Egészségügy | Felsőoktatás » Dr. Bogner Barna Ph.D. - A tápcsatorna Pathologiája

A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Dr. Bogner Barna PhD Pathologia Intézet 2020 A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső Fejlődési rendellenességek Funkcionális léziók Vérellátási zavarok Gyulladásos elváltozások Daganatok A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A nyelőcső fejlődési rendellenességei Atrézia, fisztula A nyelőcső lumen veleszületett szegmentális elzáródása A A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A nyelőcső funkcionális rendellenességei Achalasia Okai: cryptogén, Chagas kór, AAA szindróma (achalasia, addisonismus, alacrima) Erősen megnövekedett izomtónus, következményes megaoesophagus Komplikációk: aspiratio, oesophagitis (candidiasis), diverticulitis, asp pneumonia, 5%-ban carcinoma Th.: botox, tágítás, Heller-féle myotomia A nyelőcső funkcionális obstrukciója Diffúz nyelőcső spazmus Distalis nyelőcső spazmusként is nevezik - a nyelőcső koordinálatlan összehúzódásai jellemzik - nyelési nehezítettséggel (dysphagia)

és/vagy regurgitatioval jár - Mellkasi tüneteket is okozhat, melyeket a szíb betgségeitől kell elkülöníteni - Oka: ismeretlen Barium kontraszt anyagos felvétel – dugóhúzó nyelőcső esophagus Th: PPI, calcium csatorna blokkolók, botulinum toxin injekció, sebészi- vagy peroralis endoszkópos myotomia (POEM) High resolution manometria A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A nyelőcső funkcionális rendellenességei Hiatushernia Az alsó sphincter elégtelen záródási mechanizmusa Formái: axiális és paraoesophagealis (up-side-down-stomach – súlyos formája a paraoesophagealis herniának, melynél a gyomor >2/3-a felcsúszik a rekeszen keresztül a mellüregbe) Functionalis rendellenességek Diverticulum /diverticula A fal körülírt kiboltosulása Formái: Zenker (pulziós)diverticulum - hypopharyngealis diverticulum, a mucosa kiboltosulása okozta diverticulum közvetlenül a cricopharyngealis izom (a felső nyelőcső sphincter) felett.

Pseudodiverticulum (nem a teljes nyelőcsőfal alkotja). trakciós diverticulum - a diverticulum képződését a főként tuberculotikus hilaris vagy mediastinalis nyirokcsomó gyulladás következtében létrejött fibrózus kötegek okozta vongálódás eredményezi – leggyakrabban az alsó nyelőcső szakaszon epiphrenal diverticulum – az alsó nyelőcső sphincter diszfunkciója eredményezi, pl. mint achalasiában A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső vérzések Nyálkahártya vérzések, Mallory-Weiss-lézió, Boerhaave-syndroma A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcsővézések Varixok Portalis hypertensio következtében Az alsó harmadban Komplikáció: varix ruptura A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyulladásos elváltozások Refluxoesophagitis Rizikófaktorok gyomorsav túltengés gyomorkimeneti szűkület herniák megnövekedett intraabdominalis nyomás terhesség gyógyszer, alkohol, dohányzás Késői következmények: gastralis metaplázia,

Barrettmucosa/carcinoma Gyulladásos elváltozások Infekt oesophagitis soor-oesophagitis herpes-oesophagitis CMV-oesophagitis A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyulladásos elváltozások eosinophil oesophagitis („a nyelőcső asthmája“) A nyelőcső nyálkahártya kifejezett eosinophil granulocytás infiltrációja (≥15 eo. gr/HPF) Pathogenézise: allergénekre adott Th2-sejt közvetített válasz Gyakran pollenallergiával asszociált Főként férfiakat érint Preneoplasticus laesio Barrett-mucosa – No goblet, no Barrett / CLM Az intestinalis metaplasia a GERD követlkezménye Preneoplastic lesiok hengerhámmal fedett (CLM) vagy intestinalis metaplasia – adenoma – carcinoma szekvencia Barrett’s Esophagus: A Comprehensive and Contemporary Review for Pathologists Am J Surg Pathol 2016;40:e45-e66 A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Barrett-mucosa Férfiaknál gyakoribb (4:1) Formái Long-Segment-Barrett: ≥ 3cm Short-Segment-Barrett: < 3cm

Következmények/Komplikációk emelkedett carcinoma rizikó (11,3x) szűkület Incidence of Adenocarcinoma among Patients with Barretts Esophagus N Engl J Med 2011; 365:1375-1383 A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső tumorok Papilloma (a leggyakoribb) benignus epithelialis tumor középső nyelőcső HPV asszociált kiszélesedett laphám, koilocytosissal A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső tumorok Laphámcarcinoma (>90%) 6-7. évtizedben férfiaknál 1.5-15x gyakoribb Kínában 20-30x gyakoribb, mint az USA-ban lokalizáció: 15% felső, 40% középső 45% alsó harmad A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső tumorok Laphámcarcinoma kiváltó okok alkoholizmus dohányzás nitrózaminok, mykotoxin, forró ételek/italok HPV achalasia sugárkárosodás okozta strikturák, lúg ivás hiányállapotok (A vitamin, cink, folsav, vas) endogén faktorok: familiáris tylosis A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső tumorok Laphámcarcinoma szövettani variánsok

konvencionális laphámcarcinoma verrucosus carcinoma basaloid carcinoma Nyelőcső tumorok Adenocarcinoma (<10% - de az incidencia növekszik) csaknem mindig Barrett-metaplázia talaján gyakrabban endophyticus-polyposus HER2-státusz – Herceptin terápia A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Az oesophagogastralis átmenet adenocarcinomái (AEG) Klasszifikáció 2 cm A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Az oesophagogastralis átmenet adenocarcinomái (AEG) Tumorbiológiai jellemzők az AEG-alcsoportokban Typ I: szigorú GERD és Barrett-mucosa asszociáció kedvezőbb tumor stádium Typ II-III: HP+ és a gyomor nyálkahártya intestinalis metapláziája A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Az oesophagogastralis átmenet adenocarcinomái (AEG) Fő rizikó faktorok GERD Nikotin Obesitas A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső tumorok – a terápia pathologiája A CRM szél jelentösége Tumorregresszió – Mandard klasszifikáció A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nyelőcső

tumorok Ritka nyelőcső tumorok leiomyoma GIST granular-sejt tumor leiomyosarcoma Kaposi-sarcoma malignus lymphoma melanoma malignum A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor Dr. Bogner Barna PhD Pathologia Intézet 2020 A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor Fejlődési rendellenességek Gyulladások Fekély betegség Tumorszerű elváltozások Gyomortumorok A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A gyomor fejlődési rendellenességei atrézia, mikrogastia, muplikáció, mivertikulum mind nagyon ritka infantilis hypertrophiás pylorusstenosis étkezés utáni hullámszerű hányás a nyálkahártya ödémás, elszórt eróziók, fekélyek pankreasheterotopia kb. a népesség 1-2%-ban A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A gyomor nyálkahártya gyulladásai gastritis acuta erosiva A (autoimmune)-gastritis/autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) Funicularis myelosis Gyakorisága: kb. 1% B-gastritis Barry James Marshall is an Australian physician, Nobel Prize Laureate in

Physiology or Medicine, and Professor of Clinical Microbiology at the University of Western Australia. Marshall and Robin Warren showed that the bacterium Helicobacter pylori (H. pylori) plays a major role in causing many peptic ulcers, challenging decades of medical doctrine holding that ulcers were caused primarily by stress, spicy foods, and too much acid. This discovery has allowed for a breakthrough in understanding a causative link between Helicobacter pylori infection and stomach cancer. HP asszociált – B (bakteriális) gastritis Incidencia: >80% • • • • • • • • • • • • • Krónikus gyulladás, mely kb. a világ populációjának 2/3-át érinti, a prevalenciája a javuló életkörülmények és az antibiotikus eradikáció miatt csökken Prevalencia a fejlődő országokban 90% és itt a fertőzés gyermekkorban kezdődik Az ipari országokban a fertőződés tipikusan (de nem mindig) felnőttkorban történik, prevalenciája 50 évesekben

20 - 30% Kezelés nélkül a fertőzés élethosszig fennáll Az infectio általában tünetmentes A fertőzés a teljes élethosszra vetítve 15 - 20%-os rizikót jelent fekélybetegség szempontjából A gyomorrákok 70%-ért felelős, különösen az intestinalis típusért és a legtöbb gyomor lymphomáért Az atrophia és az együttesen fellépő intestinalis metaplasia és dysplasia a carcinoma melegágya Acquired mucosal associated lymphoid tissue (MALT) talaján keletkezik a H. pylori asszociated gastric lymphoma Bacterial toxinok (cagA, VacA, ureáz, ammonia, acetaldehyd, foszfolipázok) az epithel sejtek számára toxikusak Hízósejtek thrombocyta aktiváló faktorokat bocsájtanak ki, zavarják a mikrocirkulációt, ischaemiát és erosiokat okoznak A különféle H. pylori törzsek eltérő karcinogén potenciállal bírnak Clarythromycin rezisztencia – FISH! A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA B-gastritis Warthin–Starry, módosított Giemsa, immunhisztokémia

Bakteriális kolonizáció a nyálkahártyai felszínen, lympho-histio-plasmocellularis infiltratum, nyálkahártyakárosodás, nyiroktüsző képződés, regeneratív nyálkahártya elváltozások A mucosalis atrophia és intestinalis metaplasia megoszlása a gyomorban A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Atrophia – intestinalis metaplasia – adenoma – carcinoma sekvencia – intestinalis típusú adenocarcinoma Parietal sejt vesztés – foveolaris hyperplasia + SPEM – krónikus gyulladás – IM+SPEM – intestinalis típusú adenocarcinoma A TÁPCSATORNA PATHOLÓGIÁJA Atrophia megítélése: OLGA C (chemical)-Gastritis/reaktív v. kémiai gastropathia • • ca. 15% kémiai-toxikus vagy reaktív • endogen okok: epe-, pankreas-nedvreflux • exogen okok: alkohol, gyógyszerek (NSAID, szteroid) • túlnyomórészt az antrumban • foveolaris hyperplasia + hyperaemia, kevés lymphocyta A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA D-Gastritis – Egyéb

fertőzések okozta gastritis (CMV, soor) – Granulomatosus gastritis – Lymphocytás gastritis – Kollagén gastritis – Eosinophil gastritis – Gastritis cystica profunda – GVH-gastritis – Allergiás eredetű gastritis A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Fekélybetegség Nyálkahártya defektus, amely legalább a submucosáig terjed (áttöri a muscularis mucosaet) Egyensúlyzavar a nyálkahártyát károsító és védő faktorok között Predilekciós helyei a gyomor kis görbülete duodenum – postpyloricusan a bulbusban A férfiak 3x gyakrabban érintettek nyombélfekélyben. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Akut fekély Az erosiv gastritis legsúlyosabb formája Okok: NSAID, szteroid, stressz, shock, szepsis, nagy műtéték, masszív égés/forrázás, kihűlés (Wischnevsky fekélyek), polytrauma Sajátos formái Curling-ulcus (égések után) Cushing-ulcus (KIR sérülések után) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Akut fekély legtöbbször < 1 cm Gyakran

multiplex Kerek/ovális A nyh. szintjében van Fekélyalap: fibrinnel fedett, hematin Fekélyszél: szürkéssárga, lapos Komplikációk: vérzés, perforáció, peritonitis Chronicus fekély legtöbbször 2-4 cm legtöbbször soliter Körülötte sugárirányú redök Hoszmetszetben lépcsőszerű Fekélyalap: tiszta, ércsonk Fekélyszél: hyperaemiás, falszerű Komplikációk: vérzés, perforáció, penetratio, heges deformáció A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Fekélybetegség Akut fekély („Stress-ulcus“) chronicus fekély A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorpolypok Epithelialis polypok Nem neoplasztikus hyperplasticus polyp fundus-mirigy-polyp hamartomatosus polypok inflammatory fibroid polyp xanthelasma neoplasztikus : adenomák Nem epithelialis polypok: GIST, lipoma, angioma, leiomyoma, stb. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Hyperplasticus polyp ca. az összes polyp 85%-a gastritis asszociált 1-2 cm, ritkán nagyobb p53

Legtöbbször az antrumban, gyakaran multiplex Ritkán >2 cm ca. 2%-ban malignus elfajulás A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Fundusmirigy polyp/ok) Relative gyakoriak A mirigyék cysticusan dilatáltak Fundus- vagy corpus terület Sporadikus vagy protonpuma-gátló-kezeléssel asszociált (két évnél hosszabb kezelés esetén FAP, attenuált FAP, ZES, Gardner sy. Nem malignizálódnak • • • • • • • Orv Hetil. 2012 Mar 4;153(9):351-6 doi: 10.1556/OH201229313 [Massive fundic gland polyposis caused by chronic proton pump inhibitor therapy]. [Article in Hungarian] Hegedus I1, Csizmadia C, Lomb Z, Cseke L, EnkhAmar Y, Pajor L, Bogner B. Author information Abstract We report two cases of a massive fundic gland polyposis associated with protracted proton pump inhibitor (PPI) therapy. Both patients were females aged 51. On repeated endoscopy, the number of fundic gland polyps was increasing steeply, and they resulted in a passage disorder. In the first case, the

enormous number of polyps made endoscopic removal impossible, so the patient was treated by total gastrectomy. Although our case is the second one reported in the world, we would like to draw the attention to this rare complication of long lasting PPI therapy. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Hamartomatózus polypok polyposis-syndromák részeként Peutz-Jeghers-syndroma Cronkhite-Canada-syndroma Juvenile Polyposis Garnder-syndroma A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor tumorok Adenoma A nyálkahártya jóindulatú daganata Nagyon ritka, inkább időseknél fordul elő A legtöbb >2cm, polyposus vagy lapos tubularis, villosus, tubulovillosus felépítés epithel dysplasiával A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor tumorok Gyomorrák Csökkenő incidencia életkori csúcs: 7. évtized férfiak > nők A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Rizikófaktorok / Precancerosisok Helicobacter pylori infekció (6x) atrophiás gastritis, M. Menetrier genetikus faktorok (p53, APC,

CDH-1) gastrektomia Adenomák és (hyperplastisticus polypok) Intestinalis metaplázia A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Lokalizáció 30% 20% 15% 35% Antrum, Corpus/Fundus Cardia átfedő A gyomor malignus tumorainak >90 %-a adenocarcinoma. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Lauren szerinti klasszifikáció intesztinális (gyakoribb idősekben, gyakran distalis és polyposus, jobb a prognózisa) – HER2 státusz! Diffúz /nem kohezív (gyakoribb fiatalokban, diffúzan növekszik, rosszabb a prognózisa) kevert típus (50-50%) Ming-szerinti klasszifikáció expanzív (exophyticus) infiltratív Gén expressziós profil alapján 4 molekuláris szubtípus: Epstein-Barr vírus pozitív tumorok Mikroszatellita instabil tumorok (Lynch szindróma, sproadikus hypermetilált) Genomikailag stabil (GS) tumorok Kromoszómálisan instabil (CIN) tumorok Immunterápia Gyomorrák WHO szerinti klasszifikáció Papillaris adenocarcinoma Tubularis adenocarcinoma

Mucinosus adenocarinoma Pecsétgyűrűsejtes carcinoma Adenosquamosus carcinoma MINEN Laphámrák Carcinoma lymphoid stromával (medullaris carcinoma) Differenciálatlan carcinoma Am J Surg Pathol. 2016 Nov;40(11):1496-1506 Programmed Death-Ligand 1 Expression Is Common in Gastric Cancer Associated With Epstein-Barr Virus or Microsatellite Instability. Ma C1, Patel K, Singhi AD, Ren B, Zhu B, Shaikh F, Sun W. Gymorrák – lehetséges sebészi beavatkozások – 5 cm-es szabály!!! Részleges gastrectomia – intestinalis típusnál Teljes gastrectomia – nem kohezív típusnál A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Korai carcinoma Bár a nyh-ra submucosára korlátozódik, megis képes nycs. áttétképzésre! Előrehaladott gyomorrák A m. propria vagy a mélyebb rétegek is érintettek. EMR, ESD, Full-thickness resection with the FTRD® System A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Növekedési típusok 1. típus: polyposus-exophyticus 2. típus: polyposus,

kráterszerüen ulcerált 3. típus: laposan ulcerált 4. típus: linitis plastica A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomorrák Áttét képzés regionális lymphogen porta típusú hematogén testüregi: peritonealis carcinosis, Krukenberg-tumor – cytologia – hasüregi mosás/ascites Gyomor carcinoma Stádium beosztás TNM8 alapján: TX: primaer tumor nem ítélhető meg T0: nincs kimutatható primaer tumor Tis: carcinoma in situ: intraepithelial tumor a lamina propria inváziója nélkül; high grade dysplasia T1: a tumor infiltrálja a lamina propriát, a muscularis mucosaet vagy a submucosát •T1a: a tumor infiltrálja a lamina propriát vagy a muscularis mucosaet •T1b: a tumor infiltrálja a submucosát T2: a tumor infiltrálja a muscularis propriát T3: a tumor penetrálja a subserosa kötőszövetét, de a visceralis peritoneum vagy a szomszédos struktúrák érintetlenek T4: a tumor áttöri a serosát (visceralis peritoneumot) vagy a szomszédos

struktúrákat/szerveket infiltrálja •T4a: a tumor áttöri a serosát (visceralis peritoneumot) •T4b: a tumor infiltrálja a szomszédos struktúrákat/szerveket NX: nincs megítélhető regionális nyirokcsomó N0: nincs regionális nyirokcsomó áttét N1: 1-2 regionális nyirokcsomó áttétes N2: 3-6 regionális nyirokcsomó áttétes N3: ≥7 regionális nyirokcsomó áttétes •N3a: 7-15 regionális nyirokcsomó áttétes •N3b: ≥ 16 regionális nyirokcsomó áttétes M0: nincs távoli áttét M1: távoli áttét A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor tumorok Epithelialis tumorok NET – atrophia/ZES Nem epithelialis tumorok GIST (leggyakoribb) leiomyoma (ritka) Schwannoma granular-sejtes-tumor Kaposi sarcoma malignus lymphoma Áttétek lobuláris emlőrák DD diffúzan infiltráló gyomorrák melanoma malignum A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor tumorok Gastrointestinalis stromatumorok (GIST) von Cajal-sejtekből kiinduló mesenchymalís tumorok

immunhisztokémiailag C-kit/CD117 expresszióval Életkori csúcs: 60 év Leggyakoribb lokalizációk 60-70% 30-40% 5% 5-10% gyomor duodenum nyelőcső vastagbél és végbél Gastrointestinal stroma tumors (GIST) Morfológia legyakrabban solitaer, körülírt csomó submucosus (polyposus, gyakran kifekélyződött) subserosus intramuralis (ca. 30%) malignus: peritonealis szóródás, májáttétek A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gastrointestinális stromatumorok (GIST) Szövettan Szubtípusok orsósejtes epitheloid kevert ritkán sejtszegény,kollagéndús ritkán vakuolizált gyakran myxoid A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gastrointestinális stromatumorok (GIST) Immunprofil CD117 (C-kit) pozitív (90%) DOG1 pozitív CD34 pozitív (70-80%) Desmin, S-aktin, S100 fokal + Molekularis biológia c-kit pont mutációk (Exon 11, 9) PDGFRA pont mutációk A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gastrointestinális stromatumorok (GIST) Prognosztikus faktorok Lokalizáció Mitózis ráta

/50 HPF Nagyság (5 cm és 10 cm) Terápia sebészi reszekció +Imatinib (Glivec®) – tirozin kináz receptor blokkoló EMR, ESD, Full-thickness resection with the FTRD® System http://www.ovescocom/indexphp?id =32&L=1 Oriented sampling (inking), R-stage (edges and base) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyomor tumorok Primer gyomor lymphomák Az összes gyomor tumor 5%-a MALT lymphoma DLBCL Köpenysejtes-lymphoma (lymphomatosus polyposis) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA MALT lymphoma Alacsony malignitású, diffus növekedésű extranodalis NHL Epidemiologia közép- vagy időskorú betegek enyhe női predominancia Rizikófaktor: H. pylori A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA MALT lymphoma Szövettan A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Diffúz nagy B-sejtes gyomor lymphoma ca.az esetek 50%-a HP-pozitív Formái de novo (primer) MALT lymphoma transzformációját követő (szekunder) Gyomor tumorok - áttétek Áttétek lobuláris emlőrák DD diffúzan infiltráló

gyomorrák melanoma malignum 2009.0528 Az antrumban gyulladt apró nodulusok 2009.0604 51 éves nő, bal infraclavicularis nyirokcsomó konglomeratuma, korábban kifekélyződő anyajegyet távolítottak el, csontfájdalom miatt végzett CT, majd MR multiplex csontáttéteket írt le. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Vékony- és vastagbél Dr. Bogner Barna PhD Pathologia Intézet 2020 A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Vékonybél Fejlődési rendellenességek Intestinalis lymhangiektasia Keringési zavarok Enteritisek A vékonybél elsődleges tumorai A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Fejlődési rendellenességek Meckel-divertikulum („Meg kell nézni!“) A ductus omphaloentericus részeinek perzisztálása a népesség 2%-ban A Bauchin bittentyűtől 30-70 cm-re a terminalis ileum antimesenterialis oldalán lévő kiboltosulás ca. 10% ektopiás gyomor vagy pancreas szövetet tartalmaz Többnyire tünetmentes, de fekély, vérzés vagy perforatio az ektopás gyomorszövetben

előfordul Intestinalis lymphangiectasia Veleszületett vagy szerzett A nyirokerek tágulata következtében nyirokcsorgás a vékonybélbe, mely miatt fehérjevesztő enteropathia alakul ki lymphoedemaval, hypoalbuminaemiával és hypogammaglobulinaemiával A mucosa, submucosa, subserosa nyirokerei dialtáltak A primaer főként gyerekekben jelentkezik - a nyirokerek veleszületett obstrukciója miatt Másodlagos: constrictiv pericarditis, myocardialis betegségek, retroperitonealis fibrosis, pancreatitis, intestinalis malignitás, sarcoidosis, Waldenström makroglobulinaemia A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Vérellátási zavarok Mesenterialis infarctus Az a. mesenterica/ vagy valamely ágának elzáródása Mechanikus okok Nem elzáródásos intestinalis ischaemia Érlezáródás nélküli csökkent vérátáramlás (hypoperfusio) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Rövid bél szindróma Short bowel syndrome occurs when there is insufficient length of the small intestine to

maintain adequate nutrition and/or hydration status without supplemental support. This syndrome most frequently occurs following extensive surgical resection of the intestine, and the extent of adaptation depends on the anatomy of the resected bowel and the amount of bowel remaining. Following resection, the intestinal tissue undergoes morphologic and functional changes to compensate for the lost function of the resected bowel. These changes are mediated by multiple interactive factors, including intraluminal and parenteral nutrients, gastrointestinal secretions, hormones, cytokines, and growth factors. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyulladásos elváltozások Infectiosus enteritisek Virális enteritis: rotavírus enteritis Bakteriális enteritis: kolera (Vibrio cholerae) Typhus/paratyphus (Salmonella typhi/paratyphi) bél tuberkulózis (M. tuberculosis) Morbus Whipple (Tropheryma whipplei) Yersiniák és pathogen E.coli okozta enteritisek Protozoon okozta enteritis: giardiasis

(Giardia lamblia) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyulladásos léziók Nem infektiosus enteritisek cöliákia (nem trópusi sprue, gluten szenzitív enteropathia) laktóz intolerancia A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Cöliákia glutén = gliadin (búza)+szekalin (rozs)+ hordein (árpa) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A cöliákia Marsh-Oberhuber-féle klasszifikációja Cöliákia Cöliákia Komplikációk Dermatitis herpetiformis Duhring Enteropathia-asszociálta T-sejtes –lymphoma (refrakter sprue), ritka, rossz prognózisú A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Laktóz intolerancia A laktáz csökkent termelődése vagy teljes hiánya Formái primer: AR, a laktázgén pont mutációja szekunder: gastroenteritis,chr. bélbetegségek, gastrectomia,kemoterápia, alkoholizmus A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A vékonybél primer tumorai – ritkák Benignus Malignus adenoma adenocarcinoma (gyakran M. Crohn-asszoc) mesenchymalis tumorok NET GIST intestinalis lymphomák:

köpenysejtes, Burkitt, MALT, EATCL A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Lymphomatosus polyposis Nagyon ritka Férfiak -90% legtöbbször ileocoecalis rossz a prognózisa A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Vastagbél és analis csatorna Fejlődési rendellenességek Funkcionális léziók Vascularis vastagbélbetegségek Colitisek, IBD Tumorszerű léziók és tumorok A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Fejlődési rendellenességek Aganglionosis A plexus myentericus (Auerbach) und submucosus (Meissner) idegsejtjeinek és ganglionjainak veleszületett hiánya M. Hirschsprung (rectum + colon sigmoideum) Hosszú szegment aganglionosis (rectosigmoid + prox. colon) Zuelzer-Wilson-Syndrom (a teljes colon) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Funkcionális léziók Divertikulózis A vastagbél nyálkahártyájának a pericolicus zsírszövetig terjedő kiboltosulásai Legtöbbször az erek mentén (locus minoris resistentiae) Leggyakoribb forma: sigmadiverticulosis Főleg idősekben A

TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Divertikulosis - megelőzés A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Divertikulosis Klinikum asymptomaticus diverticulum symptomaticus diverticulum és diverticulitis •intermittáló hasi fájdalom (leggyakrabban a bal alsó kvadránsban) •hányinger •hányás •Székrekedés és hasmenés •láz •flatulencia •puffadás •Friss vér a székletben fogyás nélkül A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Divertikulosis Komplikációk segmentalis colitis peridiverticulitis fal phlegmone tályog perforatio stenosis ileus vérzés fistula Klasszifikáció •Stage 0 - aszimptomatikus diverticulosis •Stage 1a – nem komplikált diverticulitis •Stage 1b - diverticulitis phlegmonosus peridiverticulitisszel •Stage 2a - diverticulitis fedett perforációval és 1 cm vagy kisebb ármérőjű tályoggal •Stage 2b – diverticulitis 1 cm-nél nagyobb tályoggal •Stage 3a – szimptomatikus de komplikációk nélküli diverticulitis •Stage 3b – recidív

diverticulitis komplikációk nélkül •Stage 3c – recidív diverticulitis komplikációkkal Vascularis vastagbélbetegségek bélinfarctus – ischaemiás colitis Klasszifikáció: (1) reversiblis ischaemiás colonopathia; (2) transiens IC; (3) chronicus ulceratív IC; (4) ischemiás colon striktura; (5) colon gangrena; és (6) fulmináns univerzális Vascularis betegségek Angiodysplasia • prevalenciája < 1%, de az alsó tápcsatornai vérzések 20%-áért felelős (a 2. leggyakoribb ok a diverticulitis után) • incidenciája az életkorral nő • általában jobb colonfél, de bárhol előfordulhat a vékony- és vastagbélben rectalis vérzés, gyakran idősekben a vérző epidózok tipikusan spontán megszűnnek, de recidiválnak aorta stenosissal és von Willebrand betegséggel asszociált lehet • • • A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Gyulladásos léziók Hasmenéses megbetegedések infekt enterocolitisek •The human gastrointestinal (GI)

tract represents one of the largest interfaces (250–400 m2) between the host, environmental factors and antigens in the human body. In an average life time, around 60 tonnes of food pass through the human GI tract, along with an abundance of microorganisms from the environment which impose a huge threat on gut integrity. nem infectiosus colitisek •The number of microorganisms inhabiting the GI tract has been estimated to exceed 1014, which encompasses ∼10 times more bacterial cells than the number of human cells and over 100 times the amount of genomic content (microbiome) as the human genome. “Superorganism” IBD (idült gyulladásos bélbetegségek) • an altered microbial composition, known as dysbiosis Soha nem eszünk egyedül! A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Infekt enterocolitisek Bakteriális colitis enteroinvazív infekciók: pl. Shigella enterotoxicus infekciók: pl. Clostridium difficile enterohaemorrhagiás infekciók: pl. EHEC-colitis Klinikum: hasmené

(legtöbbször véres) görcsös hasfájás láz rosszullét hányással Gyors gyógyhajlam A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Pseudomembranosus colitis A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Infekt enterocolitisek Amőbás colitis (Entamoeba histolytica) Különböző klinikai kórlefolyás Legtöbbször tünetmentes Symptomatikus esetben CU-ra / appendicitisre emlékeztet A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Infekt enterocolitisek CMV-colitis Immunsupprimált betegeknél CMV-(bagolyszem) zárvány az endothelsejtekben, vasculitis Diffúz nyálkahártyakifekélyződés, submucosus vérzések Ischaemiás colitist, toxicus megacolont vagy vastagbélrákot utánozhat A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nem infectiosus colitisek Radiogén colitis (akut und krónikus formák) Gyógyszer indukálta colitisek (NSAID, pseudomembranosus colitis) Kollagén colitis (kiszélesedett subepithelialis kollagénréteg) Mikroszkópikus colitis (emelkedett intraepithelialis lymphocytaszám mellett a lamina

propria diffúz gyulladásos beszürödése) Eosinophil enterocolitis (allergiás háttér) Irritábilis bél szindróma (IBS) - A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Irritábilis bél szindróma (IBS) – az agy-bél-mikrobiom-axis zavara • Extrém gyakori – a fejlett ipari társadalom 10-25%-at érinti • Az életminőséget tönkreteszi • Nincs szövettani eltérés • Gyakori oka az endoszkópiánk és a pathologiai osztályokra is nagy terhet ró A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Idült gyulladásos bélbetegségek Az IBD extraintestinalis manifesztációi Dermatológiai Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Musculoskeletalis Arthritis Növekedési zavar Osteopenia Osteoporosis Spondylitis ankylopoetica Máj Primaer sclerotisalo cholangitis Autoimmune hepatitis Szem Episcleritis Uveitis Iritis Vese Nephrolithiasis Pancreas Pancreatitis Hematologiai Anemia Venás thromboembolia A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Idült gyulladásos bélbetegségek (IBD/CED) Pathogenesis A

gyulladás fiziológiás regulációjának a zavara genetikus hajlam mucosalis immunválasz epithelialis defektusok/ barrier funkció mikrobiális faktorok A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Idült gyulladásos bélbetegségek (IBD, CED) M. Crohn Colitis ulcerosa A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA IBD - komplikációk M. Crohn Colitis ulcerosa • toxicus megacolon • malabsorptio • ruptúra / perforatio • fisztulák, sztenózis • striktúra • carcinoma • carcinoma A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA CU- asszociált carcinoma M. Crohn • • • A közölt carcinoma rizikó a minimálistól 3%-ig terjed (súlyos Crohn colitis miatti reszekció esetén) Rizikó a hosszú ideje fennálló betegség – screening colonoscopia javasolt! A NET 15x gyakoribb Crohn betegségben Colitis ulcerosa • • • • • • Hosszú ideig fennálló CU-esetén rendszeres colonoscopia javasolt Carcinoma rizikó 3 - 5% 20 év után, 8% 30 év után és 11% 40 év után 10 - 20%-ban

többszörös tumorok (sokkal fiatalabb betegeknél) DALM-ból indul ki (NBI, chromoendoscopia!!!) A tumorok gyakran rosszul differenciáltak, mucinosus- vagy neuroendokrin differenciációjúak Gyakori az inoperábilis, high grade tumor A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A vastagbél daganatszerü elváltozásai és daganatai Nem neoplasztikus polypok Neoplasztikus epiteliális léziók • hyperplasticus polyp • hamartomatosus polyp juvenilis polyp Peutz-Jeghers-polyp • inflammatoricus polyp • infl. kloakogen polyp • mucosaprolapsus (Ulcus recti simplex) • benignus adenoma • malignus adenocarcinoma az analis csatorna laphámrákja A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A vastagbél daganatszerü elváltozásai és daganatai Polyp Serratált (fogazott) elváltozások Hyperplasticus polyp A legyakoribb polyp Gyakran kicsi (<1cm), lapos A rectumban és sigmában fogazott architektúra, fokozott nyákképzés tünetmentes, nem malignus Szerratált (fogazott)

elváltozások Szesszilis szerratált lézió Szesszilis (széles alapú) polyp jobb colonfél Egy részük BRAF-mutáns Lehetséges az adenocarcinomába való progressziója Szerratált (fogazott) elváltozások – tradicionális szerratált adenoma (TSA) • • • Serratált neoplasztikus prekurzor léziója az aggresszív BRAF mutált microsatellita stabil (MSS) colorectal carcinomának (World J Gastrointest Oncol 2016;8:805) Prominens eosinophil cytoplasma, megnyúlt sejtmagok, tubulovillous (filiformis) architectura és ectopiás crypták jellemzik (Am J Gastroenterol 2012;107:1315) Sokkal gyokoribb a rectosigmoid colonban A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Adenoma Az összes colon polyp 80-90%-a 40 éves kortól 98% sporadikus Morfológia: nyeles (pedunkulált), széles alapú (szesszilis) kevert (szemiszesszilis) A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Adenoma Peutz-Jeghers-szindróma perioralis pigmentáció GI polyposis Peutz-Jeghers polyp Hamartomatózus

polypok a teljes tápcsatornában AD öröklésmenet (mutáció a 19. kromoszóma p13.3 lokuszán lévő STK-11-génben) asszociált: CRC és egyéb malignus daganatok perioralis pigmentáció Emlőrák 30% - 50% Colorectalis carcinoma 40% Pancreas carcinoma 10% - 35% Gyomorrák 30% Petefészek tumorok 20% Tüdőrák 15% Vékonybél dagnatok 13% Cervix adenoma malignum 10% Méhtestrák < 10% Here tumrok < 10% Nyelőcsőrák 2% Familiaris adenomatosus polyposis (FAP) FAP – autoszómális domináns CRC sy., melyet az 5q21 kromoszóma csírasejtes mutációja okoz. Több száz adenomatosus colorectalis polyp jellemzi, melyek átlag 3540 éves korra feltétlenül malignizálódnak. Asszociálódhatnak: felső tápcsatornai polypokkal, a retina pigmenthám congenitalis hypertrophiájával, desmoid tumorokkal és egyéb extracolonikus malignus tumorokkal. Gardner szindróma a FAP egyik változata, melyben osteomák, fog anomáliák, epidermalis ciszták és lágyrész tumorok

fordulhatnak elő. További variánsa a Turcot szindróma, mely a KIR malignus daganataival és herediter desmoiddal társul. Az attenuált FAP-ban, mely eltérő fenotípusú entitás, kevesebb mint 100 adenoma található. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Colorectalis carcinoma Medián életkor a diagnózis felállításakor: 70 év Formái Sporadikus colorectalis carcinoma Herediter colorectalis carcinoma HNPCC (Lynch-szindróma) Familiaris adenomatosus polyposis-szindróma Peutz-Jeghers szindróma IBD asszociált colorectalis carcinoma 50 Év felett – szűrés!!!!!!!!! A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA A colorectalis carcinoma keletkezése Adenoma-carcinoma szekvencia Promoter régió hypermetilált HNPCC (Lynch-szindróma) Leírója: Henry Lynch (1966) AD öröklésmenetű szindróma Itt nincs többszörös polyp képződés A DNS-repair gének mutációja (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) Carcinoma rizikó: 70–80 % HNPCC (Lynch-szindróma) Heterogén klinikai kép

Jobb colonfélben (70%), 1/3 a rectumban Gyakran extracolicus daganatokkal asszociált endometrium (60%) gyomor (13%) petefészek (12%) húgyhólyag, uréter (4%) agy (3,7%) HNPCC (Lynch-szindróma) / MSI-H CRC Szövettani jellemzők gyakran differenciálatlan gyakran medulláris gyakori > 10 % a mucinózus / pecsétgyűrűsejtes komponens szignifikáns intraepithelialis lymphocytosis CD8 Colorectalis carcinoma Klinikai tünetekek véres széklet fáradtság, anaemia (okkult vézés) bélszűkület / elzáródás megváltozott székürítés (székrekedés és hasmenés váltakozása) perforatio Colorectalis carcinoma Morfológia Tálszerűen kifekélyződő polyposus-exophyticus diffúzan infiltráló/szalvétagyűrűszerű Teljes mesorectum excisio (TME) EMR, ESD, Full-thickness resection with the FTRD® System http://www.ovescocom/indexphp?id =32&L=1 orinetált indítás (tus), R-státusz (széli és bazális) Colorectalis carcinoma Staging

Colorectalis carcinoma WHO klasszifikáció adenocarcinoma mucinosus adenocarcinoma (> 50% nyák) - MSI? pecsétgyűrűsejtes carcinoma - MSI? mikropapilláris carcinoma – MSI? laphámcarcinoma adenosquamosus carcinoma medullaris carcinoma - MSI? differenciálatlan carcinoma - MSI? Colorectalis carcinoma – gradus meghatározás Grading – low grade (jól + közepesen diff.) vs high grade – 50%-os szabály Jól differenciált: A carcinomák 15% - 20%-a Jól formált mirigyek és egyszerű tubulusok, egyforma, bazálisan orientált magokkal Az adenomatozus epitheliumra emlékeztet Közepesen differenciált: A carcinomák 60% - 70%-a A tubulusok lehetnek egyszerűek, komplexek és enyhén irregulárisak A magpolaritás elveszett Rosszul differenciált: A carcinomák 15% - 20%-a Kevesebb mint 50% mirigyképzés E tumorok többségében (a növekedési szél nem számít ide!) lapszerinti terjedés látható mirigyképző hajlam nélkül Általában a jobb colonfélben

Figyelem! A preoperatív mintából történő grádus meghatározás pontatlan. A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Colorectalis carcinoma Áttétképzés lymphogen regionalis nyirokcsomók – N stádium (12 nycs!) hematogén porta típusú: máj – M stádium cava típusú: tüdő (mély rectum) peritonealis: ritka A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Colorectalis carcinoma Áttétképzés lymphogen regionalis nyirokcsomók – N stádium (12 nycs!) hematogén porta típusú: máj – M stádium cava típusú: tüdő (mély rectum) peritonealis: ritka A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA KRAS - eredmények: 2. exon, 12-es kodon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ 2. exon, 13-as kodon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ 3. exon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ 4. exon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ EGFR immunhistochemia: .%-os membrán POZITIVITÁS igazolható. NRAS - eredmények: 2. exon:

genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ 3. exon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ 4. exon: genetikai eltérés nem mutatható ki, azaz VAD TÍPUSÚ cetuximab, panitumumab Személyre szabott terápia – immunoterápia a colorectalis carcinomában A colorectalis carcinomákban nem csak az epithelialis komponens (ras, EGFR), hanem a stroma, az erek (VEGF) és az immunsejtek (PD-L1) is prognosztikus és prediktív PD-L1 immunhistokémia – immunterápia (immun checkpoint inhibitorok) pembrolizumab, nivolumab A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Nem hámeredetű vastagbél daganatok lipoma (nem ritka!, leggyakrabban submucosus) leiomyoma GIST leiomyosarcoma angiosarcoma Kaposi sarcoma malignus lymphoma (MALT, köpenysejtes, Burkitt, DLBCL) Attétek - gyomor, tüdő, prosztata, emlő, petefészek, melanoma A TÁPCSATORNA PATHOLOGIÁJA Az anus csatorna tumorai Adenocarcinoma az anus csatorna felső részén, rectum identikus nyálkahártya

Laphámcarcinoma - sugárkezelés!!! HPV-indukált elöfutára: anális intraepithelialis neoplasia (AIN) I-III Anorektalis melanoma nagyon ritka, magas malignitású Appendix és (retro)peritoneum Appendicits Az appendix vermiformis akut vagy chronicus recidiváló lefolyású gyulladása Patogenézis Ürülési zavar: coprolith, idegentest etc. anatómiai/szövettani felépítés mikrocirculatio zavara bakteriális gyulladás Appendix diverticulum Appendicitis Az appendix vermiformis tumorai LAMN/HAMN (law/high grade appendiceal mucinous neoplasm) – (Mucokele; Pseudomyxoma peritonei) Nyákkal feszesen telt appendix Pseudomyxoma peritonei Pseudomyxoma peritonei Szabad nyák a hasüregben Etiológia LAMN/HAMN appendix vermiformis mucinosus cystadenoma/ cystadenocarcinoma a petefészek mucinosus borderline tumora a petefészek vagy GIT/pancreas mucinosus adenocarcinomája A gyomor, vékony- és vastagbél és az neuroendokrin tumorai (GI) NET

(neuroendokrin tumorok) - korábban carcinoidoknak nevezték Hormon produkció: 5HT, hisztamin, kallikrein, PG Szövettani spektrum: jól differenciált NET-től a neuroendokrin carcinomáig (grading: mitózis index; Ki-67-index %: <2, 3-20, >20) A rosszul differenciált neuroendokrin tumorok, a MINEN és a kehelysejtes carcinoid TNM stádium meghatározása a carcinomákéval analóg módon történik! Makroszkópia: szolid, sárgás neopláziák, legtöbbször az appendix csúcsi régiójában Legtöbbször lokálisan aggresszív Appendix vermiformis LG-NET A peritoneum pathologiája Ascites portalis hypertonia, jobb szívfél elégtelenség, stb. Peritonitis bakteriális (E. coli, coccusok, clostridiumok, chlamydiák) (Sajátos forma: spontán bakteriális peritonitis az alkoholistáknál) abakteriális (epe, gyomornedv, talkum) Tumorok elsődleges: mesothelioma másodlagos: peritonealis carcinosis