõ, míg mások jelentõs, esetenként az életvitelt ellehetetlenítõ tüneteket tapasztalnak. A menopausaról szóló szakmai irányelvek/ajánlás tartalmazza a menopausa és a kapcsolódó terminus technicusok definícióját, a változókor rövid klinikai jellemzését, az egészségügyi ellátás teendõinek ismertetését a változókorú nõ egészségének megõrzésében. Körvonalazza a menopausalis hormonterápia (MHT) helyét és lehetõségeit az ösztrogénhiányos tünetegyüttes (klimakteriális szindróma – CSy) kezelésében, érintõlegesen foglalkozik az alternatív ellátási lehetõségekkel is. A menopausát a WHO definíciója szerint a

menstruációs vérzés folyamatos hiánya jellemzi, mely természetesen következik be, de elõfordulhat mûtéti beavatkozás, irradiáció, vagy kemoterápiát követõen is. Menopausa alatt az utolsó rendes menstruációt értjük, melyet 12 hónapon belül nem követ újabb (nem tartozik ide a latációs, vagy kóros állapotra visszavezethetõ vérzéshiány). A köznapi orvosi szóhasználat menopausa alatt az egész postmenopausalis életszakaszt is érti. A menopausalis transitio élettani hormonális változásokkal veszi kezdetét, melyek az egyénre jellemzõ formában a menopausát évekkel megelõzhetik, és az utolsó vérzéssel ér véget. Ennek során csökken az oocyták száma és az inhibintermelõdés, a progeszterontermelõdés gyakorlatilag megszûnik. Az FSH gyorsabban, az LH lassabban, de folyamatosan emelkedik. A ciklus elsõ napjaiban mérve az FSH>15 NE/l és az LH>9 NE/l a menopausalis transitio kezdetét jelzi, míg az FSH>35 NE/l, az LH>20

NE/l értékei határozottan az ováriumok mûködésének csökkenésére utalnak. Az SHBG fokozatosan csökken, a follicularis ösztrogén termelõdés hullámzik. A szérumösztradiol (E2) aktuális postmenopausalis szintje – az adott egyénnél – fordított összefüggést mutat az SHBG szintjével, mely utóbbiét nemcsak a kor, de a testsúly gyarapodása is csökkenti. A szakmai ajánlás célközönségét képezik a változókorú nõket ellátó családorvosok és különbözõ szakterületek orvosai, valamint a menopausalis medicina iránt érdeklõdõ kollégákon túlmenõen mindazon egészségügyi dolgozók (ide sorolva a védõnõket, szülésznõket, asszisztenseket, gyógytornászokat is), akik munkájuk során változókorú nõkkel találkoznak a menopausaszakambulanciákon, az alapellátásban és a nõgyógyászati szakellátás során, akikkel a nõk megbeszélik a változókorral kapcsolatos aggodalmaikat, és akik sokat tehetnek e korosztályban az

egészséges életmód terjesztéséért. Jelen ajánlás nem egy betegségrõl, hanem a nõ életében bekövetkezõ élettani endokrinológiai változások által meghatározott életszakaszról, annak tüneteirõl és következményeirõl, ellátási lehetõségeirõl szól. 2008. DECEMBER 1 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA A postmenopausa élettani történéseit befolyásolják a plazma E2-szintek (0–60 pg/ml) és a postmenopausalis ösztrogénaktivitást befolyásoló tényezõk. Utóbbiak közül kiemelendõ a májmetabolizmus, az SHBG-hez kötõdés, az aromatáz és szulfatáz enzimek aktivitása, az ösztrogénreceptorok szervspecifikusan domináns vagy attól éppen eltérõ megoszlása: ER-α (emlõ, endometrium, ovariumstroma, hüvely) és az ER-β (agy, csont, coronariák endothelsejtjei, vesék). Az ösztrogénhatás hiányának hátterében receptorszintû genomikus vagy nongenomikus mûködési zavar állhat. Az androgénekbõl és

prekurzoraikból bármely szervben ösztradiol keletkezhet. Számolni kell az E2 más, receptorfüggetlen hatásmechanizmusával is. Mindezen tényezõk az egyénre jellemzõ belsõ ösztrogénmiliõt határoznak meg, mely az MHT-val, az E2-hiány okának függvényében, kedvezõen befolyásolható. Átmenetileg kiegyensúlyozatlan relatív ösztrogéntúlsúly állhat fenn, majd fokozatosan kialakul az ösztrogénhiány, egyénenként változó mértékû postmenopausalis, más néven maradvány szérumösztrogénszintekkel. A szérum-tesztoszteronszintek lassú csökkenése már jóval a menopausa elõtt megfigyelhetõ. Változókor (klimaktérium) vagy perimenopausa klinikai fogalom, egyénenként változó tartamú, ösztrogénhiányos tünetegyüttessel jellemezhetõ életszakasz, mely már a menopausa elõtt elkezdõdik és azt követõen ér véget. A praemenopausa a menopausalis transitio klinikai megfelelõje, alatta a változókori tünetek megjelenése és a menopausa

közötti 1–2 éves idõszak értendõ. Laboratóriumi leletekkel, klinikai tünetekkel nem vagy csak megközelítõleg definiálható. Postmenopausa az utolsó menstruációval kezdõdik, de csak 12 hónappal a kezdetét követõen definiálható. A menopausát követõ életszakasz. 54 éves korára a nõk 80%-a már postmenopausában van. Az ösztrogénhiány többnyire relatív, valóban ösztrogénmentesnek csak az aromatázbénítóval kezelt beteg tekinthetõ. Bár a fõ keringõ ösztrogén a postmenopausában is az ösztron, az ösztradiol viszont tízszer hatékonyabb, így az alacsonyabb szintek is tükrözik a szövetek ösztrogénellátottságát. A postmenopausalis E2szint inkább statisztikus, mint közvetlen összefüggésben áll a hiánytünetekkel. B) PANASZOK / TÜNETEK / ÁLTALÁNOS JELLEMZÕK A menopausának tulajdonított tünetek közül a hõhullámok, izzadás, hüvelyszárazság, következményes dyspareunia közvetlenül az ováriumok mûködésének

csökkenésével, kiesésével hozhatók összefüggésbe. Az osteoporosis és arthropathia, az alvászavar, hangulatingadozás, ingerlékenység, a kogníció zavarai, a libidócsökkenés és szexuális zavarok, vizelettartási nehézség a természetes öregedés, illetve betegségek tüneteként is megjelenhetnek. A CSy-tünetek karakterisztikája, súlyossága különbözhet az eltérõ etnikai, szociális és gazdasági, valamint kulturális alapokon szervezõdõ népcsoportok között. A menopausa jelei és tünetei A klimakteriális (vagy menopausa) szindróma (CSy) fél évtõl akár több évig, esetleg évtizedekig eltarthat, ezalatt megjelennek, elmúlnak és/vagy individuális formában stabilizálódnak az ösztrogénhiányos tünetek, egyénenként változó lokalizációban és súlyossággal a csont- és ízületi rendszerben, szív-ér rendszerben, a központi idegrendszerben, a kültakaróban, az urogenitalis traktusban. A CSy vegetatív és pszichés tünetei olyan

súlyosságúak lehetnek, hogy jelentõsen zavarhatják a megszokott életvitelt, rontják az életminõséget. A petefészkek mûtéti eltávolítása esetén az ösztrogénhiány vegetatív, pszichés és szervi tünetei, ha vannak, jellemzõen súlyosabbak. A postmenopausában – egyénenként változó mértékben, aromatáz enzim hatására – 17-ßösztradiol termelõdik. Ez azonban már nem follicularis eredetû, inkább az ováriumok állományában, a mellékvese-eredetû androsztendionból, tesztoszteronból keletkezik. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT • A vegetatív tünetek (hõhullámok, éjszakai izzadás, palpitáció) a nõk 70–80%-át érintik (ebbõl 45%-ot kifejezetten zavar). 2–5 év alatt spontán megszûnnek, ritkán élethossziglan fennállnak. Általában az arcon, nyakon, mellkason jelentkeznek, és néhány percig tartanak, a bõrhõmérséklet átmeneti emelkedésével és a

maghõmérséklet csökkenésével járnak. Gyakoriságuk, súlyosságuk nem tükrözik közvetlenül a szérum-ösztradiolszintet, bár közvetlen kiváltó okként a szint aktuális csökkenése mindenképpen szerepet játszik. • A bõr elvékonyodása, ráncosodása, a körmök törékenysége, hajhullás, izom- és ízületi fájdalmak, mozgáskorlátozottság (pl. az interphalangealis ízületekben) ösztrogénhiányra is visszavezethetõ. A menopausa egyes tünetei hatással lehetnek más kórképekre is – hipertónia, diabetes mellitus, migrén, depresszió, pajzsmirigybetegségek, rheumatoid arthritis stb. –, amelyektõl való elkülönítésük, illetve szövõdésük vizsgálata a menopausalis medicina fontos feladata. • A gyakori tünetként jelentkezõ alvászavar lehet elsõdlegesen ösztrogénhiány következménye és másodlagosan az éjszakai izzadás miatt. Egy skót felmérés szerint (6096 változókorú nõ) 45–54 éves koruk között 84%-ban legalább

egy, 45%-ban két típusos menopausalis tünetet észleltek magukon. A CSy elõfordulása hazánkban is hasonló arányokat mutat. • Pszichés és fizikai teljesítménycsökkenés (fáradékonyság, szorongás, pánik, ingerlékenység, letargia, depresszió, „hangulatingadozás”, alvás-, memória- és koncentrációzavar, libidócsökkenés) ~20–30%. Ezek a tünetek életkori sajátosságként is elõfordulhatnak, nem kizárólag a menopausára vezethetõk vissza. A menopausa bekövetkezte hazánkban a 49–51. évek közé tehetõ, befolyásolják etnikai, szociális és valószínûleg genetikai tényezõk, a menarche idõpontja, a szülések száma, a szérum-ösztradiolszint, dohányzási szokások, hormonális fogamzásgátlás, családi helyzet, foglalkozás stb. • Az urogenitalis traktus tünetei: az ösztrogénhiányos hámsorvadás okozta hüvelyszárazság, dyspareunia. A visszatérõ húgyúti infekciók, incontinentia urinae a késõi postmenopausában

gyakoribbak. Az ösztrogénhiány nyilvánvalóan nem kizárólagos etiológiai tényezõ. Az élettani menopausa bekövetkezte valószínûsíthetõen az érésre alkalmas oocyták számának csökkenésével és következményes hormonális történésekkel kapcsolatos. A korai menopausáról (climax praecox) akkor beszélünk, ha az utolsó vérzés a 40. életév elõtt (különbözõ szerzõk 35–45 évek között határozzák meg) következett be. Hátterében, amenorrhoeához vezetõ, korai petefészekkimerülés (early ovarian failure), öröklött vagy szerzett endokrinológiai betegségek, a petefészkek irradiációs vagy kemoterápiás károsodása, illetve kétoldali oophorectomia állhatnak. Jellemzõ az FSH-emelkedés A korai menopausát sem mindig kísérik kezelést sürgetõ tünetek. Esetenként spontán remisszió lehetséges. • A nõk a változókorban gyakran észlelnek a szexuális aktivitásukat csökkentõ tüneteket (a libidó, az ingerelhetõség és az

orgazmuskészség megváltozása), melyek összefügghetnek az ösztrogénhiánnyal, annak központi idegrendszeri és az urogenitalis traktust közvetlenül érintõ kedvezõtlen hatásaival (~10–40%). A perimenopausalis szexuális zavarok mögött nagy valószínûséggel a szérumtesztoszteronnak is jelentõs, jelenleg még nem teljesen tisztázott szerepe van. 2008. DECEMBER 3 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA A menopausa hosszú távú következményei 1. TÁBLÁZAT A POSTMENOPAUSALIS SZTEROIDHORMONSZINTEK FELSÕ ÉS ALSÓ ÖTÖDE KÖZÖTTI KÜLÖNBSÉG ÉS AZ • A menopausa korai, legtöbbször már a praemenopausában megjelenõ vegetatív tünetei, az esetek kisebb részében, a késõi postmenopausában is megmaradnak. • Az osteoporosis, az urogenitalis atrophia, a következményes és attól független szexuális zavarok, a stroke, a thromboemboliás és cardiovascularis betegségek, mind gyakoribbá válnak a postmenopausában. • A

testzsír centralizációja, a testtömeg növekedésétõl függetlenül is önálló thromboemboliás és cardiovascularis kockázati tényezõ. • A korai menopausa esetén gyakoribb az osteoporosis, és még a késõi postmenopausában is fontos szerepe van az ösztrogénnek a csontlebomlás gátlásával, mely a parathormonszint csökkentésével valósul meg, közölték Khosla és munkatársai Rochesterbõl, az osteoporosis Mekkájából. • A postmenopausalisan kimutatható szteroidszintek (1. táblázat) önmagukban az átlagosnál nagyobb emlõrákkockázatra utalhatnak. A táblázat adatai az MHT megkezdése elõtti szérum-E2-szintek meghatározásának jelentõségére hívja fel a figyelmet. • Az alacsonyabb E2-szintekkel magasabb plazminogénaktivátor-gátló-1 (PAI-1), és szöveti plazminogénaktivátor-szinteket találtak. Más prothrombotikus eltérést a menopausalis transitio önmagában nem okoz. EMLÕRÁK RELATÍV KOCKÁZATÁNAK NÖVEKEDÉSE

Szteroidhormonok 17-β-ösztradiol (E2) 2,00 Szabad E2 2,58 Ösztron (E1) 2,19 Androsztendion 2,15 DHEA 2,04 DHEAs 1,75 Tesztoszteron (TST) 2,22 SHBG 0,66 Breast Cancer Collaborative Group: Endogenous Sex Hormones and Breast Cancer in Postmenopausal Women. J Natl Cancer Inst. 2002;94:606–616 C) DIAGNÓZIS 1. Anamnézis • Részletes anamnézis során minden, az ösztrogénhiánnyal és az MHT-vel összefüggésbe hozható részletre ajánlatos kitérni; • családi: menarche és menopausa éve, emlõés petefészekrák, osteoporosis, diabetes mellitus, ischaemiás szívbetegség, stroke, thromboembolia elõfordulása; • általános: életmódra vonatkozó (foglalkozás, fizikai tevékenység, táplálkozás, dohányzás, alkohol, kábítószer), máj- és vesebetegségek, pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigybetegségek, csukló-, csigolya- és csípõtáji törések, kiterjedt intestinalis reszekció utáni malabszorpció, ISZB, hipertónia, thromboembolia,

dyslipoproteinaemia; A menopausa kedvezõ hatásai Nem számosak, közülük kiemelhetõ a menstruációs vérzés és a premenstruációs tenzió megszûnése. A vérzés elmaradását a nõk lelkileg ambivalens módon élik meg, tény azonban, hogy bizonyos vérvesztéssel és fájdalommal járó kórképek (pl. kismedencei endometriosis, adenomyosis, meno- és metrorrhagiák, következményes anémiák, kismedencei gyulladások, myoma uteri, menstruációs migrén) esetében kedvezõ fordulatot hozhat a menopausa. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ Relatív kockázat • gyógyszerszedési elõzmények: szteroidok vagy GnRH-analógok (szekunder osteoporosis), antiepileptikumok: májenzimindukció: gyorsabb E2-lebomlás; • nõgyógyászati: rendellenes vérzések, amenorrhoea, dysmenorrhoea, premenstruációs szindróma, endometriosis, hysterectomia oophorectomiával vagy a 4 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT • ajánlott a kismedencei és hüvelyi

ultrahangvizsgálat (az uterus, az endometrium és az ováriumok méreteinek és szerkezeti jellemzõinek rögzítése); nélkül, hormonális fogamzásgátlás, fibrocisztás emlõ, mastalgia, emlõ-, petefészek-, cervix- és endometriumcarcinoma. 2. Fizikális vizsgálatok • tanácsos legalább két alkalommal (6–12 hónapos különbséggel) a lumbális gerincen és a bal femurnyakon elvégzett csontdenzitometria, hasznos lehet az anteroposterior és profil dorsolumbalis gerinc-röntgenfelvétel is. • Általános (háziorvosi) vizsgálat ajánlatos a menopausa diagnosztikus vizsgálatainak megkezdésekor; • a kivizsgálás során el kell végezni és évente ajánlott megismételni a nõgyógyászati onkológiai szûrõvizsgálatot (emlõ fizikális vizsgálata, kolposzkópia, a cervix onkocitológiája, bimanuális vizsgálat). 4. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok • A kivizsgálást és az ellenõrzést – szükség és lehetõség szerint – a

társszakmák, családorvos, reumatológus, kardiológus, belgyógyász (diabetológus, oszteológus, onkológus), mozgásterapeuta, pszichiáter, pszichológus stb. bevonásával célszerû megtervezni. 3. Diagnosztikai vizsgálatok Javasolt a CSy-tünetek számbavétele, a cardiovascularis és az osteoporoticus rizikótényezõk tisztázása, különös figyelemmel kell lenni a thromboemboliás elõzményekre, a dominánsan öröklõdõ thrombophiliára. Az alvadási tényezõk szenzitívek a hormonális változásokra a menopausalis transitio során. 5. Differenciáldiagnosztika • Pajzsmirigybetegségek gyanúja, vagy az MHT hatástalansága a hõhullámokra, indokolhatja a TSH meghatározását; Laboratóriumi vizsgálatok • a perimenopausában gyakori a vérnyomásingadozás, fontos elkülöníteni a hipertóniabetegségtõl, mely nemritkán a változókorban kezdõdik, illetve ekkor ismerik fel; • A menopausa igazolására, különösen, ha az átlagosnál korábban

jelentkezik, hormonmeghatározásokra, minimálisan FSH, E2, prolaktin lehet szükség; • indokolt laboratóriumi vizsgálatokat végezni (vérkép, ionok, süllyedés, vércukor, májenzim és vizelet), tanácsos a szérumlipoprotein-frakciók vizsgálata, különös tekintettel a HDL-re. • a szexszteroidok, köztük az ösztrogén hiányának vagy adásának hatása az autoimmun betegségek molekuláris hátterére még messze nem tisztázott; az ösztrogén béta-receptorok megismerése segítheti az értelmezést; az ösztrogén a Sjögren-szindróma, az arthritis reumatica tüneteit olykor kedvezõen befolyásolhatja; nincsenek tapasztalatok az SLE-vel; Képalkotó vizsgálatok • Indokolt – ha a 40. életév után még nem kezdõdött volna el – a rendszeres (40–49 éves korban 1–3, 50 felett 1–2 évente) mammográfiás szûrõvizsgálatok megkezdése, szükség esetén emlõ UHvizsgálattal, aspirációs citológiai vizsgálattal kiegészítve (klinikai

mammográfia); 2008. DECEMBER • a hyperprolactinaemia korai menopausát okozhat, míg a menopausa fokozhatja a prolaktinszintet. 5 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ II. A menopausa ellátása A 2002 óta folyamatosan publikált WHI (Womens Health Initiative) RCT típusú klinikai vizsgálatban azt találták, hogy az MHT E+P kezdetben növeli az ISZB, a stroke, a vénás thromboembolia elõfordulását, melyet 5 év után csökkenés követ. Az emlõrák vonatkozásában az MHT E csökkenti az emlõrák összesített kockázatát, mindenekelõtt a ductalis kiindulású, lokalizált rákok esetében. A MWS (Million Women Study) és más kohorszvizsgálatok megerõsítik, hogy az MHT során (inkább az MHT E+P esetében) a lobularis, kisebb mértékben a ductalis kiindulású emlõrákok elõfordulása nõ. A változókorú nõket mindenekelõtt az egészséges életmódra, a dohányzás abbahagyására, az alkoholfogyasztás mérséklésére, testsúlyuk

ellenõrzésére, egészséges diétára és testmozgásra kell buzdítani, függetlenül attól, hogy szükségük van-e MHT-ra. Ösztönözni kell õket a népegészségügyi szûrõvizsgálatokon való részvételre. Írásban és szóban fel kell világosítani a pácienseket a korral és a hormonális rendszerük mûködésének megváltozásából adódó kellemetlen tünetekkel és az egészségüket érintõ kockázatokkal, továbbá mindazokkal a lehetõségekkel, melyek egészségük, teljesítõképességük megõrzését segítik elõ. A WHI adatai szerint az MHT E+P csökkenti a csonttörések számát és a colorectalis tumorok és az endometriumcarcinoma gyakoriságát. A WHI szolgáltatott adatokat az ösztrogén porcvédõ hatására is, melyet mind több újabb vizsgálat is megerõsít. A) GYÓGYSZERES KEZELÉS Menopausalis hormonterápia (MHT) alatt peri- Az MHT-re általában csak CSy tüneteinek esetében, a tünetek súlyosságának arányában van szükség,

és addig kell folytatni, ameddig azok panaszt okoznak. Tünetmentes nõk esetében osteoporosisprevencióra és -kezelésre az MHT, egyéb javallat híján – és annak és postmenopausalis korú nõk az ösztrogénhiány által indukált vagy súlyosbított tüneteinek, kóros állapotainak megelõzése és kezelése céljából bevezetett és tartósan folytatott ösztrogén- (MHT E) vagy ösztrogénprogesztogén (MHT E+P) kezelését értjük. ellenére, hogy a jelenleg ismert legolcsóbb és leghatékonyabb kezelés – csak a nem Ösztrogén- (+ progesztogén-) szubsztitúcióról hormonális kezelési lehetõségek ellenjavallata, vagy a nem hormonális terápiával történõ kombinált kezelés szükségessége esetén javasolt. újabban, csak fertilis korú nõk esetében beszélhetünk. Erre a petefészek mûködési zavara (menopausa praecox) vagy mûtéti eltávolítása miatt kialakult ösztrogénhiány miatt lehet szükség. Tájékozott beleegyezés és a

döntéshozatal megosztott felelõssége A CSy szinte minden tünetének enyhítésére alkalmas a tibolon, melyet kedvezõ szövetspecifikussága miatt újabban külön (STEAR – Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) kategóriába sorolnak. Szövetspecifikus formában ösztrogén-, progesztogén- és androgénhatást ötvöz. Mellékhatásspektruma nem tér el lényegesen a kombinált MHT E+P-tõl. Kedvezõ hatása, hogy mammográfia végzésekor kevésbé vagy egyáltalán nem növeli az emlõ denzitását. Hasonló eredménykrõl számolt be a napi egyszeri sprayben alkalmazott ösztradiol esetében is. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ A kivizsgálás eredményeinek részletes ismertetését követõen javaslatot kell tenni az egészség megõrzéséhez szükséges életmódváltoztatásokra. A tervezett kezelést és a kezelés elmaradásának elõnyeit és hátrányait, és a lehetséges alternatív kezelési lehetõségeket is részletesen meg kell

beszélni a pácienssel. A pácienstõl tanácsos tájékozott beleegyezést kérni (írásban), mindenekelõtt az MHT öt éven túl történõ folytatásához. 1. Az MHT hosszú távú kedvezõ hatásai 6 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT 2. Az MHT hosszú távú kockázatnövelõ hatásai A legtöbb panaszt okozó vazomotoros tünetek (hõhullámok, izzadás, palpitáció) rövid és hosszú távon egyaránt hatékonyan ösztrogénszármazékokkal kezelhetõk. Az MHT kedvezõtlen hatásai, hasonlóan a kedvezõkhöz, részben korán (thromboembolia – 1–2 éven belül) részben hosszú távon (emlõrák) válik kimutathatóvá. • Emlõrák: - a kezelés elsõ 4 évében a csak E2-kezelés kockázat növekedése csekély, ha van egyáltalán. A WHI-ben nem volt kimutatható (3. táblázat); - Számos tanulmány szerint már rövidtávon is kimutatható, de 5 éven túl szignifikánssá válik a kombinált E2+P MHT emlõrákkockázatot növelõ hatása. Ez az

adat néhány éve ismert és a WHI adatai megerõsítették. Valójában a vizsgálat csak E2 karjában egyáltalán nem nõtt az emlõrákok aránya, ha a kezelést a 60. életév alatt kezdték (3 táblázat) - 7 évvel az MHT abbahagyása után a WHI adatai nem regisztráltak emlõráknövekedést. - Az RCT vizsgálatokban (HERS, WHI) regisztrált kockázatnövekedés nem haladja meg azt a kockázatcsökkenést, mely azzal érhetõ el, hogy a páciens elhagyja a dohányzást és kerüli az elhízást. Az MHT-nak kellõen bizonyított, hosszú távon is kedvezõ hatása van az osteoporosis megelõzésében és kezelésében. A már régebben igazolt ösztrogénhatás, a csont denzitásának növelése mellett randomizált, kontrollált vizsgálatban (WHI – HERS) elõször igazolódott, hogy az MHT csökkenti a törési arányt. Továbbá a WHI volt az elsõ RCTeredmény, mely a vastagbéltumorok csökkenését igazolta (2. táblázat) Az MHT kedvezõ hatásaként írták le a

2-es típusú diabetes mellitus elõfordulásának csökkenését, csökkenõ fogvesztést, a katarakta és a dementia elõfordulási gyakoriságának csökkenését, továbbá az egyensúlytartás, a sebgyógyulás és a fekális incontinentia javulását. Az MHT ezen kedvezõ hatásait kisebb-nagyobb megfigyeléses vizsgálatok eredményeként közölték, kellõen nem bizonyítottak, ezek alapján MHT-t rendelni jelenleg nem látszik indokoltnak. 2. TÁBLÁZAT AZ MHT HOSSZÚ TÁVÚ KEDVEZÕ HATÁSAI (WOMENS HEALTH INITIATIVE VIZSGÁLAT) Kor Csak ösztrogén kar* 1000 – hormont több mint 5 évig nem használó – kontroll Colorectalis rák Csípõtáji törés Kombinált MHT kar* 1000 – MHT-t 5 évet 1000 – hormont 1000 – MHT-t 5 évet meghaladóan több mint 5 évig nem meghaladóan használó – nõ használó – kontroll használó – nõ 50–59 6 Nincs szignifikáns hatás 3 2 (+/–1) 60–69 10 Nincs szignifikáns hatás 8 5 (+/–2) 50–59 0,5

0,2 (+/–0,5) 1,5 1,2 (+/–1) 60–69 5,5 2,5 (+/–2) 5,5 2,5 (+/–2) * 0,625 mg Premarin. * 0,625 mg Premarin + 2,5 mg medroxiprogeszteron-acetát. 2008. DECEMBER 7 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA 3. TÁBLÁZAT AZ EMLÕRÁK KOCKÁZATÁNAK VÁLTOZÁSA MHT ALKALMAZÁSA SORÁN Vizsgálat Kor Csak ösztrogén MHT Kombinált MHT 1000, 5 éven túl MHT-t nem alkalmazó 1000, 5 éven túl MHT-t alkalmazó 1000, 5 éven túl MHT-t nem alkalmazó 1000, 5 éven túl MHT-t alkalmazó MWS* 50–64 14 15,5 (+/–1,5) 14 20 (+/–1) WHI * 50–79 15 Nincs értékelhetõ hatás 16 20 (+/–4) * A Million Women Study – megfigyeléses vizsgálat – az MHT minden formáját magában foglalja. * Womens Health Initiative randomizált, kontrollált vizsgálat. A csak ösztrogén kar konjugált ösztrogént, a kombinált kar konjugált ösztrogén és medroxiprogeszteron-acetát folyamatos alkalmazását jelentette. 1. ÁBRA AZ EMLÕRÁK

RELATÍV KOCKÁZATI TÉNYEZÕI WHI. JAMA 2002;291:2003–2012. Santen RJ 2003 (from Williams Textbook of Endocrinology) Mc Tierman A. JAMA 2003;290:1331–1336. Chan-Wendy Y et al. Ann Intern Med. 2002;137:798–804 Reynolds P. et al J Natl Cancer Inst. 2004;96:29–37 • Cardiovascularis kockázat (4. táblázat) A cardiovascularis kockázatot önmagában a menopausa bekövetkezte is növeli. Az életkor önmagában növeli a cardiovascularis kockázatot. Ha ugyanabban az életkorban már fennáll a menopausa, akkor a kockázat jelentõsen nõ (2. ábra) - A vénás thromboemboliás szövõdmények aránya minden ösztrogénszintemelkedéssel járó állapotban (terhesség) vagy ösztrogénkészítmények tartós alkalmazására (hormonális antikoncepció) megnõ; minden vizsgálat megerõsítette a trombózis kockázatnövekedését; az emelkedés kisebb a parenteralis adagolási módok esetén; az MHT-hoz a postmenopausalis korfüggõ trombózishajlam fokozódása is társul.

SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ - Myocardialis infarktus, az MHT alkalmazásának fõleg az elsõ évében, kombinált kezelés során; a csak ösztrogénkezelés a WHI vizsgálatban, a korábbi megfigyeléses vizsgálatokhoz hasonlóan, csökkentette a myocardialis infarktus kockázatát (Hsia J és mtsai). Mégis egy európai consensus meeting nem ajánlja a az MHT-t cardiovascularis prevencióra (Collins P és mtsai). - Stroke: az ischaemiás stroke veszélye nõ a változókor után, melyet az MHT tovább fokozhat. • Endometriumrák (5. táblázat): - a progesztogénekkel nem kombinált (csak E2) MHT növeli az endometriumrák gyakoriságát; 8 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT 4. TÁBLÁZAT AZ MHT ÉS A CARDIOVASCULARIS KOCKÁZAT (WOMENS HEALTH INITIATIVE) Kor Csak ösztrogén kar* Kombinált MHT kar* 1000 – hormont több 1000 – MHT-t 5 1000 – hormont több 1000 – MHT-t 5 évet mint 5 évig nem évet meghaladóan mint 5 évig nem

meghaladóan használó – kontroll használó – nõ használó – kontroll használó – nõ Stroke VTE 50–59 8 10 (+/–2) 3 4 (+/–1) 60–69 15 21 (+/–4) 11 15 (+/–3) 50–59 6,5 7,5 (+/–1) 3 7 (+/–2) 60–69 11,5 15,5 (+/–4) 8 17 (+/–5) * 0,625 mg Premarin. * 0,625 mg Premarin + 2,5 mg medroxiprogeszteron-acetát. 5. TÁBLÁZAT MHT-T HASZNÁLÓK ENDOMETRIUMRÁK-KOCKÁZATA Vizsgálat Kor Csak ösztrogén MHT* 1000 – hormont több mint 5 évig nem használó – kontroll WHI 50–69 Kombinált MHT* 1000 – MHT-t 5 1000 – hormont több 1000 – MHT-t 5 évet évet meghaladóan mint 5 évig nem meghaladóan használó – nõ használó – kontroll használó – nõ 3 8 (+/–1) 3 Nem becsülhetõ* * A csak E2 karban konjugált ösztrogén, a kombinált karban konjugált ösztrogén és medroxiprogeszteron-acetát. * Nem emelkedik, valójában csökken, ennek mértéke ma még nem ismeretes. 2. ÁBRA A KORAI MENOPAUSA

NÖVELI A CARDIOVASCULARIS BETEGSÉGEK KOCKÁZATÁT (Adapted from Framingham Study DHEW No. 74,974) 40 40–44 45–49 40 50–54 - a hozzáadott progesztogén ciklikusan (10–14 nap) vagy kombináltan adagolva dózisfüggõ módon kivédi az endometriumrák elõfordulásának növekedését az MHT során; - A hosszú ciklusú (3 hónaponként 14 napi progesztogénnel vérzés elõidézése) MHT valószínûleg ugyancsak kielégítõ védelmet ad az endometriumhyperplasia ellen. Feltétele, hogy köztes idõkben ne legyen vérezgetés, ill. az endometrium vastagsága, ne utaljon hyperplasiára. 2008. DECEMBER 40–44 45–49 50–54 • Egyéb kockázati tényezõk: - Ováriumkarcinóma – hysterectomia után 1000 páciensnél, ha 5 évig csak ösztrogén MHT-t kapnak, eggyel több ováriumkarcinóma felfedezése valószínûsíthetõ; a progesztogénnel kombinált kezelés hatása nem ismeretes, valószínûleg védõhatású. Az évtizedekig tartó E2-alkalmazás mintegy

ötödével növeli az amúgy sem túl nagy esetszámot. 9 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA - Az MHT megfelelõ adagolása mellett ritkán elõfordulhat rendellenes vérzés, ami hisztológiai tisztázást igényel. menopausával és az MHT javallataival és ellenjavallataival, mellékhatásaival, elõnyeivel és hátrányaival kapcsolatban. A korai menopausaban szenvedõ nõknek indokolt a kis dózisú hormonterápia a ciklus rendezése céljából, az endometriumhyperplasia és a kezdõdõ E2 hiányos tünetek megelõzésére 50 életévig, azt követõen a tünetek függvényében. Tanácsos elõnyben részesíteni a kis dózisokat az MHT során, melyek általában elegendõek a páciensek jelentõs részénél a tünetek megszüntetésére, illetve jelentõs enyhítésére. Kis dózisnak tekinthetõ a 0,5 mg 17-ßösztradiol per os, 12,5–25 mcg transdermalisan, 150 mcg spray formában, a 0,3 mg konjugált ösztrogén és az 1,25 mg tibolon (6.

táblázat) A WHI kombinált karjának (CEE + MPA) 2002ben történt, idõ elõtti, a vártnál valamivel nagyobb kockázat miatti leállítását követõen a kezelést abbahagyó páciensek 25%-a, a visszatérõ CSy-tünetek miatt, újrakezdte az MHT-t. Az aránytalanul nagy sajtóvisszhang ellenére az események hasonlóan alakultak szerte a világon. Mindez arra utal, hogy a nõk nem jelentéktelen része az MHT-ért bizonyos kockázatot is hajlandó vállalni. Ezért kell a CSytünetek miatt orvoshoz forduló változókorú nõket részletesen felvilágosítani a A menopausa-szakambulanciát a menopausalis RR Az emlõrák medicinában jártas nõgyógyász vagy más szakorvos vezesse, a további személyzetet beosztott szakorvos, szakorvosjelölt, védõnõ, szülésznõ, gyógytornász, dietetikus, asszisztensnõ, adatrögzítõ alkothatja. A páciens ellátását ajánlatos a menopausa etiológiájára, lehetséges 6. TÁBLÁZAT A MENOPAUSALIS HORMONTERÁPIÁRA

HASZNÁLHATÓ, MAGYARORSZÁGON JELENLEG HOZZÁFÉRHETÕ KÉSZÍTMÉNYEK ÖSSZETEVÕI Menopauzális hormonterápia Csak ösztrogénkezelés (hysterectomia után): 17-β-oestradiolum és oestradiolum valericum Oestrogenum conjugatum 17-β-oestradiolum 17-β-oestradiolum 17-β-oestradiolum Oestriolum Szekvenciális vagy folyamatos progesztogénkiegészítés: Progesteronum Dydrogesteronum Norethisteronum aceticum Levonorgestrelum Dienogestum Cyproteronum aceticum Drospirenonum Medroxyprogesteronum aceticum Nem besorolható: Tibolon SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 10 Beviteli mód Napi adag per os per os tapasz zselé orrpermet 0,5–2,0 mg 0,3–0,625 mg 12,5–50,0 mcg 0,5–1,0 mg 150–300 mcg per os intravag. krém intravag. kúp 1,0–2,0 mg 0,1% (heti 2x) 0,5 g (heti 2x) per os intravag. per os per os 100–200 mg 100–200 mg 5–20 mg 0,5–1,0 mg tapasz per os intrauterin per os per os per os per os intramusc. inj 15–30 mg 150–250 mg 14–20 mcg

1,0–2,0 mg 1,0 mg 0,5–2,0 mg 2,5–10 mg 150 mg per os 1,25–2,5 mg 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT tulajdonságaik miatt, óvatossággal adhatók. • Endometriumcarcinoma. A kezelés lehetõségeit behatárolja a betegség stádiuma. FIGO I stádiumban lehet alkalmazni az MHT-t a befejezett kezelést követõen néhány hónappal – kombinált MHT formájában. következményeire, a hormonpótló kezelés javallataira és ellenjavallataira kitérõ, szó- és írásbeli felvilágosítással, életmódtanácsadással összekötni. Az anamnézist, a kivizsgálás eredményeit, a páciens felvilágosításának megtörténtét, gondozásának folyamatát áttekinthetõ formában ajánlatos dokumentálni. A menopausalis hormonpótló kezelés alapelvei: • Thromboemboliás betegségek. Az ösztrogénkezelés minden formája többékevésbé hajlamosít a thromboemboliás megbetegedések kialakulására (valószínûleg kivétel a kis dózisú transdermalis

alkalmazás). Mindazon nõknek, akiknek korábban thromboemboliás megbetegedésük volt, különösen, ha az terhességgel vagy OC szedésével volt kapcsolatos, nem javasolt az MHT alkalmazása. - Akiknek csak familiáris elõzményeik vannak, thrombophiliával foglalkozó centrum konzíliuma alapján, egyéni elbírálás után jöhet szóba kis dózisú, transdermalis kezelés. - Nem javasolható az MHT többszörös kockázati tényezõ esetén (obesitas, varicositas), különösen, ha az thrombophiliával járó génmutációkkal társul. • ösztrogénhiányos tüneteket kell kezelni, akkor kezdve, amikor jelentkeznek; • gondosan mérlegelni a javallatokat és ellenjavallatokat; • legkisebb hatékony adaggal kezelni; • ajánlatos az MHT javallatainak évenkénti újraértékelése és a páciens gondozásjellegû követése. A menopausalis hormonterápia javallatai: • a klimakteriális szindróma panaszokat okozó, ösztrogénhiányos tüneteinek kezelése; • a

postmenopausalis osteoporosis megelõzése, a kialakult osteopenia, illetve osteoporosis stabilizálása, különösen, ha más ösztrogénhiányos tünetek is vannak, és/vagy más szerrel történõ kezelés ellenjavallt; • ingerlékenység, alvászavar, a depresszió enyhébb formái, • urogenitalis atrófia kiváltotta panaszok megszüntetése. • Ischaemiás szívbetegség (ISZB) esetén sem indítani, sem folytatni nem célszerû az MHT-t. Szekunder prevencióra az MHT nem vált be (HERS). A menopausalis hormonterápia ellenjavallatai Nem tekinthetõ ellenjavallatnak: • Emlõrák. Mindazon nõknek, akiknek diagnosztizált emlõrákjuk volt, az Európai Gyógyszerbiztonsági Bizottság (CSM) nem javasolta az MHT-t. Csak megfigyeléses vizsgálatok eredményei ismertek, ezek ellentmondóak. - A kínzó ösztrogénhiányos tünetek gyakoriak aromatázbénítókkal és tamoxifennel, raloxifennel kezelt emlõrákos betegek között. - A szóba jövõ alternatívák közül

bizonyos fitoösztrogének is, ösztrogénszerû 2008. DECEMBER • a myoma uteri, endometriosis, csak E2 és szekvenciális E+P adagolás mellett növekedhet, folyamatos, kombinált adagolása mellett nem valószínû; a progesztogént célszerû intrauterin vagy depó injekció formában alkalmazni; az endometriosis miatt méheltávolításon átesett nõk esetében még évekig célszerû folyamatos, kombinált készítményt elõírni; • a hipertónia eredményesen kezelt formája nem képezi az MHT ellenjavallatát; 11 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA • migrén sem tekinthetõ ellenjavallatnak; nincs bizonyíték rá, hogy növelné az MHT során a stroke-gyakoriságot. progesztogén, rendszeres megvonásos vérzés (a peri- és korai postmenopausában); · folyamatos, naponta azonos adag ösztrogén + 3 havonta 10–14 napig progesztogén, évente 4 megvonásos vérzés (postmenopausában); - folyamatos: azonos ösztrogén + progesztogén adag

naponta, amenorrhoea; - tibolon folyamatosan naponta, amenorrhoea. Az MHT alkalmazási formái • Per os, a tabletta egyszerûbben alkalmazható, olcsóbb, de több a mellékhatás, kiszámíthatatlan a felszívódás és a máj „first pass” hatása, így egyénileg különböznek az elért plazmaösztrogénszintek; • transdermalis, nagyságrenddel kevesebb ösztrogén (a kombinált formánál progesztogén is) kerül a keringésbe, csökken a máj terhelése; elõnyös károsodott májmûködés, thromboembolia veszélye, zavart felszívódás esetén: - zselé; - tapasz; • intravaginalis, a transdermalishoz hasonlóan kedvezõ, lokális, májkímélõ adagolási mód: - tabletta; - krém; - kúp; • intrauterin (csak progesztogén bevitelére, intrauterin eszközökben); • orrpermet, pulzatilis ösztrogénhatás: a hormonhatás naponta mintegy 2 óra alatt lezajlik, nincs folyamatos emelkedett plazmaszint; • implantátum (hazánkban nem terjedt el); •

intramuscularis injekció (viszonylag nagy adag, 3 havonta kell adagolni). Az MHT lehetséges szövõdményei • Átmenetiek, enyhe nausea, emlõfeszülés/érzékenység, puffadtságérzés; • cholecystopathia, cholelithiasis, a csak ösztrogén MHT esetén 54%, kombinált MHT E+P esetén 80%; • enyhe folyadékretenció. Fogamzásgátlás menopausában • Az FSH emelkedõ szintje nem jelent fogamzóképtelenséget; • a praemenopausában a nõk, ha csökkent mértékben is, de még fogamzóképesek lehetnek; • az MHT nem nyomja el az esetleges ovulációt, nem biztosít fogamzásgátló hatást; Az MHT során alkalmazott adagok • általánosan elfogadott, hogy az utolsó menstruációt követõ 1 évig célszerû folytatni a fogamzásgátlást; (6. táblázat) Az MHT során törekedni kell a kisebb, még hatásos adagok alkalmazására, a jelenleg rendelkezésünkre álló készítmények is mindinkább lehetõséget biztosítanak. • a perimenopausában OC-t

használó nõknek nincs szüksége MHT-re. Figyelemmel kell lenni arra, hogy cardiovascularis kockázati tényezõk (hyperlipidaemia, hipertónia, dohányzás, DM, obesitas) vagy terhelõ családi anamnézis esetén 35 év felett az OC nem javasolt; Az MHT alkalmazási módjai • Csak ösztrogénkezelés hysterectomia után (folyamatosan, ritkán szekvenciálisan); • kombinált ösztrogén + progesztogén: - szekvenciális: · folyamatos, naponta azonos adag ösztrogén + havonta 7–14 napig SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ • a csak progesztogénnel történõ fogamzásgátlás a perimenopausában reális alternatíva tünetmentesség esetén. MHT-vel együtt adva nincsenek tapasztalatok. 12 2008. DECEMBER SZÜLÉSZET, NÕGYÓGYÁSZAT Lehetséges alkalmazási módjai: intrauterin, per os. norepinephrine reuptake inhibitor) szerek. Ismert mellékhatásaik: nausea, libidócsökkenés, alvászavar. A clonidin és a gabapentin hatásosságát kisebb kontrollált

vizsgálatok igazolták a hõhullámok és az alvászavar enyhítésében. Hatásosságuk azonban sohasem éri az ösztrogénekét. B) KIEGÉSZÍTÕ, ALTERNATÍV GYÓGYSZERES KEZELÉS Az alternatív kezelések népszerûsége a „természetes” jelzõ köré épül. Az elmúlt évek randomizált, kontrollált vizsgálatai torzított médiavisszhangjának hatására sokan keresik az írt panaszaikra a nem ösztrogén készítményekben. Esetenként az önmagában adott, nagyobb adagú progesztogének is hatásosak lehetnek a hõhullámokra. A bioidentikus hormonkezelés a nyálból meghatározott hormontükör alapján összeállított, magisztrálisan individualizálva rendelt ösztron, ösztradiol, ösztriol, DHEA, progeszteron és tesztoszteron kombinációval történõ kezelést jelenti. A bioidentikus kezelést megalapozó tanulmányok nem ismeretesek, az elõnyökrõl és hátrányokról nincsenek megbízható irodalmi adatok. Hazánkban az alapanyagok sem állnak

rendelkezésre. Mindazoknak ajánlható, akiknek tünetei enyhék vagy középsúlyosak és MHT-t indokolnának, de ellenérzéssel viseltetnek a hormonterápiával szemben, illetve ellenjavallataik vannak. A fitofarmakonok, fitoösztrogének, izoflavonok, valamint vitaminok (E és D) és ásványi anyagok (mindenekelõtt kalcium, magnézium) nem receptköteles gyógyhatású készítmények formájában, széles körben hozzáférhetõk, nagyrészt a gyógyszertárakban is. A készítmények hatóanyag-tartalma nehezen standardizálható. Hatás- és mellékhatásspektrumuk még messze nem tisztázott, de a megfelelõ minõségû készítmények rövid távú alkalmazása nem jár érdemleges mellékhatásokkal. A növényi extraktumok közül a leginkább vizsgált, elterjedt és standardizált készítményekben rendelkezésre álló fitofarmakon a Cimicifuga racemosa isopropil-alkoholos kivonata. A fitoösztrogéneket tartalmazó kava-kava (Piper methysticum) potenciálisan

hepatotoxikus, hazánkban nem forgalmazott. A vörös here (Trifolium pretense) enyhe ösztrogénhatású, a dong quai gyökeret (Angelica siensis), a ginszenggyökeret (Panax ginseng) számos menopausalis tünetre használják, a hõhullámokra – randomizált vizsgálatok szerint – hatástalanok. Teakeverékek Összetételük, tisztaságuk nehezen ellenõrizhetõ. Tartalmazhatnak fitoösztrogéneket, melyek hosszú távú hatásai még nem ismeretesek. Óvatossággal alkalmazhatók. C) TERÁPIÁS ALGORITMUSOK A menopausalis hormonterápiát a vizsgálatok eredményeinek ismeretében, a páciens személyre szóló kockázat-haszon típusú, elemzõ tájékoztatását követõen szabad rendelni. A menopausa szindróma enyhe vegetatív tünetei esetén az elsõ javaslat az életmódváltás (stresszcsökkentés), testsúlymenedzselés tervezett testmozgással, étrendi módosításokkal. Közben egészségiállapot-felmérés, anamnézisfelvétel, fizikális, laboratóriumi és

mûszeres vizsgálatok. Ha a panaszok fennállnak vagy súlyosbodnak, a mûszeres vizsgálatok indokolják, és nem ellenjavallják, akkor a páciens tájékozott beleegyezésével Az ösztrogénkezelés leggyakrabban alkalmazott alternatívája az antidepresszánsok, az SSRI (selective serotonin reuptake inhibitor) szerek, mindenekelõtt a paroxetin és venlafaxin, az SNRI (serotonin 2008. DECEMBER 13 SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ MENOPAUSA National Institute of Health State of Science Conference Statement March 21–23, 2005. http://consensus.nihgov/FAQshtm lehet rendelni az MHT-t. Az MHT indokoltságát évente kell felülvizsgálni és dönteni a pácienssel közösen a folytatásról. Alapelv: a legkisebb hatékony adag a tünetek, panaszok fennállásának idõtartamára. A legtöbb kezelés 5 éven belül véget ér. A hosszabb távú kezelés statisztikailag kimutatható, bár nem szignifikáns emlõrák- és stroke-kockázatot jelenthet, ezért a

kockázat/haszon mérlegelés különösen indokolt az ötéves kezelési periódus után, ha a páciens ragaszkodik az MHT-hez, írásban adott tájékozott beleegyezését ajánlott kérni. A menopausalis tünetek megszûntével a menopausalis hormonterápiát fokozatosan célszerû leépíteni. Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2004 January/February;11(1):11–33 Burger H, Archer D, Barlow D, Birkhauser M et al. Expert workshop. Practical recommendations for hormone replacement therapy in the peri- and postmenopause. Climacteric 2004;7:210–216. Speroff L, Kenemans P, Burger HG. Practical guidelines for postmenopausal hormone therapy. Maturitas 2005;16:407 Nelson HD, Vesco KK, Haney E, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006 May 3;295(17):2076–8 Hsia J, Langer RD, Manson JE et al. Conjugated Equine Estrogens and Coronary

Heart Disease Arch Intern Med. 2006 Feb 13;166:357–363. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society Menopause: The Journal of The North American Menopause Society. 2008;15(4):584-603 III. Melléklet RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE KAPCSOLÓDÓ INTERNETES OLDALAK FSH LH SHBG CSy MH MHT MHT E+P OC RCT www.guidelinegov/search/searchresultsospx?Type3&txtsearch-Menopause&m-20 www.imsocietyorg/imsrecomendationshtml IRODALOM Khosla S, Atkinson EJ, Melton LJ, BL Riggs J Effects of Age and Estrogen Status on Serum Parathyroid Hormone Levels and Biochemical Markers of Bone Turnover in Women:A Population Based Study. Clin Endocrinol Metab 1997;82:1522-1527 Pettersen PC, Raundahl J, Loog M, Nielsen M, Tankó LB, Christiansen C Paralellel assessment of the impact of different hormone replacement therapies on breast density by radiologist and computer based analyses of mammograms. Climacteric 2008;11:4–16

Writing Group for the Womens Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in health postmenopausal women: principal results from the Womens Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288:321–333. Breast Cancer Collaborative Group: Endogenous Sex Hormones and Breast Cancer in Postmenopausal Women J Natl Cancer Inst. 2002;94:606–616. HERS WHI SERM E2 E1 E3 CEE DM CSM ISZB DHEAs ER folliculusstimuláló hormon luteinizáló hormon Serum Sex Hormon Binding Globulin klimakteriális (menopausa) szindróma menopausalis hormonterápia csak ösztrogénhormon-terápia kombinált ösztrogén-progesztogén hormonterápia hormonális fogamzásgátlás randomizált, kontrollált tanulmány, Randomised Controlled Trial Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study Womens Health Initiative Selective Estrogen Receptor Modulator ösztradiol ösztron ösztriol konjugált kancaösztrogén (cojugated equine estrogen) diabetes mellitus Európai

Gyógyszerbiztonsági Bizottság ischaemiás szívbetegség dehidroepiandroszteron-szulfát ösztrogén receptor Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Tóth Károly Sándor Fõvárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház 1145 Budapest, Uzsoki utca 29-45. Tel.: 06-1-467-3700/1042; mobil: 06-30-9966-477; fax: 06-1-213-5165; e-mail: tksmenopau@hugnarynet A Medition Kiadó által kiadott más irányelvekben a „menopausa” szó magyaros írásmóddal, menopauzaként szerepel. Jelen irányelvben, a szerzõ kérésére, az eredeti latinos írásmódot használtuk. SZÜLÉSZETI, NÕGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 14 2008. DECEMBER