Medical knowledge | Folk medicines » Daniel E. Moerman - Fiziológia és szimbólumok, A placebo hatás antropológiai vetületei

1. Daniel E Moerman: Fiziológia és szimbólumok: A placebo hatás antropológiai vetületei Mivel magyarázható a nem nyugati orvosi kezelések hatékonysága? S vajon az összehasonlító elemzésekből milyen tanulságok adódnak a nyugati orvoslás hatékonysága tekintetében? Az etnomedicinával kapcsolatban annak megértése jelenti az egyik legfontosabb dilemmát, hogy a sámán vagy a gyógyító ténykedése hogyan képes ténylegesen befolyásolni a beteg fiziológiai állapotát. Sok vizsgálat – köztük számos saját vizsgálatom is – rengeteg energiát fordított a bennszülött farmakológia hatékonyságának tanulmányozására. Az elterjedt gyakorlat annak kimutatásában áll, hogy a használatos gyógyszerek rendelkeznek a „megfelelő” fiziológiai hatással. Számos törzsi nép elősegíti ezt a gyakorlatot, amennyiben rengeteg gyógynövényt használnak. Wyman és Harris (1941) egyedül a navahóknál 515 fajta gyógyászati célzattal alkalmazott

növényről számol be. Saját gyűjtésem szerint a vizsgált 219 kultúrában 941 növénynem 2.865 faját használják 25.025 féle módon (Moerman, sajtó alatt) Jómagam, egy kevésbé elterjedt gyakorlatot követve, összehasonlítottam az orvosi szempontból hasznosított növényeket az elérhető növényekkel. Sikerült kimutatnom, hogy a bennszülött amerikaiak jelentős szelektivitással használnak egyes növénycsaládokat. A három leggyakrabban használt családból (Asteraceae, Rosaceae, Lamiaceae) származik gyűjtésemben az orvosi szerek 26 százaléka, de ez csak 18 százaléka a 21.641 észak-amerikai növényfajnak (Kartesz 1994). Az elérhetőségükhöz képest három legkevésbé hasznosított család (Poaceae, Cyperaceae és Fabaceae) a saját listámban szereplő gyógyszerféleségek csupán 4 százalékának a forrása, miközben e családokhoz tartozik az Észak-Amerika Növényzete című gyűjteményben szereplő fajok 18 százaléka (a részleteket

ld. a jelen kötet 4, "Mérgezett alma és szulák" című fejezetében). De abban is biztosak lehetünk, hogy sem a bennszülött gyógyítók, sem betegeik nem tekintik a gyógyszerek szerepét a terápiában fontosabbnak, mint a kezelést kísérő éneket, táncot és vad zenét. Miközben számos kutató (köztük a legjelentősebb, Victor Turner) briliáns szimbolikus analízisét adta a gyógyítás ezen drámaibb aspektusainak, addig csak néhányan próbálták a kezelés szimbolikus dimenzióinak gyógyító jellegét megérteni. A bennszülött orvoslásnak ez a bimodális jellege gyakran zavarba ejti a nyugati megfigyelőket. Egyikük elismerően említi, hogy milyen intelligens vizsgálódás, tudatos megfontolás és messzire nyúló empirikus hagyomány számításba vétele jellemzi a navahó gyógyítót, midőn mintegy 30-40 gyógynövényt összegyűjt – melyek közül számos "racionális", hatékony gyógyszer. Ugyanez a személy

ugyanakkor kétségbeesetten veszi tudomásul, hogy a keletkező főzetet megetetik és keresztülhajtják a betegen – és azon a tucat énekesen és baráton, aki részt vesz a rituáléban. Vajon miféle hatékonyság ez? A navahó gyógyító szertartás izzasztó-hánytató rítusa énekkel és gyönyörű homokfestményekkel társulva Reichard szerint olyan, "mint egy spirituális ozmózis, melyben az emberi gonoszság valamint az isteni jóság mindkét irányba penetrál az ünnepség membránján, és az utóbbi semlegesíti az előbbit" (197:112). Ez a gazdag metaforikus szerkezet, mely a teljes navahó kozmológia része, egyszersmind gyógyítás is – ami alig érthető a nyugati "biomedikális" felfogás számára. A NYUGATI BIOMEDICINA BIMODÁLIS JELLEGE Pedig valójában a mi orvosi gyakorlatunkban is az ehhez hasonló – és hasonló hatással bíró – folyamatok elgondolkodtatóan hosszú sora fedezhető fel. A terápia e bimodalitása

valószínűleg univerzális. Álláspontom az, • hogy az orvosi kezelés formája ugyanúgy hatékony orvosi kezelés lehet, mint annak tartalma; • hogy az orvosi kezelést mind specifikus, mind általános dimenzióját tekintve bimodálisan kell felfogni; • és hogy csak igen kevéssé vagyunk képesek a két modalitást egyidejűleg megérteni. A nyugati orvosi és sebészeti irodalomban azt, amit én általános (generális) orvosi terápiának nevezek, „placebo hatásként” említik. Számos kutató (Beecher 1961; Frank 1975:195) a jelenlegi biomedicinális gyógymódok hatékonyságának 35-60%-át e placebo hatásnak tulajdonítja. A sámán esetében néhány kutató a teljes hatékonyságot ennek a generális orvosi terápiának tudja be, noha ezzel nyilvánvalóan lebecsüli a középső paleolit időkig visszavezethető empirikus farmakológiai hagyományokat (Solecki 1965). Még ha egyes esetekben el is ismerik, hogy a kezelés e generális

hatásossága a gyógyító folyamat lényeges összetevőjét alkotja, a biomedicina csődöt mond, amikor kísérletet tesz e jelenség értelmezésére. Ez – véleményem szerint – a mai orvostudomány naiv dualizmusából ered, amelynek fő jellemzője, hogy az emberi szervezetről kialakított fogalomrendszerében az elme és a test között egy fundamentális dichotómiát tételez fel. Minthogy pedig a betegség a "testet" sújtja, a percepció pedig (jelen esetben a kezelés percepciója) az "elme" egyik megnyilvánulása, és minthogy az egyedüli rendelkezésre álló közvetítők, melyek e dichotómia áthidalására szolgálnának, éppannyira kifejezhetetlenek és „tudományon kívüliek”, mint maga a „lélek”, ezért a biomedicina hajlamos rá, hogy egyszerűen figyelmen kívül hagyja, vagy egyenesen tagadja az általános orvosi terápia jelentőségét (ld., Engel 1977; Goodwin, Goodwin és Vogel 1979) Még a neuroendokrinológiában is

– ahol az újabb kutatások kimutatták, hogy a hipotalamusz (ez az agy központi részében elhelyezkedő anatómiai képlet) egyúttal az endokrin rendszernek (a "testnek") is egy centrális eleme – a szerzők ragaszkodnak e naiv dualizmus fenntartásához; ennek megfelelően a hipotalamikus neuronokat, melyek a hipofízis működését szabályozó hormonokat termelik, a kialakult szokásnak megfelelően „transzducer sejteknek” nevezik (Wurtman 1971). Jelenségek széles skálája kényszerít azonban e dualizmus elutasítására. A neuroendokrinológia eredményei mellett olyan különböző jelenségeket említhetünk, mint a pszichoszomatikus betegségek vagy a biofeedback (Stoyva és mtsai 1972), a gazdaszervezet–kórokozó interakció (Solomon 1969), a keleti meditációs technikák (Datey és mtsai 1969), és pusztán érdekességképp megemlíthetjük a fire handling-et (Brown 1984; Kane 1976). Szerencsére a pszichoneuroendokrinológia egyes mai művelői

a maguk elegánsabb és komplexebb megfogalmazásaival kihívást intéznek e dualizmus ellen (Watkins 1995). A generális orvosi kezelés – az én értelmezésem szerint – ebbe a vonulatba illeszkedik, melyben a fogalmi, gazdag jelentéstartalmú, kulturális, kategóriák szerint rendeződő események hatással vannak a fiziológiai folyamatokra. Az antropológus Jamez Fernandez ékesszólóan demonstrálta a metafora hatalmát; szerinte a metafora egy olyan „stratégiai állítás”, amely képes mozgásba hozni bennünket, vagyis előidézni viselkedésünk megváltozását (1971:43). Álláspontom szerint a metafora képes gyógyítani, a jelentésnek gyógyító hatása van. Az alábbiakban részletesebben megvizsgálok egy olyan esetet, amelyben a nyugati biomedicínában tetten érhetők a jelentésben gazdag emberi „előadás” némely következményei. Placebo sebészet A miokardiális infarktus vagy szívroham az egyik leggyakoribb halálok az Egyesült

Államokban. A hagyományos biomedicina magyarázata szerint a betegség oka ischaemia, a szív bizonyos területeinek elégtelen vérellátása, ami a maga részéről atherosclerosis következménye, amikor lipidek vagy zsírszövetek rakódnak le a szív vérellátását biztosító coronariaér falába. A lipidlerakódás vagy atherosclerotikus plakk a vérerek sérüléseit eredményezi. A szívroham a hagyományos magyarázat szerint trombózis következménye, amikor egy vérrög (trombus) elzárja az amúgy is beszűkült artériát. E vérrögök az általános vélemény szerint az ilyen rögzült sérülések környékén alakulnak ki és gyakran nem láthatók, az esetek kétharmadában előforduló spontán trombolízis (a vérrögök feldarabolódása) miatt. Mindenesetre ezek a vérrögök elzárják az artériát, a szívizom pedig vérellátás híján elpusztul. A szív fibrillálni kezd és a beteg meghal Enyhébb formában a coronariaerek szklerózisa angina

pectorishoz vezet, a sternum alatti szúró fájdalomhoz, ami gyakran kisugárzik a bal kar felé. Nyelv alá adott kis dózisú nitroglicerin az anginás panasz drámai és gyors csökkenését okozza. Több mint száz éve ez a követendő orvosi kezelés A gyógyszernek erős símaizomgörcs-oldó hatása van, különösen a vérerekre hat, és gyorsan csökkenti a vérnyomást. Emellett a legújabb kutatások azt mutatják, hogy ez a gyógyszer egy endogén relaxáló faktor hatását látszik utánozni – egy olyan, nagyrészt nitrogénoxidból álló faktorét, melyet az érszövet endotheliális sejtjei termelnek (Abrams 1988; Ignarro 1989). A vérerek relaxációja valószínűleg a szív szabad véráramlását biztosítja, csökkentve ezzel a fájdalmat. Azonban az angina pectoris, amely egy komoly betegség súlyos és veszedelmes tünete, nemcsak a nitrátokra, de közömbös anyagokra is jól reagál. Ez teljességgel meglepő, mivel a szklerotikus artériáról és

vérrögökről szóló elmélet kevés teret látszik engedni ilyen valószínűtlen eredményeknek. Benson és McCallie áttekintette a placebo kezelés hatékonyságát tárgyaló irodalmat (1979); megvizsgálva egy sor olyan kezelés történetét, amelyekről később kimutatták, hogy hatástalanok, s amelyeket ezért elvetettek, egy konzisztens mintázat meglétét állapították meg: A rajongók beszámolóiban kezdetben szereplő 70-90%os hatékonyság a szkeptikusok beszámolóiban egy 30-40%-os „alapszintű” placebo hatékonyságra csökken (Benson és McCallie 1979:1424). Így, ilyen súlyos esetben is, a szkeptikusok 30-40%-os, a rajongók pedig 70-90%-os hatékonysággal tudják betegeiket semleges gyógyszerrel kezelni. Mindkét érték nagyon figyelemre méltó, ha tekintetbe vesszük az artériák sérüléseiről, rögökről, epitheliumról szóló standard magyarázatot. Az elmélet logikája az angina számos más érdekes megközelítését is maga után

vonja. A sebészeti metafora – az olyan eljárások analógiájára, mint a végtagok sínbe helyezése, tört fogak eltávolítása vagy a sebek tisztítása – nagyon erős hatást gyakorol az olyan emberre, aki teljességgel meg van győződve a betegség fizikai alapjáról. A sebészet placebo-következményeit Beecher (1955, 1961) már egy generációval ezelőtt észrevette, újabban pedig Frank (1975) dolgozta ki. Az utóbbi években az angina gyógyítására számos sebészeti módszert fejlesztettek ki. Mivel a probléma (a fájdalom illetve végső soron az infarktus) a feltételezés szerint az akadályozott vérellátás következménye, miért ne biztosítanánk a vérellátást a beszűkült erek „megkerülésével” („bypassing”) és a veszélyeztetett izmok „revascularizálásával”, megfelelő erekkel történő ellátásával? Beck az 1930as, Vineburg az 1940-es években számos indirekt revascularizációs technikát (mint pl. néhány artériaeredés

"átkötése") fejlesztett ki (Meade 1961:480-515) Bár Beck módszere kevéssé vált népszerűvé, az első széles körben használt módszer a bilaterális artéria mammaria interna ligaturája (lekötése) volt (BIMAL). Az arteria mammaria interna (vagy a. thoracica interna) az aortából ered és közvetlenül a mellkasfal alatt ágazik le, a zsigerek vérellátást biztosítva. Fieschi, olasz sebész anatómiai kutatásai alapján, aki ezen artéria ágai és a coronaria artériák közötti kapcsolatot mutatta ki, olasz sebészek olyan módszert fejlesztettek ki, melynek során az artériákat azon pont alatt kötik el, ahol feltételezhetően elágaznak a miocardiumba, azért, hogy fokozzák a coronariák véráramlását. A műtétet először Robert Glover és J. Roderick Kitchell végezte el az Egyesült Államokban az 1950-es évek végén (Glover 1957; Kitchell, Glover és Kyle 1958). A műtét igen egyszerű volt, és mivel az artériák nem túl mélyen

fekszenek, helyi érzéstelenítésben történt. Az orvosok a vizsgált 50 beteg 68%-ánál írtak le tüneti javulást (enyhétől a teljesig) az első 2-6 hónapos utánkövetésnél. A műtét igen gyorsan népszerű lett. Ez a helyzet, amikor egy egyszerű, csupán helyi érzéstelenítést igénylő műtéti technika alkalmazásával kezelni lehetett egy súlyos betegséget, alapját képezte egy figyelemre méltó és szinte egyedülálló tudományos vizsgálatnak. Két kutatócsoport egymástól függetlenül kettős vak próbával összehasonlította a BIMAL technikát egy álműtéttel, amelyben az egész procedúrát végigcsinálták, kivéve az artériák ligaturáját (Cobb és mtsai 1959; Dimond és mtsai 1960). Mindkét esetben olyan kardiológusok végezték a betegek követéses vizsgálatát, akik nem tudták, hogy mely betegeken végezték el az artéria ligaturáját, és melyeken nem. Mindkét vizsgálatban az álműtéten átesett betegek az anginás

panaszoknak ugyanolyan lényeges szubjektív enyhüléséről számoltak be, mint a BIMAL betegek (ld. a 11 1 táblázatot) A legtöbb beteg – mind a ligaturán átesettek, mind a placebo műtétesek – jelentősen redukált nitroglicerin felhasználásról számolt be. Mindkét tanulmány szerint a műtét hatása placebo hatás, ezért be kell szüntetni. Ez megtörtént Dr Dimond a későbbiekben arról számolt be, hogy ennek a tanulmánynak "tulajdonítják általában az artéria mammaria interna ligatura sikeres temetését” (Dimond, 1978, [személyes közlés]). Összefoglalva: a műtét nem eredményezte azt, aminek az elérése céljából bevezették, és gyorsan el is tűnt a sebészek repertoárjából. A kérdés számunkra az, hogy vajon hogyan hatott, hogyan volt képes csillapítani ezt a súlyos szervi fájdalmat? Az angina sebészi kezelésében az 1960-as években jelentős áttörés következett be, amikor kifejlesztették a direkt revascularizációt,

amelynek során a test egy más pontjából származó vénát (ma már rutinszerűen a lábból a véna saphenát) közvetlenül a koszorúér elzáródott pontja fölé ültetnek be. 11.1 táblázat Tényleges és placebo arteria mammaria interna ligaturán átesett betegek állapotának javulása Tényleges beavatkozás Javulás Placebo műtét Vizsgálat száma Vizsgálat száma 1 2 Összes % 1 2 Összes % Lényegi 5 9 14 67% 5 5 10 83% Enyhe 3 4 7 33% 2 0 2 17% Összes 8 13 21 100% 7 5 12 100% Források: 1-es számú vizsgálat: Cobb és mtsai 1959. Ebben a „lényeges javulás” = a szubjektív javulás nagyobb, mint 40%. 2-es számú vizsgálat: Dimond és mtsai 1960. Ebben a „lényeges javulás” = a szubjektív javulás nagyobb, mint 50%. A coronaria bypass sebészet mai alkalmazása Bár igen nehéz pontosan megmondani, hogy hány ilyen műtétet végeztek, statisztikai becslések szerint számuk 1979-ben 114.000, míg 1986-ban

mintegy 228.000 lehetett (Feinleib és mtsai 1989) Figyelembe véve, hogy egyre növekvő számú esetben ismétlik meg a műtétet ugyanazon a betegen második, vagy akár harmadik alkalommal is – jelenleg sok nagy centrum esetszámának akár 10-20%ában (Grondin és mtsai, 1989) –, figyelembe véve, továbbá, hogy a népesség egyre nagyobb részaránya van a legnagyobb kockázatnak kitett életkorban, s figyelembe véve, végül, azt, hogy minden egyes műtét 20.000 dollárba kerül, ez legalább évi 5 milliárd dolláros (s perspektivikusan tovább növekvő összegű) üzletet jelent. Bár ez az operáció nagyon népszerűvé vált, továbbra is rendkívül vitatott. Sok sebész nyilvánvalóan mélyen meg van győződve az eljárás óriási hasznáról. A beavatkozás meggyőző logikájú és drámai hatású Számos tanulmány állítja, hogy e műtétek igen sikeresek, a stabil angina pectorisban szenvedő betegek 80-90%-ánál csökkentik a tüneteket (vagyis a

fájdalmat). Vannak azonban az eljárás hatékonyságának egyéb mérőszámai is Számos, igen nagy és kontrollált vizsgálat szerint a sebészeti úton kezelt betegeknek csak igen kis része él hosszabb ideig, mint a gyógyszeresen kezelt betegek. Egy, a Veterans Administration által végzett vizsgálat szerint a sebészi úton kezelt betegek 7 éves túlélése 77%, míg a gyógyszeresen kezelteké 70%, a különbség statisztikailag nem szignifikáns. 11 év után még jobban csökkent ez a különbség, 58% volt a sebészi úton kezelt, míg 57% a gyógyszeres úton kezelt betegek túlélése. Hasonló eredményekhez vezetett az Európai Coronaria Sebészet nemrégiben végzett vizsgálata. A sebészetileg kezelt betegek 7 éves túlélése 87%, míg a gyógyszeresen kezelt csoporté 79%, ugyanakkor a 11 éves túlélés 71% a sebészi úton, és 67% a gyógyszeres úton kezelt betegek körében (Gersch és mtsai 1989). Van néhány betegcsoport – pl azok, akiknek csak

a bal coronariájuk záródott el, vagy a három ér betegségben és balkamra diszfunkcióban szenvedő betegek –, akiknél a sebészeti beavatkozás valóban javítja a túlélést. Sajnos a bal kamra diszfunkció mértéke a legbiztosabb mutatója a várható műtéti halálozásnak. Egy átfogó vizsgálat kimutatta, hogy bár a műtétnek valóban van tünetcsökkentő hatása, a betegek rehabilitációját csak igen kevéssé segíti. A vizsgált 350 fős betegcsoportnál "nem mutatkozott javulás a műtét után a munkába való visszatérés, illetve a ledolgozott órák tekintetében" (Barnes és mtsai 1977; ld. még Smith, Frye és Peihler [1983] összefoglalóját e tárgykörben készített tanulmányok egy csoportjáról, melyek hasonló eredményre jutottak). Egy nemrégiben végzett másik vizsgálat arról számolt be, hogy 88 coronaria bypass műtétre javasolt betegből 74-nél egy második felülvizsgálat a gyógyszeres kezelés folytatását javasolta.

"E 74 beteg közül hatvanan elfogadták ezt a javaslatot, és ők a vizsgálat által nyomon követett következő 27,8 hónapot komolyabb komplikációk nélkül élték meg” (Graboys, Headley, Lown és mtsaik 1987:1611; lásd még McIntosh 1987). De a coronaria bypass sebészet legérdekesebb vonatkozása az, hogy számos szerző megállapítása szerint "sok coronaria bypass műtéten átesett beteg anginás panaszai annak ellenére javulnak, hogy náluk valamennyi beültetett ér (a „graft”) elzáródott" (Gott és mtsai 1973:30). Egy tanulmány 446 olyan műtött beteget vizsgált meg, akiknél sebészeti beavatkozás után coronaria arteriographiát végeztek. Ezek közül 54 betegnek nem működő, csupán látszólagos graftja volt Ennek ellenére mindkét csoport hasonló funkcionális javulást mutatott. A szerzők szerint a coronaria bypass beavatkozáson átesett betegek "a revascularizáció sikerétől függetlenül jelentős tüneti javulást

élnek meg. (és) ezeknek a sikertelenül revascularizált betegeknek a késői túlélése sokkal kedvezőbb, mint azt a korábbi történeti adatok alapján gondolhattuk volna. Ez arra utal, hogy a coronaria bypasson kívüli egyéb faktorok játszhatnak szerepet a coronaria bypass beavatkozáson átesett betegek hosszú távú túlélésében" (Valdes és mtsai 1979). Egy tekintélyes szakember – meglehetős tapintattal fogalmazva – arra a következtetésre jutott, hogy „a szituáció komplex és . az ischaemiás (elzárt) terület megnövekedett vérátáramlása nem az egyedüli lehetséges magyarázat a tüneti javulásra" (Ross, 1975:503). A tapasztalt javulásnak egyéb értelmezései is születtek, például olyanok, hogy a sebészi beavatkozás valójában kis területeken miokardiális infarktusokat okoz, vagy pedig denerválja az anginás fájdalomért felelős területeket. Hogyan hat a szívsebészet? Mindez azt jelenti, hogy, bár ez a sebészet

hatékony, de hatékonysága nem feltétlenül azon összefüggések következménye, amelyekkel jelenleg magyarázzák. A beavatkozás elméleti magyarázata a betegek többségénél semmi kapcsolatban nincs annak hatékonyságával. Az 1880-as években, amikor James Mooney a csiroki indiánok egyes gyógyszereinek hatékonyságát elemezte, azt a következtetést vonta le, hogy "el kell ismernünk, hogy a gyógyszeralkalmazás általuk folytatott gyakorlata az esetek jelentős részében eredményes, bár hamis az eljárások alkalmazását indokoló magyarázat" (Mooney 1891:328). Szemlátomást hasonló a helyzet a szívsebészet említett eseteiben. Hogyan csökkentheti az anginás fájdalmat két kicsi bemetszés a második intercostalis rés mentén? Hogyan észlelhetnek coronaria bypass műtéten átesett betegek elzáródott graft-tal jelentős javulást? A beavatkozás logikája meggyőző, még ha hibás is. Ugyanakkor éppen ezt a logikát adja elő a sebész a

betegnek. Így végül is a generális vagy placebo hatás marad meg a bypass sebészet vagy BIMAL hatékonyságának egyedüli nyilvánvaló magyarázataként. A bypass sebészet a beteg szemszögéből lényegében egy kozmikus dráma, amely egy nagy hatású metaforikus pályán halad. A beteg számára ez nem tudatosul A szíve – az élet, a szeretet forrása – fájdalomtól gyötörve megállt. Így ő, számos okszerű definíció értelmében, halott. A sebész újraalkotja a szívet, és a beteg újjászületik, reinkarnálódik. Az áldozata (durván 20000 dollár) ugyanolyan fájdalmas lehet számára, mint a bemetszések. Szem előtt tartva, hogy az angina lehet egy meglehetősen stabilis, nem közvetlen halállal fenyegető állapot is (Gott és mtsai 1973), és tekintetbe véve a magában a fájdalomban rejlő lényegi szubjektív komponenst, jogosnak látszik az a következtetés, hogy ennek a sebészi beavatkozásnak az általános metaforikus hatásai legalább

akkora szerepet játszanak e rendhagyó hatékonyság elérésében, mint a működő graftok aránya. A coronaria betegségek etiológiájának legújabb kutatási eredményei szerint a koszorúér spazmusa, görcse okozhatja az anginát és az infarktust (Maseri és mtsai 1978; ld. még Goldberg 1983 összefoglalóját), amit viszont neurológiai tényezők, illetve érzelmi stressz okozhatnak. Az angina és a szívroham tehát nem véletlenszerű mechanikus események, sokkal inkább neurológiai és pszichológiai folyamatok eredményei. Ez egy komplex folyamat, amely nyitott az agykérgi befolyásra, ami erősíti azt a meggyőződésünket, hogy reagál a szimbolikus és jelentéssel bíró hatásokra. A gyógyító eljárásnak (legyen ez akár sebészeti beavatkozás, akár valamilyen belső terápia) a formája – mind a nyugati biomedicinában, mind a törzsi gyógyításban, és tekintet nélkül arra, hogy az elgondolt szándékkal megegyezően, vagy hibás megfontolások

alapján valósul-e meg – már önmagában hatékony orvosi kezelés lehet. Felidézve az 1880-as évek biomedikális forradalmát közvetlenül megelőző időszak jellegzetes amerikai gyógyító eljárásait: a legtöbb betegséget vagy kalomellel (higanykloriddal), egy hatékony hashajtóval, vagy érvágással, egy nagyon kicsiny szimbolikus operációval magyarázzák, mely utóbbiban a szikével csak egészen minimális sérülést okoznak a betegnek (Shryock 1966, 245). Valószínűleg mindkét kezelésnek van valamilyen specifikus fiziológiai hatása, éppúgy, ahogyan feltehetően van annak a rák ellen alkalmazott modern gyógyítási eljárásnak is, amelyik szintén alkalmaz erős hatású hashajtókat. A beavatkozás által okozott stressz kiválthat egy általános immunológiai választ. Azonban minden valószínűség szerint mindezen esetekben az orvosi kezelések hatékonyságának döntő összetevői a kezelések drámai, generális és metaforikus

elemeiből eredtek. Ez a fajta hatékonyság a modern orvosi kezeléseknek is sajátja. GYÓGYÍTÁS ÉS FILOZÓFIA Nincs olyan általánosan elfogadott elméleti paradigmánk, amelyen belül ez az emberi tapasztalat értékelhető és megmagyarázható lenne. Még a holisztikus gyógyászat növekvő irodalma is lényegében empirikusnak tűnik, amikor a tapasztalatokat a biofeedback, a gazda–kórokozó interakció, a „stressz” és a betegség stb. kategóriáiba csoportosítja (Pelletier 1977) És azzal összhangban, hogy az empirizmus maga is egyfajta vallásosság, azok, akik megkísérlik, hogy túllépjenek az empírián, elkerülhetetlenül archetípusokról, istenekről vagy lelkekről kezdenek beszélni (Hillman 1964). Közülük még a legképzettebbek esetében is az az ember érzése, hogy rendkívüli erőfeszítésükbe kerül, hogy ellenálljanak ama kísértésnek, hogy dalra fakadjanak. Dualizmus Úgy gondolom, hogy mindez egy naiv dualizmusból, korunk

etnometafizikájából származik. A gondolkodó és kiterjedés nélküli elméről és a gondolatnélküli és kiterjedt testről szóló elképzelés, ahogyan ez Descartes-nál szerepel, nem ad lehetőséget az ezen emberi szubsztanciák vagy létfajták közötti interakcióra, és megőriz valamiféle tünékeny, misztikus, spirituális lelket (Stent 1975). E dualizmusnak egy sajátos, és, feltételezésem szerint, egyre népszerűbb változata a szervezet sokkal komplexebb konceptualizálását tartalmazza, amely szerint a személynek van "elméje és teste", de a test külön is rendelkezik egy „saját elmével”. Egy hallgatónő például ennek szellemében egy ízben így magyarázta el nekem a palecebo hatást: "Az elme megmondja a testnek, hogy az mit tegyen". A test, feltehetően saját elméjével figyelve, azt teszi, amit mondanak neki. A „vizualizációról”, „testképről” és hasonlókról szóló számos mai elmélkedés hasonló

nyelvet használ. E gondolkodásmód kritikájáról lásd Robert Kugelman fejezetét ebben a kötetben. A dualizmus kérdéseinek megoldására tett filozófiai kísérleteknek sok formája van, mindegyik éppolyan valószínű, mint a másik, mindegyik ésszerű a maga fogalmi keretei között, és mindegyik alapjában hibás a másik fogalmi keretei közt. A monizmus két legmarkánsabb formája az idealizmus és a behaviourizmus. Mindegyik tagadja a dualizmus egyik vagy másik szubsztanciáját. Az idealizmus a test–lélek problémát a test tagadásával oldja meg, ezzel azonban a külső világ realitását is tagadja, és ez a szolipszizmus túl nagy árnak tűnik ezért a megoldásért. Sokkal népszerűbb ennél a behaviourizmus, amely az elme tagadásával, a lelki élet tagadásával oldja meg a dilemmát. Ezen álláspont egyik legmarkánsabb megfogalmazása a filozófus Smarttól származik: "amikor azt mondom, hogy fáj valamim, semmi valóságosról nem

tudósítok , csupán az összerándulás egy kifinomult fajtáját produkálom” (Smart 1959:11). Ez a szemlélet tagadja az autonóm belső élet létét, s ugyanígy a kultúra lehetőségét. A dualizmus számos más kifinomult változata közül ismert még a parallelizmus és az interakcionizmus, valamint ezek különböző kombinációi. Mindezek hasonlóképpen nehezen állják ki a kritikát. Klasszikus filozófiai mű ebben a témában a "Tudatosság és az agy" (Consciousness and the Brain) című munka (Globus és mtsai 1976). A személy elmélete E probléma egyik legérdekesebb újabbkori filozófiai feldolgozása Brody munkája (1977), amelyben Strawson (1958), Kenny és mtsai (1973), valamint Grene (1976) "személy elméletét" védelmezi. Ez az elmélet reflektál a standard filozófiai álláspontok számos kihívására, és kiterjeszthető olyan irányba, hogy egy sor antropológiai problémával érintkezzék. Ebben a vitában ez egy olyan

filozófiai álláspont, amelyben központi szerepe van a kultúrának. Vállava a túlegyszerűsítés kockázatát, megkísérlem röviden összefoglalni Brody érvelését, és jelezni, hogy ez hogyan felel meg a kulturális episztemiológia antropológiai követelményeinek, valamint azt, hogy milyen keretet ad annak megértéséhez, amit én általános (generális) orvosi terápiának nevezek. Ez az elmélet – tagadva, hogy az „elme” és a „test” őseredeti minőségekkel bíró külön szubsztanciák lennének – azt állítja, hogy két féle entitás létezik: az "anyagi testek" és a "személyek". Ezekhez az attribútumok két típusa kapcsolható: a "fizikai" és a "mentális". „A materiális testnek korrekt eljárással csak fizikai határozmányok tulajdoníthatók, míg a személyre mind fizikai mind mentális határozmányok alkalmazhatók" (Brody, 1977:93). Kenny szerint „az, hogy elmével rendelkezünk,

azt jelenti, hogy képesek vagyunk elsajátítani a szimbólumokkal történő operálás képességét, méghozzá olyan módon, hogy az ember saját aktivitása teszi ezeket szimbólumokká és ad nekik jelentést” (idézi Grene 1976:178). Ennek az álláspontnak az a perdöntő logikai jellegzetessége, hogy itt "a személy fogalma sokkal alapvetőbb, mint azok a fizikai és mentális állítmányok, amelyeket neki tulajdonítunk" (Brody, 1977:93). Ez az emberi szervezetnek egy olyan egységes konceptualizációja, amelynek egyik entitást sem kell a másik terminusaiban magyaráznia, s ugyanakkor mégis lehetővé teszi, hogy az emberi lényekről az intiutivan megszokott módon beszéljünk. Ebben a megközelítésben a "személyek" olyan állatok, amelyek a szimbólumok speciális módon történő használatának képességével rendelkeznek – ami lehetővé teszi konkrétan a tapasztalatok strukturálását, és általánosabban a kultúrában való

részvételt, ami egy antropológiai közhely. Ebben a kontextusban már nem áll fenn semmiféle elvi lehetetlensége annak, hogy megértsük, hogy valaminek az ”eljátszása” (egy „performance”) hogyan befolyásolhatja a fiziológiás állapotot: Ha létezésünknek a kultúrába való beágyazottsága az állati létezés egy speciális módja, akkor nem tekinthető rendellenesnek, ha kitűnik, hogy e sajátosság más állati képességeket is befolyásol, beleértve ebbe a testi állapot és működés változásait is. Ezért amikor a beteg a placebo hatás következtében tüneti változást tapasztal, ez annak a testi kifejeződése, hogy az egyén mint egy kulturálisan determinált, szimbolikus – szimbólumokat használó – lény vesz részt a gyógyítási folyamatban. (Brody, 1977:102-103) Személynek lenni annyit tesz, hogy elménk van. Ha elménk van, ez azt jelenti, hogy képesek vagyunk szimbólumok használatára. A szimbólumhasználat legnyilvánvalóbb

módja a nyelv. A privát szimbólum ugyanabban az értelemben lehetetlen, mint ahogy a privát nyelv is lehetetlen – ha a nyelv privát volna, akkor az nem volna nyelv. Ezért személynek lenni a dolog lényegéből következően szociális jelenség és feltételezi más személyek előzetes jelenlétét. (Zárójelben megjegyzem, hogy az, amit „személy”-nek nevezünk, nincs szükségképpen egyetlen individuális testhez kötve [Crocker, 1976]). "Csak akkor tulajdoníthatunk tudatosságot magunknak, ha másoknak is tulajdonítunk" (Strawson, 1958:339); „Az a képességünk, hogy [mentális] állítmányokat önmagunkra vonatkoztatva használjunk, abból a képességünkből fakad, hogy egyáltalában használjuk ezeket” (Brody, 1977:111), vagyis hogy másokra vonatkoztatva használjuk őket. Következésképpen az én-tudat (self-consciousness) egy különbségtevő folyamat, egy olyan folyamat, amelyben felismerjük a jelentéssel bíró kontrasztokat,

felismerjük, Bateson kifejezésével élve, a megkülönböztető különbségeket, nem pedig egy pusztán megjelölő vagy megnevező folyamat. Kleinman megkülönböztetését alkalmazva (1973), a megélt betegséget („disease”) a "különbséggel" azonosítjuk, a meghatározott kórállapotot („illness”) pedig a „megkülönböztető különbséggel”, vagyis egy jelentéssel bíró különbséggel. Ezen a ponton válik kritikussá a diagnózis felállítása – akár a beteg részéről (akinél ez széles körben használatos szimbolikus normákon alapul), akár a gyógyító részéről (akinél ez zártabb körre korlátozódó, technikai, professzionális, vagy szent normákon alapul). Mert ezen a ponton válik a kezdeti, átélt betegállapot (disease) meghatározott jelentéssel bíró kórfolyamattá (illness), amely ennek következtében megérthető, és – az élőlény halandóságának korlátai között – végső soron kontrollálható.

Hasonlóképpen a betegségnek az „előadás”, a szertartás által történő kezelése számára – Fernandezt (1971) idézve – az orvosi metaforák azok a stratégiai mentális állítmányok, amelyek képesek rá, hogy „mozgásba hozzanak” bennünket, azaz manipulálják a fizikai állítmányokat a „gyógyításnak” nevezett folyamatban. Ellenvetések Fontoljunk meg egy érdekes és költői ellenvetést egy cikkből, amelynek szerzője Erde, egy, az orvoslás problematikájával foglalkozó filozófus. Erde a dualizmus néhány jelenkori formáját állítja szembe a személy elméletének egy válfajával, egyfajta kettős reductio ad absurdum bizonyítást alkalmazva. Azt állítja, hogy a dualizmus sok hihetetlen dolog elfogadását követeli meg tőlünk, amely állítással egyetértek. A továbbiakban azonban az egységet feltételező álláspontról ugyanezt állítja: Ez az álláspont azt feltételezi, hogy a test maga is lélekkel bír De ha a test

maga is egy szereplő a drámában, ha megszemélyesítjük a testet, és az egy olyan ágenssé válik, amely önmagára hatni képes, akkor érthetővé válna, hogy a test képes belülről, önmagából testi betegséget produkálni, Ez azt tételezi fel, hogy az, amit „testi betegségnek” hívunk, jelentéssel telített lehet, abban az értelemben, amelyet Freud vezetett be a neurózisok, álmok és nyelvbotlások vonatkozásában. Ha az embert egységesnek tekintjük, akkor a szomatikus betegség éppannyira jelentésteli, mint bármely más betegség. s ezért ezt a beteg személynek és az orvosnak még azt megelőzően kellene megértenie, mielőtt eldöntenék hogy vajon kellene-e kezelni . másodlagos anyagi eszközökkel (Erde, 1977:187, 189). Ez, mint Erde véli, „nem hihető”. Az én álláspontom szerint viszont ez nagyon is hihető, s ráadásul – antropológiai és szemiotikai szempontból – a megfelelő mértékben intuitív. SPECIFIKUS ÉS ÁLTALÁNOS

(GENERÁLIS) ORVOSI TERÁPIA A fenti perspektívát alapul véve javaslom a specifikus és a generális orvosi terápiának az alábbi, némileg formálisabb definícióját. A specifikus terápia az a gyógyító tevékenység, amely a személy fizikai állapotát befolyásolja; az általános terápia pedig az, amelyik (szándékosan vagy másképpen) a személy mentális állapotát befolyásolja. Ez a megközelítésmód ezeket az alternatív tapasztalatokat azonos ontológiai alapra helyezi, kompatibilisakká és hatásukban összemérhetővé teszi őket. Ezenkívül vezérfonalat nyújt ahhoz, hogy tiszta fogalmakkal tudjunk beszélni ezekről a tapasztalatokról. Így az a mondat, hogy "jobban érzem magam, kevésbé fáj a szívem" átfordítható a következőbe: "jobban érzem magam, mert több vér áramlik a miokardiumomba és mert egy újjáformált szívem van.” E két állítás relatív hatása az egyénre minden konkrét esetben elemezhető, és –

mindenekelőtt – mindkettő lehetőséget ad a manipulációra, kontrollra és és szakszerű beavatkozásra. Ez természetesen részleteiben semmivel sem oldja meg inkább az általános hatékonyság problémáját, mint a specifikus hatékonyságét; hogy egy adott gyógyszer pontosan hogyan hat egy adott szervre, az egy komplex kutatási probléma, s ugyanígy áll a dolog akkor is, ha bármely generális terápiának a hatásait akarom részletekbe menően megérteni. De annyit ez mégis jelent, hogy elvben nincs akadálya annak hogy megfelelően tervezett vizsgálatok segítségével ezt a fajta hatékonyságot is megértsük. Levine és mtsai munkája, amelyik az endorfinok szerepét vizsgálja a placebo fájdalomcsillapításban, kitűnő példája egy ilyen munka kezdetének (Levine és mtsai, 1978). A jelentés (meaning) gyógyít. Tanulmányozd a jelentést és tanulni fogsz a gyógyításról. De tanulmányozd a gyógyítást és tanulhatsz a jelentésről Ez néhány

azokból a következtetésekből, amelyeket a fiziológia és a szimbólumok tanulmányozásából levonhatunk