Egészségügy | Tanulmányok, esszék » Böszörményiné Lőrinczi Ilona - Egészségügyi finanszírozási rendszerek

Nyíregyházi Főiskola Gazdasági- és Társadalomtudományi Főiskola Kar Gazdálkodási Szak Vizsgát kiváltó dolgozat összehasonlító gazdaságtanból Egészségügyi finanszírozási rendszerek Debrecen, 2003. november 27 Készítette: Böszörményiné Lőrinczi Ilona Levelező tagozat II.évfolyam, Ifélév „C” Tartalom A magyar egészségügy 3 Egészségbiztosítási ellátások 3 Az egészségbiztosítás gazdálkodása 4 Az egészségügy finanszírozásának fő forrásai Magyarországon (1995) 4 Egészségügyi, egészségbiztosítási szolgáltatások 5 Az egészségügyi rendszer fejlesztése 6 Nemzetközi tapasztalatok 7 A cseh példa 7 A holland példa 8 A német példa 9 Gazdasági mechanizmusok 10 Egy speciális eset: USA egészségügyi mechanizmusa 10 Az egészségügy predomináns tulajdonformái, és az egészségügyi kiadások részesedése a közkiadásokból az OECD országokban 11 A jóléti állam és a szociális

piacgazdaság 12 A jóléti állam és a szociális piacgazdaság közti fő különbségek 12 Az egészségügy finanszírozásának fő típusairól 13 A magánbiztosítás és a kötelező egészségügy-biztosítás közötti különbségek 14 A költségvetési finanszírozás és a kötelező biztosítás közötti különbségek 16 A finanszírozás és a szolgáltatás kapcsolata 18 A kiadások korlátozására irányuló törekvések 19 Az európai reformkoncepciók fő eleme a szabályozott verseny 22 Miért éppen Kanada ? 23 Központi alap vagy decentralizált alapok 24 Összegzés: 25 Irodalom 26 A magyar egészségügy Egészségbiztosítási ellátások: - Betegszabadság - Háziorvosi ellátás - Járóbeteg szakellátás - Fekvőbeteg szakellátás - Fogászatai ellátás - Betegszállítás - Utazási költségtérítés - Gyógyszer - Gyógyászati segédeszköz - Otthoni szakápolás - Táppénz - Gyermekápolási

táppénz - Baleseti táppénz - Baleseti járadék - Baleseti ellátások költségeinek megtérítése - Orvosi rehabilitáció - Szanatóriumi ellátás - Gyógyfürdő ellátás - Terhességi-gyermekágyi segély - Gyermekgondozási díj - Gyes - Gyed - Megelőző ellátásokForrás: www.oep Az egészségbiztosítás gazdálkodása Egészségbiztosítási Alap bevételei, milliárd Ft 734,6 ebből: járulékbevételek és hozzájárulások 653,7 Egészségbiztosítási Alap kiadásai, milliárd Ft 798,2 ebből: - természetbeni ellátások 556,3 ebből:: - gyógyító-megelőző ellátás 376,1 - gyógyszer 150,8 - gyógyászati segédeszköz 22,7 - pénzbeli ellátások és nyugellátás 220,8 ebből: - korhatár alatti III. csoportos rokkantsági és baleseti rokkantsági nyugdíj 124,2 - hozzátartozói nyugellátás 4,5 - baleseti járadék 3,6 - táppénz 56,1 Forrás: www.oep Az egészségügy finanszírozásának fő

forrásai Magyarországon (1995) Közvetlen elszámolás szerint (%) Állami költségvetés 17 Társadalombiztosítás 67 „zsebből”: legális gyógyszer-hozzájárulás és „hálapénz” 16 A tb-deficit állami finanszírozását figyelembe véve (%) Állami költségvetés 24 Társadalombiztosítás 60 „zsebből”: legális gyógyszer-hozzájárulás és „hálapénz” 16 Forrás: Közgazd. Szemle 872 o, Kornai 99o Állami költségvetés finanszírozási feladatai közül fontos a közgyógyellátás intézménye, amely a gyógyszerekhez való ingyenes hozzájutást biztosítja kedvezményezettjei számára. Tartós gondozásra szoruló személyek ápolói állami forrásból ápolási díjban részesülhetnek. Az államilag finanszírozott gondozási és rehabilitációs intézetek is részben egészségügyi feladatokat látnak el. A kötelező biztosítás az egészségügyi szektor finanszírozásának minden egyéb forrást messze meghaladó fő

forrása. Egészségügyi, egészségbiztosítási szolgáltatások A leghatékonyabb egészségmegőrzés vagy megelőzés mellett sem zárható ki, hogy az emberek megbetegedjenek, ezért az egészség megőrzését és helyreállítását komplex intézményrendszer szolgálja. Az elemi orvosi segítséghez mindenkinek joga van, ám a folyamatos és rendszeres ellátás ahhoz kötött, hogy a beteg eleget tett-e társadalombiztosítási járulékfizetési kötelezettségének. A munkavállalók és egyéni vállalkozók úgy készülnek fel a betegség, baleset következményeire, hogy társadalombiztosítási járulékot fizetnek, ezzel biztosítottak lesznek és ellátásukat - a jogszabályok által előírt mértékig - az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozzák. A kötelező társadalombiztosítás arra szolgál, hogy a biztosítottak úgy részesüljenek a betegség miatt szükségessé vált egészségügyi kezelésekben, hogy a betegség ideje alatt mentesülnek a

munkavégzés alól, és ugyanakkor a kieső jövedelmet az egészségbiztosítás pénzbeli ellátással pótolja. Az egészségbiztosítás nem csak betegség vagy baleset esetére nyújt ellátást a biztosítottaknak, hanem a gyermekvállalással járó anyagi terheket is igyekszik enyhíteni. A társadalmi szolidaritás elvének megfelelően egyes meghatározott jogviszonyban álló személyek (pl. tanulók, nyugdíjasok) anélkül jogosultak az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére, hogy biztosítottnak minősülnének. Az egészségbiztosítási jogviszonnyal rendelkező betegek az egészségügyi szolgáltatásokat, a gyógyszereket és gyógyászati segédeszközöket részben vagy egészben térítésmentesen vehetik igénybe. Külföldi állampolgár csak abban az esetben jogosult az ellátásra, ha rendelkezik érvényes biztosítással, vagy hazájával kölcsönös egészségbiztosítási egyezmény van érvényben. A menekült, a menedékes és a

befogadott státusszal rendelkező külföldi ellátását a magyar állam biztosítja. Külföldre utazás előtt célszerű valamelyik üzleti biztosítóval szerződést kötni, mert külföldön csak térítés ellenében lehet egészségügyi szolgáltatást igénybe venni. A magyar egészségbiztosítás a külföldön kifizetett költségből csak a maradandó egészségkárosodás veszélyét vagy az élet, testi épség súlyos veszélyeztetését elkerülő ellátások térítési díját fizeti ki a hazatért biztosítottnak. A következő oldalainkon tájékoztatást adunk az egyes szociális biztonsági egyezményeinkről is, mert az államközi egyezmények ettől eltérhetnek Az egészségügyi rendszer fejlesztése: a több biztosítóra épülő rendszer kialakítása A magyar egészségügy sok szempontból szorul fejlesztésre és változtatásokra: beruházásokkal kell korszerűsíteni a felszerelését, javítani kell az egészségügyben dolgozók

képzését, széles körű felvilágosítással kell hozzájárulni a lakosság egészségügyi önvédelméhez, stb. A problémák megoldására eltérő stratégiák születtek. Az egyik elképzelés lényege, hogy az egészségügyi szolgáltatások vásárlásához szükséges források összegyűjtésénél alkalmazott alaptechnikák gyökeres megváltoztatásával lehet a jelenlegi problémákon úrrá lenni, az egészségügy hatékonyságát biztosítani. A jelenlegi egybiztosítós rendszerrel szemben ki kell alakítani a több biztosítóra épülő rendszert. Egy ilyen rendszer - a modell kidolgozói szerint a következők megoldására ad lehetőséget: -Lebontja az OEP monopolisztikus uralmát, amely az egyetlen, verseny nélküli intézményi státusból ered. -A biztosítók versenye a hatékony szolgáltatásvásárlást ösztönözni. Ennek a versenynek a nyertesei a biztosított páciensek lesznek. Az ellátás hatékonysága, minősége a hatékony vásárlás

eredményeként javul. -Megnőhet a lakosság felelőssége saját egészségi állapotának megőrzésében, megvédésében és helyreállításában. -A biztosítók segítségével - elsődlegesen a nyereséges kiegészítő biztosítások létrehozásával többletforrásokat lehet bevonni az egészségügyi alapvető ellátások számára. -Az alapbiztosítás mellett megvásárolható kiegészítő biztosítások a vásárlóképességgel rendelkező lakosság teljes megelégedettségét eredményezheti. -Az állami terhek csökkenthetők, az állami hozzájárulás limitálható, az OEP költségvetési hiánya nem terheli az állami költségvetést. Nemzetközi tapasztalatok A több-biztosítós modell bevezetésének szándéka végigkísérte a rendszerváltás óta eltelt éveket. Nem csak Magyarországon Szinte valamennyi érintett közép-európai országban Több ország ezt az utat választotta. Bevezették Csehországban, Szlovákiában A keletnémet

tartományokban a már működő rendszerhez való illeszkedés követelménye szintén ezt a megoldást kínálta. Lengyelországban spontán szerveződések kezdődtek el Az új biztosítási törvény alapján 1999-től terveznek nagyobb változásokat. Magyarországon az elmúlt években újra és újra megjelentek a több-biztosítós modell melletti érvelések. Az elképzelésekre erősen hatott a közeli német példa. Sokkal enyhébben jelent meg az angol, az észak-európai makrorendszerek példájának emlegetése. A felfokozott várakozás illúziói közé tartozik az is, hogy egy ilyen rendszer - függetlenül a gazdasági fejlettség szintjétől, mint a példaként ismert országok hasonló rendszere - magasabb egészségügyi béreket fog biztosítani. Az állam, az állami szervek által diktált kényszer levetkőzésének igénye az ismert okok miatt nyilvánvalóan erőteljes. A közép-európai országokban a valóság azonban nem a megoldásokat, a megoldásokhoz

vezető utakat hozta. A cseh példa Csehország a szétválást követően jelentős előnyökkel indult. Megnőtt az egészségügyi bevételek nagysága, mivel a szlovák országrészre már nem kellett érvényesíteni a szolidaritási elvet. A relatíve jobb jövedelemmel rendelkező cseh társadalom ebben a tekintetben nyertese volt az ország szétválasztásának. Bevezették a több biztosítóintézettel működő rendszert. A sok induló biztosítóhoz képest mára már kevesebb működik. A rizikómegosztási játékok kiküszöbölése érdekében a szabad biztosítóválasztás eszközét használják. Emellett a szolidaritási elv jobb érvényesítse érdekében a beszedett járulékok mintegy 60 százalékát újraosztják a biztosítók között. Mindez azonban nem szolgált látványos eredményekkel. A következményekben szinte csak problémákkal találkozhatunk. 1998-ban a rendszer működésének alapvonásaként azt emelték ki, hogy jelentősen

növekedett a legnagyobb biztosító, a VZP (a lakosság 75 százalékát tömörítő) biztosító hiánya, növekedett a kórházi várólista, újraéledt az egészségügyi szürke, fekete gazdaság, jelentősen növekedett a biztosítottak elégedetlensége. Gondot okozott a finanszírozhatóság megőrzésében a szakellátásban minden ellenőrzés nélkül bevezetett tételes finanszírozás is. A probléma megoldására újabb szélsőséges javaslatok születnek: vagy vissza az erős központi tervezéshez, kontrollhoz (a), vagy tovább a megkezdett úton (?), erősen limitálni a kötelező alapbiztosítás körét, tág teret adni a magánbiztosítóknak. Megjelent azonban (harmadikutas) elképzelésként az is, hogy talán a szolgáltatók finanszírozásában, ellátásszervezési megoldások alkalmazásával kellene az előrelépést megtenni. Nemcsak a közép-európai minták, de a több biztosítóval, nagy tapasztalattal, ismerettel rendelkező, fejlett

nyugat-európai országok mintái sem kecsegtetnek reményekkel a gyors és sikeres eredmények terén. A holland példa Hollandia az első olyan ország volt, amely megpróbálta bevezetni a biztosítók esetén a felügyelt versenyt. Az eredeti terv szerint meghatározták a kötelező egészségbiztosítási szolgáltatások körét. Az így működő kötelező biztosítás nagysága az egészségügyi kiadások mintegy 85 százalékára terjed ki. A kötelező biztosítási rendszer mellett lehetőség van kiegészítő biztosítások vásárlására. A bejelentkezés a biztosítókhoz teljesesen szabad. A páciensek kétévente új biztosítót választhatnak. A járulék két komponensből áll: egy relatíve magas jövedelemarányos járulékrészből és egy jövedelemtől független relatíve kismértékű fix részből. A járulékot közös alapba irányítják, amiből fejkvóta szerint, a bejelentkezett biztosítottak száma alapján osztják vissza a járulékot. A

bevezetés során azonban több, nem várt probléma is adódott. A megfelelő, a rizikószelekció hatását csökkentő fejkvótajárulék visszaosztási módszerének kialakítása okozza a legtöbb gondot. A "risk-adjustment" megoldási problémáját jelentősen alábecsülték Az elkezdett módszer aránytalanságokat okozott. Nem volt elég a nemet, az életkort, a területi tényezőt figyelembe venni. Ezért egy jobb módszer kialakításáig felfüggesztették a módszer alkalmazását. Jelenleg azt a megoldást alkalmazzák, hogy a fejkvóta alapján megkapott összeg és a tényleges kiadások közötti eltérésnek 97,5 százalékát megtérítik a biztosítók részére. Mindössze az eltérés, a hiány 2,5 százalékának megoldásáért felelősek a biztosítók Eddig tehát nem sikerült a nálunk sokkal jobb helyzetben lévő, nagy tapasztalatokkal rendelkező Hollandiában - a mindig mintaként felemlegetett országban - a megfelelő, a rizikójátszmák

hatását kivédő fejkvóta-leosztási módszert kialakítani. A német példa A német több-biztosítós modell hosszú múltra tekint vissza. A sok kassza, biztosító száma az elmúlt évtizedben jelentősen csökkent. Tendencia a szolgáltatáscsomag, a járulék mértékének egységesítése. Erős központi szabályozással harmonizálják a biztosítók működését A korábbi években nem volt teljesen szabad a biztosítók közötti átjelentkezés. A biztosítók ágazatokra, régiókra, néha vállalatokra szerveződve alakultak ki. Ma már a biztosítottak mintegy 95 százalékának lehetősége nyílt arra, hogy több mint 15 nagy biztosító között szabadon válasszon. 1994-ben kezdték el a rizikó alapján meghatározott járulékbevétel-módosításokat annak érdekében, hogy a rosszabb rizikóközösséggel rendelkező biztosítókat támogassák a jobb közösséggel rendelkezőkkel szemben. A német példa alapján sok következtetés levonható. Ebből a

kérdésfeltevésnek megfelelően itt csak a legfontosabb kiemelésére van lehetőség. Arra érdemes választ keresnünk, hogy mennyire tartották fontosnak a rizikóprobléma kezelését, és milyen sikeresen oldották meg. Megállapítható, hogy a fejlődés során a német rendszer az egységesítés irányába mutat. Ma már a szolidaritási elv jobb érvényesítése érdekében megpróbálja kezelni a rizikómegosztás korrekciójának problémáját. Németországban sincs azonban kész az azt kezelő korrekt eljárás Gazdasági mechanizmusok Az egészségügy gazdasági mechanizmusának nincsenek olyan modellje, amely legalább fő vonásaiban egyöntetűen jellemezné a fejlett országokat. Az sem igaz, hogy két modell létezik: az „európai” modell, amely erősen „szocialisztikus” és a amerikai modell, amely erősen „kapitalisztikus”. Európa maga is heterogén és az Egyesült Államokban is nagy súlya van az állami szektornak. Egy-egy ország

történelmének specifikus menete, a gazdaság fejlődésének, az osztályok és rétegek küzdelmeinek és együttélésének, a munkaadók és munkavállalók viszonyának alakulása és számos más körülmény játszott közre az egészségügyi szektor intézményinek és szervezeteinek specifikus elrendeződésében. S ha már az adott ország rálépett valamilyen ösvényre, arról elég nehéz letérni. Nehéz feladni az egyetemes társadalombiztosítás gondolatát Németországban és Franciaországban, viszont nem kevésbé lenne nehéz ugyanezt bevezetni az Egyesült Államokban. Egy speciális eset: USA egészségügyi mechanizmusa Az egészségügyi rendszer messzemenően decentralizált, nem szabályozza nagyhatalmú, egyetlen központ alá rendelt hierarchikus-bürokratikus szervezet. A kiadások finanszírozásának jóval nagyobb hányada kerül ki magánforrásból, mint a fejlett európai országokban. Hosszú időn át elhatárolódott a szolgáltatás

és a finanszírozás Az elmúlt időszakban mind nagyobb teret hódítottak a különböző integrált, vagy félig integrált formák. A legvisszásabb vonása az, hogy a lakosság egy számottevő hányadának, (kb. 15 %) nincsen egészségügyi biztosítása. Figyelemre méltó, hogy kiemelkedően a legmagasabb az egy főre jutó egészségügyi kiadás volumene és kiugróan a legnagyobb a GDP-ből az egészségügyre fordított hányad is. Az egészségügy predomináns tulajdonformái, és az egészségügyi kiadások részesedése a közkiadásokból az OECD országokban, 1992 Ország Dánia Finnország Görögország Írország Izland Nagy-Britannia Norvégia Portugália Spanyolország Svédország Ausztria Belgium Franciaország Japán Luxemburg Németország Olaszország Kanada Hollandia Törökország Svájc Egyesült Államok Forrás: Kornai 65, 68 old. Predomináns szolgáltató Köztulajdonú szervezetek Predomináns finanszírozó Költségvetés Vegyesen

köztulajdo- Társadalombiztosítás nú és magánszervezetek Köztulajdonú szervezetek Magántulajdonú szervezetek Magántulajdonú szervezetek Vegyesen köztulajdonú és magántulajdonú szervezetek Magántulajdonú szervezetek kb. fele társadalombizt, fele költségvetés Vegyesen társadalomés magánbiztosítás Vegyesen társadalomés magánbiztosítás Nincs domináns finanszírozási forrás Állami egészségügyi kiadások az összes eügyi kiadás %-ában 82,0 79,3 76,1 76,1 85,2 84,4 94,8 69,8 80,5 85,6 65,2 88,9 74,8 71,2 91,4 71,5 75,2 72,7 76,6 65,7 Magánbiztosítás 67,9 Az idősek és a szegények ellátását a költségvetés finanszírozza (lakosság 23 %-a) 45,7 A jóléti állam és a szociális piacgazdaság A jóléti állam és a szociális piacgazdaság alapelgondolásai nagymértékben különböztek abban, hogy tisztán piaci eszközökkel meg lehet-e oldani ezt a feladatot, vagy ennél sokkal mélyrehatóbb beavatkozásra van szükség. A

két véglet egyrészről az Amerikai Egyesült Államokban, másrésztől Nyugat-Európában kristályosodott ki. A jóléti állam és a szociális piacgazdaság közti fő különbségek Jóléti állam Szociális piacgazdaság A piac szükséges, de nem jó A piac szükséges és alapvetően jó A piac működésébe be kell avatkozni A piac működésébe nem szabad beavatkozni A gazdaság érvényesíteni működtetése kell a során is A gazdaságot és a szociálpolitikát szeparálni szociálpolitika kell egymástól szempontjait. Annál több szociálpolitikai szükséges, minél Annál kevesebb szociálpolitika szükséges, gazdagabb egy társadalom minél gazdagabb egy társadalom A szociálpolitika preventív és korrektív A szociálpolitika korrektív A társadalmi felelősség hangsúlyozása Az egyéni felelősség hangsúlyozás Állampolgári jogon járandóságok Szubszidiaritás (kisegítőlegesség) elve Forrás: Mázsár 9.sz táblázat Az

európai felfogásban axióma, hogy az egészségügyi szolgáltatás különleges szociális jószág, abban lehetőleg alakosság teljes egészének részesednie kell valamilyen jogon, de a szabadon érvényesülő piaci viszonyok között ez nem lehetséges. A hatékonyság növelése érdekében azonban szükséges a széles körű, de kontrollált, szabályozott verseny. A költségek visszafogásának eszközét a szolgáltatói kapacitások, az árak, orvosi létszám és díjak korlátozásában látták, vagyis a kínálati oldal szabályozásában, zárt finanszírozási rendszer létrehozásában. Az amerikai rendszer ezzel szemben az ellátást nem tekintette feltétlenül biztosítandó jószágnak, a kiadások visszafogását a szabadon érvényesülő piaci viszonyoktól, a fogyasztók költségérzékennyé tételétől várták, hangoztatva a páciensek szuverenitását és szabadságát. Ennek megfelelően finanszírozási rendszerük nyitott maradt. Különösen

érdekes Kanada Ebben az országban áttértek a magánfinanszírozásról közfinanszírozásra, miközben a szolgáltatásban megmaradt a magántulajdon dominanciája. Az egészségügy finanszírozásának fő típusairól Az egészségügy finanszírozásának három alapvető típusa ismert: a magánbiztosítás (USA), a társadalombiztosítás (pl. Németország, Hollandia), és a költségvetés (pl Anglia, Svédország, Kanada) dominanciáján alapuló rendszer. Valójában minden egészségügyi rendszer finanszírozása többcsatornás – mindenütt megtalálható (bár országonként különböző mértékben) a biztosítás, a központi és/vagy helyi költségvetés, valamint a közvetlen fogyasztói kifizetés is. Pl Angliában és Svédországban is létezik magánbiztosítás, az Németországban a társadalombiztosítás csak a folyó kiadásokat fedezi, a beruházásokat pedig a tartományi költségvetésből valósítják meg. Az USA-ban pedig a szövetségi

kormányzat és az államok költségvetései finanszírozzák a szegények egy részének egészségügyi ellátást biztosító Medicaid programot. A típusok elnevezése csak azt mutatja, hogy a finanszírozás különböző csatornái közül melyik a domináns. Reinhardt szerint a különbségek megfogalmazásához az egészségügyön belüli gazdasági kapcsolatok leegyszerűsített modelljéből célszerű kiindulni Fogyasztók (páciensek) C A szolgáltatók B „harmadik fél” (finanszírozó) Forrás: Esély 100. old A gazdasági (finanszírozási) viszonyok három jól elkülöníthető viszonyt („A”, „B”, „C”) jelentenek (amelyek azonban jelentősen hatnak egymásra). Az „A” kapcsolat, azaz a fogyasztó és a finanszírozó közötti kapcsolat lényege, hogy a finanszírozó – bizonyos (adó- vagy járulék-) befizetésekért cserébe átvállalja a fogyasztók pénzügyi kockázatát. Ez a kapcsolat határozza meg elsősorban azt, hogy a

társadalmon belül hogyan oszlanak meg az egészségügyi rendszer működtetésének terhei. A „B” kapcsolat, azaz a finanszírozó és a szolgáltató közötti kapcsolat fő kérdése a kórházak és az orvosok finanszírozásának módszere. Azaz, hogy milyen szabályok alapján téríti meg a finanszírozó a páciens ellátásának költségét a szolgáltatóknak (pl. az orvosok havi fizetést vagy szolgáltatásonkénti díjtételeken alapuló térítést kapnak-e), továbbá, hogyan határozódnak meg ezek a szabályok (állami előírásként, vagy a finanszírozó és a szolgáltatók képviselői közötti alkufolyamatban). Az erőforrások racionálisabb felhasználása szempontjából ennek, azaz a finanszírozó és a szolgáltatók közötti viszonynak a szerepe a meghatározó. A „C” kapcsolat, azaz a fogyasztó és a szolgáltató közötti gazdasági kapcsolat alapvető kérdését az egyének közvetlen terhei jelentik. Azaz, hogy a szolgáltatás

igénybevételekor az ár jelentős részét fizeti-e a páciens vagy névleges díjat, avagy egyáltalán nem fizet közvetlenül. A magánbiztosítás és a kötelező egészségügy-biztosítás közötti különbségek Magánbiztosítás esetén a fogyasztó döntésén múlik a biztosítás megkötése (az „A” kapcsolat létesítése), míg kötelező biztosítás esetén ezt a törvény előírja. A fejlett nyugati országok közül egyedül az USA egészségügyi rendszerében játszik domináns szerepet a magánbiztosítás. Itt az esetek túlnyomó többségében nem az egyének, hanem a munkáltatók vásárolják a biztosítást- csoportos biztosítást kötnek munkavállalóik számára, amelynek díját a csoport kockázata alapján állapítja meg a biztosító. A biztosítás feltételeinek meghatározása - pl. hogy az egészségügyi szolgáltatások milyen körére terjed ki, és azok árának milyen hányadát fedezi, valamint, hogy a biztosítási díj

fizetése hogyan oszlik meg a munkáltató és a munkavállaló között stb. – lényegében a munkáltató „előjoga” (ahogy az is, hogy egyáltalán nyújt-e egészségügyi biztosítást a dolgozóinak). A magánbiztosításon alapuló rendszer ezen immanens jellemzőjének egyik következménye, hogy annak a 37-39 millió amerikainak, akik nem rendelkeznek biztosítással, többsége olyan dolgozó szegény, akinek a munkahelye nem nyújt egészségügyi biztosítást. A munkahely tehát alapvetően befolyásolja, hogy milyen egészségügyi ellátásához és milyen feltételekkel juthat hozzá a z adott egyén. Társadalombiztosítás, azaz kötelező egészségügyi biztosítás esetén törvény írja elő a lakosság egészére (vagy meghatározott részére) a biztosítást, ez tehát nem az egyén szabad választásának függvénye. A legtöbb esetben bizonyos jövedelemi plafon alatti jövedelmű egyénekre terjed a kötelező egészségügy-biztosítás.

Törvény írja elő, hogy a biztosítás milyen szolgáltatásokra tejed ki, továbbá törvények szabályozzák a járulékfizetés módját is. A biztosítás jogosultságainak csökkentése így olyan politikai döntésnek számít, amelyben országos (vagy tartományi szintű) egyeztetésre van szükség. A nyolcvanas években az USA egészségügyének meghatározó tevékenysége volt a biztosítási feltételek megszigorítása és a munkáltatók által nyújtott juttatások „karcsúsítása”. Ennek mértéke igen különböző volt – nagyban múlott azok, hogy milyen erőt képviseltek az érdekvédelmi szervezetek (ha egyáltalán voltak). Alapvető különbség van a biztosítási díj fizetésében (a kockázat megosztásában is) a két rendszer között. A magánbiztosítás esetén a biztosító az egészségügyi állapot milyenségéből fakadó kockázat alapján állapítja meg a biztosítási díjat az adott csoport vagy egyén számára. A kötelező

biztosítás esetében a biztosítási díj független az egyén egészségi állapotától. Az egyének fizetségük arányában járulnak hozzá az egészségügyi rendszer működtetéséhez – azaz jövedelmük meghatározott százalékát fizetik biztosítási díjként. A magánbiztosításon alapuló rendszer alapvető jellemzője, hogy a lakosság jelentős rétegei biztosítás nélkül maradnak. Részben a szegények, akik alacsony jövedelmük miatt nem képesek megfizetni a biztosítási díjat, részben pedig a súlyosabb krónikus betegségben szenvedők (az időskorúak jelentősrésze), akik a biztosítási díj – egészségügyi állapotukból következő – nagysága miatt nem képesek biztosítást kötni. Elvileg megoldást jelenthetnek az ezen rétegeket célzó állami programok. Az USA példája azonban azt mutatja, hogy az ilyen programokkal járó gyakorlati nehézségek – mindenekelőtt a jogosultság feltételeinek megfelelő megállapítása –

óriásiak. Amíg a Medicare program, azaz az időskorúaknak a szövetségi kormányzat által nyújtott egészségügyi biztosítás teljes mértékben átfogja az időskorúakat, addig a Medicaid program – azaz a szegényeknek nyújtott ellátás – esetében a gyakorlatban nem voltak képesek megoldani ezt a problémát. Az USA lakosságának kb 17%- a semmilyen biztosítással nem rendelkezik, és az említett állami programokra sem jogosult. Tegyük hozzá, hogy a nyolcvanak évek költségvetési lefaragásainak is a szegények számára szóló egészségügyi program volt az egyik fő áldozata, míg a jóval nagyobb összeget kitevő (de jelentős politikai támogatottságot élvező), időskorúaknak szóló program lényegében érintetlen maradt. Hatékonysági szempontból is komoly problémákkal jártak ezek a programok. A rendszer logikájából következően az állam csak mint újabb vásárló lépett fel a magánbiztosítás piacán, azaz alkalmazkodott az

adott finanszírozási feltételekhez – így az áraknak a szolgáltatók által történő szabad megállapításához. (A kórházak esetében az 1983-ban bevezetett diagnózishoz kötött tarifamódszer részleges változást jelentett ezen a téren.) Így az állami beavatkozásnak csak a keresetnövelő, azaz a kiadásokat növelő hatása érvényesült. Az állami beavatkozás tehát nem önmagában, hanem a finanszírozási feltételek érintetlenül hagyásával párosulva vezetett a száguldó egészségügyi inflációhoz az USÁ-ban. A „finanszírozó” az USA esetében (magánbiztosítás) több ezer koordinálatlan, a szolgáltatókkal szemben alárendelt pozícióban lévő intézményt jelent. A közfinanszírozás viszont (mind a kötelező biztosítás, mind a költségvetési finanszírozás) megfelelő ellenerőt képvisel a szolgáltatókkal szemben. Igaz ez pl Németországban (több mint ezer biztosítási alappal rendelkező decentralizált

intézményrendszere esetében is – ahol az alapok területi szövetégségei állnak szemben a szolgáltatók képviselőivel A közfinanszírozás esetében tehát az állami beavatkozásnak nemcsak a keresletnövelő hatása, hanem a kiadások korlátozására való képességre is érvényesülhet. A makroszintű szabályozás eredményessége azonban nem jelenti azt, hogy mikroszinten, azaz egyes szolgáltatók esetében sikerült volna megteremteni az ösztönzést az erőforrásokkal való hatékony gazdálkodásra. A költségvetési finanszírozás és a kötelező biztosítás közötti különbségek A „B” kapcsolatot tekintve az alapvető különbség nem abban áll, hogy költségvetési finanszírozásról vagy kötelezőbiztosításról van szó. (Az egyes közfinanszírozású rendszerek között természetesen igen lényeges különbségek lehetnek). Az egyén szempontjából lényeges különbség, hogy míg a költségvetésnek befizetett adó felhasználása

az egyén számára áttekinthetetlen, addig a kötelező biztosítás esetén látható, hogy mit fizet az egészségügyi ellátásért. Uralkodó vélemény, hogy ezért az emberek szívesebben fizetnek járulékot, mint adót. Továbbá, az egészségügy a kötelező biztosítás esetén védettebb a költségvetési lefaragások önkényével szemben. Ellenvéleményként azonban megfogalmazódik, hogy valójában semmi sem indokolja, hogy az egészségügy nagyobb védelmet élvezzen, mint pl. az oktatás, vagy a környezetvédelem Általában sem indokolható, hogy a közkiadások prioritásainak megállapításakor az egészségügynek ne kellje versenyeznie a többi ágazattal. Már csak azért, sem, mert az egészségügyi állapotot nemcsak (és nem elsősorban) az egészségügy, hanem számos más közpénzből finanszírozott ágazat tevékenysége is befolyásolja. További különbség, hogy a fizetőképesség alapján történő teherviselés költségvetési

finanszírozás esetén progresszív módon valósul meg. A kötelező biztosítás esetén nem érvényesül progresszivitás (mivel mindenki ugyanazt a százalékot fizeti), vagy amennyiben létezik olyan jövedelemplafon, amely fölött már nem emelkedik a járulék, akkor ez valójában degresszivitást jelent. A jövedelmek újraelosztásának mértéke azonban csak az adózás és az összes (nemcsak az egészségügyre vonatkozó) társadalombiztosítási befizetések együttes figyelembevétele alapján vizsgálható. Történelmileg a társadalombiztosítás az önkéntes biztosításból, a költségvetési finanszírozás pedig a társadalombiztosításból alakult ki. Ez utóbbi esetében a hagyományok miatt különböző rendszerek létezhetnek a foglalkoztatás bizonyos jellemzői szerint (pl. a közalkalmazottak, a mezőgazdaság, egyes iparágak vagy a nyugdíjasok esetében). Ezek eltérő feltételeket jelenthetnek a társadalom egyes csoportjai számára. A

hatvanas és hetvenes évtized folyamán elsősorban ezen különbségek megszüntetésére törekedve tért át néhány ország a biztosítási típusú finanszírozásról a költségvetési típusúra (pl. Finnország, Kanada, Olaszország). Manapság nem jellemző, hogy az egyes országok az egyik finanszírozási típusról át akarnának térni a másikra, inkább az adott típuson belül keresik a megoldást a hatékonyság növelésére. Kivételt képez Anglia, ahol a Thatcher-kormányzatot a nyolcvanas évek elején komolyan foglalkoztatta az Állami Egészségügyi Szolgálat (NHS) felszámolása, s ennek részeként a költségvetési finanszírozásról az egészségügy-biztosításra való áttérés gondolata. Végül azonban a költségvetési finanszírozás fenntartása mellett döntöttek – ezt ugyanis alkalmasabbnak ítélték a kiadások növekedésének fékentartására. (Valamint kénytelenek voltak azzal is szembenézni, hogy a lakosság körében még

mindig meglehetős népszerűségnek örvend az ingyenes ellátást nyújtó állami egészségügy.) A finanszírozás és a szolgáltatás kapcsolata A finanszírozási típusok önmagukban nem adnak elegendő támpontot az egészségügyi rendszerek működésének meglétéhez. További lényeges kérdés egyrészt, hogy a finanszírozás intézményrendszere centralizált-e vagy decentralizált, másrészt hogy az adott finanszírozás a szolgáltatások milyen strukturális jellemzőivel (elsősorban milyen tulajdonviszonyokkal) párosul. Nem tehető tehát egyenlőségjel két egészségügyi rendszer közé csak azért, mert mindkettőben költségvetésből történik a finanszírozás. Pl Kanada vagy a skandináv országok alapvetően decentralizált (tartományi, megyei önkormányzatok által finanszírozott) rendszerei nem azonosíthatók Anglia centralizált egészségügyi rendszerével. Hasonlóan lényeges különbségek vannak a francia kötelező

egészségügy-biztosítás centralizált és a német biztosítás decentralizált intézményrendszere között. A finanszírozás és a szolgáltatások (a tulajdonlás együttes figyelembevétele) alapján az alábbi fő típusok határozhatók meg: „magánfinanszírozás + magánszolgáltatás”, „közfinanszírozás + magánszolgáltatás” „közfinanszírozás + vegyes szolgáltatás és „közfinanszírozás + közszolgáltatás”. A magánfinanszírozás esetén nyilvánvaló, hogy a szolgáltatások magánjellege (az orvosok magánpraxisa és az intézmények magántulajdona) a domináns. Azonban még ebben az esetben is lapvetően eltérnek az egészségügy tulajdonviszonyai a gazdaságéitól. A kórházak estében ugyanis a „magán” alapvetően non-profit magánintézményt jelent. Még az USA-ban is csak a kórházak 9-10 %-a tartozik a profitérdekeltségű kórházak körébe. A nyolcvanas évtized elején (elsősorban az USA leggazdagabb államaiba)

elindult térhódításuk az évtized végére megállt – úgy tűnik, hogy határa van a profitérdekeltségű kórházak működésének. A kötelező biztosítás általában az önkormányzati tulajdon és a non-profit magántulajdon együttesével párosul. Számos országban gyakorlatilag elenyésző a profitérdekeltségű kórházak aránya. A költségvetési finanszírozásból sem következik még a z állami tulajdon dominanciája. A központi adóbevételeken és az állami tulajdonon alapuló angol egészségügy (amelyet sokszor tipikus példaként szoktak felhozni) tulajdonképpen inkább kivételt jelent. A skandináv országokban a finanszírozás megoszlik a helyi és központi adóbevételek között, az intézmények pedig az önkormányzatok tulajdonában vannak. Ennek következtében a döntéshozatal decentralizált, jobban képes alkalmazkodni a helyi igényekhez. Jóval több figyelmet érdemelne Kanada egészségügyi rendszere, amely tipikus példája

a „közfinanszírozás + magánszolgáltatás” együttélésének. A finanszírozás (központi támogatás mellett) a tartományi költségvetésből történik, s a kórházak túlnyomó többsége non-profit magánintézmény, az orvosok pedig magánpraxist folytatnak. A lakosság számára az egészségügyi ellátás az igénybevételkor ingyenes. Mást jelent a „köz” és a „magán” a finanszírozás, és mást a szolgáltatások területén. Azt, hogy az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás állampolgári jog-e, vagy az egyén fizetőképességén múlik, a finanszírozás módja határozza meg (tehát nem szükségeltetik hozzá az állami, de még a közösségi tulajdon sem). A kiadások korlátozására irányuló törekvések A hetvenes évek közepe-vége óta az egészségügyi rendszerek alapvető kérdése (függetlenül attól, hogy a finanszírozás melyik típusába tartoztak) a kiadások (növekedésének) korlátozása, a GDP-n belüli

részesedésének a stabilizálása volt. Az egészségügy-politikai retorika középpontjában a privatizáció, az állam szerepének visszaszorítása állt. Privatizáció alatt sokan csak a közintézmények magánkézbe adását értik A privatizáció – ha ezen az állam szerepének csökkenését széles értelembe értjük – nem feltétlenül a profitérdekeltségű magánvállalkozás szerepének fokozását jelenti. A privatizáció megnyilvánulhat a juttatások mértékének csökkentésében (azaz a páciensek közvetlen fizetéseinek növelésében, mind társadalombiztosítás, mind magánbiztosítás esetén), az állami szabályozás csökkenésében, és végül jelentheti a köztulajdonban lévő intézmények (vagy azok egy részének) szerződéses kezelésbe vagy magántulajdonba adását. Az egészségügyi rendszerek előzőekben tárgyalt típusainak eltérő jellemzői nagymértékben meghatározták, hogy valójában milyen formában és milyen

mértékben érvényesült a privatizáció. A legtöbb nyugat-európai országban a privatizáció fő formáját a juttatások mértékének csökkentése, a szolgáltatásokért való közvetlen fizetés bevezetése vagy ezen díjak növelése jelentette. Nyilvánvaló, hogy ahol a szolgáltatások széles körét korábban is magánintézmények nyújtották (pl. Franciaországban, Németországban) a privatizáció másként merült fel mint Angliába. A legelőteljesebben az angol és az amerikai retorikát uralta a privatizáció. A Thatcherkormányzat a nyolcvanas évek elejétől erőteljesen ösztönözte a magánbiztosítást Mind a társadalmi rétegek, mind a földrajzi elhelyezkedés szerinti megoszlás igen jellemző. Elsősorban a magasabb jövedelmű értelmiségiek, valamint a Londonban és a gazdagabb déli országrészben élők rendelkeznek magánbiztosítással. Ami nem jelenti azt, hogy egyidejűleg ne vennék igénybe az állami egészségügyi szolgáltatásait

is. Jól körülhatárolható az a kör is, ahol az új magánkórházak jelentősebb szerepre tettek szert – ezek a nem sürgősségi sebészeti beavatkozások. Gyakran a magánkórházat az állami kórház közelébe telepítették, és a magánkórház az utóbbi magasabb színvonalú diagnosztikai kapacitását veszi igénybe. Amellett, hogy vitathatatlan a magánegészségügy iránti igény, nem feledkezhetünk el a kevésbé pozitív következményekről sem. Mivel a magánkórházakban dolgozók, illetve magánpraxist folytatók jelentős része főállásban az Állami Egészségügyi Szolgálatban dolgozik, a sokat emlegetett várakozási lista nem tűnt el, a várakozási idő nem csökkent, hanem nőtt. Ugyanis az orvosoknak azaz érdekük, hogy a betegeket a magánellátás felé tereljék. Tehát a privatizálás az Állami Egészségügyi Szolgálatot nem tehermentesítette. Viszont a társadalom magasabb jövedelmű, nagyobb politikai nyomás kifejtésére képes

rétegeinek – melyek a magánbiztosítás és a magánintézmények révén magas színvonalú ellátáshoz jutnak – tovább már nem annyira érdekük, hogy az adóbevételből finanszírozott állami egészségügy színvonala emelkedjék. A romló színvonal megerősítheti azt a vélekedést, hogy nem is lehet magas színvonalú az állami egészségügy, azaz erodálódhat a lakosság támogatása. Ennél fogva alapvető fontosságú a mérték kérdése: mekkora alakosságnak az a köre, amely kilép a közfinanszírozás keretei közül. A piaci retorikától eltérően, az európai országok elsősorban makroszintű szabályozással törekedtek a kiadások csökkentésére, pl. a beruházások ellenőrzésével, az árak szabályozásával. A végeredmény: a nyolcvanas évtizedben az európai országokban sikerült stabilizálni a kiadások GDP-n belüli részarányát, míg az USA nem volt képes erre. A közfinanszírozáson alapuló rendszerek sikeresnek bizonyultak

a kiadások globális szabályozásában, ami azonban nem jelenti azt, hogy meg tudták volna teremteni az orvosok és a kórházak érdekeltséget az erőforrások hatékonyabb felhasználásában. Németországban törvényt fogadtak el az egészségügyi kiadások korlátozására. Ezt- a német hagyományokhoz híven – az érdekegyeztetési mechanizmusok révén kívánták elérni. A törvény az érdekegyeztetés új intézményi kereteit hozta létre: az Egészségügyi Konferenciát. Az Egészségügyi Konferencia résztvevői. Az egészségügy fő szereplőinek képviselői (biztosítási alapok, gyógyszeripar, orvosszövetségek, kórházak), a munkavállalók és munkáltatók (azaz a járulékfizetők) képviselői, továbbá a kormányzat képviselői. Az egészségügyi kiadásoknak a gazdasági növekedés üteméhez kötésével tulajdonképpen „kvázi-zárttá” tették az amúgy – természetéből eredően – „nyitott” biztosítási finanszírozást. (A

„zárt” és a „nyitott” terminuson azt értve, hogy előre meghatározzák-e az egészségügyre fordítható erőforrások globális nagyságát. A finanszírozásnak mind makro-, mind mikroszinten egyik alapvető kérdése, hogy nyitott vagy zárt-e). Hasonlóan járt el az egészségügy-politika Franciaországban is. Az európai rendszerek egyik legfontosabb jellemzője a decentralizáltság – az egyes régiók nagyfokú autonómiáival rendelkeznek (mind a finanszírozás, mind a szolgáltatások terén). Ennek következtében a költségek szabályozásának fő eszköze: a regionális szinten történő érdekegyeztetés a szolgáltatók és a finanszírozók regionális szintű szervezete között. A költségvetési finanszírozású rendszerekben ez nyilvánvalóan a megyei vagy tartományi kormányzat. Németországban is – ahol több mint ezer független betegségbiztosítási alap működik – megvan az a kvázi-kormányzati hatalommal felruházott szervezet,

amely a makroszintű ellenőrzést gyakorolja: a biztosítási alapok területi szövetsége. Ez tárgyal és köt megállapodásokat a szolgáltatók (orvosok, kórházak) területi szervezeteivel. Az amerikai egészségügyi-politika a piac ujjáélesztésétől remélte a kiadások megfékezését. Az ezt kikényszerítő erőnek a piac hívei a „fogyasztóvá átalakított pácienst” szánták. A költségérzékennyé tett fogyasztó azonban nem bizonyult megfelelő ellenőrnek a szolgáltatók hatalmával szemben. Az USA magánfinanszírozáson alapuló rendszere sem a kiadások globális szabályozásában, sem a szolgáltatók hatékonyságára ösztönzésében nem bizonyult sikeresnek. „A szolgáltatók és a biztosítók a jó egészségi kockázat alapján versenyeznek, mert eddig még nem lettek arra kényszerítve, hogy a hatékonyság alapján versenyezzenek.” (OECD)  Az amerikai egészségügy-politika a kilencvenes évtizedben újra a szabályozás

felé fordul, nem utolsó sorban a gazdasági menedzserek felől jelentkező nyomás miatt. „Különös módon, épp akkor kezdi el sok európai sóvárogva figyelni az amerikai piaci megközelítést, amikor úgy tűnik, hogy az amerikai közvélemény kiábrándult ebből a stratégiából.” (OECD)  Az európai reformkoncepciók fő eleme a szabályozott verseny A szabályozott verseny koncepciója mindenekelőtt Alain Enthoven amerikai professzor nevéhez fűződik, akinek nagy befolyása volt a nyugat-európai reformkoncepciók kidolgozóira. Enthoven szakít azzal a tipikusan amerikai elképzeléssel, hogy a piac szerepének fokozása a páciensek és szolgáltatók közötti kapcsolatban alkalmas lenne a kiadások korlátozására. Javaslata két fázist különbözet meg: első lépésben az egészséges egyének választanak a különböző (versenyző) biztosítások (illetve az azokat kínáló „szponzorok”) között („A” típusú kapcsolat). A második

lépésben a „szponzorok” (ezek lehetnek kormányzati vagy magán szervezetek is) választanak a különböző (versenyző) szolgáltató szervezet között („B” típusú kapcsolat). A finanszírozó és a szolgáltatók közötti kapcsolat átalakításának „kulcsszava” a szabályozott verseny, amely a verseny szerepét nem a fogyasztó és a szolgáltató közötti kapcsolatban, hanem a finanszírozó és a szolgáltató közötti kapcsolatban kívánja fokozni. Ez egyaránt érvényes az Angliában már bevezetett reformra, a Hollandiában kidolgozott – a korábbi kormányzat által elfogadott, de a jelenlegi által visszavont – Dekker-javaslatra, valamint a  Esély 107 old. (OECD 1990 alapján) Svédországban folyó vitákra is. Ezek a koncepciók hangsúlyozzák, hogy a szabályozás és a verseny nem egymást kizáró fogalmak. A költségvetési típusú rendszerek egy részében a finanszírozó egybeesik a szolgáltatóval. Egyetértés mutatkozik

abban, hogy a szolgáltatók hatékonyabb ellenőrzésének előfeltétele, hogy elkülönüljön egymástól a finanszírozó és a szolgáltató szerep. Az angol reform esetében a finanszírozó a területi menedzser (az egészségügyi szakigazgatás vezetője), de egy alapellátást nyújtó orvos-csoport is vállalkozhat a finanszírozó szerepére. A reform talán egyik legfontosabb eleme, hogy a finanszírozók és a kórházak között új típusú, gazdasági ösztönzőkön alapuló szerződéses viszony jön létre, amelyben pontosan meghatározzák, hogy mit vár el a finanszírozó a kórháztól. A finanszírozó nem csak az adott egészségügyi körzetbe tartozó közkórházzal köthet szerződést, hanem más közkórházakkal is magánintézményekkel is. A közkórházakat továbbá arra ösztönzik, hogy alakuljanak át nonprofit alapítványi kórházakká Meg kell jegyezni, hogy éles viták folynak a bevezetett változtatások körül. Miért éppen Kanada ?

Az USA és Kanada összehasonlítását nemcsak a földrajzi közelség magyarázza. A legnyilvánvalóbb ok: a Kanadában l968 és l971 között minden tartományban bevezetett közfinanszírozás hatására, a két ország (addig hasonló tendenciákat mutató) egészségügyében markáns különbségek alakultak ki. A kiadások szempontjából az összehasonlítások alapvető következtetése az, hogy azok hasonló ütemben növekedtek és ugyanazon a szinten álltak a hetvenes évek elején. A társadalombiztosítás bevezetése után szétnyílt az olló a két ország között. Kanadában a nyolcvanas évtizedben 8,5 % körül stabilizálódtak a kiadások, míg az USA-ban folyamatosan növekedtek, és l987-ben a GDP 11 %-át tették ki. Megdőlt tehát az USA-ban korábban uralkodó nézet, hogy a mindenkire kiterjedő biztosítás túl drága, s egyben inflatorikus hatású lenne. A kiadások alakulása önmagában ne m magyarázat a Kanada iránti fokozódó

érdeklődésre. A Kanadai egészségügy rendelkezik az amerikaiak számára fontos majdnem valamennyi pozitívummal: - a páciensek szabadon választhatnak orvost, és kórházat, - az orvosok magánpraxist folytathatnak, - a kórházak általában magán (nonprofit) intézmények, - magas színvonalú az ellátás. Ezen túl Kanada vitathatatlan előnye, hogy mindenkire kiterjed az ellátás. Ezzel szemben az USA-ban a nyolcvanas évtizedekben növekedtek az egyenlőtlenségek (és a lakosság egészségi állapotának mutatói is kedvezőbbek Kanadában). Egy közvélemény kutatás szerint az amerikaiak több mint 60 %-a a kanadai rendszert preferálná. A kanadaiaknak viszont 80 %-a elégedett volt saját egészségügyi rendszerével Központi alap vagy decentralizált alapok A centralizált befizetésekből nem következik, hogy egyetlen központosított biztosító intézet működhetne csak. Hollandiában pl 40 non-profit biztosító társaság bonyolítja a

kötelező egészségügy-biztosítást. A központi alap esetében alapvető kérdés, hogy: - milyen elvek alapján osztja el a központ a bevételeket, - milyen mértékben önállóak a biztosító intézetek a szolgáltatókkal való szerződéskötésben. - Hogyan érvényesül a laikus kontroll. Németország decentralizált rendszere jelenti a másik típust. (A decentralizált szervezetnek nem gazdasági, hanem elsősorban történelmi okai vannak.) Németországban mintegy 1200 biztosítási alap működik. Az egyes biztosítási alapok által nyújtott juttatásokban nincs különbség, vagy csak minimális – a társadalombiztosítás által nyújtott szolgáltatások körét ugyanis törvény szabályozza. Ezzel szemben az egyének által fizetett biztosítási díjakban kétszeres különbség is fennállhat (atekintetben, hogy az egyének jövedelmük hány százalékát fizetik biztosítási díjként). A magasabb százalékot fizető alapok esetében nagyobb

a tagok egészségi kockázata és/vagy alacsonyabb a jövedelme. Összegzés: A finanszírozás lehetséges típusait tekintve az elmúlt évek egyik legfontosabb tanulságának az tűnik, hogy a finanszírozás makro-szinten hatékonyabbnak bizonyult a magánbiztosításnál. Másrészt azonban a kiadások globális szintjének korlátozása nem megoldás az alapvető problémára, nem jelent érdekeltséget a szolgáltatók számára az erőforrások hatékony felhasználásában. További alapvető tanulság, hogy önmagában a kötelező biztosítás nem lenne megfelelőbb, hatékonyabb módja a finanszírozásnak, mint a költségvetésen alapuló (azaz adóbevételekből történő) finanszírozás. Úgy tűnik, hogy az alapvető kérdés nem az ,hogy „biztosítás vagy költségvetés”, hanem sokkal inkább az, hogy a költségvetési finanszírozás vagy a biztosítás milyen konkrét formája a megfelelőbb, hatékonyabb finanszírozási mód. Az igaz kérdés tehát,

hogy egy adott finanszírozási módon belül milyen eszközökkel érhető el a szolgáltatók (orvosok, kórházak) nagyobb mértékű ellenőrzése a finanszírozók által. Hogyan érhető el az egészségügyi szférán belül a hatalom újraelosztása a finanszírozók javára – a szolgáltatókkal szemben. Egyetértés mutatkozik abban, hogy a szolgáltatók hatékonyabb ellenőrzésének előfeltétele, hogy elkülönüljön egymásról a finanszírozó és a szolgáltató szerep. Irodalom Esély 1991/3. (99-114) Gazdaság és Társadalom 1994/6. (37-62) Gidai Erzsébet: A piac szerepe az egészségügyben. Nemzetközi összehasonlítás Kornai János: Az egészségügy reformjáról 1998. Közgazdasági és Jogi Kiadó Közgazdasági Szemle 1998. (869-874) Lukács József: Az európai egészségügyi rendszerek finanszírozásának főbb jellemzői Mázsár Péter: Piaci lehetőségek és korlátok az egészségügy finanszírozásában Orosz Éva: A közületi és

magánszektor szerepe az egészségügyben Orosz Éva: Egészségügyi rendszerek és reformtörekvések 1992. Bp Politikai Tanulm Intézet Szociológiai Szemle 1993/1. (21-27) www.magyarorszaghu www.oephu