Medical knowledge | Reumatology » Dr. Zeher Margit - Vasculitisek

Vasculitisek Dr. Zeher Margit Vasculitisek Etiológiai tényezők • valamilyen antigen • külső ágens (gyógyszer, infekció) • megváltozott immunreaktivitás • genetikai tényezők Pathomechanismus 1. Immunkomplex depositio 2. ANCA mechanismus 3. T sejt mechanismus-késői típusú hypersensitiv immunreakció Osztályozás • Primer és szekunder Szisztémás vasculitisek mechanizmusai 1. Immunkomplex Immunkomplex vasculitisek (DNA-anti-DNA, HbsAg-At) Komplement Klasszikus PAN PMN SLE 2. Autoantitestek ANCA AECA Pauci-immun vasculitisek Wegener-gr. mikroszkópikus PAN 3. T-sejtes mechanizmus CD4+ T sejtek Granulomatosisos óriássejtes vasculitisek (Takayasu arteritis, art. temporalis) Szisztémás primer vasculitisek (indirekt tünetek és jelek) Klinikai tünetek 1. Általános tünetek (láz, gyengeség, izzadás, testsúlycsökkenés) 2. Reumatikus panaszok (polymyalgia, arthralgia) Laboratóriumi eltérések 1. Akut fázis fehérjék emelkednek

(CRP; vérsüllyedés; IL-1; TNF-) 2. Leukocytosis Thrombocytosis Laboratóriumi paraméterek vasculitisekben Diagnózis asszociált: Eosinophilia > 10% Hepatitis Bs-antigén ANCA (Pr3- ANCA) Kryoglobulinaemia pANCA (MPO-ANCA) Endothelsejt ellenes antitest Churg.-Strauss-szindróma Klasszikus PAN M. Wegener Leukocytoklasztikus vasculitisek Mikroszkópikus PAN M. Kawasaki Aktivitást jelzők: Komplement szint ANCA titer Faktor VIII Fvs-Thr. Akut fázis fehérjék      Immunkomplex vasculitisek Pauci-immun vasculitisek Valamennyi vasculitis Valamennyi vasculitis (SLE kivétel) Valamennyi vasculitis Primer formák • • • • • • Óriás sejtes vasculitis (polymyalgia rheumatica, arteritis temporalis) Takayasu arteritis Wegener granulomatosis Churg-Strauss vasculitis Polyarteritis nodosa Schönlein Henoch purpura Secunder formák • • • • • Poliszisztémás autoimmun betegségekhez társult vasculitisek Fertőző betegségekhez

társult: hepatitis B, bakteriális fertõzések, vírusinfekciók Hypersensitiv vasculitisek: szérum betegség, gyógyszer túlérzékenység Cryoglobulinaemiás vasculitis (II. típ) Egyéb formák (pl. Sweet sy) Szisztémás primer vasculitisek Értípus van Granuloma képződés nincs Óriássejtes vasculitiseka Arteritis temporális Mo. Takayasu Közepes Churg-Strauss-szindrómab.c Klasszikus panarteritis nagyságú erek nodosab.c Nagy erek Kis erek Wegener granulomatosisc Wegener-Granulomatos is c a: b: c: Szeromarker negatív Komplement + Immunkomplex ANCA - asszociáló Mikroszkópikus panarteritisc Fauci (1978) osztályozás I. Szisztémás necrotizáló vasculitisek • PAN • Allergiás granulomatosis (Churg-Strauss) • Wegener granulomatosis • Lymphomatoid granulomatosis • Átmeneti (overlap) formák II. Hypersensitiv vasculitisek • Szérum betegség • Schönlein-Henoch purpura • Kötõszöveti betegségekhez társult vasculitisek • Malignus

betegségekhez társult vasculitisek III. Wegener granulomatosis IV. Lymphomatoid granulomatosis V. Óriássejtes vasculitisek • Takayasu arteritis • Arteritis temporalis VI. Egyéb vasculitisek • Kawasaki betegség • Bürger kór Chapel Hill-i klasszifikáció I. Nagyereket érintő vasculitis • Takayasu arteritis • Óriássejtes vasculitis II. Középnagy ereket érintő vasculitisek • PAN • Kawasaki sy. III. Kiserek vasculitise • Churg-Strauss sy. • Mikroszkopikus polyangitis (mikroszkopikus polyarteritis) • Schönlein -Henoch purpura • Essentialis cryoglobulinemiás vasculitis • Bőr leukocytoclasticus vasculitise Anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest és a vasculitis (Kallenberg 1994) TNF IL-1 LPS priming CD11a, CD11b HLE FcR  Pr3 HLE Pr3 Compl. Y ROS MPO Pr3 IgG-ANCA ANCA  Y  gyulladás (Staph. aureus, egyéb) T 1AT Pr3  ROS, Pr3, HLE ROS Pr3 Pr3 HLE ICAM-1 MPO E-selectin VCAM-1 Vasculitis /

glomerulonephritis  Necrotizáló gyulladás Granuloma képződés  A vasculitis kialakulásának sejt-közvetített immunmechanizmusa (Fauci 1978) Szenzitizált limfocita Antigén Monociták- makrofágok akkumulációja Aktivált makrofág Lysosomalis enzimek felszabadulása H H MIF Immunkomplex Immunkomplexek fagocitózisa és lysosomalis enzimek PMN közvetített felszabadulása Epithel sejt transzformáció ÉRFAL KÁROSODÁS ÉRFALKÁROSODÁS Granuloma képződés Polyarteritis nodosa (PAN) I. Necrotisalo vasculitis, a középnagy erek bifurcatioját érinti segmentalis elrendezõdésben Hepatitis B antigén asszociáció Klinikai tünetek • láz, fogyás, polyarthralgia, myalgia, neuritis, veseérintettség • gastrointestinalis tünetek • coronaritis • bőrtünetek • tüdőelváltozások Polyarteritis nodosa (PAN) II. Laboratóriumi jellegzetességek • gyorsult We • leukocytosis • haematuria, proteinuria, veseelégtelenség •

p-ANCA, c-ANCA pozitivitás Kezelés • Corticosteroidok • Cyclophosphamid Takayasu arteritis • • • A nagy arteriák, leggyakrabban az aortaiv és ágainak arteritise, occlusioja jellemző. A gyulladás granulomatosus, többmagvú óriássejt képződéssel. Felsővégtag claudicatio, pulzus nélküli betegség. Wegener granulomatosis -Felső és alsó légutak necrotizáló granulómás gyulladása (rhinitis, sinusitis, pharingitis, pneumonitis) és glomerulonephritis jellemzi -c-ANCA pozitivitás Kezelés • Cyclophosphamid (1-2 mg/taskg) • Corticosteroid • Methotrexate • Trimetoprim/sulfometoxasol • Cyclosporin A Churg-Strauss sy. • • • Kisereket érintõ szisztémás vasculitis Allergiás előzmények Eosinophilia Tünetei • Pneumonitis, arthritis, neuritis, glomerulitis, purpurák • pANCA pozitivitás Schönlein-Henoch purpura Kiserek leukocytoclasticus gyulladása • Tapintható purpura • Hasi panaszok • Arthralgia •

Glomerulonephritis (IgA immunkomplex depositio) Kawasaki betegség Csecsemők és kisgyermekek hirtelen kezdődő lázas betegsége, bőr, nyálkahártya tünetekkel, nyirokcsomó duzzanattal, szívinfarctussal Legsúlyosabb komplikáció: coronaria aneurysma Kezelés: IVIG, Salicylat Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben Klinikai kép gyógyszer dózis Trimetoprim/ sulfometoxasol Methotrexate Fauci-séma NIH standard intenzifikáló Initialis fázis T/S 2x960mg/die p.o moderate Mtx 0.3mg/kg/hét iv Aktív Progresszív, fulmináns Cyc Cyc 2mg/kg/die po 3-4mg/kg/die po Austin séma Plasmaferesis mérsékelt Fulmináns (rapid progresszív GN) Cyc 15-20mg/kg iv 40-60ml/kg (4-7) Indukciós kezelés Stádium és aktivitás adaptált kezelés ANCA asszociált vasculitisekben Remisszió fenntartása Trimetoprim/ Sulfometoxasol Methotrexate Azathioprine CyclosporinA Klinikai kép Gyógyszer Dózis Kompl./részleges

remisszió Részleges remisszió Szervátültetés után refrakter T/S 2x960mg/die p.o Mtx AZA CsA 0.3mg/kg/hét iv 2-3mg/kg/d po 3-5mg/kg/d po Iv.IG 400mg/kg iv 5nap Iv.5-6x 5mg 5mg/kg iv 10 nap Refrakter állapot Iv immunglob. Monoclonalis Ab Refrakter Antithymocyta refrakter globulin Anti-CD4 ATG