Egészségügy | Traumatológia » Urbán Ferenc - Poszttraumás és posztoperatív szövődmények felismerése, differenciált diagnosztikája és kezelése

Poszttraumás és posztoperatív szövődmények felismerése, differenciált diagnosztikája és kezelése Urbán Ferenc DEOEC Trauma. és Kézseb Tanszék Poszttraumás kóros állapotok A központi idegrendszerben ⚫ Érelzáródások ⚫ Traumás aneurysmák ⚫ Késői poszttraumás apoplectiform vérömleny ⚫ Porencephalia ⚫ Agyi atrophia ⚫ Poszttraumás epilepsia ⚫ Poszttraumás Parkinson-syndromaextrapiramidális struktúrák károsodása Poszttraumás kóros állapotok A központi idegrendszerben ⚫ Liquorrhoea ⚫ Poszttraumás meningitis ⚫ Hygroma ⚫ Poszttraumás hydrocephalusdementia,ataxia,incontinentia ⚫ Paraparesis, paraplegia, tetraparesis, tetraplegia ⚫ Poszttraumás agytályog ⚫ Psychosis, neurosis, személyiségváltozás Poszttraumás kóros állapotok Endocrin zavarok ⚫ Ca-anyagcsere zavara-comás beteg fokozott csontgyógyulás ⚫ Diabetes insipidus- hypothalamus, hypophysis működési zavar ⚫ Diabetes

mellitus-valószínüleg a latens d.m manifesztációja ⚫ Menstruációs zavarok, kóros fogyás, elhízás Zsigerek elvesztése utáni állapot ⚫ Splenectomia-keringési és immunfunkció (Overwhelming Postsplenectomy Infection Pneumococcus vaccina) ⚫ Nephrectomia ⚫ Pancreas resectio ⚫ Gyomor- bélresectio Polytraumatisatio ⚫ ARDS ⚫ DIC Törésgyógyulás általános szövődményei ⚫ Respiratorikus rendszer: Pangásos bronchopneumonia ⚫ Érrendszer: thromboembolia ⚫ Urogenitalis rendszer: cystitis, pyelitis ⚫ Mentalis károsodások: cerebrosclerotikus decompensatio ⚫ Szöveti keringési zavarok: decubitus Sacralis decubitus Törésgyógyulás lokális szövődményei ⚫ Haematoma, seroma ⚫ Metallosis, corrosio ⚫ Fertőzés ⚫ Contractura ⚫ Reflex dystrophia ⚫ Inaktivitásos tünetegyüttes ⚫ Rekesz syndroma ⚫ Elhúzódó callusképződés, álízület Metallosis ⚫ Csípőízületi TEP beültetés után kialakult

metallosis Compartment syndroma ⚫ Hidrosztatikus kapilláris nyomás ⚫ Oncoticus kapilláris nyomás ⚫ Interstitialis folyadéknyomás ⚫ Interstitialis oncoticus nyomás ⚫ Központi faktor a szöveti nyomásemelkedés ⚫ Tapintható arteriás pulzus mellett is kialakulhat ⚫ Leggyakoribb a lábszáron Compartment syndroma etiológiája A rekesz területének megkisebbedése - a fascia szoros műtéti zárása - Szoros kötés, gipsz - Lokális külső nyomás ⚫ A rekesztartalom térfogat növekedése - Vérzés - Megnövekedett kapilláris nyomás (postischaemiás duzzanat, excessiv izomgyakorlatok, kiterjedt szövetsérülés, égés, intraarterialis infusio, sebészi beavatkozás, vénás pangás) - Izom hypertrophia - Intramuscularis folyadék bevitel ⚫ Compartment syndroma lokalizációja ⚫ Lábszár – elülső, lateralis, hátsó felületes és mély ⚫ Alkar – feszítő, felületes és mély hajlító ⚫ Comb – hajlító, feszítő,

adductor, egyéb ⚫ Felkar – hajlító, feszítő ⚫ Kéz – thenar, intermedialis, hypothenar Compartment syndroma tünetei ⚫ Duzzanat ⚫ Fájdalom ⚫ Mozgászavar ⚫ Szöveti nyomás 40 Hgmm felett – normál érték 4-6 Hgmm ⚫ Érzészavar – peroneus ⚫ Artériás pulzus gyakran tapintható! Compartment syndroma kezelése ⚫ Rekeszek ⚫ Volkmann-féle ischaemiás contractura felnyitása (48 órán belül) ⚫ Stabil OS ⚫ Nyitott kezelés ⚫ Secundaer zárás Reflex sympathicus dystrophia Sudeck syndroma Sudeck dystrophia ⚫ Főleg szorongó egyéneken ⚫ Leggyakrabban 40-60 év közötti nőkön fordul elő ⚫ Gyulladás, mely dystrophiához, atrophiához vezet Sudeck dystrophia ⚫ I. stadium (acut hyperaemia) Oedemás duzzanat, feszes, meleg bőr, hyperhydrosis, fájdalom, contractura a sérüléstől distalis „ép” végtag szakaszon ⚫ Kezelés Nyugalomba helyezés, fájdalomcsillapítás, subaqualis torna, úszás,

jegelés, fizioterápia, nyugtatók, értágítók, NSAID, pszichés gondozás ⚫ Kezelés Sudeck dystrophia Mobilizálás, ⚫ II. Stadium (dystrophia) Hónapok alatt a fájdalom és gyulladás csökken, sorvadás a szövetekben, contracturák, Rtg felvételen foltos atrophia képe mozgásterápia, subaqualis torna Sudeck dystrophia ⚫ III. Stadium (atrophia) Kifejezett sorvadás, contracturák, maradandó károsodás ⚫ Kezelés Passzív mozgatás, szerény eredmények „Törésbetegség” ⚫ Poszttraumás inaktivitásos sorvadás ⚫ Contracturák ⚫ Izomsorvadás ⚫ A végtag hűvös, livid, nedves lehet ⚫ Rtg.: egyenletes mészszegénység Differenciál diagnosztika ⚫ Törésbetegség ⚫ Sudeck syndroma Izomsorvadás, ízületek zsugorodása Rtg – egyenletes osteoporosis Fájdalom Rtg – foltos atrophia Inaktivitásos atrophia kezelése ⚫ Aktív mozgás terápia: ⚫ Subaqualis torna funkció visszanyerése ⚫ Fokozatos

terhelésmegfelelő csontszerkezet Csontgyógyulás kezelés esetén Abszolút stabil rögzítés Direkt törésgyógyulás Kontakt törésgyógyulás Résgyógyulás Csontgyógyulás kezelés esetén Relatív stabilitás Indirekt törésgyógyulás Callusképződés Fracture healing is like making love. it brings two things together and a little bit of movement helps. Apley A törésgyógyulás zavarai Callus „Luxurians” A törésgyógyulás zavarai ⚫ A törés nem anatómiai helyzetben rögzül A törésgyógyulás zavarai ⚫ Elhúzódó Definíció ⚫ Álízület callusképződés - A törésgyógyulás - Definitív állapot, a időtartama a tört felszínek szokásos másfél lezáródtak kétszerese – a törési felszínek nem - Porcos-kötőszövetes felszín és synovialis záródtak le membrán 4 hónap 8 hónap A törésgyógyulási zavar okai ⚫ - Rossz keringés (biológiai) ⚫ ⚫ - Instabilitás (mechanikai) - Infectio ⚫

- Egyéb A törésgyógyulási zavar okai ⚫ Rossz keringés Traumás & iatrogen ⚫ Instabilitás ⚫ Infectio ⚫ Egyéb A törésgyógyulási zavar okaiRosszvérellátás ⚫ ⚫ Instabilitás Traumás & iatrogen - Inadekvát stabilizáció - Csontfelszívódás - Strain!!! instabil nagy rés ⚫ Infectio ⚫ Egyéb A törésgyógyulási zavar okai ⚫ ⚫ Rossz keringés Instability Traumás & iatrogen - Inadekvát ⚫ Infection ⚫ Egyéb stabilizáció Csontfelszívódás Strain!!! A törésgyógyulási zavar okai ⚫ Rosszvérellátás ⚫ Instabilitás Traumás & iatrogen - - Inadekvát ⚫ Infectio ⚫ Egyéb stabilizáció Csontfelszívódás Strain!!! - Noncompliance: - Korai terhelés, dohányzás, étkezés ill. diéta, etc - Neuropathia - Diabetes, paraplegia, alkoholizmus, etc Az álízületek osztályozása ⚫ ⚫ Lokalizáció - Diaphysis - Metaphysis Extraarticularis Intraarticularis Callus -

Hypertrophiás - Atrophiás ⚫ Infectio - Asepticus - Infect Az álízületek formái Vascularizált Avascularis hypertrophiás/vitalis avitalis? elefántláb atrophiás lóláb devitalizált necroticus defect Az álízületek jellemzői Vascularizált hypertrophiás/vitalis ⚫Keringés: jó ⚫Stabilitás: inszufficiens ➢A kezelés: -Stabilizálás -Ha van, a deformitás elefántláb lóláb korrekciója -Csontátültetés nem szükséges Az álízületek jellemzői Vascularizált ⚫Keringés: gyenge Avascularis vitalis? ➢A kezelés: - Stabilizálás - Spongiosaplasztika atrophiás Az álízületek jellemzői Avascularis ⚫ Vérellátás: nincs Devitalizált ⚫ Stabilitás? ➢A kezelés: -Stabilizálás -Csontpótlás necroticus defect A kezelés elvei ⚫ A csont stabilizálása ⚫ A keringés javítása - vascularisatio ⚫ Szeptikus álízület esetén az infectio eradicatioja A csont rögzítése • Lemezes OS

Lehetővé teszi a malpozíció korrekcióját, ér-, ideg rekonstrukciót Kompressziót biztosít Invazív Nem terhelhető • Velőűrszegezés Biomechanikailag jobb Dinamikus reteszelés: rotációs stabilitás és axiális kompresszió A szeg bevezetése nehéz A metaphysis régiójában korlátozottan alkalmazható Fixateur externe Rossz lágyrész viszonyok és infekció esetén prioritást élvez Az álízület közelében nem okoz szekunder károsodást Alkalmas több irányú diszlokáció korrekciójára Callus distractio Pin infectio Kényelmetlen a betegnek Az oxigenizáció javítása ⚫ Lágyrész pótlás ➢ Helyi lebenyek ➢ Szabad lebenyek Csontpótlás Autológ spongiosa plasztika ⚫ Oszteokonduktív – mechanikai váz ⚫ Osteoinduktív hatású a helyi mesenchymalis sejtekre ⚫ Osteoinduktív hatású a környezetből benövő csontra nézve ⚫ Életképes csontsejtek forrása - osteogen Corticospongiosus chips Bicorticalis csont block Tiszta

spongiosa Egyéb csontpótló anyagok és a csontképződést stimuláló ágensek ⚫ Hydroxyapatit ⚫ Tricalciumphosphate ⚫ Growth factor ⚫ Bone morphogenic proteins (BMP) etc Callus distractio – szegment transzport (Ilizarov) -kiterjedt csonthiány pótlására alkalmas - saját jó minőségű csont és lágyrész - időigényes - kényelmetlen - jól kooperáló beteg - a dokkolásnál ismételt műtétre lehet szükség 22éves férfi, Gustilo III A Latissimus lebeny átültetés és szegmentvándorolta tás Csontpótlás ⚫ Fibula pro tibia Csontpótlás ⚫ Crista ilei ill. fibula szabadlebeny átültetés A végtag rövidítése ⚫ Elsősorban felső végtagon jön szóba, ritkán alsó végtagi infekt folyamat esetén is rákényszerülhetünk. Fertőzések Elsődleges cél a fertőzés megelőzése A sérülés, műtét területe a szervezet gyenge pontja – „locus minoris resistentiae” A műtét utáni lázas állapot

esetén a láz okát keressük! Elsődlegesen lokális infekcióra kell gondolni, csak ha ezt kizártuk, akkor gondolunk egyéb fertőzésre. A FERTŐZÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK ⚫ A beteg általános állapota, immunstátusza ⚫ A sebbe került kórokozók virulenciája ⚫ Lokális szöveti viszonyok – Keringés – Necrosis – Contaminatio ⚫ Időfaktor Fémanyagok jelenléte elősegíti a gyulladás kialakulását ⚫ Fémimplantátum mellett 105 csíraszám gyulladást idéz elő ⚫ Implantátum nélkül 107 baktérium szükséges A csont és ízület különösen érzékeny, fertőzésre hajlamos. A sebfertőzés könnyen kialakul, de nehezen szüntethető meg! A láz hátterében állhat ⚫ Húgyúti fertőzés – katéterezés, tartós immobilizáció, prostata hyperplasia, incontinentia, vese és ureter malformatio, etc hajlamosító tényezők ⚫ Pneumonia – immobilizáció, obstruktív légúti betegségek, keringési elégtelenség, stb

hajlamosítanak ⚫ Felfekvések – sacralis, saroktáji decubitus ➢ Fentiek kockázata körültekintő ápolással és korai funkcionális kezeléssel csökkenthető A műtéti infekció megelőzése ⚫ Az asepsis szabályainak szigorú betartása ⚫ Atraumatikus műtéti technika ⚫ A vértelenítés szabályainak betartása ⚫ A szövetek nedvesen tartása ⚫ Feszülés mentes varratok ⚫ Stabil OS ⚫ Antibiotikum profilaxis – max. 24 óra A biztonságos sebészet alapjai ⚫ Narcosis alapjai – William Morton, 1846 ⚫ Asepsis – Semmelweis Ignác ⚫ Bakteriológia – Louis Pasteur, Robert Koch ⚫ Antisepsis – Sir Joseph Lister ⚫ Gumikesztyű – Halsted, 1890 Nyílt sérülések ellátásakor ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ ⚫ Lehetőség szerint 6 órán belül definitív ellátás A sebet csak egy alkalommal megtekinteni Gondos debridement Feszülésmentes sebzárás, szükség szerint nyitott sebkezelés Ideiglenes fedés vagy

bőrpótlás A csont fedése jól oxigenizált, megfelelő lágyrésszel Nyílt törések rögzítése stabil szintézissel, fixateur externe-nel Időben, a műtét előtt megkezdett, Gustillo I-II. törések esetében profilaktikus, Gustillo III. törések esetében terápiás antibiotikum adás Tetanusz profilaxis Anaerob fertőzések – gázgangraena megelőzése Szükség esetén rabies profilaxis A FERTŐZÉSEK TÜNETEI ⚫ Általános tünetek – Láz – Elesettség, zavartság – Exsiccosis ⚫ Laboratóriumi eltérések: Magas süllyedés ⚫ Emelkedett CRP ⚫ Emelkedett Fvs. szám, balra tolódott vérkép ⚫ Pyogen fertőzések ⚫ A pus gyulladásos savóból, elhalt szövettörmelékből, leukocytákból, lymphocytákból, histiocytákból, vörösvértestekből és baktériumokból áll. ➢ Sűrű, sárga – staphylococcus ➢ Hígabb, sárgászöld – strepto- és pneumococcus ➢ Zöldessárga, édeskés szagú – pseudomonas ➢ Barnás, bűzös -

coli Pyogen fertőzések formái ⚫ Empyema – ínhüvely, ízület, preformált üregek ⚫ Phlegmone – subcutis, izmok közötti sövények, periosteum, velőűr ⚫ Abscessus – tályogmembrán kialakulása után, körülhatárolt folyamat ⚫ Putrid fertőzés – proteus, coli, Str. Faecalis, bacteroides, anaerob coccusok által okozott rapid szövetelhalással kísért fertőzés – gyakran gázbuborékok kísérik, a váladék híg, véres Etiológia ⚫ Nyílt sérülés ⚫ Mikrotrauma ⚫ Haematogén szórás Kórokozók ⚫ Leggyakrabban Gram-pozitív baktérium, e.s Staphylococcusok (lokális gennyedés), Streptococcusok (fibrinolizin – phlegmone) ⚫ Vegyes kultúra A kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni ⚫ Elsősorban sebészi ellátás – „Ubi pus, ibi evacua” ⚫ Antibiotikum – lokális ill. szisztémás AKUT SEBGENNYEDÉS KEZELÉSE ⚫ Haladéktalan feltárás ⚫ Haematoma kiürítése ⚫ A necroticus szövetek

eltávolítása ⚫ Üregmentes sebzárás – Drenázs – Szívó-öblítő drain – PMMA lánc, Garamycin ⚫ Nyitott sebkezelés ( Vacuum sealing) ⚫ Empirikus majd célzott antibiotikum kezelés POSTOPERATÍV LÁZ ESETÉN A TEENDŐK ⚫ Fizikális vizsgálat. – Látható bőrpír, sebszél feszes, esetleg necroticus – Duzzanat, fluctuatio tapintása – Fájdalom! ⚫ Ultrahang vizsgálat ⚫ Laboratóriumi vizsgálatok NEM SZABAD KÉSLEKEDNI A FELTÁRÁSSAL!!! PURULENS ARTHRITIS ⚫ Az ízületet fertőzött ízületi folyadék, vagy genny tölti ki. ⚫ Súlyos, az ízületet és az életet is veszélyeztető állapot. SEPSIS! ⚫ Eredménye az ízületi porc pusztulása, az ízület megszűnése, elmerevedése TEENDŐ: AZ ÍZÜLET AZONNALI FELTÁRÁSA, KITAKARÍTÁSA, ÖBLÍTÉSE! Gennyes ízületi gyulladás Arthritis purulenta Direkt sérülés (fog) Purulens arthritis kezelése ⚫ Korai ellátás – arthroscopia, öblítő-szívó drainage

Nagy mennyiségű folyadék, esetleg antisepticus oldat – antibiotikum nélkül Kis ízületeknél instillálás antibiotikummal ⚫ Késői ellátás – synovectomia (feltárással vagy arthroscopiával) és öblítő-szívó drainage ⚫ Inveterált – spacer, majd secundaer prothesis vagy arthrodesis A csontfertőzések formái ⚫ Acut haematogen osteomyelitis – gyermekeknél, leggyakrabban a térdízület fájdalmával, duzzanatával kísért folyamat, mely a tibiafejre lokalizálódik ⚫ Brodie-tályog – serdülők és felnőttek tünetszegényen lezajló haematogen osteomyelitise hasonló lokalizációval ⚫ Posztraumás, postoperativ, exogen – osteitis, osteomyelitis Szeptikus szövődmények előfordulása ⚫ Steril traumatológiai műtétek után – 1-5% ⚫ Nyílt törések után – 2,11-25,31% Tünetek ⚫ A fertőzés után 1-2 nappal láz, hyperaemia, duzzanat, calor, fájdalom ⚫ Idős, leromlott, anergiás betegeknél ezek a

tünetek alig látszanak, viszont általános leromlás, zavartság, exsiccosis jellemző ⚫ Labor: emelkedett FVS, We, CRP ⚫ UH: folyadékgyülem kimutatható ⚫ Rtg: 2 hét után csontresorptio, periostealis reactio megfigyelhető, sequesterképződés általában 6-8 hét után látható Tennivalók Elhalt szövetek kimetszése Keringés biztosítása A csont fedése ÉRNYELES TRANSPLANTATUM! Norden és Waldvogel adatai szerint az akut osteomyelitisek 15-31 %-a antibiotikum kezelés ellenére krónikussá válik Akut exacerbatio fordult már elő 80 év tünetmentesség után is Dodt – 1962 OSTEOMYELITIS krónikus csontgyulladás, a Havers csatornákban megbúvó baktériumokkal, abscessusokkal, a csont súlyos keringési zavarával, az érellátás károsodásával A CSONT ELHAL Súlyos osteomyelitis és gennyes arthritis következménye OSTEOMYELITIS KEZELÉSE ⚫ Necroticus szövetek, csont eltávolítása ⚫ Sequesterectomia ⚫ Régi idegen

anyag, implantatum eltávolítása ⚫ Stabil rögzítés (fixateur externe) AZ OSTEOMYELITIS NEM GYÓGYUL MEG, LEGFELJEBB MEGNYUGSZIK!! EXACERBATIO: ÉVTIZEDEK MÚLTÁN IS! Insufficiens rögzítés esetén stabil szintézist végzünk ⚫ Fixateur externe – szükség esetén V- montázzsal ⚫ Esetenként lemezes OS – „túldimenzionált” lemezzel, minimum 4-5 csavarral szegmentenként ⚫ Statikusan reteszelt velőűrszegezés is szóba jön – kíméletes felfúrás után, szívó-öblítő drenázzsal Nyitott sebkezelés vagy vacuum sealing technika Lágyrészfedés ⚫ Lokális fasciocutan esetleg myocutan lebenyek ➢ Gastrocnaemius, soleus lebeny ⚫ Lokális érnyeles lebeny ➢ Suralis lebeny ➢ Arteria dorsalis pedis lebeny ⚫ Szabadlebenyek közül leggyakrabban a latissimus dorsi lebenyt alkalmazzuk Komplikációk poszttraumás osteomyelitis után ⚫ Sepsis ⚫ Refractura ⚫ Sipoly carcinoma ⚫ Infekt ízületi gyulladás Térdprotézis

szeptikus kilazulása Fertőzések megelőzése és korai felismerése ⚫ Műtői fegyelem, asepsis ⚫ Atraumatikus és gyors műtéti technika ⚫ Gondos debridement ⚫ Drainage ⚫ Haematoma, seroma lebocsátása ⚫ Sz.e UH, Rtg, labor, scintigraphia ⚫ Korai revisio Köszönöm a figyelmet!