Egészségügy | Traumatológia » Urbán Ferenc - Poszttraumás és posztoperatív szövődmények felismerése, differenciált diagnosztikája és kezelése

Poszttraumás és posztoperatív szövődmények felismerése, differenciált diagnosztikája és kezelése Urbán Ferenc DEOEC Trauma. és Kézseb Tanszék Poszttraumás kóros állapotok A központi idegrendszerben ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Érelzáródások Traumás aneurysmák Késői poszttraumás apoplectiform vérömleny Porencephalia Agyi atrophia Poszttraumás epilepsia Poszttraumás Parkinson-syndromaextrapiramidális struktúrák károsodása Poszttraumás kóros állapotok A központi idegrendszerben Liquorrhoea ⚫ Poszttraumás meningitis ⚫ Hygroma ⚫ Poszttraumás hydrocephalus⚫ dementia,ataxia,incontinentia Paraparesis, paraplegia, tetraparesis, tetraplegia ⚫ Poszttraumás agytályog ⚫ Psychosis, neurosis, személyiségváltozás ⚫ ⚫ Poszttraumás kóros állapotok Endocrin zavarok Ca-anyagcsere zavara-comás beteg fokozott csontgyógyulás ⚫ Diabetes insipidus- hypothalamus, hypophysis működési zavar ⚫ Diabetes

mellitus-valószínüleg a latens d.m manifesztációja ⚫ Menstruációs zavarok, kóros fogyás, elhízás Zsigerek elvesztése utáni állapot Splenectomia-keringési és immunfunkció (Overwhelming Postsplenectomy Infection Pneumococcus vaccina) ⚫ Nephrectomia ⚫ Pancreas resectio ⚫ Gyomor- bélresectio ⚫ Polytraumatisatio ARDS ⚫ DIC ⚫ Törésgyógyulás általános szövődményei Respiratorikus rendszer: Pangásos bronchopneumonia ⚫ Érrendszer: thromboembolia ⚫ Urogenitalis rendszer: cystitis, pyelitis ⚫ Mentalis károsodások: cerebrosclerotikus decompensatio ⚫ Szöveti keringési zavarok: decubitus ⚫ Sacralis decubitus Törésgyógyulás lokális szövődményei ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Haematoma, seroma Metallosis, corrosio Fertőzés Contractura Reflex dystrophia Inaktivitásos tünetegyüttes Rekesz syndroma Elhúzódó callusképződés, álízület Metallosis ⚫ Csípőízületi TEP beültetés után kialakult

metallosis Compartment syndroma Hidrosztatikus kapilláris nyomás ⚫ Oncoticus kapilláris nyomás ⚫ Interstitialis folyadéknyomás ⚫ Interstitialis oncoticus nyomás ⚫ Központi faktor a szöveti nyomásemelkedés ⚫ Tapintható arteriás pulzus mellett is kialakulhat ⚫ Leggyakoribb a lábszáron ⚫ Compartment syndroma etiológiája A rekesz területének megkisebbedése - a fascia szoros műtéti zárása - Szoros kötés, gipsz - Lokális külső nyomás ⚫ A rekesztartalom térfogat növekedése - Vérzés - Megnövekedett kapilláris nyomás (postischaemiás duzzanat, excessiv izomgyakorlatok, kiterjedt szövetsérülés, égés, intraarterialis infusio, sebészi beavatkozás, vénás pangás) - Izom hypertrophia - Intramuscularis folyadék bevitel ⚫ Compartment syndroma lokalizációja Lábszár – elülső, lateralis, hátsó felületes és mély ⚫ Alkar – feszítő, felületes és mély hajlító ⚫ Comb – hajlító, feszítő, adductor,

egyéb ⚫ Felkar – hajlító, feszítő ⚫ Kéz – thenar, intermedialis, hypothenar ⚫ Compartment syndroma tünetei ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Duzzanat Fájdalom Mozgászavar Szöveti nyomás 40 Hgmm felett – normál érték 4-6 Hgmm Érzészavar – peroneus Artériás pulzus gyakran tapintható! Compartment syndroma kezelése Rekeszek felnyitása (48 órán belül) ⚫ Stabil OS ⚫ Nyitott kezelés ⚫ Secundaer zárás ⚫ ⚫ Volkmann-féle ischaemiás contractura Reflex sympathicus dystrophia Sudeck syndroma Sudeck dystrophia Főleg szorongó egyéneken ⚫ Leggyakrabban 40-60 év közötti nőkön fordul elő ⚫ Gyulladás, mely dystrophiához, atrophiához vezet ⚫ Sudeck dystrophia ⚫ I. stadium (acut hyperaemia) Oedemás duzzanat, feszes, meleg bőr, hyperhydrosis, fájdalom, contractura a sérüléstől distalis „ép” végtag szakaszon ⚫ Kezelés Nyugalomba helyezés, fájdalomcsillapítás, subaqualis torna, úszás, jegelés,

fizioterápia, nyugtatók, értágítók, NSAID, pszichés gondozás Sudeck dystrophia II. Stadium (dystrophia) Hónapok alatt a fájdalom és gyulladás csökken, sorvadás a szövetekben, contracturák, Rtg felvételen foltos atrophia képe ⚫ Kezelés Mobilizálás, mozgásterápia, subaqualis torna ⚫ Sudeck dystrophia III. Stadium (atrophia) Kifejezett sorvadás, contracturák, maradandó károsodás ⚫ Kezelés Passzív mozgatás, szerény eredmények ⚫ „Törésbetegség” Poszttraumás inaktivitásos sorvadás ⚫ Contracturák ⚫ Izomsorvadás ⚫ A végtag hűvös, livid, nedves lehet ⚫ Rtg.: egyenletes mészszegénység ⚫ Differenciál diagnosztika ⚫ Törésbetegség Izomsorvadás, ízületek zsugorodása Rtg – egyenletes osteoporosis ⚫ Sudeck syndroma Fájdalom Rtg – foltos atrophia Inaktivitásos atrophia kezelése ⚫ Aktív mozgás terápia: ⚫ Subaqualis torna funkció visszanyerése ⚫ Fokozatos terhelésmegfelelő

csontszerkezet Csontgyógyulás kezelés esetén Abszolút stabil rögzítés Direkt törésgyógyulás Kontakt törésgyógyulás Résgyógyulás Csontgyógyulás kezelés esetén Relatív stabilitás Indirekt törésgyógyulás Callusképződés Fracture healing is like making love. it brings two things together and a little bit of movement helps. Apley A törésgyógyulás zavarai Callus „Luxurians” A törésgyógyulás zavarai ⚫ A törés nem anatómiai helyzetben rögzül A törésgyógyulás zavarai Definíció Elhúzódó ⚫ Álízület callusképződés - A törésgyógyulás - Definitív állapot, a időtartama a tört felszínek szokásos másfél lezáródtak kétszerese – a törési felszínek nem - Porcos-kötőszövetes felszín és synovialis záródtak le membrán ⚫ 4 hónap 8 hónap A törésgyógyulási zavar okai ⚫ - Rossz keringés (biológiai) ⚫ ⚫ - Instabilitás (mechanikai) - Infectio ⚫ - Egyéb A

törésgyógyulási zavar okai ⚫ Rossz keringés Traumás & iatrogen ⚫ Instabilitás ⚫ Infectio ⚫ Egyéb A törésgyógyulási zavar okaiRosszvérellátás ⚫ ⚫ Instabilitás Traumás & iatrogen - Inadekvát stabilizáció - Csontfelszívódás - Strain!!! instabil nagy rés ⚫ Infectio ⚫ Egyéb A törésgyógyulási zavar okai ⚫ ⚫ Rossz keringés Instability Traumás & iatrogen - Inadekvát ⚫ Infection ⚫ Egyéb stabilizáció Csontfelszívódás Strain!!! A törésgyógyulási zavar okai ⚫ Rosszvérellátás ⚫ Instabilitás Traumás & iatrogen - - Inadekvát ⚫ ⚫ Infectio Egyéb stabilizáció Csontfelszívódás Strain!!! - Noncompliance: - Korai terhelés, dohányzás, étkezés ill. diéta, etc - Neuropathia - Diabetes, paraplegia, alkoholizmus, etc Az álízületek osztályozása ⚫ Lokalizáció - Diaphysis - Metaphysis Extraarticularis Intraarticularis ⚫ Callus - Hypertrophiás

- Atrophiás ⚫ Infectio - Asepticus - Infect Az álízületek formái Vascularizált hypertrophiás/vitalis elefántláb lóláb Avascularis avitalis? atrophiás devitalizált necroticus defect Az álízületek jellemzői Vascularizált hypertrophiás/vitalis ⚫Keringés: jó ⚫Stabilitás: inszufficiens ➢A kezelés: -Stabilizálás -Ha elefántláb lóláb van, a deformitás korrekciója -Csontátültetés nem szükséges Az álízületek jellemzői Vascularizált ⚫Keringés: ➢A gyenge Avascularis vitalis? kezelés: Stabilizálás - Spongiosaplasztika - atrophiás Az álízületek jellemzői Avascularis Vérellátás: nincs ⚫ Stabilitás? ⚫ ➢A Devitalizált kezelés: -Stabilizálás -Csontpótlás necroticus defect A kezelés elvei ⚫ A csont stabilizálása ⚫ A keringés javítása - vascularisatio ⚫ Szeptikus álízület esetén az infectio eradicatioja A csont rögzítése • Lemezes OS Lehetővé

teszi a malpozíció korrekcióját, ér-, ideg rekonstrukciót Kompressziót biztosít Invazív Nem terhelhető • Velőűrszegezés Biomechanikailag jobb Dinamikus reteszelés: rotációs stabilitás és axiális kompresszió A szeg bevezetése nehéz A metaphysis régiójában korlátozottan alkalmazható Fixateur externe Rossz lágyrész viszonyok és infekció esetén prioritást élvez Az álízület közelében nem okoz szekunder károsodást Alkalmas több irányú diszlokáció korrekciójára Callus distractio Pin infectio Kényelmetlen a betegnek Az oxigenizáció javítása Lágyrész pótlás ➢ Helyi lebenyek ➢ Szabad lebenyek ⚫ Csontpótlás Autológ spongiosa plasztika ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Oszteokonduktív – mechanikai váz Osteoinduktív hatású a helyi mesenchymalis sejtekre Osteoinduktív hatású a környezetből benövő csontra nézve Életképes csontsejtek forrása - osteogen Corticospongiosus chips Bicorticalis csont block Tiszta spongiosa

Egyéb csontpótló anyagok és a csontképződést stimuláló ágensek Hydroxyapatit ⚫ Tricalciumphosphate ⚫ Growth factor ⚫ Bone morphogenic proteins (BMP) etc ⚫ Callus distractio – szegment transzport (Ilizarov) -kiterjedt csonthiány pótlására alkalmas - saját jó minőségű csont és lágyrész - időigényes - kényelmetlen - jól kooperáló beteg - a dokkolásnál ismételt műtétre lehet szükség 22éves férfi, Gustilo III A Latissimus lebeny átültetés és szegmentvándorolta tás Csontpótlás ⚫ Fibula pro tibia Csontpótlás Crista ilei ill. fibula szabadlebeny átültetés ⚫ A végtag rövidítése ⚫ Elsősorban felső végtagon jön szóba, ritkán alsó végtagi infekt folyamat esetén is rákényszerülhetünk. Fertőzések Elsődleges cél a fertőzés megelőzése A sérülés, műtét területe a szervezet gyenge pontja – „locus minoris resistentiae” A műtét utáni lázas állapot esetén a láz okát

keressük! Elsődlegesen lokális infekcióra kell gondolni, csak ha ezt kizártuk, akkor gondolunk egyéb fertőzésre. A FERTŐZÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK A beteg általános állapota, immunstátusza ⚫ A sebbe került kórokozók virulenciája ⚫ Lokális szöveti viszonyok – Keringés – Necrosis – Contaminatio ⚫ Időfaktor ⚫ Fémanyagok jelenléte elősegíti a gyulladás kialakulását Fémimplantátum mellett 105 csíraszám gyulladást idéz elő ⚫ Implantátum nélkül 107 baktérium szükséges ⚫ A csont és ízület különösen érzékeny, fertőzésre hajlamos. A sebfertőzés könnyen kialakul, de nehezen szüntethető meg! A láz hátterében állhat Húgyúti fertőzés – katéterezés, tartós immobilizáció, prostata hyperplasia, incontinentia, vese és ureter malformatio, etc hajlamosító tényezők ⚫ Pneumonia – immobilizáció, obstruktív légúti betegségek, keringési elégtelenség, stb hajlamosítanak ⚫

Felfekvések – sacralis, saroktáji decubitus ⚫ ➢ Fentiek kockázata körültekintő ápolással és korai funkcionális kezeléssel csökkenthető A műtéti infekció megelőzése Az asepsis szabályainak szigorú betartása ⚫ Atraumatikus műtéti technika ⚫ A vértelenítés szabályainak betartása ⚫ A szövetek nedvesen tartása ⚫ Feszülés mentes varratok ⚫ Stabil OS ⚫ Antibiotikum profilaxis – max. 24 óra ⚫ A biztonságos sebészet alapjai Narcosis alapjai – William Morton, 1846 ⚫ Asepsis – Semmelweis Ignác ⚫ Bakteriológia – Louis Pasteur, Robert Koch ⚫ Antisepsis – Sir Joseph Lister ⚫ Gumikesztyű – Halsted, 1890 ⚫ Nyílt sérülések ellátásakor ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Lehetőség szerint 6 órán belül definitív ellátás A sebet csak egy alkalommal megtekinteni Gondos debridement Feszülésmentes sebzárás, szükség szerint nyitott sebkezelés Ideiglenes fedés vagy bőrpótlás A csont

fedése jól oxigenizált, megfelelő lágyrésszel Nyílt törések rögzítése stabil szintézissel, fixateur externe-nel Időben, a műtét előtt megkezdett, Gustillo I-II. törések esetében profilaktikus, Gustillo III. törések esetében terápiás antibiotikum adás Tetanusz profilaxis Anaerob fertőzések – gázgangraena megelőzése Szükség esetén rabies profilaxis A FERTŐZÉSEK TÜNETEI ⚫ Általános tünetek – Láz – Elesettség, zavartság – Exsiccosis ⚫ Laboratóriumi eltérések: ⚫ ⚫ ⚫ Magas süllyedés Emelkedett CRP Emelkedett Fvs. szám, balra tolódott vérkép Pyogen fertőzések ⚫ ➢ ➢ ➢ ➢ A pus gyulladásos savóból, elhalt szövettörmelékből, leukocytákból, lymphocytákból, histiocytákból, vörösvértestekből és baktériumokból áll. Sűrű, sárga – staphylococcus Hígabb, sárgászöld – strepto- és pneumococcus Zöldessárga, édeskés szagú – pseudomonas Barnás, bűzös - coli Pyogen

fertőzések formái ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Empyema – ínhüvely, ízület, preformált üregek Phlegmone – subcutis, izmok közötti sövények, periosteum, velőűr Abscessus – tályogmembrán kialakulása után, körülhatárolt folyamat Putrid fertőzés – proteus, coli, Str. Faecalis, bacteroides, anaerob coccusok által okozott rapid szövetelhalással kísért fertőzés – gyakran gázbuborékok kísérik, a váladék híg, véres Etiológia Nyílt sérülés ⚫ Mikrotrauma ⚫ Haematogén szórás ⚫ Kórokozók Leggyakrabban Gram-pozitív baktérium, e.s Staphylococcusok (lokális gennyedés), Streptococcusok (fibrinolizin – phlegmone) ⚫ Vegyes kultúra ⚫ A kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni Elsősorban sebészi ellátás – „Ubi pus, ibi evacua” ⚫ Antibiotikum – lokális ill. szisztémás ⚫ AKUT SEBGENNYEDÉS KEZELÉSE ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Haladéktalan feltárás Haematoma kiürítése A necroticus szövetek

eltávolítása Üregmentes sebzárás – Drenázs – Szívó-öblítő drain – PMMA lánc, Garamycin Nyitott sebkezelés ( Vacuum sealing) Empirikus majd célzott antibiotikum kezelés POSTOPERATÍV LÁZ ESETÉN A TEENDŐK ⚫ Fizikális vizsgálat. – Látható bőrpír, sebszél feszes, esetleg necroticus – Duzzanat, fluctuatio tapintása – Fájdalom! Ultrahang vizsgálat ⚫ Laboratóriumi vizsgálatok ⚫ NEM SZABAD KÉSLEKEDNI A FELTÁRÁSSAL!!! PURULENS ARTHRITIS Az ízületet fertőzött ízületi folyadék, vagy genny tölti ki. ⚫ Súlyos, az ízületet és az életet is veszélyeztető állapot. SEPSIS! ⚫ Eredménye az ízületi porc pusztulása, az ízület megszűnése, elmerevedése TEENDŐ: AZ ÍZÜLET AZONNALI FELTÁRÁSA, KITAKARÍTÁSA, ÖBLÍTÉSE! ⚫ Gennyes ízületi gyulladás Arthritis purulenta Direkt sérülés (fog) Purulens arthritis kezelése ⚫ ⚫ ⚫ Korai ellátás – arthroscopia, öblítő-szívó drainage Nagy

mennyiségű folyadék, esetleg antisepticus oldat – antibiotikum nélkül Kis ízületeknél instillálás antibiotikummal Késői ellátás – synovectomia (feltárással vagy arthroscopiával) és öblítő-szívó drainage Inveterált – spacer, majd secundaer prothesis vagy arthrodesis A csontfertőzések formái ⚫ ⚫ Acut haematogen osteomyelitis – gyermekeknél, leggyakrabban a térdízület fájdalmával, duzzanatával kísért folyamat, mely a tibiafejre lokalizálódik Brodie-tályog – serdülők és felnőttek tünetszegényen lezajló haematogen osteomyelitise hasonló lokalizációval ⚫ Posztraumás, postoperativ, exogen – osteitis, osteomyelitis Szeptikus szövődmények előfordulása ⚫ Steril traumatológiai műtétek után – 1-5% ⚫ Nyílt törések után – 2,11-25,31% Tünetek ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ A fertőzés után 1-2 nappal láz, hyperaemia, duzzanat, calor, fájdalom Idős, leromlott, anergiás betegeknél ezek a

tünetek alig látszanak, viszont általános leromlás, zavartság, exsiccosis jellemző Labor: emelkedett FVS, We, CRP UH: folyadékgyülem kimutatható Rtg: 2 hét után csontresorptio, periostealis reactio megfigyelhető, sequesterképződés általában 6-8 hét után látható Tennivalók Elhalt szövetek kimetszése Keringés biztosítása A csont fedése ÉRNYELES TRANSPLANTATUM! Norden és Waldvogel adatai szerint az akut osteomyelitisek 15-31 %-a antibiotikum kezelés ellenére krónikussá válik Akut exacerbatio fordult már elő 80 év tünetmentesség után is Dodt – 1962 OSTEOMYELITIS krónikus csontgyulladás, a Havers csatornákban megbúvó baktériumokkal, abscessusokkal, a csont súlyos keringési zavarával, az érellátás károsodásával A CSONT ELHAL Súlyos osteomyelitis és gennyes arthritis következménye OSTEOMYELITIS KEZELÉSE Necroticus szövetek, csont eltávolítása ⚫ Sequesterectomia ⚫ Régi idegen anyag, implantatum

eltávolítása ⚫ Stabil rögzítés (fixateur externe) AZ OSTEOMYELITIS NEM GYÓGYUL MEG, LEGFELJEBB MEGNYUGSZIK!! EXACERBATIO: ÉVTIZEDEK MÚLTÁN IS! ⚫ Insufficiens rögzítés esetén stabil szintézist végzünk Fixateur externe – szükség esetén Vmontázzsal ⚫ Esetenként lemezes OS – „túldimenzionált” lemezzel, minimum 4-5 csavarral szegmentenként ⚫ Statikusan reteszelt velőűrszegezés is szóba jön – kíméletes felfúrás után, szívó-öblítő drenázzsal ⚫ Nyitott sebkezelés vagy vacuum sealing technika Lágyrészfedés Lokális fasciocutan esetleg myocutan lebenyek ➢ Gastrocnaemius, soleus lebeny ⚫ Lokális érnyeles lebeny ➢ Suralis lebeny ➢ Arteria dorsalis pedis lebeny ⚫ ⚫ Szabadlebenyek közül leggyakrabban a latissimus dorsi lebenyt alkalmazzuk Komplikációk poszttraumás osteomyelitis után Sepsis ⚫ Refractura ⚫ Sipoly carcinoma ⚫ Infekt ízületi gyulladás ⚫ Térdprotézis szeptikus

kilazulása Fertőzések megelőzése és korai felismerése Műtői fegyelem, asepsis ⚫ Atraumatikus és gyors műtéti technika ⚫ Gondos debridement ⚫ Drainage ⚫ Haematoma, seroma lebocsátása ⚫ Sz.e UH, Rtg, labor, scintigraphia ⚫ Korai revisio ⚫ Köszönöm a figyelmet!