Economic subjects | Social insurance » Társadalombiztosítás tételek

1. A biztosítási típusú szociális ellátási rendszerek A biztosítási típusú szociális ellátási rendszer, jellemzően a munkát végző személyektől vonja el az általuk előállított javak, jövedelmek egy részét. Ez az ellátási rendszer az elvont jövedelmekből elkülönült pénzalapokat képez, és az előre meghatározott körű reprodukciós zavarok időszakában jogszabályban rögzített mértékű ellátást nyújt amely lehetővé teszi az egyéneknek életvitelük jelentősebb törés nélküli folytatását. Bismarc kancellársága idején alakult ki. (bismarc-i szociális ellátási rendszernek is szokás nevezni) Jellegzetességei: 1. A rendszer által védett (kedvezményezett) személyek köre mindenkor pontosan meghatározott. Rendszerint azokat (és családtagjaikat) érinti, akik munkaerejüket ellenérték fejében mások rendelkezésére bocsátják. Más megközelítésben: a védett személyek (és családtagjaik) köre azonos a rendszer

fenntartásával járó terheket is viselők körével. Ennélfogva csak olyan személyek lehetnek részesei az ellátásoknak, akik képesek a terheket is vállalni. Mivel e személyeket általában a munkavégzésre irányuló jogviszonyokban álló személyek, ezt a rendszert (egyéb történeti okokból is) szokás „foglalkozási csoportokra vonatkozó” rendszernek nevezni. Tartalékképzésre kötelezi őket az állam (kényszerbiztosítás elv) 2. A rendszer a kötelező biztosítás elvére épül, azaz nem engedi meg, hogy a magukat fenntartók kivonják magukat a rendszer hatálya alól. Aki tehát meghatározott munkavégzésre irányuló jogviszonyokban áll, az ex lege – azaz a törvény erejénél fogva- jogosultja és kötelezettje a szociális ellátási rendszernek. 3. Előre meghatározzák a tipikus megélhetési zavarok (betegségek, anyaság, időskor, baleset stb.) körét, azaz azt, hogy az egyént mely esetekben tekintik képtelennek arra, hogy magát

(családtagjaikat) munkájával fenntartsa. 4. Előre meghatározzák, hogy a reprodukciós zavar időszakában kieső jövedelmek, pontosabban a reprodukciós zavart megelőző jövedelemnek mekkora hányadára jogosult az egyén. 5. A rendszert az – elismert igények – vagy – alanyi jogok- rendszerének is nevezik, mivel nem vizsgálja azt, hogy az egyén valóban rászorul-e a szociális ellátási rendszer gondoskodására vagy esetleg más forrásból el tudná-e magát tartani. 6. Az ellátási alapok képzése és az ellátások folyósítása pénzügyi műveletekkel történik, atipikusak a természetbeni ellátások. 7. A rendszer anyagi alapját, a kiadások fedezetét az egyéntől elvont jövedelem képzi, amelyek mértékét az érintettek jövedelmének meghatározott arányában állapítják meg. Jövedelem arányos járulékok rendszerének is nevezik Ma e mértéket a várható kiadásoknak matematikai statisztikai módszerekkel becsült nagyságához igazodva

határozzák meg. Az elvont jövedelmek tehát nem azokhoz a kockázatokhoz igazodnak, amelyeknek az egyén az életpályája során ki van téve, hanem az egyén jövedelméhez. Lényeges változást a fejlődésben az, a rendszer finanszírozása érdekében nem csak a munkavégző egyént, a kedvezményezettet, hanem a foglalkoztatót is teherviselésre kötelezték. Az állam a költségvetés forrásaival is részt vesz az alapok képzésében, illetve rendkívüli helyzetekben garanciát vállal az alapok kötelezettségeinek teljesítésére. Az elvont jövedelmeket a társadalombiztosítási jog terminológiája járulékoknak nevezi. A járulékok köre a törvény szerint tágabb, mint az ilyen elnevezésű fizetési kötelezettségeké, mert azokon kívül e körbe tartozik a magánnyugdíjpénztári tagdíj, a táppénz-hozzájárulás is. Olyan intézmény rendszer, amelyben az állam a társadalom egy előre meghatározott tagjait arra kötelezi, hogy a munkájukból

előállított javakból járulék formában pénzalapból képezzen tartalékot, majd ezekből reprodukciós zavarok előre meghatározott eseteiben előre meghatározott mértékű ellátást nyújt. Társadalom által elismert többletteher. 2. A segélyezési típusú szociális ellátási rendszerek A segélyezési típusú szociális ellátási rendszer nem képez elkülönült pénzalapokat, jellemzően bármilyen reprodukciós zavarra koncentrál, így azok körét nem is határozza meg előre. Rendszerint a szükségeshez igazodó mértékű ellátást nyújt, a jogszabályban gyakran csak azt a „nemzeti” minimum szintet rögzíti, amely lehetővé teszi az egyéneknek életvitelük jelentősebb törés nélküli folytatását. A segélyezési típusú szociális ellátási rendszer tehát arra hivatott, hogy bármely polgárnak, aki saját forrásaiból nem tudja a megélhetéséhez szükséges javakat előteremteni (munkaképtelen, nincsenek vagyoni jogai, nincs

eltartásra kötelezhető családtagja stb.) megfelelő ellátást nyújtson Az ellátások forrása tipikusan az állami költségvetés. A rendszer jellegzetességei: 1. Az univerzalitás, azaz, hogy a védett személyek köre nincs előre körülhatárolva, kiterjedhet elvben az egész népességre, azaz mindenkire, aki bármely okból reprodukciós zavarba kerül (kiesik a jövedelme). 2. A rendszer alapvető elve a szubszidiaritás, azaz csak olyanoknak nyújt ellátást, akik saját maguk nem rendelkeznek a megélhetéshez szükséges forrásokkal, illetve akikkel szemben mások sem kötelezhetők „segítségnyújtásra”. 3. A segélyezési rendszerek individualizálnak, azaz mindig egyedileg (közigazgatási ellátás keretében) vizsgálják az egyén tényleges rászorultságát az ellátásra, és a segély mértékét ahhoz igazítják, hogy az egyén milyen forrásokkal rendelkezik. 4. Az ellátások pénzügyi alapját a polgárok által megfizetett adók képzik

Éppen ennélfogva lehetséges az, hogy olyan személyek részesülnek ellátásban (segélyben), akik a pénzügyi alapok fenntartásában nem vesznek részt, azokhoz jövedelmeik egy részének központosításával nem járulnak hozzá. (A biztosítási és segélyezési típusú szociális ellátási rendszerek összehasonlítása). A két modell között néhány alapvető különbségre mutathatunk rá: • Eltérő a védett személyek definiálása, a biztosított modellben előre meghatározott (saját munkájával tartja el magát „foglalkozási csoport”), a segélyezésiben nem (más vagyoni jog biztosítja a megélhetését). • A bizt. típ rendszer előre meghatározza a szükséghelyzeteket, nem vizsgálja a rászorultságot, azaz vélelmezi a szükséghelyzetet. A segélyezési rendszer egyedileg vizsgálja meg, hogy valóban fennáll-e a szükséglet. • Az ellátás mértéke a bizt rendszerben a korábbi jövedelemhez igazodik, a seg. rendszerben mindenkor

egy előre meghat., a társad értékítélet szerinti minimumszintre egészítik ki az egyén önhibáján kívül bármely okból csökkent jövedelmét. • A biztosítási típusú ellátásokat elkülönített pénzalapokból nyújtják, a segélyeket az állami költségvetésből. • A biz. alapú rendszerekben az ellátások alanyi jogon biztosítják, a segélyezési rendszerben a közigazgatás mérlegelési jogköre az uralkodó, a rászorulóknak anyagi és alaki jogi értelemben is hibátlan eljárásra van joga. A modern államokban tisztán biztosítási rendszerek nem, míg tisztán segélyezési rendszerek alig léteznek. Vegyesek a rendszerek, de vmelyik elv uralkodik. Ipari állam: biztosítási elv, agrár állam: segélyezési elv (Új Zéland). Magyarország: biztosítási rendszer A két rendszer összehasonlítása Biztosítási típus Általános jellemzője Ex lege biztosítási kötelezettség Előre meghatározott pontosan körülírt káreseményekkel

operál (betegség, keresőképtelenség, öregség) Segélyezési típus Állampolgári jogviszonyon alapszik Bármely reprodukciós zavar esetére segítséget ígér (univerzális) Kedvezményezeti kör szerint Célcsoportja a legsérülékenyebb réteg, magukat munkájukkal eltartók előre meghatározott csoportjai Célcsoportját közjogi (állampolgárság) vagy közigazgatási jogi kapcsolat (illetékesség) determinálja Az ellátás Formája tipikusan pénzbeli Mértéke a járulékfizetéshez igazodik Hozzájárulás-arányos Formája tipikusan természetbeli Mértéke rászorultsághoz igazodik Szubszidiárius Fedezetéül szolgál Elkülönített alapokba (járulék) fizetés A központi költségvetés (adó) Feladatait Külön bürokratikus szervezet végzi Helyi önkormányzatok valósítják meg Eljárása folyamán Uniformizált Nem vizsgálják a rászorultságot Egyéniesített Mérlegelési lehetőség érvényesül 3. A társadalombiztosítás

fogalma A tb az állam által működtetett szociális ellátási rendszerek egyik alapvető fajtája: a modern államokban része az állam által működtetett szociális ellátási rendszereknek. A tb. tehát az az intézmény (az a sajátos biztosítás), amelyben az állam a társadalom meghatározott tagjait arra kötelezi, hogy mindaddig ameddig erre képesek, képezzenek tartalékokat, azaz: a megtermelt javak egy részét fizessék be egy vagy több központi pénzalapba. Befizetéseik fejében a kockázatok előre meghatározott esteiben jogosultak előr e meghatározott (mértékű) ellátásokat igénybe venni. (Czúcz Ottó nyomán) Az általánosan elfogadott jogirodalmi definícióval párhuzamosan a hatályos joganyag az Alkotmányon kívül két helyen is meghatározza a tb. fogalmát A Tbj. az alapelvek között állapítja meg, hogy „a tb. A Magyar Köztársaság állampolgárait, ill – az e tv-ben foglalt követelmények teljesítése esetében – a Magyar

Köztársaság területén tartózkodó más természetes személyeket felölelő társadalmi kockázatközösség, amelyben tv-ben megállapított szabályok szerint a részvétel kötelező . (és amelyben) a biztosítási elv, a társadalmi szolidaritás és a tulajdonhoz fűződő jogok alkotmányos keretek közötti korlátozása együttesen érvényesül”. Az Államháztartási tv. 6§-a pedig a tb pénzügyi alapok költségvetésének elhelyezkedésére koncentrálva ad definíciót: „Az áh. Részét képező tb a társadalom közös – biztosítási és szolidarítási elvek alapján működő – kockázatvállaláson alapuló kötelező biztosítási rendszerét a Nyugdíjbiztosítási Alap és az Egészségbiztosítási Alap költségvetései alkotják”. Alkotmányunk 70/E.§ megfogalmazása egyszerre határozza meg a tb feladatát, helyét az államrendszerben, és a tbj., mint jogág elhelyezkedését hazánk jogrendjében. „(1) A MK. Állampolgárainak joguk

van a szociális biztonsághoz: öregség, betegség, rokkantság, árvaság és önhibájukon kívül bekövetkezett munkanélküliség esetén a megélhetésükhöz szükséges ellátásra jogosultak. (2) A MK az ellátáshoz való jogot a tb. útján és a szociális intézmények rendszerével valósítja meg.” A Torinóban 1961. október 18-án kelt Európai Szoiciális Kartát és Függelékét hazánkban az 199.évi C tv hirdette ki E nemzetközi szabály tartalmazza az alábbiakat ( kiragadás): • „11. Mindenkinek joga van ahhoz, hogy részesüljön a lehető legmagasabb egészségügyi színvonal elérését lehetővé tevő összes intézkedésben. • 12. Minden dolgozónak és családtagjának joga van a tb-hez • 13. Mindenkinek, aki nem rendelkezik megfelelő anyagi eszközökkel, joga van a szociális és egészségügyi segítségre. • 14. Mindenkinek joga van ahhoz, hogy részesüljön a szociális jóléti szolgáltatásokból.” 4. A német

társadalombiztosítás története 1871 őszén Bismarck egy, a kereskedelmi miniszterhez intézett leiratában már jelzi, hogy a birodalomban terjedő szocialista mozgalmak keretek között tartásához elengedhetetlen, hogy a szocialista követelések egy némelyikét az adott társadalmi és gazdasági rendszer korlátai között megvalósítsa. 1872-ben megalakult a Német Szociálpolitikai Egyesület, amelynek vezetője, Gustav Schmoller aki 1874-ben sürgeti a szociális reform-törvényhozást, az égető társadalmi feszültségek leküzdése érdekében. 1876 áprilisában született meg az a tv., amelyik a helyhatóságok számára lehetővé tette a kötelező biztosítási pénztárak bevezetését, ill. a tv alapján létrehozott pénztáraknak jogi személyiséget biztosított. 1880-ban és 1881-ben Bismarck két törvényjavaslatot terjesztett a parlament elé, mindkettőt a kötelező üzemi balesetbiztosítás tárgyában. Hosszas parlamenti viták után 1884-ben

fogadták el a tv. javaslatot, amely 1885-ben lépett hatályba Eközben 1882-ben került beterjesztésre és 1883-ban elfogadásra a munkás betegbiztosítóról szóló tv. 1889-ben rendkívül szoros szavazás eredményeként fogadta el a Reichstag a rokkantsági és öregségi nyugdíjbiztosításról szóló tv.-t Az I. vh-ig a rendszer alapvetően nem változott, sokkal inkább jellemezte, hogy a kötelezően biztosítottak körét újabb és újabb ún. foglalkozási csoportokra terjesztette ki. E folyamat eredményeképpen az összlakosságnak mintegy negyedére terjed ki a kötelező biztosítás hatálya. 1911-ben fogadta el a Reichstag a Birodalmi Biztosítási Rendtartást, amely 1914ben lépett hatályba. E tv a korábbi három ágazati tv helyén egységes szabályozást valósított meg, ezt tekintjük az első tb. jogi kodifikációnak Ez a tv vezette be a hátramaradottakról való tb. gondoskodást A német tb jogban 1916-ra jelent meg az ún. foglakozási betegség

kategóriája, amely az egészségre különösen veszélyes körülmények között dolgozókat érintette. 1927-ben született meg a munkanélküliek biztosításáról és a munkaközvetítésről szóló tv. A tb.-i egészségügyi szolgáltatást nyújtó orvosok érdekképviseleti szervezetei és a tb.-i pénztárak 1911-ben hozták létre a Berlini Konvenciót Ez lényegében sajátos tarifaszerződés volt és arról rendelkezett, hogy az orvosok által a betegnek nyújtott eü.-i szolgáltatásért a tb mekkora ellenértéket fizet A 30-as évek elejére, a gazdasági válság következtében, a német tb. rendszer gyakorlatilag összeomlott. A nemzetiszocialista jogalkotás döntően rendeleti szinten igyekezett kezelni a tb. kérdéseit, azzal, hogy felszámolta a korábban létrejött tb-i önkormányzati igazgatást. 1949-től újra a fasizmust megelőző tb-i jogrendszert állították vissza. Újra megvalósították a tb önkormányzatát 1953-ban jött létre a

szociális bírósági szervezet, amely azóta is fennáll. A II. vh után a német tb alapvető jelensége az expanzió: a kötelező biztosítás kiterjesztése révén a népesség egyre nagyobb részét vonja a tb. hatálya alá Jellemző, hogy egyre bővül a tb. által nyújtott szolgáltatások köre A 70-es évek végén fogalmazódott meg egy nagyszabású kodifikációs elképzelés, amely az addigra meglehetősen nagyszámú és rendszerezetlen joganyag 10 könyvből álló egységes törvényműben való rendezését tűzte ki célul. A német tb. jog fejlődésének az a jelentősége, hogy meghatározó volt, mintául szolgál az európai országok többsége számára. Ausztria, Mo., Anglia, Lux.,Lengyelo, és más országok a század első harmadában a német minta alapján alakították ki szociális ellátási rendszerüket. 5. A magyar társadalombiztosítás története A magyar munkás- és tb. történetének három korszakát különböztetjük meg Az

első az előrelépések időszaka, melyre alapvetően a szűk kedvezményezeti körre kiterjedő, speciális viszonyok közt létrejött, polgári jogi jellegű társulások intézményei voltak a jellemzőek. A második korszak a tb vonatkozású, de nem kifejezetten nem tb. jogszabályok, míg a harmadik időszak a kifejezetten tb jogszabályok megszületésének szakasza. A szociális gondoskodás intézményeinek fejlődése a középkori Mo.-on a városokban az iparral rendelkező területeken indult meg. A legősibb ilyen intézmény a bányászok társládája volt, amelyből baleset következtében keresetképtelenné váló, majd elöregedő társaiknak anyagi segítséget nyújtottak. A bányamunkásság a betegség és baleset elleni biztosítása hagyományosan – eleinte a munka fokozott veszélyessége miatt, századunkban már politikai vonatkozások miatt – elkülönült az általános munkás – és tb.-tól A bányászok önsegélyezési törekvései a

bányaművelés kapitalista átalakulásával párhuzamosan, a nagyszámú bérmunkásság megjelenésével kezdődtek. Az első nyomok a szepességi szász városokból, a Thurzók és a Fuggerek bányáiból, a XVI. sz elejéről valók. Tipikus ellátási formájuk a segélyezés, melynek forrása könyörületből adott alamizsnákból gyűlt össze. A bánya társládák, amelyek a bányaiparban foglalkoztatottak rendszerezett szociális ellátásáról voltak hivatottak gondoskodni, valójában csak a XVIII--XIX. szban lettek jellegzetes intézmények Fedezetüket a tagok önkéntes hozzájárulása biztosította, de a bányatulajdonosok kezdettől fogva hozzájárultak azok fenntartásához. Betegség estén támogatást, végkielégítést, özvegyek és árvák támogatását és temetkezési segélyt nyújtó társládák bevételeit a tagok munkabére 1-2%-ának megfelelő tagdíjakon felül különleges társpénztári díjak, a társláda vagyonának gyümölcsei és

jövedelmei mellett bírságok és emellett a társláda háramlási joga alapozták meg. A sokszínű bánya társládák idejének a bányanyugbér-biztosítás első törvényes rendezése, az 1854-es osztrák általános bányatörvény sem vetett véget. A századfordulóra a vas –és acélgyárak nagy része társládát létesített a bánya társládák mintájára. A bányászok balesetbiztosítása csak az 1907. évi XIXtc életbelépésével oldódott meg Az ún. szakegyleti mozgalom a XIX sz-ban indult meg, és keretei között nemcsak szakmai, hanem területi és általános betegsegélyező pénztárak, egyletek jöttek létre. A szakmai egyesületek az Ipartörvény után túlnyomórészt beolvadtak az ipartestületi betegsegélyező pénztárakba. Nagy figyelmet igényel szervezettség vonatkozásában a munkásságból kiemelkedő a nyomdászok ilyen egyesületeinek jelentősége. Első segélypénztárukat 1837-ben Pesten az Egyetemi Nyomda dolgozói alapították

meg. Az általános segélyegyletek nem voltak politikamentesek. 1870-ben jött létre az Általános Munkás Betegsegélyező és Rokkantpénztár. A belépési díjat megfizető tag 10 hét várakozás után rendszeres tagdíjfizetés esetén a Pénztár alkalmazott orvosai útján ingyenes gyógykezelésre, gyógyászati – ellátásra volt jogosult. A megbetegedett dolgozó kórházi ellátási díját megfizették, ill részére hetente készpénzbeli segélyt folyósítottak 26 (max.52) hétig Szülési és temetkezési segélyt is nyújtottak. Másfél évtized múlva 26 ezer taggal és 75 ezer forint vagyonnal rendelkezett. A kereskedőkről szóló 1840. évi XVI tv cikk 3 fejezete a tanoncokról szólva rögzíti, hogy „a kereskedő – tanítvány ellenben jog szerint a kereskedőtől követelhet közönséges tartást, lakást, öltözetet s orvosi ápolást”. Az 1884évi XVII tv cikknek, az ún. Ipartörvénynek ugyancsak néhány szakasza foglalkozott a munkások

és iparossegédek biztosításával. Az ipari és gyári alkalmazottak betegség esetén való segélyezéséről szóló 1891.évi XIV tv cikk rendelkezett először a kötelező betegségi biztosításról A tv. csak az ipar tv alá eső akár állandóan, akár ideiglenesen, kisegítőképpen vagy átmenetileg oly módon alkalmazottakra terjed ki, akiknek a jövedelme a napi 4 Ft-ot nem haladja meg. A biztosítottak ezen törvényen alapuló igényei, azaz az ellátások: a pénztár igazgatósága által kijelölendő orvos által, gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ellátás, táppénz, gyermekágyi segély, temetkezési segély. A tv cikk nem szól ugyan a balesetbiztosításról, ám kimondta, hogy a tv.-ben meghatározott ellátások azokra a betegségi ill. halálesetekre is kiterjednek, amelyek üzemi baleset következményei. Az ipari és kereskedelmi alkalmazottak betegség és baleset esetére való biztosításáról szóló 1907. évi XIX tv cikk a

betegbiztosítás tekintetében egységes központosított szervezetet hozott létre, baleset esetére táppénz ellátást biztosított, amelynek megszűnését követően a balesetet szenvedett baleseti járadékra volt jogosult. A magyar tb. átfogó reformjára 1927-ben került sor Az 1927évi XXI tv cikk rendelkezéseit a tb. jogrendszer centralizációja és a biztosítottak körének kiterjesztése jellemezte. Ellátást biztosított a foglalkozási megbetegedésekben szenvedőknek is. A tv rendelkezései nyomán jött létre az Országos Munkásbiztosító Intézet (OMI), majd 1928-tól az Országos Tb.i Intézet, amely a betegségi és balesetbiztosítás feladatait központi és helyi szervei, a kerületi és vállalati pénztárak útján intézte. A II. vh után 1948-ban indult meg a tb különböző intézeteinek centralizációja Az 1950. évi 36 tv erejű rendelettel a szakszervezetek irányítása alá került a tb, ill létrejött az SZTK. A tb költségvetése az

állami költségvetés külön előirányzatát képezte. 1950-ben államosították az OTI által fenntartott egészségügyi intézményeket. Ugyanebben az évben létrejött az a munkahelyi tb-i kifizetőhely rendszer, amely lényegében a mai napig létezik. 1964-ben a tb. irányítását és felügyeletét a Szakszervezetek Országos Tanácsának Tb. Főigazgatósága hatáskörébe helyezték, amely e tevékenységét 1984-ig ellátta. A módosításokkal 1998-ig hatályban lévő 1975évi II tv valósította meg a tb. egységes törvényi szabályozását, a kodifikációt Társadalombiztosításunk fejlődésében a 90-es években, a rendszerváltást követően következett be az első nagy fordulat, mégpedig a tb. két nagy ágazatának, az egészségbiztosításnak és a nyugdíjbiztosításnak az elválasztásával, ill. az elválasztás kezdő lépéseinek megtételével. Ennek eredményeképpen az államháztartáson belül elkülönült pénzalapok, biztosítási

önkormányzatok és igazgatási szervezetek jöttek létre 1991-ben. 1997-ben a törvényhozó folyamatos jogszabály- módosítás helyett a teljesen új alapelvekkel, újradefiniált fogalmakkal és új intézményekkel – új jogszabályokban rendezte át a tb. jog egészét Ezek: • a tb. ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997.évi LXXX Tv (Tbj), • a tb. nyugellátásról szóló 1997 évi LXXXI Tv (Tny) • a hozzájuk kapcsolódó a magánnyugdíjakról és a magánnyugdíj-pénztárakról szóló 1997.évi LXXXII Tv (Mny), • a kötelező egészségbiztosításról szóló 1997. évi LXXXIII Tv (Ebtv) Ugyancsak az 1997-ben – hossza politikai küzdelmek – eredményeképpen – sor került az 1991-ben kialakított tb. önkormányzatok jogállásáról szóló tv módosítására is. Ennek lényege, hogy a tb önkormányzati választásokat az ún delegációs rendszer váltotta fel. 1998-ban a tb

állami felügyeletének új rendszerét valósította meg a jogalkotó, ennek keretében megszűntette a tb. önkormányzatokat. 6. A kedvezményezettek csoportosítása a Magyar Társadalombiztosítási jogban. A kedvezményezettek csoportjai: • • • • • • • Kedvezményezetteknek nevezzük azokat a természetes személyeket, akik a tb.-jogban a jogosultsági feltételek beálltakor valamely tb ellátásra szereznek jogosultságot. A kedvezményezettek alábbi csoportjait különböztetjük meg: a biztosítottak, az egyes ellátásra jogosultak a fenti csoportok eltartott hozzátartozói, megállapodás alapján tb. ellátásra jogosultak, magánnyugdíjra jogosultak a magánnyugdíj-pénztár tagjai, nemzetközi egyezmény alapján tb. ellátásban részesülő személyek 7. (Kedvezményezettek a társadalombiztosítási jogban): a biztosítottak köre Kedvezményezetteknek nevezzük azokat a természetes személyeket, akik a tb. jogviszonyban a jogosultsági

feltételek beálltakor valamely tb. ellátásra szereztek jogosultságot. A kedvezményezetteknek az alábbi csoportjait különböztetjük meg: • biztosítottak, • az egyeses ellátásra jogosultak, • az előző kedvezményezeti kategóriák hozzátartozóit • a megállapodás alapján tb. ellátásra jogosultak, • magánnyugdíjra jogosultak, • nemzetközi egyezmény alapján tb. ellátásban részesülő személyek A biztosítottak tehát az alábbiak: • a munkaviszonyban, ill. munkaviszony jellegű jogviszonyban állók, tekintet nélkül arra, hogy a foglalkoztatásuk teljes vagy részmunkaidőben történik. (A második fordulat a közalkalmazotti, ill. közszolgálati jogviszonyban,(jgv) ügyészségi szolgálati jgv-ban, bírósági jgv-ban, igazságügyi alkalmazotti szolgálati viszonyban állók, fegyveres erők és rendvédelmi szervek, vmint a polgári nemzetbiztonsági szolg. hivatásos tagjait, és 2001-től a szerződéses állományúakat is jelenti),

• a szövetkezeti tag – ide nem értve az iskolai szövetkezet nappali tagozatos tanuló, hallgató tagját - , ha a szövetkezeti tevékenységében munkaviszony vagy vállalkozási jellegű jogviszony keretében személyesen közreműködik, • a tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló, • a „munkanélküli ellátásban részesülő”, azaz a keresetpótló juttatásban, m.nélküli járadékban, nyugdíj előtti mnélküli segélyben részesülő személy, • az egyéni és társas vállalkozó, amennyiben kiegészítő tevékenységet folytatónak nem minősül, • a bedolgozói, megbízási, felhasználási szerződés alapján egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jellegű jogviszonyban, segítő családtagként, összefoglaló elnevezéssel: munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony keretében díjazás ellenében személyesen munkát végző személy, amennyiben ez a tevékenységből származó, tárgyhavi

járulékalapot képező jövedelme eléri a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér havi összegének harminc százalékát, ill. naptári napokra annak harmincad részét. • aki alapítvány, társadalmi szervezet, ezek szövetsége, társasház közösség, egyesület, köztestület, kht, kamara, biztosítási önkormányzat, az önkéntes kölcsönös biztosító pénztár, a magán-nyugdíjpénztár, gazdálkodó szervezet - kivéve a gazdasági társaságok társas vállalkozónak nem minősülő üzletvezetőit, ügyvezetőit – választott tisztségviselője, • helyi önkormányzat választott képviselője, társadalmi megbízatású polgármester, amennyiben járulékalapot képező jövedelmének minősülő tiszteletdíja eléri a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér havi összegének harminc százalékát, ill. naptári napokra annak harmincad részét. • 2001 januárjától az egyházi személy, a

szerzetesrend tagja. 8. A biztosítotti minőség jellemzői, és a biztosításból kizártak köre A Tbj. 5§-ának rendelkezései szerint – ex lege – a biztosítottak a tb vmennyi ellátására jogosultságot szerezhetnek, amennyiben személyükben az ellátási feltételek beállnak. A biztosítás fő szabályként az annak alapját képező jogviszony kezdetétől megszűnéséig áll fenn. A biztosítottakat általában az jellemzi, hogy munkavégzésre irányuló jogviszonyaikban jövedelmet szereznek. A megbízottak, bedolgozók, segítő családtagok, tisztségviselők, stb. jövedelmük nagyságától függően biztosítottak. Az egyéni vállalkozóé atipikus biztosítási forma, az „alanyi pozíciók egybecsúszása”. A társas vállalkozónak minősülők körét a törvény szintén taxatív felsorolásban tartalmazza. E körben azok a személyek jönnek szóban, akik társasági jogviszonyuk jogcímén kötelesek munkát végezni a társaság javára. A

törvény csak a nem kiegészítő tevékenységet folytató vállalkozókat minősíti biztosítottnak. A kiegészítő tevékenységet végzők, csak egyes állátásra jogosultak A biztosítási minőség szünetelésének az egyes ellátások (pl. táppénz) jogosultsási feltételeinek tekintetében van jelentősége. Szünetel a biztosítás: - fizetés nélküli szabadság vagy munkavégzési kötelezettség alóli mentesítés tartama alatt - előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartama alatt is, kivéve, ha a letartóztatottat az ellene emelt vád alól jogerősen felmentették, vagy a büntetőeljárást megszüntették, továbbá, ha az elítéltet utóbb a bíróság jogerősen felmentette - az ügyvéd, a szabadalmi ügyvivő esetében arra az időtartamra, amelyre a kamarai tagságát szünetelteti. Egyéb jogviszony keretében a biztosítotti minőség akkor is fennáll, ha az érintett személy: - táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben,

gyermekgondozási díjban, - gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, ápolási díjban részesül, - katona, illetve polgári szolgálatos, de a szolgálat teljesítését közvetlenül megelőző napon biztosított volt. A tb. meghatározott személyeket akkor is kizár a biztosítottak köréből, ha ők egyébként – mögöttes jogviszonyaik alapján – biztosítottnak minősülnének. E személyek megállapodás alapján lehetnek kedvezményeket. E körbe általában a külföldiek tartoznak. Egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyban álló személy biztosításának fennállását mindegyik jogviszonyában külön-külön kell elbírálni. 9. Az egyes ellátásokra jogosultak (Az egyes ellátásokra és a baleseti ellátásra jogosultak). Az egyes ellátásokra jogosultak A biztosítottakon kívül valamennyi más kedvezményezeti csoport csak egyes ellátásokra jogosult: a személyi kör rendkívül differenciált, egyes csoportjainak

társadalombiztosítási jogállása élethelyzetéhez igazodik. Amellett, hogy kisebb számú ellátás igénybevételére jogosultak, járulékfizetési kötelezettségük is sajátos viszonyaikhoz igazodik. Baleseti ellátásra jogosultak Baleseti ellátásra, baleseti rokkantsági nyugdíjra, baleseti hozzátartozói nyugellátásra jogosultak A fent említett ellátásokra jogosult az, aki egyéni, illetve társas vállalkozóként kiegészítő tevékenységet folytatónak minősül, vagy saját jogú nyugdíjasként munkajogviszonyban (közalkalmazotti stb. jogviszonyban), illetve ún munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyban (megbízási jogviszonyban.) áll Baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosultak A fent említett ellátásra jogosult, aki a) nevelési-oktatási és felsőoktatási intézmény, iskola, iskolarendszeren kívüli oktatásban gyakorlati képzésben részesülő tanulója, hallgatója, ide nem értve a külföldi állampolgárt, b)

szocioterápiás szenvedélybeteg, intézetben gyógykezelt elmebeteg, illetőleg c) őrizetbe vett, előzetesen letartóztatott, elzárásra utalt, szabadságvesztés büntetést töltő személy (a továbbiakban: fogva tartott), d) közcélú munkát végez, különösen, aki életmentés, baleset-, illetőleg katasztrófa-elhárítás vagy véradás során szenved balesetet vagy egészségkárosodást. e) közérdekű munkát végez. Látható, hogy a 8.21 pont alatt említett személyek helyzetét az jellemzi, hogy ők valamilyen jogviszonyuk keretében munkavégzésre kötelesek. Ennélfogva, esetükben fennáll az üzemi baleset kockázata. A társadalombiztosítás erre az esetre igyekszik védelmet nyújtani. E személyek ugyanakkor egy másik minőségükben (pl saját jogú nyugdíjasként, intézeti gyógykezeltként) egyéb társadalombiztosítási ellátásra, egészségügyi szolgáltatásra is jogosultak. (Az ezen kedvezményezeti minőség alapján fennálló

járulékfizetés sajátos szabályait ld. alább!) 10. a Tb igazgatási szervek (A társadalombiztosítási igazgatási szerv és a társadalombiztosítás irányítása.) Amikor a tb. jogviszony alanyaként az igazgatási szervet említjük, akkor valójában egy meglehetősen bonyolult szervezetrendszerről beszélünk. E szervezetekről szólva a két biztosítási ágazat szerint két igazgatási típusú szervekből álló szervezetet kell megkülönböztetnünk. E két ágazat az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási ágazat, amely elkülönült biztosítási pénzalapok szerint válik szét. Az elkülönült Nyugdíjbiztosítási és Egészségbiztosítási pénzalapokat az Ogy Tv.-ben határozza meg 1992évi LXXXIVtv Központi hivatali szerv • • • • • • irányítja a tb. ág a jogszabályban meghatározott igazgatási és hatósági feladatainak ellátását, közvetlenül irányítja a területi egyéb igazgatási szerveket, ellenőrzi a más

szervek által végzett ellátást megállapító és folyósító tevékenységeket, intézi a hatáskörébe tartozó hatósági ügyeket, végzi az Alaphoz tartozó vagyonnal kapcsolatos nyilvántartási feladatokat, ill. jogszabályban meghatározott vagyonkezelési, pénzügyi feladatokat, irányítja és ellátja a külön jogszabály alapján végzett, de nem az Alapokból finanszírozott ellátásokkal kapcsolatos igazgatási feladatokat is, részt vesz a tb. jogszabályok előkészítésében Ahogy a tb. pénzalapok egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási ágazat szerint tagolódnak, ugyanígy kettős igazgatási szervezetet találunk a tb. igazgatásban is A nyugdíjbiztosítás központi hivatali szerve az Országos Nyugdíjbiztosítási Főigazgatóság (ONYF). Igazgatási szervei: • a fővárosi és megyei nyugdíjbiztosítási igazgatóságok, • ezek kirendeltségei, • Nyugdíjfolyósító Igazgatóság (NYUFIG). Az egészségbiztosítás központi

hivatali szerve az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Igazgatási szervei: • a fővárosi és a megyei egészségbiztosítási pénztárak (MEP-ek), • ezek kirendeltségei, • a Vasutas Tb. Igazgatóság, • az Újságírói Tagozat, • az Országos Orvosszakértői Intézet (OOSZI). OEP ONYF NYUFIG NybA. EbA . MEP MNYI jogmegállapí tás kirend. kirend. kifizető helyek kirend. Kedvezményezett K igénybejelentés Az igazgatási szerv felépítése Igazgató II. fokot aláír ez ellen fellebbezésnek helye nincs De ! keresetet lehet benyújtani a Ptk. szerint a Megyei Munkaügyi Bíróságon Osztályvezető járulék aláír első fokon Előkészíti a II. fokot Csoportvezető EA EA Ea-k reszortokra vannak osztva EA EA előkészít egy ügyet ügyfél kedvezményezett Az így megszületett II. fokú határozat jogorvoslattal nem bírálható A rendszer szerinti ügymenet (ordinárius), fel és le közlekedtetni egy ügyiratot. Ig. Sz

II. fok KERESET felperes Én fellebbezés Oszt. Vez I fok Polgári per alperes Ig. Sz EA A polgári per helye az alperes lakhelye Ügyfél Extra ordinárius ügymenet ( rendszeren kívüli). Méltányosság – ősi jogi fogalomjogszabályban nem rögzíthető, véglegesen minden ügyet eldönt, meghatározhatja, hogy hogyan gyakorolhatja a jogot. Ig.Sz azokat az Közvetlenül az Igazgatási Szervhez fordul. A jogszabály megnevezi Eseteket, a mikor a méltányosság alkalmazható. Ez egy szűk kör Általában nem nem finanszírozott műtét esetében. OV. Ea. Gyógyászati segédeszköz kicserélése, különösen nagy költségű eljárásoknál, külföldi gyógykezelések. A külföldi gyógykezelésért külföldön ugyan annyit fizet Ügyfél mintha Mo-on finanszírozott volna. 11. Az 1997 Évi LXXX tv Fogalom meghatározásai 4§ (A társadalombiztosítási alapfogalmak). 1. Foglalkoztató: - - - - - A bármely jogi és természetes személy, jogi

személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság, egyéb szervezet, költségvetés alapján gazdálkodó szerv, bármely személyi egyesülés, ha biztosítottat foglalkoztat, Tanuló szerződés alapján, szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén, a szerződéskötő gazdálkodó szervezet, egyéni vállalkozó, Társas vállalkozó esetén a társas vállalkozás, A munkanélküli ellátásban részesülő biztosítottnak minősülő személy – ideértve a nyugdíj előtti munkanélküli segélyben részesülőt is- esetén a munkanélküli ellátást folyósító szerv, Gyermekgondozási segélyben, a gyermekgondozási díjban, a gyermeknevelési támogatásban, az ápolási díjban részesülők esetében a segélyt, a támogatást, illetve a díjat folyósító szerv, A területi államháztartási hivatal- ideértve a Fővárosi államháztartási hivatalt (a továbbiakban együtt TÁH)- számfejtési körébe a helyi önkormányzatok nettó

finanszírozásának hatálya alá tartozó munkáltató esetében a járulékfizetési, a nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése szempontjából a TÁH, Az MT 3. része 11 Fejezet szerinti munkavégzés esetén - ha a jogszabály másként nem rendelkezik- a kölcsönbe adó, A központi költségvetési szerv központosított illetmény számfejtését végző illetményszámfejtő hely a járulék megállapítása, a nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése, a biztosítottak bejelentése szempontjából. 2. Egyéni vállalkozó: - - - A vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, ideértve az egyéni vállalkozásról szóló 1990. évi 5 tv hatálybalépését megelőző jogszabályok alapján kisiparosnak, magánkereskedőnek minősülő természetes személyt is, Külön jogszabály alapján egészségügyi és szociális vállalkozást, egyéni vállalkozó orvosi, klinikai szak pszichológusi,

továbbá magán állatorvosi, illetve egyéb egészségügyi és szociális, gyógyszerészi magántevékenységet folytató természetes személy (a továbbiakban együtt egészségügyi vállalkozó), Az ügyvédi tevékenységet folytató személy, Egyéni szabadalmi ügyvivő, Közjegyző, Önálló bírósági végrehajtó. Kezdő egyéni vállalkozó: az egyéni vállalkozó tevékenysége kezdőnek minősül a járulékfizetési kötelezettsége első napjával kezdődően az e napot magába foglaló naptári év utolsó napjáig. Nem minősül tevékenysége kezdőnek az az egyéni vállalkozó, aki a vállalkozói tevékenysége megszűnésének napját követően ismételten egyéni vállalkozóként tevékenykedik, feltéve, hogy a vállalkozásának megszűnése és az új vállalkozásának megkezdése között egy teljes naptári év nem telt el. 3. Társas vállalkozás: - A közkereseti társaság (ideértve a gazdasági munkaközösséget és jogi személy

felelősség vállalásával működő gazdasági munkaközösséget is), Betéti társaság, Korlátolt felelősségű társaság, Közhasznú társaság, Közös vállalat, Egyesülés, Az 1.-6 pontban felsorolt társas vállalkozások az elő társaságként történő működés időszakában is, Szabadalmi ügyvivői társaság, A gépjárművezető képző munkaközösség, Az oktatói munkaközösség, Az ügyvédi munkaközösség, A végrehajtó iroda. 4. Társas vállalkozó: - - A BT bel és kültagja, a KKT tagja, a KFT , a KHT, a közös vállalat, az egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), Szabadalmi ügyvivői társaság tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, Az ügyvédi iroda,

végrehajtói iroda, a gépjárművezető képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja. 5. Kiegészítő tevékenységet folytató az az egyéni, illetve társas vállalkozó, aki vállalkozói tevékenységet saját jogú nyugdíjasként folytat, továbbá az az özvegyi nyugdíjban részesülő személy, aki a reá irányadó öregségi nyugdíj korhatárt betöltötte. 6. Saját jogú nyugdíjas: az a természetes személy, aki jogszabály, illetőleg nemzetközi egyezmény alapján - - - Öregségi nyugdíjban (ideértve a korengedményes nyugdíjban, az előnyugdíjban, a bányász nyugdíjban, az egyes művészeti tevékenységét folytatók öregségi nyugdíjában a Magyar Alkotóművészeti Közalapítványtól öregségi nyugdíjban, a Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettől nyugdíjban, valamint a szolgálati nyugdíjban részesülő személyt is) Rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban (ideértve a Magyar

Alkotóművészeti Közalapítványtól rendszeres rokkantsági segélyben részesülő személyt is), vagy növelt összegű öregségi, munkaképtelenségi járadékban részesül. Az egyéni vagy társas vállalkozó az 5. pont szerinti jogállását, valamint a foglalkoztatott 25. § szerinti nyugdíj járulékfizetés alóli mentességét nem érinti, ha az 1. alpontban említett előnyugdíj, korengedményes nyugdíj, szolgálati nyugdíj folyósítása szünetel. 7. Segítő családtag: az egyéni vállalkozónak, valamint a jogi személyiséggel nem rendelkező gazdasági társaság természetes személy tagjának az a közeli hozzátartozója, aki az egyéni vállalkozói tevékenység gyakorlásában illetőleg a társaságban személyesen és díjazás ellenébe- nem munkaviszony keretébenmunkát vége, kivéve azt, aki saját jogú nyugdíjas, továbbá aki özvegyi nyugdíjban részesül, ha a reá irányadó öregségi nyugdíj korhatárt betöltötte, 8. Megbízott:

aki valamely tevékenységet személyesen és díjazás ellenében a polgári törvénykönyvben szabályozott megbízási jogviszony keretében lát el. 9. Foglalkoztatott: aki nem minősül egyéni, illetve társas vállalkozónak, és foglalkoztatója biztosítással járó jogviszony keretében foglalkoztatja. 10. Külföldi az a természetes személy, aki nem rendelkezik illetékes magyar hatóság által kiadott, érvényes személyazonosító igazolvánnyal és arra nem jogosult. Belföldi az a természetes személy, aki rendelkezik, illetőleg jogosult rendelkezni az illetékes magyar hatóság által kiadott érvényes személyi azonosító igazolvánnyal (személyi igazolvánnyal), a 14 éven aluliak esetében a személyazonosítóról kiadott hatósági igazolvánnyal, továbbá a menekült és a hontalan. 11. Járulékot képező jövedelem: - A személyi jövedelemadóról szóló 1998. évi CXVII törvény (a továbbiakban SZJA törvény) szerinti, az összevont

adóalapba tartozó, az önálló és nem önálló tevékenységből származó bevételek azon része, amelyek az adóelőleg számításánál jövedelemként kell figyelembe venni, ideértve az SZJA törvényben szabályozott kisösszegű kifizetésből származó jövedelmet is, továbbá az SZJA törvény 69. § szerinti természetbeni juttatás adóalapként megállapított értéke (ide nem értve az SZJA 69. § 10 bekezdése szerinti üzleti ajándék, reprezentáció címén adott termékek és nyújtott szolgáltatást), valamint a munkavállalói érdekképviseletet ellátó szervezetek részére levont (befizetett) tagdíj, a tanulószerződésben meghatározott díj, továbbá a hivatásos nevelő szülői díj, - A foglalkoztató által külföldön foglalkoztatott, biztosított és a Magyar Köztársaság területén biztosítással járó jogviszonyban álló külföldi személy esetén az előző pont szerinti jövedelem hiányában, a munkaszerződésben

meghatározott személyi alapbér, illetőleg a szerződésben meghatározott díj. 12. A járulék: a nyugdíjjárulék, a magán- nyugdíjpénztári tagdíj, az egészség biztosítási járulék, a nyugdíjbiztosítási és egészség biztosítási járulék (a továbbiakban ez utóbbi kettő együtt: társadalombiztosítási járulék), a táppénz – hozzájárulás, a baleseti járulék. 13. Magán-nyugdíjpénztár tagja: - Tagságra kötelezett pályakezdő, A magán-nyugdíjpénztárhoz önkéntes döntéssel csatlakozó személy. 14. Tagságra kötelezett pályakezdő: - - - A természetes személy, aki első ízben 1998. július 01 és 2001 december 31 között hatályos rendelkezések értelmében tagságra kötelező pályakezdőnek minősült, Az a természetes személy, aki első ízben 2002. december 31-t követően létesít az 5. paragrafusban meghatározott jogviszonyt és ebben az időpontban még nem töltötte be a 42. életévét Az alap és középfokú

nevelési oktatási, valamint a felsőoktatási intézményben nappali rendszerű képzés keretében tanulmányokat folytató tanuló, a hallgató tanulói hallgatói jogviszonyát követően első ízben létesített biztosítási jogviszonya tekintetében minősül pályakezdőnek, A Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező természetes személy, aki tankötelezettsége megszűnését követően az 5. par szerinti biztosítási jogviszony hiányában 2002. december 31-t követően első ízben a 34 par 1 bek szerinti megállapodás megkötésével szerez társadalom biztosítási nyugellátásra jogosultságot és a megállapodás megkötése időpontjában még nem töltötte be a 42. életévét 15. A magán-nyugdíjpénztárhoz önkéntes döntéssel csatlakozó: - - Az a természetes személy, aki 1998. június 30-t megelőzően vált az 5 par szerinti biztosítottá, továbbá a nyugellátásra jogosító idő szerzésére a törvény szerint

megállapodást kötött, 2003. január 01-n még nem töltötte be a 30 Életévét, A pénztár tagsági jogviszonyát a Tny. szerint rokkantsági nyugellátása miatt önkéntes döntéssel megszüntette, ha rokkantsági nyugellátásra jogosultsága állapotjavulás miatt megszűnik. 16. Tanuló szerződés: a szakképzésről szóló 1993 évi LXXVI törvény szerinti tanuló szerződés. 17. Az igazgatási szervek: lásd az előző tételt 18. Az eltartott hozzátartozó: aki az eltartóval közös háztartásban él 19. Közös háztartás: - - Az eltartó lakóhelyével, illetőleg bejelentett magyarországi szálláshelyével megegyező, a Magyar Köztársaság területén élő magyar állampolgár, bevándorolt, illetve menekültként elismert (belföldi) eltartó belföldi eltartott hozzátartozója esetén a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény rendelkezései szerint bejelentett lakóhely; A biztosított, illetve

egészségügyi szolgáltatásokra jogosult személy Magyarországon tartózkodó, külföldi eltartott hozzátartozója esetén, az eltartott családi együttélés biztosítása céljából kiadott tartózkodási engedéllyel, letelepedési engedélye alapján, a külföldiek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény rendelkezései szerint bejelentett szálláshely. 12. Az ellátások csoportjai és feltételei (A társadalombiztosítási ellátások csoportosításai és hatályos rendszere). A társadalombiztosítási ellátás az a pénzbeli (in pecuniam) vagy természetbeni (in naturam) szolgáltatás, amelyet az igazgatási szerv a társadalombiztosítási jogviszony keretében a jogszabályban meghatározott (jogosultsági) feltételek fennállta esetén a kedvezményezetteknek nyújt. A társadalombiztosítás ellátásai döntően pénzbeliek, természetbeni ellátás kizárólag az egészségügyi szolgáltatás (illetve baleseti egészségügyi

szolgáltatás). A társadalombiztosításban tipikusak a jövedelemarányos pénzbeli ellátások: az ellátás alapját a kedvezményezettnek a reprodukciós zavart megelőző jövedelmei képezik, mértékét pedig a jogalkotó annak valamekkora hányadában (százalékában) határozza meg. A társadalombiztosítás ugyanakkor kivételesen a jogszabályban összegszerűen meghatározott (fix összegű) ellátásokat is ismer, amelyeket jellegzetesen akkor alkalmaz, ha a kedvezményezett életében meghatározott általában egyszeri, illetve ritkán előforduló események többletkiadásokat okoznak, amelyeket a társadalombiztosítás át kíván vállalni. (pl: ilyenek a különböző segélyek, temetési, szülési etc.) Az ellátásokat több szempont szerint csoportosíthatjuk. A szociális ellátási rendszerben a társadalombiztosítási ellátások az ún. analitikus típusúak Elképzelhető az ellátások olyan csoportosítása is, amely aszerint különböztet, hogy

melyek azok a szükséghelyzetek, amelyek bekövetkezésekor a társadalombiztosítás ellátást nyújt. Egyik ismert csoportosítás a Beveridge-terv csoportosítása (1941), mely szerint három ellátás-csoport ismeretes:  a kereset elvesztése esetén nyújtott ellátások;  az eltartó elvesztésekor nyújtott ellátások;  speciális többletkiadások felmerülése (pl.: szülés, temetés) esetén nyújtott ellátások. A Nemzetközi Munkaügyi Szervezet (ILO) 102. számú egyezménye a társadalombiztosítás minimális normáiról a betegség, a munkanélküliség, az idős kor, az üzemi (munkahelyi) baleset és foglalkozási betegség, a nagy létszámú család, fokozott családi terhek, a szülés, a rokkantság és az eltartó elvesztése miatti szükséghelyzetekben nyújtott ellátások csoportjait ismeri. Csoportosíthatjuk az ellátásokat az általuk elérni kívánt cél szerint is. E szempontból  a preventív (a reprodukciós zavart megelőző),  a

restitúciós (a korábbi, reprodukciós zavart megelőző állapotot helyreállító),  a reparációs/kompenzációs (a kiesett jövedelmet pótló) és  az exonerációs (a társadalom által elismert többletterheket kiegyenlítő) célú ellátásokról beszélhetünk. Az ellátások egy további csoportosítási szempontja azok időtartama. Eszerint ismeretesek rövid, illetve meghatározott időtartamú és tartós, illetve meghatározatlan időtartamú (tipikusan a jogosult élete végéig járó) ellátások. Lévén a társadalombiztosítás ellátásai döntően pénzbeliek, azok mértékének meghatározása ugyancsak kulcskérdése az ellátási rendszernek. A pénzbeli ellátások nagysága a korábbi jövedelemhez igazodik (earnings-related), mértéküket számos körülmény befolyásolja, amelyek között gazdasági, politikai, népesedési okokat említhetünk. A pénzbeli ellátás elvi minimuma az az összeg, amely az ellátás célját még

megvalósítja, elvi maximuma pedig a korábbi jövedelem. Az utóbbit meghaladó, illetve nagyon megközelítő mértékű ellátások annak igénybe vételére ösztönöznek. Korábbi jövedelemként az ún átlagkereset, azaz a jogalkotó által kiválasztott valamely korábbi időszak átlagos jövedelme jön szóba. A magyar társadalombiztosítás ellátási rendszere kétágú, azaz nyugdíjbiztosítási és egészségbiztosítási ellátáscsoportot ismer. A csoportképzés alapja lényegében az, hogy az ellátási rendszer mögött két elkülönült pénzalap húzódik meg (ld. a 7 Fejezetet), amelyek az egyes ellátáscsoportokba tartozó ellátások fedezetét nyújtják. Korábban a T. három ellátáscsoportot ismert A baleseti ellátások csoportját azonban a jogalkotó "felszabdalta", azaz szétosztotta a két társadalombiztosítási ágazat között. E (kényszer) megoldásnak az az alapja, hogy a magyar társadalombiztosítási jog nem ismeri az

önálló balesetbiztosítási ágazatot. Jelenleg tehát mindkét ágazat tartalmaz olyan ellátásokat, amelyeknek közös elsődleges feltétele az üzemi baleset. Az egészségbiztosítás ellátásai: I. az egészségügyi szolgáltatások; II. a pénzbeli ellátások: a) terhességi-gyermekágyi segély, b) táppénz; c) a gyermekgondozási díj III. a baleseti ellátások: a) baleseti egészségügyi szolgáltatás, b) baleseti táppénz, c) baleseti járadék. A nyugdíjbiztosítás ellátásai: I. saját jogú nyugellátások: a) öregségi nyugdíj, b) rokkantsági nyugdíj, c) baleseti rokkantsági nyugdíj; II. hozzátartozói nyugellátások: a) özvegyi nyugdíj, b) árvaellátás, c) szülői nyugdíj, d) baleseti hozzátartozói nyugellátások. 13. A táppénz A táppénz a tb. történetét végigkísérő jellegzetes, jövedelempótló célú ellátás, amely minden külföldi tb. rendszerben megtalálható A táppénz az egészségbiztosítás pénzbeli

ellátásai körébe tartozik. Ezek körében ismeretes még a terhességi gyermekágyi segély, illetve a méltányosságból igénybe vehető segély. Az utóbbit illetően méltányossági jogkört az OEP főigazgatója gyakorolja, aki a biztosítottat indokolt esetben - a jogosultsági feltételek hiánya esetén is - segélyben részesítheti. Az OEP főigazgatója méltányossági jogkörében a biztosított részére akkor is engedélyezheti továbbá terhességi-gyermekágyi segély és táppénz folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik. A táppénz jövedelempótló célú ellátás, amely minden külföldi társadalombiztosítási rendszerben megtalálható. (A német nyelvű államokban: Krankengeld) Éppen e céljánál fogva zárja ki a táppénzre jogosultság a más - azonos célú - nemcsak társadalombiztosítási ellátásokra való jogosultságot. Aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg

táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességigyermekágyi segélyre is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, illetve aki egyidejűleg az említett ellátásokra és gyermekgondozási segélyre is jogosult, választása szerint csak egy ellátást vehet igénybe. Amennyiben a táppénz gyermek ápolása címén jár, a szülők közös háztartásban élő gyermeke után egyidejűleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre. A jogosultság feltételei A jogosultság egyik feltétele a biztosítotti minőség (azaz táppénzre a biztosítottak jogosultak), a másik a keresőképtelenség. A két feltételnek vagy együttesen kell fennállnia, vagy a biztosítottságnak közvetlenül meg kell előznie a keresőképtelenséget. Táppénzre jogosult tehát az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik. Az Ebtv. - nyelvtani értelmezéssel - harmadik

jogosultsági feltételt is megfogalmaz: az egészségbiztosítási járulék fizetésére való kötelezettséget. Ez azzal függ össze, hogy a Tbj. a biztosítottak körében egyeseket nem kötelez e járulék megfizetésére, ezzel kizárja őket a táppénzre jogosultak köréből. A megoldás indoka lényegében azonos a fent említettekkel. Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani, illetve elbírálni. E szabályt alkalmazni kell az azonos alanyok között fennálló több biztosítotti minőséget megalapozó jogviszony esetére is. Amennyiben pedig a biztosított táppénzre jogosultsága a megszűnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is (párhuzamosan) megállapítható, táppénzre csak az újabb

(fennálló) biztosítása alapján jogosult. A keresőképtelennek legáltalánosabb értelemben azt tekintjük, aki kereső tevékenység (díjazás ellenébeni munkavégzés) folytatására nem képes. A törvény részletesen meghatározza, hogy kit kell keresőképtelennek tekinteni. E körben a jellegzetes, leggyakoribb tényállás az, hogy a biztosított betegsége okán nem képes munkát végezni, és ugyancsak gyakoriak az ún. gyermekápolási táppénz esetei, amikor a biztosított nem a saját személyében rejlő okból képtelen a munkavégzésre. A táppénz időtartama 306.§ A táppénz a rövid (meghatározott) tartamú ellátások közé tartozik Bár főszabályként a keresőképtelenség tartamára jár, a jogalkotó mégis számos időbeli korlátozást alkalmaz e tekintetben. A táppénz a 16 napon kezdődik, az első 15 napot a munkáltató fizeti. A táppénzre jogosultság kezdete a keresőképtelenség bekövetkezésének a napja. Ha azonban a

betegsége vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátása következtében keresőképtelen biztosított külön törvény (Munka Törvénykönyve) rendelkezése szerint betegszabadságra jogosult, táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult. A betegszabadság időtartama alatt a biztosított a munkajogi távolléti díja 80%-ának megfelelő összegre jogosult (a munkáltatójától). A táppénz - még ennél hosszabb időtartamú keresőképtelenség esetén is - legfeljebb egy éven át jár. Az ún gyermekápolási táppénz leghosszabb időtartamát ettől eltérően állapítja meg az Ebtv.: b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetőleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig; c) egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át; d) háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként

és gyermekenként negyvenkettő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át; e) hatévesnél idősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként és gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át. A táppénzre jogosultság időtartama - mint említettük - a megelőzően biztosítotti minőségben töltött idő tartamától is függ. A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje. Előzetes biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár viszont a táppénz annak, aki tizennyolc éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.

A jogosultság időtartamát befolyásolja (korlátozza) továbbá az ún. táppénzelőzmény: az az időtartam, amelyben a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült. A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. Ismeretesek ugyanakkor negatív (kizáró) feltételek a jogosultság tekintetében. Nem jár táppénz a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keresőképtelenség már nem áll fenn, illetve - a keresetpótló funkcióval összhangban - a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja (pl. rendes szabadsága alatt) Ha a biztosított

a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset alapján nem jár táppénz. Az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés időtartamára sem ját táppénz. A táppénz mértéke A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási idő esetében a figyelembe vehető napi átlagkereset hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási idő esetében, vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka. A kereset napi átlagának megállapításánál jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a biztosított egészségbiztosítási járulékot fizetett. 1977 óta a napi átlag meghatározásánál - főszabályként - a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben elért, egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelem vehető figyelembe. Amennyiben a biztosítottnak a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző naptári évben nincs

legalább 180 naptári nap jövedelme, a táppénz összegét a keresőképtelenség bekövetkezését közvetlenül megelőző180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. Ha a biztosítottnak az utóbb említett irányadó időszakban nincs jövedelme, naptári napi átlagjövedelemként a jogosultság kezdő napján érvényes kötelező legkisebb munkabért kell figyelembe venni, kivéve ha a jogosult szerződés szerinti vagy tényleges jövedelme ennél alacsonyabb. 14. Az egészségügyi szolgáltatás A fejezet címével kapcsolatosan elöljáróban megjegyezzük, hogy bár az Ebtv. vonatkozó fejezete az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásairól szól, kezdő rendelkezésében mégis a Tbj.-re hivatkozik, megállapítva, hogy a Tbj szerint biztosított személy az egészségbiztosítás valamennyi ellátására jogosult (illetve hogy a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi és a

baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket). A hatályos szabályozás tehát ellentmondásos az egészségügyi szolgáltatások genus proximuma tekintetében, amikor kifejezetten az egészségbiztosítás és nem általában a társadalombiztosítás szolgáltatásairól szól. Jegyzetünkben a társadalombiztosítás szolgáltatási rendszerének egységére helyezve a hangsúlyt a fenti megfogalmazást választottuk. Az egészségügyi szolgáltatások a társadalombiztosítás által nyújtott túlnyomórészt facere-jellegű, természetbeni ellátások, amelyeket a társadalombiztosítás rendszerint az arra kijelölt (szolgáltatási szerződést kötött) egészségügyi szolgáltató, mint teljesítési segéd útján nyújt a kedvezményezetteknek. Tehát a társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásai kizárólag az OEP-pel illetőleg az igazgatási szervvel az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel

rendelkező (ún. finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe. Ilyen finanszírozott szolgáltató pl a klinika, az önkormányzati vagy központi költségvetési szerv kórház vagy a magángyakorlatot folytató orvos (egészségügyi vállalkozó) is. A társadalombiztosítási szerv kivételesen közvetlenül is nyújt (pénzbeni, ld. 10.22) ellátást az egészségügyi szolgáltatások keretében A kedvezményezett “nem finanszírozott” egészségügyi szolgáltató orvos beutalása alapján is lehet jogosult (pl. fekvőbeteg-gyógyintézeti) ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el. Továbbá orvosi beutaló nélkül is jogosult a mind járóbeteg-szakellátás mind fekvőbeteggyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a

beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késleltetné. A hatályos jogszabály szempontok alapján finanszírozásában mely kedvezményezett, illetve meg az egészségügyi szolgáltatásokat finanszírozási aszerint csoportosítja, hogy adott ellátás elvek alapján és milyen arányban vesz részt a az Egészségbiztosítási Alap. Eszerint különbözteti 1. térítésmentesen 2. az árhoz nyújtott támogatással és 3. a biztosított általi részleges térítés mellett valamint 4. a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat, 5. és önálló cím alatt határozza meg a külföldön történő gyógykezelés szabályait. 1. A térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások: - a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások, ezeken túl a betegség várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó

vizsgálatok elvégzése, - a gyógykezelés céljából végzett ellátások, amelyek a háziorvosi, a fogászati és a járóbeteg-szakellátás és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás és - az egyéb egészségügyi szolgáltatások, melyek a szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció és a betegszállítás. Az egészségügyi szolgáltatások ezen általános csoportjai a kedvezményezettek különböző korosztályi csoportjai részére különböző "szolgáltatási csomagot" határoznak meg. Betegségnek azt a rendellenes testi vagy szellemi állapotot, illetve működést tekintjük, amely orvosi beavatkozást igényel. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások az alábbi négy korosztály számára különböző vizsgálatok térítésmentes elvégzését foglalják magukban: - az újszülötteknél a fejlettséget ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló

szűrővizsgálatok, - a 0–6 éves korosztálynál az életkornak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra, bizonyos fogászati és az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra valamint a környezeti tényezők által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokra; - a 6–18 éves korosztály részére pedig – ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban részt vevő személyeket is – az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrő- és sportegészségügyi vizsgálatok, míg - a 18 éven felüli korosztály számára az életkornak és nemnek megfelelő betegségek szűrővizsgálatai körét, azok gyakoriságát a népjóléti miniszteri rendeletben szabályozza (pl. fogászati szűrővizsgálat évente) mely

szabályozásban a térítésmentességre jogosultságot a szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, annak elmulasztását az ellátási díj részleges térítésének kötelezettségével szankcionálva. A gyógykezelés céljából végzett ellátások közül (ha azokat a választott háziorvosnál illetve annál a finanszírozott szolgáltatónál veszik igénybe, akinek ellátási területén az érintett tartózkodási helye van) térítésmentesek  a háziorvosi- és házi gyermekorvosi,  a fogászati ellátás,  a járóbeteg-szakellátás, és  a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás. A háziorvosi ellátás fogalmának jogszabályi értelmezési köre kiterjed az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérésére, betegség esetén a háziorvosi rendelőben, illetve otthon történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ideértve az ezek során alkalmazott gyógy-

és kötszert - , az otthon történő szakorvosi vizsgálatra és véleményére. A fogászati ellátás keretében a biztosított az életkortól függetlenül csak az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre jogosult. A korosztályi csoportok szerint a térítésmentes fogászati ellátás: - 18 éves életkorig, továbbá a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig a technikai költségek nélküli teljes körű alap- és szakellátásra, - 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére, - 60 éves életkor felett a megelőző pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra vonatkozó jogosultságot jelent. A biztosított betegsége esetén jogosult a járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, az annak során felhasznált gyógy- illetve

kötszerre, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és a keresőképességének elbírálására első sorban a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás (a beutaló orvos) beutalása alapján, de beutalás nélkül is. A biztosított betegsége esetén fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra vagy a külön jogszabályban foglaltak szerint a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra jogosult, ezen belül: - a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra, - gyógykezelésre, a műtéti beavatkozásra és gyógyászati ellátásra, - az előzőhöz szükséges gyógy- és kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre és a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására, - a fentieket biztosító ápolásra, szakápolásra, továbbá életvezetési és diétás tanácsadásra, - étkezésre (az orvos által rendelt diétára is), - a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és

etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteggyógyintézeti körülmények között indokolt. Az ún. egyéb egészségügyi szolgáltatások köre:  a szülészeti ellátás  az orvosi rehabilitáció és  a betegszállítás. A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében térítésmentesen jogosult - vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra és foglalkoztatás-terápiára, - szanatóriumi ellátásra a népjóléti miniszter rendeletében meghatározott esetekben, - szenvedélybetegekkel foglalkozó, az illetékes orvosszakmai kollégiumok által elismert rehabilitációs ellátásra - külön jogszabály szerint az egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára. A biztosított az orvos rendelése alapján a beutalás szerinti vizsgálata vagy kezelése, illetve

egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra, amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg. 2. Az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás A biztosított a járóbeteg-ellátás keretében jogosult a rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához nyújtott támogatásra, ha jogszabály az adott ellátás árához támogatást rendel, és azt finanszírozott egészségügyi szolgáltató rendeli a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint és a szolgáltatásra az OEP-pel szerződéses kapcsolatban álló forgalmazónál vagy gyártónál kerül sor. A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatást a Kormány állapítja meg a gyógyszer árának

százalékában vagy fix összegben. Ez a támogatás a tényleges fogyasztói ár emelkedésétől függetlenül egy évig változatlan marad, annak csökkenése esetén viszont a csökkentett ár adott százalékának megfelelő összeg. A százalékos mértékben meghatározott támogatás a fogyasztói ár 0, 50, 70, 90, illetve 100%-ának (ez gyógyászati segédeszközöknél eltérő: 50, 70, 85, illetve 100%) megfelelő összeg lehet. A kedvezményezett a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa által rendelt valamennyi gyógyszerre térítésmentesen jogosult amíg fekvőbeteg-gyógyintézetben tartózkodik, illetve az első orvosi ellátás keretében, amennyiben egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja. Amennyiben a gyógyszer helyettesíthető kedvezőbb árú gyógyszerrel, a gyógyszerész a gyógyszert kiváltó személyt tájékoztatja és kérésére a gyógyszert helyettesítheti. A rendeltetésszerű használat során meghibásodott 12 hónapnál hosszabb

kihordási idejű gyógyászati segédeszközök javítási díjához a javítási díj 85%-ának megfelelő támogatás jár. Meghatározott gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatás mértéke a gyógyfürdőellátás ÁFÁ-t tartalmazó ára 100%-ának megfelelő összeg. Az utazási költségtérítés A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt - illetve ha egészségbiztosítási ellátás iránti igénye elbírálásához szükséges orvosi vizsgálatot rendeltek el - biztosított a területileg kötelezett egészségügyi szolgáltatóhoz történő utazásának költségeihez (pénzbeni) támogatásra jogosult. Helyi közlekedési eszköz (helyi járat, lásd a nagyvárosokhoz “csatolt” falvakat) igénybevételéhez nem jár támogatás. Az utazási költséghez nyújtott támogatás a biztosítottal azonos módon illeti meg a 16 éven aluli gyermek és a 16 éven felüli

biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja. Az utazási költségtérítés mértéke a közlekedési eszköz igénybevételére megszabott viteldíj teljes ára, így a biztosított és kísérője hitelezett utazási utalvány - azaz e célra rendszeresített egyszeri utazásra jogosító szigorú számadású nyomtatvány alapján díjfizetés nélkül utazhat. Az utazási utalványok elszámolása a szállításra jogosultak és az OEP között megkötött szerződés alapján történik. A biztosítottat, ha az egészségi állapota miatt tömegközlekedési eszközön utazni nem tud, utazási költségtérítésként az adott viszonylatban közlekedő olcsóbb díjtételű menetrend szerinti tömegközlekedési eszköz jegyének ára (és a kísérő jegyének ára) illeti meg. 3. A részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások A biztosított részleges térítés mellett jogosult -

18 éves korig fogszabályozó készülékre, - 18 éves kor felett fogmegtartó ellátásra, - meghatározott típusú fogpótlásra a rágóképesség helyreállítása érdekében, - kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége indokolja, - az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte, - saját kezdeményezésére az ellátás többletköltséget okozó eltérő tartalommal történő igénybevételére, melyre a szolgáltató naponkénti ápolási díjat állapít meg, - amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak saját kezdeményezésére egyéni igényei szerinti étkezésre és az egészségi állapota által nem indokolt, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre, - amennyiben állapota indokolja az e

feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolásra , - szanatóriumi ellátásra a népjóléti miniszter rendeletében foglalt esetekben. Egyes fogászati ellátások térítési díját legfeljebb 10%-kal meg lehet emelni, ha a biztosított nem vett részt időszakos fogászati szűrővizsgálaton. A részvételt viszont bármely, a vizsgálat elvégzésére jogosult szolgáltató igazolhatja. A részleges térítési díj az egészségügyi szolgáltató bevétele akként, hogy a szolgáltató (a finanszírozási szerződés alapján) nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét. Ez tehát nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni. A biztosítottat az általa fizetendő díjról a szolgáltatás megkezdése előtt tájékoztatni kell. A tájékoztatás megtörténtét a

biztosított aláírásával igazolja. 4. Az egészségügyi szolgáltatások igénybe vétele méltányosságból A méltányosság - az ésszerűséggel együtt - a magánjog egyik vezérmotívuma. Bár a méltányos ellátásokra jogosultság nem alapelve az Ebtv.-nek, sem nem vezérmotívuma a társadalombiztosítási jognak, a méltányossági jogkör gyakorlása feltétlenül ápolandó hagyomány és az ellátások rendszerének fontos eseti “hézagkitöltője”. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele szempontjából a méltányossági jogkör gyakorlója az OEP főigazgatója. Eljárása kizárólag írásbeli kérelemre indul, melyet nem ritkán nem is a biztosított, hanem kezelőorvosai (kötött formában) nyújtanak be egy ritka, életmentő beavatkozás egyedi finanszírozását kérve. A főigazgatói döntés diszkrecionális, ellene fellebbezésnek helye nincs (de az ismételt kérelem-benyújtásnak sincs akadálya). A méltányossági jogkör

gyakorlásának pénzügyi határait az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésének elkülönített kerete, míg megítélésének elveit a Kormány határozza meg. Az Ebtv. taxatívan meghatározza a főigazgatói döntés lehetséges tartalmát Eszerint a főigazgató méltányosságból: - átvállalhatja a részleges térítési díjú szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét, - támogatást nyújthat a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához az támogatás mértékét meghaladóan (ill. a támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához is), - támogatást nyújthat a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal és az eltérő (drágább) kivitelben készült gyógyászati segédeszköz árához. A méltányossági jogkör - mint már említettük - értelemszerűen nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított

várólistás ellátásokra. 5. Külföldön történő gyógykezelés A külföldi gyógykezelések témakörében megkülönböztetjük a külföldön történő és a külföldi tartózkodás közben szükséges gyógykezelés megtérítésének eseteit. A külföldön munkát vállaló, tanulmányokat folytató, vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodó biztosítottnak egyes az Ebtv. szerint térítésmentes gyógykezelési célú ellátásait a feltétlenül szükséges mértékig, valamint az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyeztető, illetve maradandó egészségkárosodás megelőzősét szolgáló sürgősségi betegszállítását az OEP a felmerült készkiadások igazolása alapján, de az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben téríti meg. Ugyancsak ezen elvek alapján téríti az OEP a devizabelföldi munkáltató által három hónapnál hosszabb időtartamra külföldön

foglalkoztatott a biztosított, illetve a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke részére teljesített bizonyos egészségügyi szolgáltatásokat és a külföldi tartózkodási helyén indokoltan igénybe vett sürgősségi betegszállítást. A tartósan külföldön foglalkoztatott közalkalmazott, ill. köztisztviselő, vmint a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által külföldön indokoltan igénybe vett eü-gyi szolgáltatás külföldön felmerült és igazolt költségének 85%-át téríti meg az illetékes MEP. A külföldi tartózkodás közben szükségessé vált gyógykezelés megtérítésének eljárási szabályai A gyógykezelés költségének megtérítésére vonatkozó igénybejelentéshez csatolni kell az eredeti külföldi számlát, a számla hiteles fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást Ha a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi

szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását. A felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költsége fogalmának alapul vételével téríti az E. Alap Ez járóbeteg- illetve fogászati ellátás esetén a szolgáltatások összpontszáma, míg fekvőbeteg-ellátás esetén az adott homogén betegségcsoport súlyszámértéke forintértékének 10%-kal megemelt összege, rendelt gyógyszer esetén a belföldön rendelhető azonos gyógyszer árához nyújtható támogatás összege; sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek az igénybevételkori MNB középárfolyamon számított forintösszege. A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak az Egészségbiztosítási Alap terhére támogatás nyújtható. A támogatás rendjét a Kormány szabályozza 14. (Az

egészségbiztosítás ellátásai): az egészségügyi szolgáltatások A fejezet címével kapcsolatosan elöljáróban megjegyezzük, hogy bár az Ebtv. vonatkozó fejezete az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásairól szól, kezdő rendelkezésében mégis a Tbj.-re hivatkozik, megállapítva, hogy a Tbj szerint biztosított személy az egészségbiztosítás valamennyi ellátására jogosult (illetve, hogy a biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint kizárólag egészségügyi és a baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket) A hatályos szabályozás tehát ellentmondásos az egészségügyi szolgáltatások genus proximuma tekintetében, amikor kifejezetten az egészségbiztosítás és nem általában a társadalombiztosítás szolgáltatásairól szól. Jegyzetünkben a társadalombiztosítás szolgáltatási rendszerének egységére helyezve a hangsúlyt a fenti megfogalmazást választottuk. Az

egészségügyi szolgáltatások a társadalombiztosítás által nyújtott túlnyomórészt facere-jellegű, természetbeni ellátások, amelyeket a társadalombiztosítás rendszerint az arra kijelölt (szolgáltatási szerződést kötött) egészségügyi szolgáltató, mint teljesítési segéd útján nyújt a kedvezményezetteknek. Tehát a társadalombiztosítás egészségügyi szolgáltatásai kizárólag az OEP-pel illetőleg az igazgatási szervvel az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (ún. finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe. Ilyen finanszírozott szolgáltató pl a klinika, az önkormányzati vagy központi költségvetési szerv kórház vagy a magángyakorlatot folytató orvos (egészségügyi vállalkozó) is. A társadalombiztosítási szerv kivételesen közvetlenül is nyújt (pénzbeli, ld. 1022) ellátást az egészségügyi szolgáltatások keretében. A kedvezményezett “nem finanszírozott”

egészségügyi szolgáltató orvos beutalása alapján is lehet jogosult (pl. fekvőbeteg-gyógyintézeti) ellátásra, ha az orvos megállapítása szerint közvetlen életveszély áll fenn, és az életveszély csak fekvőbeteg-gyógyintézetben alkalmazható gyógymóddal hárítható el. Továbbá orvosi beutaló nélkül is jogosult a mind járóbeteg-szakellátás mind fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás kezdeményezésére, ha azt vélelmezi, hogy egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja és a beutalásra jogosult orvos felkeresése az ellátását jelentősen késleltetné. A hatályos jogszabály az egészségügyi szolgáltatásokat finanszírozási szempontok alapján aszerint csoportosítja, hogy adott ellátás finanszírozásában mely elvek alapján és milyen arányban vesz részt a kedvezményezett, illetve az Egészségbiztosítási Alap. Eszerint különbözteti meg 1. a térítésmentesen 2. az árhoz nyújtott támogatással és 3. a

biztosított általi részleges térítés mellett valamint 4. a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokat, 5. és önálló cím alatt határozza meg a külföldön történő gyógykezelés szabályait. 15. Az öregségi nyugdíj (A társadalombiztosítási saját jogú nyugellátások). A nyugdíjbiztosítási ellátások 317.§ A Tny 1998 évi hatályba lépése hozta társadalombiztosítási rendszerükben a legalapvetőbb változásokat, amikor a rendkívül széles népességet érintő nyugellátások feltételeire, mértékére új szemléletű, és célkitűzésénél fogva hosszú távra szóló szabályokat alkotott. A jogosultak érdekében ugyanakkor a törvény védi az ún. szerzett jogokat, hiszen az 1997. december 31-én hatályos jogszabályok alapján megszerzett jogosultságot megszüntetni, illetőleg korlátozni nem lehet. A nyugdíjrendszerbe illeszkedő magánnyugdíjjal és az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárak

ellátásaival jegyzetünk nem foglalkozik. A nyugdíj a társadalom munkájából idős koruk vagy tartós munkaképtelenségük okán kiváló kedvezményezetteknek járó - általában az érintett élete végéig nyújtott rendszeres pénzbeli ellátás. A magyar nyugdíjrendszer saját jogú és a hozzátartozói nyugellátásokat ismer, amelyek a legáldefiníció szerint: olyan keresettől, jövedelemtől függő rendszeres pénzellátások, amelyek meghatározott szolgálati idő megszerzése esetén a biztosítottnak (volt biztosítottnak), illetve hozzátartozójának járnak. Az öregségi nyugdíj Az öregségi nyugdíj saját jogú nyugellátás, ezeknek leggyakrabban előforduló fajtája. A nyugellátásban részesülők mintegy kétharmada öregségi nyugdíjas; az ellátás nagy számú népességet érint. Az öregségi nyugdíj jogosultsági feltételeinek mikénti megállapítása rendkívül összetett gazdaság- és szociálpolitikai kérdés. Jelentősége

alapvetően abban áll, hogy ily módon relevánsan befolyásolni lehet a munkában töltött időt, más megközelítésben a munkavégző népesség számát és arányát. E népesség viseli a nyugellátások és más társadalombiztosítási ellátások terheit, ugyanakkor e teherviselő képességet a munkavégző népesség demográfiai, népegészségügyi jellegzetességei stb. határozzák meg Az öregségi nyugdíjnak - az eltérő jogosultsági feltételek szerint - több fajtája van, illetve eltérőek a nyugdíjjogosultság feltételei aszerint is, hogy a Tny. alapján mikor (mely időpontban) kerül sor a nyugdíj megállapítására. Mások a szabályai az 1998. január 1 és 2008 december 31 napja közötti és az azt követően megállapított öregségi nyugdíjnak. A nyugdíjjogosultság feltételei Az öregségi nyugdíjjogosultságnak két feltétele van: a korhatár (a jogszabályban előírt életkor) elérése és a szükséges szolgálati idő

megszerzése. A jogosultak köre: biztosítottak, valamint a megállapodás alapján öregségi nyugdíjban részesülők. A megszerzett szolgálati idő tartamától függően különböztetünk teljes és résznyugdíj között. Öregségi teljes nyugdíjra az jogosult, aki a hatvankettedik életévét betölti, és legalább húsz év szolgálati időt szerez. Öregségi teljes nyugdíjra jogosult az a nő és az a férfi is, aki 1991. január 1-je előtt az ötvenötödik, illetve a hatvanadik életévét betöltötte, és eddig az időpontig tíz év szolgálati időt szerzett. Az európai országok gyakorlatában rendkívül eltérő megoldásokkal találkozunk a szükséges életkor tekintetében (60 - 67. életév) Ezt az érintőlegesen már említett szempontok indokolják. Öregségi résznyugdíjra jogosult : az a nő, illetve az a férfi, aki húsz évnél kevesebb szolgálati időt szerzett, azonban az ötvenötödik, illetve a hatvanadik életévét 1990. december 31-ét

követően és 1993 július 1-jét megelőzően töltötte be, és eddig az időpontig legalább tízévi szolgálati időt szerzett, valamint az, aki a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt 1993. június 30-át követően és 2009 január 1-jét megelőzően eléri (elérte) és eddig az időpontig legalább tizenöt év szolgálati időt szerez (szerzett). Aki 2000. január 1-je előtt a szervezet fokozott igénybevételével járó, továbbá az egészségre különösen ártalmas munkát végzett, az 1997. december 31-én hatályos rendelkezések szerint korkedvezményben részesül. A rá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárhoz képest kétévi korkedvezményben részesül az a férfi, aki legalább tíz és az a nő, aki legalább nyolc éven át korkedvezményre jogosító munkakörben, továbbá az, aki legalább hat éven át egy légköri nyomásnál nagyobb nyomású légtérben dolgozott. Míg a résznyugdíj a kevesebb megszerzett szolgálati idő esetén

biztosítja a nyugellátást, addig az előrehozott öregségi nyugdíj az öregségi nyugdíjra jogosító korhatár alól enged kivételt, illetve nyújt ellátást abban az esetben, ha a jogosult viszonylag hosszú szolgálati idővel rendelkezik. A csökkentett összegű előrehozott öregségi nyugdíjra az jogosult, akinek a fent említett szolgálati idejéből legfeljebb öt év hiányzik. A nyugdíj összegét a hiányzó szolgálati idővel arányosan csökkenteni kell. A korkedvezményt szerzett személynek a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárhoz képest az előrehozott öregségi nyugdíj annyi évvel alacsonyabb életkorban jár, ahány évvel korábban őt a korkedvezményre jogosultság nélkül az előrehozott öregségi nyugdíj megilletné. Az öregségi nyugdíj összege (a 2013. január 1 napját megelőzően megállapított öregségi nyugdíj esetében) Az öregségi nyugdíj összege alapvetően a szolgálati idő hosszához és az elért keresethez

igazodik, ugyanakkor azt egyéb - nem utolsó sorban szociálpolitikai, esetleg aktuálpolitikai szempontok mentén kialakított - tényezők is befolyásolják. Az öregségi nyugdíj összegét az ún. mértékszabály alapján határozzuk meg A mértékszabály olyan mértékskála, amely meghatározza, hogy a szolgálati idő hosszának megfelelően az alapul vehető átlagkereset hány százaléka a nyugdíj összege. A hatályos mértékszabályt az jellemzi, hogy a hosszabb szolgálati időt kevésbé méltányolja, azaz a rövidebb szolgálati idő relatíve magasabb átlagkereset rész figyelembe vételét engedi. A mértékszabály segítségével megállapított összeg azonban nem lehet kisebb az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegénél, amelyet évente egy alkalommal (januárban, a nyugdíjak összegének évi első emelésekor) az általános nyugdíjemeléssel azonos arányban fel kell emelni. Az öregségi nyugdíj alapjául - főszabályként - a havi

átlagkereset szolgál. Az öregségi nyugdíj összegét az 1988. január 1-jétől a nyugdíj megállapításának kezdő napjáig elért - a kifizetés idején érvényes szabályok szerint nyugdíjjárulék alapjául szolgáló -, a személyi jövedelemadót is tartalmazó, csökkentés nélküli bruttó kereset, jövedelem havi átlaga alapján kell meghatározni azzal, hogy a 2013. január 1. napját megelőző kereseteket naptári évenként a személyi jövedelemnek az évekre képzett összegével csökkenteni kell (nettó kereset, illetve jövedelem). A kereseteket naptári évenként kell meghatározni, és ezt követően kerül sor a megelőző harmadik naptári év előtti keresetek kiigazítására. Az öregségi nyugdíj alapját képező havi átlagkeresetet úgy kell meghatározni, hogy e kiigazított kereset, jövedelem együttes összegét el kell osztani az átlagszámítási időszaknak a biztosításban töltött azon napjainak számával, amelyekre a nyugdíjat

igénylőnek jövedelme volt, majd az így kapott napi átlagot meg kell szorozni 365-tel, és el kell osztani 12-vel. Az osztószám megállapításánál a heti pihenőnapokat, a munkaszüneti napokat és a szabadnapokat is figyelembe kell venni. 16. A rokkantsági nyugdíj Rokkantsági nyugdíjra az jogosult, aki a) egészségromlás, illetőleg testi vagy szellemi fogyatkozás következtében munkaképességét hatvanhét százalékban elvesztette és ebben az állapotában javulás egy évig nem várható (a továbbiakban: rokkant), b) a szükséges szolgálati időt megszerezte, és c) rendszeresen nem dolgozik, vagy keresete lényegesen kevesebb a megrokkanás előtti keresetnél. Az öregségi - ideértve az előrehozott öregségi nyugdíjat is - és a baleseti rokkantsági nyugdíjas rokkantsági nyugdíjra nem jogosult. Rokkantsági nyugdíj nem állapítható meg annak, aki saját rokkantságát szándékosan okozta, továbbá annak sem, aki a reá irányadó öregségi

nyugdíjra jogosító korhatárt elérte, kivéve, ha öregségi nyugdíjra korkedvezmény címén jogosult, vagy rokkantsági nyugdíjat a jogosultság feléledése címén igényel. Tny. 24 § (1) A rokkantsági nyugdíjhoz szükséges szolgálati idő (22 éves életkor betöltése előtt 2 év és így nő) Az, aki az iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül szolgálati időt szerzett és huszonkét éves kora előtt megrokkan, szolgálati idejének tartamára tekintet nélkül jogosult rokkantsági nyugdíjra. A rokkantsági nyugdíj mértéke a megrokkanás időpontjában betöltött életkortól, a nyugdíj megállapításáig szerzett szolgálati idő tartamától és a rokkantság fokától függ. A rokkantság fokának megfelelően a) a III. rokkantsági csoportba tartozik az, aki rokkant, de nem teljesen munkaképtelen, b) a II. rokkantsági csoportba tartozik az, aki teljesen munkaképtelen, de mások gondozására nem szorul, c) az I. rokkantsági

csoportba tartozik az, aki teljesen munkaképtelen, és mások gondozására szorul. 17. Az üzemi baleset és a foglalkozási betegség; a baleseti ellátások Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg. Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben, illetőleg munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben éri. Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri. A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt,

illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte. Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett. A baleseti ellátásra jogot adó foglalkozási betegségek körét a Kormány rendeletben állapítja meg. Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell. Nem üzemi baleset az a baleset, amely a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vagy b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélküli járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vagy c) a lakásról (szállásról) munkába, illetőleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben, indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatlan

megszakítása során történt. Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult. Baleseti egészségügyi szolgáltatás Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja - százszázalékos mértékű támogatás jár. Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott - árával. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, a 23. § b)-c) pontjában

meghatározott fogászati ellátásra Baleseti táppénz Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud. A baleseti táppénz - az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül - egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható. A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni. A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kell megállapítani, ahol az üzemi baleset bekövetkezett, illetőleg ahol az üzemi balesetet szenvedett

személy biztosítási jogviszonya fennáll. A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított egészségbiztosítási járulékalapját képező jövedelmének naptári napi összegével. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőző hónapban nem volt egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, annak hiányában a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem. Az egyéni és a társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka. Ha a biztosított a (6) bekezdésben említett időtartam alatt - jövedelem hiányában

egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerződés szerinti jövedelmének naptári napi összegével. A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri. Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet. Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni. Baleseti járadék Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset következtében tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illeti meg. Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem haladja meg,

a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e munkaképesség-csökkenés tartamára időbeli korlátozás nélkül jár. A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és azbesztózisból eredő és huszonöt százalékot meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár. A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés fokától függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelelően a) az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 16-25 százalék, b) a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése

26-35 százalék, c) a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 36-49 százalék, d) a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 50-66 százalék. A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka. A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egyévi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni. 18. A biztosított és a foglalkoztató

járulékfizetése (A foglalkoztatók és biztosítottak járulékfizetési kötelessége). A társadalombiztosítási ellátások fedezetére a szerint  a foglalkoztató egészség- és nyugdíjbiztosítási (együtt: társadalombiztosítási) járulékot fizet, és a táppénzkiadásokhoz hozzájárul.  a biztosított nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékot fizet,  a magánnyugdíj pénztár tagja nyugdíjjárulék és tagdíj fizetésére kötelezett. A kiegészítő tevékenységet folytató egyéni vállalkozó és a társas vállalkozás a kiegészítő tevékenységet végzőnek minősülő tagja után • baleseti járulékot fizet. Az említetteken felül a foglalkoztató és a magányszemély • egészségügyi hozzájárulást fizet. A sajátos jogállású kedvezményezett • egészségbiztosítási hozzájárulást fizet. A társadalombiztosítás ellátásainak fedezetére a foglalkoztató és a biztosítottnak minősülő egyéni vállalkozó a

járulékalapot képező jövedelem után 39%-os mértékű társadalombiztosítási járulékot fizet. Ebből a nyugdíjbiztosítási járulék mértéke 20%, az egészségbiztosítási járulék mértéke 11%. Ezen felül a foglalkoztató a biztosított betegsége miatti keresőképtelensége, valamint a kórházi ápolása időtartamára folyósított táppénz egyharmadát hozzájárulás címén fizeti meg. A biztosított által fizetendő nyugdíjjárulék mértéke különböző a kizárólag a társadalombiztosítási nyugdíj hatálya alá tartozó személyek illetve magánnyugdíj pénztárak tagjai esetében, az utóbbiaknak mindössze 2%, az előbbieknek 8% nyugdíjjárulékot kell fizetniük, míg a (biztosított által fizetendő) egészségbiztosítási járulék mértéke 3 százalék. A fenti rendelkezésektől eltérően a társas vállalkozás a kiegészítő tevékenységű társas vállalkozó után, a kiegészítő tevékenységet folytatónak minősülő egyéni

vállalkozó a baleseti társadalombiztosítási ellátások fedezetére 5% baleseti járulék fizetésére kötelezett. A társadalombiztosítási járulék A foglalkoztató az általa foglalkoztatott biztosított részére a biztosítási kötelezettséggel járó jogviszony alapján kifizetett, elszámolt, járulékalapot képező jövedelem után havonta társadalombiztosítási járulékot fizet. A járulékot a biztosítotti minőség megszűnését követően kifizetett járulékalapot képező jövedelem után is meg kell fizetni. Hatályos jogunk szerint nem képezi a társadalombiztosítási járulékok alapját: a.) a foglalkoztató által megállapított és folyósított társadalombiztosítási ellátás, valamint a szociális ellátásnak nem a foglalkoztatót terhelő összege, b.) a foglalkoztató által az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárba a tag javára havonta fizetett tagdíj összegének az a része, amely nem haladja meg havonta a tárgyhónapot

megelőző hónap első napján érvényes kötelező legkisebb munkabér, összegét, c.) a felsőoktatási intézményben első alapképzésben részt vevő nappali tagozatos hallgatónál a képzési idő alatt végzett munkájáért az intézménytől kapott díj – de legfeljebb a nappali tagozatos hallgatói pénzbeli juttatási normatíva összegének kétszereséig –, feltéve, hogy a munkavégzés az erről szóló kormányrendelet szerinti keretben történik, és hogy a munkavégzés abban az intézményben történik, amellyel a hallgatói jogviszony fennáll. A társadalombiztosítási járulék megfizetésének kötelezettsége munkanélküli ellátást is terheli, és az ápolási díjat folyósító foglalkoztató nyugdíjbiztosítási járulékot köteles fizetni. A nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék A foglalkoztatott nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékot fizet, melynek alapja a társadalombiztosítási járulék alapját képező jövedelem

azzal, hogy az a természetbeni juttatás értéke után nem fizetendő, illetve legfeljebb a járulékfizetési felső határig fizetendő meg. Ez a járulékfizetési felső határ a tárgyévre tervezett egy naptári napra jutó bruttó átlagkereset kétszeresének naptári évre számított összege, melynek naptári napi összegét évente a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvény állapítja meg és évente január 1-jétől, év közben kezdődő jogviszony esetében a biztosítással járó jogviszony kezdete napjától az adott év december 31. napjáig számítandó Az évi összeghatár számításánál (illetve ha a biztosítással járó jogviszony év közben kezdődött vagy szűnt meg) nem veszik figyelembe azokat az időtartamokat, amelyre a foglalkoztatottnak járulék alapjául szolgáló jövedelme nem volt. Így különösen, ha az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásában vagy GYES-ben részesült, katonai (polgári) szolgálatot

teljesített, ill. a fizetés, díjazás nélküli időszakot, azaz a megállapított járulékfizetési felső határ csökkentendő ezen időszakok napjainak száma és a napi járulékfizetési felső határ szorzatával. Amennyiben ennek során a foglalkoztató több nyugdíj-, illetőleg egészségbiztosítási járulékot vont le a biztosítottól, a túlfizetésként járulékot köteles 15 napon belül visszafizetni. A gyermekgondozási segélyben (GYES) részesülők foglalkoztatóját terhelő nyugdíjbiztosítási járulékot a központi költségvetés fizeti meg. A sorkatonai (polgári) szolgálatot teljesítők esetében a járulékokat a központi költségvetés viseli. 19. Az egyéni és a társas vállalkozók, és vállalkozások járulékfizetése A társas vállalkozás és a társas vállalkozó járulékfizetése Fő szabályként a társas vállalkozás a biztosított társas vállalkozó után a foglalkoztatót terhelő mértékű

társadalombiztosítási járulékot köteles fizetni. E járulékfizetés alapja: a társas vállalkozó részére a személyes közreműködésre tekintettel kifizetett (elszámolt) járulékalapot képező jövedelem alsó korláttal, azaz legalább havi átlagos szinten a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér. Ha a járulékfizetési kötelezettség egy teljes naptári hónapon át nem áll fenn, arányosan - egy naptári napra a minimálbér harmincad részét - kell figyelembe venni. A biztosított társas vállalkozó nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékot fizet, melynek alapja megegyezik a (társas vállalkozás által fizetett) társadalombiztosítási járulék alapjával kivéve a természetbeni juttatás értékét, azzal, hogy azt legfeljebb a már ismertetett járulékfizetési felső határ napi összegének naptári évre számított összege után kell megfizetnie. A járulékalap alsó (és felső) határát azzal az

időszakkal arányosan (a minimálbér harmincad részével, illetve a járulékfizetési felső határ napi összegével) csökkenteni kell, amely alatt a társas vállalkozó - az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaiban, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, ápolási díjban részesül – kivéve, ha a GYES, a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj folyósításának időtartama alatt vállalkozói tevékenységét személyesen folytatja –, - katonai (polgári) szolgálatot teljesít, - fogvatartott, - ügyvédi, szabadalmi ügyvivői kamarai tagságát szünetelteti, továbbá, - ha külföldön munkát vállalóként vagy külföldi ösztöndíjasként megállapodás alapján nyugdíjbiztosítási járulékot fizet. A társadalombiztosítási-, a nyugdíj- és az egészségbiztosítási járulékot a biztosítás megszűnését követően kiosztott jövedelem után is meg kell fizetni. Ha a társas vállalkozó egyidejűleg legalább

heti 36 órás munkaidővel járó munkaviszonyban is áll, illetőleg közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán folytat tanulmányokat, a járulékfizetési rendelkezések azzal az eltéréssel vonatkoznak rá, hogy a járulékfizetés alapjául a ténylegesen elért, járulékalapot képező jövedelmet - minimál-járulékfizetési kötelezettség nélkül kell figyelembe venni. Az egyéni vállalkozók járulékfizetése Az egyéni vállalkozó a biztosítási kötelezettség kezdete napjától, annak megszűnése napjáig kötelezett járulékfizetésre. Az egyéni vállalkozó a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbérnek megfelelő összeg után valamennyi járulék fizetésére egymaga kötelezett, azaz 29% mértékű társadalombiztosítási- (a tételes átalányadózó esetében e járulék alapja a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbér), 8% mértékű (magánnyugdíjpénztári

tagság esetén 2%) nyugdíj- és 3% mértékű egészségbiztosítási járulékot fizet. A járulékfizetési felső határ szabálya az egyéni vállalkozó esetében a nyugdíjjárulék tekintetében érvényesül. Az egyéni vállalkozó ex lege mentes a járulékfizetési kötelezettség alól arra az időtartamra, amely alatt - táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, baleseti táppénzben, gyermekgondozási segélyben, gyermeknevelési támogatásban, ápolási díjban részesül – kivéve, ha a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj folyósításának időtartama alatt vállalkozói tevékenységét személyesen folytatja –, - katonai vagy polgári szolgálatot teljesít, - fogvatartott, - külföldön munkát vállalóként vagy külföldi ösztöndíjasként megállapodás alapján fizet nyugdíjbiztosítási járulékot, - ha az ügyvédi ill. szabadalmi ügyvivői kamarai tagságát szünetelteti, - ha az egyidejűleg

legalább heti 36 órás munkaidővel járó munkaviszonyban is álló, illetőleg közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató egyéni vállalkozó keresőképtelen. Amennyiben a járulékfizetés alóli mentesség a naptári hónap teljes tartamán át nem áll fenn, egy-egy naptári napra a havi járulék, illetőleg nyugdíj- és egészségbiztosítási járulék fizetésénél a minimálbér harmincad részét kell megfizetni. Az egyéni vállalkozó negyedévente köteles a tb.i-, a nyugdíj- és egészségbiztosítási járulékot bevallani, és befizetni úgy, hogy ezeknek alapja éves szinten legalább elérje a minimálbér összegét. 21. Megállapodás a TB ellátásokra Megállapodás alapján társadalombiztosítási ellátásra jogosultak Társadalombiztosítási jogunk viszonylag új és atipikus intézménye a társadalombiztosítási ellátás igénybevételére irányuló megállapodás. Atipikus annyiban, amennyiben

a kedvezményezeti minőség szerződés alapján (ex contractu) és nem jogszabály erejénél fogva (ex lege) áll be, illetve a járulékfizetési és egyéb kedvezményezeti kötelességek jogcíme is szerződés. A magyar társadalombiztosítási jog - eltérően más európai országok jogától - nem ismeri a kiegészítő és a többletbiztosítás intézményét. Megállapodás alapján tehát kizárólag olyan ellátásokra lehet jogot szerezni, amelyekre a megállapodást kötő személy egyébként a magyar jog szerint nem jogosult, illetve a megállapodás kizárólag olyan személy által, illetve javára köthető meg, aki a meghatározott ellátásra egyébként (más kedvezményezeti minőségében) nem jogosult. A felek közötti jogviszony tartalmát a jogalkotó eltérést nem engedő szabályokkal alakítja ki, a kedvezményezett szerződéskötési szabadsága tehát csak a megállapodás megkötése vagy az attól való tartózkodás tekintetében érvényesül.

Az igazgatási szerv oldalán egyúttal szerződés-, azaz megállapodás-kötési kötelezettség áll fenn: mindazokkal a személyekkel, akik számára a törvény a megállapodás megkötésének lehetőségét biztosítja. A törvény korlátozza tehát a megállapodás megkötésére jogosultak körét, meghatározza - az egyébként írásban érvényes - megállapodás kötelező tartalmi érvényességi kellékeit, és egyúttal megjelöli azokat az ellátásokat, amelyek igénybevételére megállapodást lehet kötni, továbbá rögzíti az ezekhez az ellátásokhoz kapcsolódó járulékfizetési szabályokat, a járulék alapját és mértékét. Tekintettel arra, hogy az itt szóban lévő személyeknek nincs, illetve - nem állván a magyar jog hatálya alatt - nem ellenőrizhető a szokásos módon a jövedelmük, a járulékfizetés alapja a saját nyilatkozatuk szerinti jövedelem, illetve egyes esetekben a kötelező legkisebb munkabér. Az egészségügyi

szolgáltatásra való jogosultság a megállapodás megszűnésének napjáig áll fenn, ám a sürgősségi ellátás kivételével akkor jár, ha az igénybevétel kezdő napját közvetlenül megelőzően legalább már hat havi időtartamban járulékfizetés történt. A megállapodást a társadalombiztosítás részéről az állandó lakóhely vagy tartózkodási hely szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztárak (MEP) jogosultak (kötelesek) megkötni. A megállapodást egyes esetekben harmadik személy javára is megköthető. A Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkező biztosítottnak nem minősülő nagykorú személy, aki a biztosítottak köréből ki van zárva, valamint akinek biztosítása szünetel nyugellátásra jogosító szolgálati idő és nyugdíjalapot képező jövedelem szerzése céljából megállapodást köthet. A szolgálati idő megszerzésére és a nyugdíj alapjául szolgáló átlagkereset megszerzésére csak

együtt köthető megállapodás. Ebben az esetben a nyugdíjjárulék és a nyugdíjbiztosítási járulék együttes 2003-től 26, 5%. A nyugellátás megállapításáig szolgálati idő szerzése végett megállapodás megkötésével és a megállapodás megkötése napján érvényes minimálbér alapulvételével számított – magán-nyugdíjpénztár tagja esetén a tagdíj mértékével csökkentett – 30 százalékos nyugdíjbiztosítási járulék megfizetésével szolgálati időt szerez az, aki felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán eltöltött idejét, ideértve a doktorandus képzést is, illetve a társadalombiztosítási öregségi nyugellátáshoz előírt szolgálati idő elérése érdekében legfeljebb öt naptári évvel a hiányzó idejét kívánja szolgálati időként elismertetni. Szolgálati idő szerzése végett megállapodás köthető a gyes-ben részesülő személy ellátásának alapulvételével is. A biztosítotti minőségből

kizárt személyek, valamint a devizajogszabályok szerint külföldinek minősülő magyar állampolgárok megállapodást köthetnek saját, valamint a velük együtt a Magyar Köztársaság területén tartózkodó házastársuk és gyermekük egészségügyi szolgáltatásának biztosítására. A társadalombiztosítási járulékok meg nem fizetése általában nem jár(hat) a társadalombiztosítási jogviszony megszűnésével. A megállapodásos jogcímű jogviszony azonban e tekintetben is atipikus, hiszen a járulék törvényes határidőben történő megfizetésének elmulasztása a megállapodás (külön jognyilatkozatok nélküli, mintegy automatikus) megszűnésével jár. A nemzetközi egyezmény alapján ellátásban részesülők A nemzetközi egyezmény (az ún. szociálpolitikai egyezmény) hatálya alá tartozó személyek társadalombiztosítási jogállására a magyar társadalombiztosítási jogszabályok rendelkezéseit az egyezmény szabályai szerint kell

alkalmazni. Társadalombiztosítási ügyintéző tanfolyam 11. Tétel Határozza meg az egyéni vállalkozók járulékfizetési kötelezettségeit: - Az úgynevezett főfoglalkozású egyéni vállalkozó: átalányadózó esetén az átalányadó alapját képező jövedelem, de legalább a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbérnek megfelelő összeg után köteles 2004.0101 –től 29 %-os mértékű társadalombiztosítási járulékot fizetni. Átalányadózó esetén az átalányadó alapját képező jövedelemnek, a tárgyhavi bevételből annak vélelmezett költséghányadának levonásával megállapított összeget kell tekinteni. A tételes átalányadózónál a társadalombiztosítási járulék alapja a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbérnek megfelelő összeg. Egészségbiztosítási járulékot 4%-os mértékben, ha nem magánnyugdíj tag akkor 8,5%-os nyugdíjjárulékot fizet, ha magánnyugdíj

tag akkor, 0,5 % nyugdíjjárulékot köteles fizetni, legfeljebb azonban a fizetési felső határ összegének megfelelően. 2004 évben a felső határ 5.307000 Ft Ha a naptári hónap teljes tartamán át nem állnak fenn, a járulékfizetési alsó határ kiszámításánál egy-egy naptári napra a minimálbér harmincad részét kell alapul venni. A nyugdíjjárulék fizetési felső határt pedig csökkenteni kell a fenti időtartamok naptári napjai és a járulékfizetési felső határ napi összegének, 204. évben 14500 Forintnak a szorzatával - Heti 36 órás foglalkoztatással járó munkaviszony mellett vállalkozó: a tárgyhónapban ténylegesen elért járulékalapot képező jövedelme után 2004. évben 29%-os társadalombiztosítási és 8,5% -os nyugdíjjárulékot fizet. Ha magánnyugdíjpéztár tag akkor 0,5%-os nyugdíjjárulékot és 8 %-os magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizet. Az egyidejűleg fennálló munkaviszonyokban előírt munkaidőt össze

kell számítani. Az egyéni vállalkozóknak, a társadalombiztosítási járulékot, a nyugdíjjárulékot minden negyedévet követő hónap 12. napjáig kötelesek megfizetni - Ha az egyéni vállalkozó közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatos hallgatója: a tárgyhónapban ténylegesen elért járulékalapot képező jövedelme után 2004. évben 29%-os társadalombiztosítási és 8,5% -os nyugdíjjárulékot fizet. Ha magánnyugdíjpéztár tag akkor 0,5%-os nyugdíjjárulékot és 8 %-os magán-nyugdíjpénztári tagdíjat fizet. - Ha az egyéni vállalkozó egyidejűleg társas vállalkozás tagja: a vállalkozói kivét az irányadó, de legalább a tárgyhónapot megelőző hónap első napján érvényes minimálbérnek megfelelő összeg után köteles a járulékokat megfizetni. Ez esetben a társas vállalkozásnál fennálló járulékfizetési kötelezettség alapja a ténylegesen elért, járulékalapot képező jövedelem. 20040101-től 29

%-os mértékű társadalombiztosítási járulékot kell fizetni, egészségbiztosítási járulékot 4%-os mértékben. Ha nem magánnyugdíj tag akkor 8,5%-os nyugdíjjárulékot fizet, ha magánnyugdíj tag akkor, 0,5 % nyugdíjjárulékot fizet