Biology | Higher education » Dr. Barcs István - A mikrobiológiai leletek értelmezése

A MIKROBIOLÓGIAI LELETEK ÉRTELMEZÉSE írta: dr. Barcs István egyetemi adjunktus a Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Laboratórium vezetıje A Semmelweis Egyetem Orvosi Mikrobiológiai Intézetének kiadványa 2007 Budapest TARTALOM SZÖVEGES EREDMÉNYEK . 4 Negatív eredmények:. 4 A minta feldolgozhatóságára vagy az eredmény értékelhetıségére vonatkozó közlemények: . 5 A normál flórára vonatkozó megjegyzések: . 7 POZITÍV EREDMÉNYEK: . 7 Kiegészítı megjegyzések:. 7 A kórokozó mennyiségére vonatkozó jelzések: . 9 ANTIBIOTIKUM EREDMÉNYEK JELENTÉSE: . 10 MIKROSZKÓPOS VIZSGÁLAT: . 10 3 SZÖVEGES EREDMÉNYEK A mikrobiológiai vizsgálati eredménylapon (leleten) az eredményeket szöveges formában közöljük. Mivel a mikrobiológiai vizsgálat abban is különbözik a kémiai laboratóriumi eredményektıl, hogy értékelése nem egy normál értéktıl való eltérésen alapul, nincsenek referencia-értékek, értelmezésükhöz a

következıkben szeretnénk kulcsot adni: Negatív eredmények: − Steril: A minta nem tartalmazott mikroorganizmust (pontosabban baktériumot és gombát) életképes formában. A vizsgálat kivitelezése a vérkészítmények és transzfúziók sterilitásának ellenırzésére elıírt módszer szerint történt. Az eredmény nem zárja ki, hogy fertızésképes viriont vagy csak szövetkultúrában szaporítható baktériumot (pl. chlamydiát) tartalmazhat − Aerob baktérium nem tenyészett ki: A választott tenyésztési körülmények között valódi sejtfallal rendelkezı baktérium nem volt kitenyészthetı. Ez nem azonos a Steril eredmény jelentéstartalmával. A rutin tenyésztési idı 24-48 óra, hemokultúra esetében 5-7 nap. A táptalajok megválasztása a mintatípusból a megadott diagnózis mellett várható kórokozók kitenyésztésére irányult. Amennyiben más, lassabban tenyészthetı vagy különleges tápanyagigényő kórokozók kimutatása lenne a

cél, annak irányát külön kell a vizsgálatkéréskor jelezni (pl. actinomycosis gyanúja, vér tenyésztésekor endocarditis vagy FUO, STD vonatkozásában ulcus molle gyanúja (Haemophilus ducreyi kimutatása), Chlamydia, Mycoplasma, Ureaplasma kimutatás kérése, stb.) − Aerob kórokozó nem tenyészett ki: Az adott mintában a feltételezett infekció okaként elfogadható mikroorganizmust nem sikerült, vagy nem a kórokozó szerepét alátámasztó csíraszámban sikerült kitenyészteni. Ezt az eredményt közöljük olyankor, amikor az adott területen állandóan vagy idılegesen normál flóra alkotóként élı mikroorganizmus tenyészett ki. − Anaerob baktérium nem tenyészett ki: A szokásos anaerob tenyésztési feltételek mellett (7-10 nap, általános táptalaj) anaerob mikroorganizmus nem volt kitenyészthetı. Nem zárható ki, hogy lassabb növekedéső, hosszabb (akár 2-3 hét) tenyésztést igénylı baktériumok jelen lehetnek. Erre nézvést a

részeredmények és a
mikroszkópos vizsgálat eredménye lehet tájékoztató. − Vegyes baktériumflóra, mintavételi szennyezıdés valószínő: jelentése, hogy kettınél több olyan mikroorganizmus tenyészett a mintából, amelyek önmagukban és szignifikáns csíraszámban kórokozónak tekinthetık lennének; a beküldı diagnózisban jelzett infekció viszont nem polimikrobás jellegő: az együttes elıfordulás a nem megfelelı mintavételt, mint forrást valószínősíti. Leggyakrabban nıbetegek spontán ürített, ún. középsugaras vizeletmintáinak tenyésztése során fordul elı; a külsı nemi szervek flóráját a vizelet magával sodorja. Ezért nem ítélhetı meg, melyik baktérium származik a vizeletbıl és melyik a bır vagy a nyálkahártya lakója. Célszerő a mintavételt megismételni, miután a beteg figyelmét felhívtuk a megelızı tisztálkodás fontosságára és 4 megismertettük a középsugaras vizeletvétel menetével (
A

mikrobiológiai mintavétel szabályai c. tájékoztatónk) − Gomba tenyésztés negatív: A rutinszerő klinikai mikrobiológiai tenyésztés során 24-48 órás inkubálás alatt az opportunista gombainfekciók több, mint 98%-át okozó Candida és Saccharomyces speciesek kimutatása lehetséges. Függetlenül a vizsgálatára vonatkozó kéréstıl, minden indokolt esetben (amikor esetleges patogenitásuk felmerül) elvégezzük a sarjadzó gombák irányában is a tenyésztést és ennek eredményét közöljük a leleten. A szisztémás fertızést okozó gombák kimutatása különleges eljárásokkal végezhetı el. Fungaemia igazolására hemokultura (általános vagy speciális Mycosis palack) vétele után végleges negatív eredmény 10-14 nap után várható, vagy keringı antigének kimutatása javasolt. A dermatomycosisokat okozó speciesek hosszabb (14-21 nap) tenyésztést igényelnek. Tenyésztésük iránti igényt feltétlenül fel kell tüntetni a kérılapon!

− Mycoplasma-Ureaplasma nem tenyészett ki: laboratóriumunk a nongonorrhoeás uretritis lehetséges kórokozóiként az urogenitális mycoplasmák közül a Mycoplasma hominis-t és az Ureaplasma urealyticum-ot kvantitatívan tenyészti. A negatív eredmény azt jelzi, hogy a feltüntetett baktériumok nem érik el a kimutatás érzékenységi határát jelentı milliliterenkénti 102 csíraszámot. − Nosocomialis jelentıségő kórokozó nem tenyészett ki: Kórházhigiénés szőrıvizsgálat során alkalmazott eredmény. Jelentése, hogy a minta tartalmazott ugyan életképes mikroorganizmusokat, de ezek az élettelen környezetben elıforduló ubiquiter mikroorganizmusok, nem találtunk közöttük olyan speciest, amelyik kórházi eredető fertızés okozója lehetne. − Határérték feletti számban kórokozó nem tenyészett ki: Az adott mintára elıírt egészségügyi határértéket nem érte el a mintában kimutatható kórokozók mennyisége (pl. levegı- vagy

víztisztasági vizsgálatok során) − S. aureus (MRSA), S pyogenes, B csoportú streptococcus, Listeria nem tenyészett ki: Célzott bakteriológiai vizsgálatok során a megjelölt mikroorganizmust a mintából nem sikerült kitenyészteni. Ha a vizsgálat általános bakteriológiai vizsgálat része volt, az eredmény az általános tenyésztés eredményének kiegészítése; ha egyedül a megjelölt kórokozó hordozásának tisztázására irányult, akkor más kórokozó jelenléte nem zárható ki. A minta feldolgozhatóságára vagy az eredmény értékelhetıségére vonatkozó közlemények: − Feldolgozásra alkalmatlan: A minta vétele nem a megfelelı módon történt, az anyag tárolása vagy szállítása nem felelt meg az elıírásoknak, a mintavétel és a laboratóriumba érkezés között eltelt idı meghaladta az adott mintából és szállítási körülményekbıl következı megengedhetı maximumot, illetıleg az adatszolgáltatás hiányos volt.

Kiegészítésként mindig szerepel a 5 feldolgozhatóságot kizáró ok feltüntetése. Amennyiben technikailag lehetséges, a feldolgozást ennek ellenére végrehajtjuk, de az eredmény értékelésénél ezt számításba kell venni, célszerő a vizsgálat megismétlése (negatív eredmény mellett mindig) a hiba kiküszöbölését követıen. − Anaerob feldolgozásra alkalmatlan: A minta vétele, tárolása vagy szállítása nem az anaerob feldolgozás biztosításának szem elıtt tartásával történt: átlevegızött, 48 órával korábban vett vagy hőtıszekrényben tárolt minta, stb. − Azonosíthatatlan minta, feldolgozásra nem alkalmas: A vizsgálati anyagot tartalmazó edény/mintavevı hiányos jelzése miatt a minta nem azonosítható, vagy más adatokat tartalmaz, mint a hozzá tartozó kísérılap. − Hiányos adatszolgáltatás miatt feldolgozhatatlan minta: A mintatípusra, a beküldı vagy a beteg azonosítására vonatkozó adatok hiányos

kitöltését jelzi. Ha a jelentésre kötelezett adatok hiányosak (pl. TAJ hiány), a vizsgálatot elvégezzük és a hiányzó adatokat igyekszünk pótolni. A minta típusának vagy egyéb, a feldolgozást meghatározó adatnak a hiányában a vizsgálat nem végezhetı el. − Antibiotikum-tartalom pozitív: A vizeletminta antibakteriális anyagot tartalmaz. Eredete valószínőleg a (nem feltétlenül a vizsgálatot kérı orvos tudtával) alkalmazott antibiotikum kezelés. Az antibiotikum jelenléte meghamisítja a tenyésztés eredményét, így azt ennek tudatában kell értékelni vagy felülbírálni. Befolyásolhatja a valódi kórokozó kimutathatóságát, illetve a kórokozó csíraszámát. Javasolt a vizsgálat megismétlése az antibiotikum kiürülését követıen. − Antibiotikum-tartalom negatív: A mintában nem lehetett antibakteriális hatást kimutatni; a tenyésztés eredményét antibiotikumok nem befolyásolták. − Csak mikroszkópos vizsgálatot

végeztünk: Tárgylemezre rögzített mikroszkópos preparátum (pl. hüvely-kenet, sebváladék) vizsgálata vagy az erre irányuló speciális vizsgálatkérés (Ziehl-Neelsen festés, Plaut-Vincent angina) eredményekor közölt megjegyzés. − A tenyésztés csak a minta párhuzamos mikroszkópos vizsgálatával együtt értékelhetı: Hüvelyváladék küldésekor, ha mikroszkópos preparátumot (kenetet) nem küldtek a mintával párhuzamosan. Hüvelyváladék korrekt mikrobiológiai vizsgálata megköveteli a kenet mikroszkópos megtekintését és a párhuzamos. tenyésztést. Egyik sem pótolhatja a másikat Hiányában torz, a valóságot nem tükrözı eredmény születhet! − A mikroszkópos vizsgálat csak a minta párhuzamos tenyésztésével együtt értékelhetı: Hüvely kenet küldésekor, ha tenyésztési anyagot (váladékot) nem küldtek a mikroszkópos preparátummal párhuzamosan. Hüvelyváladék korrekt vizsgálata megköveteli a kenet mikroszkópos

megtekintését és a párhuzamos tenyésztést. Egyik sem pótolhatja a másikat Hiányában torz, a valóságot nem tükrözı eredmény születhet! 6 A normál flórára vonatkozó megjegyzések: Normál flórát csak olyan anatómiai területeken ismerünk el, ahol összetétele viszonylagosan állandó: többnyire ugyanazon mikroorganizmusok alkotják, ezek egymáshoz viszonyított aránya közel állandó és a szokásos tenyésztési eljárások alkalmasak kimutatásukra. Ilyenek a torokflóra és a székletflóra, a hüvely flórája ellenben nem, mivel alkotóinak aránya folyamatosan változik az életkor vagy a menstruációs ciklus során, különféle behatások eredményeként. − Normál torokflóra tenyészett ki: Az orr-garatüreg normál baktériumflóráját alkotó mikroorganizmusok voltak kimutathatók. Ez az eredmény nem zárja ki, hogy egyes légúti patogén mikroorganizmusok (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) vagy a függelékek gennyes

elváltozásiért felelıs baktériumok (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) alacsonyabb csíraszámban jelen vannak; ezeket csak akkor tekinthetjük kórokozónak, ha arányuk a torokflórán belül dominálóvá vált, vagy a közölt infekció azt alátámasztja; célzott szőrıvizsgálat esetén jelenlétüket minden esetben közöljük. − a normál flóra helyett vagy a normál flóra mellett megjegyzés pozitív eredmény (izolált mikroorganizmus neve) kiegészítıjeként, illetve a normál flóra sem tenyészett ki megjegyzés negatív tenyésztési eredmény mellett: utalás arra, hogy a mintában normálisan elıforduló mikroflóra részlegesen vagy teljesen hiányzik, illetıleg összetétele a fiziológiáshoz képest megváltozott. Önmagában még nem tekinthetı feltétlenül kórosnak, de lehet az alkalmazott antibiotikum-kezelés következménye, illetve megteremtheti a lehetıségét patogén mikroorganizmusok megtelepedésének, fertızés

kiindulásának. POZITÍV EREDMÉNYEK: A végzett vizsgálat eredményének megnevezése, az izolált mikroorganizmus neve, a vizsgált antitest titerének aktuális értéke vagy tartománya. Kiegészítı megjegyzések: − Anaerob tenyésztés folyamatban: Az aerob tenyésztés részeredményének közlése idejében az anaerob baktériumok kimutatására irányuló vizsgálatok még nem zárultak le. − Anaerob tenyésztéssel: A korábban kiadott aerob tenyésztéssel párhuzamosan folytatott anaerob tenyésztés során izolált kórokozó. Mivel az anaerob tenyésztés elıírt inkubálási ideje az anaerob baktériumok hosszabb szaporodási ciklusa okán hosszabb, elıfordulhat, hogy korábban nem izolált aerob baktériumokat is ennek során sikerül kitenyészteni. − További tenyésztés folyamatban: A részeredmények közlése idejében még további baktériumok kimutatására irányuló vizsgálatok folynak. 7 − További tenyésztéssel: Ha az izolált

baktérium feltételezhetıen erısen virulens, vagy a megjelölt infekció minden részeredmény azonnali közlését teszi indokolttá, a részeredmény kiadását követıen még tenyésztési fázisok vannak folyamatban. Ezek során további kórokozókat lehet izolálni. − További érzékenységi vizsgálat folyamatban: Az izolált mikroorganizmus neve mellett közölt elızetes antibiogram kiegészítése vagy pontosítása folyik: vagy multirezisztens kórokozó okán a kezelésben választható alternatív szerek keresése vagy kvantitatív érzékenység (MIC) meghatározása céljából; Hemokultúrák pozitívvá válásakor a palackból közvetlen kioltással készült érzékenységi vizsgálatot minden esetben meg kell ismételni. − További érzékenységi vizsgálat eredménye: Az elızetes érzékenység közlése után végzett részletes és/vagy kibıvített érzékenységi vizsgálat eredménye. Lehetséges, hogy ellentmondásban van az elızetes eredménnyel,

ilyen esetekben a végleges eredményben közölt adatok az elfogadhatóak. − Molekuláris biológiai vizsgálat folyamatban: a tenyésztés eredményének megerısítésére vagy annak kiegészítéseképpen molekuláris biológiai próba van folyamatban (gén-kimutatás, járványügyi jellemzés, stb.) Ennek megnevezése a Megjegyzések rovatban szerepel. − mecA gén meghatározás folyamatban: Staphylococcus törzs izolálásakor, ha a törzs oxacillin/meticillin-rezisztenciája felmerül, illetve ha azt szisztémás fertızés során izoláltuk, elvégezzük a meticillin-rezisztenciát meghatározó gén kimutatását. − nucA gén meghatározás folyamatban: Staphylococcus aureus identifikálásának megerısítésére kérdéses vagy súlyozott esetekben. − biofilmképzı képesség vizsgálata folyamatban: Idegentestekkel összefüggı fertızéseket okozó koaguláz-negatív staphylococccusok és gépi lélegeztetéssel összefüggı Pseudomonas aeruginosa törzsek

felszíni adhéziót biztosító virulencia tulajdonságának kimutatása. − Biofilmtermelı törzs: A törzs a vizsgálati körülmények között glycocalyx-termelınek bizonyult, ezért feltételezhetı, hogy idegentestek, katéterek, kanülök felületén bevonatot képes kialakítani, ezáltal nosocomiális fertızések okozója lehet. − Béta-hemolizáló törzs: Az izolátum béta-hemolizint termel. Az ilyen típusú törzsek között gyakrabban fordul elı más virulencia faktorokat is termelı, ezért ez esetleges kórokozó szerepét alátámasztó tulajdonságként értékelhetı. − ESBL-termelı törzs: Az izolátum kiszélesedett spektrumú bétalaktamáz enzimet termel, ezért kezelése során a karbapenemeken kívül más béta-laktám származékok nem alkalmazhatók. − metallobéta-laktamáz-termelı törzs: Az izolátum a legszélesebb szubsztrát-spektrumú bétalaktamáz enzimet termeli, a törzs a karbapenemeket is beleértve rezisztens valamennyi

bétalaktám antibiotikummal szemben. 8 − A kolonizáló flóra része? Olyan ubiquiter, az élettelen környezetben – így kórházi osztályon is – mindennaposan elıforduló (elsısorban Gram-negatív) mikroorganizmus, mely a tartós ápolás melletti betegek testfelületét vagy nyálkahártyáit infekció azonnali kialakulása nélkül benépesítheti. Ez a kolonizáció késıbbi fertızés kiindulópontjává válhat, de azonnali kezelést nem feltétlenül indokol. Az eredmény klinikai relevanciája megfontolásra szorul − További vizsgálatra referencia laboratóriumba küldve: Az izolátumot verifikálás vagy járványügyi jellemzés céljából erre specializálódott laboratóriumba továbbítottuk. A kórokozó mennyiségére vonatkozó jelzések: − Megszőnik a korábbiakhoz képest a „kevés telep”, „sok telep” megjegyzés. Nem hisszük, hogy viszonyítási pont híján ez a klinikusok számára értékelhetı információt hordozna. −

Dominálóan: A tenyészet egynél több mikroorganizmust tartalmazott, ezek közül az eredményben közölt izolátum aránya volt döntı. − 1%, 10%, 20%, 40%, 50%, 80%: Az izolátum hozzávetıleges arányát mutatja az alkalmazott tenyésztési eljárások során kitenyésztett mikroorganizmusok között. Az in vivo viszonyok ettıl természetesen különbözhetnek, az élı szervezeten belüli tápanyag- és egyéb viszonyokat a laboratóriumi körülmények csak megközelítıleg reprodukálják. − <102, 102, 103, 104, ≥105: A csíraszám azt mutatja, hogy milliliterenként az izolált kórokozó hány életképes sejtjét tartalmazta a minta.
A húgyúti fertızések tekintetében a milliliterenkénti 105 csíra a szignifikancia elfogadott határa. Ez elsısorban az akut nem komplikált cystitises esetekre érvényes.
<102 csak olyan vizeletmintákból fordulhat elı, ahol a mintavételi eljárás (hólyagpunkció, egyszeri katéterezés) vagy a megadott

diagnózis (a felsı húgyutak vagy a járulékos szervek gyulladása) alapján feltételezhetı, hogy a klinikailag releváns kórokozók az általánosan elfogadott határértéknél alacsonyabb csíraszámban jelenhetnek meg; az ezekre utaló információk a minta dúsítását vonják maguk után.
A 105 alatti csíraszámot is kiadjuk. Ennek magyarázata, hogy a százezres határ csak tájékoztató lehet. A csíraszám függhet a diurézis mértékétıl, a vesemőködéstıl, a fogyasztott folyadék mennyiségétıl, vízhajtó szedésétıl, stb. Ezért a kvantitatív tenyésztés értékelését a laboratórium nem vállalhatja magára, azt a kezelıorvosra bízza. 9 ANTIBIOTIKUM EREDMÉNYEK JELENTÉSE: − Interpretatív érzékenységi eredmény: az adott antibiotikum átlagos szérumkoncentrációjának és a vizsgált mikroorganizmust gátló legkisebb koncentrációértéknek („breakpoint”) összevetésével készített érzékenységi eredmény. É

(érzékeny): a kórokozó az adott antibiotikum átlagos adagolása mellett elpusztítható a szervezeten belül; M (mérsékelten érzékeny): a kívánt antimikrobás hatás a készítmény emelt adagolásával érhetı el; R (rezisztens) nem érhetı el a szervezeten belül hatékony koncentráció a megengedett adagolás mellett. Figyelembe kell venni, hogy az értékhatárok kifejezetten szérumkoncentrációkra vonatkoznak. Mivel az egyes készítmények farmakokinetikája eltérı, szöveti és testnedvi koncentrációjuk, vagy lokális alkalmazhatóságuk magasabb lehet, mint a típus antibiotikumra megadott érzékenységi kategória (
Az antibiotikum-érzékenység és -rezisztencia c. tájékoztatónk). − Kvantitatív érzékenységi eredmény: Az interpretatív érzékenység mellett megadott koncentráció értékek a hatóanyagnak a mikroorganizust gátló legkisebb koncentrációértékét jelzik. Az adott szernek a kívánt hatás helyén elérhetı szintjéhez

mérve segíti az optimális terápia megválasztását (

Az antibiotikum-érzékenység és -rezisztencia c. tájékoztatónk) MIKROSZKÓPOS VIZSGÁLAT:


























Festett kenetben pozitív Festett kenetben negatív Gram pozitív pálcák Vaskos Gram pozitív pálcák (Clostridium?) Gram pozitív coccusok Gram negatív pálcák Gram negatív coccusok Láncban elhelyezkedve Diplococcusok Intracellulárisan Extracellulárisan Intra- és extracellulárisan Vegyes baktériumflóra Gombaelemek Pseudomyceliumok Gombaelemeket nem láttunk Kóros elemet nem láttunk Spórás baktériumra utaló alakot nem láttunk Zsúf. fehérvérsejtekkel Clue sejtek. Bakteriális vaginosis? Trichomonas, Soor, Go: negatív I. tisztasági fok II. tisztasági fok III. tisztasági fok Az üledékben baktériumot nem láttunk Saválló pálcát nem találtunk A kenetben SAVÁLLÓAN FESTİDİ PÁLCÁKAT láttunk 10