Egészségügy | Kardiológia » Szívműködés, rövid kérdések

Szívműködés Rövid kérdések 1. Sorolja fel a szívciklus fázisait. Szisztolé: - izovolumetriás kontrakció - gyors ejekció - lassú ejekció Diasztolé: - izovolumetriás relaxáció - gyors kamrai töltődés - lassú kamrai töltődés - pitvari kontrakció 2. A szívciklus során, a balkamrában mettől-meddig tart az izovolumetriás kontrakció fázisa? A mitrális billentyűk záródásától az aortabillentyűk nyitásáig. Ez kb 50 ms 3. A szívciklus során, a balkamrában mettől-meddig tart az ejectió fázisa? Az aortabillentyű megnyílásától az aortabillentyű záródásáig. Ez kb 190-200 ms, és két részre, egy gyors- és egy lassú részre osztható. 4. A szívciklus során, a balkamrában mettől-meddig tart az izovolumetriás relaxáció fázisa? Az aortabillenytű záródásától a mitrális billentyű megnyílásáig. Ez kb 100 ms 5. A szívciklus során, a balkamrában mettől-meddig tart a telődés fázisa? A mitrális billentyű

megnyílásától a mitrális billentyű záródásáig. Ez kb 430-450 ms 6. Hogyan adódik a kamrai pulzusvolumen nagysága a P-V hurokból? A PV-hurok ábrázolásakor a vízszintes tengelyen a kamratérfogatot jelöljük. A hurok két függőleges szára a szívciklus izovolumetriás eseményeit jelképezik. A két függőleges szár közötti terület vízszintes vetülete adja meg a végdiasztolés és végszisztolés kamratérfogatok különbségét, tehát a pulzusvolument. 7. Hogyan számítható a kamra külső munkája a P-V hurokból? A külső, mechanikai munka a nyomásnak, és a térfogatnak a szorzata (P×V), tehát éppen a PV-hurok által bezárt terület nagysága adja meg. 25 8. A kamrai kontraktilitás definiciója. Az preloadtól és afterloadtól (végdisztolés és végszisztolés rosthossztól) független összehúzódási képesség. 9. A szívhangok kialakulásának mechanizmusa. Szívhangok akkor alakulnak ki, amikor a szívbillentyűk záródnak,

illetve a kamrafal tömege elmozdul, valamint a folyadékoszlop (vér) mozgásának hirtelen irányváltozása folytán oszcilláció történik. Négy szívhangot különböztetünk meg egymástól: - az S 1 az izovolumetriás kontrakció kezdetén, a mitrális és tricuspidális billentyűk záródásakor keletkezik, fizikális vizsgálattal az apex fölött (bal 6. bordaköz a sternumtól 5 cm-re) hallható; - az S 2 az izovolumetriás relaxáció kezdetén, az aorta- és a pulmonális billentyűk záródásakor keletkezik, ennek megfelelően kétkomponensű (A 2 és P 2 ), fizikális vizsgálattal paraszternálisan a 3. bordaközben hallható; - az S 3 a gyors kamratelődés elején, a mitrális billentyű nyílásakor keletkezik; fizikális vizsgálattal akkor hallható, ha a pitvari telődés fokozott, gyermek- és ifjúkorban, valamint a terhesség harmadik trimeszterében fiziológiás, többnyire azonban csak PKG-val regisztrálható; - az S 4 a pitvari kontrakció ideje alatt

keletkezik, gyakorlatilag csak PKG-val regisztrálható. 10. Hogyan kettőződik a második szívhang egészséges egyénben? Az S 2 kétkomponensű, az A 2 és P 2 alkotja. Fiziológiás körülmények között a pulmonális billentyű valamivel később zár, mint az aortabillentyű, ezért A 2 P 2 a kettőződés mintázata. 11. Mély belégzés hogyan befolyásolja a második szívhang kettőzöttségét? Mély belégzés mellett a csökkent mellkasi nyomás miatt a vénás visszáramlás fokozódik, így a pulmonális billentyű még később záródik, tehát a két komponens egymástól eltávolodik, az S 2 kiszélesedik. 12. Milyen balkamrai nyomásérték elérésekor nyit az aorta billentyű? Akkor nyit, amikor eléri a proximális aortában uralkodó disztolés nyomást, ami fiziológiásan kb. 80 Hgmm. 13. A kamrai kontraktilitás növekedése hogyan változtatja meg az izovolumetriás kontrakció idejét és miért? Megrövidíti azt. Ennek oka, hogy a változatlan

rosthossz mellett (tehát változatlan végdiasztolés térfogat mellett) megemelkedő kontrakciós erő hamarabb éri el a proximális aortában uralkodó diasztolés nyomást, így az aortabillentyű hamarabb nyit, ettől kezdve pedig a kontrakció már nem izovolumetriás. 26 14. Az artériás diastoles nyomás csökkenése hogyan változtatja meg az izovolumetriás kontrakció idejét és miért? Csökkenti azt. Ebben az esetben a bal kamrai nyomásnak csökkent értéket kell elérni ahhoz, hogy megnyissa az aortabillentyűt, amire rövidebb idő alatt képes. 15. A kamrai relaxációs készség (compliance) fokozódása hogyan változtatja meg az izovolumetriás relaxáció mértékét és miért? 16. A szívciklus során melyek azok a fázisok ahol a kamrai nyomás változik de a volumen nem? A szisztolé kezdetét képező izovolumetriás kontrakció, és a disztolé kezdetét képező izovolumetriás relaxáció. 17. Hogyan alakulnak a kamrai és aortás

nyomásviszonyok a csökkent ejectió fázisában. Ennek a fázisnak az elején a kamrai és aortás nyomás megegyezik, épp a szisztolés 120 Hgmm-en vannak. A fázis során a lassuló kamrai ejekció miatt a nyomás csökken (és fordítva), nagyjából a fázis közepénél a kamrai- és aortás nyomásgörbe szétválik, a kamra nyomása gyorsabban csökken, mint az aortáé. Épp ezért a fázis végén az aortabillentyű záródik 18. A P-V hurok melyik fázisa bizonyítja a kamrai relaxáció aktív jellegét és miért? Az izovolumetriás kontrakció és izovolumetriás relaxáció közötti kamrai telődés gyors fázisa. Ebben a fázisban, noha gyors beáramlás történik a kamrába, annak nyomása mégis csökken. Ez csak úgy lehetséges, ha a kamra ürege nem a passzív tágítás miatt növekszik, hanem aktív mechanizmussal „előtágul”. 19. Milyen hasonlóságok és különbségek vannak a szívizom és vázizom szerkezetében? Hasonlóságok: - funkcionális

egység a sarcomer - mikroszkópikusan harántcsíkolatot mutat mind a kettő - kontraktilis fehérjék az aktin és a miozin - szabályozó fehérjék a tropomiozin és a troponin - elektromechanikai kapcsolás: triád Különbségek: - a szívizomra jellemző a gap junction denzitás funkcionális syncitium - a sarcolemmának nemcsak transzverzális, hanem longitudinális tubulusai is vannak a szívizomban - a szívizom sarcolemmájában feszültségfüggő Ca2+-csatornák, Ca2+-ATPázok és Na+/Ca2+kicserélők is vannak - szívizomban több a mitokondrium - funkcionális különbség a miozinfej ATP-áz aktivitása, a Troponin-C Ca2+-affinitása, az aktív kereszthidak száma, a SERCA modulálhatósága, a Ca2+ eredete 27 20. Milyen jelek utalnak arra, hogy a szívizom ún. „lassú” izom? A fokozott mitokondrium és mioglobin denzitás valamint a vascularizáció az aerob anyagcserére utal. Ezt erősíti meg a csökkent glikogénraktár. A szívizom nem halmoz föl O 2

-adósságot 21. Mi a trigger calcium? Az a kalcium, ami a sarcolemmában lévő depolarizációra nyíló Ca2+-csatornákon keresztül érkezik a szívizomsejtbe az extracelluláris térből. 22. Mi a trigger calcium szerepe? A SR kalciumfüggő kalciumfelszabadulást. 23. kalciumcsatornáit nyitja meg, tehát beindítja a kalciumindukált Mi a foszfolamban szerepe? Ez a fehérje a SERCA-hoz van csatlakozva a SR felszínén, és annak működését modulálja. Foszforilált állapotban serkeni azt, defoszforilálva gátolja. 24. Hogyan hat a beta receptor ingerlés a troponin I-re? G s -ptotein adenilát-cikláz cAMP PKA mediált jelpályán keresztül foszforilálódik a troponin I, ami csökkenti a troponin C Ca2+-affinitását. 25. Hogyan hat a beta receptor ingerlés a sarcolemma Ca2+ ion permeabilitására? Fokozza azt, mert foszforilálódnak a Ca2+-csatornák, és ezzel nő az áteresztőképességük. 26. Mi a szerepe a calsequestrin-nek? A SR-ban köti

meg a Ca2+-ot, így mintegy intracelluláris kalciumraktárat képez. 27. Hogyan történik a kívülről bejutott trigger Ca2+ eltávolítása a szívizomsejtből? Erre két mechanizmus nyújt lehetőséget. Az egyik a sarcolemma Ca2+-ATPázai (elsődleges aktív transzport), melyek ATP hidrolízise folytán felszabaduló energia segítségével pumpálják ki a sejtből a Ca2+-t a koncentrációgrádiens ellenében. A másik a sarcolemma Ca2+/Na+-kicserőleje, ami a Na2+koncentrációgrádiensének terhére pumpál ki másodlagos aktív transzporttal Ca2+-t a sejtből Ennek működése a Na+/K+-pumpához kapcsolt. 28. (???) Milyen tipusú a szívizom kontrakciója a szívciklus során? Az izovolumetriás kontrakció alatt izometriás, utána pedig auxotóniás, amikor megrövidülés és feszülésnövekedés is van. 28 29. Mit értünk előterhelésen (preload)? Az előterhelés az a rosthossz, ami a kontrakció előtt mérhető. Ezt reprezentálja a végdisztolés

volumen, ami függ a CVP-tól. 30. Mit értünk utóterhelésen (afterload)? Az utóterhelés az a feszülés, amit az izomnak megrövidülés előtt kell kifejtenie. Ez a szív esetében az aortás nyomástól függ. 31. A kamrafal feszülése (képlet). Ezt a Laplace-törvény adja meg: T= P⋅r 2h ahol T a falfeszülés, P a kamrában uralkodó nyomás, r a kamra sugara, h a kamra falvastagsága. 32. A Frank/Starling törvény milyen szarkomér hossz mellett érvényesül? 2,1 μm sarcomerhosszig érvényesül, után a kontrakciós erő már csökken. 33. Mi a jelentősége annak, hogy a szívizom aktiválódása során maradnak üres Ca2+ kötőhelyek? Az, hogy bármely olyan mechanizmus, ami a myoplazmatikus Ca2+-koncentrációt emeli, fokozni képes az üres kötőhelyek felhasználásával a kontraktilitást. 34. Milyen élettani körülmények között van jelentősége a Frank-Starling törvény által leírt összefüggésnek? Testhelyzetváltozás közbeni vénás

visszaáramlás változása, illetve a légzés alatti jobb kamra – bal kamra szinkronitás koordinációja. 35. Molekuláris szinten mi határozza meg a szívizom összehúzódásának sebességét? A miozinfej ATP-áz aktivitása (ATP-ráta). 36. Molekuláris szinten mi határozza meg a szívizom összehúzódásának erejét? Az aktív kereszthidak száma. 37. Mi a kamrafunkciós görbe? A rosthossz – feszülés összefüggés felszálló szárának grafikus ábrázolása. Ezeket a paramétereket in vivo nem tudjuk mérni, de olyanokat idegn ameleyek ezekből következnek. Így például a CVP – PTF összefüggést. 29 Hogyan adható meg a szív ún. külső munkája? 38. A PV-hurok által bezárt terület adja meg, tehát az egy szívciklus alatti bal kamrai ΔP×V, vagy pedig a P×ΔV szorzat. Milyen összetevökből áll a szív ún. belső munkája? 39. 40. ionpumpák működtetése sorosan kapcsolt rugalmas elemek „leküzdése” belső viszkozitás

„leküzdése” nyomás fenntartása Melyik nagyobb, a szív külső vagy belső munkája (kb. arány)? A belső munka jóval nagyobb. Az összmunka 100%-a következőképpen oszlik meg: külső munka 10%, belső munka 90%. 41. Hogy változik a K+ csatornák permeabilitása a szívizom plateau fázisa alatt? A plató elejét képező részleges depolarizáció alatt a tranziens K+-csatornák permeabilitása nő, majd a tényleges plató alatt ez hirtelen, jelentősen visszacsökken, de nem szűnik meg, ugyanakkor az anomális K+-csatornák permeabilitása nő. A nettó K+-permeabilitás csökken 42. Mi a jelentősége a plateau-fázis alatt lecsökkent K+ permeabilitásnak? Az, hogy ezzel csökken a replarizáló/hiperpolarizáló tevékenység, tehát fenntartható egy hosszabb depolarizációs állapot. Ennek lesz köszönhető, hogy a szívizom nem tetanizálható 43. A kamrai izomsejt repolarizációjának mechanizmusa. A plató fázis végén egyrészt kezd nőni az

anomáliás K+-csatornák permeabilitása, másrész megnyílnak a késői feszültségfüggő K+-csatornák. Ehhez járul hozzá, hogy a repolarizációra már megszűnik a gyors, feszültségfüggő Na+-csatornák permeabilitása, és cdökkenőben van az L-típusú Ca2+-csatornák permeabilitása is. 44. Mit értünk spontán diastoles depolarizáció (prepotenciál) alatt? Azt, hogy a SA-csomóban és az AV-csomó felső 2/3-ában PM-potenciálú sejtek találhatók. Ez azt jelenti, hogy a maximális diasztolés potenciált (ez a legnegatívabb érték) elérve feszültségvezérelt ionáram (funny-áram) indul be, ami a sejtek lassú, spontán depolarizációját okozzák. Ugyanakkor ebben az időben ebben csökken a kifelé irányúló repolarizációs K+-áram. És hát természetesen jelen vannak a passzív szivárgó Na+-csatornák is, amelyek szintén hozzájárulnak a depolarizációhoz. 30 45. Mi a szívfrekvencia növekedés elektrofiziológiai mechanizmusa? A

spontán diasztolés depolarizáció (PM-potenciál) felfutása meredekebbé válik, így hamarabb éri el az AP-t kiváltó küszöbpotenciált. Ennek hátterében főleg a cAMP áll, amely jelenlétében (PKA) egyrészt pozitívabb értéknél, tehát hamarabb indul be a funny-áram (Na+), másrészt a Ca2+-áram is megemelkedik. 46. Mi a szívfrekvencia csökkenés elektrofiziológiai mechanizmusa? Paraszimpatikus hatásra a PM-potenciál felfutása kevésbé meredek, így később éri el az AP-t kiváltó küszöbpotenciált. Ennek hátterében az áll, hogy az ACh M 2 -ACh-receptorokon keresztül hatva G K proteineket aktivál, amelyek kolinerg K+-csatornákat nyitnak meg Ez hiperpolarizációt okoz, ami ellenében kell a funny-áramnak depolarizálnia. 47. Miért és hogyan változtatják meg a Ca2+ csatorna blokkoló szerek a kamra kontraktilitását? A Ca2+-csatorna blokkolók az L-típusú Ca2+-csatornákat bénítják. Ezzel csökkentik az extracelluláris eredetű

trigger-Ca2+ mennyiségét, ami csatolva a kalciumidukált kalciumfelszabaduláshoz, csökkent Ca2+kiáramlást okoz a SR-ból. Így végső soron kisebb lesz az intracelluláris kalciumkoncentráció, kevesebb lesz a kalcimuot kötő troponin C, kevesebb lesz az aktív kereszthíd. Tehát a kontraktilitás csökken 48. Az akciós potenciál milyen tulajdonságaitól függ az ingerület vezetésének sebessége a szívizomban? Az amplitúdójától, és a felszálló szár meredekségétől. Ezekkel egyenes arányosságot mutat 49. A szív melyik részében fejlődik ki gyakran egyirányú vezetési blokk? Az AV-csomóban, a Tawara-szárakban, és az esetleges Kent-nyalábban (WPW). 50. A szívben hol a leglassúbb az ingerületvezetés sebessége és miért? Az AV-csomóban és a SA-csomóban. Azért, mert ezeken a területeken nincsenek gyors, feszültségfüggő Na+-csatornák. 51. A szívben hol a leggyorsabb és hol a leglassúbb az ingerületvezetés sebessége

(körülbelüli értékek)? Leggyorsabb: - Tawara-szárak és Purkinje rostok - 2,0 – 4,0 m/s Leglassabb: - SA-csomó és AV-csomó - <0,01 – 0,05 m/s 31 52. Az ingerületvezető rendszernek melyik a legsérülékenyebb része és a sérülésnek mi lehet a következménye? Az AV-csomó. A sérülés következménye lehet egyirányú vezetési blokk, ami re-entryhez vezethet, részleges, vagy teljes pitvar-kamrai blokk. 53. Mit értünk abszolut refrakter fázison és mi annak mechanizmusa? Az akcióspotenciál azon időtartamát, amely alatt semmilyen újabb ingerülettel nem az adott szövetet újra ingerelni. Ennek magyarázata, hogy ebben az időszakban a depolarizációért és AP kiváltásáért felelős összes kationcsatorna nyitva van, a hatás nem fokozható tovább. 54. Mit értünk relatív refrakter fázison és mi annak mechanizmusa? Az akcióspotenciálnak azon időtartamát, amely alatt a „megszokottnál” nagyobb ingerülettel kiváltható

akcióspotenciál. Ennek magyarázata, hogy a depolarizációért és AP kiváltásáért felelős kationcsatornák között már van olyan, ami zárva van, tehát újra ingerelhető. A nagyobb energia azért szükséges, mert nem minden csatorna van ilyen állapotban. 55. Egy alacsonyabb rendű pacemaker terület (ectopias focus) milyen esetekben veheti át a szív ingerképző funkcióját? Abban az esetben, ha a fiziológiás ingerképző központban, a SA-csomóban az ingerképzés frekvenciája alacsonyabbá válik, mint az ectopiás focus spontán frekvenciája. 56. Mi az élettani jelentősége annak, hogy az A-V csomóban az ingerületvezetés lassú? Ennek két jelentősége van: egyrészt itt az ingerület „bevárja” a teljes kamrai disztolét, így a vérrel tökéletesen telt kamrákra terjed rá az elektromos ingerület. Másrészt pedig frekvenciaszűrő hatása van a supreventricularis területekről érkező elektromos ingerületekkel szemben, ami fontos pl. egy

SVPT, vagy AF esetén. 57. Mi az élettani jelentősége a kamrai gyors ingerületvezető rendszer működésének? Az, hogy a kamrai munkaizomzat relatíve homogén módon gyorsan, majdnem egyszerre kerülhet ingerület alá. 58. Mit értünk „re-entry” fogalma alatt? „Újra belépés”. Ez azt jelenti, hogy olyan szívizom területek jutnak újra ingerületi állapotba, amelyek éppen relatív refrakter periódusban vannak. Ennek megfelelően egy ingerületi kör alakulhat ki, ami tachycardiát okoz, fibrillációval fenyeget. 32 59. Milyen feltételek mellett alakulhat ki „re-entry” kör; adja meg képlet (egyenlőtlenség) formájában. ARP〈 s ing v ing Az abszolút refrakter periódus ideje kisebb, mint a visszafelé irányuló inger terjedéséhez szükséges idő. 60. Milyen körülmények között járulhat hozzá a Kent-nyaláb (accessorikus pitvar-kamrai vezető köteg) egy „re-entry” kör kialakulásához? Abban az esetben, ha a nyaláb

lefutása során valahol egy olyan elektromos ellenállás alakul ki, ami meglassítja a vezetési sebességét. Ebben az esetben a kamrába érkezhet egy olyan késett ingerület, ami azt a relatív refrakter periódusban találja, és újra belépteti az ingerületi állapotba. 61. Hogyan történik az EKG görbe amplitúdójának kalibrálása? Az EKG-készülék a felvételkészítés előtt 1 mV-os feszültségű négyszögimpulzust bocsát az érzékelőkre, így a szalag elején megjelenik az 1 mV-nak megfelelő magasságú négyszög alakú kitérés. 62. Hogyan hangzik Einthoven törvénye? Az Einthoven-féle standard elvezetésekkel készített regisztrátumon, a vektoriális összegzés szabályait figyelembe véve a I. és III elvezetésekben mért potenciálkülönbségek összege megegyezik a II elvezetésben mérhető potenciálkülönbséggel. 63. Rajzolja fel az Einthoven háromszög alapján a végtagi elvezetéseket. Ügyeljen a helyes polaritásra 64. A II.

végtagi elvezetésben miért negatív a Q hullám? Mert abban a pillanatban, amikor a septumnak csak a bal fele depolarizált (ezt reprezentálja a Qhullám), az eredő vektor II elvezetésre vetített vetülete az elvezetés negatív pólusa felé mutat. 33 65. A II. végtagi elvezetésben miért pozitív az R hullám? Mert abban a pillanatban, amikor a septum, és a kamrafalak endocardiális felszíne depolarizált (ezt reprezentálja az R-hullám), az eredő vektor II. elvezetésre vetített vetülete az elvezetés pozitív pólusa felé mutat. 66. A II. végtagi elvezetésben miért negatív az S hullám? Azért, mert abban a pillanatban, amikor már csak a bal kamra posterobasalis felszíne nem depolarizált (ezt reprezentálja az S-hullám), az eredő vektor II. elvezetésre vetített vetülete az elvezetés pozitív pólusa felé mutat 67. Miért izoelektromos az ST-szakasz? Mert ekkor a szív teljes felülete homogén depolarizált, tehát a felszínén egyöntetűen

negatív töltések vannak. Ennek megfelelően nincs potenciálkülönbség, tehát vetületvektor sincsen 68. Miért izoelektromos a TP-szakasz? Mert ekkor a szív teljes felülete homogén repolarizált, tehát a felszínén egyöntetűen pozitív töltések vannak. Ennek megfelelően nincs potenciálkülönbség, tehát vetületvektor sincsen 69. Mitől függ, hogy egy adott időpillanatban fennálló kamrai integrálvektor melyik elvezetésben eredményez maximális kitérést? Attól, hogy melyik elvezetés tengelyével zár be az integrálvektor legkisebb szöget. Legnagyobb a kitérés akkor, ha valamelyik elvezetés tengelyével párhuzamos (cos 0o = 1). 70. Mitől függ, hogy egy adott időpillanatban fennálló kamrai integrálvektor melyik elvezetésben eredményez minimális kitérést? Attól, hogy hogy melyik elvezetés tengelyével zár be az integrálvektor legnagyobb szöget. Legkisebb (zérus) a kitérés akkor, ha valamelyik elvezetés tengelyére merőleges

(cos 900 = 0). 71. Ha egy adott pillanatban a kamrai integrálvektor függőleges, melyik két elvezetésben lesz egyenlő a regisztrált EKG hullám amplitúdója? A II. és III elvezetésben 72. Mit értünk vulnerábilis (sérülékeny) periódus alatt az EKG görbe lezajlása során? A T-hullám szakaszát, ami a kamrai repolarizációt reprezentálja. A T-hullám csúcsán a kamraizomzat egyik fele már repolarizált, a vásik fele még depolarizált. Ezért ha valamilyen oknál fogva ebben az időszakban ES alakul ki, akkor ez az ingerület a „foltokban” repolarizált kamraizomzatban zegzugos utat kénytelen bejárni, ami a vezetési időt megnyújtja. Így előfordulhat, hogy a kóros ingerület a keletkezési helyére visszaérve azt ismét aktiválható állapotban találja. 34 73. Miért veszélyes, ha egy extrasystole a kamrai repolarizációs (T) hullám csucsán keletkezik? A T-hullám csúcsán a kamraizomzat egyik fele már repolarizált, a vásik fele még

depolarizált. Ezért ha valamilyen oknál fogva ebben az időszakban ES alakul ki, akkor ez az ingerület a „foltokban” repolarizált kamraizomzatban zegzugos utat kénytelen bejárni, ami a vezetési időt megnyújtja. Így előfordulhat, hogy a kóros ingerület a keletkezési helyére visszaérve azt ismét aktiválható állapotban találja. Így re-entry alakulhat ki, ami kamrafibrillációhoz vezethet. 74. Hol van az EKG görbén a „J” pont és mi a jelentősége? A QRS-komplexum végének és az ST-szakasz kezdetének a határán. Mivel ekkor akár van sértési áram, akár nincsen, a szív teljes felülete depolarizált, a felszín homogén negatív, ezért a J-pont mindig az izoelektromos vonalon van. A J-pont magasságával összehasonlítva a TP-szakasz helyzetét, megszerkeszthetjük az Einthoven háromszögben a sértési áram eredővektorát, amivel a lokális ischaemia helyére következtethetünk. 35