Medical knowledge | Paediatrics » Laborvizsgálatok jelentősége a gyermekkorban

Vásárhelyi Barna MTA Gyermekgyógyászati és Nefrológiai Kutatócsoport Laboratóriumi vizsgálatok a gyermekgyógyászatban Fı szempontok a laboratóriumi eredmények értékelésekor Eredmény értelmezése Vizsgálatkérés Eredmény Fekete doboz: a labor Mintavétel Elıadás témája • • • • Preanalitikai hibák. Mintavétel gyermekeknél. Eredmények értelmezése: szenzitivitás Gyermekkori szőrıvizsgálatok Laborvizsgálatok célja Segítsen választ adni azokra a kérdésekre, melyek a diagnózissal alkalmazott terápiával kapcsolatosak. Laborvizsgálatok célja Segítsen választ adni kérdésekre Segítsen: - nem pótolja a beteg / hozzátartozók kikérdezését, fizikális vizsgálatát. - a diagnózis felállítását segíti, de nem helyettesíti („kérek egy profilt, hátha találok valamit”) Fontos: minél több vizsgálat, annál nagyobb annak a valószínősége, hogy eltérést találnak (árnyékra vetıdés)

Laborvizsgálatok célja Segítsen választ adni kérdésekre Kérdés: ALAPVETİ jelentıségő. Legyen pontos, célratörı és adekvát. Laborvizsgálat kérése = kérdés felvetése. „Amilyen a kérdés, olyan a válasz” (amilyen a kérdezı, olyan a kérdés) Laborvizsgálatok célja Segítsen választ adni kérdésekre Kérdés: Rossz kér(d)és ‘rutin’, ‘szőrés laborra’ ’májfunkció’ ’vesepanel’ ’F (A, B, C)-panel’ Jó kér(d)és konkrét, egyértelmően definiált analitok, pl: összfehérje, ALAT, ASAT, szérum glükóz, kreatinin stb. (tudja a kérdezı, mit jelentenek ezek a fogalmak) Laborvizsgálatok • • • • • • Mit? Mibıl? Hol? Mikor? Miért? (Mennyiért) • • • • • • Vizsgálandó analit Plazma, szérum, vizelet POCT, központi labor stb. Reggel, de – du, éhom Várt haszon (ki fizet) Elızı kérdések tisztázása után: • Mintavétel Figyelembe kell venni / megoldandó feladatok - Mintavétel

körülményei (szakszerőség) Megfelelı vizsgálathoz megfelelı csı Mennyiség Minta tárolása, szállítása Mintavétel körülményei – kérés és megfelelı jelölés A LABORATÓRIUM CSAK MEGFELELİEN JELZETT MINTÁT TUD FOGADNI ÉS FELDOLGOZNI. MIKROCSÖVEK ESETÉBEN EZ KÜLÖN PROBLÉMÁT JELENTHET (a protekciós minta esete) Mintavétel körülményei - vérvétel • Atraumatikus: A hemolízis miatt - megváltozik a plazma káliumszint - enzimek (LDH, ASAT) értéke - zavarhatja a mérést (a színreakció kevésbé észlelhetı) Mintavétel körülményei - vérvétel • Tápláltsági állapot: Vérvétel elıtt a gyerek igyon (dehidrált betegtıl nehezebb vérmintát venni; az ivás a vizeletminta-nyerésben is segít). Ne egyen zsírosat (lipémiás savó zavarja a mérést). Szoptatott gyermekeknél ez nehéz lehet. Éhomi vizsgálat csak bizonyos esetekben indokolt, többnyire nem. Mintavétel körülményei - vérvétel • Fizikai

aktivitás: CK, kálium értéke nıhet, változhat a fehérvérsejtszám, álló helyzetben hemokoncentráció. • Idıpont: Napszaki, havi, évszakonkénti ingadozás • Láz: Akut fázis reakció, számos paraméter értéke változhat • Kanülbıl nyert minta esetében: Ügyelni kell arra, hogy az infúziós oldattal NE keveredjen a minta. Mintavétel körülményei – vizeletminta vétele • Problémát jelent a középsugaras minta vétele. Életkortól függıen: - csecsemınél vizeletgyőjtı zacskó - nagyobbnál: kooperáció hiánya. Hozott minta esetében: a transzport-edény legyen tiszta. 24 órás győjtött vizelet specifikus körülményeket igényelhet. Megfelelı vizsgálathoz megfelelı csı Adalékanyag a csıben Felhasználási terület Semmi Szérum tárolása Alvadásgyorsító és gél Kémiai vizsgálatok EDTAK2 (Ca++ kötés) Hematológia, genetika Na3-citrát (Ca++ kötés) Vérsejt süllyedés (We) Na3-citrát (Ca++ kötés)

Alvadási vizsgálatok Na-heparin (Thrombin. inakt) Áramlásos citometria Na-Fluorid (Glikolizis gátlása) Glükóz és laktát vizsg. ACD (Acid-Citrát-Dextróz) Vércsoport vizsgálatok A mintát a jelzésig kell venni (minta / additív arány). Megfelelı vizsgálathoz megfelelı csı • Különbözı méretőek: 2 ml, 5 ml, 9 ml • Speciális mikrocsövek (0,2 és 0,5 ml)
eltérı vérvételi technika, speciális problémák, más színő kupak • Kapilláris lehetısége Sorrend: – adalékanyagot nem tartalmazó csı – citrátos csı – géles csı – EDTA-s csı Megfelelı mennyiség Általában elég: • a legtöbb klinikai kémiai vizsgálat: 2-20 µl • Immunanalitika: 20-200 µl szérum/plazma • 100-200 µl holttér • Vizsgálatok egy része plazmából és szérumból is végezhetı Cave: kis gyerek, kevés vér (80 ml/ttkg)
transzfúzióigény nıhet csak a laborvizsgálatok nagy száma miatt Minta tárolása, szállítása •

Transzport szervezése: minél elıbb (1-2 órán belül) jusson el a laboratóriumba. • Ha az osztályon marad, - centrifugálják le a géles csövet és 4°C-on tárolják. - vérképes csövet szobahın tárolni - fagyasztva tárolás: analitonként változó módon ÁLLÁSBAN VÁLTOZHATNAK EGYES ÉRTÉKEK (kálium, glükóz, tejsav) = PREANALITIKA KÉRDÉSEI (haA azpreanalitikai elıbbiekben hibát követnek el, aza fázisban alapvetıen befolyásolja az eredményt – még mielıtt a mérés megkezdıdött legnagyobb a volna!) hibalehetıség, azrossz összes A kérdésre adott válasz lesz. hibák 60-70 %-a. EZ A KEZELİORVOS FELELİSSÉGE Mérés Minták a laboratóriumba kerülnek. Minta elıkészítése (tárolás); mérés; eredményközlés. Néhány alapfogalom: Valódiság [megbízhatóság]: mért érték mennyire pontosan tükrözi a valós értéket. Reprodukálhatóság: ismételt mérések szórása. Metodika és laborfüggı értékek. A lényeg: egyik

mérés esetében sem 100%. = ANALITIKA KÉRDÉSEI • Munkaszervezéssel, automatizálással, minıségellenırzési rendszer bevezetésével az analitikai hiba csökkenthetı, de teljesen nem küszöbölhetı ki EZ A LABOR FELELİSSÉGE LABOREREDMÉNYEK ÉRTELMEZÉSE ‘POSZTANALITIKAI’ HIBA Ha rosszul értelmezik az eredményt, felesleges volt a laborvizsgálat (mintavétel, feldolgozás, mérés stb.) A KEZELİORVOS FELELİSSÉGE Eredmények értelmezése Gyakori interpretációk: • ‘Negatív’ • ‘Jó / rossz a labor’ • ‘Normálisak az értékek’ • XY emelkedett Probléma: • Egészséges referenciaérték ? (életkor, labor, populációra specifikus lehet!) • Preanalitikai hiba mérlegelése hiányzik (‘elszúrta a labor’) • Nem veszik figyelembe, hogy pontosan mit is vizsgál a teszt Referenciaérték kérdése határérték Pozitív teszteredmény Negatív teszteredmény VN VP Nem beteg Beteg ÁN ÁP A lényeg: Mindig vannak

olyan betegek, akiknél az analit nem jelez eltérést. Mindig vannak olyan egészségesek, akiknél az analit eltérést jelez. A cél: olyan diszkriminánst (cut-off értéket) találni, aminél a két csoport optimálisan elkülöníthetı. Teszteredmény értelmezése Fontos fogalmak: SZENZITIVITÁS = VALÓDI POZITÍV / ÖSSZES POZITÍV SPECIFICITÁS = VALÓDI NEGATÍV / ÖSSZES NEGATÍV annak a valószínősége, hogy a teszt egy beteget pozitívnak talál (betegnek diagnosztizál), pozitív a betegek között Nagy szenzitivitású tesztek (közel 100%) a korai diagnózis során kívánatosak (screening), ekkor kevés beteg marad felismerés nélkül. határérték ↓ szenzitivitás ↑ se = 50% se = 90% VP se = VP + ÁN se = 70% se = 100% fajlagosság, annak a valószínősége, hogy a teszt egy egészségeset negatívnak talál (egészségesnek diagnosztizál), negatív az egészségesek között sp = 50% határérték ↑ specificitás ↑ sp = sp =

90% VN VN + ÁP sp = 70% sp = 100% Referenciaérték kérdése Cut-off érték meghatározása Általános elv: az egészségeseknél mért értékek 95 (90 – 99)%-ban az egészséges referenciatartományon belül legyenek. Példa: egy (egészséges) embernél 20 analitot határoznak meg. Az analitoknál egyenként 95% annak a valószínősége, hogy az egészséges referenciértéken belül lesznek. 20 analit esetén 0,9520 = 0,36
36% annak a valószínősége, hogy mindegyik ‘normál’ lesz. Ha a specificitás 99%, akkor is csak 81% a valószínősége annak, hogy mindegyik ‘normál’ lesz. (‘hogyan lehet az egészségesbıl beteget csinálni’ elv) Referenciaérték kérdése Tehát: Alapvetıen fontos a jó referenciaérték. Gyermekgyógyászatban külön probléma: Referenciaérték dinamikusan változik (szervek érettsége, életkor, vízterek, fejlıdés, pubertás). Paraméter Paraméter Újszülött 180 Vér Thr. 100-250 170 G/L Se 135-145 160 Na

mmol/L 150 Se Cl 95-110 140 mmol/L Se 130 Osmol. 290-310 mosmol/kg 120 Se karbamid2-7 110 mmol/L 100 Vér 20-60 0 5 ammónia µmol/L Csecsemı Gyermek Felnıtt 150-300 150-350 150-350 135-145 135-145 135-145 95-110 95-110 95-110 290-310 290-310 290-310 2-7 2-7 2-8 20-60 20-60 20-60 Életkor - laborparaméter 10 15 Év 20 25 Paraméter Újszülött Se 160 összfehérje 140 g/L Se Alb 120 g/L Életkor - laborparaméter Csecsemı Gyermek Felnıtt 45-66 50-70 60-80 60-80 30-45 32-50 35-52 35-55 Fibrinogén g/L80 1,2-3,0 1,5-4,0 2,0-4,5 2,0-4,5 Se60 koleszterin 40 mmol/L 1,6-4,0 2,5-4,5 3,0-5,0 4,0-5,2 Se20 triglicerid mmol/L 0 0,1-0,6 0,5-1,5 0,6-1,8 1,0-2,0 8 10 500-3000 12 14 3000-5000 Paraméter 100 0 U.kreatinin µmol/nap 2 4 160-400 6 Év 165000-10000 18 20 Életkor - laborparaméter Paraméter Újszülött Csecsemı Gyermek Felnıtt Se160 alkalikus foszfatáz U/L 100-960 100-960 100-960 50-400 Se LDH

120 U/L 200-800 200-600 200-400 150-300 Se100 Ferritin mg/L 80 200-600 50-200 10-140 10-140 Se Bilirubin 60 µmol/L 5-100 3-20 3-17 3-17 Se K 20 mmol/L 4,0-6,0 3,8-5,5 3,5-5,5 3,5-5,5 Se foszfát 0 mmol/L0 1,4-2,9 1,4-2,4 1,2-2,0 1,0-1,2 Paraméter 140 40 2 4 6 8 10 Év 12 14 16 18 20 Mértékegységek kérdése SI és hagyományos - konvencionális (Pa, kPa ~ mmHg, vízcm vagy mmol/L ~ mg%). UK, AUS, NZL, CAN, H, NL. SI egységek USA, D, ISR, JA. Hagyományos és vegyes mértékegységek (x/µL, y/mL, z/dL, w/L, %, E). Referenciaérték kérdése TUDNI kell az eredmény értékelésekor, hogy milyen referenciaértéket kell figyelembe venni (és annak mi a mértékegysége). Nem biztos, hogy van elég adat egészségesekre vonatkozóan Egészséges konzervativizmus elınyei: nem kell minden új diagnosztikus tesztre azonnal terápiát építeni. Érdemes lehet várni. A kutatás és a gyógyítás két külön dolog, NEM SZABAD ıket

összekeverni. Jelentıség: szőrıvizsgálatok Szőrıvizsgálatok kritériumai: - kezelhetı / gyógyítható kórkép - a korai felismerés elınnyel járjon - a szőrés ára arányban legyen a kezelés költségeivel - a vizsgálat nagy tömegben végezhetı legyen - A kiszőrt betegek kezelésére legyen gondozói hálózat Csecsemıkori szőrıvizsgálatok Minden újszülöttnél kötelezıek az öröklött anyagcserebetegségek iránti szőrıvizsgálatok. • Organikus aciduriák 9 kórkép • Aminosav-anyagcsere betegségei 7 kórkép • Zsírsav-oxidáció zavarai 7 kórkép • Egyéb kórképek 3 kórkép Összesen 26 kórkép. A kiterjesztett újszülöttkori szőrıvizsgálattal felismerhetı kórképek Aminósav anyagcsere zavarok: Fenilketonuria Jávorfaszörp betegség Tirozinémia I, II típus Citrullinémia I (argininoszukcinát szintáz hiány, ASS) Arginoszukcinát aciduria (arginoszukcinát liáz hiány, ASL) Homocisztinuria Zsírsav

oxidációs zavarok: Rövid-láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (SCAD) Közép-láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (MCAD) Hosszú-láncú hidroxi-acil-CoA dehidrogenáz hiány (LCHAD a, b) Nagyon hosszú-láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány (VLCAD) Multiplex acil-CoA dehydrogenáz hiány (MADD, v. GA II) Karnitin-palmitoil tanszferáz hiány (CPT-I, CPT-II) Karnitin transzport zavara (CT) Organikus savak metabolizmusának zavarai: Béta-ketotioláz hiány Glutársav acidémia, 1 típus (GA-I) Isovaleriánsav acidémia (IVA) Metilmalonsav acidémia (MMA) Propionsav acidémia (PA) 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA liáz hiány (HMG) 3-Metilkrotonil CoA karboxiláz hiány (MCC) Multiplex karboxiláz hiány (MCD) Endokrin és egyéb anyagcsere zavarok: Hipotireózis Galaktozémia Biotinidáz hiány Diéta, szubsztitúció révén sok esetben megelızhetı a súlyos károsodás. Csecsemıkori szőrıvizsgálatok: mintavétel idıpontja A SZÜLÉSZETI OSZTÁLYOKON a 48. ÉS 72

ÉLETÓRA között minden újszülöttıl. Ha az újszülött hazabocsátása 48 órás életkor elıtt történik, a mintavételt életkortól függetlenül el kell végezni. Ennek idıpontját dokumentálni kell. Ha a vérvétel idıpontjáig az újszülött NEM SZOPOTT MEGFELELİEN (nem fogyasztott min. 60 ml anyatejet) a vizsgálatot 5-7 napos életkor között meg kell ismételni. Ha az újszülött a 32. GESZTÁCIÓS HÉT ELİTT SZÜLETETT, a vizsgálatot 2 hetes, valamint a gesztációs idıre korrigált szőrési idıpontban meg kell ismételni. Csecsemıkori szőrıvizsgálatok: mintavétel módja • A szőrıpapír csíkot NE érintsük meg. • A szőrıkártyán MINDEN adatot pontosan töltsünk ki. • A baba sarkát melegítsük 3-5 percig egy meleg vízzel (max. 40C) átnedvesített puha textíliával. • A szúrás helyét és dezinficienssel (jód tartalmú dezinficiens, pl. Betadine nem használható) tisztítsuk meg. Várjuk meg, amíg az oldat elpárolog.

Csecsemıkori szőrıvizsgálatok: mintavétel módja • A szúráshoz steril, egyszer használatos, 2 – 2,45 mm-es lándzsát használjunk. • A sarkat vízszintesen (sarok lefelé), a szív magasságával egyvonalban, vagy az alatt tartsuk. • Az elsı vércseppet töröljük le száraz papírvattával. • Várjuk meg, amíg egy második, nagy csepp képzıdik, ezt használjuk. • EDTA-s vér NEM használható a vizsgálathoz. Heparinizált kapillárisból cseppenthetünk a szőrıpapírra. Csecsemıkori szőrıvizsgálatok: laboratóriumi módszerek d3-Leu C2 carnitine egészséges Egészséges • Történelmi múlt: Guthrie-teszt (aminosav-hiányos táptalajok d -Phe 5 Leu alkalmazása) d4-Ala Phe C carnitine 1 0 01 0 0 Ala Tyr % % • ELISA C(3carnitine kórkép) 3 Met d3-Met 0 0 • Jelenleg: tömegspektrometria Phe 1 0 01 0 0 ionizer 0 225 (23 kórkép) MCAD hiány PKU + % % 0 C8 carnitine minta C16 carnitine d6-Tyr 140 250 C6 carnitine 160

275 300 180 325 MS C10:1 carnitine 200 350 375 220 400 detector 240 425 450 260 475 KÉSİBBI ÉLETKORBAN IS LEHET KÉRNI VIZSGÁLATOT m /z 2 8 0m /z 500 Csecsemıkori szőrıvizsgálatok: EGY EREDMÉNY MÉG NEM DIAGNÓZIS Nagyon kicsi prevalencia esetén egy magasan szenzitív és egyidejőleg magasan specifikus teszt nagyon gyenge relevanciájú lehet VN prevalencia = 0,1 % ÁP szenzitivitás = 98 % specificitás = 98 % relevancia = 4 % VP Üzenet • • • • A beküldı tudja, hogy MIÉRT és MIT kér Pontosan dokumentálja Figyeljen oda a mintavétel körülményeire Vegye figyelembe, hogy egyik teszt eredménye sem ad 100%-os választ • Ne egy eredményre építse fel a diagnózist • Konzultáljon a laborral