Medical knowledge | Anaesthetics » Intenzív terápia és aneszteziológia I.

FOLYADÉKEGYENSÚLY (NA+ HÁZTARTÁS) Felnőtt szervezet víztartalma: testtömeg 50-60%-a. (42 l) Csecsemők és kisgyermekek: kb. 70% ICV: 40% (28 l) ECV: 20% (14 l) - IVF: 5% (PV: 3 l, vérvolumen: 5 l) - Interstitialis: 15% (IF=ECV-PV) (jelentősen változhat, anélkül hogy a szövetekben a hidrosztatikus nyomás lényegesen változna.) "harmadik tér": klinikai jelentősége csak kóros állapotokban (pl.: oedema, ascites) Ozmotikus nyomás: 295±10 mosm/l. Napi vízforgalom: 1500-3000 ml Bevitel: ivás: 500-3000 ml táplálékkal: 500-1500 ml, ox. folyamatok során képződött: 50-300 ml (1g fehérje0.4ml, 1g szénhidrát 06ml, 1g zsír1ml víz képződik) Leadás: vizelet: 600-3000 ml perspiratio insensibilis: 400-1000 ml (bőr: 50%, tüdő: 40%) széklettel távozó: 50-200 ml Napi folyadékszükséglet (alapforgalom!): 100 ml/ttkg az első 10 kg-ra + 50 ml/ttkg a második 10 kg-ra + 20 ml minden további kg-ra. Reguláció: - Renin-angiotenzin-aldoszteron

rendszer - Hipotalamusz-hipofízis-ADH rendszer (szomjúság is!) - Atriális natriuretikus hormon (ANH) – elválasztásának ingere a pitvari falfeszülés - Endogén Na+/K+-ATP-áz gátló anyag (endogén digitalizáló anyag) - Vegetatív idegrendszer: a szimpatikus a rövidtávú-, a paraszimpatikus a hosszú távú regulációban játszik szerepet A Na+- és vízháztartás fő szabályozója a vese. Max. koncentrálóképesség: 1500 mosm/kg Beteg: 1000-1200 mosm/kg; Intenzív beteg: 600-800 mosm/kg. Max. hígítóképesség: kb 50 mosm/kg Kóros esetben a zavar elsődlegesen az ECF-et érinti, melyet az ICF passzív változása követi. Az eltérések órákon-napokon belül fejlődnek ki és mindig második betegségek. Sokáig kompenzált állapotban maradhat tüdő, vese, szív, máj, agy, endokrin ↓; excessiv veszteség (pl.: trauma, égés, drain stb) dekompenzált Betegségek fennállása esetén egyéb tényezők (occult vízveszteség): 38°C-nál kisebb láz,

kisfokú izzadás, magas külső hőmérséklet 1500 ml magas láz (39.5°C), tartós izzadás, 32°C-nál magasabb külső hőmérséklet 2000 ml tracheostoma 700 ml-rel; hörgőváladék leszívása 500-1000 ml; hyperventillatio 500-2000 ml Hibás folyadékegyenleg gyakori okai: extrém catabolizmus, szonda- vagy drainvesztés, vízvesztés a "harmadik térbe", gépi lélegeztetés, izzadás, láz, veseelégtelenség, hyperventillatio, az oxidációs víz kalkulációjának hibája. Az ECF fő kationja, a Na+, anionokkal együtt szabályozza az ECF nagyságát. Össz- Na+-tartalom: ~80 mmol/ttkg 97 %-a extracellulárisan + Napi Na forgalom: 1.5-25 mmol/ttkg Na+- és vízháztartás zavara három ok miatt alakulhat ki: - egyensúlyzavar (pl:csökkent bevitel, fokozott veszteségnél) - megoszlási zavar (vizes oldatok bevitele elegendő elektolittartalom nélkül) - regulációs zavar (pl.: cardialis, renalis, endocrin, stb) BUN: sejtekbe szabadon bejut

chr.veseelégt: normoozm, mégis sejtekbe megy a víz! Hyponatrémia: Se Na+<130 mM Súlyos hyponatraemia: akutan alakul ki + <120 mM Tünetei: gyengeség, étvágytalanság, hányinger, hányás, tudatzavar, coma, görcsök, agyoedema. 1. Hyponatrémia normális szérumozmolaritással Oka: -pseudohyponatrémia (hyperlipidémia, hyperproteinémia) -nem Na+ tartalmú oldat bevitele (pl.: glukóz, mannitol, etanol, metanol, etilénglikol, stb) - veseelégtelenség (urea) Kezelése: a nem Na+ tartalmú oldat koncentrációjának csökkentése. Uraemia esetén a szabadvíz bevitel megszorítása, dialízis. 2. Hyiponatrémia magas (290 mosm/l) szérumozmolaritással Oka: - nem Na+ tartalmú oldat bevitele (pl.:glukóz, mannitol, etanol, metanol, stb) - veseelégtelenség. Kezelése: ↑ 3. Hyponatrémia alacsony (<280 mosm/l) szérumozmolaritással a. Hypovolémiás Oka: - extrarenális Na+-vesztés (U Na+ <10-15mM és U osm >400 mosm/kg): enterális sóvesztés, bőrön

keresztüli , harmadik térbe vesztés, diétás sómegszorítás - renális Na+-vesztés (U Na+ 20 mM és Uosm >300-400 mosm/kg): diuretikum, veseelégtelenség, tubulointersticiális betegség, mineralokortikoid↓ Kezelése: volumenkorrekció (fizsó), további Na+-vesztés ↓, adrenális elégtelenség kezelése b. Normovolémiás Oka: SIADH (U Na+ 30 mM és U osm >300-400 mosm/kg), krónikus veseelégtelenség, polidipszia, káliumhiány, hipotireózis. Kezelése: vízmegszorítás, kacsdiuretikum+sópótlás, líthium, demeclocycline, pajzsmirigyhormonpótlás. c. Hypervolémiás Oka: Ödémás állapot (U Na+ <15mM), pangásos szívelégtelenség, májbetegség, nefrózis szindróma, veseelégtelenség (U Na+ >30 mM). Kezelés: víz-só megszorítása és eltávolítása, veseperfúzió javítása (pozitív inotróp szerek, vazodilatátorok, dopamin) További általános terápiás megfontolások: súlyos hyponatrémia (plazma Na+<120 mM) + neurológiai tünetek

agresszív terápia: 3%-os hypertóniás sóoldat infúzió (1-2ml/ttkg/h). (neur tünetek 1-4 nap alatt↓) Túl gyors korrekció: centrális pontin myelinolízis, cerebralis vérzés, congestív szívelégtelenség A kezelés kezdetén a SeNa+ emelése: 1-2mmol/ttkg/h, de max. 12mmol/l/24h vagy 25mmol/l/48h Hypernatrémia: Se Na+ >150 mM Tünetei: hypovolémia, veseelégtelenség, vese konc.↓, görcsök, stupor, coma (súlyos: idős, csecsemő) Mindig vízhiány (relatív vagy abszolút), mindig hypertonia hypoperfúziós tünetek. 1. Hypernatrémia hypovolémiával Oka: -extrarenális vízvesztés (U Na+ <10-15 mM és Uosm>400 mosm/kg): GI, bőr, légzési. -renális vízvesztés (U Na+ 20 mM és Uosm<300 mosm/kg): diuretikum, ozmotikus diurézis, vesebetegség, részleges húgyúti elzáródás, adrenális elégtelenség. Terápia: a hypovolémia korrekciója 0.9%-os sóoldattal, hypernatrémia korrekciója hypotóniás oldatokkal 2. Hypernatrémia

normovolémiával Oka: -extrarenális vízvesztés (U Na+ változó, Uosm>400 mosm/kg): GI, bőr, légzési. -renális vesztés (U Na+ változó, Uosm<290 mosm/kg): diabetes insipidus (centrális vagy nefrogén), vesebetegség, ozmotikus diurézis, abnormozmorec.aktivitás, részleges húgyúti elzáródás Kezelés: Na+-eltávolítás (kacsdiuretikumok, dialízis), vízhiány pótlása (hypotóniás sóoldatok), diabetes insipidus kezelése (centrális: desmopressin; nephrogen: só-víz megszorítás, thiazid diuretikumok). 3. Hypernatrémia hypervolémiával Oka: iatrogén, mineralokortikoid felesleg vagy exogén (U Na+ 20 mM és Uosm>300 mosm/kg). Terápia: Na+-eltávolítás (kacsdiuretikumok, dialízis), vízdeficit pótlása. További általános terápiás megfontolások: a hypernatrémiát csak lassan szabad korrigálni. A Se Na+ nem csökkenhet 1-2 mmol/ttkg/h-nál gyorsabban. Legfontosabb a reverzibilis kiváltó okokat felismerni és azokat kezelni. DEHYDRATIOK

Folyadékvesztés > folyadékfelvétel Rizikó: csecsemõk, kisgyermekek, idõsek Ozmolaritástól független általános tünetek: száraz nyh, bõrturgor↓, összeesett juguláris vénák, f↑, p↓, T↑ Általános panaszok: gyengeség, szomjúság (gyakran hiányzik, fõképp öregeknél és hiponatrémiában), súlyos dehidráció esetén nyugtalanság, tudatzavarok, görcsök, kóma Laboratóriumi paraméterek: oligoanuria, hematokrit ↑, CVP<4 vízcm. 1. Izotóniás dehidráció: Ha akut csak az ECF-ot érinti. Okai (folyadékvesztés ↑ vagy folyadékfelvétel ↓, de a vese ozmoregulációja megtartott): - Kifelé vesztés: profúz hasmenés, izzadás, szondán vagy drénen át, vér- vagy plazmavesztés - Befelé (harmadik tér felé) vesztés: ascites, ileus, pancreatitis, stb. Tünetek: A fent említett általános tünetek + súlyos esetekben sokk, acidózis, hipokalémia tünetei Diagnózis: Diurézis ↓ (akár oligoanuria), U Na+ <20 mM, U osm >500-600

mosm/kg, U fajsúly >1.026 g/ml, vizelet és szérumozmolaritás aránya>1.2, P Na+ normális, Se osm normális, hematokrit ↑, P összfehérje ↑, MCV és MCHC normális, a keringõ vérvolumen normális vagy enyhén csökkent. (U: vizelet, P: plazma, Se: szérum) Terápia: Folyadékpótlás izotóniás folyadékkal (Ringer-lactat) Ha a becsült folyadékveszteség < 2 liter 12 óra alatt pótlandó 2 - 6 liter 24 óra > 6 liter 24-48 óra 2. Hipertóniás dehidráció: Érinti az ECF-ot és az ICF-ot. Okai: Hypotóniás folyadék vesztése veseelégtelenségnél, ADH-hiány, ozmotikus diurézis, szomjazás, masszív GI folyadékvesztés, perzisztáló magas láz, hõguta. Tünetek: A fent említett általános tünetek + metabolikus acidosis, hipokalémia vagy hiperkalémia, keringési elégtelenség, tudatzavar, görcsök, kóma, kifejezett szomjúság. Diagnózis: Diurézis ↓ (akár oligoanuria), U Na+ <20 mM, vizelet és szérumozmolaritás aránya>1.2, P

Na+ >155 mM, Se osm >300 mosm/l, hematokrit ↑, P összfehérje emelkedett, MCV ↓↓, MCHC mérsékelten ↑, a keringõ vérvolumen mérsékelten ↓. Terápia: folyadékdeficit /l/ = 0.6 x ttkg x (Na+ van /Na+ kell ) - (06 x ttkg) Hiperozmoláris állapotok kezelésénél az infúzió gyorsaságának gyakran nagyobb a jelentõsége, mint a oldat elektrolitkoncentrációjának. Minél magasabb a vér Na+ koncentrációja, annál lassabban Folyadékpótlás: kezdetben 2/3-os vagy teljes elektolitoldat (nehogy agyödéma) késõbb 5%-os glükóz és fizsó 2:1-1:2 arányban 1 liter/4-12 óra sebességgel. Diabetes insipidus esetében elektrolitszegény (vagy elektrolitmentes) folyadékkal pótoljuk a deficitet. 3. Hipotoniás dehidráció Az ECF-ot és az ICF-ot is érinti (ECF ↓, ICF ↑) Okai: ADH kiáramlás ↑ EC folyadékhiánnyal, folyadékpótlás elektolitszegény oldattal isotóniás dehidrációnál, kacsdiuretikumok túlzott használata, mineralokortikoid-hiány,

sóvesztõ vese, Addison-kór, gastrointestinális folyadékvesztés szabadvíz egyidejû bevitelénél, ozmotikus diurézis. Tünetek: A fent említett általános tünetek (gyakran nincs szomjúságérzés!) Diagnózis: Diurézis ↓ (ozmotikus diurézisnél poliuria), vizeletkoncentráció emelkedett, U Na+ <20 mM, (ha a NaCl vesztése extrarenális) vagy U Na+ >20 mM, (ha a NaCl vesztés renális), vizelet és szérumozmolaritás aránya>1.1, P Na+ <130 mM, Se osm < 280 mosm/l, hematokrit ↑, P összfehérje emelkedett, MCV mérsékelten ↑, MCHC ↓↓, a keringõ volumen általában nem változik jelentõsen. Terápia: Na+-deficit /mmol/ = (142- Na+ van ) x 0.2 x ttkg Isotóniás NaCl vagy teljes elektolitoldattal (pl: Ringer-Lactat) Ha Se Na+ < 115 mM vagy neurológiai tünetek 200-500 ml 2%-os NaCl Hyperhydratiok Folyadékfelvétel > folyadékvesztés Ozmolaritástól független általános tünetek: ödéma, bőrturgor ↑, CVP>10 vízcm,

tüdőpangás jelei. 1. Izotóniás hiperhidráció Csak az ECF-et érinti. Okai: Veseelégtelenség, az intravazális és intersticiális volumen regulációs zavara (pl.: szívelégtelenség), csökkent kolloidozmotikus nyomás (pl.: nefrózis szindróma), isotóniás oldatok túlzott bevitele Tünetek: A fent említett általános tünetek + lehet ascites, albuminuria (pl.: nefritis) Diagnózis: Vizeletmennyiség és vizeletkoncentráció változó a kiváltó ok szerint, UNa+<20 mM, PNa+ normális, Seosm normális, hematokrit ↓, Pösszfehérje ↓ Terápia: Legfontosabb az alapbetegség kezelése. Folyadék- és Na+-bevitel ↓, albuminpótlás, diuretikum 2. Hipertóniás hiperhidráció ECF ↑, az ICF ↓ Okai: Hipertóniás folyadék túlzott bevitele, veseelégtelenség. Tünetek: A fent említett általános tünetek + kifejezett szomjúságérzés, T↑, nyugtalanság, tudatzavar, görcsök, kóma. Diagnózis: Vizeletmenny ↓, vizeletkonc↑, UNa+ nem specifikus, PNa+

↑, Seosm ↑, hematokrit ↓, Pösszfehérje ↓ Terápia: az emelkedett Na+-tartalom csökkentése, forszírozott diurézis, dialízis (veseelégtelenségnél), infúziós terápia feles, harmados elektrolitoldatokkal. 3. Hipotoniás hiperhidráció Az ECF-ot és az ICF-ot is érinti. Okai: Hígulásos hiponatrémia kardiális dekompenzációnál, majdnem vízbefúlás, szabad víz túlzott bevitele, TUR- és hasonló szindrómák (elárasztás hipotóniás öblítőfolyadékkal). Tünetek: A fent említett általános tünetek + gyengeség, étvágytalanság, hányás, tudatzavar, görcsök, kóma, bradycardia. Diagnózis: Vizeletmennyiség ↑, vizeletkoncentráció ↓, UNa+>20 mM, PNa+<130 mM, Seosm ↓ (<270 mosm/kg), hematokrit ↓, Pösszfehérje ↓. Terápia: szabadvíz elvonás, kacsdiuretikum, teljes elektolitoldatok lassú infúziója. Hypokalaemia K+-anyagcsere: 1. összkészlet kb 50 mmol/kg 90% IC (legfontosabb kationja); 10% EC Repolarizációban

kiemelkedő jelentőség 2. Protein- és glikogénszintézisnél felhasználódik, lebontásukkor felszabadul: Proteolíziskor 2-3 mmol/ g N, glikogénbontáskor 0.4-1 mmol/ g glikogén 3. napi szükséglet: kb 40-60 mmol, napi felvétel: kb. 50-100 mmol, ürülés: renálisan 40-90 mmol, enterálisan 10 mmol. A vese nem képes a K+ ürítést nullára redukálni hipokalémiában sem: naponta kb. 10-50 mmol ürül! infúziós kezelésnél min. 1 mmol/ttkg K+ bevitel kell 4. metabolikus acidozis hiperkalémia; alkalózis hipokalémia 5. A vesében a K+-szekréció Na+-reabszorpcióhoz kötött K+- és a H+-szekréció között kompetíció van kálium háztartás elsődleges zavarai nátrium-, víz-, és a sav-bázis-forgalom zavarai. Na+-anyagcsere zavarai másodlagos K+-anyagcsere zavarok 6. hormonális szabályozás: aldoszteron Hipokalémia: plazma K+< 3.5 mM Okai: 1. bevitel ↓ (pl: tartós infúziós terápia káliumszegény oldatokkal, anorexia nervosa, stb) 2. renális

vesztés ↑ (pl: diuretikum kezelés, veseelégtelenség, Cushing-szindróma, primer- vagy szekunder hiperaldoszteronizmus, renális tubuláris acidosis, káliumvesztő vese, ozmotikus diurézis). 3. vesztés a GI traktuson keresztül ↑ (pl: hányás, hasmenés, ileus) 4. IC felvétel ↑ (nincs K-hiány)(pl: metabolikus alkalosis, glükóz-inzulin terápia, szimpatikus- (β) tónus ↑, metabolikus acidosis kezelése). DM acidosis kezelésénél akutan súlyos hipokalémia alakulhat ki! Tünetek: Általános izomgyengeség, paresisek, hiporeflexia, paresztéziák, GI-atónia (akár paralítikus ileus is), somnolencia, tudatzavarok. Metabolikus és hormonális következmények: glükózintolerancia, negatív nitrogénmérleg, csökkent aldoszteron-, inzulin és STH szekréció. Kardiovaszkuláris következmények: EKG-eltérések (PR-szakasz megnyúlik; QRS-komplexus, Thullám ellapul, kiszélesedik; ST depresszió; QT-szakasz megnyúlik, T-hullám kiszélesedik; U-hullám jelenik

meg, majd U és T egybeolvad), szívizom nekrózis, p↓, ritmuszavarok (tachikardia, extrasystolék, szívmegállás systoléban), a szív érzékenysége fokozódik a digitálisszal szemben. Renális következmények: hipokalémiás nefropátia, poliuria, polidipsia, metabolikus alkalosis, paradox aciduria (metabolikus alkalosisnál fokozott savvesztés a vizelettel hipokalémiára utal). Diagnózis: Plazma K+-koncentráció<3.5 mM, EKG, tünettan Terápia: K+ pótlás. K+-deficit (mmol) = (K+kell– K+van) x ttkg x 0.2, ahol K+kell = 45 mM és a K+van az aktuális konc 1 mM-el történő emeléshez: 40-60 mmol K+ infúzió sebessége: 10-20 mmol/h (0.2 mmol/kg/h) max. gyorsaság (csak diabeteses coma kezelésénél): 20-30 mmol/h max. megengedhető K+-mennyiség (4g/l) csak centrális vénán keresztül adható iv. adott oldat literében max 40-60 mmol; 2g/h-nál ne gyorsabban orális pótlás: pl. 2g KCl 60 ml cukros vízben 8 óránként magas K+-tartalmú élelmiszerek:

barack, füge, banán, szilva, főzelékek 1g KCl-ban 13.4 mmol K+, 1g K-citrát-ban 92 mmol K+ Ha alkalosis is KCl-ot adjunk. Hyperkalaemia Hiperkalémia: plazma K+ > 5.5 mM Okai: 1. Pseudohiperkalémia: hemolízis a levett vérben, trombocitózis, leukocitózis 2. bevitel ↑ (pl: magas K+-tartalmú gyógyszer vagy oldat túlzott alkalmazása) 3. Endogén K+-felszabadulás (pl:hemolízis, izomnekrózis, égés, acidosis, fokozott katabolizmus, insulinhiány) 4. kiválasztás ↓ (pl: veseelégtelenség, K+-visszatartó diuretikumok, mvkéreg-elégt, Addison-kór) Tünetek: Fáradékonyság, izomgyengeség, diszfágia, paresisek, paresztéziák (alsó végtag, Landry-típusú bénulás!), tudatzavar. Metabolikus és hormonális következmények: hajlam metabolikus acidosisra, aldoszteron-, insulin-, adrenalinszekréció ↑ Kardiovaszkuláris következmények: f↓; pitvari-, AV-, kamrai blokkok; ritmuszavarok, kamralebegés, kamrafibrilláció, diastolés szívmegállás.

EKG-eltérések: P-hullám ellapul; szélesedő QRS; ST depresszió; magas, csúcsos T-k; ritmuszavarok. Renális következmények: acidosis Diagnózis: Plazma K+-koncentráció>5.5 mM, EKG, tünettan Terápia: Ha EKG-eltérések vagy K+ > 7.0 mM: azonnal! (Ha a szívműködés leáll a hiperkalémia következtében, akkor az újraindítás esélyei a nullához tartanak.) Kivétel: krónikus veseelégtelenségben szenvedők magasabb K+ szinteket is tolerálnak. Sürgős intézkedések (a sorrend fontos!): 1. 10-20 ml 10%-os Ca-glukonát vagy CaCl 2 iv 10 perc alatt EKG-monitor mellett Antagonizálja a kardiális hatásokat. (Hatása 1-3 perc után kezdődik, 30-60 percig tart) 2. 50-100 ml (max 250 ml) 84%-os NaHCO3 iv Segíti a K+-beépülést (Hatása 5-10 perc után kezdődik, 2 órát tart) 3. 05 mg salbutamol iv lassan (lehet inhalálni is) Segíti a K+-beépülést 4. 250ml 40%-os glükóz + 20E kristályos inzulin Segíti a K+-beépülést (Hatását 30 perc után fejti

ki, 3-6 óráig tart) 5. Hemodialízis, esetleg peritoneális dialízis 6. Kationcserélő gyanta 3 részletben po vagy rektálisan összesen 50-100g dózisban szorbittal További, nem sűrgős terápiás lehetőségek: 1. Forszírozott diurézis: 40-80mg furosemid, 50- 100mg etakrinsav 2. K+-mentes infúziók (fizsó), adekvát táplálás (szükségtelen a katabelkerülése) 4. Acidosis korrekció 5. Dialízis, ioncserélő gyanta tartós alkalmazása Egyéb terápiás megfontolások: Tartós immobilizáció után és égésbetegség esetén a 4-6. naptól a 2-3 hónapig a betegek depolarizáló izomrelaxánst nem kaphatnak, mert hatására súlyos hiperkalémia alakulhat ki. A sav-bázis háztartás általános jellemzői ECF H+-konc.: kb 40 nmol/l pH= 738-742 (élettel még összeegyeztethető: 68-78) ICF pH-ja 6.8 (160 nmol/l) Acidosis: pH<7.38 Alkalosis: pH>7.42 Isohydria=fiziológiás sav-bázis egyensúly Felosztás: metab acid/alkal (primer HCO 3 -↓↑), resp

acid/alkal (primer CO 2 ↓↑), kevert sav-bázis eltérések - Zavarok: sejtanyagcsere, enzimműködések, ioneloszlás, határhártyák permeabilitása, ideg- és izomműködés - Általában kórkép következményeként (pl.:DM, sokk, endokrin betegségek stb) - H+-egyensúly fenntartása: pufferrendszerek: vér: szénsav-bikarbonát rendszer (H++HCO 3 -=H 2 CO 3 =CO 2 + H 2 O) hemoglobin plazmafehérjék intersticiális folyadék: szénsav-bikarbonát rendszer IC: foszfát-pufferrendszer fehérjék vese (lassú kompenzáció) tüdő (gyors kompenzáció) Respiratios zavarok - artériás pCO 2 ↑ respiratios acidosis (Pa CO 2 >45 Hgmm) komp: vese (nem azonnal): a CO 2 egyensúlyba kerül a H 2 CO 3 -val, az pedig a HCO 3 --nal plazma HCO 3 -↑ vesetubulusokban: H+-szekréció↑, visszaszívott HCO 3 -↑ (HCO 3 - reabszorpció: H+-cserével) plazma HCO 3 --↑ Cl--kiválasztás a vesében↑ plazma Cl- ↓ - artériás pCO 2 ↓ respiratios alkalosis (Pa CO 2 <35

Hgmm) egyensúlyi folyamatok: ellentétesen vese: H+-szekréció↓ visszaszívott HCO 3 - ↓ plazma HCO 3 -↓ Metabolikus zavarok Kompenzáció: pufferrendszerek, tüdő , vese - metab acidosis: plazmában H+↑ pufferolódik H 2 CO 3 H 2 O + CO 2 CO 2 a tüdőn keresztül ki vese: hosszútávú kompenzáció: H+-szekréció↑ Na+- és HCO 3 - reabszorpció ↑; szekretált H+: vizelet puffereivel CO 2 +H 2 O, H 2 PO 4 -, NH 4 + (fontos, mert a vesetubulus-sejtek transzportmechanizmusai pH<4.5 tubularis folyadékkal szemben már nem tudnak H+-t szecernálni - metabolikus alkalosis: plazma HCO 3 -↑, pH↑ légzésfrekvencia ↓, légzés ellaposodása (resp kompenzáció soha sem teljes: pCO 2 ↑, pO 2 ↓ légzésstimuláló vese: H+-szekréció↓, HCO 3 --reabszorpció↓ Laborvizsgálatok: artériás vérből (ált. a radialis), ritkábban arterializált kapilláris vérmintából végezzük • vér pH • PaCO 2 (normál: 35-45 Hgmm) • st.bikarbonát: 40

Hgmm-es PaCO 2 mellett mért plazma HCO 3 - kikapcsolható a mindenkori PaCO 2 mint a plazma HCO 3 --koncentrációját meghatározó egyik tényező kóros HCO 3 - 40 Hgmm-es (fiziológiás) PaCO 2 mellett: csak metabolikus lehet. Normálértéke: 21-26 Hgmm • BE (bázis többlet): sav/ bázismennyiség mM-ban 1 liter vérhez adva normális pufferbázis mennyiség normálértéke: 0±2.5 mM • anion gap (AG) = (Na++K+)-(Cl-+HCO 3 -). Normálértéke: 10-15 mM Metabolicus acidosis Savtermelés / savfelvétel / bázisveszteség > H+-elimináció (HCO 3 --generáció) Általános jellemzői: pH<7.38, st HCO 3 -<20 mM, BE< –3 mM, (PaCO 2 nem változik) respiratios kompenzáció: PaCO 2 ↓, pH fiziológiáshoz közel vagy csökkent Okai: - H+-termelődés ↑: éhezés, DM ketoacidosis, laktátacidosis, szalicilátmérgezés anion gap acidosis - savak lebontása ↓: tejsav (szöveti ischaemia, keringési elégtelenség, hypoxaemia), mérgezések (pl.: ecetsav,

oxálsav, paraldehid, stb.) anion gap acidosis - H+-retenció ↑: veseelégt, renalis tubularis acidosis, mvkéreg-elégtelenség normál anion gappal + Cl- ↑ - bikarbonátvesztés ↑: masszív hasmenés, pancreasfistula, epevesztés, renalis bikarbonátvesztés (karboanhidráz-gátló gyógyszerek) normál anion gap + Cl- Hígulásos acidosis: az EC tér bikarbonátmentes oldattal történő elárasztása Az anion gap definíciója és jelentősége: AG = (Na++K+)−(Cl‾+HCO 3 ‾). Normálértéke: 10-15 mM metabolikus acidosisok oki differenciáldignosztikája: ha HCO 3 --vesztés (enteralis és egyes renalis típusok): normál anion gap acidosis (=hyperchloraemiás) ha sav felszaporodás: AG↑ a szérumban a HCO 3 - helyét egy másik, rutinszerűen nem meghatározott anion foglalja el (pl.:laktát), míg a Cl‾-koncentráció lényegében változatlan (normochloraemia) Tünetek: - a légzés mélysége ↑, légzésszám ↑ (Kussmaul-légzés) - K+↑ hajlam erre

jellemző ritmuszavarok - ritmuszavarok tachycardiás hajlammal - pH<7.2: katekolaminhatás ↓ (Ø inotróp hatás) - hypotoniára, vasodilatatióra való hajlam - Ca2+- és foszfátanyagcsere megváltozása Terápia: - kiváltó ok megszüntetése - alkalizáló terápia: csak perzisztáló és súlyos acidosisban (pH<7.25-720) NaHCO 3 (elsőként választandó) Dózis: NaHCO 3 (mmol)= –BE · 0.3 · ttkg (84%-os NaHCO 3 1 ml-ében 1 mmol vanaz oldat 1 mólos) számított mennyiség felével kezdjükkontrolláljuk a sav-bázis paramétereket szükség szerint tovább max. gyorsaság: 1,5 mmol/ttkg Figyelem! • a magas Na+-bevitel megterheli a szervezetet • HCO 3 - CO 2 +H 2 O a szervezetbenkárosodott légzésfunkciónál a PaCO 2 narkotikus szintre emelkedhet és tovább rontja az acidosist! A CO 2 -t a beteggel ki kell lélegeztetni! THAM (tris) (ha Na+ is) 36,34%-os konc. (3 mmol tris/ml) csak higítva használható; 3,6%-os oldat (0,3 mmol tris/ml) H+-t megköti és

a vesén keresztül üríti ki (anuriában kontraindikált!), EC és IC is pufferel Dózis: 3 mólos oldat esetén: ~ a fenti képlet: tris (mmol)= –BE · 0.3 · ttkg 0,3 mólos oldattal: tris (ml)= –BE · ttkg itt is a számított mennyiség felével kezdjük, majd kontroll után szükség szerint korrigálunk tovább Max. napi dózisa: 5 mmol/ttkg Mellékhatásai: légzésdepresszió, K+↑ majd ↓, glük↓ ; csak centrális vénába adható, mert a periférián paravasalis adásnál szövetnekrózist okozhat Egyéb lehetőségek: 1,4%-os isotoniás Alkaligen-Human oldat, diklóracetát (laktát ↓), Carbicarb (Na 2 CO 3 ) mely a NaHCO 3 -hoz hasonló puffertulajdonságokkal rendelkező oldat, de a PaCO 2 -t nem növeli. Fontos: szöveti szinten az enyhe acidosis lényegesen kedvezőbb (Hb O 2 -leadása ↑), mint az enyhe alkalosis! Metabolikus alkalosis szervezetbe bekerülő HCO 3 - / szervezetből történő savvesztés > HCO 3 --ürítés / H+-reszorpció

Általános jellemzői: pH>7.42, stHCO 3 ->26 mmol/l, BE>3mmol/l, PaCO 2 nem változik Respiratios kompenzáció: PaCO 2 ↑ pH továbbra is ↑, mert a respiratios kompenzáció csak részben képes korrigálni a sav-bázis zavart, teljesen soha! Okai: - antiacidotikus anyagok bevitele: a metab. alkalosis leggyakoribb oka a HCO 3 --túladagolás - savas anyagok vesztése↑ : tartós hányás, gyomoratonia, pylorusstenosis, renalis H+-vesztés (proximalis tubularis Na+-reabszorpció csökkenés vagy Conn- és Cushing-szindróma miatti fokozott distalis Na+-K+-csere), szteroidterápia - transzmineralizációs: a H+-k az ICF-be kerülnek - HCO 3 --retenció Na+-hiány miatt: pl.: diuretikumok tartós alkalmazása - folyadékvesztés az EC térből: koncentrációs alkalosis - K+↓ A metabolikus alkalosist fenntartó tényezők: - Cl‾↓: (pl.:diuretikum): a proximalis tubulusban növekszik a HCO 3 --reabszorpció - K+↓: paradox aciduria, mert a tubulussejtekben relatív

acidosis jön létre; NH 3 -szintézis↑, H+-szekr↑ - hypovolaemia: aldoszteron szekréció↑ - hyperaldoszteronizmus: H+-szekréció↑ A metabolikus alkalosis formái: felosztás az ECVés NaCl-koncentráció alapján - Sóérzékeny: ECV↓ és NaCl-koncentráció ↓ proximalis tubularis Na+-reabszorpció ↑ ez és a Cl‾-koncentráció ↓ HCO 3 --reabszorpció ↑ alkalosis - Sórezisztens: ECV↑ és NaCl-koncentráció ↑ (pl.: Cushing-szindróma) proximalis tubularis Na+reabszorpció ↓ distalis tubulusban Na+-terhelés ↑ és Na+-reabszorpció ↑ K+- és H+-szekréció↑, HCO 3 --reabszorpció↑ alkalosist Tünetek: - légzésmélység ellaposodása, légzésszám ↓ - neuromuscularis ingerlékenység ↑ - K+↓ hajlam, ennek tünetei - Cl-↓ Terápia: Sóérzékeny (kloridszenzibilis) alkalosis esetén 0.9%-os NaCl-bevitel Sórezisztens (kloridrezisztens) formánál a kiváltó tényezők oki kezelése, KCl, HCl. Kifejezett alkalosis (pH>7.45) +

jelentős klinikai tünetek: mindkét formánál 0,1 N HCl vagy arginin-HCl (centralis vénán át) 0,1 N HCl-oldat készítése: 900 ml 5%-os glükóz + 100 ml 1N HCl. Dózisa max. 100 ml/h (10 mmol H+/h) Korrekció alatt óránként kell a sav-bázis statust kontrollálni. A további korrekció a kapott értékektől függ A HCl inkább az ECV-ben, az arginin-HCl inkább az ICV-ben neutralizálja a HCO 3 --t. Respiratorikus sav-bázis eltérések RESPIRATIOS ACIDOSIS: CO 2 -kiválasztás < CO 2 -termelés (alveolaris ventiláció / alveolocapillaris gázcsere↓) Általános jellemzői: pH ↓, PaCO 2 >45 Hgmm, st. HCO 3 - nem változik Metabolikus (puffer és vese) kompenzáció: jele a st.HCO 3 - ↑, pH közeledése a fiziológiás értékhez Vese: H+-szekréció↑ tartósan magas H+-szekréció Na+- és vízreszorpció ↑, K+-szekréció ↓ K+↑ ( ezt az IC térből nagy mennyiségben kiáramló K+ tovább súlyosbítja ha ilyenkor fokozott fehérjekatabolizmus

(pl.: láz) okozta endogén K+-felszabadulás ↑: életveszélyes lehet Okok: - A légzőapparátus mechanikus károsodása: bordatörés, magas rekeszállás, rekeszbénulás, légzőizombénulás, légutak elzáródása, feszülő ptx, stb. - A tüdőparenchyma károsodása: pneumonia, aspiratios pneumonia, tüdőödéma, stb. - A légzőközpont zavara: koponya trauma, gyógyszerek, kábítószerek, narkotikumok, neurológiai kórképek (pl.: Guillan-Barre-szindroma, polymyositis stb) - Krónikus betegségek (KALB) Terápia: a légzési zavar elhárítása, respiráltatás, KALB esetén "serkentők" (pl.:Dopram) és O 2 -terápia RESPIRATIOS ALKALOSIS: CO 2 -kiválasztás > CO 2 -termelés (alveolaris ventiláció↑) Általános jellemzői: pH ↑, PaCO 2 <35 Hgmm, st.HCO 3 - nem változik Metabolikus (puffer és vese) kompenzáció: jele a st.HCO 3 - ↓, pH közeledése a fiziológiás értékhez Vese: H+-szekréció↓ tartósan alacsony H+-szekréció Na+-

és vízreszorpció ↓ , K+-szekréció ↑ K+↓ (ezt az IC térből csak korlátozott mennyiségben kiáramló K+ tovább súlyosbítja (?????) A K+-felvétel ↓ vagy K+-beépülés ↑ (pl.:növekedés) okozta K+-koncentráció ↓ ilyenkor életveszélyes lehet Okok: - centrális eredetű hiperventiláció: pszichogén (pl.: pánik-szindróma), a légzőközpont izgalma, gyógyszerek, toxikus anyagok (pl.: szalicilát mérgezés), neurológiai betegségek (pl: cerebrovascularis betegségek), koponya trauma, hypoxia (pl.: magassági betegség), szepszis stb Tünetek: agyi perfúzió csökkenés, szédülés, ingerlékenység, látási zavar, tetánia Terápia: az ok megszüntetése, holttérlégzés (respirátorterápia). A mesterséges energiahordozók szerepe SZÉNHIDRÁTOK: Legfontosabb Szénhidrát-intolerancia: postop és postraumás hypergl, DM: kevés exogén gl. is comához vezethet fruktóz-1-6-difoszfatáz-hiány, herediter fruktózintolerancia: máj/cerebralis

, halál GLUKÓZ: Égési érték: 4,1 kcal/g; Dózis: 0,5-0,7 g/kg/h; Min.: 120-150 g/nap; Max:4-6 g/kg/nap (18-20 h alatt beadva) vércukor > 9,9-11 mmol/l glycosuria FRUKTÓZ: Inzulintól független metabolizmus DM betegeknek is Dózis max infúziósebesség: 0,25 g/kg/h; max.napi dózis: 3 g/kg SZORBIT: 6 értékű alkohol, inzulintól túlnyomóan független metabolizmus Égési érték: 4,06 kcal/g; Dózis: ~fruktóz XILIT: 5 értékű alkohol, inzulintól független metabolizmus Dózis: ~fruktóz HÁROMCUKOR-OLDAT Fruktóz, glukóz, xilit: 1:1:1 vagy 2:1:1 Előnyök: Fruktóz intolarencia ↓, vércukor-emelkedés↓ több adható, jó postagressziós sy-ban Dózis: max. 4-6g/kg/nap ZSÍROK: Szójabab, szójabab-lecitin, tojássárga-foszfatid 0,1-1 µm-re diszpergált zsíremulzió Jelentőség: E, építőanyag, esszenciális zsírsavak Égési érték: 9,3 kcal/g Előny: CH-terhelés↓, ozmotikus terhelés↓, perifériás vénába adható Dózis: max. infúziós

gyorsaság: 0,15 g/kg/h; maxdózis: 2 g/kg/h Ellenjavallat: shock, AMI első napja, postagresszós sy első fázisa, súlyos tüdő/májbet., véralvadási zavar, thrcytopenia, dokomp DM, acut pancreatitis, acidozis, zsíranyagcsere-zavar, florid infekció Figyelem!: triglicerid és vérkontroll kell ALKOHOL: Táplálásra már nem adjuk Indikáció: alkoholos delírium Égési érték: 7,1 kcal/g Dózis: max.infgyorsaság: 0,1g/kg/h, max dózis: 1g/kg Ellenjavallat: instabil acs, agykoponya-sérülés, kóma, terh., ulcus, májelégt FEHÉRJE: Nincs proteindepo. Éhezésben konzerváló mechanizmusok (zsírbontás, ketontestek), stressznél glukoneogenezis aminosavakból, felhasználódás immun/sebgyógyulás célra Szükséglet: 1-2 g/kg AMINOSAVAK: - esszenciális As-t exogénen be kell vinni (Leu,Ile,Val,Lys,Thr,Tryptophan,Met,Phe) - parent. táplálásnál His és Arg esszenciálisnak tekintendő - Pro, Tyr: parenterálisnál nem nélkülözhetőek - Elágazódó láncú:

Ile, Leu, Val hepatikus encephalopathiát javítja - Exogén aminosavak toxikusak. Égési érték: 3,72 kcal/g Ellenjavallat: acidózis, aminosav-anyagcserezavar, májelégtelenség Dózis: 2g/kg/nap PEPTIDEK: enterealisan oligopeptidek MIKROTÁPANYAGOK: VITAMINOK, NYOMELEMEK: K-vit, B 12 , Zn INZULIN: 1E inzulin - 40-80 g CH beépülése Az intravénás narcosis gyógyszerei ELŐNYÖK: gyors, excitáció rövid, jól tolerálják, narcosis Øfügg légzéstől, extracorporalis O 2 mellett is HÁTRÁNYOK: vena kell, nagy egyéni különbségek, vese/máj kell, allergia, magas Se-konc. ELVÁRÁSOK: gyors elalvás / ébredés, analgetikus hatás, minimális légzés/keringés↓, Ø hányás, Ø izgalom, Ø halluc., Ø kölcsönhatás, Ø lokális irritáció, Ø toxicitás, Ø allergia, vízoldékony, Ø romlékony 1. Barbiturátok: (hatás főleg postsyn, GABA↑) Trapanal (thiopental) Injekció konc. 2,5% Dózis (mg/ttkg) 4 30 Hatáskezdet (sec) Hatástartam (perc) 5-10

Metabolizmus Ürülés Ianactin (thiobutoarbital) 2,5% 6 30 5-10 Konjugáció májban Vesén át Brietal (methohexital) 1% 1-1,5 15-30 2-3 Hatás: KIR: gyors anaethesia, agyi acs↓ ( postresusc állapotban jó), agyi véráramlás↓ (ICP↓ is), antikonvulzív hatás (görcsrohamban jó), izomtónus↓ Szív: Θ inotrop, p↓, vasodil. Légzés: deprimálás, rövid apnoé, bronchospasmus, laryngospasmus Szem: IOP↓, pupilla↑↓, fényreflex jó, más reflex Ø Uterus: tónus kissé↓, placentán átjut; (császárnál, amíg a baba bent van, ezt adjuk) Máj: átmeneti ↓ indukció 2. Etomidat: ~↑, de kevésbé Θ inotrop legkevesebb ♥-mh Indikáció: (p ne ↓): idős, sokk, ISZB, agyi keringés Adag: 20 mg/10 ml (2%) 0,3 mg/ttkg iv. nagy vénába (ált1 ampulla) 3. Propofol (Diprivan): ~barbiturát kellő mélység felismerése: verbalis kontaktus elvesztése (Ø szempilla) KIR: nyugodt, kellemes, gyors (10-30 sec) elalvás; agyi acs↓, vérátáramlás↓,

ICP↓ Szív: vasodil↑↑, p↓, f↑ Légzés: gyakori apnoé, VT↓, bronchustonus↓ Uterus: Ø tisztázott Máj: Øbaj Garatreflexet jól gátolja (barbiturát nem) Allergiát okoz (pedig az van ráírva, hogy nem) (Mh: RR-steal) Indikációk: narkózis indukció, TIVA: Ø inhaláció, csak O 2 , Diprivan + fcs (pl.fentanyl) (+ izomrelaxáns) ambuláns narkózis, sedálás Adag: indukció: 2-2,5 mg/ttkg; kiszerelés (1%:200 mg/20 ml) Hátrány: drága 4. Propanidid (Sombrevin): gyors elalvás, gyors,sima ébredés, csekély szívhatás ChE bontja (más metab, mint a többi.Ømáj bontja!) Összeszívni szukcinil-kolinnal hatás elnyúlik (8-10 perc) 5. Ketamin (Calypsol): főleg postsynapticus hatás KIR: lassú narcosis (30 sec-3 min), hosszú hatás, dyslepticus (paradox reakciók), agyi acs/véráramlás↑ Szív: ⊕ inotrop, p↑, f↑, CO↑, myocardium O 2 -igény↑; egyetlen, ami szimpatikus tónus↑ ! Mesenterialis spasmus 6x↑↑ volument kell adni!!!!

Légzés: broncho↑, secretio↑ Szem: IOP↑ Uterus: placentán átjut, császármetszésből kiszorult Analgetikus hatás: az egyetlen iv. szer, aminek analgetikus hatása Indikáció: sokk (szimp↑!), gyerek (im.is lehet),helyszíni ell, égettek narcosisa (specind:sokszor is adható!) Kontraindikáció: légúti obstr, ICP↑, nyílt szembaj, p↑, ISZB, szívelégt., ambuláns aneszt Adag: iv.2 mg/kg, im8-10 mg/kg 6. Benzodiazepinek: KIR: dózisfüggő: sedatio hypnosis narcosis (lassú); Øanalgetikus hatás, anterográd amnézia, anxiolízis, antiepileptikus, izomtónus↓ Szív: CO↓, p↓ (!!!:p↓-k hatását is potenciálja) Légzés: depressio Adag (mg/ttkg) Hatástartam Seduxen (diazepam) Rohipnol (flunitrazepam) 0,3-0,5 (ind.) hosszú 6.metabolithosszú Dormicum (midazolam) 0,1-0,2 rövid, de szeszélyes Indikáció: premedicatio, endoscopia, fogászat, cardioversio, szívsebészeti anaesthesia, módosított neurolept.analgaesia Antagonistája: flumazenil (0,5 mg

frakcionált adagban mert súlyos mh.) Izomrelaxánsok, analgetikumok, antidotumok ANALGETIKUMOK: Algopyrin Opioid: narkotikus hatású analgeticumok; Mellékhatás: histamin↑ (fentanyl, suf., remif Ø asthmában is), Oddi-sphincter↑ (panreatitisben NE!) morphin: 1x; hist↑; ind: cardialis rizikó (Ø szimp↑, Øp pulm ↑), tüdőoedema/traumás tüdő (reflex↓,köh↓) dolargan: (1 amp=100 mg) vasodil.,uretherdil piritramid: (1 amp=15 mg) minden előnyös, de hatáserősség↓, Øhisztamin↑, ritkábban okoz hányást tramadol (Contramal): egyetlen, ami Ø minősül kábítószernek; hatásszél↑,(légzés↓)↓trauma fentanyl: 300x, Øhist↑ remifentanyl: 300x, másképp metab. , Øhist↑ sufentanyl: 1000x, Øhist↑ buprenorphin, nubain naloxon (Narcan) (antidotum, Øszabad gyorsan adni; 0,1-0,4 mg iv.) IZOMRELAXÁNSOK: Depolarizáló Ø antidotum; Sukcinilkolin: 2ACh agonista, de csak 5-10 perc múlva bomlik le; ChE bontja Adag: 1 mg/ttkg; Hatáskezdet: 1-2

perc; Hatástartam: 5-10 perc; felülről lefelé (szempillától) Előny: gyors, rövid ideig, placentán Ø jut át; Mellékhatás: f↓ (néha rövid asystole), p↓, bronchospaspus (histamin),izomfájdalom,IOP↑,ICP↑, mal.hyperpyrexia (Dantrolen) , K+↑, ritkán anaphylaxia Nem-depolarizáló Kompetitív antagonisták antidotum: AChE↓ (neostigmin, physostigmin) ACh↑; Stigmosan (20-30 perc), Nivalin (2 h, galantamin), Tensilon Atracurium (Tracrium): 15-20 perc (rövidebb műtét) kezdő dózis: 50 mg Vecuronium (Norcuron): 15-20 perc (rövidebb műtét) kezdő dózis: 4 mg Pancuronium (Pavulon): 30-40 perc (hosszú műtét) kezdő dózis: 4 mg Pipecuronium (Arduan) 30-40 perc (hosszú műtét) kezdő dózis: 4 mg Kezdő dózis: 1 ampulla; (25/50 mg; 4 mg) Ismétlő dózis: induló/4 Mellékhatások: histamin↑ (kivéve: Vecuronium: asthmásnak is adható) Az anesztézia gépi felszerelése ALTATÓGÉPEK • O 2 -palack: szobahőn csak gáz, 150-160 atm, kék, lehet

folyékony, is, háborús körülmények között O 2 -koncentrátor (körlevegőből) • N 2 O-palack: folyékony és gáz, 56 atm, szürke nyomásszabályozók: kamrás rendszerek az utolsóban 4 atm (minden altatógép 4 atm-n üzemel) áramlásmérők / rotaméterek : percenként hány l gáz menjen és milyen arányban saját úszóka (alumínium) pörögjön! (áramlás lebegteti) altatógáz párologtatók (vaporizátorok): automatikusak (kis/nagy belső ellenállás): folyékony anesztetikum párolog benneáthaladó gázkeverék magával ragadja CO 2 -abszorberek: apró szemcsék, 95% NaOH, 5% Ca(OH) 2 CO 2 + víz H 2 CO 3 (savanhidrid) ↑ megköti szóda (Na 2 CO 3 , CaCO 3 ) lila, meleg 1. gáztartályok: 2. 3. 4. 5. LÉLEGEZTETŐ RENDSZEREK csoportosítás: • van CO 2 -abszorber körlégző rdsz részei: Y-darab, be-kilégző szár és szelep, szódatartály: be- és kiiktató szelep, friss gáz csatlakozó, túlfolyó szelep, ballon • nincs - visszalégzést

gátló szelep (pl. Ruben) - részleges visszalégzést engedők (ingarendszer) (Mafill-rdsz: ha a friss gáz flow (FGF) 60-70%: Ø visszalégzés) teljesen zárt rendszer: előny: gazdaságos, környezetkímélő hátrány: szoros, bonyolult monitorozás, technikailag érzékeny, altatógáz bevitele nehéz a hagyományos párologtatókkal LÉLEGEZTETŐGÉP Ballon vagy automata, IPPV Állítható: f, légúti nyomás, VT (felnőtt: akár 1500 ml), belégzési áramlás, I/E, kilégzési idő Osztályozás: energiaforrás: sűrített gáz, sűrített gáz + elektromos csak elektromos vezérlési mechanizmus szerint Műtéti előkészítés, premedikáció MŰTÉTI ELŐKÉSZÍTÉS - pontos felmérés - tervezett műtétre milyen állapotban lesz? (várható kár, haszon) - műtéti teherbíró képesség becslése: szív, keringés, légzés, máj, vese, anygcsere, bél-passage, KIR mennyire terheli (függ: kor,szív-ér ,légzőrdsz,máj,vese,daganatok,endokrin betegség, láz,

kövérség,) - műtéti kontraindikáció: kockázat > haszon; sebészi, onoklógiai, aneszteziológusi: a. funkcionális ellenjav: - adott műtéti típusra? - definitív v. ideiglenes? b. vitális indikációnál megkísérlehető, ha van remény c. metodikai ellenjav: bizonyos módszerek d. speciális esetek (pl mama-magzat?) - anesztézia megválasztása: • vezetéses érzéstelenítés: előnyei: terhelés↓, syst gyógyszerszint↓, légzést Ø érinti, Øaspiráció veszély, Øintubációs gond, posztop szak jobb hátrány: nem mindig lehet, lassú (pl. kétkesztyűs császárnál a spinálra nincs idő), csak együttműködőnél ellenjav: shock, hypovolaemia, vénák, stb (ISZB, agyi ker: spinalis ellenjav!) • narcosis: rizikó: O 2 ↓, aspiáció, intubációs nehézség PREMEDIKÁCIÓ Műtét/érzéstelenítés előtti közvetlen gyógyszeres előkészítés (aneszteziológus rendeli) Cél: • szorongás, félelem↓: diazepam, lorazepam (Ativan), Temazepam,

Dormicum • fájdalomcsillapítás: morfin (im.0,1-0,2 mg/ttkg), dolargan (1 mg/ttkg) • szekréció↓: glycopyrrolat, atropin • aneszt szerek hatásának potenciálása • hányinger, hányás↓: Pipolphen, anithisztaminok, Droperidol, Ceruacol, Motilium, Zofran • amnézia • gyomortartalom ↓, pH↑: cimetidin, ranitidin, Losec, Histodil, Ulcogans szuszpenzió, De-Nol • vagus reflex↓: atropin ált nem kötelező, de szem, peritoneum, nyaki műtétnél igen • szimpatiko-adrenalis reakciók↓ Szerek: benzodiazepinek, opiátok, DHPP, antikolinerg szerek, savcsökkentők, antihisztaminok, antiemetikumok Megtervezés: kombinációk, figyelembe venni a beteg állapotát, kontraindikációkat Inhalatiós anesztetikumok FARMAKOKINETIKA: koncentráció↑, Ptf↓, vér/gáz megoszlás↓ artériás hatóanyag-koncentráció gyorsabban második gáz effektus, olaj/gáz megoszlás, metabolizmus, kiürülés MAC: az a legkisebb alveolaris koncentráció betegek 1/2-e Ø

reagál fájdalommal a sebészi bemetszésre függ: kor, keringési állapot, gázcsere minősége Vivő gázok koncentrációjával szabályozzuk ELVÁRÁSOK: Ø ingerlő szagú, alacsony vér/gáz (gyors), hatásos alacsony koncentrációban, Ø allergizál, Ø metabolizálódik, Ø toxikus, Ø kölcsönhatás, tároláskor legyen stabil, Ø kh. a szódával, Ø gyúlékony, narkózist okozzon, analgaesiát, izomlazulást, Øszív-légzés↓ INHALÁCIÓS - INTRAVÉNÁS bevezetés inhalációs úton kevésbé kellemes inhalációs: biztonságosabban,könnyebben kormányozható, mélység jobban irányítható adagolás változtatásával AZ INHALÁCIÓS NARKOTIKUMOK FELOSZTÁSA: - inhalációs anesztetikumok: pl.: halothan - anesztetikus éterek: pl.: enfluran, isofluran - anesztetikus gázok: pl.: nitrogénoxidul, xenon NARKÓZIS BEVEZETÉSE (ÉS FENNTARTÁSA) INHALÁCIÓS SZERREL INDIKÁLT: - gyermekeknél, - mentális zavarok esetén, - ha a beteg az egyéb módszereket

elutasítja, ehhez ragaszkodik vagy ha az intravénás anesztézia valamilyen ok miatt kontraindikált (pl.: iv szerekkel szembeni túlérzékenység), - olyan betegeknél, akiknél éber állapotban nem lehet perifériás vénát találni, - ahol a depolarizáló izomrelaxánsok alkalmazása ellenjavallt, - rövid beavatkozások esetén, - olyan betegek esetében, akik alvadásgátlót kapnak és emiatt a spinális vagy epiduralis érzéstelenítés valamint a különböző idegblokádok alkalmazása kontraindikált. NARKÓZIS BEVEZETÉSE INHALÁCIÓS SZERREL NEM JAVASOLT: - olyan műtéteknél, ahol a helyi érzéstelenítés megfelelőbb - olyan esetekben, ahol valamilyen ok miatt éberen kell intubálni a beteget - heveny tüdőmegbetegedések, légúti gyulladások esetén NARKÓZIS MÉLYSÉGÉT AZ ALÁBBI JELEK ALAPJÁN ÍTÉLJÜK MEG: - utasítások végrehajtása - tudati vigilitás csökkenése - reflexek kiválthatósága - pupillák állapota, reakciói - a keringési

paraméterek változásai (vérnyomás, pulzus stb.) - EEG INHALÁCIÓS BEVEZETÉS VESZÉLYEI: - akaratlan izommozgások, izomtónus változások - szabálytalan légzés - vérnyomás ingadozás, pulzusvátozások, ritmuszavarok - fokozott reflexaktivitás - hányás, aspiráció - laryngo-, bronchospazmus - váratlan szívmegállás Nitrogénoxidul (N 2 O, kéjgáz): - szürke palack: 56 atm (amíg egy csepp folyadék is van benne); - 70% koncentrációban (30% O 2 kell altatottnak!) - oldékonyság: 34xN 2 cuff-nyomás↑!, PTX, agykamrák, ileus, pneumoperit., középfül, vesecysta - diffúziós hypoxia: narkózis végén Ø körlevegővel tiszta oxigén 5 percig! - kiváló analgetikum, kevésbé megfelelő hipnotikum bázisnarkotikum - nem gyúlékony, szagtalan gáz, MAC:10% - szív↓: CO↓, f↑, kontraktilitás↓, szimpatikus tónus↑ - >6 óra csv Dietil-éter: gyúlékony, robban, Guedel-stádiumok (I:analg,II:excit,III:toler,III/3:sebészi,IV:asphyxia)

Halothan Enfluran: - lassú bevezető, jó fenntartó, önmagában is jó, Ø irritál (bevezetésre jó lehet) előny: Øf↑,myocardiom O 2 -igény↓, kicsi légzés↓, jó bronchodil. hátrány: p↓, CO↓, katech-érzékenység↑ (Tonogent NE!), máj (3 hónapon belül Øism.), ICP↑ dózis: 0.2-20 V/V% gyakran használt gyerekeknél / asthmásoknál nem gyúlékony májban 25% metabolizálódik ← shockban, hypoxiában, fenobarbitálnál ; májbajban NE! KI: anamnézisben halothan-hepatitis, máj, malignus hyperpyrexia gyanúja, ICP↑, 3 hónapon b., adrenalinigény műtét alatt, keringési instabilitás, p↓, veszélyeztetett terhesség, arrhythmia lassú bevezető, fenntartásban alapszer, nem bomlik mint ↑, metab↓(2%) dózis: 0.2-20 V/V% előny: Ø szenzibilizál, katech-érzékenység, máj kevésbé, izomrelaxáns (nem-depol:↑) hátrány: f↑, légzés↓, epilepsia, myoc.kontrakt↓, ICP↑, F-↑, malighyperthermia jó narkotikum, rossz

analgetikum légzési reflexek intaktak bevezetéskor köhögés és váladék↑ KI: vesebetegség (F--ion miatt), epilepsia, terhesség, uterusatonia veszélye, ICP↑, β-bl kezelés, p↓ Isofluran: - metab↓↓(0,2%), de már van jobb is; - előny: stabil, Ømáj, Økatech-érz↑, coronaria↑, izomrelaxáns - hátrány: irritál (laryngospasmus!csak fenntartásra), f↑, p↓, steal, ICP↑ - dózis: 0.2-20 V/V% - KI: ICP↑, laryngospazmusra hajlamos áll. intubáció nélkül, terhesség,uterusatonia veszély, p↓ Sevofluran(Xevoran): - előny: maszkkal is, nem irritál, (bevezetésre,fenntartásra is), Ømetab (0.02%) - hátránya: légz/ker↓, vese,máj, malignus hyperpyrexia Desfluran: - legkevésbé metab., nagyon gyors, de büdös, kevés mh Xenon: - nagyon jó, Ømetab., kevés mh, nagyon drága DIFFERENCIÁL-INDIKÁCIÓ: - korábbi gáznarkózis után tisztázatkan láz (malignus hypertermia) SEMELYIK - ismételt narkózis Ø H (kiv:gyerek) - máj Ø

H, E lehet, I kedvező - agyműtét Ø H, I lehet (ha ICP↑ SEMELYIK) - vese Ø E - epilepsia, görcskészség Ø E - lokális adrenalin alkalmazás Ø H - korai terhesség: SEMELYIK ? A narkózis vezetése, légútbiztosítás a műtét alatt NARCOSIS VEZETÉSE - a beteg ellenőrző vizsgálata - vénás út biztosítása - indukció: iv.inhaláció - narcosis fenntartása: • spontán légzéssel légút biztosítása (meio-pipa, laryng maszk, fej hátra) • kontrollált lélegeztetés: intubálás - anesztézia fenntartása: gázok, opiátok, TIVA, IVA, relaxánsok, neuroleptikum (DHBP, fentanyl) NARCOSIS VÉGE, ÉBRESZTÉS - opiát, relaxáns 20-30 perccel a műtét vége előtt NE - inhalációs szerek csökkentése - blokk felfüggesztése - extubálás előtt 5 perccel tiszta O 2 (N 2 O miatt) - extubálás: csak ha jó izomerő („fogja meg a karom”), Ø légzésdepr, jó spontán légzés, Ø aspir veszély - utána: maszkon át O 2 , aspiráció elleni

testhelyzet, szoros monitorozás LÉGÚTBIZTOSÍTÁS A MŰTÉT ALATT - extratrachealis módszerek: oropharyngealis, nasopharyngealis tubusok, laryngealis maszk - légúti intubatio: Előnyei: anatómiai holttér 40-50%, Ø jut gyomorba a gáz, Øaspiráció veszély, jól leszívható a váladék, micro-,macroatelectasiák elkerülhetők, hasra fektethető, gyógyszerek is bevihetők vele Lényege: szedált, altatott + relaxált betegbe gumi/plasztik tubus tracheába (hörgőbe) Felszerelés: O 2 -ellátás, arcmaszk, tubus (méretek: ffi: 8-9 mm x 22 cm; nő: 7-8,5 mm x 22 cm; baba: 2,5-4 mm x 10-13,5 cm), laryngoscop, szájlapocok, fecskendő (mandzsetta felfújása), tubusvezető eszköz (Magill), gyógyszerek, leszívó készülék Kivitelezés: - felszerelés előkészítése, ellenőrzése - beteg a hátán fekszik, mi mögötte állunk - érzéstelenítés (általános vagy garat-gége) - 3 percen át oxigenizálás (maszkkal) - fej megfelelő helyzetbe (Jackson) -

relaxálás, előtte tört adag nem depolarizáló a fasciculatio kivédésére - bal kézben laryngoscoppal feltárás, jobbal intubálás (bal kezes fordítva) (!:lágyrészeket ne sértsük, epiglottist ne érintsük, tubust ne erőltessük - mélység ellenőrzése: ffi:22-23, nő:20.21 - váltott hallgatózás a két tüdőfél felett - mandzsetta felfújása, kontrollballont elzárni - kétely esetén Rtg Tubusok: oralis, nasalis, különböző formák, gyerek (mandzsetta nélkül), rövid (tracheostomásoknak), kettős lumenű (Carlens, Robertshow, Ravagnan, White, Bronchopart) Nasotrachealis: tágas orrjárat, orrcsepp (nyh-duzzanat↓), a többi ua. Fiberoscop javallatai: traumás sérültek (maxilla, stb), veleszületett, szerzett deformitások, spec állapotok (kövérség, stb), előzetes nehezített intubáció Lokális érzéstelenítés: lidocain, vasoconstrictorok, tranclaryngealis injekció a crycothyreoid hártyán, tonsillatáji tampon, n.laryngealis blokk,

transbronchoscopos Intubálás éber állapotban: ha az érzéstelenítés nehéz, aspiratio veszély, akut légzési elégt PEEP kell sürgősen, túlérzékenység a gyógyszerekre és sürgős; inkább nasalisan Vak nasotrachealis intubatio: rendkívüli sürgősségben, stb, de ellenjavallt orrtörésnél Sikertelenség: fejlődési rendell, mozgáskorl, sérülések, macroglossia, tumorok, gyulladások, torzulások, vérzések, subglotticus szűkületek, „ballon man” azonnali cselekvés (100% O 2 , átjárhatóság, segítség), másodlagos ellátás (ha folytatunknem depol relaxáns, érzéstelenítés; maszkos altatás, regionális érzéstelenítés, stb. Sürgető körülmények: conicotomiatracheostomia, tracheapunctio transtrachealis sürgősségi lélegeztetés Szövődmények: bevezetéskor (spazmus, sérülések), bentfekvéskor (szétesik, eltömeszelődik, kimozdul, rupturál); késői kompl (decubitus, granuloma, tracheastenosis, tracheomalacia) Spinalis és

epiduralis érzéstelenítés Aminoészterek: felületi: kokain, benzocain (Americaine), tetracain (Pantocaine)(hosszú,tox) inject: tetracain (Pantocaine), procain (Novocain), chlorprocain (Nesacaine)(r,Øt) pszeudokolinészteráz hidrolizálja őket allergia Amido-amidok: lidocain (Xylocaine)(F+I), prilocain (Citanest)(I), etidocain (Duranest)(I), mepivacain (Carbocaine)(I, bupivacain (Marcaine)(I) májban metab (allergia alig) Na diffundálás a membránon keresztülØdepolakc.potØ REGIONÁLIS ÉRZÉST. FŐBB FORMÁI: • infiltrációs: idegvégződések↓ (percutan vagy intravénás) extravas: 2% procain,1% lidocain,mepivacain,prilocain, 0,25% bupivacain (+1:200 000 tonogenhosszabb) intravasc: Bier-blokád: inkább felső végtag:Eschmarh-leszorítás (kettős),max.2óra, 0,5% procain,lidocain • perifériás idegblokád: idegrostok vezetése↓ (minor/major-több) leggyakoribb: brahialis, ulnaris, median, rad, digitalis, femoralis, saph, n.cutlat, 3 az 1-ben (isch is ) •

centrális idegblokád: idegi vezetés a KIR-ben↓ (epiduralis/spinalis) TOXICITÁS: - Bier-blokádnál nem kerülhet be a syst keringésbe! - összdózisokra figyelni!: lidocain 1,5, 1, 2, 4, 5%: max 300 mg (+ epineph: max 500 mg) bupivacain: 0,25, 0,5, 0,75%: 175mg ill 225 mg mepivacain: 300 mg, 500 mg prilocain: 600-600 mg; chloroprocain: 500-600 mg Javallatok: (általános helyett): Légzőrdsz, szív terhelését↓, tiszta tudatállapot kell, légúti aspir veszélye, izomrdsz betegség, malignus hypertermia, műtét típusa SPINALIS (SUBARACHNOIDALIS) ANAESTHESIA Gv bizonyos magasságában hat distalisan teljes motoros és szenzoros blokád Indikáció: műtét köldök alatt (prostata, perineum, nőgyógy, alsó végtag) KI: túlérz,fertőzés a helyén,vérzékenység,ICP↑,hypovol,shock, sptikaemia, szívteljesítmény↓, beleegyezésØ Relatív KI:antikoag kezelés(lokalis haemat,gvkompresszió),ISZB,aktív neurológiai betegségek (pl. SM, ALS), laminect előtte,

scoliosis, lokalis tumor, krónikus hátfájdalmak, neuropathia, MAO-kezelés Hatásai: symp↓(p↓,vasodilérrendsz preoperatv feltöltése!), légzés↓: ha T 6 -ot eléri (C 3-5 apnoe) Minősége függ: mennyiség, magasság, testhelyzet, fajsúly Érzéstelenítő oldatok: - hyperbaricus: lidocain 5% (1-2 ml)30-90 perc (+ 0,2-0,3 mg adranalin60-180 perc) 5% prilocain („heavy”)1,3 ml; tetracain: 1%+dextróz 10% 1-4 ml bupivacain (Marcain):0,5%+8% dextróz; „heavy”cinchocaine, mepivacain - hypobaricus: dibucain:0,66%: 5-20 ml75-180 perc; tetracain:1%+deszt víz Technika: • vérnyomásmérés • 500 ml fizsó • lateralis (ülő) testhelyzet • beszúrási hely előkészítése • L 2-3 vagy L 3-4 identifikálása • tű (22-25 G) beszúrása (25G:introducer is) • tiszta CSF megjelenik • befecskendezés • tű visszahúzása • testhelyzet •rendszeres monitorozás (fej 10 percig magasban) Totalis spinalis anaesthesia: intubálás, lélegeztetés 100%40%O 2 ,

ha p↓: iv. ephedrin 5mg EPIDURALIS (PERIDURALIS) ANAESTHESIA Nehezebb (virtualis tér)átdiffundál a subarachn térbe (több kell); magasabban is lehet Indikáció:↑ (+ posztop fájdalomcsillpítás), Kontraindikációk: ↑ Technika: • 20-30 ml felszívása • tű: Tuoch-Flower:spec végű és görbületű • beszúrás után „lógó csepp” vagy „ellenállás megszűnés” keresése (ellenállás megítélésére: Macintosh-ballon (v. fecsk) • ismételt nyomáspróba, szívás (CSF ne jöjjön) • tartósnál:katéter felvezetése,fixálás, esetleg subcutan tunnel+bacterfilter • tesztdózis: 2ml (~ spinalis) Adagok: chloroprocain 3% (gyors30-90 perc); lidocain 1-1,5% (gyors60-180 perc); bipivacain 0,250,75% (gyors3-6-óra); etidocain 0,5-1,5% (gyors3-6 óra) SPINALIS ÉS EPIDURALIS KOMBINÁLT ÉRZÉSTELENÍTÉS Először spinalis, utána epiduralis egy szegmentummal magasabban Váltott érzéstelenítés: műtét: spinpostop: epidur3-5. napig Előnyök:

biztonságos; időtartam növelhető az epidur katéteren keresztül, reoperáció gyorsan lehet, összesen kevesebb kell, epidur p↑liquorcsorgás↓fejfájás↓ Hátrányok:spinalis katétert fixálni; hirtelen p↓ Szövődmények: fejfájás (liquorcsorgás17G:75%, 25G:2,5%), fertőzések, haematoma gv kompresszióval, post-hányás-hányinger, spinalis blokk epidur-nál véletlenül (p↓↓,ker-légzintub, folyadék,presszorok) A mesterséges táplálás általános szempontjai, a posztagressziós szindróma Hypermetabolismus (hypercatabolismus, posztagressziós szindróma): stressz, trauma, égés, sepsis, műtét ↓ humoralis és idegi reakciók (hypothalamus↑ hGH↑, ACTH↑, TSH↑, ADH↑, katech↑, glukagon↑, inzulin↑) ↓ anyagcsere-aktivitás↑ (víz-Na+-visszaszívás↑, glukokortglukoneogenezis, adrenalinglikogenolízis+lipolízis, hGH zsír+fehérje glukózzá alakulása↑, inzulinhatékonyság↓ ”sejtek éheznek”) ↓ saját fehérjék

lebontása (3-5 napig) (proteolízis, lipolízis, glukoneogenezis, glikogenolízis) POSZTAGRESSZIÓS SZINDRÓMA FÁZISAI: AKUT (agresszió fázisa): homeosztázis↓ vitális funkciók↓ Időtartam: percek-órák Hormonkonstelláció: inzulin↓↓, antiinzuláris faktorok↑↑ Anyagcsere-reakció: katabolizmus hyperglykaemia Teendők: vitális funkciók, homeostasis helyreállítása, (táplálás Ø) STABILIZÁCIÓS ÉS ÁTMENETI FÁZIS Vitális funkciók, homeostasis stabilizálása, reparatio kezdete Időtartam: 4-7 nap Hormonkonstelláció: antiinzuláris hormonok (glukagon főleg)↑, relatív inzulinhiány (hatékonyság↓) Anyagcsere-reakció: glukoneogenezis↑ (laktát, glicerin, As), energia főleg ketontestből, zsírsavból Teendők: táplálási terápia lépcsőzetesen (sok CH nagyon emeli a vércukrot) REKONSTITÚCIÓS ÉS REPARATIÓS FÁZIS Anabolismus pozitív súlyegyenleg Időtartam: hetektől hónapokig Hormonkonstelláció: inzulin↑, antiinzuláris

hormonok Anyagcsere-reakció: pozitív energia és N-egyensúly normoglykaemiával Teendők: teljes táplálás ÉHEZÉS: nem szabad, nem akar, nem tud enni energiaraktárak szegényesek fertőzések, elhúzódó seb/csonttörés gyógyulás, oedema, decubitus, alvadási zavarok, enzimek↓, gyógyszermetabolizmus zavara MALNUTRITIO: egy vagy több tápanyag relatív v. abszolút hiánya; sebészet: 40-60%, belgyógy: 30-50% kwashiorkor-szerű (fehérje↓), marasmus-szerű (energia↓↓) TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT MEGÍTÉLÉSE: Testtömegváltozás, Se-alb (<3,5%:köz, <3%:súly), ChE, transferrin (150-250 mg%: köz, <150 mg%:súly), retinolkötött protein, prealbumin, lymphocytaszám (1000-1500/mm3:köz, <1000/mm3:súly), mumps-candida-streptokináz-bőrteszt (cellularis immun↓), tricepsbőrredő, felkarizom nagyság ENERGIASZÜKSÉGLET: Napi minimális szükséglet = alapanyagcsere + 25%+többlet (7600-8500 KJ=1600-1800 kcal,35.8 kcal/m2/h) Fokozatosan, 24 h

alatt kell bejuttatni Alapszükséglet: 1800 kcal; postop: 2200-2600 kcal; peritonitis/sepsis: 2400-3000 kcal; égés:3000-4000 kcal NITROGÉN-SUBSTITUTIO: Szükséges: 100-150 kcal/g; politraumatizált postop 16-20 g N/nap 100-120 g As N-egyensúly (g) = protein/As (g/nap) - karbamid-N (g/nap) + 4 Pontatlan, ha bélen/drainen proteinvesztés van, vagy a vesében más N-tart anyagok is kiválasztódnak MESTERSÉGES TÁPLÁLÁS ÁLTALÁNOS SZEMPONTJAI: Vitális funkciók stabilitása a cél; útja közelítse meg a fiziológiásat (inkább szonda, sztoma, mint parent!) Kell: E (CH, zsír), fehérje, ásványi só, vitamin, nyomelem Parent. indikációk: - preoperatív: nyelőcső-cc, gastrectomia, duodeno-pancreatectomia, colonresectio, malabsorptiós-sy, paralytikus ileus, - postoperatív: ↑, sepsis, bélfistula, vesetransplantatio, májrasectio, totalis laryngectomia, thymectomia - posttraumás: politrauma, sepsis, májelégt., akut veseelégt, hypercatabolikus áll,

harántlaesio, tetanus (szonda tilos!), koponyasérülés, égés, lélegeztetés, ARDS - egyéb: malabsorptio (sprue, fehérjevesztő enteropathia, blind loop sy, blind bowel sy, a és c pancreatitis, májelégt, GI-vérzés) coma (meningitis, encephalitis, intoxicatiók, subarachn.vérz) bénulás (Guillan-Barré, SM) anyagcserekrízisek: thyreotoxikus, Addison, DM, myasth.gr, anorexia nervosa, pszichogén, cachexiák - chr. haemodialízis: diéta kiegészítése (centralis vénán főleg, ha >900 mosm/l)