Egészségügy | Tanulmányok, esszék » Dr. Várnai Nikoletta - A hasfájás és az evészavarok pszichiátriai differenciáldiagnózisa

A hasfájás és az evészavarok pszichiátriai differenciáldiagnózisa Dr. Várnai Nikoletta, Prof Dr Arató András, Dr Pászthy Bea PhD Semmelweis Egyetem I. sz Gyermekgyógyászati Klinika Bevezetés • A hasi fájdalom a gyermekek egyik leggyakoribb panasza • A gyermekorvosi praxist felkeresők igen nagy arányban ezzel a problémával érkeznek • 10 % organikus eredetű • Nagyrészt funkcionális eredetű • Az evészavar egyre fiatalabb kórban jelentkező, nagyszámú beteget érintő, súlyos pszichiátriai zavar • A hasfájás igen gyakran kísérő tünete Vázlat • Organikus és a pszichés eredet elkülönítése • A háttérben felmerülő pszichés tényezők • Az evészavarok típusai • Evészavarhoz társuló hasi fájdalom • Arteria mesenterica superior szindróma evészavarban • Útmutatás a pszichés kezelés lehetőségeiben. Funkcionális hasi fájdalom • Funkcionális hasi fájdalomról akkor beszélünk, ha havonta

legalább négy alkalommal előfordul és az alábbiak jellemzik: epizódszerű, vagy folyamatos hasi fájdalom, ami nem csupán fiziológiás események során jelentkezik (pl. evés, menses) (Rome IV) • Társulhat hozzá egyéb gyomor-bélrendszeri- és nem specifikus tünet is (hasmenés, hányás, székrekedés, fáradtság, szédülés, izomfájdalom) • Nemek közötti megoszlás kisgyermekkorban egyenlő, majd serdülő korban lány dominancia alakul ki Alarmírozó jelek hasi fájdalomban érintett gyermekek esetén Krónikus, súlyos vagy éjszakai hasmenés Urogenitális tünetek Hossznövekedés elmaradása Súlyvesztés Megkésett pubertás Alvás közben jelentkező fájdalom, mely ébredéssel jár Disphagia Fennálló jobb alsó vagy felső kvadráns fájdalom Családban előforduló gyulladásos bélbetegségek, coeliakia, peptikus fekély Számottevő hányás Gastrointesztinális vérvesztés Ismeretlen eredetű láz Kamaszok/Abusus •

Szexuális úton terjedő betegségek • Terhesség lehetősége • Szexuális abúzus - bármely életkorban, gyanúja esetén: • Igazságügyi szakemberek • Nőgyógyászati vizsgálat • Gyermekvédelem bevonása Pszichés tényezők • Genetika személyiség • Perinatalis rizikótényezők kognitív mintázatok Bio Pszicho Szociális • Családi körülmények, • környezeti események • Trauma Személyiség, temperamentum • Gátoltság • Bizonytalanság • Túlérzékenység • Felnőttek elfogadásáért küzdés • Perfekcionizmus • Magas iskolai teljesítmény Szorongás, depresszió • Gyakran társuló kórképek • Nem feltétlenül okai a hasfájásnak • A gyomor-bélrendszer fájdalma függetlenül annak eredetétől, fokozott szorongást idéz elő • Funkcionális hasfájás esetében a szorongás eltúlzott mértékű. Szomatizáció • A pszichés tüneteken és a hasfájáson kívül egyéb testi panaszok is

gyakrabban fordulnak elő • Érzékenyebbek testük belső jeleire • Fokozottan figyelnek a betegségekre, a testükben zajló folyamatokra Szomatizáció/kognitív modell Gyermekkorban fokozott és negatív irányba torzító belső tünetmonitorozás Mindennapos és átmeneti szomatoszenzoros inputok észlelése felerősödik Az input téves betegségértelmezét kap Szomatizációs hajlam • Gyermekkorban természetesnek és adekvátnak tekinthető a szomatizációs hajlam, illetve a distressz testi tünetekben való megnyilvánulása és kifejezése, mert az érzelmek tudatosítása és kifejezése még fejletlen • Azok a gyermekek, akiknél az érzelmek tudatosítása és kifejezés gátolt vagy elmaradott (abúzus, érzelmi elhanyagolás, családi modell) hajlamosabbak a szomatizációs működésre. Család • Gyakoribbak mind a szomatikus, mind a pszichiátriai tünetek • Teljesítmény-elvárás • Anyák: • Szorongóbbak • Depressziósabbak •

erősebbnek értékelik a tüneteket, mint maguk a gyermekek • A szülők distressze jelentős hatással van arra, hogyan látják a tüneteket. Stressz • Egyszerre több! • Leggyakoribb stresszorok: • az iskolai problémák • otthoni és szülők közötti konfliktusok • családban előforduló betegségek • Még érzékenyebbek a stresszorokra: • Szociálisan izolált • Konfliktusos társkapcsolatokkal küzdők • Maladaptív konfliktuskezelési, megküzdési technikákkal rendelkeznek. Társas közeg • A panaszok kialakulásában és fenntartásában is szerepet játszhat • A panaszok erőssége ezzel párhuzamosan változik • A tünetek-, a betegviselkedés modellálásával, transzgenerációs minták • A panaszok megerősítésével • Előnyök nem tudatos felkínálása: • Személyes • Családi • Szociális • A szülők katasztrofizálnak • A gyermek a környezetétől függően maga is ugyanezt teszi, melynek kapcsán több

figyelmet kap Társas közeg A tünetek-, a betegviselkedés modellálása Betegség előny Tünet erősödés Beteg katasztrofizál Szülő katasztrofizál Fejlődéslélektan • A szülő-gyermek interakciók • A szülői viselkedés mintái meghatározóbbak a gyermek egészsége szempontjából, mint egy-egy trauma • Kockázati faktorok: • A családon belüli ellenségeskedés, sok konfliktus • A hideg és/vagy elutasító szülő-gyerek interakció • Ezek következményeként nem alakul ki a gyermekben a megfelelő érzelmi és szociális önszabályozás, mely valószínűsíti a pszichiátriai zavarok és az egészségkárosító viselkedésmódok megjelenését. Terápiák célja • Az életminőség javítása • A szülők és a gyermekek súlyos szervi betegségtől való aggodalmának csökkentése • A funkcióromlás redukciója • A fájdalom megszüntetését Terápiában fontos • Elismerni a gyermek fájdalmát • Edukálnunk kell

a gyermeket és családját arról, hogy a hátterében súlyos szervi elváltozás nem áll fenn • Biztosítanunk kell támogatásunkról és arról, hogy alarmírozó tünetek megjelenése esetén a szükséges szomatikus vizsgálatok meg fognak történni, abban segítséget nyújtunk • A szülőket bíztatjuk arra, hogy a betegséggel kínált előnyöket hagyják el: hiányzás, a napi rutintól való eltérés, a plusz figyelem • Feltárjuk és figyelembe vesszük a kortárs környezeti negatív faktorokat, mint a kortársbántalmazás (bullying), kortárs kapcsolati konfliktusok, fizikális-, szexuális- vagy emocionális abúzus, otthoni erőszakos családi légkör. Pszichoterápiák/gyógyszer Kognitív viselkedés terápia Családterápia Biofeedback asszisztált relaxációs tréning Imaginatív terápiák Bél fókuszú hipnoterápia, otthoni sajátvezetésű hipnoterápiával Jóga Evészavarok DSM-5 • Anorexia nervosa • Restriktív • Purgáló •

Bulimia nervosa • Pica • Ruminációs zavar • Elkerülő/restriktív táplálékbeviteli zavar • Falásroham zavar • Egyéb evészavar Evészavarhoz társuló hasi fájdalom • Az alap betegséghez gyakran társul • Priméren a panaszokhoz köthetően • • • • • Hánytatás Dyspepsia Obstipáció Túlzott hashajtó használat Étkezésre nem alkalmas anyagok elfogyasztása • A hosszantartó éhezést követő emésztési nehézségek, puffadás • A bevitel fokozásával teltség érzet • Primér vagy szekunder formában az étkezés elutasításának oka lehet • Arteria mesenterica superior szindróma Arteria mesenterica superior szindróma (AMS) • Az arteria mesenterica superior szindróma egy igen ritka, gasztroenterológiai-vaszkuláris betegség, melynek során az aorta abdominalis és az arteria mesenterica superior által nyomás alá kerül a duodenum végső szakasza. • Prevalencia: a krónikus hasi panaszok és vészes fogyás

hátterében a gastrointestinalis betegségekben szenvedők 0,2 %-a (Schnaben, LAM 2009.) Predisponáló tényezők • Anatómiai anomáliák: az arteria mesenterica superior (AMS) rendellenes lefutás, AMS 16 fok alatti eredési szöge, magzatkori intestinalis malrotatio, Treitz-szalag cranialis irányú rövidülése • Étvágytalanság, súlyvesztés: daganatos betegség, agyvérzés, cerebralis paresis, paraplegia, tetraplegia, juvenilis rheumatoid arthritis, cardialis cachexia, infectiok, féregfertőzés, hormonális betegségek, maldigestio, malabsorptio, DM, elégtelen mesterséges táplálás, scleroderma, SLE, amyloidosis, drogabusus • Sérülések: égés, cerebralis trauma, hyperextensiót igénylő törések, gerincsérülés • Sebészeti beavatkozások, posztoperatív állapotok • Ortopédiai betegségek és kezelések: gerinc műtét utáni állapot, fokozott lumbalis lordosis, a hasfal és a spinalis izmok dystonikus enervatioja, scoliosis műtét,

gerincfixációs eszközök, ortopédiai fűzők (Cast syndrome), vagy tumor • Pszichiátriai megbetegedés: evészavar, anorexia nervosa Klinikai kép • Postprandialis émelygés, hasi fájdalom • Étkezéssel kapcsolatos diszkomfort érzés, az étkezés elutasítása • Evést követő collaptiform rosszullét • Hányinger, epés, ételmaradékos hányás • Jelentősen lassult passzázs • Reflux, a gyomortartalom visszafolyása akár evés után öt órával • Malnutrició • A tünetek enyhülnek hasra vagy bal oldalra fekve, illetve négykézláb ereszkedve • Következményes vészes fogyás „Ördögi kör” Diagnosztika • Gyanú UH diótörő jel (v. renalis compressio) • Bariumos passage vizsgálat • Hypotoniás duodenográfia • Hasi color-doppler vizsgálat • CT, CT-enterográfia • CT-angiográfia • MR-angiográfia • Gastroscopia és a colonoscopia elsősorban a differenciáldiagnózist segíti Radiológiai jelek •

Csökkent tónusú, kitágult gyomor • A pars superior és a pars descendens duodeni enyhe vagy kifejezett tágulata • Lassult passage a gastroduodenalis szakaszon • Szűkület közelében a kontrasztanyag visszafelé áramlása • Hason fekve, bal oldalra fekve, négykézláb állva a szűkület átmérője nő • A duodenum szűkülete látható a rendellenesen szűk AM villában (Schnabel, LAM 2009) Diótörő jel CT-angiográfia Terápia evészavarokban • Családterápia • Egyéni terápia, kognitív viselkedésterápiás elemekkel • Művészetterápia • Mozgásterápia • Szülőcsoport • Relaxációs technikák • Jóga Pszichoterápia és hasfájás evészavarban Sikeres terápia mellett a hasi fájdalom is szűnik Pszichés változás Étkezési és egyéb szokás változás Anatómiai és élettani változások Hasfájás csökken vagy megszűnik Összefoglalás • A hasfájás a gyermekek széles körét érintő probléma • A

körültekintő szomatikus kivizsgálást követően az esetek igen nagy részében a panaszok nem magyarázhatóak organikus okkal • A probléma komplex kezelése szükséges a biológiai, pszichés és pszichoszociális tényezők figyelembe vételével, a család bevonásával • Elengedhetetlen a szakemberek szoros együttműködése és a folyamatos, éber jelenlét, a beteg panaszainak, tüneteinek komolyan vétele, ismételt értékelése. Köszönöm a figyelmet!