Egészségügy | Tanulmányok, esszék » dr. Gődény Mária - Modern képalkotók szerepe a daganatok diagnosztikájában

Modern képalkotók szerepe a daganatok diagnosztikájában Gôdény Mária dr. SOTE Központi Radiológiai Diagnosztika, Budapest A legfontosabb követelmény a diagnosztikai módszerekkel, így a radiológiai diagnosztikával szemben is, a malignus tumorok korai felfedezése, megbízható követése, a terápia hatékonyságának ellenôrzése, a recidívák korai kimutatása. Az elmúlt két évtizedben a radiológiai vizsgáló módszerek köre jelentôsen kibôvült, a hagyományos eljárások mellé felsorakoztak a digitális képalkotók, az ultrahang (UH), a komputertomográfia (CT), és a mágneses rezonancia (MR). A szerzô az UH, a CT és az MR szerepét tárgyalja a daganatok kimutatásában. Az új vizsgáló módszerek, új mérésmódok és kontrasztanyagok az egyre szélesebb körben elterjedt UH- és CT által vezérelt biopszia javítja a differenciál diagnosztikus lehetôségeket. A képalkotó módszerek fô feladata, hogy ábrázolják az elváltozást és annak

pontos elhelyezkedését, stádiumát megmutassák. Egyik vizsgálat sem elég specifikus ahhoz, hogy szövettani diagnózist adjon. A daganatsebészet új lehetôségei és a komplex tumorterápia fejlôdése egyre magasabb követelményt támaszt a diagnosztika, a radiológiai képalkotó módszerek és a radiológusokkal szemben. A klinikus számos probléma megoldásához vár segítséget a radiológustól Várja a nehezen, vagy egyáltalán nem vizsgálható, nem tapintható régiók felmérését tumor gyanú esetén, egy ismeretlen eredetű, de tapintható terime analizálását, ismert daganat stádium meghatározását, valamint terápiás beavatkozás után a beteg követését, a terápia hatékonyságára vonatkozó adatokat. A hagyományos röntgen-vizsgálatok a tumor diagnosztikában is háttérbe szorultak, elsôsorban a konvencionális rétegvizsgálatok vesztették el jelentôségüket, elôtérbe kerültek a digitális képalkotók; az ultrahang vizsgálat (UH),

komputertomográfia (CT), valamint a mágneses rezonancia (MR). Az angiographia szerepe is megváltozott, diagnosztikus célzattal daganatos betegnél érfeltöltést már alig csinálunk, elôlépett az angiographia interventios szerepe, a daganatos elváltozások embolizálása, célzott, szelektív katéteres cytostaticus kezelése. Digitális képalkotó módszerek Ultrahang (UH) Az UH vizsgálat fôleg a lágyrész elváltozások megítélésére szolgál, fô elônye, hogy nem invazív és mai ismereteink szerint nem fejt ki káros biológiai hatást. Pontos és érzékeny eljárás, elterjedt, egyszerűen kivitelezhetô, olcsó módszer, rendszeres ellenôrzésre és szűrôvizsgálatra is kiválóan alkalmas. Az UH vizsgálattal viszont nem ítélhetôk meg a csont és a levegô mögött elhelyezkedô kóros elváltozások. Az ultrahang diagnosztika a hasi daganatos megbetegedések nélkülözhetetlen alapvizsgálata. Kimutatja a kóros hasi, retroperitoneális és kismedencei

lágyrészteriméket, a parenchymás szervek belsô szerkezetérôl értékes információt ad, tájékoztat a nyirokcsomók állapotáról. A nyaki lágyrészdiagnosztikában elsôsorban a nyálmirigyek, pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy vizsgálatára szolgál, valamint ultrahanggal felmérhetô a nyirokcsomóláncok állapota is. Az emlôben elhelyezkedô terimék UH vizsgálata fontos információt nyújt, kiegészíti a mammográfiás leletet. A magas felbontóképességű UH vizsgálat, Doppler sonográfiával kiegészítve, nemcsak az erek áramlásáról, hanem a daganatok vascularisatiójáról is tájékoztat. Az UH külön érdeme, hogy segítségével célzottan biopsziát végezhetünk, egyszerűen kivitelezhetô, pontos mintavételt a kérdéses elváltozásból. Komputertomográfia (CT) A CT a szervek különbözô röntgensugár-elnyelô képességét méri, a hagyományos röntgen diagnosztikai eljárásoknál lényegesen nagyobb szövetfelbontó képességű,

részletgazdagabb ábrázolást tesz lehetôvé. A CT vizsgálat elkülöníti a csontot, a lágyrészt és a levegôt, de az egymás mellett elhelyezkedô csont és levegô műtermékeket produkál, és a mérés pontatlan. A módszer csontábrázolása szemléletes és pontos, jobb, mint az MR-é, lágyrész meghatározása is eredményes, fôleg kontrasztanyag alkalmazásával. A kontrasztanyag megfelelô alkalmazása javítja a feloldóképességet, könnyebbé teszi a kóros elváltozás elkülönítését. A kirajzolódó nagyerek segítségével biztonságosabban tájékozódhatunk. Gyors szkennelés esetén, ha a kontrasztanyag eloszlást az idô függvényében vizsgáljuk (dinamikus CT vizsgálat), a szerv funkciójáról, a körülírt elváltozás vascularisatiójáról nyerhetünk értékes adatokat. A kóros eltérésekbôl szövetmintát cytologiai, vagy hisztológiai megítélésre CT vezérléssel is nyerhetünk. A CT által vezérelt biopszia sok esetben pontosabban

és biztonságosabban kivitelezhetô, mint az ultrahanggal irányított beavatkozás. A CT vizsgálat lehetôségei, technikai adottságai napról-napra javulnak, a beteg számára elérhetôbbé és elviselhetôbbé válnak, az új módszerekkel a vizsgálatok szenzitivitása tovább növekszik. Kiemelendô az elterjedôben lévô spirál CT szerepe, melylyel gyorsabb, pontosabb, jobb dinamikájú vizsgálat végezhetô. A terime jó minôségű térbeli ábrázolása a sebész tájékozódását segíti. Az új berendezések, a folyamatosan fejlôdô számítógépes programok nemcsak a parenchymás szervek, hanem az erek, üreges testrészek, pl. tápcsatorna viszonylatában is új lehetôségeket ígérnek (CT angiographia, CT endoscopia). Mágneses rezonancia (MR) Az MR vizsgálat lágyrészfelbontása kontrasztanyag alkalmazása nélkül is jobb, mint a CT-é, bármely sík ábrázolására alkalmas képalkotása pedig a módszer további, vitathatatlan elônye. Az MR-kép

elsôsorban víztartalmat tükröz és a vizsgálati paraméterek változtatásával többféle szövetalkotó is elemezhetô. Ionizáló sugárzás nélküli vizsgálat, amely, mai ismereteink szerint, a szervezetre káros biológiai hatást nem jelent. A módszer lágyrészfelbontó képességét a kontrasztanyagok alkalmazása tovább növeli. Az MR képet, az egymás mellett elhelyezkedô csont és levegô nem zavarja. Az erekhez való viszonyt pontosabban mutatja, mint a CT és az elváltozás vascularisatiójáról is közöl adatokat. Az MR hátrányának tekinthetô, hogy igen rosszul ábrázolja a meszesedést és azokat a csontelemeket, amelyek velôt nem tartalmaznak, és nem különíti el a csontot és a levegôt. Ezen túlmenôen a vizsgálat költségesebb, nehezebben elérhetô, a vizsgálati idô hosszú, a gép zárt felépítése miatt a betegek 4-6%-nál kínzó bezártságérzés jelentkezik. A testbe épített fémek az MR vizsgálatot, vagy szigorúan

kontraindikálják (pace maker, agyi aneurysma clip, fémtartalmú szívbillentyű, stb.), vagy technikai nehézséget okozva meghiúsítják, enyhébb esetben torz képpel számolhatunk. Az MR vizsgálat pontosságát a szív és nagyerek pulzációja, valamint a légzésbôl és a hosszú vizsgálati idô alatt a mozgásból adódó műtermékek is rontják. Az MR alkalmazása, optimális vizsgáló módszere a központi idegrendszer tekintetében jól meghatározott, a gerincvelô megítélésére elsôdleges. Az izületek-, végtagok-, mellkas- és hasizmainak, fej-nyak régió lágyrészdaganatainak ábrázolására az MR-t alkalmasabb eljárásnak tartjuk, mint a CT-t. Az MR szerepe a hasi és mellkasi szervek vonatkozásában még nincs pontosan kialakulva, a fent említett nehézségek miatt rutinszerűen nem alkalmazzuk az MR-t, az esetek többségében kiegészítésként, differenciál-diagnosztikai célból használjuk. Várható azonban, hogy az MR berendezések

korszerűsödésével és ha a költségek csökkennek az MR szerepe tovább növekszik és több területen helyettesíti majd a CT-t. Új, gyorsabb mérésmódokkal a vizsgálat felbontó képessége tovább javul, a szöveti eltérések kontrasztja fokozódik, lehetôvé válik az érstruktura egyre pontosabb ábrázolása. Az MRangiographia korszerű berendezéssel már rutinszerűen végezhetô vizsgálat Az MRcholangiographia még kísérleti stádiumban van, az ERCP és PTC szűrôvizsgálatának ígéretes módszere. A 3D-MR a daganat térbeli ábrázolását javítja A mágneses kontrasztanyagokat egyre szélesebb körben alkalmazzák, ennek is köszönhetô, hogy az MR vizsgálat szenzitivitása, specifitása és találati biztonsága folyamatosan növekszik. Az ismert és napjainkban általánosan alkalmazott gadoliniumos kontrasztanyagok mellett folyamatosan új vegyületek jelennek meg és keresik a szövetspecifikus, egy elváltozásban elektíve halmozódó anyagot. Új

korszakot jelenthetnek az endocavitális vizsgálati módszerek. Az endorectális tekercs, kezdeti tapasztalatok szerint, a bélfalon belüli elváltozások, korai carcinomák vizsgálatára is alkalmas. Az UH, CT és MR vizsgálatok céljai és lehetôségei daganatok vizsgálatánál Egy daganat kimutathatósága nemcsak az alkalmazott vizsgálati technikától, hanem az elváltozás méretétôl, elhelyezkedésétôl, a tumor és a környezet szerkezetétôl, valamint az alkalmazott vizsgálati technikától is függ. Mindhárom módszer fô célja a daganat detektálása, pontos lokalizálása és a szerkezeti jellegzetességek, vascularisatio felmérése. A kapott kép gyakran nem specifikus, az esetek jelentôs részében nem pathognomiás, ha a vizsgálatok az elváltozás létezését fel is tárják, annak mibenlétét illetôen sokesélyes a lehetséges következtetés. Azonos szöveti szerkezetű daganatok különbözô UH, CT és MR morfológiát mutathatnak, de a

fordítottja is elôfordul, amikor különbözô szövettanú gócok hasonló képet adnak. Az elváltozások meghatározására számos erôfeszítés történt és történik napjainkban is, változó sikerrel. Több szerkezeti eltérés mutat azonban jellegzetes morfológiát, és számos jelet ismerünk, amelyek a folyamat jó-, vagy rosszindulatúságára utalnak. A jóindulatú daganatok, a cysták, az alacsony malignitású rosszindulatú tumorok szélei élesen határoltak, lassú, expanzív növekedésük folytán a környezetben krónikus nyomás tüneteit okozzák. Az agresszív malignomák kontúrja általában egyenetlen, a környezô lágyrészt gyakran infiltrálják, a csontot destruálják, gyorsan terjednek, hamar átlépik a szervhatárokat. A cysta meghatározása a tumordiagnosztikában differenciál diagnosztikus jelentôségű, a gyulladás mentes cysta jellegzetes UH, CT és MR képet mutat, igazolásához a legtöbb esetben elégséges az UH vizsgálat.

Kontrasztanyag alkalmazása után a daganatok vérellátásuk függvényében különbözô mértékben halmoznak, amely fontos differenciál diagnosztikus jel lehet, pl. a cavernosus haemangioma CT képe, kontraszthalmozása jellegzetes A koponya vizsgálatakor a meningeoma, neurinoma az esetek többségében a kontrasztanyagot erôsen halmozza, ez értékes differenciál-diagnosztikus jel, de nem specifikus. A műtött, vagy sugárral kezelt betegek követése a CT és az MR egyik jelentôs feladata. Mindkét módszerrel objektíve mérhetô az alkalmazott kezelés hatékonysága és jó esély van arra, hogy a recidívákat és a metastasisokat idejében kimutathassuk. Reziduális, vagy recidív daganat, illetve műtéti maradvány, hegesedés között szövettani vizsgálat nélkül az elkülönítés nem mindig lehetséges. A műtét után kb két hónappal készült vizsgálat jó alapul szolgál a további összehasonlításhoz. A sugárkezelés által okozott gyulladás

ennél tovább is zavarhatja a megítélést. A digitális vizsgáló módszerek fôbb alkalmazási területei Központi idegrendszer; koponya, gerinc A koponya daganatos elváltozásainál a CT jelenti a rutinszerűen alkalmazandó alapvizsgálatot, az MR többletinformációval szolgál, amellyel a terápiás konzekvenciától függôen élhetünk. CT-vel jól megítélhetô a daganat mérete, az elváltozás elhelyezkedése, terjedése, a környezet állapota, infiltráltsága, mindezen információk MR vizsgálattal tovább pontosíthatók. Minden olyan esetben, ha a daganatos folyamat elhelyezkedését, kiterjedését, környezethez való viszonyát a CT nem tisztázta, vagy ha az operatôr pontosabb ábrázolást igényel MR is indokolt. A bázis közeli daganatok megítélésénél kiemelendô az MR jelentôsége. Bár a CT mutatja a legpontosabban a csontos koponyabázist, de az MR kiválóan szemlélteti a kóros lágyrészt, annak az érképletekhez, durához való

viszonyát, az intra- és extracraniális lágyrészben való terjedését. A kontrasztanyagos MR vizsgálat a pontocerebellaris régió elsôdleges morphológiai vizsgálata. Minden gerincdaganatnál indokolt az MR, fôleg az intraspinális, intramyeláris terjedés pontos kimutatására. Arckoponya, nyak Az arckoponya daganatainál CT az alapvizsgálat, az MR kiegészítô információkat nyújt. A lokalizáció pontosítása mellett a daganat-gyulladás elkülönítésére az MR az alkalmasabb módszer. Kontrasztanyagos MR szükséges egy intracraniálisan terjedô daganatnál a dura érintettségének vizsgálatára. A felsô légút és tápcsatorna nyálkahártya felszíne a hagyományos röntgen vizsgálattal és directoscoppal az esetek többségében jól megítélhetô. A magas felbontóképességű UH vizsgálat, Doppler sonográfiával kiegészítve, nemcsak a nyaki lágyrész terimék, hanem az erek vizsgálatára is kiválóan alkalmas, viszont UH vizsgálattal nem

ítélhetô meg egy mélyen fekvô kóros elváltozás, a garat és a gége tumorai, a koponyabázis körüli viszonyok. Noha az MR kiváló lágyrészkontrasztja és a multiplanáris képalkotásából adódó elônyei miatt a nyaki tumorok ábrázolásánál felülmúlhatja a CT-t, jelenleg mégsem mondható ki, hogy a nyaki lágyrész diagnosztikában az MR rutinszerűen alkalmazható, tartalmasabb képalkotást nyújtana. Nyaki daganatoknál, elsôsorban a garat és a gége tumoros elváltozásainál, rutinszerűen a CT alkalmazható, könnyen standardizálható képalkotás és a sugárterápiás dózistervezéshez is elengedhetetlen. A nyálmirigyek, pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy gócos eltéréseit elsôdlegesen ultrahanggal vizsgáljuk, ill. ultrahang által vezérelten könnyen, gyorsan és biztonságosan szöveti mintát is nyerhetünk belôlük. A CT és MR szerepe kiegészítô, az elváltozás szerven kívüli terjedésének és a környezet érintettségének

pontosabb megítélésére szolgál. Mellkas A tüdô, mediastinum daganatos elváltozásainál a szummációs röntgen vizsgálat után CT vizsgálatot kell végezni, amely jól kiegészíti a bronchoscopia leletét. CT lelet birtokában a hagyományos rétegvizsgálatra nincs szükség. Az MR vizsgálatot a CT kiegészítéseként mediastinális és tüdô daganatoknál, a mediastinális propagáció, valamint a környezetbe történô terjedés (pl. gerinccsatornába, pericardiumra, mellkasfali izmokba) pontosabb megítélésére, kérdéses esetben az érképletek igazolására használjuk. Az emlô daganatos elváltozásainál a mammográfia és UH mellett értékes kiegészítô módszer a dinamikus MR vizsgálat. Has, retroperitoneum, kismedence Az UH-, a CT- és az MR-vizsgálat elsôdlegesen a parenchymás szervek, nyirokcsomó láncok megítélésére szolgálnak. A tápcsatorna daganatainak kevesebb a CT és MR vonatkozása A nyelôcsô, a gyomor, a béltraktus hagyományos

röntgenvizsgálattal és endoszkóppal funkcionálisan is vizsgálható, a nyálkahártyafelszínek jól megítélhetôk. A vékony fallal rendelkezô üreges szervek, így a tápcsatorna, epehólyag apró fali elváltozásait CT-vel csak ritkán lehet detektálni. A röntgen, ultrahang, vagy endoscopos vizsgálattal kimutatott, vagy gyanított fali elváltozás esetén azért indokolt a CT, hogy felmérjük a környezet állapotát, az elváltozás falon kívüli terjedésének jeleit. A modern UH, CT és MR berendezések a máj fokális betegségeinek detektálására kiválóan alkalmasak, diffúz lézióinak vizsgálatában szerepük korlátozott. Kiemelendô, hogy mindhárom módszerrel, de fôként azok egybevetésével, jó hatásfokkal tudjuk valószínűsíteni a máj haemangiómákat, amelyek gyakori differenciál-diagnosztikus gondot jelentenek. A máj daganatainak (focalis nodularis hyperplasia, adenoma, hepatocellularis carcinoma, stb.) meghatározására számos

erôfeszítés történik napjainkban is, változó sikerrel. A dinamikus CT és MR vizsgálattal fôleg a hypervascularizált tumorok karakterizálásával próbálkozunk. A pancreas exocrin carcinomája késôn okoz panaszokat és klinikai tüneteket, „korai daganat" diagnózis ritkán születik. Semmi biztos jel nincs annak eldöntésére, hogy egy térszűkítô elváltozás a pancreasban benignus-e, vagy malignus. Azt a 2 cm-es daganatot, mely a szervhatárt nem haladja meg, CT-vel nem lehet biztonsággal kimutatni. A CT szenzitivitása az irodalmi adatok szerint 3 cm-nél nagyobb pancreas daganat esetén átlagosan 79%, specifitása 88%-os. 3 cm-nél kisebb pancreascarcinomák kimutatásában az UH vizsgálat szenzitivitása valamelyest meghaladja a CT-t, ultrahanggal 64-90%-os, CT-vel 42-75%-os eredményt közölnek. A vesék-, mellékvesék-, kismedence szerveinek daganatos elváltozásait gyakran az UH fedezi fel, majd ezt követôen a stádium felállításához

szükséges a CT vizsgálat, illetve kiegészítô információ igényekor az MR is. Napjainkban a hasi szervek vizsgálatánál az MR szerepe még nincs pontosan meghatározva, általában csak abban az esetben végzünk MR vizsgálatot, ha kiegészítô, vagy megerôsítô információra van szükségünk, felhasználva az MR CT-nél jobb lágyrész differenciálását, multiplanáris képalkotásának, áramlásábrázolásának elônyeit, pl. a retroperitoneális-, kismedencei viszonyok jobb megítélése céljából. Máj haemangiómák vizsgálatánál az MR magas szenzitivitású és specifitású módszer, mindkét mutató meghaladja a 90%-ot. Hasi tumorok vonatkozásában kiemelendô az UH- és CT vezérelt biopszia jelentôsége, valamint az UH-, de még inkább a CT-vezérelt drainage, amely hatékony és kíméletes terápiás beavatkozás az abscessusok kiürítésére. Mozgásszervek A végtagok és izületek, vázizmok daganatos elváltozásait legeredményesebben

MR-el vizsgáljuk. Amennyiben a csontszerkezet meghatározása is szükséges, CT-t is végzünk Lágyrész daganat analysiséhez kiegészítésként UH-t is alkalmazhatunk. Nyirokcsomók A „kóros" nyirokcsomó kritériuma elsôsorban a mérettôl és másodlagosan a szerkezettôl függ. Különbözô testtájakon különbözô méretet tartunk kórosnak. Mindegyik képalkotó módszer korlátja, hogy egy kisebb, nehezen vizsgálható, atípusos szerkezetű nyirokcsomó is lehet daganatos. Megbeszélés Mindhárom digitális képalkotó módszer komplex információval szolgál, mivel egyidejűleg több szerv ábrázolható, illetve CT- és MR-el az egész vizsgálandó testkeresztmetszet elemezhetô. Az UH vizsgálat egyszerű, olcsó, könnyen elérhetô, informatív módszer, mely elsôsorban a lágyrész elváltozások megítélésére szolgál. A CT már hazánkban is elterjedt, széles körben alkalmazott vizsgáló eljárás, melynek kialakult indikációja van. A

módszer csontábrázolása jobb, mint az MR-é, lágyrész meghatározása is eredményes. Noha az MR kiváló lágyrészkontrasztja és a multiplanáris képalkotásából adódó elônyei miatt a lágyrésztumorok vizsgálatánál felülmúlja a CT-t, jelenleg mégsem mondható ki, hogy a daganatdiagnosztikában az MR rutinszerűen alkalmazható, tartalmasabb képalkotást nyújtana. Az UH, CT és az MR elsôdleges feladata a kóros elváltozás kimutatása, elhelyezkedésének és terjedésének pontos meghatározása, a nyirokcsomóláncok felmérése. Detektálási nehézséget jelenthet a daganat apró mérete, rossz elhelyezkedése, valamint a környezetével azonos, vagy hasonló szerkezete. Bár gyakran láthatók egy-egy daganatra típusos szerkezeti jelek, de ezek nem specifikusak. A három módszer eredményének összehasonlítása alapján a daganatos elváltozás eredete jobban megközelíthetô, bizonyos esetekben nagyban valószínűsíthetô, de szövettani

diagnózis egyik módszertôl sem várható. Egyik módszer sem képes benignitás-malignitás kérdésében biztosan nyilatkozni. Nem mindig könnyű pusztán a CT és MR morfológia alapján a gyulladásos elváltozást a tumortól eldifferenciálni. Ultrahanggal vizsgálható daganatoknál kérdéses, hogy az olcsóbb ultrahang vizsgálat birtokában mikor és mennyire szükségszerű a költségesebb CT és MR vizsgálatot végezni, hiszen az utóbbiak a beteg számára nagyobb megterhelést jelentenek, és számos egyéb korlátjuk is van. A CT és MR vizsgálat minden olyan esetben indikált, ha a klinikailag felvetett és egyéb vizsgáló módszerekkel meg nem válaszolt kérdés eldöntéséhez kiegészítô többlet információ szükséges és az, a beteg sorsát befolyásolóan a CT vagy az MR vizsgálattól várható. Ha ellentmondás van a klinikum és az egyéb képalkotók (ultrahang, izotóp) eredménye között, pontos szerv- és szeletanatómia, átfogó

harántanatómia igényekor minden tervezendô máj- és hasnyálmirigy-műtét elôtt indokolt a CT, szükség szerint az MR is. Abban az esetben, ha a terápia megválasztásához a daganat pontos szövettana szükséges, UH, vagy CT-vezérelt biopszia indikált. Irodalom: 1. Burns P, Harkányi Z, Ji-Bin-Liu, Needleman L: Duplex Ultrahang, Springer könyvkiadó, 1991 - 2. Higgins Ch, Hricak H: Magnetic Resonance Imaging of the Body, Raven Press, 1987. - 3 Lee J, Sagel S, Stanley R: Computed Body Tomography with MRI Correlation, Raven Press, 1989. - 4 Nadjmi M, Piepgras U, Vogelsang H: Kranielle Computertomographie, Thieme Verlag, 1981. -5 Stark DD,Bradley WG:Magnetic Resonance Imaging, Mosby-Year Book Publishers, 1992. - 6 Szlávy L: A test CT és MR vizsgálata, Springer Hungarica könyvkiadó, 1993. Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:10-12 (1996)