Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Tóth-Heyn Péter - Az eszméletlen gyermek ellátása

Az eszméletlen gyermek ellátása Dr. Tóth-Heyn Péter I.sz Gyermekklinika Intenzív Osztály Földtıl eloldja az eget a hajnal s tiszta, lágy szavára a bogarak, a gyerekek kipörögnek a napvilágra; a levegıben semmi pára, a csilló könnyőség lebeg! Az éjjel rászálltak a fákra, mint kis lepkék, a levelek. (J.A Eszmélet) Kórélettani alapok • Zavart szenvedhet 1. 2. 3. 4. Az agy perfúziója – vérnyomás, frekvencia, embolizáció Az agy oxigén ellátása – hypoxia Az agy metabolizmusa – hypoglycaemia Az intracranialis nyomás – agyoedema, térszőkítés • Ha az eredmény 1. Aktivitáscsökkenés
eszméletvesztés 2. Fokozott aktivitás
görcstevékenység • Elsıdleges és másodlagos veszélyek: – Felsı-légúti elzáródás, aspiráció – További járulékos sérülések – Agyszövet pusztulás - direkt és indirekt Eszmélet - tudat Az eszmélet – formatio reticularis aktivitásához kötött – zavara tünet, mely

a központi idegrendszer egészének, vagy részének anyagcsere folyamataiban, vagy structurájában bekövetkezett visszafodítható, vagy visszafordíthatatlan változás A tudat – az agykéreg aktivitásához kötött Fogalmak • Tudatvesztés, vagy tudatzavar – olyan állapot amelyben a normális öntudat és környezettudat hiányzik. • Eszméletvesztés – olyan állapot amelyben az éberség hiányzik, és ezért tudatzavar áll fenn. Tudatzavarok felosztása megjelenési forma szerint • paroxysmalis: SYNCOPE, epilepsia, nem epilepsiás convulsiok • nem paroxismalis: aluszékonyságtól a kómáig terjedı skála • psychogén eredet Neurológiai osztályozás • Hypnoid tudatzavarok: • az ébreszthetıség romlik, oka a felszálló aktiváló rendszerek zavara • -somnolentia • -sopor • -coma • Nem hypnoid tudatzavarok : • A tudatosság romlik, a tudattartalmak elvesznek, az éberség megmarad. • A thalamus és cortex mőködési zavara.

• -permanens vegetatív állapot • -akinetikus mutizmus • -delirium • -Locked-in-syndroma Az eszméletzavar súlyossági fokai • Somnolentia – aluszékonyság, a beteg eszmélete a külsı inger megszőnte után is hosszabb-rövidebb ideig tiszta marad • Sopor – kábulat, bódulat, erıteljes külsı ingerekkel a beteg ébreszthetı, de hamar visszaalszik • Coma – mély eszméletlen állapot, a beteg a legerısebb ingerekre sem reagál A súlyosság megítélése • Elsı, sürgısségi értékelés: AVPU • A – alert, éber • V – responsive to verbal stimuli, felszólításra reagál • P – responsive to painful stimuli, fájdalomra reagál • U – unresponsive, nem reagál A súlyosság megítélése: GCS • A Glasgow Coma Scale a neurológiai funkciók 3 területe alapján ítéli meg az eszméletet: szemnyitás , verbális válasz, motoros válasz • Teasdale és Jennett idegsebészek 1974-ben publikálták Glasgow-ban • Eredetileg

koponyasérülést követı eszméletlenség értékelésére használták, ma szinte minden sürgısségi helyzetben, ill. intenzív osztályon krónikus monitorizálásra is használjuk. • Glasgow Kóma Skála, GCS, GKS Szem kinyitása 4 pont spontán 3 megszólításra 2 fájdalomra 1 a beteg semmilyen stimulusra sem nyitja ki a szemét Verbális felelet 5 orientált 4 zavart 3 nem megfelelı szavak használata 2 hangok kiadása 1 a beteg semmilyen verbális kommunikációra sem képes Motorikus felelet 6 végrehajtja az utasításokat 5 lokalizálja a fájdalmat 4 a beteg elhúzza az ujját a körömágy ceruzával való megnyomása után 3 dekortikált testpozíció 2 decerebrált testpozíció 1 a beteg semmilyen motorikus feleletre sem képes GLASGOW COMA SCALE / GCS / Felnıtt 2-5 éves 0-23 hónapos Szemnyitás Spontán Felszólításra Fájdalomra Nincs 4 3 2 1 Spontán Beszédre Fájdalomra Nincs 4 3 2 1 Spontán Beszédre Fájdalomra Nincs 4 3 2 1

Verbális válasz Orientált Zavart Értelmetlen szó Értelmetlen hang Nincs 5 4 3 2 1 Értelmes szó Értelmetlen szó Kiabál, visít Nyög, mozog Nincs 5 4 3 2 1 Ért. mosolyog Sír vigasztalható Értelmetlen sírás Folyamatosan sír Nincs 5 4 3 2 1 Motoros válasz Felszólításra reag. Fájdalmat lokalizál Fájdalmat elhárít Fájdalomra flexio Fájdalomra extensio Nincs 6 5 4 3 2 1 Spontán Fájd. lokalizál Fájd. elhárít Fájd. flexio Fájd. extensio Nincs 6 5 4 3 2 1 Spontán Fáj. lokalizál Fájd. elhárít Fájd. flexio Fájd. extensio Nincs 6 5 4 3 2 1 Az ellátás célja • Fenyegetı közvetlen életveszély felismerése és elhárítása – Vitális paraméterek ellenırzése – Szükség esetén BLS, segélykérés • Másodlagos KIR–károsodás lehetıségének felismerése ill. kezelése – Hypoxia • SpO2 mérés • O2–adás – Hypoperfusio (hypo/hypertensio) • Ismételt vérnyomásmérés, pulzusellenırzés •

Folyadékpótlás, vérnyomáscsökkentés – Hypoglicaemia • VC–meghatározás (kötelezı) • Cukor adása Gyorsan eldöntendı/ellátandó kérdések • Légút, légzés, keringés? – ABC (GCS < 8, nem biztonságos a légút!) • A neurológiai jelek b) az agytörzs károsodására utalnak? a) a féltekék károsodására utalnak? • A betegnek symmetricus neurológiai kórjelei vannak? a) a decorticatio jelei: liberációs jelek, flexiós-extensiós tónusfokozódás, izgatottság, tájékozatlanság. b) az agytörzsi beékelıdés jelei (decerebrációs tartás, disszociált szemmozgások, pathologiás fényreakciók) • Emelkedett intracranialis nyomás tünetei? • Convulsio? Eszméletlen beteg vizsgálata - Keringés, légzés vizsgálat, RR mérés, vércukor mérés - Van-e életveszélyes cardiorespiratorikus zavar? - Külsérelmi nyomok keresése, tarkókötöttség vizsgálata, pupillák tágassága, reakcióinak megfigyelése, végtagok

helyzete, tónusa, ingerekre adott válasza, - Mély és felületes reflexek, pyramisjelek vizsgálata. - Bırszin, foetor , exiccosis, icterus cyanosis, hımérséklet, szúrásnyom, tabletták (intoxicatió) Decerebralt/decorticalt testhelyzet IC nyomásfokozódás tünetei • • • • • Fejfájás Hányás Elıdomborodó kutacs Renyhén reagáló pupilla Cushing triád: hypertonia, bradycardia, irreguláris légzés • (Papilla oedema) Gyors, célzott anamnézis • Ki volt jelen az eszméletvesztésnél? • Milyen volt a viselkedése elıtte? • Érte-e trauma? • Krónikus betegség: DM, M. Sacer, szívbetegség, hydrocephalus, shunt? • Hozzáférhetett-e toxinhoz: gyógyszer, alkohol, permetezıszer? • Suicidum gyanú: búcsúlevél, gyógyszeres doboz? • Láz, hasmenés, hányás, fejfájás? • Gyógyszerérzékenység? Gyors vizsgálati sor • Vércukor - hypoglycaemia? • Ionok – hyponatraemia, hypocalcaemia stb. • Astrup – lehetıleg

CO-Hg • CRP, vérkép - sepsis, meningitis? • Liquor - KIR gyulladás? • Vizelet - toxin szőrés + anyagcsere betegség? • Szőrıpapír - anyagcsere betegség? • Fundus - IC nyomásfokozódás? • EEG • CT/MR Differenciál-diagnosztika • • • • • • • • Vascularis Infectio Trauma Intoxicatio Metabolikus, endokrin Tumor Convulsio Egyéb, pl. hypo-/hyperthermia Rövid tartamú eszméletvesztés – Vasoregulatios zavar (psychés, tartós egyoldalú igénybevétel, vasomotor centrum: láz, hıség, vasovagalis reflex) – Carotis hyperaesthesia – Perctérfogat heveny csökkenése (ritmuszavar, myocardialis dysfunctio) – Keringı volumen heveny csökkenés (vérvesztés, sóvízvesztés) – Központi idegrendszeri ártalom (commotio, organikus neurológia) Idegrendszeri okok – koponyatrauma – agyi vascularis katasztrófák – térszőkítı folyamatok – epilepszia, eclampsia – infekciók Tudatzavar, eszméletlenség endokrin okai

-Coma diabeticum -Hypoglycaemiás coma -Addison crisis -Thyreotoxicus crisis -Hypothyreoticus coma -Phaeochromocytomás crisis -Diabetes insipidus . toxicus – – – – – alkohol kábítószer gyógyszer CO, CO2 vegyszerek anyagcsere – – – – – diabetes máj uremia endokrin só-és vízháztartás zavarai – termikus hatások – hyperpyrexia – hypothremia Convulsioval járó eszméletvesztés • Epilepsia • Keringési zavar (hirtelen perctérfogat csökkenés) • Központi idegrendszer bántalmai okozta görcsrohamok • Mérgezés okozta görcsrohamok • Anyagcserezavar okozta görcsrohamok Életveszély? • • • • • • • • • • Epidurális hematoma Agyoedema Központi idegrendszeri tumor Agyi infarktus Shunt elégtelenség Meningitis, encephalitis Egyes mérgezések Hypotensio Hypoxia Sepsis Mikor gondoljunk intoxikációra? • Ha nincs az anamnézisben trauma • Ha az eszméletlenség hirtelen lépett fel • Ha a

gyermek nem volt felügyelet alatt • Ha az otthoni körülmények „zavarosak” • Ha az anamnézisben már szerepelt intoxikáció Intoxikációk: alkohol kábitószer gyógyszer CO, CO2 vegyszerek Mindig gondolni rá!!! Heteroanamnesis, fizikális vizsgálat: bırturgor, szúrásnyomok. -Nyugodt coma: ethanol ,opiátok -Agitált tudatzavar: triciklikus antidepr., neuroleptikumok, amphetamin salicylátok, metab.kisiklások, cardiovasczavar, Phenytoin, Pupilla méret különbözı intoxikációkban • Opiátok, clonidine, chloralhydrat: tőszúrásnyi, reaktív • Barbiturát: szők, reaktív • Amfetamin, kokain, atropin: tág A terápia fı céljai • Normovolaemia • Normoglycaemia • Normothermia • Az agyi perfúzió normalizálása • Agyoedema megelızése • Görcsgátlás Emelkedett IC nyomás csökkentése • A fej középvonalban, 30 fokban megemelt felsı test • Hyperosmolaris terápia: Mannisol 20%: 0,25-0,5 g/ttkg Hyponatraemia

kerülése: isotoniás oldatok • Nagy dózisú steroid: 3-5 mg/kg metilprednizolon, vagy 0,25-0,5 mg/kg dexametazon • Légzéstámogatás: nem cél a hyperventillatio, cél pCO2: 35-45 Hgmm • Görcsgátlás Képalkotó – CT/MR? • Trauma az anamnézisben • Fokális vagy hemi tünetek • Bántalmazás gyanúja • MR – pontosabb, nincs sugárterhelés, de drágább, nehezebben elérhetı, hosszadalmasabb Transzport – hogyan, hova? • Gyerekmentı • Légútbiztosítás • Dehidrálás, görcsgátlás • GCS - indulás, átadás • Képalkotó ne maradjon késıbbre • Intenzív osztály • Trauma: legyen CT és neurotraumatológus ügyeletes Az eszméletlenség okai: emlékezz az oltásokra! • DPT - dehydratio, poison (intox), trauma • OPV - occult trauma, postictalis vagy postanoxiás, VP shunt elégtelenség • HIB - hypoxia vagy hyperthermia, intussusceptio, brain mass agytumor • MMR - meningitis vagy encephalitis, metabolikus, Reye syndroma

illetve ritkaságok (Schunk 1992: ) Nagycsütörtök