Egészségügy | Kardiológia » Stabil angina pectoris, instabil coronaria betegség

Stabil angina pectoris, instabil coronaria betegség Rizikó faktorok n Életkor, nem, családi anamnézis, genetikai tényezők n Hypertonia, diabetes mellitus, dyslipidaemia, obesitas, dohányzás, inaktivitás, stressz Myocardialis ischaemia pathofiziológiája n n n n n n n proton felszaporodás a beinduló anaerob glycolysis miatt az ATP hidrolysise miatt anorganikus foszfát szaporodik fel savas közegben csökken a kontraktilis fehérjék Caérzékenysége foszfát és kalium vesztés, myocardialis hypokalaemia Na-K pumpa inaktiválódása zsírsavszármazékok felszaporodása szabad gyökök felszaporodása Az ischaemiás cascade EKG ST depressio ECHO falmozgás zavar contractio csökkenés relaxatio csökkenés obstructio angina Az angina fogalomköre n angina, stabil angina, nyugalmi angina, effort angina, instabil angina, Prinzmetal angina, acut ischaemiás syndroma, status anginosus, fenyegetõ infarctus, intermedier coronaria syndroma,

preinfarctusos angina, postinfarctusos angina, crescendo angina, silent ischaemia Angina pectoris definíciója n n az angina pectoris olyan mellkasi dyscomfort érzés, melyet myocardialis ischaemia vált ki, myocardialis necrosis nélkül az angina pectoris nem minden esetben fájdalom, hanem a beteg által különbözõ módon jellemzett mellkasi érzés Angina pectoris megjelenési formái n n n n n n n mellkasi nyomás, nyomó fájdalom mellkasi szorító érzés mellkasi csavaró érzés mellkasi égés, égõ fájdalom “mintha megcsavarták volna.” “mintha követ tettek volna.” “mintha belül megszorították volna.” Cardialis eredetet valószínűsítő illetve ellene szóló jellemzők FÁJDALOM JELLEGE csavaró égő nyomó szúró hasító légzéssel összefüggő mozgással összefüggő FÁJDALOM HELYE retrosternalis kar, váll, nyak hát terhelés izgalom stressz hideg étkezés bal alsó mellkasfél PROVOKÁLÓ TÉNYEZÓK fájdalom a

terhelés befejezése után testhelyzet által provokált A mellkasi fájdalom etiológiája Cardiovascularis: koszorúér (atherosclerosis, vasospasmus) hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia aorta stenosis, regurgitatio pericarditis aorta dissectio pulmonalis embolia és infarctus pulmonalis hypertensio n Pulmonalis: pleuritis (pneumoniával vagy anélkül) pneumothorax n Gastrointestinalis: reflux oesophagitis, oesophagus spasmus gastritis, pepticus fekély pancreatitis cholycystitis n Egyéb: herpes zoster, Coxsackie vírusinfekció bordatörés intercostalis neuralgia mediastinalis tumor hyperventilatio n Stabil angina jellemzői n n n n n n retrosternalis, ritkábban epigastrialis fájdalom nyaki kisugárzással nyomó, csavaró, feszítő, égő érzés vagy fájdalom, gyengeséggel, rossz közérzettel, kimerültség érzéssel elölrõl hátrafelé valamint a bal vállba és karba sugárzik fizikai terhelés, étkezés, étkezést követő fizikai aktivitás

váltja ki 2-10 perc hosszan tart pihenésre, relaxálásra illetve nitroglicerinre szûnik A különböző mellkasi fájdalomszindrómák jellegzetes patológiai, röntgen-és EKG-tünetei Stabil angina n n n Patológia: necrosis nincs, a coronariában thrombusmentes plaque Coronarographia: thrombusmentes plaque EKG: fájdalom idején ST-depressio Angina pectoris kivizsgálása I. n n n n n n n n n n életkor nem, férfi = postmenopausában lévõ nõ rizikó faktorok angina típusossága fizikális jelek (S3 galopp, mitralis regurgitatio) nyugalmi EKG terheléses tesztek Holter monitorizálás echocardiographia coronarographia Angina pectoris kivizsgálása II. Angina pectoris BK funkció Coronaria rezerv Echo/ Izotóp normál Terhelés abnormál magas rizikó alacsony rizikó Coronarographia gyógyszeres therápia CABG PTCA EKG n n n n n n a fájdalom alatt készült pozitív EKG prediktív értéke igen magas, azonnali terápiát beavatkozást

indikálhat ST-elevatio - fenyegető Q-AMI friss szárblokk - AMI ST-depressio/T-inversio - instabil angina/non-Q AMI P-pulmonale/JTSZB - pulmonalis embolia CAVE: pericarditis, ionzavar, hasi kórképek, idegrendszeri eltérések is okoznak ST-T eltérést! Terheléses tesztek n terheléses EKG (kerékpár vagy treadmill) terheléses izotóp vizsgálat stressz echo - dobutamine n limitált terheléses EKG vizsgálat n n Terheléses EKG n n n diagnosztikus - Bruce-protokoll rezerv kapacitást illetve prognosist megítélő - limitált terhelések predischarge terhelés - AMI rizikó stratifikáció Terheléses EKG vizsgálat n n n n n n n jó szenzitivitás és specificitás relatíve olcsó legkönnyebben elérhetõ 90 %-os prediktív érték: angina és ST depressio egyidejûleg 70 %-os prediktív érték: angina nélküli 0,1 mV-os ST depressio 90 %-os prediktív érték: angina nincs, de az ST depressio legalább 0,2 mV limitáló tényezők A magas rizikó

kritériumai terheléses EKG alapján n n n n n n n ST depressio nagyobb, mint 0,2 mV 0,1 mV ST depressio a standard I-ben ST depressio több elvezetésben 5 percnél tovább tartó ST depressio pihenési időszakban maximális frekvencia alacsony terhelési szinten alakul ki hypotonia terhelés alatt ventricularis arrhythmia Echocardiographia n n n n n n n mellkasi panaszokat is okozó vitiumok kizárása segmentalis falmozgászavar megítélése - acut coronaria szindróma mitralis regurgitatio kimutatása pericardialis folyadék - tamponád relatív TI-ből számítható a systolés jobb kamrai nyomás (pulm. embolia) infektív endocarditis (TTE, TEE) aorta dissectio (TEE) Holter EKG n n n ischaemiás periódusok detektálása teljes ischaemiás terhelés kimérése (silent + manifeszt anginás periódusok összege) vérnyomás és ST-T eltérések összeföggésének kimutatása (CardioTens) Silent ischaemia n n n I. típus: obstructiv coronaria betegség

igazolható korábbi anginák nélkül (Framingham Study) II. típus: angina pectorisban szenvedő betegek Holter monitorozása kapcsán észlelt silent ischaemia Total ischaemic burden Silent ischaemia mechanizmusa n n n n autonom neuropathia (diabetes mellitus) magas fájdalomküszöb endogen opioid (endorphine) szint emelkedés manifeszt és silent ischaemiás periódusok eltérõ jellege (precondicionáltság?) Stabil angina pectoris gyógyszeres terápiája n Sublingualis nitroglycerine n Thrombocyta aggregáció gátlás B-blokkolók Ca-csatorna blokkolók Tartós hatású nitrát-készítmények, molsidomine n n n n Trimetezidine Statinok – HMG-CoA-reduktáz gátlók n Rizikó faktorok kiiktatása, kezelése n Instabil angina definíciója n n n n újkeletű angina nyugalmi angina Prinzmetal angina rosszabbodó angina u kisebb terhelésre jelentkezik u korábbiaknál erősebb u korábbiaknál tartósabb A különböző mellkasi fájdalomszindrómák

jellegzetes patológiai, röntgen- és EKG-tünetei Instabil angina n n n Patológia: necrosis nincs, coronariában instabil plaque, fehér thrombus Coronarographia: subtotalis elzáródás vagy teljes elzáródás jó kollaterális keringéssel, indirekt thrombusjelek EKG: acut szakban ST-elevatio vagy depressio, fájdalommentes időszakban az eltérések normalizálódnak Instabil angina kórélettana n n n Csökkent coronaria átáramlás: u coronaria spasmus u thrombocyta thrombus Megnövekedett oxigén igény: u tachycardia u vérnyomásemelkedés Az események idõbeli sorrendje: u csökkent coronaria átáramlás u ST depressio u mellkasi fájdalom u vérnyomás, pulsusszám emelkedés Instabil angina klasszifikációja n n n Tünetek súlyossága szerint: u 60 napon belül, napi 3-5, nem nyugalmi u nyugalmi fájdalom, de 48 órája nem fáj u nyugalmi fájdalom, 48 órán belül is fájt Körülmények szerint: u “A” Secunder angina u “B” Primer angina

u “C” Postinfarctusos angina Alkalmazott kezelés szerint: u minimális kezelés mellett u standard kombinált kezelés mellett u maximális (iv. nitrát) kezelés mellett Instabil angina súlyosság szerint beosztása n n n Magas rizikójú csoport: u 20 percnél tovább tartó mellkasi fájdalom u angina újkeletû vagy rosszabbodó mitralis insuffitientiával u nyugalmi angina ST eltéréssel (0,1 mV) u angina galoppritmussal u angina hypotensioval u pulmonalis oedema u pangásos szívelégtelenség Közepes rizikójú csoport: u pihenés vagy nitrát hatására szûnõ nyugalmi angina u T hullám eltéréssel járó angina u több elvezetésben Q hullám és ST depressioval (0,1 mV) járó angina u éjszakai angina u 65 év feletti életkor Alacsony rizikójú csoport: u az angina gyakoriságának, súlyosságának és idõtartamának fokozódása u alacsonyabb terhelési küszöbnél jelentkezõ angina u normális vagy változatlan EKG mellett Instabil angina

diagnosztikája n n n n tünetek jellegzetesek lehetnek fizikális diagnosztika ritkán segít EKG (a fájdalom idején): u ST depressio/elevatio u T hullám inversio u átmeneti U hullám inversio laboratóriumi vizsgálatok nem diagnosztikusak Instabil angina/non-Q AMI gyógyszeres kezelése n n n n n n aspirin ticlopidine, clopidogrel GPIIb/IIIa receptor blokkolók (Aggrastat, Integrilin) heparin B-blokkoló terápia nitrát kezelés Instabil coronaria szindróma esetén a coronarographia javallatai n n n n n Közepes vagy nagy kockázatú betegekben, ha a kezdeti gyógyszeres kezelésre rezisztensek a tünetek, vagy átmeneti stabilizálódás után újra jelentkeznek, akkor 6 órán belül (emergenciásan) katéterezés indokolt. Nagy kockázatú betegekben 24 órán belül (sürgős) katéterezés ajánlott. Közepes vagy nagy kockázatú betegekben az eredményes kezdeti kezelés ellenére. Korábban kis kockázatúnak ítélt betegekben, ha non-invasiv vizsgálatok

alapján a kockázat nagynak ítélhető. Prinzmetal angina gyanúja esetén