Pszichológia | Felsőoktatás » A gyermekpszichiátria története

Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 1 Gyermekpszichiátria története Gyermekeinket boldognak szeretnénk látni. Egy olyan gondolat, hogy egy gyermek lelki okból szenved, szorong, szomorú, magányos fél, álmodozó, a felnőtt ember számára nehezen elviselhető. A gyermekpszichiátria tárgyköre azért is kelt sokszor idegenkedést, viszolygást. Pedig ezek a gondok jelen vannak a gyermekeink mindennapi életében. Azonban sokszor a kicsik lelki problémái rejtve maradnak, nem figyelünk rá, ha nem zavarja a környezetet, vagy sokszor rosszaságnak könyveljük el. Pedig a gyermekpszichiátria nyújt eszközöket, amikkel ezeken a problémákon hatékonyan lehet segíteni. Jelen kurzus a gyermekpszichiátriai jelenségeket próbálja megérthetővé tenni, a probléma felismerését segíteni és a kezelés útjait megmutatni. Ha az ember a pszichiátria történetét olvassa, mindig meglepődik azon, hogy elődeink – már a történelem előtti időkben is –

betegségnek tekintették a felnőttkori magatartászavarokat, ezzel szemben: ha ugyanazokat a rendellenes magatartási tüneteket gyerekeken tapasztalták, azokat általában rosszaságnak, neveletlenségnek minősítették, és megszűntetésük érdekében nem a gyógyítás, hanem a pedagógia –természetesen mindig az adott kultúrában eredményesnek tartott –eszközeit alkalmazták. A magatartási zavaros gyerekek sorsa – a történelem előtti időktől egészen a 18. sz végéig – nehezen követhető nyomon. Nagy vonásokban valamennyi korszakra és kultúrára igaz az az állítás, hogy ezeket a gyerekeket nem annyira a gyógyítás, mint inkább a nevelés eszközeivel próbálták megváltoztatni. Ennek az az oka, hogy a gyereket évezredeken át életkorából, méreteiből, számos ismeret és készség törvényszerű hiányából adódóan „par excellance” tökéletlen embernek tekintették, míg a felnőtt „tökéletlensége „kizárólag valamilyen

betegség következménye. A „tökéletlen” gyermeknek tehát az a dolga, hogy a felnőttnek mindenben és feltétel nélkül engedelmeskedjék, a felnőttnek pedig az, hogy megmutassa a helyes utat, ill. – ha az úton járás akadályokba ütközik – megfelelő pedagógiai módszereket alkalmazzon. Ezeknek a módszereknek a szigorúságára már az Ótestamentum is szolgáltat példákat, és tudjuk, hogy az ókori Rómában a pálca és az ostor hozzátartozott a gyermeknevelés mindennapjaihoz. Ezekben a történelmi korokban tehát a felnőtt világ egyszerűen nem vette tudomásul, hogy a gyermek különböző magatartási problémáit esetleg betegség is okozhatja, úgy vélte, hogy ez kizárólag a „kiheverhető” tökéletlenség következménye. A középkorban a gyerekek helyzete annyiban változott, hogy tökéletlen –tehát nem kész – emberekből az eredendő bűn hordozóivá váltak, akik kivétel nélkül veleszületetten impulzívak, erkölcsileg

bizonytalanok, könnyen csábíthatók. Ez a koncepció nemcsak igazolta a szigorú diszciplinák szükségességét, de szerepet játszott abban is, hogy a középkorban a „gonosz” időnként már a gyermeki testbe is beköltözhetett. Ezt elsősorban az a tény bizonyította a korszak szakértői számára, hogy a vallás középkori mintáinak gyakorlásától hiszterizált gyermek az ördögről Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 2 álmodott vagy fantáziált. Ilyen esetben a különféle megtisztulási rítusok valamelyike, az exorcizmus nem maradhatott el. A 18. sz mind a gyermekszemléletben, mind a mentális zavarok értelmezésében döntő változásokat hozott. Orvosi modell vált dominánssálsd Pinel Ebben az időben jelentősen megváltozott a gyermekszemlélet is Európában. Az ember veleszületetten bűnös koncepciója helyett az ártatlanság koncepciója lépett. Egyre többen vallották, hogy a gyermekkor „ az ember életének aranykora amikor

az élet könnyű és a halál nem rémít, az az életkor, amelyre az égiek nyitottak” E században született meg Rousseau Emil-je, melyben a korábbiaktól radikálisan eltérő gyerekképet fogalmazott meg. Rousseau szerint a gyerekek nem „eredendően rossz”-nak, hanem „eredendően jó”-nak születnek, magukkal hozva Isten megértését, valamint azt a képességet, hogy különbséget tegyenek jó és rossz között. Ha később rosszá válnak, a környezet és a társadalom gonoszságai teszik őket rosszá; a szociális igazságtalanságok, a mesterkélt osztálykülönbségek, az intelligencia túlzott hangsúlyozása, szemben a személyiség természetes kifejezésmódjaival. Aveyroni Viktor és Itard története: 1977-ben egy meztelen, 10-12 év körüli kisfiút találtak a franciaországi Aveyron erdejében. A gyermekről , aki nem tudott beszélni, feltételezték, hogy elhagyottan, a vadonban nőtt fel, vagyis a „természet igazi gyermeke” volt. Viktornak

nevezték el Jean Itard 5 éven át szinte minden energiáját arra fordította, hogy Viktort megtanítsa az emberi magatartás alapelemeire, és számos olyan technikát dolgozott ki, amely kiválóan alkalmas a fejlődésben elmaradt gyerekek képzésére. Azonban Viktor sosem tanult meg beszélni és az emberi környezetben általában ellenségesen viselkedett. Itard ilyen irányú munkásságát a 19 sz-ban Franciaországban Esquirol folytatta, a 20. sz-ba Maria Montessori fejlesztette tovább Meg kell említeni Friedrich és Griesinger nevét, akik a 19. sz közepén az elsők voltak, akik feltételezték hogy pszichiátriai betegség gyermekkorban is létezik. Az első részletes közlemény ebben a témakörben Kraepelintől származik, aki szerint a gyermekkori pszichés betegségek körülbelül a felnőttkori pszichózisoknak 3-4 %nyi gyakoriságában fordulnak elő. Ahogy a felnőtt pszichiátriában itt is fokozatosan határolták körül az egyes kórképeket. Pl Heller

dementia infantilis leírása Ill. Kahlbaum és Heckel ekkoriban írta le a hebephreniát Már 1864-ből van adat arra, hogy Frankfurtban gyermekpszichiátriai kórházi osztály, ill. részleg létesült, mégis e betegek Európa-szerte évtizedeken keresztül lényegében csak karitatív ápolás keretén belül kaptak legfeljebb elhelyezést. Amerikában 1909-ben Chicagóban létesült az első gyermekpszichiátriai intézmény, jellemző módon elsősorban kriminológiai problémák miatt vizsgálatra került személyek számára. A 20. sz első évtizedeiben kezdődött el nem kis mértékben a pszichoanalízis alapvető felismeréseinek megtermékenyítő hatása révén a gyermeki pszichés fejlődés törvényszerűségeinek és kóros oldalainak tanulmányozása és elemzése. A klinikai jellegű gyermekpszichiátriai irányzat kibontakozása Tramer nevéhez fűződik, és ennek hatására a 20. sz 50-es éveiben már megfogalmazhatták azt, hogy a gyermekpszichiátria a

pszichiátria szakterületén belül önállósult. 3 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria A hazai gyermek-és serdülőpszichiátria fejlődése Az első úttörő, akiről indokolt megemlékezni Ranschburg Pál, aki a 20. sz elején alakított ki laboratóriumot, de vizsgálatai ekkor már több évtizedre visszatekinthettek. (1906-tól. Magyar Királyi Gyógypedagógiai Laboratórium) 1935-ben Gyermeklélektani Intézet nevet kapta, akkoriban már sok kíváló gyermekgyógyász érdeklődött a témakör iránt, mindenek előtt ki kell emelni Gegesi Kiss Pált és munkatársát Liebermann Lucyt. Az első gyermekpszichiátriai osztály az Országos Ideg- és Elmegyógyintézetben 1950-ben alakult meg Lóránd Blanka vezetésével. Az 50-es évek közepétől kezdve gondozóintézetek is alakultak, Schnell János szervezte kiépítésüket. Bárczi Gusztáv, Brunecker Györgyi, György Júlia, Binét Ágnes, Mérei Ferenc nevét szükséges még megemlíteni. WHO

előrejelzés 2020 2000 utáni évtizedben az egészségügy legsúlyosabb problémái pszichiátriai, pszichológiai megbetegedések következményei lesznek 2020-ra 50%-al emelkedik a lelki beteg gyermekek száma WHO és ENSZ Gyermekalap tanulmánya, 2002 „ Minden öt gyerekből egynél mentális rendellenesség vagy viselkedési zavar tapasztalható. Szervezeteink felhívják a kormányok figyelmét arra, hogy amennyiben nem találnak megoldást a problémára, a jelenségnek később, amikor ez a generáció a felnőttkorba lép felmérhetetlen következményei lehetnek.” „ Megkülönböztetett fontosságú a tinédzserek állapota, akiknek problémáit a háziorvosok sokszor alábecsülik. A 14-18 éves korosztály halálának 70 százaléka a tinédzserekre jellemző magatartással: a dohányzással, alkohol,- és drogfogyasztással, kockázatkereső magatartással hozható összefüggésbe. Az új HIV-fertőzöttek mintegy fele a serdülők közül kerül ki „

Gyermekpszichiátriai kórképek növekvő prevalenciája Magatartás problémák miatt kezelt gyermekek száma USA Nagy Britannia 1976 : 10% 1989 : 18% 1999 : 24% (Wright et al.) 1997: 11-25% (Rutter et al.) 1998:23-25% (Padget, Cohen) WHO és ENSZ Gyermekalap tanulmánya, 2002 Növekszik a Depresszió Öngyilkosság Magyarország 1993: 23,4% (Vetró és mtsai) Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 4 Hangulati zavarok Szorongásos kórképek Deviáns viselkedési formák Magatartás zavarok Fiatalkori bűnözés gyakjorisága Hungarostudy Reprezentatív magyarországi felmérés 16 é feletti népesség 30,5%-a panaszkodott depressziós tünetekről (Kopp Mária és mtsai 1996) Gyermekpszichiátriai ellátórendszer Magyarországon Fekvő beteg ellátás Összesen: 196 ágy (136 aktív, 30 krónikus, 30 rehabilitációs) Gyermekpszichiátriai ellátórendszer Magyarországon Szakemberek 100.000 gyermekre jutó gyermekpszichiáterek száma: 3 (!)

Összesen: 60-70 aktív és nyugdíjas szakorvos fő és mellékállásokban látja el a betegeket Súlyos hiány a paramedikális személyzetben is Normalitás-abnormalitás A normalitás szempontjai A normalitás meghatározó tényezői  Társadalmi normák  A magatartás gyakorisága statisztikai nézőpont  Betegségtudat  Hiányos alkalmazkodás Összefoglalás Nincs olyan kritérium, amelynek alapján magatartási/érzelmi zavart biztonsággal meghatározhatnánk, ill. elkülöníthetnénk a „normális” viselkedéstől/élménymódtól A dg-i gyakorlatban a fenti kritériumok egyedi, esetekre igazított kombinációit alkalmazzák, s ebben szerepet játszik:  Az egyén normákhoz való viszonya  A személy közérzete  A megküzdés stratégiái Gyerekkori magatartás/érzelmi zavar meghatározása még nehezebb, itt tekintetbe kell venni az életkort. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 5 A gyermekek egészséges fejlődését befolyásoló

tényezők A fejlődés alapkérdései Folyamatos vagy szakaszos Vannak-e kritikus periódusai A fejlődés alapforrásai Biológiai tényezők Környezeti tényezők Kulturális hatások Folyamatos vagy szakaszos a fejlődés  Folyamatos: fokozatos a növekedés, pl. a szivacsok esetében  Szakaszos: szakasz-szerű átalakulások sorozata, pl. a virágok fejlődése Úgy tűnik, hogy ember esetében a fejlődés fokozatos és hirtelen változások bonyolult szövedékéből áll össze. Kritikus periódusok Olyan időszaka a növekedésnek, amely folyamán sajátos környezeti vagy biológiai eseménynek kell megtörténnie ahhoz, hogy a fejlődés normálisan folytatódhassék.        Egyes állatfajok esetében szilárd bizonyítékok vannak (Lorenz-imprinting)  Ember esetében az egyén testi fejlődésének egyes vonatkozásaiban Pl. embrionális élet – fiú vagy lány lesz  Ember esetében a pszichológiai fejlődés során a

nyelvfejlődés területén A fejlődés forrásai Biológiai tényezők – érés Környezeti tényezők – tanulás Kulturális hatások, melyekbe a fentiek beágyazódnak Kultúra: az emberek által felhalmozott tudásra épülő életmódok együttese, amely a nyelvben kódolódik, és fizikai tárgyakban, hiedelmekben, szokásokban és tevékenységekben testesül meg, amelyeket az egyik generáció a másiknak továbbad. Genetikai hatások szerepe  2 szülőtől 23-23 kromoszóma mintegy 20 ezer gént tartalmaz  Genotípus: az egyén által öröklött genetikai lehetőség  Fenotípus: az előbbinek az egyéni élet során kifejezésre jutó, látható és mérhető megjelenési formája.  Domináns – recesszív öröklés     Az öröklődés elsősorban a fejlődési kapacitásra vonatkozik, de végül is a tapasztalás dönti el, hogy ezen a kereten belül a genetikus program milyen mértékben valósul meg ↓ rubber –band hipotézis

Szociokulturális hatások szerepe a fejlődésben A központi idegrendszer fejlődése  Neurogenensis: a neuronok képzése és szerkezeti változásai  Szinaptogenesis: a neuronok kapcsolatainak változása Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 6 Szinaptogenesis  1-2. szakasz: a születés előttre esik Ekkor még alacsony szinaptikus sűrűség a jellemző.  3. szakasz: a születés előtti 2 hónapban kezdődik Jellemzője a szinapszisok rendkívül gyors felszaporodása. Másodpercenként 40 000 szinapszis jön létre. 3. szakasz  A szinaptikus sűrűség maximumát a születést követő 2 hónapban éri el.  Ezt a fázist nemcsak a genetikai program, hanem a környezeti tényezők is befolyásolják.  Az egész korai szakaszt a tapasztalatelvárás (experience-expectant), a későbbit a tapasztalatfüggés (experiente ependent) jellemzi.  Tapasztalatelvárás: a szenzoros ingerek feldolgozására szakosodott kéregterületek számára a

külső ingerek nélkülözhetetlenek a specifikus kérgi kapcsolatok kialakításához.  A gyors szinaptogenesis az agykéreg egész területére kiterjed, megjelenik a kérgi funkciók koordinációja. 4. szakasz  Serdülőkorig tart  Gyors és erőteljes szinaptogenesis jellemzi.  Ezt a szakaszt is a tapasztalatelvárás és a tapasztalatfüggés jellemzi.  A kérgi rétegek folyamatos újraszerveződése történik azonos szinaptikus sűrűség mellett. 5. szakasz  A serdülőkor végéig tart  Tapasztalatfüggő mechanizmusok uralják  A szinaptikus sűrűség lassú csökkenése figyelhető meg. A kapcsolatok hatékonysága és a lokális rugalmasság, reorganizáció ettől kezdve kizárólag az egyéni tapasztalatok függvénye.  Jellegzetes változás a serdülőkorban a prefrontális kéreg szinaptikus sűrűségének jelentős csökkenése, a 4. fázisban nem stabilizálódott kapcsolatok megszűnnek  Ezt nevezzük metszésnek (pruning)  A

metszés lényege: hogy a használt, megerősített kapcsolatok (pl. a manipulációval, a nyelvhasználattal, olvasással kialakult kapcsolatok) stabilizálódnak, a nem használtak pedig elhalnak.  A frontális kéregben a metszés különösen erőteljes és pont ebben az időszakban kezdődnek a hormonális változások is  Ez érinti a kontrollfunkciók átmeneti visszaesését, mégpedig abban az időszakban, amikor a nemi hormonok felszabadulása a limbikus rendszer felerősödött aktivitásához vezet. A serdülőkor átmeneti emocionális zavarai feltehetően ezekkel függnek össze. A gyermekpszichiátria sajátosságai  A gyermek testileg és lelkileg függ a felnőttől – az önkéntesség hiánya jellemzi ( az én-fejlődés egyik legfőbb feladata a függés és a leválás feldolgozása) Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 7  A gyermek alapvetően én-központú – nem veszi tekintetbe a felnőtt és a gondozó igényeit  A gyermek

én-je gyenge – az önkorlátozást nehezen végzi  Belátási képessége korlátozott, mivel a másik szempontját nehezen tudja átvenni Viszont a fantázia-tevékenyége erős, a pillanat szorongató fantáziái eltűntetik az ésszerűséget  A gyermek felettes énje még kialakulatlan, erősen függ az ideáloktól  Elsődleges a cselekvés a verbalitással szemben  A gyerekeknek betegségbelátásuk nincs, azonnali vágyteljesítésre törekszenek A bizonytalan és túl távoli cél miatt a gyermek inkább ragaszkodik a tüneteihez. A lelki fájdalom ellen az introspekció hiányával védekezik, figyelme a belsőről a külső világ felé fordul. Tehát az externalizálás miatt az introspekció, ill. a szenvedésnyomás korlátozott  A gyermeki lét fontos sajátossága maga a fejlődés. A gyermek tünetei a felnőttel szemben éppen azért olyan változatosak, mert a gyermek maga is örökös változásban van.  Fejlődési konfliktus: a külső

elvárások a belső vágyakkal összeütközésbe kerülnek  Fejlődési elakadás: a fejlődési konfliktushoz külső okok is társulnak  A dg. csak a fejlődés tükrében vizsgálható, mivel bizonyos zavarok adott fejlődési szinten nem feltétlenül tekinthetők tünetnek  Anamnesis     Gyermekpszichiátriai vizsgálat (egyéni és családi) Exploráció Viselkedés megfigyelése, játékdiagnosztika Pszichés állapot leírása Pszichológiai vizsgálatok Pszichológiai tesztvizsgálatok A pszichológiai tesztek csoportjai Teljesítménytesztek  Globális teljesítményt mérő tesztek  Részterületet mérő tesztek  Személyiségtesztek  Projektív tesztek  Kérdőíves eljárások  Tünetbecslő skálák  Teljesítménytesztek  Olyan pszichés funkciók mérésére alkalmasak, amelyek produkcióval mérhetők  Egy-egy teljesítményteszt pillanatnyi produkciós szintet mutat Teljesítmény tesztek fajtái Dr. Babrik

Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Globális teljesítményt mérők : intelligencia tesztek Mi az intelligencia? Az egyén azon összesített vagy globális képessége, amely lehetővé teszi, hogy az egyén – Célszerűen cselekedjék – Racionálisan gondolkodjék – Eredményesen bánjon a környezetével  Binet azt mondta, hogy az intelligencia az, amit az intelligencia tesztek mérnek.  Történelmi háttér A francia kormány 1881-ben kötelezővé teszi minden gyermek számára az oktatást. Alfred Binet kapja a megbízást, hogy dolgozzon ki olyan tesztet, amellyel kiszűrhetők a gyengébb képességű gyerekek Intelligencia tesztek  Binet Simonnal együtt 1905-ben publikálta a skáláját.  Egyre növekvő nehézségű elemekből szerkesztette a tesztet, amelyek olyan változáson alapulnak amiket általában a normálisan növekvő gyerekek mutatnak.  Minél több kérdésre tud a gyerek válaszolni, annál nagyobb a mentális kora (MK)  Stern javasolta

a intelligencia hányados bevezetését:  IQ=MK/ÉK x 100  IQ= 100, ha az MK és AZ ÉK (életkor) megegyezik  Wechsler 1939-ben új tesztet dolgozott ki, mivel a Binet teszt nem volt alkalmas a felnőttek vizsgálatára.  Az IQ érték helyett standard életkor-értéket használ, vagyis azt mutatja, hogy a standardizált csoport személyeinek hány százaléka helyezkedik el az adott érték felett és alatt  Mo-n a MAWI tesztet használjuk 11 év felett vehető fel.  Gyermekeknél a HAWIK és a MAWGYI-R van forgalomban. A MAWI teszt felépítése  Verbális próbák  Ismeretek  Helyzetek megértése  Számismétlés  Számolási feladat  Összetartozás (főfogalom)  Performációs próbák  Rejtjelezés próba  Képrendezés  Képkiegészítés  Mozaik próba  Szintézis próba MAWI teszt  A feladatok fokozatosan nehezedő sorrendben követik egymást.  Minden egyes részpróba egy-egy intellektuális teljesítmény,

melynek színvonalát pontértékkel végzett bonyolultabb számítás alapján mérik. 8 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 9  VQ: verbális quotiens  PQ: performációs quotiens Nonverbális intelligencia tesztek  Előnyük, hogy kiküszöbölik a kulturálisan alacsony színvonalú, primitív környezetből érkező személy hátrányos helyzetét.  Ilyen pl. a Raven-féle progresszív matricák 5x12 logikai rendszerbe szervezett geometriai figurát ábrázoló képből áll. A feladatok fokozatosan nehezednek. Részterületeket mérő teljesítmény tesztek  Pieron teszt : a figyelem vizsgálatára  Wisconsin kártyaszortírozási teszt: a problémamegoldás, ill. a teljesítés során     kapott visszajelzésre adott válasz, a stratégiaváltás képességének mérésére szolgál Stroop- feladat: figyelmi rendszer végrehajtó aspektusainak vizsgálatára szolgál. Rey-komplex: téri-vizuális teljesítményt, a memóriát

vizsgálja Bender-teszt: vizuo-motoros koordinációt vizsgálja. Hanoi-torony: frontális lebenyhez kötött képességet mérjük, amely lehetővé teszi a feladat végrehajtásához szükséges lépések tervezését, a végcélhoz vezető köztes célok kijelölését. Személyiségtesztek  Személyiség: az egyén jellemző és megkülönböztethető gondolkodási, érzelmi és viselkedési mintázata, amely meghatározza személy stílusát és azt a módot, ahogy fizikai és társas környezetével kapcsolatba lép. Személyiségtesztek fajtái  Projektív tesztek: Projekció: kivetítés A projektív teszt egy többértelmű ingert jelent a személynek, melyre kívánalmainak megfelelően válaszolhat. Minthogy az inger többértelmű és nem követel meg előre meghatározott választ, így az egyén a személyiségét vetíti, projektálja bele. Projektív tesztek  Az egyén képzeletét használják ki, és arra a feltevésre támaszkodnak, hogy az egyén

képzeletének termékei révén felfed valamit önmagából.  Kérdőíves eljárások : rögzített szerkezetűek, előre meghatározott kérdéseket tartalmaznak, s a személynek előre megadott válaszok közül választással kell válaszolnia. Projektív tesztek  Rorschach teszt  Tematikus Appercepciós Teszt (TAT) ennek gyermek változata a CAT  Világ teszt  Rajz tesztek  Fa-razj teszt  Alak-rajz teszt  Család-rajz teszt Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria   10 Elvarázsolt család teszt Kinetikus család rajz teszt (stb.) Rorschach teszt  Hermann Rorschach svájci pszichiáter az 1920-as években fejlesztette ki  10 táblából áll  A táblákon meglehetősen bonyolult tintafolt látható  A tintafoltok egy része színes, más része fekete-fehér.  Gyerekeknél 7-8 éves kor után vehető fel TAT  Henry Murray fejlesztette ki az 1930-as években.  A személynek 20 többértelmű képet mutatnak, amelyek

embereket és jeleneteket ábrázolnak. A feladat egy-egy történetet mesélni a képről  A teszt 31 grafikus képből áll.  A teszt szándéka szerint a képzeleti működésben vissza-visszatérő alapvető témákat tárja fel.  Appercepció azt a készségünket jelenti, hogy a világot korábbi tapasztalatainknak megfelelően észleljük.  Értelmezésben a felmerült témákat az egyén szükségletei, motívumai vagy emberi kapcsolatainak sajátosságai alapján elemzik. CAT  A TAT gyermekváltozata.  Bellak fejlesztette ki.  10 táblát tartalmaz, mindegyiken grafikus ábrázolásban állatfigurák jelenítenek meg valamilyen élethelyzetet, többnyire az állatmesék antropomorf stílusában. Világ teszt  A gyermek számára egy A/0-s méretű kék fémtálcát biztosítunk, egy vödör homokkal és hétköznapi tárgyakkal (emberek, állatok, növények, házak, közlekedési eszközök, stb.)  A feladat, hogy építsen egy olyan világot,

amiben ő is szívesen lakna, élne.  A dg. számára jelentősége van az építményben megjelenő, ill kimaradó tárgyaknak, azok helyzetének, ill. a verbális anyagnak  A teszt előnye, hogy ismételhető, nem csak a dg-ban, hanem a terápiában is felhasználható, ill. nem jelent a gyerekek számára feladathelyzetet, hisz nem tér el a mindennapi tevékenységtől, a játékos építéstől. Kérdőíves eljárások  Legnépszerűbb személyiségkérdőív az MMPI próba (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)  556 kérdést tartalmaz, amelyek mindegyike egy-egy attitűddel, érzelmi reakcióval, testi vagy pszichológiai tünettel, ill. élménnyel kapcsolatban fogalmaz meg egy állítást. MMPI Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  A vizsgálati személy „igaz”, „nem igaz” válaszok valamelyikével ítéli meg, hogy mennyire érvényes rá az adott megállapítás.  Néhány állítás: Sohasem vállalkozom veszélyes dolgokra

Ritkán álmodozom napközben Van, amikor a gondolataim gyorsabban futnak át fejemen, mint ahogy ki tudom őket mondani.  MMPI skálái:  Hazugság L Szokásos emberi gyarlóságok tagadása  Gyakoriság F A profil érvénytelensége  Korrekció K Védekezés, kitérés  Hipochondria Hs testi panaszok túlhangsúlyozása  Depresszió D boldogtalanság, kedvetlenség  Hisztéria Hy  Pszichopátia Pp a szociális konformitás hiánya  Maszkul./fem Mf Nőies./férfiasság  Paranoia Pa gyanakvás  Pszichaszténia Pt aggódás, szorongás  Szkizofrénia Sc visszahúzódás, bizarr gondolkodás  Hipománia Ma Impulzivitás, izgatottság  Szociális introverzió Si befele fordulás, félénkség Tünetbecslő kérdőívek  Szinte minden betegségre kidolgoztak kérdőíveket  Ilyen pl. a Gyermek Depresszió Kérdőív (Kovács)  Gyermekviselkedési Kérdőív (Achenbach) stb. Gyermekpszichiátriai klasszifikáció Klasszifikáció 

Olyan kategóriák rendszere, melybe az egyes betegségeket adott kritériumok szerint csoportosítjuk.  A klasszifikáció lényegében a dg. megalkotása  Segít a kezelési terv, prognózis magállapításában.  Elősegíti a kutatást – közös nyelvet alakít ki  Segíti a statisztikai értékelést.  Elősegíti a klinikusok kommunikációját. Mo-n használatos rendszerek • BNO 10 az elfogadott (Betegségek Nemzetközi Osztályozása) • BNO 10 alfanumerikus kódokat használ  Betű jelzi a fő fejezetet (Pszichiátria F)  Szám: a fő dg csoportot és alcsoportot • DSM IV USA-ban használatos, csak pszichiátriai klasszifikációval foglalkozik és főként a kutatásban használatos • A gyermek-és serdülőkori kórformák fő osztályozási alapelvei mindkét klasszifikációs rendszerben hasonlóak. Hátrányaik: 11 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 12 • Egyik rendszernek sem sikerült a fejlődési szemléletet beépíteni a

gyermek-és serdülőkori kórformák beosztásába • A felnőttkori kórképek közé integrálás is csak problémákkal valósult meg. Jellegzetesen a gyermek-és serdülőkorban jelentkező viselkedésiés érzelmi zavarok  Sokkal inkább a normális fejlődés eltúlzott (sarkított) formáink tekinthetők, sem mint minőségileg abnormálisnak. Szeparációs szorongás  Fejlődésileg inadekvát és túlzott mértékű szorongás az elválást illetően otthontól, vagy azoktól akikhez az egyén kötődik.  Tartós, túlzott mértékű aggódás a fontos figurák esetleges elvesztése, károsodása miatt  Túlzott, tartós mértékű aggodalmaskodás amiatt, hogy egy nem várt esemény szeparációhoz vezet (pl. eltévedés, gyerekrablás) Az iskolába vagy máshova járás tartós elutasítása az elválás félelme miatt Elalvási, lidérces álmok nehézségek jelentkezhetnek. Otthon sem képes egyedül maradni.  Enyhe várakozási félelemtől

a pánik állapotig terjedhet a súlyossága  Előfordulása: 3,5 – 5,4 %, lányoknál, fiúknál egyforma arányban fordul elő.  Kialakulásában mind alkati, mind környezeti tényezők szerepet játszhatnak. • A háttérben sokszor megtalálható egyik családtag megbetegedése, vagy hogy • • •   valamely okból elhagyta a családot. Anya bizonytalansága, vagy a házasságban jelentkező konfliktusok: az anyának van szüksége rá, hogy mindig közelében legyen a gyerek, csak vele érezze jól magát. Az idegenektől való félelem minden kultúrában lényegében azonos időben, 8-10 hónapos korban jelentkezik, 12 hónapos kor körül a legerősebb, majd másfél-két éves korra fokozatosan elveszti a hatását. A 8 hónapos kori „félelem az idegentől” reakció megjelenése a kötődés megszilárdulását jelzi. Az ismeretlen által kiváltott félelmi reakció jóval erősebb, ha ismert személy nincs jelen Ugyancsak növeli a gyermek

frusztráltságát, ha a jelen levő családtag kedvetlenül, vagy ellenségesen fogadja az idegent. Fóbiás szorongásos zavar gyermekkorban  Félelmek a gyerekkor minden szakaszában gyakoriak, lányoknál gyakrabban mutatkoznak.  A gyermekkorban a félelmek fejlődésen mennek át, biz. félelmek kialakulnak, majd elmúlnak és helyükre új félelmek lépnek. Egyes életkorokra jellemző félelmek Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 13  Veleszületett félelmek: azok, melyek a megszületést követően azonnal jelentkeznek, létrejöttükhöz nincs szükség kognitív elaborációra. Ilyen pl hangos zajokra, hirtelen zuhanásra, váratlan mozgásra jelentkező félelmek. Csecsemő és óvodáskor félelmei      8 hónaposan idegen félelem Állatoktól való félelem Fájdalomtól való félelem Képzeletbeli állatoktól, rossz álmoktól Óvodáskor végére: rablóktól való félelem, ill. szociális félelmek (szégyen)

Iskoláskori félelmek:  a félelmek a realitás felé fordulnak  Szociális félelmek: kortársak elutasításától, meg nem feleléstől való félelem  Kígyóktól való félelem sokszor megmarad  Sötéttől való félelem az életkorral jelentősen csökken, ill. a szellemektől is, de ez is megmaradhat (médiumok hatása) Serdülőkor félelmei:  Kiteljesednek a szociális félelmek  Előtérbe kerül a háborútól való félelem  Nemi szereppel kapcsolatos félelmek  Halálfélelem  Csökkenhet a testi sérüléstől, a fájdalomtól és az állatoktól való félelem Fóbiás szorongások • 2,6 – 3,6 %-os előfordulást írnak le. • A fejlődési fázisnak megfelelő félelmek felerősödhetnek és annyira tartóssá és kifejezetté válhatnak, hogy a gyermek alkalmazkodását nagymértékben beszűkíthetik. • A félelmet keltő tárgy, esemény jelenlétében az életkori sajátosságnak megfelelő, de túlzott mértékű

szorongás jelentkezik, s minden erejével azon van, hogy elkerülje a helyzetet. Szociális szorongásos zavar gyermekkorban  A gyerekek tartósan rettegnek idegen személyektől, kerülik azok közelségét.  Jelentkezhet felnőttekkel, vagy gyerekekkel kapcsolatban, de gyakran mindkettővel egyidejűleg.  6 éves kor előtt jelentkezik. Iskolalátogatás nehézségei • Az iskolába járás elutasítása mögött 3 tényező állhat: Iskolától való félelem, ami mögött iskolai kudarcok, iskolai traumák állhatnak Kalandos iskolakerülés: iskolán kívül gyerek vagy felnőtt csoporthoz csatlakozva kalandvágyból vagy kötelességtudat hiányából távol marad az iskolától. Iskolafóbia : a háttérben szeparációs szorongás áll.  Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 14 Iskolától való félelem  Lehet a félelemnek reális alapja is, esetleg valamilyen traumatikus élmény, mely a poszttraumás stressz zavart is létrehozhatja

 Félelem hátterében lehetnek iskolai kudarcok is, pl. nem megfelelő beiskolázás Iskolafóbia • Előfordulása 1-8% • A kisiskolás korban kezdődő zavarnál általában a szeparációs szorongás áll a háttérben. • Az iskolába járás megtagadása változó mértékű lehet: pl. indulás előtti pillanatban meggondolják magukat, vagy pl. nem is hajlandók felkelni az ágyból • Gyakoriak a szomatikus panaszok (hasfájás, fejfájás) • Fenyegetőzhetnek önsértéssel, szökéssel • A gyerekeknél gyakori lehet a dependencia igény, extrém módon függhetnek a szüleiktől, a szülők is sokszor over protectivek. Testvérféltékenység • A gyermekek nagy része a testvér születésekor érzelmileg nehezebb helyzetbe • • • • •    kerül. Természetes, hogy ilyenkor a kisebbet riválisnak érzi, féltékeny rá. Kóros, ha hónapokra rá is tartós, erős érzelem, megzavarja a gyermek szociális alkalmazkodását. Enyhébb esetben a

gyermek nem vesz tudomást a kistestvérről, nem közeledik felé barátságosan. A viselkedésben regresszió mutatkozhat – csecsemőként viselkedik, visszaesés létható a táplálkozásban és az öltözködésben. Nyílt ellenségeskedés, a testvér fizikai bántalmazása is előfordulhat. Megrontja a szülőkhöz fűződő kapcsolatát az állandó ellenkezése, engedetlensége. Gyakoriak az indulatkitörések, szorongás, rosszkedv, visszahúzódás. Alvászavarok jelentkezhetnek. A szociális kapcsolatteremtés zavarai  Reaktív kötődési zavar  Gátolatlan kötődési zavar  Elektív mutizmus Kötődés (attachment)  Az elsődleges kötődés az a mintegy féléves korra kialakuló szoros kommunikációs és testi kötődés, amely a kisgyermeket anyjához és közvetlen hozzátartozóihoz fűzi és amelynek a környezet más tagjai és az idegenek egyértelműen nem tárgyai.  A gyermeket egyénileg gondozó, szeretetteljes felnőtt hiánya testi és

pszichológiai tünetekhez vezet.  A kötődés a fejlődés egyetemes jellemzője. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 15 Magyarázatai: • Freud szerint: a csecsemők azokhoz az emberekhez kötődnek, akik a táplálékigényüket kielégítik • Erik Erikson szerint: a csecsemők azokhoz kötődnek, akikben megbízhatnak, hogy segíteni fogják őket. Kötődés Az első fázisában a fejlődésnek a bizalom és a bizalmatlanság között kell kedvező egyensúlyt találni. Kérdés: megbízhatok-e abban, hogy gondoskodni fognak rólam?  John Bowlby: (evolúciós magyarázat) Azt feltételezte, hogy létezik valamilyen mechanizmus, amely egyensúlyt teremt a kölyök biztonsági szükséglete és a változatos tanulási tapasztalatok igénye között. Ezt a mechanizmust nevezte el Bowlby kötődésnek. Szerinte a kötődés jól fejlett szabályozó mechanizmus, amely normálisan az első év folyamán fejlődik ki, hogy az anyagyerek párosban dinamikus

egyensúlyt teremtsen. Állati modellek Drive-redukciós elmélet: az állatok azért tanulnak, hogy kielégítsék az önmaguk és fajuk fennmaradásával kapcsolatos szükségleteiket, azaz élelemért, innivalóért, fájdalommentességért és szaporodási lehetőségért. Kötődés Kísérletes próbája: Harlow és mtsainak kísérlete: drótmajom és szőrmajom. ↓ Drive -redukciós elmélet megdőlt A kötődés mintázatai  Anya-gyerek interakció mintázatainak kutatására nagy hatással volt Mary Ainsworth munkája.  A kapcsolat biztonságosságának mérésére kidolgozott eljárás: Idegen Helyzet Teszt • Fő cél: mennyire különbözően reagálnak a csecsemők az idegenre, amikor az anyjukkal vannak, amikor idegennel egyedül hagyják őket, és amikor újra találkoznak az anyjukkal. • A tesztben 3 megbízhatóan elkülöníthető viselkedési mintázatot sikerült azonosítani. Kötődés mintázatai Biztonságos kötődés • • A gyermek a

szeparációt követően a visszatérő anyával azonnal kapcsolatot keres Ha az anya távolléte felzaklatta (ez nem szükségszerű) vigaszt keres és kap, hamar megnyugszik, és rövid időn belül visszatér a játékaihoz. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 16 Bizonytalan kötődés A visszatérő anyával nem vesz fel kapcsolatot Kerüli az anya tekintetét, mintha mi sem történt volna, elfoglalja magát játékokkal Háttérben: következetesen hűvös, esetenként elutasító gondozói magatartás áll.  Az anya lassabban, vagy egyáltalán nem reagál a gyermek sírására  Az anya a testi érintkezést kényelmetlennek találja és kerüli  Az anya érzelemkifejezései szegényesek  A gyerekkel szemben időről időre haragos vagy gúnyolódó  Az anya nehezen tűri a gyerek negatív érzelmi állapotát  Mivel az anyai viselkedés e vonásai állandóak, a gyermek megtanul alkalmazkodni, tehát ez egyfajta védekezés.  A közvetlen

érintkezés elkerülése, a negatív érzelmi állapot elrejtése paradox módon a biztonságot nyújtó közelség fenntartását szolgálja.   Ambivalens kötődés már kezdetben is megfigyelhető, hogy a gyerek számára az anya nem szolgál biztos bázisként az új környezet felderítésében • Már a szeparáció kezdetén végletesen feldúlt állapotba kerül • A visszatérő anyával keresi a kapcsolatot, megnyugvást mégsem talál, gyakran dühösen sír és a vigasztalást nem tudja elfogadni • Sokszor egyszerre kapaszkodik és tolja el magától az anyát • Háttérben: a következetlen gondozói magatartás áll • Az anya egyszer nagyon érzékenyen reagál a gyermek jelzéseire, máskor pedig elérhetetlen a csecsemő számára, aki nem tudhatja, hogy mikor mire számítson • A kiszámíthatatlan gondozásra nehéz stratégiát kialakítani. A legsikeresebb az anya állandó megfigyelése és a nagy intenzitású jelzések alkalmazása látszik.

Az ambivalensen kötődő csecsemő hisztérikus, követelőző, előbb-utóbb kikényszeríti, hogy az anya odafigyeljen rá. A mindennapi rutinok rendkívül küzdelmesek lehetnek. Zavarodott/dezorganizált viselkedés • •   egyértelmű stratégia nem ismerhető fel A gyerek viselkedése zavarodott, egymással ellentétes mozgások váltakoznak, a gyereken félelem tükröződik Háttérben: gyakori a bántalmazó szülő, vagy friss baleset, trauma. A félelmet keltő vagy félelmet tükröző gondozó áll a háttérben, ez súlyosan megzavarhatja a gyereket, aki egyazon személytől fél és vár biztonságot. Reaktív kötődési zavar Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 17 A kötődés primer zavara Csecsemő vagy kisgyermekkorban alakul ki, 5 éves kor alatt A gyereknél nem alakul ki a néhány gondozó személyhez való kötődési magatartás  Akkor sem mutat kötődési viselkedést, amikor megsérül, megijed vagy beteg  Nem mutat

szeparációs félelmet, vagy félelme nem szelektív, pl. sírva fakad bárki távozása után  A gyermek visszahúzódó, szociális viselkedése, ha egyáltalán van nem indiszkrimináns, nem irányul az ismerős személy felé    Okai:  Gyakorlatlan, hiányzó gondozói magatartástól egészes a súlyosan bántalmazó szülői magatartásig Patogén gondozás: a gyermek alapvető érzelmi szükségleteinek, a kellően ingergazdag környezet biztosításának megtagadása. Lehet a gondozó durva, harsány, vagy elhanyagoló. Figyelmen kívül hagyják a gyermek fizikai szükségleteit is.  Az anyától való korai szeparáció, tartós hospitalizáltság, vagy intézetben neveltség, ahol az elsődleges gondozó személy ismételten és gyakran változik, s mindez meghiusítja a stabil kötődés kialakulását. Rizikótényezők az anyai részről • Kifejezetten fiatal anyai életkor • Szociális izoláció • Megoldatlan lakásviszonyok • Kapcsolati

és viselkedészavarok az anya kórelőzményében • Anya depressziója • Az anya alacsony önértékelése Rizikótényezők a gyermeki részről • Alacsony születési súly • rossz egészségi állapot • koraszülöttség Gátolatlan kötődési zavar • Fő jellegzetessége a szelektivitás hiánya • Válogatás nélkül, de felszínesen kötődik minden vele kapcsolatba kerülő felnőtthöz. • A gyermek újra és újra elhagyja a kötődési személyt, anélkül, hogy visszafordulna és ellenőrizné a távolságot (pl. kimegy a házból, elmegy az udvarról, a játszótérről) • Ezek miatt rendszeresen veszélyes helyzetekbe kerül, kockáztatva testi épségét 18 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Szociális viselkedésére egyfajta promiszkuitás jellemző, amennyiben válogatás nélkül mindenkihez barátságosan közeledik, baj esetén vigaszt is keres teljesen idegen embereknél • Mindenki kedvében igyekszenek járni, folyton szerepelni

vágynak, a figyelem középpontjában akarnak lenni. • Ez a magatartás az intézeten belül adaptív lehet. De megjelenhet antiszociális, marginális szülői életvezetés kapcsán, ha gyakran változik a gondozó. • Elektív mutizmus • Markáns, érzelmileg meghatározott szelektivitás jellemzi a beszédet. • A gyermek bizonyos szituációkban jó beszédkészségről tanúskodik, más helyzetekben nem beszél. Tipikus esetben otthon, ill a közeli ismerősökkel beszél, de idegenekkel, iskolában néma marad. • Először leggyakrabban kisgyermekkorban jelentkezik (ált-ban mikor közösségbe kerül) • Rendszerint markáns személyiségvonásokkal társul: szociális szorongás, visszahúzódás, túlérzékenység, ellenkezés. • Kis százalékban megkésett beszédfejlődés vagy artikulációs zavar társul hozzá • Enyhébb vagy kp. súlyos esetben a metakommunikáció általában megtartott, a gyermek gesztusokkal,, mint bólintás, fejrázás, vagy

néhány egy szótagú, vagy rövid, halk monoton morgással kommunikálhat. • Súlyos formáknál az otthonon kívüli kommunikációban a nonverbális kommunikáció is hiányozhat, a gyermek szinte megdermed. Jellegzetes személyiségvonások  Első életévekben a gyerek ált-ban tartósan makacs és mesterkedő volt  Extrém mértékű szégyenlősség, szociális izoláció vagy visszahúzódás jellemzi  A szülőhöz túlzottan ragaszkodik  Otthoni agresszív indulatkitörések gyakoriak, vagy túlzottan kontrolláló, ellenséges magatartás  A családban jellemző lehet, hogy az anya túlféltő, a gyermek önállóságát korlátozza.  A család szociális kapcsolatai általában beszűkültek  Gyakran megfigyelhető, hogy a családban igyekszenek félretenni a konfliktusaikat, elhallgatva azokat Tic betegség Tic definíciója  Hirtelen, gyors, repetitív és önkéntelen, nem ritmusos sztereotíp mozgás, ill. hangadási jelenség.  Alvás

közben szünetelhet.  Stressz fokozza. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria     19 Bár minden esetben ellenállhatatlannak élik meg, rövidebb-hosszabb időre elnyomható. Figyelemkoncentráció és olyan foglalatosságok közben, mely a tic mozgásokat adszorbeálni képes, csökken. Motoros és vokális tic is megjelenhet egyszerű és komplex formában. Lehetnek átmenetiek és krónikusak. Tic fajtái    Egyszerű motoros tic: pislogás, fej-, nyak-,vállrángatás. Komplex motoros tic: grimasz, gesztus, ugrálás, érintés, dobbantás, saját test ütése, harapása. Ritka, sajátos motoros tic az echokinesis, egy figyelt személy mozgásainak imitálása. Egyszerű vokális tic: torokköszörülés, krákogás, szipogás, vakkantás szerű hang adása.  Komplex vokális tic: a beszédig terjed, szavak, kifejezések kontextuson kívüli ismételgetése, koprolália (obszcén kifejezések kimondása), palilália (a saját utolsó szó

ismételgetése), echolália (mások utolsó szavának ismételgetése) formájában. Tic epidemiológiája  Fiúk 1-13%-a, lányok 1-11 %-a mutat tic tüneteket.  Előfordulási gyakoriság a 7-11 éves gyerekek között a legnagyobb.  Fiúknál gyakoribb valamivel (a kétszeresét nem éri el) Tic etiopatogenesise  Genetikus tényezők: Tourett sy. esetében az egypetéjű ikrek konkordanciája nagyobb mint 50%, kétpetéjű ikreké 10 %. Chr. motoros tic esetében az egypetéjű ikrek konkordanciája 77%, kétpetéjűeké 30%.     Neurobiológiai tényezők: valószínűleg a centrális dopaminerg rendszer szerepet játszik a tünetek kialakításában. A bazális ganglion és a frontális talamokortikális hurok kapcsolatrendszerében beálló zavarok felelősek a tünetekért, a kör megszakad, ez okozza a felszabadulási tüneteket. Tic pszichoszociális vonatkozásai  Tipikus, hogy a tic exacerbációk stresszteli életesemények bekövetkezte után

jelentkeznek  Negatív önerősítő kör: tic – a környezet félreérti és bünteti – feszültség nő – tic erősödik  Az átmeneti tic esetében a pszichogén háttér dominál (testvérféltékenység, fokozott teljesítmény elvárás, motoros agresszió beszűkítése) Tic klinikai formái Átmeneti tic betegség  12 egymást követő hónapnál tovább nem tart. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria   20 Krónikus motoros vagy vokális tic egy évnél hosszabb ideig áll fenn Kombinált vokális és motoros tic (Gilles de la Tourette szindróma) Gilles de la Tourette szindróma  Elsőként Itard írta le 1825-ben, de a szindróma nevét 60 évvel később nyolc hasonló esetet bemutató Gilles de la Tourett-ről kapta.  Jellemzője: többszörös motoros és egy vagy több vokális tic jelenléte. Tichez társuló zavarok  Impulzivitás, motoros hiperaktivitás  Kényszeres tünetek  Rontják az iskolai, munkahelyi

teljesítményt, nehézségeket okoznak a családi életben, az önbecsülésben. Tic terápiája  Gyógyszeres: D2 receptor antagonisták Haloperidol, Orap.  Pszichoterápia: viselkedésterápia, szupportív terápia. Nem organikus enuresis A vizelet általában akaratlan ürítése erre nem megfelelő helyre olyan életkorban, melyben a kontinencia már elvárható.  A vizeletürítés feletti kontroll (kontinencia) az egészséges gyermekek többségénél 5 éves korra alakul ki. Klinikai kép  Enuresis diurna: bevizelés éber állapotban, napközben  Enuresis nocturna: bevizelés éjszaka, alvás közben  Primer forma: a tünetek jelentkezését nem előzte meg legalább egy éves kontinens időszak  Szekunder forma: 1 évig tartó vizelet kontinencia után jelentkezik.  A primer forma 2x gyakoribb Epidemiológia  Enuresis minden életkorban gyakoribb a fiúknál.  5 éves korban a fiúk 7%-a, a lányok 3%-a enuretizál.  Magasabb az

előfordulási arány alacsonyabb társadalmi rétegekben, rossz szociális körülmények között, ill. az intézetben élőknél Enuresis okai:  Urogenitális apparátus rendellenességei: pl. húgyúti infekció, csökkent funkcionális hólyagkapacitás.  Genetikai faktorok: az enuretikusok 75%-nál fellelhető a tünet a család más tagjainál.  Toalett tréning zavara:  túl korai szoktatás  Türelmetlen vagy erőszakos szoktatás  Hiányos szoktatás  Zavaró életesemények (pl. felbomlott család, testvér születése, testi betegségek, az anyától való elszakadás, közeli hozzátartozó elvesztése)  Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 21 Enuresis terápiája  Nevelési tanácsadás  Hólyag tréning kezelések  Viselkedésterápiás beavatkozások  Ébresztés hangingerrel  Analitikusan orientált terápiák  Gyógyszere kezelések (vazopresszin, Melipramin) Nem organikus encopresis Ismétlődő, általában

akaratlan, néha akaratlagos székürítés olyan helyre, amely a gyermek saját szociokulturális környezetében sem felel meg erre a célra.  4 éves életkor alatt nem diagnosztizáljuk.  Ritkább és jóval súlyosabb zavar, mint az enuresis. Encopresis epidemiológiája  Fiúknál minden életkorban gyakoribb.  4-8 éves korosztályban 1-4 %-os az előfordulása.  10 év felett 1 % alatti.  16 év felett normális értelmi fejlődés esetén gyakorlatilag nem fordul elő. Encopresis patogenesise  Encopretikusoknál a rectum feszülése nem vált ki székelési ingert, emiatt nagyobb tömegű széklet halmozódik a colonban, másodlagos tágulatot okozva. Tünetileg obstipáció jelentkezik.  Okok:  A gyermek valamely okból kerüli a székürítést pl. fájdalmas fisztula miatt Encopresis patogenesise  Bizonyos helyen való székelés szorongással tölti el, ezért elnyomja a székelési ingert pl. iskolai WC, udvari WC  Lehet depresszió

részjelensége, vagy anya-gyerek kapcsolati zavar: fokozott passzív függőség, vagy oppozíciós magatartás kifejezője  Elszakadási trauma (elutazás, kórházi kezelés, hozzátartozó halála) Encopresis patogenesise  Testvérféltékenység (regresszió)  Konfliktus telített családi miliő  Érzelmileg elhanyagoló családi miliő  Óvodai beszoktatással járó frusztrációk Encopretikus gyerekek személyiségjegyei  Introvertált, álmodozó, szorongó típusúak  Agresszív, kihívó viselkedésűek Mindkét csoportra jellemző a csökkent kudarctűrő képesség. Encopresis terápiája Viselkedésterápia:  A terápia célja a funkció helyes kiépítése vagy visszaállítása a pozitív megerősítés módszerével.   A gyereknek az általunk helyesnek tartott és elvárt magatartásmintát számára érthető módon meghatározzuk és a továbbiakban ezt jutalmazzuk. A sikertelenséget figyelmen kívül hagyjuk. Kórházban a colon

kitisztítása beöntésekkel 22 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria    Rendszeres WC-be történő székürítés kialakítása – étkezés után küldjük WC-re, az eredményt jutalmazzuk, ill. jutalmazzuk az encopresis hiányát is A gyerek max. 10-15 percet üljön a WC-n, ne adjunk neki játékot! Fontos a szülők együttműködése  Gyógyszeres kezelés    Laxativumok Anxiolytikumok, antidepresszánsok Kreatív terápiák az encopretikusok szívesen foglalkoznak lágy, kenhető, formálható anyagokkal. Számukra különösen javasolt a gyurmázás, az agyagozás, az ujjal való festés kiegészítő terápiaként. Dadogás A beszéd folyamatossága sérül, a beszéd összerendezettségének görcsös, spasztikus zavar, jellemző a a légzés, a hangadás, a folyamatos beszéd gátoltsága.  Gyakran társul más beszédhibával, pöszeséggel, későbbi életkorokban hadarással. A dadogás kommunikációs zavar  A dadogás

magatartásforma, mely a kommunikáció megzavart formájából következik. Vagyis az interperszonális kapcsolatok zavar  Éneklés és suttogás esetén sosem fordul elő. Dadogás okai  Multifaktoriális eredetűnek gondolják. Az elméleteknek se szeri se száma Mindez arra utal, hogy ugyanazt a viselkedésbeli tünetet egymástól eltérő okok is létrehozhatják.  Alkati rendellenesség következménye: féltekei dominancia probléma – azok a gyerekek veszélyeztetettek, akiknél a neurológiai érés során nem dőlt el egyértelműen, hogy melyik félteke veszi át a vezető szerepet. Dadogás okai  Pszichológiai magyarázatok: A dadogó elővételezi (anticipálja) a kudarcot és az ebből eredő feszültség valóban megakasztja a beszédet. Az anticipációs küzdelem oka: a felnőtt környezet valamilyen ésszerűtlen perfekcionizmusból adódóan folyamatosan javítja, helyreigazítja, kritizálja a gyerek ( a leendő dadogó) beszédét. Így a

beszédtevékenységhez erős szorongás kapcsolódik.  Viselkedés-lélektani magyarázat: konfliktusokkal teli szülő-gyermek kapcsolat az ok.  Élettani dadogás: 2-3 éves korban sok gyereknél megjelenik a tónusos szótagismétlés, mely legtöbb esetben rövid idő alatt elmúlik. Ha rászólnak – beszédszorongás alakul ki Dadogás súlyosságának fokai Kezdeti szakaszt a klónusok jellemzik, vagyis a gyermek a kezdő hangokat vagy  szótagokat ismétli  23 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Tónusos tünetek csatlakoznak, vagyis a hangok elnyújtása és a beszéd folyamatosságának megszakadása is társul Előrehaladott: együttmozgások, beszédfélelem, bizonyos hangokat, szavakat  elkerül. Dadogás terápiája  Logopédiai  Pszichológiai: ennek célja a szorongás csökkentése és hogy elfogadja önmagát.  Elfogadja, hogy ő olyan ember, aki nem beszél folyékonyan, de nem is dadog, hanem folyékonyan dadog. Hiperkinetikus

betegség Az aktivitás és figyelem zavar (ADHD – attention deficit/ hyperactivity disorder) Definíció  Túlzott aktivitás kombinálódik gyengén szabályozott viselkedéssel, melynek jellegzetességei a figyelmetlenség, a folyamatos feladattudat hiánya és az impulzivitás.  Ezek megjelenhetnek mindent átható helyzetben vagy csak bizonyos szituációkban. Történelmi áttekintés 1902. GStill leírja a betegséget 1922. Hohman: posztenkefalitiszes viselkedészavar 1930-as évek agysérülést feltételeznek a háttérben 1937. Bradley C:Amphetamine (benzedrine) therapy of disorder (Am.JPsych 94 194) children’s behaviour 1960. Chess : hiperaktív-gyermek szindróma 1968. DSM-II : gyermekkori hiperkinetikus reakció önálló kórképként jelenik meg 1994. DSM-IV (jelenlegi dg kritériumok, a három altípus elkülönítése) Figyelemhiányos / hiperaktivitás zavar     az alábbi tünetcsoportokból 6-6 vagy több legalább 6 hónapig fennállnak

nem felel meg a fejlődési szintnek szociális funkcióromlást okoznak Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 24 Tünetek: Figyelmetlenség  Gyakran nem figyel megfelelően a részletekre vagy gondatlan hibákat vét az iskolai és egyéb munkában vagy más tevékenységben  Gyakran nehézséget jelent a figyelem megtartása a feladat- vagy játéktevékenységen belül  Gyakran úgy tűnik, nem figyel, amikor beszélnek hozzá  Gyakran nem követi az instrukciókat vagy elmarad az iskolai és egyéb munka vagy kötelességek stb. befejezése Gyakran nehézség a feladatok és tevékenységek megszervezésében.  Gyakran elkerüli, nem szereti vagy ellenáll, hogy olyan feladatokban vegyen részt, amelyek tartós mentális erőfeszítést igényelnek  Gyakran elveszti a feladatokhoz vagy tevékenységhez szükséges dolgokat  Gyakran könnyen elvonják a figyelmét külső ingerek  A napi tevékenységben gyakran feledékeny Hiperaktivitás  

    Gyakran babrál, kézzel-lábbal, az ülésen fészkelődik Gyakran elhagyja helyét az osztályban vagy más helyzetekben, amikor az ülve maradást várják el Gyakran rohangál vagy ugrál, mászik olyan helyzetekben, amikor az nem helyénvaló (serdülőknél ez korlátozódhat a nyugtalanság szubjektív érzéseire) Gyakran nehézségei vannak az önálló nyugodt játéktevékenységben vagy az abban való részvételben Gyakran „izeg-mozog” vagy gyakran úgy cselekszik, „mint akit felhúztak” Gyakran túlzó mennyiségű beszéd Impulzivitás  Gyakran kimondja a választ, mielőtt a kérdés befejeződött volna  Gyakran nehézsége van a várakozással  Gyakran félbeszakít másokat (pl. beszélgetéseket vagy játékokat) A diagnózis kritériumai  A tünetek a 7. életév előtti megjelenése  Legalább két vagy több helyzetben a tünetek miatt bizonyos funkciózavar van jelen  A szociális, iskolai vagy foglalkozási

működésben egyértelműen észlelhető a klinikailag jelentős károsodás.  A tünetek nem magyarázhatók jobban más mentális zavarral, nem más kórkép részei. Epidemiológia Átlag populáció: 2-8% ( EU) ( 5-20% USA) Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  25  DSM IV. kritériumai alapján Nemek közötti megoszlás  Fiú:lány = 6:1 (orvoshoz fordulók)  Fiú:lány = 3:1 (epid.vizsg) Komorbiditás       30% olvasási és írási részképesség zavar 33% major depresszió 60% oppozíciós viselkedészavar 45% agresszív viselkedészavar 25% antiszociális – kriminális viselkedés 30% szorongásos zavar ADHD etiológiája         • • Genetika (Dopamin D4 receptor-DRD4- 7 allél 48-as bázispárja (Sunohara, 2000) Prenatalis (anyai alkohol fogyasztás, dohányzás, iu. hypoxia) Perinatalis (koraszülés, hypoxia) Postnatalis (meningitis, koponya trauma) Patofiziológiai elméletek A szindróma

hátterében nagy valószínűség szerint a frontális területek, ezen belül is a prefrontális terület atipikus fejlődése áll. Az MR adatok szerint az ADHD-s gyerekeknél hiányzik a jellegzetes jobb nagyobb mint bal frontális aszimmetria ADHD-ban a végrehajtó funkciók károsodottak, ennek oka a prefrontális terület szerkezeti és/vagy biokémiai eltérései, a megkésett mielinizáció, ill. a dopamin rendszer zavara. fejlődési rendellenesség a nucleus caudatusban? (MRI: kisebb a bal nucleus caudatus) aktivitás csökkenés a jobb frontális területen Korai noxa zavarja meg a neurális növekedést? Komplex terápiás program Kombinált gyógyszeres és viselkedés terápia Pszichoedukáció szülők és a gyermek számára Kommunikációs és problémakezelési tréning tanárok és a gyermekkel foglalkozó szakemberek számára Gyógyszeres terápia  Elsőként választandó szerek a stimulánsok  Triciklikus antidepresszsánsok (kevésbé hatékonyak) 

Haloperidol (autista, mentálisan retardált betegnél)    Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 26 Pszichoterápia Egyéni –és csoportterápia (viselkedésterápia) Szülőtréning Pedagógiai módszerek – speciális fejlesztési és oktatási metódusok alkalmazása. Stimulánsok hatásmechanizmusa Ritalin „Hatásmechanizmusa emberben nem teljesen tisztázott. Feltehetően az agytörzsi arousal rendszer és a cortex aktiválásán keresztül fejti ki stimuláló hatását. Nem tisztázott a mechanizmus,amelyen keresztül mentális és viselkedésre gyakorolt hatását kifejti és nincs bizonyíték arra vonatkozóan sem, hogy ez a hatás összefüggésben van a központi idegrendszer állapotával.” Alkalmazási előirat, OGYI Pharmindex 2001 Stimulánsok hatásmechanizmusa       Gátolják a katekolaminok visszavételét a preszinaptikus neuronba, ezáltal növelik a katekolamin aktivitást az agyban Növelik, normalizálják az agy

glukóz felhasználását (?) Glutaminerg és GABAerg pályák egyensúlyát állítják vissza (?) Stimulánsok klinikai hatása             Csökken a motoros aktivitás Csökken az impulzivitás Javul a figyelem, a koncentráció képesség Növekszik az iskolai teljesítmény Javul a vizuális percepció Javul a szem-kéz koordináció Javul a rajz és íráskészség Rendezettebbé válik az iskolai munka Javul a rövidtávú memória Javul a reakció idő Javul a problémamegoldó képesség Javul a hosszútávú figyelem Stimulánsok mellékhatásai Ritalin     Ritkán fordulnak elő, enyhe mellékhatások, dózis csökkentésre múlnak Elalvási nehézség, étvágytalanság, fejfájás, gyomorfájás Ritkán motoros tic Növekedésbeli elmaradás-MTA vizsgálat és más biztonságossági vizsgálatok sem igazolták (Kramer et al,2000- 97 fiú 23 éves utánkövetése) Prognózis   Iskolai előmenetelük problémás,

képességükhöz mérten alulteljesítenek Sikertelenségek az iskolában, motivációja csökken 27 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria    Alacsonyabb az önértékelésük, mivel kortársaik között népszerűtlenek, iskolai kudarcaik vannak, sorozatban konfliktusok középpontjában találják magukat. Mindezek depresszióhoz Antiszociális személyiségfejlődéshez vezethetnek Hyperaktív felnőtt?  4-50 %-ban továbbra is fennállnak (munkahelyi és családi konfliktusok, balesetek)  Komorbiditás Depresszió Szorongásos állapotok Alkoholizmus Szerfüggőség Kriminalitás Antiszociális viselkedés Magatartászavarok Definíció A viselkedés a kornak megfelelő szociális elvárások durva áthágásához vezet, sokkal súlyosabb mértékben, mint egy hagyományos gyerekcsíny vagy serdülőkori lázadás. Jellemzője a visszatérő és tartós disszociális agresszív vagy dacos magatartás. Epidemiológia  USA-ban a gyakorisága 10 %. 

A fiúk között gyakoribb. Magatartászavarok tünetei Az alábbiak közül 3 jelen volt az elmúlt 12 hónapban, vagy legalább egy az elmúlt 6 hónapban. Emberek és állatok iránti agresszió  Gyakran fenyeget, terrorizál vagy megfélemlít másokat  Gyakran kezdeményez verekedést  Olyan fegyvert használ, amely komoly fizikai sérülést okozhat.  Fizikailag kegyetlen másokkal  Fizikailag kegyetlen az állatokkal  Rablótámadásokban vesz részt (utcai, erőszakos, fegyveres támadás)  Valaki mást szexuális tevékenységre kényszerít  Vagyonrongálás  Szándékosan részt vesz olyan gyújtogatásban, amelynek célja komoly károkozás  Szándékosan károsítja mások tulajdonát  Csalás vagy lopás  Betör valaki otthonába, házába, autót feltör  Gyakran hazudozik előnyök vagy tárgyak megszerzése érdekében vagy a felelősségre vonás elkerülésére  Ellop nem olcsó dolgokat anélkül, hogy szembekerülne az

áldozattal (pl. betörés nélküli bolti tolvajlás, hamisítás) Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 28  Szabályok súlyos megsértése  Gyakran kimarad éjszakára a szülői tiltás ellenére, már 13 éves kor előtt  Szülői vagy gondozói otthonról elrohan ( legalább 2x, vagy egyszer, de hosszú ideig nem tér vissza)  Gyakran elcsavarog az iskolából már 13 éves kora előtt. Magatartászavarok etiológiája Külső faktorok:  Szociokultúrális: nagyon erős testi fenyítés összefügg a gyermekkori agresszív viselkedéssel. Fontos minta a család alkohol- és drogfogyasztása  Tömegkommunikációs hatások-fizikai erőszak megjelenítése  Szülői nevelés: agresszív szülő esetén, a gyermek is agresszív mintákat tanul, ill. a hideg, érzelemmentes nevelés szintén prediszponál az agresszivitásra Belső faktorok:  Biológiai: nem, öröklődés: fiúknál gyakoribb  Szomatikus, neurológiai faktorok: kp-i

idegrendszer károsodása agresszív viselkedéshez vezethet (pl. bántalmazás következményeként)  Pszichológiai, pszichiátriai tényezők: kapcsolati, kötődési zavarok, empátia hiánya, gyanakvás, paranoid feldolgozási mód, depresszió, alacsonyabb intellektuális teljesítmény, tanulási nehézségek, rossz verbalitás. A magatartászavarok fajtái • Családi körre korlátozódó mz.: az abnormális viselkedés csak az otthonra korlátozódik, általában lopás otthonról, játékok összetörése, bútorok rongálása, stb. fordul elő • Kortárscsoportba nem beilleszkedők mz-a (nem szocializált magatartászavar): hiányoznak a közeli barátok, kötekedik, durva, nem tud együttműködni. A felnőttekkel jó lehet a kapcsolata • Kortárscsoportba beilleszkedők mz-a (szocializált magatartászavar) Idetartozik a csoportos garázdálkodás, bandatagok támadásai, csoportos lopás, iskolakerülés. • Nyílt, oppozíciós (kihívó)

magatartászavar: tartósan ellenséges, provokatív, indulatos viselkedés, főleg szülőkkel, tanárokkal szemben. Ezek a gyerekek általában haragtartóak, alacsony a frusztrációs toleranciájuk. Az együttműködést kerülik, néhány percig tartó dührohamaik lehetnek. Hazudozás  Nem neurotikus, nem prekriminális tünet, ha a gyermek egyszer-egyszer hazudik.  A hazugság indítéka ilyenkor általában jól megérthető, és a hazugság maga könnyen besorolható a gyermeki hazugságok valamelyik kategóriájába:  Fantázia vagy dicsekvési hazugság  Félelmi hazugság Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 29  Szolidaritási hazugság  Utánzásos hazugság Kóros hazudozás:  jól megkonstruált szélhámosságig fokozódhat  Szembefordulást jelent a felnőttekkel, akik nem elégítik ki a gyermek érzelmi szükségleteit – a gyermek bizalmatlan mindenkivel, magányos, lehangolt, kárpótlást talál a hazudozásban. Lopás 

Figyelmeztet a gyermek érzelmi konfliktusaira ha időnként pénzt v. valamilyen más értéket visz el otthonról, hogy társainak ajándékot adjon, és ezzel barátokat „vásároljon” magának.  Kárpótlásos lopás: a gyermek érzelmi kapcsolatai otthon vagy a gondozóhelyen felbomlanak és dacos, gyűlölködő állapotában rendszeresen meglopja a környezetét.  Ez kárpótlás az elveszett kapcsolatért, ill. egyben bosszúállás is Csavargás  Rendkívül elterjedt és sokértelmű tünet. A háttérben lehet:  Epilepszia  Encephalopathia  Neurosis  Antiszociális személyiségfejlődés tünete  Egészséges személyiségű gyerek egészséges reakciója elviselhetetlen életkörülményeire  Kamaszkori kalandvágy Csavargás típusai  Szökés-csavargás enyhe alakja: a gyermek igényét ki nem elégítő, rendszerint túlfegyelmező környezetével szembehelyezkedik, kerüli az iskolát, egyedül vagy csoportosan csavarog, játék,

szórakozás céljából  Több napon át tartó, ismétlődő, kényszeres jellegű csavargás: érzelmi-indulati feszültségekkel, szorongással, agresszióval jár együtt.  Valamilyen súlyos trauma hatására kialakult, reaktív depresszív állapotban bekövetkező szökés, (pl. örökbefogadott gyerek, mikor megtudja a származását) A csavargó gyerekek kriminálisan veszélyeztetettek! Magatartászavarok kezelése  Minél hamarabb beavatkozás szükséges  Érzelmi kötődési lehetőség biztosítása  Valamilyen közösséghez tartozás élményét nyújtani a gyereknek  Pszichoszociális terhelések csökkentése – családgondozás, sz.e kiemelés az ártalmas környezetből Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 30  Gyógyszeres th. megfontolandó – felhalmozzák a gyógyszert, demonstratív suicidium keretében veszi be, vagy kidobja, vagy társaival eteti meg, eladja.  Pszichoterápiára ezek a fiatalok nem motiváltak 

Ellenségesek, bizalmatlanok, nehezen kötődnek.  Szociális tréning hatékonyabb, főként csoportban, ahol az önkép javítható, szociális készségek fejleszthetők.  Család terápia, ill. szülő tréning (szülői készségek fejlesztése – határszabás, pozitív visszajelzések adása) Magatartászavar következményei  Iskolából való kimaradás, munkanélküliség  Balesetek  Rendőrségi ügyek  promiszkuitás, korai terhesség, szexuális úton terjedő betegségek,  Drog-használat  Erőszakos cselekedetek áldozatává válás  Suicidium, gyilkosság Neurotikus, stresszhez társuló és szomatoform zavarok gyermek-és serdülőkorban Szorongásos zavarok Szorongásos zavarok epidemiológiája  A szorongás a gyermek-és serdülőkorra jellemző egyik leggyakoribb pszichiátriai zavar.  7-11 éves gyerekek között 8,9%-os az előfordulása. Ebből szeparációs szorongás:4,1% egyszerű fóbia:9,2% szociális fóbia:1,0%

agorafóbia:1,2% Serdülőknél  generalizált szorongás előfordulása:3,7%  Pánikbetegség:0,6%  OCD: 1,9% Etiológiai tényezők Genetikai faktorok hatnak a pánikbetegségre, a fóbia és az OCD kialakulására.  Az egyén valószínűleg egyfajta hajlamot örököl a rá jellemző  temperamentummal, izgalmi szinttel együtt. Környezeti tényezők  Feszültségekkel, stresszel teli életvitel  Családi diszfunkció  Elhibázott gyereknevelés stb.  Szorongásos zavarok fajtái  Generalizált szorongás: a betegek szűnni nem akaró általános és tárgytalan szorongást élnek át. 31 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria      Fóbia: bizonyos tárggyal, tevékenységgel vagy helyzettel szemben éreznek szüntelen és irracionális félelmet Pánik: a beteget visszatérő jelleggel rettegéshullámok borítják el Kényszerbetegség: ismétlődő, akaratuk ellenére betolakodó gondolatok miatt élnek állandó

szorongásban, illetve szorongásukat számtalanszor újraismételt, ritualisztikus cselekedetekkel próbálják csökkenteni. Akut stressz zavar Poszttraumás stressz-zavar: az embereket jóval a traumatikus esemény után is félelem és annak járulékos tünetei gyötrik. Generalizált szorongás:     Nőknél 2-3 x gyakoribb. Minden esemény vagy tevékenység nagyfokú szorongást és aggodalmat vált ki a paciensből. Aggodalmaskodásainak tartalmát tekintve állapotát leginkább a szabadon lebegő szorongással lehetne kifejezni. Ehhez társul még fáradékonyság, koncentrációs nehézség, ingerlékenység, alvászavar. Gyerekeknél a szomatikus panaszok sokkal feltűnőbbek lehetnek. Fóbiák • Fóbia a görög phobos – félelem szóból származik. • Állandó, túlzott, ok nélküli félelem bizonyos körülírt ingertől, mely az egyént ennek elkerülésére készteti. • Már a számunkra félelmetes helyzet vagy tárgy gondolatától is

rettegnek, de amíg nem kerülnek ténylegesen szemtől szembe vele, addig általában rendben vannak. • A legtöbben átlátják, hogy félelmeik túlzottak és értelmetlenek. • Az emberek kb. 14 %-a válik életében valamikor fóbiássá, mégpedig 2x annyi nő, mint férfi. Fóbiák fajtái Agorafóbia  Görög eredetű a kifejezés, szószerinti fordításban piactértől való félelmet jelent.  A betegek tartanak a nyilvános helyeken való megjelenéstől, igyekeznek ezeket elkerülni, főként azokat a szituációkat, melyekről az egyén azt képzeli, hogy nem tud kimenekülni szorongás megjelenése esetén. Kerülik a zsúfolt utcákat, áruházakat, nem mennek át autóval a hídon, nem használnak tömegközlekedési eszközt, liftet, stb.  A szorongás intenzitása igen hullámzó lehet, sokak saját lakásuk rabjaivá válnak, társas életük összeomlik, állásukat is feladják.  Valószínűleg az élet lehetőségek beszűkülése miatt gyakran

együtt jár a depresszióval, ill. pánikzavarral is Szociális fóbia: 32 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria         A kínosság lehetőségét magába hordozó társas helyzetektől vagy szerepléstől való félelem. Megnyilvánulhat specifikus formában, pl. félelem a nyilvánosság előtti beszédtől vagy szerepléstől, nyilvános helyen történő étkezéstől, nyilvános mosdók használatától vagy mások előtti írástól, de megmutatkozhat a mások megítélésétől való rettegésben is. A szociális fóbiák könnyen tönkretehetik áldozataikat, hiszen a másokkal való interakcióra vagy nyilvános szereplésre képtelen ember nem fog tudni megfelelni a feléje irányuló társadalmi elvárásoknak. Specifikus (szimplex) fóbia:        A rettegett tárggyal vagy helyzettel valós vagy képzeletbeli kapcsolatba kerülés azonnali és kétségbeesett félelmet vált ki. Típusai: állatokkal kapcsolatos

pl. arachnofobia – pókfóbia természeti környezettel kapcsolatos pl. vihar, víz, magasság mennydörgésfóbia: tonitrophobia vérrel – injekcióval – sérüléssel kapcsolatos szituációhoz kötött pl. repülés – aerophobia egyéb: pl. fuldoklás, hányás, stb Pánikbetegség:      Előfordulás: 3-4% felnőttek között. 22x több a pánikbeteg nő, mint férfi. A betegség indulása leggyakrabban 18-25 év körül, gyerekkorban nem fordul elő, serdülőkorban indul. Ismert a családi halmozódás, az első fokú rokonság 30%-a szenved hasonló betegségben. Monozigóta ikrek konkordanciája 90%, dizigótáké 10-15%. Klinikai kép   Hirtelen, specifikus inger nélkül jelentkező súlyos szorongásos tünetekkel jellemzett rohamok jelentik a kórképet. A tünetek pillanatok alatt alakulnak ki, kb. 10 perc alatt érik el maximális intenzitásukat, majd 1 órán belül megszűnnek. A szorongás kognitív és fizikai tünetei jellemzik: 

rossz előérzet  halálfélelem  kontrollvesztéstől, megőrüléstől való félelem  nehézlégzés, fulladás, gombócérzés a torokban Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria   33 tachycardia, palpitáció, szívtáji szúró fájdalom, bal kar zsibbadás szédülés, remegés, izzadás, hideg/meleg hullámok stb. Kényszerbetegség (Obszesszív – kompulzív zavar) A kényszerbetegség gyermek- és felnőttkorban egyaránt előforduló krónikus, többnyire hullámzó lefolyást mutató neuropszichiátriai kórkép. Normál kényszerek       A gyermek a szorongásának az elhárítására kényszeres rituálékhoz folyamodik. Pl. kisgyermekkori esti ceremóniák, öltözködés körüli rituálék, Mozgásos repetitív játékok, ahol az érintésnek is jelentősége van, pl. ipiapacs, vagy 3 ugrás előre, megérinteni valamit játék Iskoláskorban gyűjtögetés Serdülők monomániája pl. popsztárok imádata, stb

Epidemiológia            Régen ritka kórképnek gondolták. Az 1980-as évek előtt készült epidemiológiai vizsgálatok 0,05%-ra becsülték előfordulását. Jelenleg 4. leggyakoribb pszichiátriai betegségnek tartják, előfordulása 2,5 % a felnőtt populációban. Gyermekek epidemiológiai vizsgálatai 0,5% körüli prevalenciát valószínűsítenek. Gyermekpszichiáterhez forduló gyermekek körében a gyakoriság 4-5% -ra tehető. A felnőtt betegek közel fele beszámol arról, hogy betegsége már a korai gyermekkorban kezdődött, de felnőtt korában diagnosztizálták először. A betegség családokban halmozottan fordulhat elő, de ez nem azt jelenti, hogy maga a betegség, hanem inkább a betegségre való hajlam, vulnerabilitás örökíthető. Az újabb kutatások a gyermekkori kényszerbetegség és a tic, illetve a hiperaktivitással is járó figyelemhiányos betegség közös genetikai gyökereit illetve

patomechanizmusát feltételezik, egyes esetekben streptococcus infekcióra adott autoimmun válasz lehetőségét is felvetik. A gyermekkorban a kényszercselekvések kivitelezésébe a gyermek gyakran bevonja a szülőt is, ezt nevezhetjük kiterjesztett kényszernek. Ilyenkor például kiköveteli a gyermek, hogy a szülő újra és újra ellenőrizze házi feladatát, a tányérját ötször egymás után mossa el, az ismételten feltett kérdéseire azonos módon, azonos hangsúllyal újra és újra válaszoljon. Amennyiben a szülő nem képes úgy cselekedni, hogy ez a gyermek feszültségét csökkentse, a gyermek akár tettlegessé is válhat vele szemben. A kényszergondolatokat - különösen nagyon fiatal gyermekek - meglehetősen nehezen tudják megfogalmazni. Vannak könnyen belátható kényszergondolatok, mint például az, hogy az uszodában való fürdés következtében valamilyen betegség léphet fel, Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria    

        34 de vannak homályos, és a gyerek és a környezet számára egyaránt nehezen megmagyarázható kényszergondolatok is. Ezeket gyakran éppen ezért nagyon nehéz explorálni. Minél fiatalabb a gyermek, annál nehezebben fogalmazza meg ezeket a gondolatokat, illetve a gyermek a kényszergondolatot gyakran nem is tartja idegennek önmagától. A kényszergondolat értelmetlenségének megítéléséhez bizonyos életkor is szükséges, így míg a 8 éves kor alatti gyermek nyíltan beszámol szüleinek kényszergondolatairól, az idősebbek már szégyellik és megpróbálják ezeket a környezetük előtt titkolni. Mivel a kisgyermek még nincs tudatában kényszercselekedeteinek értelmetlenségével, ezért ezeket nyíltan végzi, és csak az életkor növekedésével kezdi rejtegetni és titkolni. A rituális cselekvésekkel szemben a gyermek általában kevesebb ellenállást tanúsít, mint a felnőtt betegek. Maguk a tünetek súlyosabb

esetekben rengeteg időt és energiát vesznek el a gyermektől, így az egyébként esetleg jól teljesítő gyermek lemarad az iskolai tanulmányaiban, kivonódik az otthoni feladatok alól. Mivel a gyerek érzi, hogy ő más, mint a többi, önértékelése is csökken. A betegség kialakulásának időpontja gyerekeknél 3. és 14 életév közé esik A férfiak és nők egyforma arányban betegszenek meg. Nincs különbség iskolai végzettség, illetve szociális helyzet tekintetében. Obszessziók  kényszergondolatok Akaratlanul megjelenő gondolatok, melyet az egyén visszataszítónak, elfogadhatatlannak, személyiségétől idegennek tart, nehezen szabadul meg tőlük.  Szorongást, diszkomfortérzést váltanak ki, az egyén igyekszik megelőzni, semlegesíteni, jóvátenni vagy bármilyen módon megszűntetni őket.  A beteg felismeri, hogy belső eredetűek, tudja, hogy értelmetlenek. A leggyakrabban megjelenő kényszergondolatok Beszennyeződéssel,

megfertőződéssel kapcsolatosak  A beszennyező ágens lehet konkrét, fizikai jellegű, vagy nemkívánatos, morális jelenséggel való bemocskolódás  Gyakori a teljesen irreális, irracionális megfertőződési félelem, melyek nem is betegséggel kapcsolatosak (pl. rákos betegségtől)  kóros kételkedés gyakran patológiás felelősségérzet áll a kétely hátterében, mégpedig valamilyen  esetleg elkövetkező szerencsétlenséggel kapcsolatosan a paciens bizonytalanná válik saját észleleteiben és memóriájában – tehát  állandóan ellenőriznie kell magát rendre és szimmetriára vonatkozó Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 35 obszessziók a tárgyi világ tetszőlegesen definiált rendjének felbomlása váltja ki  a beteget kifejezetten zavarja és szorongással tölti el, ha a tárgyak elkerülnek a  helyükről, vagy nem a vágyott mértani szabályszerűségnek megfelelően helyezkednek el agresszív tartalmú

obszessziók saját személyre vagy másra irányulhatnak  súlyos szorongás, bűntudat, lelkiismeret-furdalás kíséri  általában a beteg életében fontos és szeretett személyek válnak az agresszív  impulzusok célpontjává pl. típusos: az anya gyermeke elleni violens, szadisztikus homicid késztetése  szexuális tematikájú obszessziók érinthetik a szexualitást övező bármely tabut  pl. a genitáliák mások előtti lemeztelenítése Kompulziók (kényszercselekvések) Ismétlődő, merev, valóságos vagy elképzelt tevékenységek, melyeket a személy szorongásának vagy distresszérzésének csökkentése vagy elkerülése érdekében hajt kényszerűen végre.  A paciens belülről eredőnek ismeri fel, értelmetlenségét felméri.  Nehéz kontrollálni, belső ellenállást vált ki.  A cselekvés repetitív (ismétlődő) jellegű, megakadályozása extrém módon növeli a feszültséget és a szorongást. Kompulsiók formái

Tisztálkodási és tisztogatási kompulziók:  általában beszennyeződéssel, megfertőződéssel kapcsolatos kényszergondolatok nyomán jönnek létre  az ingerek veszélyességét aránytalanul eltúlozzák  gyakran észlelhető mágikus jelleg, a bűnös gondolatok közömbösítésére Ellenőrzési kompulziók: háttérben gyakran a napi tevékenységekkel, illetve a biztonsággal kapcsolatos  kételkedések állnak sokszor repetitív, néha sztereotip vagy ritualisztikus  Gyűjtögetési kényszer: szorosan összefügg a kételkedési obszessziókkal  azok a tárgyakat váltják ki, aminek a jövőbeni hasznosságában bizonytalan a  beteg a betegek általában nem érzik problematikusnak ezt a viselkedést, többnyire  nem is szenvednek tőle, és az ellenállás mértéke is csekély Számolási tünetek: gyakran kísérik a kényszertüneteket, de önálló formában is megjelenhetnek  Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  36 a

repetitív kényszeraktusok sokszor zajlanak számolási megerősítéssel, mágikus vagy egyéb szempontból kitüntetett számok igénybevételével Kérdezési kényszer: gyakori következménye a kételkedési obszesszióknak  Bevallási és meggyónási kompulzió: gyakran észlelhető az elfogadhatatlan, bűntudatot generáló gondolatok,  késztetések jelentkezése esetén Szimmetriával, renddel, precizitással kapcsolatos kompulziók: a tökéletlenség, rendetlenség, befejezetlenség okozta diszkomfortérzés váltja ki  a kiváltó ingerek köre igen diffúz  az elkerülő viselkedés lehetősége csekély,  úgy érzik nem tudnak új cselekvésbe kezdeni, míg az előzőt perfekt és komplett módon be nem fejezték  az öltözködés általában kényes területe ennek a tünetformának A kényszerbetegség magyarázatai és kezelési formái: Pszichodinamikus szemlélet:  A kényszeres gondolatok formájában megjelenő ösztön-én impulzusainak

és az ellengondolatok vagy kényszercselekvések formájában megjelenő elhárító mechanizmusok küzdelmének következménye Behaviorista szemlélet (magatartástani): A kényszeres viselkedés a véletlen asszociációk és az operáns kordicionálás  következtében jön létre. Legsikeresebb módszerük: válaszgátlással kombinált, a kényszeres  viselkedések megakadályozására irányuló tartós expozíció. Kognitív szemlélet: Minden embernek vannak kellemetlen és nem kívánt gondolataik, a kényszeres  betegek azonban félreértelmezik, veszélyesnek, elháríthatatlannak és kontrollálhatatlannak tartják őket. Módszerük: habituációs tréning: a terapeuta a kliensét a kényszeres gondolatok,  képzeletben való megjelenítésére és olyan hosszú ideig való ott-tartásra bíztatja, amely elegendő ahhoz, hogy a gondolatok veszítsenek fenyegető és szorongáskeltő erejükből. Biológiai szemlélet: A kutatók azonosítottak két, a zavarok

kialakulásában valószínűleg szerepet  játszó tényezőt: a szerotonin nevű neurotranszmitter aktivitásának a csökkenését és az agy orbitális régiójában elhelyezkedő nucleus candatus rendellenes működését. Szerotoninaktivitást serkentő antidepresszánsokat alkalmaznak a terápiában  sikeresen. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 37 Akut stressz reakció Olyan átmeneti zavar, amelyet valamilyen súlyos fizikai vagy mentális stresszhatás (pl. katasztrófa, testi bántalmazás, egyszerre több közelálló személy elvesztése) vált ki.  Azonnali és egyértelmű kapcsolat van a stresszor hatása és a tünetek jelentkezése között.  A tünetek rövid idő alatt megszűnnek (max.3 nap) Tünetek  Tipikusan kevert és változó tüneteket mutatnak  Eleinte kábultság, a tudatosság és a figyelem beszűkülése jelentkezhet  A paciens képtelen arra, hogy felfogja a stimulusokat, és tájékozatlan.  Egészen a

disszociatív stuporig fokozódhat, vagy  Agitáltság, túlzott aktivitás pl. menekülési reakció alakul ki  A szorongás vegetatív tünetei mindig jelen vannak. Poszttraumás stressz zavar Olyan trauma után lép fel, amely kívül esik a szokásos emberi élmények körén (pl. balest, katasztrófa, támadás, nemi erőszak stb.)  A személy lehet áldozat vagy szemtanú. Tünetek  Traumás élmény ismételt újraátélése Az esemény ismételt és nyomasztó átélése  Visszatérő nyomasztó álmok az eseménnyel kapcsolatban  Hirtelen úgy viselkedik és úgy érzi magát, mintha a traumatizáló élmény  visszatérne Intenzív pszichés distressz a traumatizáló eseményt szimbolizáló vagy arra  emlékeztető történések kapcsán. A traumával kapcsolatos ingerek állandó kerülése vagy az érzelmi válaszkészség eltompulása Traumával kapcsolatos gondolatok és érzések elkerülésére tett erőfeszítés  Olyan tevékenységek

és szituációk elkerülésére tett erőkifejtések, melyek a  traumatizáló élményre emlékeztetnek A traumának fontos részletére való visszaemlékezési képtelenség  Fontos tevékenységek iránti nagyfokú érdeklődésvesztés  Eltávolodás másoktól és elidegenedés érzése  Az érzelmi skála beszűkülése  A jövő megrövidülésének érzése  Fokozott „arousal” állandó tünetei Elalvási nehézség vagy alvászavar  Ingerlékenység vagy dühkitörés  Koncentrálási nehézség  Fokozott vigilitás  Szokatlan ingerekre adott szokatlan válasz  Fokozott fiziológiai aktivitás a traumatizáló eseményt szimbolizáló vagy arra  hasonlító történésekre. 38 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Alkalmazkodási zavarok Definíció Enyhe lefolyású és átmeneti jellegű rendellenességek Soha nem valamilyen korábbi zavar váltja ki őket Egy jól körülhatárolt stresszorhoz kapcsolódnak időben és

időtartamban, de ez a stressszor nem esik a normális élettapasztalatok körén kívül, mint a PTSD-nél  A betegség a stresszor fellépését követő egy hónapon belül jelentkezik és általában legfeljebb fél évig állnak fenn. Epidemiológia  Igen gyakori gyermekpszichiátriai zavar, de az előfordulását illetően meglehetősen kévés információ áll rendelkezésre. Patogenesis  Az adott stresszor mellett a kialakulásához a gyermek ilyen irányú érzékenysége is szükséges. Belső vulnerábilitási faktorok  Életkor  Nem  Az intellektuális és érzelmi fejlődés  Coping készségek  Temperamentum  Múltbéli tapasztalatok Külső vulnerabilitási tényezők  Szülő-gyermek viszony  Szülői támogatás (elvárások, megértés) Klinikai tünetek  Rövid és tartós depresszív reakció  Szorongásos reakció  Kevert depresszív és szorongásos reakció  Viselkedési zavar (agresszív, antiszociális viselkedés,

főként serdülőkorban)    Gyermek és a gyász „Adj szót fájdalmadnak; a bánat, amely nem beszél, addig szorítja a megterhelt szívet, amíg az megszakad.” (Shakespeare: Machbet) Gyász  Pszichológiai szempontból a veszteség által kiválasztott reakció.  Tárgyvesztés: szeretetünk, ragaszkodásunk tárgyát veszítjük el. Normál gyász fázisai 1. Fázis: sokk  Dermedtség  Sírás Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria            39 Valótlanság érzése Tagadás Hitetlenség, valótlan tartalmú fantáziák 2. Fázis: tudatosulás (elmélyülés az elhunyttal kapcsolatos érzésekben és gondolatokban) Düh Lehangoltság Álmatlanság Erőtlenség, kimerültség Bűntudat (regresszió, mágikus gondolkodás) Az elhunyttal kapcsolatos álmok és gondolatok Örömre való képtelenség Introverzió 3. Fázis: Felépülés (Újraszerveződés)  A múltból már a szép emlékekre is tud

gondolni  Tevékenységekkel kapcsolatos érdeklődés visszanyerése  Új kapcsolatok kialakítása Haláltudat fejlődése    A halál irreverzibilitása 7-8 éves korig a gyermek számára felfoghatatlan. Az óvodás gyermek általában valamilyen elutazásnak értékeli. Önmagát és környezetét teljesen immunisnak tartja a halállal szemben.  8 éves korra a gyerek megérti a halál visszafordíthatatlanságát. Ebben az életkorban a halálfélelem gyakori.  A halálban szimbolizált szeparációs félelem annál kínzóbb, minél több lelkiismereti konfliktusa, bűntudata van a gyereknek. A halál végérvényessé teszi a lekiismeret furdalást.  A halál a gyermek számára tökéletes frusztráció, melyben az egyén elveszíti kapcsolatát a külvilággal és teljesen cselekvőképtelen, ugyanakkor megmarad az én-tudata, megőrzi emléket.  A halál tehát örökös tehetetlenség.  A haláltól, mint tökéletes megsemmisüléstől

való félelem általában csak a serdülőkorban jelenik meg. Úgy, mint az én-től való végleges elszakadás, amely a létezés értelmét teszi kétségessé.  A fiatalok sokkal nehezebben heverik ki a veszteséget, mint az idősebbek.  A serdülők gyásza az elszakadásban, az új identitás kialakításában jelent nehézséget.  A gyermekkorban elszenvedett veszteség későbbi mentális betegség okává válhat. Problémák  Sokszor megpróbálják eltitkolni a halál tényét Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 40  A gyermek érzelmi életében komoly gátak alakulhatnak ki, ha nincs bizonyosságuk az általuk is szeretett személy haláláról, ha nem segítenek neki abban, hogy bánkódhasson a halálon, a gyászt beilleszthesse az életébe.  A gyermek sokáig nem fogja fel a halál visszafordíthatatlanságát, így gyakran megkérdezi, hogy mikor jön vissza a nagymama, vagy a kistestvér.  A szülők számára nehéz lehet,

emlékeztet az elhunyt személyre, így a gyerek „kegyetlennek” tűnhet a számukra.  A gyerek öröme, játékos kedve hamarabb visszatér, mint a felnőtteké  A szülőnek nehéz lehet, mintha a gyereke elfelejtette volna az elhunytat  Másrészt ők nem tudnak olyan örömmel résztvenni a játékban  Csalódás mindkettejüknek Szülők hozzáférhetősége  A pár tartósan beszűkült kapcsolatot tart fenn, így a gyerek kirekesztődik, tartósan hiányt szenved  A gyerekhez fordulnak szeretetért, ez viszont túl nagy teher a gyerek számára  Az egyik szülő halála esetén a túlélő szülő az elhunytat szentként magasztalja  Elferdíti a gyerek látásmódját az elhunytról A gyászban 3 feladata van a szülőknek Erősíteni azokat az erőket, amelyek a gyermeket gyászmunkára képesítik Segíteni a halállal kapcsolatos történések és érzések feldolgozását Támogatni, hogy a terhelés közben én-funkcióit fenn tudja

tartani Teendők     A gyermeknek leginkább az tud segíteni, akit a haláleset legmélyebben sújtott – fontos, hogy a megmaradó felnőtt gondoskodásában biztos legyen  A gyermek saját gyászreakciója a hozzátartozói viselkedésére mintázódik.  Így nagy segítség, ha a hozzátartozók beszélni tudnak arról, hogy ők maguk hogy     élték át a a szeretett személy halálát. Minél szorosabb volt a gyermek viszonya a meghalt személyhez, annál nagyobb szüksége van arra, hogy sorsától elkülönítse magát. Fontos, hogy a családtagokkal beszélgethessen a halálról, az elhunytra emlékezhessen. Óvodásokat meg kell erősíteni, hogy nem az ő indulataik okozták az illető halálát. A szülők beszéljenek erről, nyugtassák meg a gyerekeket, hogy nem attól halnak meg az emberek, hogy valaki a halálukat kívánja. Lehetőleg változatlan maradjon az életforma. Ismerős környezetben maradjon a gyerek. Fontos a

temetésre elvinni. A hozzátartozó betegségét ne titkoljuk el. Fontos az emlékezés: a kicsik sokszor cselekvésben emlékeznek, pl. felveszik az apa kalapját.  Fontos az azonosulás az elhunyttal, de a pozitív aspektusával és nem a betegségével és a sorsával.      Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 41 A szülők válásának hatása a gyermekre Válás  Veszteség, az egyik szülő elvesztésének élménye.  A gyerekeknek egyáltalán nem a szülők válásával van bajuk, hanem saját válásukkal az apjuktól/anyjuktól. Pszichodinamika  A szülő elvesztése feletti gyászhoz hozzájárul a fájdalmas felismerés, hogy nem elég fontos, nem elég szeretetre méltó ahhoz, hogy az anyát/apát a veszekedések ellenére otthon tartsa.  A tehetetlenség, hogy képtelen bármit is tenni az elszakadás ellen a gyászt a haraghoz közelíti.  Irányulhat mindkét szülő felé – ha úgy érzi, hogy a szüleinek fontosabb a

saját igényük  Irányulhat csak egyik szülő felé – akit felelősnek tart a válásért, míg a másikkal azonosul  A gyerek önmagának tulajdonítja a szülők válásáért a felelősséget  Bűnösségi fantáziák  A válás büntetés a  rosszalkodás  gyenge teljesítmény és a  tiltott gondolatok miatt (főként agresszív fantáziák)  A bűntudat szorongást kelt  A gyerek szorong a megtorlástól Az önnön hatalmától Szorong attól, hogy őt mikor hagyják el anya-apa már nem szereti egymást ha holnap engem sem szeret már, engem is elhagy/elküld?  Sokszor emiatt nagyon „jóvá” válnak a gyerekek, megkísérlik elkerülni a konfliktusokat Lojalitáskonfliktus  A szülő a gyerekkel mondatja ki a válást – így a szülők felelőssége csökken, viszont a gyereket masszívan megterheli  A szülő a másik szülő ellen fordítja a gyereket A szülők eltitkolják a válást  A gyerek érzi, hogy valami

nincs rendben, miközben formálisan minden rendben van  A gyerek nem tud kommunikálni a fantáziáiról, amely jócskán túlszárnyalja a realitás szörnyűségeit, így a szorongások nőnek  Ha mégis megtudják, akkor becsapottnak érzik magukat. Szülői teendők  Válás után a szülőknek az a legfontosabb feladata, hogy a gyerek fájdalmáért a felelősséget jó lelkiismerettel vállalják.  Teremtsenek alkalmat a gyereknek indulatai kifejezésére Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 42  Vigasztalják bánatukban  Beszéljék meg a gyerek szorongásait, válaszoljanak a kérdéseikre  Tisztázzák, hogy hogyan lesz tovább  A szülők döntsenek arról, hogy kinél legyen a gyerek elhelyezve, sose a              kisgyerekre hárítsák a döntést Ne sodorják lojalitáskonfliktusba Ne próbáljanak lepaktálni velük a másik szülő hibáztatásával A szülőknek ki kell bírni a gyerek

bánatát, sérelmét, agresszióját Fontos, hogy mindkét szülővel fenntartsa a kapcsolatot Legyen világos és kiszámítható, hogy mikor, hogyan fognak találkozni Normális a nyugtalanság, a viselkedésváltozás a külön élő szülőnél tett látogatás után Ennek oka: A tárgyváltás a láthatási napokon felidézi a válásélményt – tipikus szorongást, bűntudatot, dühöt vált ki Sok gyerek a látogatást és a visszatérést is az éppen elhagyott szülő elárulásának érzi Ne vegye igénybe a szülő a gyereket mint postást, üzenetközvetítőt Ne használja a szülő arra a gyereket, hogy kémkedjék volt partnere, vagy annak új kapcsolata után Nem szabad nyilatkozni becsmérlően a volt partnerről- ezt mással beszéljük meg Ne versenyezzenek a szülők, hogy ki szereti jobban a gyereket Új partner esetén:  A gyereknek nagyon kényelmetlen az új partnerrel találkozni – készítsék fel a találkozásra, és ne kényszerítsük bele túl

korai találkozásba  Mindenképpen beszélni kell az érzésekről, hogy van valaki, akit szeretnek.  Azonban a gyerektől ne várják, hogy gyorsan megszeretik – a gyerek lojális a másik szülőhöz El kell mondani, hogy ezt tudják és ne sürgessék őket Biztosítani kell a gyereket, hogy az új partner ellenére ugyanúgy szeretik őket Az új partnerrel a gyereknevelési kérdésekről beszélni kell, mivel eltérő lehet, s ez összezavarja a gyereket  A mostohatestvérek bemutatásával legyenek megértőek, hagyjanak neki időt.    Szomatoform zavarok  A beteg olyan tüneteket mutat, amelyeknek nincs szervi oka.  A beteg újra és újra orvoshoz fordul, ám nem lehet meggyőzni arról, hogy nincs szervi baja. Szomatoform zavar fajtái  Szomatizációs zavar: a betegnél összetett, több testtájra is kiterjedő panaszok jelentkeznek, melyek több szervrendszert érintenek. Leggyakoribb tünetek: Mellkasi, szívtünetek Hát- csuklófájás

Menstruációs zavarok 43 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Hypochondria: a beteg tudatát teljes egészében saját, egy vagy több betegségének képzete tölti ki. Ez az irreális félelem a negatív vizsgálati eredmények ellenére is megmarad.  Állandó szomatoform fájdalom zavar: a beteg súlyos és állandó fájdalomról számol be. A zavart gyakran valamilyen stresszhelyzet váltja ki Szomatizáció  gyakoribb az idősebb gyerekek, serdülők, körében. Szüleik körében az alulképzettség gyakoribb. (Campo et al,1999)  A szomatizáló gyerekek kivételesen kerülnek gyermekpszichiátriai szakellátásba.  Iskolás korú gyerekek-serdülők10-30%-a legalább heti 1x hasfájásra panaszkodik.  Prepubertás korban főként has-, fejfájás, majd később végtagfájdalmak, pseudoneurológiai tünetek. Polisziptómás megjelenés az életkorral pozitívan korrelál. Etiológia  családi minták, családban szorongásos zavarok,

krónikus testi betegség, szomatizáló családtag  gondozásbeli hiányosságok, fizikai-szexuális abúzus nem ritka. Konverziós zavar     Motoros tünet v. deficit Rohamok v. konvulziók jelenléte Szenzoros tünet v. deficit Kevert klinikai kép Konverziós zavarok  Egy-egy pszichoszociális konfliktus vagy szükséglet az akaratlagos mozgás, ill. szenzoros működés területén jelentkező fizikai tünetté konvertálódik.  A legtöbb ilyen zavar gyerekkor végén és fiatal felnőttkor elején jelentkezik  Általában valamilyen súlyos stressz hatására     Akaratlagos motoros szenzoros funkciókat érintő egy v. több tünet, mely általános v. neurológiai betegség gyanúját kelti A tünethez pszichológiai faktorok társulnak v. megjelenésüket stresszorok előzik meg. Nem szándékos, v. színlelt Sem egészségi állapottal, sem pszichoaktív szer hatásával nem magyarázható  Leggyakoribb gyerekkorban előforduló

tünetek: pseudo-görcsök, parézis, paresztéziák, testtartászavarok.  A tünetek néha igen súlyos, akár jatrogén következményekkel járhatnak. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 44  Prevalencia: nehezen becsülhető, nincsenek specifikus tesztek, a betegek nem pszichiátriai szakellátásba kerülnek.  Feltehetően lányokban gyakoribb.  Gyerekkorban a szomatizáció hátterében gyakran másodlagos előnyök is megbújnak, de kutatni kell a lehetséges stresszor után.  Etiológia: bántalmazás, trauma, család működése vsz. fontos Jellegzetes pszichoszociális, intrafamiliáris stresszorok  Szomatizációs minta a családban  Overprotektív szülői attitüd  Szülői konfliktusok  Szülő-gyerek konfliktusok  Veszteségek  Rossz bánásmód Kezelés  Egyénileg tervezett pszichoterápia (CBT, családterápia) Nehézsége, hogy a beteg és a család számára is irreleváns lehet.  Gyógyszeres kezelés a

társuló pszichiátriai zavarok kezelésére. Szorongás csökkentés, compliance javulhat. Münchausen sy. by proxy  A gyerek betegségeit maga a gondozó – általában az anya – idézi elő.  A betegség típusa gyakorlatilag bármiféle lehet, leggyakrabban vérzések, görcsös rohamok, fulladás, hasmenés, hányás, „véletlen” mérgezések fertőzések, lázak stb.  A gondozók tünetkeltő módszerei is változatosak , a gyógyszerek indokolatlan alkalmazásától a helytelen adagolásig ,az etetőkatéter beszennyezéséig, vagy a gyermek fojtogatásig terjednek.  Nehezen diagnosztizálható, lévén a szülő látszólag nagyon odaadó, gondoskodó, így kivívja környezetének egyértelmű tiszteletét.  Ugyanakkor a gyermek fizikai problémái csak a tőle való elkülönítés után kezdenek felszámolódni.  A tipikus Münchausen anya szenvedélyesen sóvárog a szeretetért, melyet így, a beteg gyermekének odaadó ápolásáért cserébe

remél megkapni a külvilágtól.  Többnyire intelligens emberek, vagy olyanok, akik maguk is az egészségügyben dolgoztak, így hiteles történetet tudnak összeállítani a gyermekük „betegségéről”. Disszociatív zavarok  A disszociáció gondolatok, érzések, tapasztalások szétválasztódása a tudatban.  A normális fejlődés során is előfordul. (pl.: elmélyülés, szórakozottság, fantázia)  Súlyos, nyomasztó érzelmi, fizikai trauma esetén adaptív, védő szerepe van. (pl.: háborús veteránok, katasztrófák áldozatai, közlekedési, légi balesetek túlélői, emberrablás, megerőszakolás áldozatai, stb.) Disszociatív zavarok fajtái Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria       Disszociatív amnesia Disszociatív fúga Disszociatív stupor Transz-szerű állapotok Disszociatív identitás zavar (multiplex személyiség) Depersonalizációs zavar  A gyermekkori forma a felnőtt dg. kritériumok

alapján nem ismerhető fel (Peterson&Putnam 1994.)  Javasolt, gyermekkorra adoptált dg. kritériumok (Peterson&Putnam, 1994) Tünetek  Visszatérő amnéziás periódusok, vagy időkiesés  Gyakori transz szerű állapotok, mintha összezavarodott volna, vagy másik bolygón lenne Zavarba ejtő, fluktuáló változások a viselkedésben, legalább két tünet az alábbiakból.  Drámai fluktuáció az iskolai teljesítményben és viselkedésben  Változékonyság a szociális megnyilvánulásokban, a kognitív és fizikai képességekben  Váratlanul és visszatérően váltogatja barátait.  Változások a nyelvhasználatban (akcentus, tónus )  Zavarba ejtő változások a ruhák, ételek, játékok választásában.          3. személyben beszél önmagáról, önmagát vagy selfjének részeit más néven nevezi meg. Élénk képzeletbeli baráti társaság Gyakran letagadja, mások által megfigyelt viselkedését

Gyakran helytelen szexuális viselkedést mutat, vagy koraérett. Hullámzó deprimált hangulat Fejéből származó hanghallások Gyakori alvás problémák Indokolatlanul robbanékonyan indulatos, erőszakos viselkedés Egyéb antiszociális megnyilvánulások Disszociatív amnézia  Egy v. több olyan epizód, melyet fontos, traumatikus személyes információra vonatkozó visszaemlékezés képtelensége jellemez.  Szenvedést, funkcióromlást okoz. Disszociatív fuga 45 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 46  Váratlan elutazás otthonról, vagy a megszokott munkakörnyezetből, a múltra való visszaemlékezés képtelenségével.  Bizonytalanság a személyes identitással kapcsolatban, vagy részlegesen/teljesen új identitás felvétele.  Szenvedést, funkcióromlást okoz. Disszociatív stupor  Az akaratlagos mozgások és válaszkészség alapvető csökkenése vagy teljes hiánya. Transz-szerű állapotok  Időszakosan megszűnik a

személyes identitás érzése és a környezetről való teljes tudatosság.  Akaratlanul vagy önkéntelenül kialakult állapotok, melyek vallásos vagy kulturálisan elfogadott aktivitáson kívül alakulnak ki. Disszociatív identitás zavar  Egyszerre két vagy több személyiségállapot létezése (mindegyik saját és    viszonylag tartós észlelési, viszonyulási, gondolkodási rendszerrel bír) Legalább kettő váltakozva irányítja a viselkedést. Valamely fontos személyes információra való visszaemlékezés képtelensége Nem pszichoaktív szer hatása, vagy általános egészségi állapot következménye. Gyerekeknél nem tulajdonítható képzeletbeli játszótársnak, vagy fantázia játéknak.  Az első tünetek már kisgyermekkorban, 5 éves kor előtt is megjelenhetnek bántalmazásokat követően  Az ilyen betegek csaknem 97%-át bántalmazták fizikailag első néhány életévük során, gyakran szexuális visszaélés áldozatai

is voltak. Deperszonalizációs zavar  Olyan tartós, vagy visszatérő élmények, melyek során az egyén úgy érzi, mintha elszakadt volna saját testétől.  Realitás érzékelés megtartott marad.  Szenvedést, funkcióromlást okoz.  Nem más mentális zavar része, nem pszichoaktív szer, ált. egészségi állapot következménye. Epidemiológia    Átlag populációban felnőttek 1-6%-a Klinikai populációban <12% (2-5%) Gyerekkori előfordulása nem ismert. Bellevue Disszociatív disorders Interview for Children validálásakor 24 érzelmi zavar, bántalmazott gyerekből 10 súlyos disszociatí tüneteket mutatott 46 „supernormális” közül 1 súlyos 1994 óta több mint 100 eset! Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 47  Waterbury, 1991. Súlyosan bántalmazott gyerekek 23%-a a vizsgálat időpontjában, 74%-a 1 éven belül megfelelt a DID kritériumainak.  Felnőttek vizsgálatai alapján nőkben gyakoribb. 

Gyermekkorban úgy tűnik, hogy nincs nemi eltérés. Serdülő kortól feltételezik hogy lányok körében gyakoribb. (sexual abusus veszélye nagyobb) Etiológia      Traumatikus élmények Fizikai és szexuális abúzus súlyos formái Negligálás Dezorganizált kötődési minta Felnőtt korban súlyos, nyomasztó traumatikus élmények Disszociációra való hajlam  Gyerekkorban fejlődésből adódóan igen kifejezett a hajlam a disszociációra, mely serdülő korra eltűnik (normál fejlődés részei).  Korai életben traumatikus élmény hatására nagyobb az esélye a disszociatív állapotok kialakulásának. (adaptív, védő disszociatív állapotok)  A bántalmazott gyermek az elviselhetetlen valóság elől se elmenekülni nem tud, se változtatni nem képes rajta, a lelkében változtatja meg azt.  A gyerekkori bántalmazás súlyossága és a disszociatív állapotokban való jártasság foka közötti kapcsolat igazolt. 

Esetenként megtanulják hogyan lehet figyelmen kívül hagyni súlyos testi fájdalmaikat, emlékeiket komplex amnéziák mögé rejteni, idő-, hely-, és személyérzékelésüket megváltoztatni, hallucinációkat vagy megszállottsági állapotokat kelteni magukba.  Ezek olykor szándékosak, olykor automatikussá válnak.  Elkezdhetnek egymástól elkülönült személyiségtöredékeket létrehozni, amelyeknek saját nevük, pszichológiai funkcióik és rejtett emlékeik vannak.  A disszociáció így már nem egyszerű védekező alkalmazkodás, hanem a személyiség szerveződés alapvető elvévé válik. Leggyakrabban előforduló tünetek gyerekkorban  Transz szerű állapot (mások számára közömbös, a gyerek számára idioszinkratikus jelentőséggel bíró inger hatására)  Amnézia (foltszerűen a traumatikus élményre)  Rémálmok, flashback, alvajárás  Iskolai teljesítmény, viselkedés meghökkentő változásai (eredmények,

kezesség, írás, rajzolás)  Hangulata, viselkedése rapszódikus, kiszámíthatatlan  Auditoros hallucinációk (beszélgetések, utasítások) 48 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Leggyakoribb testi tünetek        Fejfájás Epilepszia szerű görcsök, narkolepszia Anesztézia, furcsa sebhelyek Paralízis Vizuális, auditoros, beszéd alterációk Írás kezesség alterációi Gastrointesztinális, genito-urinális tünetek Kezelés  Nincs specifikus gyógyszere.  Pszichoterápia Gyerekeknél részben könnyebb: az alteráló személyiség állapotok még kevésbé fixálódtak. másrészt nehezebb, mert a gyermek gyakran a terápia kezdetén a bántalmazó környezetben él.  Gyakran szükség van a gyermek családból való kiemelésére.  Családterápia elengedhetetlen.  Gyógyszeres kezelés létjogosultsága a szorongásos tünetek csökkentése (imipramin, SSRI), antikonvulzív szerek az arousal szint

csökkentésére.  Specifikus gyógyszeres terápia terén ígéretes kutatások a GABA, glutamát, endogén opiát rendszerek befolyásolásán keresztül. Személyiségzavarok Definíció  Az élmény és a viselkedés olyan tartós, rugalmatlan mintája, amely jelentősen eltér a személyes kultúra elvárásaitól.  Jelentős szenvedést vagy a szociális, a foglalkozási funkciók romlását okozza.  Már a gyermek és serdülőkorban kezdődhet, tartósan a felnőttkorban mutatkozik meg, és egész életen át tart.  Kényszeres és hisztériás személyiségjegyek korán felismerhetők. A személyiség alkotóelemei Temperamentum (a személyiség biológiai aspektusa) Karakter (szociokulturális aspektus, nevelés, tanulási tapasztalatok) Intelligencia (alkati és szociális aspektusokon alapul)    • Alapelemei:  Emocionalitás  Aktivitás Temperamentum Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Szociabilitás 49 A

temperamentális adottságok főként genetikusan meghatározottak, már az első élethónapokban észlelhetők.  Az alapvető temperamentális jellegzetességek viszonylag hosszú időn át stabilak, de a személyiségfejlődés előrehaladtával a temperamentum megnyilvánulásait egyre jobban befolyásolják a tapasztalatok és a szituatív összefüggések. Temperamentum kutatás  Thomas és Chess Könnyű csecsemők:  játékosak  biológiai funkcióik rendszeresek  készségesen alkalmazkodnak új helyzetekhez Nehéz csecsemők:  Biológiai ritmusuk rendszertelen  Ingerlékenyek  Nehezen, negatívan reagálnak új helyzetre Lassan felmelegedők:  Aktivitás szintjük alacsony  Válaszaik gyengék  Új helyzetek elől visszavonulnak  Több időt igényelnek az új helyzetekhez való alkalmazkodáshoz Epidemiológia  Gyermek –és serdülőkorban előforduló személyiségzavarokról gyakorlatilag nem rendelkezünk epidemiológiai

vizsgálatokkal  A felnőtt populáció 10%-nál fordul elő. Etiológia:  Genetikus befolyás  Az idegrendszer fejlődési zavara (intrauterin, perinatalis vagy postnatalis károsodás)  Diszfunkcionális szülői nevelés, gondoskodás. Noha a személyiségzavarok jelentősen különböznek egymástól atekintetben, hogy milyen mértékű kárt okoznak az ember életében, annyiban mégis hasonlítanak egymásra, hogy sokszor a környezet még az egyénnél jobban szenved. A legnehezebben kezelhető pszichés problémák közé tartoznak, az áldozataiknak többnyire fogalmuk sincs a létezésükről. Éppen gondolkodásuk és viselkedésük merevsége akadályozza meg őket nehézségeik felismerésében. Csoportjaik:  „Különc” személyiségzavarok (paranoid, schizoid, schizotyp) Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria   50 Teátrális személyiségzavarok (antiszociális, borderline, hisztrionikus, nárcisztikus) Szorongó személyiségzavar

(szorongó, dependens, kényszeres)  Több a férfi, mint a nő  Előfordulás: 0,5 – 2,5% Paranoid személyiségzavar Jellemzői:  másokkal szemben bizalmatlanok, fontos számukra, hogy ne kerüljenek olyan kapcsolatba, ahol kiszolgáltatottak  kifejezett érzékenység az elutasításra, a kudarcokra gyanakvóak, mások magatartását félreértelmezik e sérelmeket hosszú ideig hordozzák magukba, képtelenek megbocsátani szilárdan meg vannak győződve a saját igazukról alap nélkül gyanakodnak, örökösen készenlétben állnak, különösen a szexuális partnerrel vagy házastársával szemben  önteltek és énközpontúak Schizoid személyiségzavar  Előfordulás 1% körüli  Több a férfi, mint a nő.  A betegség a férfiaknál súlyosabb formában jelenik meg. Jellemzői  Visszahúzódóak, a kapcsolatok nem jelentenek örömet a számukra  a tevékenység és a munkavégzés kevés vagy semmi örömet okoz a számukra 

érzelmileg hidegek, távolságtartók  érzelmeiket csak korlátozott mértékben képesek kifejezni          közömbös a dicséret és a kritika iránt érdektelen a szexuális kapcsolatok iránt a magányos tevékenységet részesíti előnyben képtelen mások hangulatával, érzelmeivel rezonálni közeli barátai, tartalmas kapcsolatai nincsenek, ezekre nem is vágyik „Teátrális” személyiségzavarok E zavaroktól szenvedők viselkedése gyakran olyan drámaian, érzelmektől fűtötten, kiszámíthatatlanul alakul, hogy lehetetlenné válik számunkra a normális, kétoldalú kapcsolatok kialakítása.  Antiszociális személyiségzavar Előfordulás: 3,5% körüli  Háromszor gyakoribb férfiaknál. Jellemzői:  közömbös mások érzéseivel szemben Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 51  tartós és felelőtlen a magatartása, a társadalmi következményeket figyelmen kívül hagyja  agresszívan

érvényesíti önmagát és igényeit  alacsony frusztrációs tolerancia, impulzivitás  másokra vagy a közösségre hárítja a saját konfliktusait  nincs lelkiismeret furdalása,  nem szorong  a tapasztalataiból nem tanul  a meglevő kapcsolatait nem tudja fenntartani Bordeline személyiségzavar  Előfordulás: 2 %  Ezek közül kb. 75% nő A nőknél gyakrabban társulnak hozzá hangulati problémák, és gyakoribb az öndestruktív viselkedés aránya.  A férfiaknál viszont a viselkedés- vagy figyelemzavar, továbbá az antiszociális személyiség a kiegészítő betegség. Jellemzői:  érzelmi kiegyensúlyozatlanság,  az indulati kontroll hiánya  bizonytalan az énkép, az életcél  öndestrukcióra való hajlam jellemző, suicidiummal való fenyegetőzés és kísérlet  nemi identitászavar  szexuális impulzivitás, promiszkuitás  instabil kapcsolatok  impulzivitás: étkezési zavar (bulimia),

droghasználat, költekezés, veszélyes autóvezetés Hisztrionikus személyiségzavar Előfordulás: 2-3 % A legújabb kutatások szerint a férfi : nő arány azonos. Jellemzői    teatralitás, az érzelmek eltúlzott, sarkított kifejezése jellemzi  felszínes és labilis érzelmi élet  szuggesztibilitás izgalmakra, állandó elismerésre, figyelemre törekszik, megjelenése, viselkedése kihívó, csábító másoktól vár az életben védelmet, ezt manipulációval próbálja elérni túlzottan foglalkozik a testi szépségével, egocentrikus sértődékeny Nárcisztikus személyiségzavar  Saját magában leli fel a gratifikációt (tehát nem másoktól várja a megerősítést, mint a hisztrionikus)  túlértékelik magukat, érzelmeiket inkább önmaguk fele irányítja       Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 52  Másoktól nemcsak elismerést, hanem önbecsülésük folyamatos „táplálását” várja

Jellemzői  Kevély, gőgös, másokat kihasznál, kiválasztottsági érzése ürügyén úgy érzi, hogy természetes, amit másoktól követel, ezért nem jár hála.  Hiányzik belőlük az empátia, képtelenek átélni és felismerni, hogy mit éreznek mások  Saját fontosságát nagyzásosan éli meg. „Szorongásos” személyiségzavarok Az ilyen zavaroktól szenvedők jellegzetesen félénkek, szorongóak. Szorongó személyiségzavar Jellemzője:  belső feszültség és nyugtalanság állandó érzése  saját csökkentértékűségről meg van győződve  túlzottan rágódik a közösségben elszenvedett kritikákon vagy elutasításon  intim kapcsolatokban zárkózott, fél a megszégyenüléstől  emberkerülő, közösségi tevékenységet sem vállal, mivel mindenképpen el akarják kerülni az elutasítást  életterét leszűkíti, mivel személyes kockázatot, új tevékenységet nem vállal. Dependens személyiségzavar

Előfordulás: 2% Férfiaknál és nőknél egyforma arányban észlelhető. Jellemzői    elemi módon fontos számára a többiek szeretete, egyetértése, annak az érvényesítése, hogy mások kedvében járjon  döntéseit másokra igyekszik hárítani  saját szükségleteit alárendeli másokénak, akiktől függ  nehezen viseli az egyedüllétet, ebben a helyzetben gyámoltalannak érzi magát  fél, hogy elutasítja az az egyén, akivel szoros kapcsolatban van  semmiképpen sem szeretne agresszívnak mutatkozni Kényszeres személyiségzavar (anankasztikus vagy obszesszív-kompulzív) Előfordulás: 1,0-1,7% Férfiaknál kétszer olyan valószínű, mint nőknél. Jellemzői         fontos számára a tökéletességre való törekvés extrémen lelkiismeretes kórosan pedáns rigid és makacs túlhajtottan igyekszik a munkában teljesíteni, de ebben igazi öröme nincs mereven ragaszkodik a szabályokhoz. Dr.

Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria       A személyiség tartósan megváltozhat katasztrófa átélése után is. Ezt megelőzheti a posttraumás stressz zavar. Ennek vezető tünetei: bizalmatlanság vagy ellenségesség a környezettel, a világgal szemben szociális visszahúzódás üresség vagy személytelenség érzése elidegenedés Kóros szokások és impulzus–kontroll zavarok Kóros szokások  Gyermeki szokások széles változataival találkozunk a felnövekedés során, életkoronként eltérő formában. Ezek ált-ban jellegzetesen ismétlődő mozgások, sztereotipiák. Feszültségszabályozó szerepük van Emocionális distressz, szorongás növeli a gyakoriságát, ill. rögzülésükhöz vezet Kisdedkortól megfigyelhető:  Fejmozgatás  Fejütögetés  Ujjszopás  Maszturbáció    Később csatlakozik: Hajtépés Körömrágás körömtépkedés Kisiskoláskorban:  Ceruza rágás  Szájszél rágás 

Dobolás stb.     Önmagukban nem kórosak, bár felerősödésük, rögzülésük esetén kérhet a szülő segítséget.  A gyerek maga is szeretné leállítani, de sikertelenül próbálkozik  A büntetéstől való félelem sokszor növeli a feszültséget Impulzuskontroll zavarok Ezen viselkedészavarok olyan ismételt cselekvésekkel, tevékenységekkel jellemezhetők, amelyeknek nincs egyértelműen ésszerű motivációja, nem kontrollálhatók és a páciens és más emberek érdekei ellen vannak.  A cselekedetet „belső kényszer” érzésének felbukkanása előzi meg.  A zavarok oka nem ismert, azért kerülnek egy csoportba, mert sok „tüneti” hasonlóság található. 53 54 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Gyermekkorban is megmutatkoznak, többnyire nem önálló kórképként, hanem emocionális és viselkedési zavarok összetevőjeként.  Ebbe a kategóriába tartoznak az alkohol és pszichoaktív szerek,

drogabususok, a szexuális viselkedést érintő impulzus – és szokászavarok, az evészavarok is.  Közös jellemzőjük, hogy a cselekedet végrehajtása előtt egyre fokozódó feszültséget és izgalmat élnek át, utána gyönyört és megkönnyebbülést, bár előfordulhat megbánás, önvád és bűntudat.        Piromania A gyújtogatások olyan rendszeresen megismételt formája, amely az elkövetőből fokozott gyönyört és feszültségcsökkenést vált ki. Az ilyen típusú gyújtogatás soha nem anyagi vagy valamilyen más érdekből követik el. Főleg férfiak/fiúk körében fordul elő. 3 szakasz észlelhető a gyerekek tűzzel kapcsolatos viselkedésében : Tűz iránti érdeklődés Tűzzel való játék Gyújtogatás  A viselkedészavarban szenvedő fiatalok gyújtogató tevékenysége nem sorolandó ebbe a kategóriába.  A piromán viselkedés 8-13 éves kor körül a leggyakoribb. Kleptománia     

Ellenállhatatlan lopási kényszer. Elsősorban nőknél fordul elő. Nem szükségből lopnak, az ellopott tárgyak anyagi hasznot nem hoznak. Morális értékrend megtartott. Gyerekeknél önállóan nem fordul elő. Kóros játékszenvedély  A szerencsejátékok űzésének olyan tartósan fennálló visszatérő, maladaptív formája, mely tönkreteszi az emberek karrierjét, egyéni és családi életét.  A felnőttek hozzávetőlegesen 1-3%-át érinti, de gyakran esnek serdülők is áldozatul. ( főként játékgépezés)  Ha megpróbálja a szerencsejátékot abbahagyni, akkor nyugtalanság, irritábilitás jelentkezik. Trichotillomania    Észrevehető kopaszodást okozva maguknak rendszeresen kitépkedik testük különféle területein serkenő szőrszálaikat. Ellenállhatatlan késztetés a hajszálak kitépése iránt. Főként nőket/lányokat érintő betegség. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 55 Trichotillomania: görög

eredetű, jelentése: kitépni 2 alcsoport:  Serdülőkorban kezdődő: súlyosabb pszichopatológia, gyakran kényszerhez kapcsolódik impulzuskontroll zavaraihoz soroljuk  Iskoláskor előtt kezdődő: jobb indulatú, szokásbetegség Általában nyugalmi állapotban jelentkezik. Ritualizált cselekvés: a szőrszál pödrése, csomózása, megnyalása, megrágása, megevése gyakori. Háttérben állhat:  Diszharmonikus családi légkör  Ki nem elégített szeretetigény  Kóros anya-gyerek kapcsolat  Magárahagyatottság érzés Időszakos explozív zavar          Viszonylag ritkán fordul elő. Inkább a férfiak betegsége. Átmeneti - emberekben és tárgyakban esetenként komoly sérüléssel járó – dühkitörésekben nyilvánul meg. Az ilyenkor felszínre törő agresszivitás általában nincs arányban az azt kiváltó eseményekkel. Önálló kórképként a gyakorlatban gyerekeknél nem diagnosztizálható. Bár gyakori

viselkedés gyerekeknél, általában a viselkedészavar kategóriáinál észleljük. A gyermekkori indulatkitörések időszakos és kontrollálhatatlan jellegüknél fogva emlékeztetnek erre a felnőttkorban dg-ható zavarra. Élettani és testi tünetekkel társuló viselkedészavarok gyermek-és serdülőkorban A csecsemő- és kisgyerekkori táplálkozási magatartás zavarai Rumináció  A csecsemő és kisgyerekkori táplálkozási zavarok közé tartozik.  Az elfogyasztott ennivaló ismételt visszaöklendezése, mely súlycsökkenéshez, ill. az elvárt súlynövekedés elmaradásához vezet, s legalább egy hónapon keresztül fennáll.  Általában az első életévben jelentkezik, ment. ret esetén később is  A jelenség láthatóan örömet okoz a csecsemőnek. 2 formáját írják le:  Pszichogén forma: háttérben az anya-gyerek kapcsolat zavara (bizonytalan az anyaszerepben, kevés érzelmet mutat a gyermek felé)  Öningerlő forma: mentális

retardáltaknál Gyarapodási elégtelenség  A hossz és súly konzekvensen 3 percentil alatti 56 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Időben dokumentálható a súlyvesztés  Ill. a növekedés üteme csökken  A konstitucionális tényezők kizárhatók az egyenletes, bár alacsonyabb növekedési ütem alapján.  Organikus és nem organikus tényezők válthatják ki, ill. ez a két tényező társulhat is.  A nem organikus gyarapodási zavarok általában 2-3 hónapos kortól 2 éves korig jelentkezik. A legfontosabb nem organikus tényezők  Anya-gyerek kapcsolati zavar  Nem megfelelő táplálékbevitel, ill. etetési körülmények  Érzelmi depriváció  Gyermek bántalmazása, ill. elhanyagolása Evészavarok  Az evészavarok pszichológiai értelemben a táplálékfelvételi magatartás zavarai. 2 fő típus :  anorexia nervosa - ⁄ az ideges jelző a lelki tényezők fontosságára utal/  bulimia nervosa anorexia:

kóros soványsággal jár an − fosztóképző  orexis − vágy, étvágy  bulimia (görög) : túlevési, falási rohamok jellemzik, melyeket önhánytatás követ  szószerint “ököréhséget” jelent  boüsz − ökör limosz − éhség Anborexia története  1. szakasz: az aszkétikus életmódot folytató szentek középkori felbukkanása − az alap, a vallási fanatizmus lsd. Szent Margit, IV Béla király lánya  2. szakasz: jól ismert alakja Erzsébet királyné, a szépség és a karcsúság hajszolása szinte kényszer volt. (172 cm 50 kg-nál soha nem több)  Első híradás 1689-ből Richard Morton ideges elemésztődésnek nevezte  1873-ig szórványos leírások Laseque hisztériás anorexia, illetve anorexia nervosa néven írta le ettől elfogadott betegség.  Egy időben hipofízis elégtelenséget kerestek a háttérben mirigy kivonattal kísérleteztek. Bulimia: története rövidebb − a korábbi évszázadok

folyamán nem volt sok pazarolni való étel 57 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Bulimia: a túlevés és az azt követő önhánytatás rendszeres gyakorlattá fajul, általában titkoltak, bűntudattal, depresszióval kísérve.  Önálló betegségnek 1979-től számít. Anorexia nervosa  Gyakoriság  10-50 X gyakoribbak nőknél, mint férfiaknál.  AN prevalenciája 1%, bulimia 4% körüli  felső-és középosztálybelieknél gyakrabban fordul elő Az evészavarok kontinuuma Anorexia Bulimia Restriktív purgáló Hiperorexia soványstabil kövér obesitás fokozott kockázatú csoportok: egyetemi, főiskolai diákok, középiskolások egyes foglalkozásokban, ahol a karcsúság fontos manöken, táncos, egyes sportágaknál, férfiaknál zsokéknál homoszexuális, adoptáltak és a fehérek között gyakoribb. Tünetek:      súlyfóbia: elhízástól való félelem súlyos soványság esetén is testképzavar:

önpercepció torzul, kövérnek tartják magukat súlyhiány: legalább 15%-os Quetelet index: (kg) - testsúly (m2) testmagasság2 normális tartománytömeg: 20-25 kg/m2  amenorrhoea     Anorexia jellemzői:  extrém soványság,  testhőmérséklet, P↓; RR ↓; szívritmuszavar,  hányás esetén K vesztés,  bőr száraz, lanugo jelenik meg, hajhullás,  tápcsatorna működése meglassul,  hormonzavar (menses elmaradása) anyagcserezavarok, csontok törékenyek, mészhiányosak félelem az elhízástól, testképzavar legalább 15%-os súlycsökkenés az elvárthoz viszonyítva, menses elmaradása Pszichés tünetek:       a paciensek intelligensek 58 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria             teljesítmény-orientáció, tökéletességre törekvés, izolációs hajlam túlkontrolláltság érzelmek kerülése hiperaktivitás testképzavar félnek a belső

késztetésektől, a szexualitástól az evést nyíltan vagy burkoltan visszautasítják a paciens az egész családot kontrollálja, manipulálja nincs betegségtudat vagy csak részleges nincsenek tisztában állapotuk súlyosságával. Nem akarnak változást, nem működnek együtt fiatal lányok betegsége, általában 12-18 év között működik 10%-os a halálozás! Bulimia nervosa Alaptünetei:  falásos rohamok; ezekre a kontrollvesztés érzése jellemző  testsúlycsökkentő manipulációk: önhánytatás, vízhajtózás, koplalás, testedzés  testképzavar, állandó aggodalmaskodás a testsúly és az alak miatt  hetente legalább 2 falásroham  általában későbbi életkorban kezdődik érettebb személyiség szükséges  jelentkezhet anorexiával társulva normál testsúllyal jár általában  a falásrohamok általában rejtettek, titkoltak, bűntudattal kísértek  egyes betegek 10-20 X hánynak, igen intenzív testedzést folytatnak

– szenvedélyszerűen  testképzavar hasonló  hányás gyomorsav a fogak zománcát pusztítják  hányás szívritmuszavar a kálium vesztés miatt  gyomor megrepedése  1%-os suicidium Az evészavarok kialakulásában szerepet játszó tényezők Biológiai, pszichológiai és társadalmi – kulturális tényezők. Biológiai tényezők:  Genetikai vizsgálat az anorexiában az örökletes tényezők szerepe nagyobb  egypetéjű ikrek konkordanciája bulimiában: 22%, anorexiában: 56%    Hipotalamusz oldalsó részének károsodása: a vízfelvétel és a táplálékfelvétel hiányát okozza. Ha ingerlik és nincs táplálék az állat közelében a mozgásos aktivitása nő ⇒ az evés és a mozgás között valamilyen szintű vetélkedés van. Az, hogy melyik kerül előtérbe, a környezeti tényezők függvénye Az anorexia gyakori tünete, hogy a beteg hiperaktív, fáradhatatlanul lót-fut, túlzásba viszi a sportolást, testedzést.

Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 59  Endorfinok: az evés megtagadása és a fáradhatatlan testgyakorlás közötti szoros kapcsolatban szerepük lehet az endorfinoknak.  A futás endorfin felszabadulást okoz ⇒ ez önjutalmazásnak, öningerlésnek    számít, nincs fáradtságérzés, hangulat emelkedettebb Szerotonin: étvágytalanságot okoz telítettségérzést kelt Noradrenalin: csökkenti az evési késztetést Neuropetid Y (bulimin): igen erős éhségprovokáló hatású Pszichológiai tényezők:  Az evészavarokban szenvedő betegek érzelmekkel és asszociációkkal ruházzák fel az ételt: az étel vagy az evés használható lázadásra, büntetésre, bűnösség kifejezésére, megtisztulásra, mások kontrollálására  Fontos a kora gyermekkori tanulás , ha minden sírásra etetéssel vígasztalnak ⇒ általános feszültségcsökkentő módszerré válik és később is evéssel reagál a szorongásra. Jellegzetes

félelem a nővé válástól ⇒ nemtelenné fogynak, a nőies zsírpárnák eltűnnek, öltözködésük is nemtelen, gyakran bő ruhákat hordanak Pszichológiai tényezők bulimiásoknál:  általában nőiesek, érettebb szexualitással rendelkeznek, gyakori náluk a promiszkuitás. Náluk gyakran szerepel az anamnesisben gyerekkori a szexuális abusus   Fontos számukra a kontroll: testsúly kontrollálása egyéb, az élet valódi kérdéseinek a kontrollálását helyettesíti, nem szólhat bele az életébe étel visszautasítására szülői dominancia elleni tiltakozás Társadalmi – kulturális tényezők  karcsúság: érték, a szépséggel foglalkozó hivatások megszaporodnak  a nők gyors, komoly szerepváltozásokat éltek meg Terápiák:  Az integratív terápiás megközelítés a leghatékonyabb. Ez jelenti az egyes pszichoterápiás módszerek kombinálását, akár gyógyszeres kezeléssel is kiegészítve (antidepresszánsokkal). 

Pszichoterápiák közül alkalmazható a dinamikus terápia, melynek célja a traumatikus élmények feldolgozása (pl. szexuális abusus), családterápia, kognitívviselkedésterápia, csoportterápia, relaxációs módszerek Férfiakban jelentkező AN  Ritka, az összes anorexia nervosás megbetegedés 5-10 %-a.  Az ilyen fiúk gyakran premorbide kövérek.  A férfiak elégedettek a soványságukkal ellentétben a nőkkel Inverz anorexia nervosa  AN fordítottjának megfelelő zavar  Fiatal, főleg body buildinget űző, testépítő férfiak között gyakori 60 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Anabolikus szteroidok szedésével jár  Igen izmos testük ellenére is soványnak és kicsinek tartják magukat, és mindent megtesznek, hogy még izmosabbak, nagyobbak legyenek  Nyáron is vastag melegítőben vagy dzsekiben járnak, nem mutatkoznak strandon, mert félnek, hogy kinevetik őket a soványságuk miatt Nem organikus alvászavarok

Alvás: az élőlényeknek majdnem az egész élővilágban általános tulajdonsága, ekkor bizonyos periodicitással a környezettelvaló kapcsolatuk és a motoros aktivitásuk nagymértékben csökken, fajfüggő, sztereotíp alváspozíciót vesznek fel, s mindez reverzibilis. Újszülöttkorban rövid alvás-ébrenlét periódusok váltják egymást az alvás tartama 17-18 óra  Később az alvástartam fokozatosan csökken  3-5 éves korra kialakul az alvás-ébrenlét diurnális mintázata az alvás tartama 10-12 órára csökken  Serdülőkorra alakul ki a felnőtt alvás-ébrenlét mintázat 7-8 óra alvás egy tömbben éjszaka du-i rövid alvásperiódussal vagy anélkül Alvástípusok • Non REM:  lassú hullámú alvás  Nagy amplitudójú delta (δ) hulláok jelennek meg  1.2 fázisban kevesebb  3.4fázisban több (ezek időtartama serdülőkorra csökken)  90-120 percenként REM periódusok szakítják meg, melyek tartama estétől reggelig

nő. REM  Az agy az éber állapotnál is nagyobb mértékben aktivált  Szenzoros beáramlás és a motoros rendszer gátlás alatt áll  Álmok jelentkeznek  Tartama életkor függő, újszülöttkorban a 17-18 óra alvás mintegy 50%-át teszi ki, csak 2-3 éves korra csökken az időtartama 25%-ra. Az alvás szociális kontrollja  Nő a fejlődés során  Újszülött és csecsemőkorban az alvást mindenekelőtt biológiai folyamatok szabályozzák – ha aludni vágyik szinte lehetetlen ébren tartani  A szocializáció során az alvás fokozatosan a szociális korlátok ellenőrzése alá kerül Parasomniák Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 61  Az elalvási és a felébredési folyamatok kisiklásából, ill. a lassú hullámú alvás és a REM alvás egyes funkcióinak disszociációiból származó zavarok.  Jellemzőjük: vegetatív változások és a mozgatórendszer abnormális működése Somnambulizmus (alvajárás) Alvás

alatt jelentkező komplex, automatikus cselekvéssorozat Utólagos amnesia Csökkent reakciókészség Non-REM mély fázisaiban, így az éjszakai alvás első harmadában gyakoribb Rendszerint a személy felül az ágyában, üres tekintettel előre bámul, majd elindul a szobában, vagy kilép a szobából  Mozdulatai lassúak, nem célirányosak  Viszonylag ritka a sérülés  Nehezen ébreszthető  Általában egy éjszaka egyszer fordul elő, átlagosan 10 percig tart  Gyerekek 6%-nál fordul elő rendszeresen  80-90%-ban családi előfordulást mutat  Általában 5 éves kor körül kezdődik és 15 éves korra megszűnik      Pavor nocturnus (éjszakai felrettenés, night terror)  Lassú hullámú fázisban, az éjszaka első harmadában jelentkezik  A hirtelen felébredés vokalizációval kezdődik, rendszerint artikulátlan üvöltés, sírás, de néha rövid, elsősorban segélykérő szavakból is állhat.  Félelem, agitált

állapot is észlelhető  vegetatív változások kísérik (tachypnoe, mydriasis, izzadás, tachycardia)        Hossza általában 1-3 perc, max. 15 Intenzív félelmi állapot után képes visszaaludni Teljesen amnesisás a történtekre 5-7 éves kor körül a leggyakoribb Férfiaknál gyakrabban fordul elő A pubertás előtt 1-6 %-os az előfordulása A családi anamnesis 96%-ban pozitív Lidérces álom, rémálom  A REM fázisban jelentkezik  Vissza tud rá emlékezni Parasomniák terápiája  Felvilágosítás: jóindulatú állapotok, serdülőkorra eltűnik  Gyógyszeres th. ritkán szükséges: benzodiezepinek, imipramin Cél: a lassú hullámok visszaszorítása Dyssomniák (az elalvás, átalvás zavara) Elalvási zavarok  Nem akar lefeküdni a gyermek  Alvás: szeparációs helyzet  Segít az esti mese, a rendszeresség, a rituálék, átmeneti tárgyak Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 62  A lefektetés,

ágyba küldés sose legyen büntetés  Megfelelő légkör, környezet szükséges az alváshoz Pszichoszexuális zavarok gyermek-és serdülőkorban  A pszichoszexuális fejlődés lényege a szexuális identitás kialakulása az élet folyamán.  Nemi identitás: a személy az egyik nemhez való tartozásának kognitív és affektív megélése.  „fiúnak vagy lánynak tartom magam „ élménye  A gyerekek 6 éves korra tudják , hogy a biológiai nem megváltoztathatatlan. A nemi identitás komponensei  Morfológiai identitás  Nemi szerep viselkedés (gyerekeknél életkoronként másként nyilvánul meg – játék preferencia, érdeklődés, fantázia, személyiségvonás)  Szexuális partner preferencia / szexuális orientáció  Heteroszexuális  Biszexuális  homoszexuális Gyerekkori nemi identitászavar  A gyerek-és serdülőkori pszichoszexuális zavarokat a nemi identitás, a nemi szerep, és a szexuális orientáció együttesen

vagy külön-külön előforduló eltérései jellemzik.  Csak serdülő kor előtt diagnosztizáljuk  Serdülőkortól bármely felnőtt pszichoszexuális zavar előfordulhat Epidemiológia  Prevalencia: 3-4 %  Fiú-lány arány: 5:1 A nemi eltérés biológiai és szociális okokra vezethető vissza, a fiúk esetében a társadalom kevésbé toleráns a „lányos” viselkedést illetően. Etiológia  Biológiai tényezők  Anatómiai nem kialakulása a 6-12. gest héten  A hím embrionális szexuális fejlődés összetettebb, ezáltal sebezhetőbb és sérülékenyebb is a nőinél.  Környezeti és szociális hatások (úgy tűnik, hogy ezeknek van fontosabb hatásuk) Környezeti és szociális hatások • Fiúk esetében:  a szoros anya-fiú és laza apa-fiú kapcsolatot figyeltek meg  apahiány a családban  Lányok esetében: anya-lány kapcsolat konfliktuózus Patogenesis fiúk esetében Nem szerep konfliktussal rendelkező szülők ↓

Érzékeny kisfiú születik ↓ Az anya magára marad a gyerek körüli gondokkal ↓ 63 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Az anya ambivalenciája a férfiakkal szemben nő ↓ A gyerek látja, hogy az anya a lányokat helyezi előtérbe ↓ Igyekszik az elvárásoknak megfelelően viselkedni ↓ Igyekszik az elvárásoknak megfelelően, lányosan viselkedni ↓ Az anya ezt a magatartást elfogadja ↓ Az apa erre elfordulással és kiábrándulással válaszol ↓ A fiú izolálódik a kortárs csoportban is Patogenesis lányok esetében Olyan család, ahol az apa agresszív Az anya női szerepviselkedése elégtelen ↓ Lányban olyan érzés, hogy nem érdemes nőnek lenni, hisz nem tudja önmagát megvédelmezni ↓ Fokozatosan az agresszorral, az apával próbál azonosulni ↓ A lányok férfias magatartása szociálisan jobban elfogadott Klinikai kép  GYNIZ legtöbb tünete 3-5 éves kor körül már megfigyelhető, bár egyes tünetei már 2 éves kor

körül jelentkezhetnek.  Distressz érzése a saját anatómiai nemmel kapcsolatban  Vágy az ellentétes nem, szexuális sajátosságainak elérésére  Fiús/lányos viselkedés, játék, kortárs preferencia  Törekvés a másik nem ruháinak viselésére (átlagos gyerekeknél is átmenetileg normális)  Pubertás előtti kezdet Társuló pszichopatológiai tünetek  Distressz  Szorongás  Depresszió  Szociális visszahúzódás 64 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Bizonyos személyiségjegyek: csökkent szorongás tolerancia borderline személyiségjegyek Kimenetel és prognózis  Fiúk többségükben homoszexuálisokká válnak  Homoszexuális transszexualizmus ritkább  Fiús lányok gyakrabban lesznek leszbikusak Definíció Mentális retardáció  Az értelmi fejlődés képesség fejlődésének az életkorhoz viszonyított elmaradása, az értelmi képesség alacsony szintje, melyhez az adaptív magatartás

hiányosságai társulnak.  Régi elnevezése: oligophrenia (gör.) oligo =kevés phren = értelem  Meghatározója a központi idegrendszer veleszületett vagy a korai életszakaszban elszenvedett – csaknem mindig strukturális, ritkábban funkcionális – károsodása, amely a személyiség alakulását és az életvezetést alapvetően meghatározza.  Terápiásan csak kivételesen befolyásolható, szociálisan viszont gyakran jó kompenzációs mechanizmusok építhetők ki. Epidemiológia  Előfordulása: 3%  Súlyosabb mentális retardáció (IQ:52-55 alatt) előfordulása kb. 0,6%, itt 25 %-kal több a fiú.  A mortalitás nagyobb, mint az átlaglakosságban, legnagyobb a nagyon súlyos mentális retardáció csoportjában. Etiológia Genetikai kórokok  Az anyagcsere veleszületett betegségei (monogén ártalmak, enzimopathiák) Alapvető jelenség az enzimszintézis zavara. Az ártalom súlyossága változó Az öröklődésük rendszerint

recesszív, autoszom. Korai szűrővizsgálattal némelyikük kimutatható. Etiológia Aminosav anyagcsere veleszületett rendellenességei  Fenilketonuria : leggyakoribb, előfordulása 1:10000-hez. A fenilalanin hidroxiláz hiányzik. A szűrővizsgálata kötelező, fenilalanin mentes v. szegény diétával a következményei megelőzhetők.   A szénhidrát anyagcsere veleszületett rendellenességei  Mukopoliszacharidózisok klasszikus formája a Hurler-kór, a betegek jellegzetes külleműek, vízköpő figurára hasonlítanak a mentális retardáció súlyos Galactosaemia – szűrővizsgálata kötelező  Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria    65 A lipoid anyagcsere veleszületett rendellenességei Tay- Sacks-Schaffer-kór a gangliozidák metabolizmusa csökken, felhalmozódik, az idegsejteket károsítja Endocrin dysfunctioval járó veleszületett anyagcserezavarok Congenitális hypothyreosis – kezelés nélkül felnőtt korban

kreténizmus alakul ki Minden 300. újszülöttön észlelik Szűrése kötelező. Gén abnormalitások pl. sclerosis tuberosa: rendszerbetegség, különböző szervekben jellegzetes daganatos elváltozás alakul ki  Kromoszóma rendellenességek a mentális retardáltak 5-6%-ban találtak kromoszóma rendellenességet. Autosoma rendellenességek: súlyos értelmi fogyatékossággal, szomatikus tünetekkel járnak Gonosoma rendellenességek: nem mindig alakul ki értelmi fogyatékosság, ha  kialakul, az csak enyhe. Autosoma rendellenességek  Down-kór Az autosoma rendellenességek kb. 85%-a tartozik ide Előfordulása: 1,2:1000 40 év felett az összes születések 2%-át is eléri. Oka: a 21. kromoszóma triszómiája  Edward-kór a 18. kromoszóma triszómiája Gonosomák rendellenességei  Turner-sy. (X0) enyhe fokú intelligencia csökkenéssel jár  Szám feletti női nemi kromoszóma minél több X kromoszóma van jelen, annál súlyosabb az értelmi

fogytékosság, annál gyakoribbak a congenitális fejlődési rendellenességek Klinefelter sy. (XXY)  Fragilis X kromoszóma – fiúkban enyhe ment. ret okoz         • Környezeti ártalmak Prenatalis ártalmak (embryopathiák, foetopathiák) A fejlődési rendellenességhez vezető ártalmas tényezőket teratogénnek nevezzük. Fertőző betegségek Rubeola Toxoplasmosis (Hydrocephalus, intracerebralis calcificatio) Cytomegalovírus (Microcephalia, intracerebralis calcificatio)) Anyai betegségek Pl. toxaemia, hypothyreosis Magzati alkohol sy. Az anya tartós, már a terhességet megelőzően is jelentős szeszesital 66 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria fogyasztásának a következménye. A patogenesisben egyrészt az anyai szervezetben keletkező acetaldehid, mely a fogamzás után már a 7 naptól átjut a magzatba, ill. maga az alkohol is részt vesz – sejttoxikus hatása van.  A toxikus hatást fokozza, hogy a magzatban

még nem működnek az alkoholt és az acetaldehidet bontó enzimek, így a mérgezés tartós. Tünetei:  Átlagos IQ:55  Microcephalia  Mellkas-, szív-,nemi- és húgyivarszervek fejlődési rendellenességei  Arc dysmorphia, fülrendellenességek, gótikus szájpad, abnormális tenyérredők •  Asphyxia  Szülési sérülés  Koraszülés  Hyperbilirubinaemia Perinatalis ártalmak A legnagyobb jelentőségű a perinatalis hypoxia, mivel minél éretlenebb az újszülött, annál érzékenyebb a hypoxiára. • Postnatalis ártalmak  Fertőzések: encephalitis, meningitis,  Mérgezések: ólom, gyógyszer, vegyszer  Agysérülés  Éhezés, alultápláltság • Szociokulturális faktorok  A korai hónapokban a hiányos emocionális és intellektuális stimuláció, a pszichoszociális depriváció komoly mentális szubnormalitást idéz elő.  Ha időben pozitív stimuláló környezetbe kerülnek ezek a gyerekek, gyorsan

fejlődnek. Mentális retardációk felosztása  Kraepelin hármas felosztása:  idiotia  Imbecillitás  debilitás Mentális retardációk felosztása  BNO 10 F 70 Enyhe mentális retardáció IQ:50-69 F 71 Közepes -//IQ:35-49 F 72 Súlyos -//IQ:34-20 F 73 Igen súlyos -//IQ:20 alatt Mennél súlyosabb a mentális retardáció,  a teljesítményszint annál jobban meghatározza az élményeknek,  a viselkedésnek  és a szociális adaptációnak a minőségét, Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 67  annál kevésbé beszélhetünk a személyiség alakulásáról,  a szomatikus tünetek viszont annál gyakoribbak és annál súlyosabbak. Igen súlyos mentális retardáció (IQ 20 alatt) A ment. ret Kb 5%-a tartozik ebbe a kategóriába.  A spec. humán funkciók alig alakulnak ki  Ált-ban nem tanulnak meg beszélni  A legtöbb megnyilvánulásuk tisztán emocionális jellegű – vegetatív szükségleteiknek, fájdalmaknak adnak

kifejezést  Érzékelésük érzékszervi fogyatékosság híján is kezdetleges  Magasabb gondolkodási funkciók hiányoznak  Mozgások esetlen, inkoordinálatlan, járni ált-ban nem tanulnak meg  Gyakran merülnek egyszerű mozdulatok ritmikus ismétlésébe  Önmaguk ellátására képtelenek, a mindennapos fizikai veszélyekkel szemben sem tudnak védekezni  Képezhetetlenek, nevelhetetlenek  Organikus ok mindig kimutatható, gyakori a súlyos neurológiai vagy más testi fogyatékosság Közepes és súlyos mentális retardáció A mentális retardáltak kb. 20%-a tartozik ide.  Mindennapos fizikai veszélyeket elkerülnek.  Nyelvi fejlődésük lassú, megfelelő neveléssel megtanulhatják a nevüket leírni, rövid szavakat elolvasni, környezetük tárgyait megnevezni  Kitartásuk csekély, a feladatok végzésekor csaknem folyamatos ösztönzés szükséges, késztetésnek híján vannak  Érzelmileg éretlenek, érzelmeik gát nélkül,

egész testiségükben nyilvánulnak meg  Többségüknél organikus ok kimutatható.  Önellátási- és mozgáskészségük visszamaradott  Egyszerű gyakorlati munkavégzésre irányítás mellett képesek, önálló életvitelre képtelenek. Enyhe mentális retardáció A ment. retardáltak kb 70-75 %-a tartozik ide.  A személyiségük differenciálatlanabb, mint a normál intellektusú embereké, de szinte uo. változatos és egyéni  A viszonylag egyszerű szokásokhoz, begyakorolt munkamódokhoz túlzottan kötődnek.  Szokásaikhoz görcsösen ragaszkodnak, a részletekhez tapadnak  Önkontrolljuk csekély, impulzusaiknak és mások csábításának könnyen engednek.  Alapvetően egoista beállítottságúak.  A beszéd ált-ban gyengén artikulált, modulációja hiányzik, szókincsük szegényes, gyakran a használt szavak értelmével sincsenek tisztában. A társalgásba képesek bevonódni.  Beszédfejlődésük késik. 68 Dr. Babrik

Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  Gondolkodásukban a lényegmegragadás, az ítéletalkotás, a kombinatív készség hiányos.  Az önellátásban elérhetik a teljes függetlenséget, ill. a gyakorlati és háztartási készségekben.  Fő nehézség az iskola, a szellemi teljesítményt kívánó feladatok, az írás, olvasás területén jelentkezik.  A kisegítő iskola 8 osztályának elvégzésére képes, olyan munkát képes végezni, ami gyakorlati és nem szellemi készséget kíván. Mentális retardáció kezelése  Igen korlátozott, a már kialakult ment. ret irreverzibilis  Sokkal nagyobb jelentőségű a rehabilitáció, ennek kerete a gyógypedagógiai nevelés.  Egyre nagyobb jelentősége van a prevenciónak is. Fejlődészavarok Fejlődészavarok fajtái a gyermekkorban  Pervazív fejlődészavar (gyermekkori autizmus, Asperger sy.)  Körülírt fejlődészavar  A nyelv és a beszéd körülírt fejlődészavar  Az iskolai

készségek körülírt fejlődészavara  A motoros funkciók körülírt fejlődészavara A beszéd és a nyelv fejlődési zavara Nem tudjuk közvetlenül neurológiai betegséggel, a beszédmotorika zavarával, érzékszervi fogyatékossággal, az intelligencia csökkenésével vagy környezeti faktorral magyarázni. Epidemiológia  Iskoláskorú gyerekek 3-10 %-nál fordul elő. Patogenesis  Genetikai hajlam  Kora gyermekkori strukturális vagy funkcionális cerebrális zavar Fajtái Artikulációs zavar: lassult a hangzó elsajátítás, kihagyások, a hangzók torzulásai jellemzi.  Expresszív beszédzavar: a beszélt nyelv gyengesége jellemzi. Korlátozott az aktív szókincs, dysgrammatizmus fordulhat elő.  Receptív beszéd zavara: a beszéd megértésének fejlődési zavara (pl. grammatikai strukturákat – tagadás- vagy fogalmakat – fenn/lenn- nem ért meg. Terápia   gyógypedagógiai, logopédiai fejlesztés Iskolai készségek zavara

A teljesítmény alatta marad az intelligencia kor alapján várhatónak, nem a tanulási alkalom hiánya, nem Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 69 Szerzett agykárosodás az oka.  Dyslexia  Dysgraphia  Dyscalculia Dyslexia  Az olvasás megtanulásának nehézsége, ami rendszerint a helyesírás zavarával jár együtt.  Előfordulás: iskoláskorúak között 2-8 %.  Fiúknál 2-3-szor gyakoribb.  Az olvasás extrém hibás, akadozó, lassú vagy szökellő  A hangos olvasásban kihagyások, ferdítések, vagy betű- és szópótlékok fordulhatnak elő.  A helyesírás épp ily túlzó módon hibás.  A szavak analízise betűkből és a betűk szintézise szavakká csak elégtelenül sikerül. Dysgraphia Az írás zavara. Az íráskép olvashatatlan, fejletlen. Az írás kivitelezéséhez szükséges motoros és vizuomotoros képességek éretlensége vagy súlyos zavara áll fenn.  Mindehhez általában a helyesírás zavara is

társul.    Dyscalculia  Alapvető számolási készségek elsajátításának nehézségei jellemzi.  Nehezen bánnak a számolási folyamat szimbólumaival, rosszul értik a matematikai jelzéseket, jeleket.  Előfordulási aránya: 2 % alatt. A motoros funkciók fejlődési zavara  Fő jellegzetessége a motoros koordináció fejlődésének korlátozottsága, ami nem magyarázható csökkent intelligenciával, vagy neurológiai betegséggel.  Késhet a finom és durva motorika fejlődése. Futás, ugrás, lépcsőjárás, rajzolási készség, grafomotorika elmaradt az életkortól.  Előfordulása: 6% az 5-11 éves gyerekek között. Pervazív fejlődési zavarok (átható, az egész személyiséget érintő) A csoportba tartozó zavarokat jellemzi:  Károsodott a kölcsönös szociális interakció  Károsodott a kommunikáció  Jellegzetes, sztereotíp, repetitív, szűk körű aktivitás és érdeklődés 70 Dr. Babrik Zsuzsanna

Gyermekpszichiátria Típusos kognitív nehézségek Történet  Az autizmust, mint önálló tünetcsoportot viszonylag későn írták le egymástól függetlenül Leo Kanner amerikai (1943) és Hans Asperger bécsi (1944) pszichiáterek. Altípusok  Gyermekkori autizmus a deviáns fejlődés 3 éves kor előtt jelentkezik mindhárom területen észlelhető károsodás  Atípusos autizmus  Rett sy.  Asperger sy.  Epidemiológia  2-4 tízezrelék  Magyarországon kb. 16 000 embert jelent  Fiú:lány = 3-4:1 Etiológia  Genetikai (testvérek között az összpopulációhoz képest 50x gyakoribb a megjelenése)  Idegrendszert érő organikus károsodást okozó hatások, esetleg ezek interakciói okozzák.  Az autisták 75%-a értelmi fogyatékos, 30 %-a epilepsziás.  A súlyos autisták fele sohasem tanul meg beszélni. Pszichopatológia  Az emberi csecsemők „hiperszociális” lények  Prototársalgás  6 hónapos gyerekek

diádikusan lépnek kapcsolatba  9-12 hó körül triadikus kapcsolatok ↓ Pszichopatológia Közös figyelem  A csecsemők elkezdik aktívan egy külső entitásra ráirányítani a felnőtt figyelmét vagy viselkedését, oly módon, hogy deiktikus gesztusok segítségével rámutatnak a tárgyra vagy felemelik azt, hogy valakinek megmutassák.  Gesztusok lehetnek: -felszólítóak-kijelentők  Mindezek kizárólag emberekre jellemző kommunikációs aktus Pszichopatológia  Ebben az időszakban értelmeznek először másokat önmagukhoz hasonló intencionális ágensként.  Ezek olyan élőlények, akiknek céljaik vannak, és a cél elérésére a rendelkezésükre álló viselkedési eszközök közül aktívan választanak, s arról is aktívan döntenek, hogy a célok elérése közben mire figyeljenek.  Pl. ua a hegy a festő és a hegymászó szemszögéből Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 71 Pszichopatológia  Mentalizáció:

másoknak valamilyen mentális állapotot, hitet, szándékot tulajdonítunk.  2 éves kor körül a gyermek megérti a vágy mentális állapotát  Elsődleges attribució: (4 éves kor) lehetővé teszi, hogy megjósoljuk, valaki mit gondol egy másik személy vélekedésről.  Ekkor már megérti a téves vélekedést  Másodlagos attribució: (6 éves kor) valaki mit gondol a másik ember gondolatairól – másodrendű vélekedések, vagyis vélekedések a vélekedésről  Megérti, hogy mások is képesek mentális állapotokat prezentálni Autista gyermekeknél  Hiányzik a közös figyelem  Alig produkálnak deklaratív gesztusokat  Nagyon ritkán vesznek részt szimbolikus vagy „mintha” játékokban – amelyek a másik szerepének átvételével járnak  Nehezen veszik át a másik személy nézőpontját – hiányzik a mentalizáció, vagyis nem képesek a mások vélekedésre, vágyaira, mentális állapotára következtetni. 

Jellemző a végrehajtó funkciók zavara rugalmatlan problémamegoldó stratégiák perszeverációk (gondolati és végrehajtási letapadás) Prefrontális terület atipikus fejlődésének következménye  Nyelvi zavarok jellemzik: beszédindulás jelentősen késik verbális-nonverbális kommunikáció sérül Autista gyermekeknél     Atipikus közlés: a felnőtt odarángatása a tárgyhoz szemkontaktus nélkül 40%-nál előfordul echolália Beszédmegértés zavara Referencia alapú (én/te, itt/ott) kifejezések megértésének zavara Oka: a mentalizáció zavar  Leginkább sérül a nyelvnek az interperszonális kommunikációban való alkalmazása      Jellegzetes sztereotíp, repetitív, szűk körű aktivitás és érdeklődés Idősebb gyerekeknél szokatlan érdeklődési kör, pl. közlekedés, menetrendek, számok, betűk stb. Szteretotíp kérdezgetések A környezet változásaival szembeni ellenállás Sztereotíp,

repetitív mozgások – főleg kéz, ujj, törzs, mimikai manírok, lábujjhegyen járás, pörgés Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 72 Asperger sy.  A típusos autizmustól a beszéd és kognitív fejlődés területén különbözik, a jellegzetes késés és/vagy fogyatékosság nem mutatható ki.  Nem tiszta, hogy azonos-e a gyermeki autizmus jó képességű és jó verbalitású alcsoportjával. Rett- sy.  Csak lányoknál fordul elő  A korai fejlődés normálisnak tűnik  Kezdet:7-24 hó közé esik  A beszéd, a járás és a kézhasználat képessége teljesen vagy részlegesen elvész  A fejkörfogat növekedése lelassul  A célszerű/célirányos kézmozgás elvész  A szociális-és játékfejlődés leáll, de bizonyos szociális érdeklődés megmarad  4 éves kor körül törzs- és végtagataxia  Súlyos értelmi fogyatékosság is kialakulhat Terápia  Nem gyógyítható!  Gyógyszeres th: csak szupportív

jelentősége van, súlyos, egyéb módszerekkel nem befolyásolható tünetek, súlyos szorongás, alvászavar, hipermotilitás, autovagy heteroagresszió enyhítésére.  Komplex terápia: pszichoedukációra, kognitív-és viselkedésterápiára, gyógypedagógiai módszerekre épül Terápiás célok  Hiányzó funkciók, készségek és ismeretek pótlólagos kialakítása és fejlesztése (legfontosabb a kommunikáció)  A környezethez való alkalmazkodás biztosítása a gyermek képességeinek határai között Pszichotikus zavarok gyermek- és serdülőkorban Pszichotikus zavar fogalma Realitáshoz való kapcsolat kifejezett zavara Pozitiv tünetek és/vagy negatív tünetek fennállása Időben intermittáló lefolyás ETIOLÓGIA Genetikai tényezők  Családvizsgálatok, ikervizsgálatok igazolják konkordancia: egypetéjűek 23-42% kétpetéjűek 5-10%  Átlag populáció sch valószínüsége 1%  Ha egyik szülő: 10-15%  Ha mindkettő: 40-68% 

Gyermekkori kezdetnél a családi megbetegedések, spektrumbetegségek előfordulási gyakorisága nagyobb    ETIOLÓGIA Biológiai jegyek, agyi eltérések  73 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Vulnerabilitás-stressz modell: 1.egyéni jellegzetességek (visszahúzódó, különc, szenzitív, szegényes személyes kapcsolat) 2.életesemények hatása (alacsonyabb szociális réteg) 3.család pl.szülő sch-s, abnormis nevelői attitüd-kommunikációs elmélet üvegbúra effektus A szkizofrénia tünetei pozitív tünetek Téveszmék Olyan gondolat, melynek nincs valós alapja, de a személy erősen hisz benne  üldöztetéses vonatkoztatásos nagyzásos irányításos Hallucinációk külső inger nincs, de észlelés van     akusztikus vizuális taktilis szomatikus olfaktórikus Gondolkodászavarok      összefüggéstelen, kusza, szétesett  gondolatátvitel,-elvonás  neologizmák  perszeverációk 

hangrímek Pszichomotoros tünetek  furcsa grimaszok  mesterkélt mozdulatok  mozgásos sztereotipiák  kataton izgatottság A szkizofrénia tünetei negatív tünetek Beszéd szegényessége       alogia tartalmi szegénység ritka, rövid válaszok töredezettség beszéd elszíntelenedése Érzelmi élet 73% 74 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria    eltompult, sivár érzelmi rapportkészség csökken bizarr pl. tartalom és mimika ellentmondása  Akaratnélküliség: kitartás elvesztése testi anergia önellátás és higiéné károsodása 95% 82% 87% ambivalencia Autizmus világgal való kapcsolat elvész visszahúzódik saját belső világába:”üvegbúra effektus” dereisztikus világ: kóros belső világ    Anhedónia - aszocialitás rekreációs igény csökkentése szexualitás, intimitás igény csökkenése baráti, kortársi kapcsolatok csökkenése rapportkészség

csökkenése 95% 84% 96% 64% Diagnosztikus kritériumok-DSM IV jellemző tünetek 1. téveszmék 2. hallucinációk 3.inkoherens beszéd 4. szétesett, kataton viselkedés 5. negatív tünetek  iskola, társas kapcsolatok terén diszfunkció  teljesítmény várható szint alatt  időtartam min. 6hó, amiből 1hó aktív szak Klinikai kép a különböző korcsoportokban Gyermekkor Fejlődési szint szerinti normák ismerete fontos!  gondolkodászavar  akusztikus hallucinációk  téveszmék, halluk tartalma a fantáziavilág, közvetlen környezet Serdülőkor már a felnőtt betegségformát mutatja  kifejezett szorongás  bizarr mozgások  sztereotipiák  gondolkodás alaki zavarai  gyenge emotionális kontroll  előrejósolhatatlan dühkitörések  Terápia  Farmakoterápia 75 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria     Pszichoedukáció Családterápia Csoportterápia Művészetterápia A hangulati élet zavarai

gyermek-és serdülőkorban Affektív zavarok megjelenési formái  Major depresszió  egyszeri  visszatérő  Disztímia Bipoláris zavar Ciklotímia Major depresszív epizód DSM-IV   Depresszív hangulat/ingerlékenység  Örömérzés, érdeklődés elvesztése  Súlycsökkenés vagy-gyarapodás  Inszomnia vagy hiperszomnia  Motoros agitáció vagy gátoltság  Fáradtság  Értéktelenség érzés/önvádlás/bűntudat  Koncentráció csökkenés  Halál gondolatával való foglalkozás/öngyilkossági gondolat/terv/kísérlet Megjelenési formái gyermekkorban Csecsemőkor: alvászavar, fogyás, gyarapodási elégtelenség, nyűgösség, feszült viselkedés.  Bölcsödés, óvodáskor: ok nélküli sírás, alvászavar, étvágytalanság, bizonytalan fájdalmak, genitális manipulációk, játékok iránti kedv, érdeklődés gátoltsága, csökkenése, szociális kapcsolatteremtés zavara, agresszió Kisiskoláskor: szomatoform

tünetek (fej-,hasfájás), romló iskolai dekoncentráltság, irritábilitás, enurézis, tic teljesítmény, Prepubertáskor: adaptációs nehézségek, koncentrálási és figyelemzavar, isk-i teljesítményromlás, éjszakai nyugtalanság, antiszociális magatartás (csavargás, kriminalitás, drogfogyasztás), suicidium, büntudat, szégyen, értéktelenségérzés, ügyetlenség érzés Serdülőkori MDD tünetei hasonlóak a felnőttkori tünetekhez      pszichomotoros retardáció depresszív hangulat anhedonia hiperszomnia reménytelenség Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria szuicid tünetek  Gyermek-és serdülőkori MDD tünetei hasonlóak a felnőttkori tünetekkel Nemi különbségek:  -súly gyarapodás: lányoknál gyakoribb  -fáradtság :fiúknál gyakoribb  gyerek=serdülő  A neurovegetatív és kognitív éréssel összefüggésben változik a tünetek előfordulási gyakorisága. Melankoliás jelleg előfordulása nő a

kor előrehaladtával. Mániás epizód  Abnormálisan emelkedett vagy irritált hangulat Felfokozott önértékelés Csökkent alvásigény Szokatlan beszédesség Gondolatrohanás Disztraktibilitás (lényegtelen vagy irreveláns külső ingerek könnyen elterelik a figyelmét)  Célirányos aktivitás markáns fokozódása  Részvétel káros / veszélyes örömszerző tevékenységben       Disztímiás zavar         Tartós depressziós állapot, gyerekeknél legalább 1 éven át tart Depresszív/ingerlékeny hangulat Étvágy változás Alvás változás Fáradtság/anergia Alacsony önértékelés Koncentrációs / döntési nehézség Reménytelenség érzés Cyclothymia  A hangulat állandó labilitása, mely depressziós és enyhe hangulat emelkedések szüntelen sorozata. Epizód jellemzők  Súlyosság      enyhe mérsékelt kifejezett, nem pszichotikus súlyos, pszichotikus Lefolyás 

részleges remisszió  teljes remisszió 76 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 77 Epidemiológia Előfordulási arány a gyermekeknél:  0,4-2,5%  Fiú:Lány=1:1 Serdülőknél:  0,4-8,3%  Fiú:Lány=1:2 MDD prognózisa függ az epizódok számától     1 epizód után 50% 2 epizód után 70% 3 epizód után 90% újabb epizód előfordulási kockázata Tartam: 7 - 9 hónap MDD kockázati tényezői  Genetikai (környezeti tényezőkkel kölcsönhatásban)  Egyéb biológiai (molekuláris genetika, hormonális szabályozórendszerek, prefrontalis cortex)  Szomatikus betegségek (krónikus betegségek, neurológiai betegségek, gyógyszerhatás, pre-és perinatalis károsodás, baleset)  Pszichoszociális (stresszteli életesemények, tárgyvesztés, csalódás, sérelmek, környezetei, családi biztonság labilissá válása) Genetikai kutatások eredményei  Depressziós gyerekek 50-60 százalékából depressziós

felnőtt lesz.  A depressziós felnőttek többsége gyermekkorban nem volt depressziós.  Gyermek/serdülőkorban kezdődő MDD a betegség fokozott kockázatával jár a rokonok között.  Depressziós szülők gyerekeinél 2-3-szoros a korai kezdetű depressziós zavar kockázata. Gyermekkori kezdetű depresszió Fiú/lány arány egyenlő vagy enyhe fiú-túlsúly Rekurrencia alacsonyabb kockázata Kevésbé öröklődik Magasabb a későbbi bipoláris zavar kockázata Magasabb a szuicid kísérlet, alkoholfüggőség és viselkedészavar kockázata Serdülőkori kezdetű depresszió          Jelentős lány-túlsúly Gyakoribb a depresszió a családban Gyakrabban alakul ki a felnőttkorban depresszió Komorbiditás: étkezési zavarok, drogabúzus A depresszió neuroendokrin háttere Biogén aminok szerepe Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria  78 Noradrenalin szintézisének vagy anyagcseréjének zavara A noradrenalin

rendszer fenntartja a hipotalamusz rendszer gátlását, mely kiválasztja a kortikotrop rilizing faktort (CRF). A noradrenalin csökkenés magas CRF szinthez és kortizol hiperszekrécióhoz vezet. Noradrenalin Locus coeruleus (noradrenerg rsz.közp) Afferens pályák: Cortex, LR Efferens pályák: amygdala, hippokampusz, hypothalamus, LR A depresszió neuroendokrin háttere Szerotonin rendszer zavara Ha alacsony szerotonin szint mellett a noradrenalin magas, akkor maniform viselkedés jön létre, ha alacsony, akkor depresszió.  Szerotonin  Csökkent serotonin traszporter aktivitás  Csökkent preszinaptikus 5-HT1A receptoraktivitás („down-regulation”)  Fokozott posztszinaptikus (5-HT2) receptoraktivitás („up-regulation”) Pszichoszociális tényezők  Tárgyvesztés, interperszonális veszteség, szeparáció (a szomorúságot előidéző szituáció prototípusa)  Szeretett személy az illetőt elutasítja, nem veszi figyelembe, nem értékeli Mind

a szoros kapcsolat hiánya, mind annak elvesztése egyformán jelentős  Önértékelés csökkenése mind az önbizalom hiánya, mind elvesztése egyformán fontos Korai életesemények a felnőttkori depresszió hátterében Gyermekkori szexuális és fizikális abúzus kapcsolódik a nők felnőttkori depressziójához (Brown G.)  Válás kora gyermekkorban prediktora a felnőttkori depressziónak, szülő halála nem (Rogers B.,Tennant C)  Gyermekkori életesemények növelik a felnőttkori depresszió kockázatát ( Infrasca)  Gyermekkori abúzus egész életen át növeli a depresszió rizikóját (Gilman ) Populációs mintán szignifikánsan magasabb depressziós pontszámok azoknál, akik:  79 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria Nem élnek mindkét biológiai szülőjükkel 2-nél többször költöztek 3-nál több testvérük van 2-nél kevesebb barátjuk van Adoptáltak Szülőjük munkanélküli Alacsony SES /Sund, 2003/ Stresszteli

életesemények  Szülő betegsége  Haláleset a családban  Szülő munkahelyvesztése  Vita/veszekedés a családban  A gyermek bántalmazása, csúfolása  A gyermek kizárása az iskolából  Nevelőotthoni elhelyezés  Rendőrségi ügy Családi hatások Anya depressziója  Gyerekeik 25%-nál 5 vagy több depressziós tünet figyelhető meg  A depressziós szülő emelkedett rizikót jelent az utód hangulatzavara szempontjából  Ha a családban halmozódnak a negatív életesemények, akkor csökken az anyagyerek közötti biztonságos attachment kialakulásának lehetősége Családi hatások  A szülők elutasító attitűdje  Agresszív büntetés alkalmazása  A gyerek autonómiájának elnyomása, helyette abszolút kontrolláló és dominanciát kinyilvánító nevelés esetén        A depresszió kialakulásának kockázata nő Gyermek- és ifjúságpszichiátriai zavarok kezelése Pszichofarmakológia

Antipszichotikumok • Az agyi dopamin rendszerre hatnak, ezáltal fejtik ki pszichózis ellenes hatásukat. Különösen a schizophreniák pozitív tüneteinek a kezelésében, hallucinációk, téveseszmék, agitált állapotok és a gondolkodási zavarok kezelésében hasznosak. • A negatív tünetek, az apátia, a szociális izoláció javításában kevésbé hatékonyak. Csökkentik a szorongást és az agitált, agresszív, nehezen kontrollálható viselkedést. Adásának indikációs területei: Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria • 80 schizophrenia, pszichotikus depresszió, mániás állapot, egyéb akut pszichotikus állapotok, agresszivitással járó magatartászavarok. A leggyakrabban használt készítmények: • Fluanxol, Cisordinol, Depridol, Haloperidol ezek mind okozhatnak extrapiramidális mellékhatásokat (Parkinson -szerű tüneteket). • Leponex, Seroquel, Zyprexa, Risperdal, Abilify extrapiramidális mellékhatásokat nem okoznak

Antidepresszánsok Alkalmazásuk: • • • • Depresszió Szorongásos állapotok Enuresis Hiperaktivitás Csoportjai Tri-és tetraciklikus szerek: • Melipramin, Anafranil, Teperin, Ludiomil • Főleg kolinerg mellékhatásokat okoznak: szédülés, tremor, homályos látás, szájszárazság, étvágytalanság, vizeletretentio, obstipáció, tachycardia, palpitatio, stb. Emellett jelentősen szedálnak • Mind a szerotonin, mind a noradrenerg rendszerre hatnak. Szelekív szerotonin reuptake gátlók • A szinapszisokban a szerotonin visszavételét gátolják. Mellékhatás profiljuk kedvező, kolinerg mellékhatásokat nem okoznak, um. a triciklikusok A leginkább előforduló mellékhatások: hányinger, émelygés, hányás, fejfájás, alvászavar, remegés. Nem szedálnak, ellentétben a triciklikusokkal Emiatt célszerűbb már kezdettől ezeket alkalmazni. • Ide tartoznak: Prozac, Floxet, Praxin, Seroxat, Seropram, Zoloft, Fevarin, stb. MAO bénítók • •

(monoamino oxidáz bénítók) • • Ide tartozik :Aurorix a monoamino oxidáz a noradrenalin lebontásánál játszik szerepet, ha gátoljuk az enzimet, a transzmitter szintje emelkedni fog. Kevés mellékhatással bírnak. Anxiolitikumok 81 Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria • • • • Szorongásoldásra használatosak leggyakrabban használt képviselőjük a benzodiazepin származékok Ide tartoznak: Elenium, Librium, Rudotel, Nobrium, Seduxen, Frisium, nagy potenciálú szerek: Xanax, Rivotril (hosszabb távú kezelésre főleg ezeket alkalmazzuk) Benzodiezepinek • Izomrelaxáns hatásúak, rontják a memóriát, szedálnak. Tolerancia és dependencia alakulhat ki velük szemben. Megvonásos tüneteket okozhat • A hozzászokás veszélye miatt max. 3 hónapig, nagyon indokolt esetben legfeljebb 6 hónapig alkalmazhatók. Egyéb anxiolytikumok • • • • • • Atarax- antihisztamin származék, főleg a vegetatív tünetekkel járó

szorongás kezelésénél ajánlott Anxiron (buspiron)-szerotonin rendszerre hat, nem azonnal fejti ki hatását, kb. 2-3 hét szükséges hozzá Barbiturátok: magas toxicitásuk, nagyfokú dependencia potenciáljuk miatt nem ajánlottak Pl.:Dorlotyn, Hypnoval, Belloid, Tardyl Andaxin- nem ajánlott, toxikus, nagy a dependencia potenciálú Stimulánsok • Ritalin: hiperaktivitás, figyelemzavar esetén elsőként választandó szer Pszichoterápia • • • • A beteggel való megegyezés alapján lélektani eszközökkel végzett kezelés Az emberek között folyó kommunikáció és interakció sajátos formája Tudományosan kialakult feltételek között zajlik Lényege: egy speciális emberi kapcsolat A gyermekterápiák célja: • • Elsősorban az emocionális nehézségek következtében megzavart fejlődési folyamat harmóniájának a helyreállítása s ebben rejlő spontán reparációs lehetőségek elősegítése Ennek megfelelően jól kell ismernünk

• A beteg életkorához illeszthető fejlődési lépéseket Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 82 • A fejlődében várható kritikus időszakokat • A gyermek életkorának megfelelő gondolkodási formákat • A számára lehetséges megértés és önkifejezés módjait A gyermekterápiák sajátosságai • • • A gyermek a legtöbb esetben nem rendelkezik betegségbelátással Nem motivált a terápiára, hisz nincs elképzelése arról, hogy az mit jelenthet A terápiás kontraktust mind a szülővel, mind a gyerekkel megkötjük • Nem tud saját emocionalitásába betekinteni (az introspekció képessége csak a pubertásban alakul ki) • nem képes az elvont fogalmi gondolkodásra (ez csak a kisiskoláskor kezdetén jelenik meg és fokozatosan fejlődik) • • A gyermekterápiákban a pedagógiai elemek is szerephez jutnak – a terapeuta ugyanis a gyermek érzelmeinek a kifejezését nem csupán elősegíti, hanem tanítja, segít az érzelmek

zűrzavarában való eligazodásban és ezzel a kognitív funkciók fejlődését is elősegíti. A terápia sikerét a szülő és a terapeuta közötti kapcsolat is befolyásolhatja. A gyermekpszichoterápiák általános irányelvei • A különböző terápiás formákat többnyire kombináltan alkalmazzuk a gyakorlatban. • 6-7 éves kor alatt verbális terápia ritkán javasolt, az ő nyelvük a játék • Preadolescens kor: a pusztán verbális terápiának ellenállnak, viszont a játékterápiát már „gyerekesnek tartják”, viszont tevékenység-csoportterápiába jobban bevonhatók • Serdülőknél a terápia indikációja már közelít a felnőttekéhez • A terapeutának meleg, kedves légkört teremtve kell kapcsolatot kialakítani a gyerekkel • A terapeuta fogadja el a gyereket olyannak, amilyen • A kapcsolat tilalom nélküli légkörön alapuljon, amelyben a gyerek minden érzését korlátlanul kifejezheti • A terapeutának a gyereknek azokra az

érzéseire kell figyelmét összpontosítani, amelyeket ki akar fejezni • A terapeuta építsen a gyerek képességeire, hogy nehézségeit maga képes megoldani és belső átalakulását elindítani • • A terapeuta ne törekedjen a terápiás munka gyorsítására, az átalakulás folyamata időigényes. A terapeutának határokat kell szabnia, hogy a játéktevékenységet a valóságba beágyazza Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 83 Játékterápia • A gyermek sajátos nyelve a játék • Környezetét is életkorának megfelelően , manipuláción, utánzásos ismétlődő • • • játékon keresztül veszi birtokba, ismeri meg Emellett a belsőből jövő jelzések feldolgozásához is segítségül hívja a játékot (pl. nehezen feldolgozható élménytől is úgy próbál szabadulni, hogy az adott helyzetet eljátssza) Impulzusait, félelmeit, tudatos és tudattalan vágyait is ezen az úton közvetíti a világba A terapeuta a munka folyamán

egyre inkább azokra a belső mechanizmusokra figyel, amelyek maghatározzák a problematikus magatartást, és támogatja az alternatív viselkedési folyamatok létrejöttét. Szakaszai: • Tükröző együttjátszás – a gyerek eljátssza az alapkonfliktust, s a szimbolikus játékban különösen hozzáférhetővé válik az élmény, ebben tükröződik a gyerek helyzete • Értelmező együttjátszás – a terapeuta értelmezve lép be a játékban, ezáltal új elemeket visz be a játékba • Értelmezés- verbalizálás – átdolgozás amit a gyermek megfogalmaz, annak értelmezése, a gyerek korának, sajátosságainak, a terápia menetének megfelelően Magatartásterápiák • A tanuláselméleten alapulnak. Abból indulnak ki, hogy a kóros élményfeldolgozás és a kóros viselkedés hibás, vagy hiányos tanulás eredménye. • A hibás tanulás során begyakorolt inadekvát élményfeldolgozást és viselkedést meg lehet szüntetni, és újratanulással

egészséges viselkedésformákat, magatartásszabályozást lehet kialakítani. • Alkalmazása: szorongásos állapotok, fóbiák, pánik betegség, kényszerbetegség, magatartászavarok, étkezési zavarok, impulzus kontroll zavarai. Kognitív terápia • • Alapja: az inger és a válasz között olyan belső folyamatok zajlanak, melyeket hagyományosan a gondolkodás, emlékezés, fantázia, motiváció, emóció stb. fogalmakkal írunk le. Ezeket információfeldolgozó folyamatnak nevezzük A kognitív terápia arra irányul, hogy feltárja az egyén információ torzító, hamis jelentést adó folyamatait, amelyek révén a hibás viselkedési reakciók is szerveződnek. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 84 • Alkalmazása: depresszió, addiktív kórképek, személyiségzavarok, szorongásos kórképek. Viselkedés-és kognitív terápia Módszerei: • Inger elárasztás • Válasz prevenció • Megerősítő elmaradása (büntetés) •

Jutalmazás • Önkontroll technikák (segítünk elemezni , hogy mi is lehetett a cselekvés kiváltó ingere, monitorizáltatjuk a gyerekkel a saját viselkedését, jutalmazzuk) Viselkedés-és kognitív terápia • • Öninstrukciós tréning (belső beszéd segítségével ellenőrzi a saját viselkedését) Szociális készség tréning Jutalmazás és büntetés gyakorlata Jutalom: • • pozitív megerősítő Negatív megerősítő (a büntetés elmaradása) pl. a szociális izoláció oldása (time out technikánál) Jutalmazás és büntetés gyakorlata Büntetés • • • • Szociális izoláció Kioltás Pozitív megerősítők elmaradása Stimulus kontroll: a viselkedés előzményeinek ellenőrzése, és a lehetőségeknek megfelelően a maladaptív viselkedést kiváltó inger kiiktatása ( az apa tudattalanul megerősíti a fia agresszív megnyilvánulásait) • Modelltanulás: a tanulás leghatékonyabb módja, mert a gyermeket felszólíthatjuk egy

egész viselkedésláncolat utánzására és nem kell minden részletet külön megmutatva felépítenünk és megerősítenünk. • A modellviselkedésnek lehetnek pozitív és negatív következményei is. Csoportpszichoterápiák Praktikus és elméleti megfontolások alapján alakultak ki. • Praktikus szempontból az vezérelte, hogy az egyéni módon végzett pszichoterápiák csak kevés számú beteget tudtak ellátni. • Az elméleti alapját a szociálpszichológiai kutatások bizonyították. Az egyének különböző csoporthelyzetekben élnek, a betegségek eredete is e csoporhelyzetek dinamikájából vezethető le, s kóros viselkedése is e csoporthelyzetekben okoz konfliktust. Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 85 • Tehát a szociálisan inadekvát viselkedést legjobban a szociális közegben lehet korrigálni. • • • 4-6 éves korú gyerekeknél játékterápiás csoport 9-12 éves korú gyerekeknél tevékenységterápia,

mozgásterápia Serdülőknél: verbális terápia Pszichodráma • Lényege a csoporttagok életében megoldatlan konfliktushelyzetek eljátszása. • A drámai játékra alkalmas helyzeteket a csoporttagok javasolják. A drámai játék alkalmat ad arra, hogy egy konfliktusszituációt eljátszanak úgy, ahogy megtörtént, majd több variációban is, ahogy megtörténhetett volna. E játék során keresik a konfliktusmegoldás lehetőségeit. • A drámai játékok során szerepcseréket, szerepváltásokat alkalmaznak. Ez lehetőséget ad arra, hogy ne csak önmagát játssza el, hanem kénytelen legyen beleélni magát partnerei (szülő, szerelmi partner, barát, munkatárs) helyzetébe is. • • • • • Ez nagy mértékben fejleszti az empátiás készséget. Mindezek alapján a csoport tagjai halmozott visszajelentéseket kapnak a viselkedésük hatásairól, és számos önismereti élményt viselkedésük indítékaira vonatkozóan. A játékok során

kialakult drámai helyzet a paciensek nagymértékű involválódását eredményezheti. Ennek során korrekciós élmények és a gyógyulás szempontjából jelentős katartikus élmények keletkezhetnek. A drámajátékokat a csoport minden egyes alkalommal megbeszéli. Kortárs-segítő csoportok • A csoportfolyamatokban már valamelyest tapasztalatot szerzett fiatalokat mindinkább bevonják a „problémás” vagy válságba • A kortárs segítők sokkal könnyebben és gyorsabban létesítenek kapcsolatot a krízishelyzetben levő társaikkal, mint a felnőttek. n levő fiatalok mentálhigiénés ellátásába Családterápia Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria 86 • Minden élő rendszernek változnia kell ahhoz, hogy fennmaradjon. Ha e változásra nem hajlandóak, nem képesek, akkor bekövetkezik a működészavar, mely bizonyos betegségben is kifejeződhet. • A családterápia igyekszik maghatározni a zavart fenntartó mechanizmusok természetét,

és aktív intervenciókkal megszüntetni azt. • A családterápia elméleti alapja az a tétel, hogy a család egy rendszer, többet jelent, mint a családtagok sokaságát. Az egyik tag változása hat az egész rendszerre. • A kóros működés az egyéni patológia szintje felett fogalmazódik meg, a családterapeuta a családi rendszeren belüli szituációt tarja kórosnak, nem tagadva ezzel természetesen az egyéni zavarokat sem. • Alkalmazása: gyermekpszichiátriai esetek, pszichoszomatikus kórképek (pl. asztma), addiktológiai kórképek, étkezési zavarok, schizophrenia. Relaxációs és imaginatív terápiák • • • • • • • • A relaxáció ellazulást, ellazítást jelent. A relaxációs eljárások közé tartozik valamennyi olyan pszichofizikai, pszichoszomatikus, önszabályozó, önellazító módszer, melyben a testi lazításlazulás pszichikus egyensúly-helyreállítást és pszichofiziológiai működésrendezést szolgál. A

relaxáció előfeltétele az imaginatív lélektani munkának is. Az imagináció elsődlegesen belső képekkel, spontán relaxált állapotban keletkező, vagy indukált és irányított szemléletes tartalmakkal folyó munka. Relaxációs módszerek: -progresszív relaxáció (aktív technika) -autogén tréning (passzív technika) Alkalmazás: szorongásos zavarok, egyéb szorongással járó neurotikus állapotok, pszichoszomatikus kórképek, szomatizációs kórképek, étkezési zavarok. Hipnoterápia • A hipnózis módosult tudatállapot (nem alvásszerű!), mely jellegzetes magatartási és fiziológiai jellemzőkkel jár együtt. Jellemzők: • a testi-érzékszervi élmények könnyen hozzáférhetőek • a képzeleti tevékenység fokozódik • az érzelmek könnyen mobilizálhatók • az élmények verbálisan nehezen vagy egyáltalán nem fejezhetők ki • gyakori az amnezia Dr. Babrik Zsuzsanna Gyermekpszichiátria • • • 87 csökken a

valóságvizsgálat, így a hipnózisban levő személy hajlamos a torzult realitás elfogadására (gyakran jelennek meg negatív vagy pozitív hallucinációk) az én-tudat torzulhat, testsémazavar, a testhatárok eltűnése léphet fel gyakori a tér-és időérzék torzulása is • A hipnózis sokat fejlődött, jelentős kutatások történtek, ezek jelenleg is folynak. Átalakul az egyoldalú, direkt autoriter hipnózis stílus megengedő, sőt indirekt technikákkal és bővülnek az autohipnózis formái is. Dr Bányai Éva kidolgozta az aktív-éber hipnózist. • Indikációs köre egyre bűvül: neurózisok pszichoterápiájában, pszichoszomatikus kórképek, viselkedéses és szokásproblémák (dohányzás, testsúlyproblémák, szexuális működészavarok, drogfüggőség), karakterzavarok