Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Újszülöttkori Icterus

ÚJSZÜLÖTTKORI ICTERUS Gyakori és legtöbbször ártalmatlan, "fiziológiás" jelenség, de ugyanakkor sokféle patológiás állapot hyperbilirubinaemia. egyik vagy kezdetben akár egyetlen tünete is lehet a A foetusban képződő indirekt bilirubin legnagyobb része transplacentarisan az anyai keringésbe jut ⇒ intrauterin haemolysis esetén megszületéskor a magzat nem vagy alig icterusos Klinikai értékeléskor eldöntendő: 1) fiziológiás- e az icterus vagy sem? - nem fiziológiás icterusnak számos oka lehet, de potenciális szövődmények miatt sürgősen tisztázandó a) infekció (sepsis) b) haemolysis c) anyagcsere-betegség 2) szükségesek-e vizsgálatok, és ha igen milyen vizsgálatok? a) AB0- és Rh-vércsoport b) hgb, htc, vérkenet (morfológia, erythroblastok), rtc, tct c) bilirubinszint: direkt és indirekt d) Coombs-reakció: direkt és indirekt e) bakteriológiai leoltások, vírusszerológia f) vércukorszint g) teljes

vizeletvizsgálat 3) szükséges-e terápia? Újszülöttkori icterus / 2 INDIREKT HYPERBILIRUBINAEMIA ÚJSZÜLÖTTKORBAN Fokozott bilirubinképződés: A. Morbus haemolyticus neonatorum: 1) Rh-incompatibilitas 2) AB0-incompatibilitas 3) egyéb vércsoport incompatibilitas B. Foetofoetalis, placentofoetalis transfusio C. Haemolysissel járó vvt-anomáliák: 1) hereditaer sphaerocytosis: esetek 40-50%-ában már újszülöttkorban manifesztálódik haemolyticus icterusszal és anaemiával 2) örökletes vvt-enzimdefektusok 3) haemoglobinopathiák D. Haemolysis fertőzés miatt: 1) E.coli 2) rubeola 3) toxoplasmosis 4) congenitalis lues E. Kémiai haemolysis: 1) gyógyszerek: sulfonamidok, salicylatok 2) szintetikus K-vitamin F. Érpályán kívüli vérgyülemek: lebomló haemoglobinból képződő és felszívódó bilirubin miatt 1) látható haematomák: cephalhaematoma, kiterjedt bőrvérzés 2) rejtett vérzések: intraventricualaris, májtok alatti,

intraintestinalis, mellékvesevérzés Csökkent bilirubinkiválasztás: A. Csökkentt UDP-GT aktivítás: 1) fiziológiás icterus 2) Crigler-Najjar-syndroma: a) I.típus (AR): teljes enzimhiány ⇒ súlyos állapot, mely cseretransfusio nélkül vagy annak ellenére is kernicterushoz vezet, enzimaktivítás még részlegesen sem indukálható barituráttal, fénykezelés is csak részben erednményes ⇒ prognózis rossz b) II.típus(AD): részleges enzimhiány ⇒ kedvezőbb lefolyású (kernicterus csak újszülöttkorban fenyeget) Újszülöttkori icterus / 3 3) Gilbert-syndroma: konjugáció mérsékelten és intermittálva károsodott ⇒ elhúzódó, nem súlyos indirekt hyperbilirubinaemia B. Hormonális hatások: 1) congenitalis hypothyreosis: legkoraibb tünete lehet az "elhúzódó fiziológiás icterus" 2) anyatejes icterus C. Egyéb eredetű conjugatio- és/vagy excretiogátlás miatti hyperbilirubinaemia: 1) gyógyszerhatások: májban

glukuronsavhoz konjugálódva metabolizálódnak, így kompetició révén csökkentik a bilirubin konjugációját 2) hepatocellularis laesio: pl. infectio 3) keringési zavar: hypoxia, dehydratio 4) IDM: polycythaemia konjugálókapacitása miatt fokozott bilirubinprodukció, máj csökkent 5) gastrointestinalis obstructio 6) éhezés Igen magas indirekt bilirubinszint esetén 17-34 µmol/l (1-2 mg%) direkt bilirubinfrakció is megjelenhet az excretiós funkció túltelítettsége miatt, de ez nem jelent hepatocellularis laesiót Rh-incompatibilitás O k a : Rh-vércsoportrendszeri antigének közül a D-tulajdonságra negatív, és már előzőleg szenzibilizálódott (interruptio, terhesség vértransfusio) anya D-pozitív magzattal terhes D-pozitív magzattal, D-pozitív Patomechanizmus:  korábban D-antigénnel szenzibilizált anyai szervezetben az ismételt kontaktus hatá- sára IgG típusú anti-D-antitestek képződnek, melyek

transplacentarisan a magzatba kerülve, annak vörösvérsejtjeit haemolysálják  előzetes szenzibilizálódás nélkül az első D-pozitív magzattal való terhességnél a kórkép nem alakul ki (ismétlődő terhességekben egyre inkább, és egyre súlyosabb) K l i n i k a i k é p : különböző súlyosságú lehet Súlyos esetben:  in utero előrehaladott a haemolysis, életveszélyes anaemia, anaemiás hypoxia-anoxia  cardialis decompensatio  generalizált oedema (hydrops foetus universalis) fejlődik ki Újszülöttkori icterus / 4  a magzat elhal Kevésbé súlyos praenatalis haemolysisben:  elsősorban anaemiás  bőr, körmök és a köldökzsinór sárgásan festenyzett a magzatvízbe bekerült bilirubin imbibálódása miatt  szérumbilirubin-szint ekkor még csak kissé magas, mert in utero a placentán át kiválasztódik  icterus gravis: postnatalisan a bilirubinszint rohamosan, órák alatt emelkedni kezd, egyre kifejezettebb

anaemizálódással együtt ⇒ progrediáló icterus, jelentős hepatosplenomegalia, oedemák sápadtság, Enyhe esetben: icterus nem annyira súlyos, a klinikai képet a progrediáló, elhúzódó anaemia dominálja (anaemia neonatorum) Diagnózis:  terhesgondozási adatokból (anamnézis, anyai anti-D-titer változás) előzetesen tudni kell, hogy Rh-immunhaemolyticus betegségben szenvedő magzat születése várható  vizsgálatok az újszülöttvérből: a) hgb, htc, vérkenet, tct, rtc: anaemia, fiatal vörösvérsejtalakok b) bilirubinszint: magas indirekt c) indirekt és direkt Coombs-teszt: direkt pozitív AB0-incompatibilitás O k a : AB0-vércsoport-antigének tekintetében fennálló incompatibilitas anya és magzat között (esetek 5-10%-ában): Anya Magzat 0 A: A1 legkifejezettebb antigenicitás ⇒ leggyakoribb A B B B A Megjegyzés:  AB0- és Rh-incompatibilitas konstellációja együttesen fennáll (pl. 0, Rh-negatív anya, és A, Rh-pozitív

magzat), az anti-D-isoimmunisatio rendszerint nem következik be  AB0-incompatibilitas konstellációja még nem bizonyítja az incompatibilitast ⇒ más etiológiai lehetőségre is gondolni kell Újszülöttkori icterus / 5 Patomechanizmus:  AB0-incompatibilitás természetes anyai anti-A-, ill. anti-B-antitestek nem jutnak át a placentán, mert IgM osztályba tartoznak  képződnek azonban IgG típusú antitestek, melyek transplacentarisan a magzatba kerülve haemolysist és anaemiát okoznak: korábban sensibilisatio eredményeként keletkeztek, leggyakrabban baktérium- vagy vírusantigének hatására K l i n i k a i k é p : rendszerint enyhébb, mint Rh-incompatibilitásban  icterus ritkán észlelhető az első napon  hepatosplenomegalia, anaemia kevésbé kifejezett  Coombs-reakció negatív vagy gyengén pozitív Fiziológiás újszülöttkori icterus Oka: 1) elsősorban az UDP-GT enzim átmenetileg csökkent aktivítása 2) viszonylag nagyobb

vörösvértesttömeg és vörösvérsejtek rövidebb élettartama miatti fokozott bilirubinprodukció 3) már konjugált és kiválasztott enterohepaticus recirculatiója bilirubin Klinikai kép: Érett újszülött történő dekonjugációja, Koraszülött  2-3. napon válik láthatóvá  csúcsértéket a 3-4. napon éri el bélben  lassabban kezdődik (  maximum 256 µmol/l csúcsértéket az 5-7. napon éri el ≤ 205 µmol/l)  direkt frakció nincs és az icterus egyhetes korra megszűnik  icterus elhúzódóbb: klinikailag kéthetes korig kimutatható  ezalatt az újszülött nem anaemizálódik, jól van, lépe nem nagyobb Anyatejes icterus Oka: ? 1) anyatej nagy pregnandiolszármazék-tartalma gátolja a bilirubin konjugációját Újszülöttkori icterus / 6 2) nagy lipoprotein-lipáz-tartalom miatt a felszabaduló telítetlen zsírsavak gátolják a májsejtekben a bilirubin konjugációt K l i n i k a i k é p : 0.5-1%-ban

fordul elő  anyatejes táplálás mellett az indirekt bilirubinszint az 5-8. napon emelkedni kezd, és 2-3 hetes korban 340-420 µmol/l is lehet  mindezek mellett az újszülött jól van, anaemia, haemolysis nem mutatható ki, máj, lép nem nagyobb  tovább folytatva az anyatejes táplálást, a bilirubinszint fokozatosan csökkenni kezd, de alacsonyabb szinten 1-2 hónapig is elhúzódhat  anyatejes táplálást teljesen felfüggesztve a bilirubinszint 48 órán belül jelentősen esik (ismét visszaadva a bilirubinszint megint, de csak kissé emelkedik) T e r á p i a : nem szükséges  ha a bilirubinszint > 300 µmol/l, akkor 2 napra szüneteltetni lehet az anyatejes táplálást Újszülöttkori icterus / 7 DIREKT HYPERBILIRUBINAEMIA ÚJSZÜLÖTTKORBAN Újszülöttben direkt reagáló bilirubinszaporulat fellépése soha nem fiziológiás, ezért vizsgálni kell az okát (mindig indirekt biliubinszaporulattal együtt fordul elő) Biliaris (extra- vagy

intrahepaticus) atresia O k a : valószínűleg nem fejlődési rendellenesség, hanem valamilyen ismeretlen ágens hatására az éretlen hepatobiliaris rendszerben alakul ki az epeutak gyulladása, össze- esése, záródása Klinikai kép:  első hetekben a meconium, ill. a széklet normális festenyzettségű, a fiziológiás icterus normális lefolyású  icterus és jellegzetesen a direkt frakció a 2-3. héttől kezd megjelenni  ezzel egyidejűleg a széklet hypo- majd acholiás és hepatosplenomegalia D i a g n ó z i s : percutan májbiopsia: bármilyen gyanú esetén biopsiát korán kell in- dikálni, mert műtéti korrekció nélkül gyorsan progressiv biliaris cirrhosis alakul ki 1) epeút-proliferatio 2) cholestasis 3) periportalis gyulladás 4) fibrosis Terápia:  műtét: portoenteroanastomosis  májtransplantatio (sikertelen műtét esetén) Neonatalis óriássejtes hepatitis O k a : ismeretlen noxa hatására kialakuló reaktív szöveti

elváltozás, jellegzetes óriássejtes transzformációval Klinikai kép:  icterus, ill. direkt bilirubinszaporulat az első héten jelentkezik  széklet acholiás  hepatosplenomegalia  transaminase- és ALP-értékek magasabbak Újszülöttkori icterus / 8 D i a g n ó z i s : percutan májbiopsia Örökletes anyagcsere-betegségek Galactosaemia O k a : galactose-1-phosphat-uridyl-transferase enzim hiánya: 1) vérben felszaporodó galactose-1-phosphat hepatocellularis laesiót okoz 2) haemolysis miatt nő az indirekt bilirubin is K l i n i k a i t ü n e t e k : tejtáplálást (galactose-terhelés) követően jelennek meg  icterus  hányás  hepatosplenomegalia  hypoglycaemia  idegrendszeri tünetek  vizeletben redukáló anyag van Más ritkább veleszületett anyagcsere-betegségek 1) fructosaemia 2) IV. típusú glikogéntárolási betegség 3) tyrosinaemia Perinatalis, neonatalis infectiók Nonbakteriális K ó r o k o z ó k : CMV,

rubeola, hepatitis, toxoplasma K l i n i k a i k é p : nem olyan acut  icterus, direkt hyperbilirubinaemia  dysmaturus újszülött  hepatomegalia  thrombocytopenia Bakteriális Besűrűsödött epe syndroma Újszülöttkori icterus / 9 Előfordulás: nagyfokú haemolysisben, valamint jelentős indirekt hyperbilirubinaemiában előfordul, hogy átmenetileg néhány mg%-nyi direkt frakció jelenik meg 1) éretlen konjugáló működés túlterhelése 2) közös epevezeték elzáródása a nagy mennyiségű, sűrű, koncentrált epe képződése miatt Újszülöttkori icterus /10 KERNICTERUS, BILIRUBIN-ENCEPHALOPATHIA Patomechanizmus:  érett újszülöttben > 340 µmol/l (20mg%) indirekt bilirubinszint az agy körülírt részeinek (basalis ganglionok, agytörzsi magvak, cerebellum) sárgás elszíneződését, sejtkárosodását, vagyis magicterust okozhat  vízoldékony konjugált, és az albuminnal szoros kötésben levő nem konjugált

bilirubin nem jut át a vér-agy gáton  albuminhoz lazán kötött és a kóros körülmények között 1-2 µg/dl-nél nagyobb koncentrációkban felhalmozódó ún. szabad bilirubin (fehérjéhez nem kötött) azonban átjut a vér-agy gáton  ha a barrier éretlen vagy károsodik valamilyen patológia miatt, feltehetőeg áteresztővé válik az albuminhoz kötött bilirubin számára is  egyéb ok miatt károsodott központi idegrendszeri sejtek fokozot affinitása a bilirubinhoz Predisponáló tényezők: Rizikóállapotok 1) asphyxia, hypoxia 2) sepsis, acidosis 3) hypothermia 4) hypoglycaemia Hatásmechanizmusuk  csökkentik a bilirubin-albumin kötődést  növelik a szabad-bilirubin-frakciót  károsítják a vér-agy gátat és a központi idegrendszert 5) hyperosmolalitas 6) hypalbuminaemia 7) gyógyszerek Klinikai kép:  újszülött fokozatosan letargiás lesz, étvágytalan, nem etethető  izomhypotonia egyre kifejezettebb, később

inkább fokozódik, rigiditás  Moro-reflex eltűnik  cerebralis jellegű sírás  görcsök, apnoék, hyperthermia  túlélve lassú, látszólagos javulás következhet be a neurológiai státuszban, majd fokozatosan kialakul a chronicus bilirubinencephalopathia képe (2-3 éves korra tel- jes): a) extrapyramidalis mozgászavarok, choreoathetosis b) hypotonia c) neurogén hallászavar, minimális mentális retardációval vagy anélkül Újszülöttkori icterus /11 HYPERBILIRUBINAEMIA TERÁPIÁJA ÉS MEGELŐZÉSE Általános elvek: 1) icterus okát kell kezelni, ha ez lehetséges 2) minthogy a hyperbilirubinaemia önmagában is veszélyes lehet, megelőzésére kell törekedni: korai táplálás, megfelelő folyadékbevitel, fénykezelés 3) ugyanakkor szükség szerint tüneti kezelés Cseretransfusio Célja: 1) megelőzni vagy megszüntetni a szérum veszélyesen magas indirekt bilirubinszintet 2) megelőzni vagy megszüntetni az anaemiát 3) eltávolítani

a már szenzitizált magzati vvt-eket és az esetleges szabadon keringő immunantitesteket az újszülött keringéséből I n d i k á c i ó : immunhaemolyticus betegségben elsősorban preventív jellegű  használatosak a különböző hyperbilirubinaemia lezajlási ún. predikciós görbék (Polacek, Rosta-Békefi), melyek különböző érettségű, különböző eredetű icterusban szenvedő újszülöttek bilirubinszint-alakulását tüntetik fel a postnatalis kor függ- vényében, ill. megjelölnek ún kordependens határértékeket, amelyek felett a cseretransfusio indokolt Milyen vérrel?  Rh-incompatibilitas: csoportazonos Rh-negatív vér  AB0-incompatbilitas: 0, Rh-azonos vér  nem immunhaemolyticus betegség: AB0- és Rh-azonos, anyai vérrel kompatibilis donorvér Technikai kivitelezés:  vércserét a v.umbilicalison a sinus venosusba vagy a vcava inferiorba maximum 7 cm-re felvezetett lokalizált és rögzített katéteren keresztül végezzük

 optimális a kétszeres volumenű csere (160-200 ml/kg): vvt-k 85%-a távolítható el, ebben az esetben a szérumbilirubin-szint 50%-kal csökken Újszülöttkori icterus /12 Hyperbilirubinaemia fénykezelése (phototherápia) H a t á s a : bilirubin elnyeli a látható fény tartományába tartozó hullámhosszú fényt, főleg a kék fényt (420-470 nm) hatására a bőrerekben keringő bilirubinból fotoizomerek (konjugációs és strukturális) keletkeznek: 1) detoxikáló hatás: konjugációs fotoizomer nem toxikus az idegrendszerre 2) csökkenti a bilirubinszintet: strukturális izomer (lumirubin) konjugáció nélkül is gyorsan kiürül az epével és a vizelettel Alkalmazás:  az újszülött meztelenül fekszik a fény forrásától kb. 50 cm-re  módszer hatékonysága a fény erősségétől (Watt/cm2) és a besugárzott testfelület nagyságától függ  folyamatos fénykezelés elteredtebb  kékfény-lámpák rendszeresen ellenőrizendők

Mellékhatásai:  retina fénykárosodása: rendszeres forgatással, és a szem lefedésével előzhető meg  hyperthermia: testhőmérséklet ellenőrzés  híg, lazább széklet ürítése  dehydratio (enteritis, fokozott perspiratio insensibilis): folyadékbevitelt 20%-kal szükséges növelni  "bronz bébi syndroma": szürkésbarnás, több hétig tartó elhúzódó bőrpigmentatio Enzimindukció H a t á s : szülés előtt az anyának vagy az újszülöttnek adott barbiturát indukálja a máj UDP-GT enzimrendszer aktivitását A l k a l m a z á s ( ? ) : első három napon 10-12 mg/kg/nap