Egészségügy | Aneszteziológia » Dr. Paulovich Erzsébet - Általános anesztézia

Általános érzéstelenítés Dr Paulovich Erzsébet AITK Történelmi áttekintés 1846.október Boston: első nyilvános éter narkózis 1847 február BALASSA JÁNOS 1847 Rósenfeld József elsö aneszteziológia könyv A kénégénygőz hatása cimmel 1942 Grifitt és Jonson D-tubocurarin 1951 Bovet succinylcholine syntetizálás Nóbel dij Rósenfeld: Az aneszteziológus feladatai Betegvizsgálat mütéti kockázat felmérése, SCORE rendszerek alapbetegség, társbetegségek Kiegészitő vizsgálatok elvégzése labor,légzésfunkció, rtg,kardiológiai vizsgálat,neurológia, góckutatás,gastroenterológia,haematológia stb. Előkészités: beleegyezö aláirás,praemedikáció- psychés, gyógyszeres Az anesztézia módjának kiválasztása - általános - regonalis -kombinált - locál A műtéti kockázatot befolyásoló betegségek I Sziv-érrendszeri betegségek - Koszorúér betegség- előkészités fontossága műtét során a hypoxia végzetes lehet

–periop AMI - Billentyű betegségek aorta, mitrális, tricuspidális billentyű AI: bradicardia kerülendő AS: MS: tachicardia kerülendő MI: szívelégtelenség gyorsan kialakulhat Szív-érrendszer - Ritmuszavarok: fontos a megfelelő narkotikum kiválasztása, antiaritmiás kezelés jelentősége - Hypertonia –elökészités, praemed.fontossága, RR kiugrás kerülendő Az elsők között vagyunk Szív érrendszeri betegségek előfordulási gyakorisága nő Beszűkülnek a rezerv funkciók,a kompenzációs mechanizmusok korlátozottak Art.scler rugalmatlan érfalak, szervi vérellátási problémák Coronaria sclerosis, ISZB, HTN és következményei Bal kamra hypertrófia, CO csökken Szimpatikus aktiváció csökken, adrenerg stimulálhatóság csökken Ingerület képzési, vezetési zavarok gyakorisága nő, PM elektrolit háztartás Szív-érrendszer EKG a szív elektromos aktivítása, alap monitorozás Milyen információkat ad? a szív elektromos

aktivításának megléte és folytonossága a szívfrekvencia változása a szívritmus normális vagy abnormális volta repolarozációs zavarok, ischémia, elektrolit eltolódások Vérnyomás Monitorozás módja: invazív non invazív Mindenképpen invazív RR monitorozás kell: - labilis cardiovasc. állapot - bármilyen eredetű sokk - AMI szövődményei - szepszis - MOF - inotróp és vazoaktív kezelés - súlyos anyagcserezavar -intracraniális nyomásfokozódás Art. Radiális szúrása Artéria szúrás szövődményei Ischémia –necrosis /Allen teszt/ Thrombosis Cerebrális embolizáció Vérzés, haematoma Infectio KANÜL SEPSIS!!! STERILÍTÁS!!!/ St. Aureus/ Ideg sérülés Pseudoaneurizma Légzőredszer megbetegedései Az inhalációs anesztetikumok felvételében és leadásában kiemelt fontosságú szerepe van Légzésfunkciós vizsgálat jelentősége- az altathatóság határa- vérgáz vizsgálat praeop Nagy hasi műtétet követően számolni

kell a légzésfunkció csökkenésével- 72 órán belül bármikor Magas rizikót jelentő betegségek - felső léguti infekciók, COPD,restriktív folyamatok - asthma bronchiale – előkészités jelentősége: gyulladás csökkentők, hörgőtágítók, preop légzési fiziotherápia inhalációs altatószerek jelentősége relaxánsok, antidotumok Miért fontos a légzésfunkciós vizsgálat? Életkor előrehaladtával csökken az izomszövet tömege, csökken az izomerő A mellkas rigidebbé válik Csökken a tüdő és mellkas elaszticítása, compliance Mucociliáris működés lelassul, váladék retenció hajlam A légzési inger csökkenésével nő a hypoventillációra való hajlam Miért fontos Anesztézia után nő a posztop. légzési elégtelenség kialakulásának aránya Anesztetikumok légzésdepresszóra hajlamosítanak Hypercapnia, hypoxia súlyos egyéb szervi funkció károsodásokot idézhetnek elő Diabetes mellitus Számolni kell a diabetes

talaján kialakult szervi károsodásokkal: nephropathia, vasculáris betegségek neuropathia,sebgyógyulási zavarok, infekcióra való hajlam, vér viszkozítás változása-vérzésre való hajlam Diabetes csoportosítása I-es tipus: IDDM insulint termelő sejtek elpusztulnak II-es tipus: NIDDM idősebb korban,elégtelen insulin termelés,ill rezisztencia III-as tipus u.acsak fiatal korban IV-es tipus:pancreas eltávolítás után V-ös tipus:más genetikai betegséghez társuló Diabetes mellitus Műtét előtt kötelező a cukorháztartás rendezéseakut műtét esetén is Elektív műtét - insulinra átálítani –rövid hatású insulinok Cél: NORMOGLIKÉMIA Fokozott figyelem ,-sav-bázis háztartás Májbetegségek Magas kockázat Hypokalémia,ionháztartás felborulása,ritmuszavarok Hypoproteinaemia,gyógyszerek kötődése,oedéma Elhúzódó tejsav metabolizmus,alkalózisra való hajlam Se. Ammonia szint emelkedése, tudati állapot Előnyös

gyógyszerek:májműködéstől független szerek Véralvadási zavarok Postoperatív megfigyelés szükségessége Speciális monitorozási igény szükséges lehet a szokásos laborokon kívül Vese elégtelenség Fokozott morbiditás és mortalitás: ha a Se creat,CN nagy fokban emelkedett Dialysis szerepe / preop is Inhalációs szerek előnye –kivéve enflurán,fluorid vese kárositóRelaxánsok: ataracurium,vecuronium-Hoffman eloszlás,észter hydrolizis Anaemiát jól viselik Hemodialízis Pajzsmirigy betegségek Hypothyreosis - csökkent szervi működések, a keringés hipokinetikus, vese elégtelenség,mellékvese elégtelenség, - lelassult anyagcsere,elhízás, - psychomotoros lassulás, - Elhúzódó gyógyszer hatások,lassult metabolizmus - Csökkentett gyógyszeradagok használata, - hypotensio elkerülése,melegítés, - Elektív műtétek esetén hormonszint meghatározás, szubsztitució ,euthyreoid állapotra törekvés - Kortikosteroid alkalmazása

Pajzsmirigy betegségek Hyperthyreosis - Szív-érrenszer:tachicardia,hypertensió,ritmuszavarok - Fokozott energia és fehérje igény - Vegetativ tünetek-fogyás,izzadás,nyugtalanság - Megnagyobbodott p.m intubációs nehézség - Gyógyszeres kezelés, euthyreoid állapotra törekvés,statikumok,adjuváns szerek - Krízis: magas mortalitás,haemoperfusio,plazmaferesis Mellékvese betegségei Addison kór -Hormonhiányos állapot,legtöbbször iatrogén kortikosteroid kezelés váltja ki - Műtét során kortizol adás szükséges - Narcotikumok csak csökkentett adagban adhatók - Izomrelaxánsok adása megfontolást igényel Cushing-sy - mellékvese túlműködés - Fokozott katabolizmus,alacsony albumin,oedéma veszély,elektrolit zavarok,izomgyengeség Pheochromocytoma-hypercatecholaminaemia Kivizsgáltuk a beteget Mi a következő lépés? ELŐKÉSZÍTÉS A MŰTÉTRE Praemedikáció Félelem,szorongás oldása Psychés stresszhatás mérséklése Fájdalom

csillapítás Reflexaktivítás csökkentése, stabil vegetatívumra törekvés Amnesia létrehozása Gyógyszerelés Per os vagy iv –régebben im.-/még régebben RUM / Anxiolitikumok,analgetikumok,gyomorsav csökkentők Az általános érzéstelenités feltételei Személyi feltételek- orvos,asszisztens Gyógyszerek: altatószerek fájdalomcsillapitók izomrelaxánsok infuziós oldatok életmentö gyógyszerek Tárgyi feltételek: működőképes altatógép lélegeztetővel légut biztosítás eszközei szívókészülék kanülök,szerelékek,nyomásmérők beteg monitorizálás eszközei Műszerek,eszközök Szabad légut biztosítás eszközei Arcmaszkok Tubusok oropharingeális,nasopharingeális,endotracheális Laryngealis maszk Laryngoscop különbözö méretű lapocokkal,Magill fogó, intubációs fiberoscop Leszívó készülék,nyákszívó katéterek Légút biztosítás Intubáció Laryngeális maszk Centrális véna biztosítás

Monitorizálás MIT MONITOROZUNK? Altató-lélegeztető egység monitorozása - léguti nyomások -kilégzési tidal volumen és frekvencia - be és kilégzett oxygén koncentráció - ki-belégzett anesztetikumok, sürített levegő A beteg monitorozása: ALAP monitorozás EKG, ST szegment analysis, pulzoxymetria, capnográf, hőmérséklet, NIBP Monitorozás A beteg monitorozása SPECIÁLIS monitorozás: mindig az igényeknek megfelelően: - invazív art.nyomás - ICP/ intracraniális nyomás/ - CVP - termodilúciós jbb szívfél S-G katéter - PICCo - LiMON - óradiuresis, ionok,vc - vérgáz - alvásmélység monitor - relaxográf Az anesztézia fázisai Narkózis bevezetése -inhalációs út -intravénás út -intramusculáris út Narkózis fenntartása -intravénásan -inhalációs szerrel -balanszírozott módon Ébresztés - az altatószerek kiürülése a szervezetből -esetleg antagonizálás a megfelelő feltételekkel A narkózis bevezetése Intravénás

gyógyszerekkel Inhalációs anesztetikumokkal Intramuszkuláris injekcióval Légut biztosítás - elsődrendű fontossággal bír - arcmaszk - intubálás endotracheális tubussal - laringeális maszk alkalmazása Intubáció szövödményei I Bevezetés kapcsán -lágyrész sérülések –ajak, szájnyálkahártya,garat -fog sérülések –lazulás,törés -aspiráció -gyomortartalom,idegentest,vér -laryngospazmus -reflexes ritmuszavarok, n.Vagus -paraintubálás -a tubus pozíciója helytelen Intubálási nehézségek Nyaki gerinc flexiója csökkent Vastag, rövid nyak Csökkent szájnyitás Nagy nyelv Gége nehéz vizualizációja Gyomorba intubálás 0,35% Nehéz intubáció obez betegnél 13%, terheseknél 30% „Confidential Enquiry into Maternal Deaths in England and Wales 1976-1987” 76 halálesetből 36 (47%) Légut biztosítás nehézségei Itt sem egyszerű Intubáció szövödményei II Tubussal kapcsolatos szövödmények -megtöretés

-elzáródás -helytelen pozíció -ballon hernializálódás -aspiráció nem kellőképpen felfújt ballon mellett Nem szégyen segítséget kérni, hanem MUSZÁLY! Sikertelen intubáció Fej-nyak fejlődési rendellenességei Száj nyitási korlátozottság,fej-nyak mozgáskorlátozottsága Nyakcsigolya sérülései Macroglossia-Dawn kór Tumoros elváltozás, haematoma Masszív vérzés az érintett területen Gyulladásos elváltozások,epiglottitis,gégeoedéma Gégebemenet sérülése,laryngospazmus, SOS FolytatásKÉRJ SEGITSÉGETha nem sikerül másnak sem intubálni felébresztés vagy tracheostomiát kell készíteni ITO megfigyelés A narkózis gyógyszerei Intravénás anesztetikumok Inhalációs anesztetikumok Izomrelaxánsok Analgetikumok Intravénás szerek 1 Alkalmazás: narkózis bevezetésére,fenntartására 193o Fischer –BARBITURÁT 196o-7o-es évek:BENZODIAZEPINE 1966 KETAMIN 1973 ETOMIDAT 1977 PROPOFOL 198o-9o-es évek: TIVA TCI

Intravénás szerek 2 Stabil véna szükséges Előnyei: gyors bevezetést tesz lehetővé egy kar-agy ciklus elég az elalváshoz kellemes a betegnek nincs excitáció nincs léguti irritáció anticonvulziv hatás környezet kímélö Hátrányai: allergiás szövődmények redistribucióval számolni kell Intravénás szerek 3 Szövődmények: - fájdalom a beadás helyén - beadást követő hypoventiláció,apnoe - hypotónia,keringés összeomlás - laryngospazmus,bronchospazmus - allergia kialakulhat - akarattól független izommozgások jelentkezhetnek - véletlen intraarteriális beadás TIVA Hátrányai -Inhalációs aneszt. kapcsán folyamatosan mérhető a be és kilélegzett gáz cc.-ja, hasonló mérésre /plazma cc/ nincs lehetőség -Propofol csökkenti a SVR-t RR csökken min.cardiodepresszív hatás -A betegek között jelentős különbség lehet farmakokinetikai és farmakodinámiai szempontból / propofol nem a plazmában, hanem a KIR-ben hat / TIVA

Folyamatos iv.hypnotikum /propofol/ és folyamatos v.intermittáló kábító fájdalomcsillapító /plfentanyl/ adagolás az egész műtét során Szükséges a beteg lélegeztetése O2 és levegő keverékével Előnyei: -Szívsebészeti idegsebészeti műtétek,rövid beavatkozások,ahol az inhalációs szer ellenjavallt -Narkózis mélysége könnyen szabályozható / a beteg felébreszthető op. közben scoliozis műtétek/ -Ritkább a postop.hányás -Környezet kímélő TCI= target controllede infusion Propofol farmakokinetikájának pontos ismerete alapján leíró egyenletek alapján pontosan kiszámítható a szükséges plazmakoncentráció eléréséhez mennyi szert kell adagolni Inhalációs narkotikumok Speciális két irányú út- gázok felvétele és leadásaDiffuzió az alveolocapilláris rendszeren keresztül történik - a transzportot meghatározó tényezők: ventilláció koncentráció grádiens mértéke és iránya alveoláris felszín

alveolo-capilláris vastagság pulmonális kapilláris keringés Az inhalács szerek alkalmasak a narkózis bevezetésére és fenntartására is . Felfedezés! A NITROGÉN OXYDUL ELSŐ ORVOSI ALKALMAZÁSA Inhalációs narkotikumok hatásai Keringés: RR minden szer csökkenti szívizom kontraktilitást, frekvenciát csökkenti :halothan SVR csökkenti: isoflurán, desflurán, mivel szisztémás vasodilatációt okoznak myocardium depresszió: dózis függően / halothan,enflurán.sevo/ CO csökkenti: halothan,enflurán katekolaminokkal szemben érzékenyítik a szivet halothan,enfl.isofldesflsevo Inhalációs narkotikumok hatásai Légzés: - légutakat irritálja: desflurán,isoflurán,enfl.halothansevo - légzésdepressziót okoznak - bronchusokat tágítják Idegrendszer: Az intrakraniális vérátáramlást mindegyik szer fokozza Inhalációs anesztetikumok Nitrogén oxidul 1772 Prestley,1799 Davy fájdalom csillapító hatás, 1870-től használják Halothan

1951 Suckling szintetizálta,1956Johnstone használta először Isofluran 1965 Terrel Sevoflurán 1970 Enfluran 1963 Desfluran 1960 Xenon 1951 Hélium 1895 Ramsey Inhalációs narkotikumok hatásai Vese véráramlását dózis függően csökkentik Vese transzplantációhoz is használható szerek Máj perfúzióját kissé csökkenthetik, halothan, enfluránsevoflurán Narkózis bevezetés inhalációs szerrel Gyermekeknél Mentális zavarok esetén Iv.szerekkel szemben túlérzékenység áll fenn Rövid beavatkozásoknál 1946 okt.16 BOSTON Inhalációs bevezetés nem kívánatos hatásai lehetnek Akaratlan izommozgások Szabálytalan légzés, apnoe Vérnyomás ingadozások Pulzus változások Ritmuszavarok Túlzott reflex aktivítás,hányás,aspiráció veszély Laryngospazmus, bronchospazmus Narkózis fenntartása Intravénás szerekkel Párolgó- inhalációs szerekkel Balanszírozott módszerrel egy kicsit ebből, egy kicsit abból, lényeg,hogy jó legyen

Izomrelaxánsok Sebészi beavatkozások döntő többségüknél szükség van izomellazításra Relaxánsok csoportosítása: Depolarizáló relaxánsok: neuromuscularis junctióban depolarizácót vált ki / succynilcholin=kettős acetylcholin molekula Nincs centrális hatása,nem jut át a vér-agy gáton -plazma pszeudokolineszteráz bontja Fascikuláció jelensége-kalium felszabadulás Izomrelaxánsok Nem depolarizálók Elfoglalják a véglemezeken az acetilkolin helyét A blokk ideje változó 30perc-1óra Hatás megszűnés:lebomlás,kiürülés helyi koncentráció csökkenése és a transzmitter koncentrációjának egyidejű fokozódása révén -antidotum adás –acetilkolinészteráz bénítókkal - relaxográf alkalmazásának jelentősége CSAK MEGFELELŐEN ALTATOTT BETEG ESETÉN ALKALMAZHATÓ Izomrelaxánsok Suxamethonium /Succinilcholin/ Mivacurium /Mivacron/ Gallamin /Flaxedyl/ Alcuronium /Alloferin/ Pancuronium /Pavulon/ Atracurium /Tracrium/ Vecuronium

/Norcuron/ Rocuronium /Esmeron/ Pipecurium /Arduan/ J.C WARREN „Sebészkésünk a fájdalom-tól elválaszthatatlan” Analgeticumok Rutin premedikációra nem használatos, kivéve traumatológiai esetek,preemptiv analgézia fontossága Műtét alatti fájdalom csillapitás: ópiátokkal Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl Morphin Adagolás: ismételt bólusokban vagy folyamatos perfúzorban Mellékhatás:légzésdepresszió,hányinger,hányás,epeuti nyomás emelkedés Postoperatív fájdalom csillapítás Morphin Dolargan Tramadol /Contramal/ Algopyrin Neodolpasse, egyéb non steroidok Major és minor analgatikumok kombinációja Regionális technikák: EDA folyamatos, vagy bólusokban adagolt local anesztetikum-esetleg ópiáttal kombinálva Monitorozás az érzéstelenítés alatt Keringés -EKG,ST szegment analizis,pulzushullám,vérnyomás,töltőnyomások,/CVP,/ perctérfogat Tüdőműködés - légzésmechanika,légzési volumenek,léguti nyomások

Gázcserét, vérgáz értékeket ellenőrző monitor -pulzus oxymetria, capnometria, kilégzett gázok,ph,pO2,pCO2 Hőmérséklet Vércukor Aktuális izomerő, relaxograf KIR -alvásmélység,intracraniális nyomások Altatógépek MŰTŐ Régen Mailyennek kéne Az első aneszteziológus maga az isten volt, amikor elaltatta Ádámot,hogy eltávolítsa oldalcsontját, és ebből teremtse meg jobbik felét" Köszönöm a figyelmet