Medical knowledge | Radiology » Dr. Bahéry Mária - A nyelőcső radiológiai vizsgálata

A nyelőcső | 23 Dr. Bahéry Mária Országos Onkológiai Intézet Radiológiai Diagnosztikai Osztály, Budapest A nyelőcső radiológiai vizsgálata Összefoglaló A korábbi évekhez hasonlóan a nyelőcső radiológiai vizsgálatáról szóló közlemények témái 2005ben is sokrétűek voltak. A cikkek fő témái: a nyelőcső carcinoma staging-je, a neoadjuváns terápia hatásosságának monitorizálása, stent-ek, Barrett-oesophagus, varicositas, achalasia. A jövőbe mutató újszerű megállapítások a PET vizsgálattal foglalkozó közleményekhez kapcsolhatók, amennyiben a neoadjuváns kezelésre reagáló betegek korai kiválasztására legalkalmasabb módszernek tűnik. A modern vizsgáló eljárások mellett továbbra sem évülő kettőskontrasztos báriumos vizsgálat jelentőségéről fontos összefoglaló munka jelent meg. Kettőskontrasztos báriumos oesophagográfia Annak ellenére, hogy a harántmetszeti képalkotó vizsgálatok, a CT és az MR áll a

figyelem középpontjában a nyelőcső betegségek kimutatásában továbbra is az első helyen a báriumos nyelésvizsgálat áll. Levine és Rubesin (Philadelphia, USA)9 munkájukban részletes áttekintést adnak a GERD, az egyéb eredetű oesophagitisek, a benignus és malignus tumorok, a varicositas, az alsó oesophagealis gyűrű, a diverticulumok és a motilitási zavarok diagnózisához segítő oesophagográfiás jellemzőkről. A technikailag kifogástalan többfázisú vizsgálat alkalmas csak a finom laesiók kimutatására. A GERD radiológiai jellemzői: finoman nodularis vagy granularis nyálkahártya rajzolat, erosiok vagy apró ulcusok, megvastagodott longitudinális redőzet, esophago-gastricus gyulladásos pseudopolyp, stricturával járó hegesedés, sacculatio kialakulása vagy fixált haránt redőzet. A fenti elváltozásokhoz társulva az esetek legtöbbjénél hiatus hernia és/vagy reflux is kimutatható. A refluxos betegek Barrettmetaplasia high-risk,

moderate-risk és a low-risk csoportja a specifikusnak tartott jelek alapján kiválasztható (lsd. a későbbiekben referált 10 cikk) A Candida oesophagitist a plaque-like lasiok, a herpes oesophagitist a multiplex apró ulcusok, HIV és CMV okozta gyulladásokat a nagyobb, lapos ulcusok jellemzik. A végső diagnózishoz és a kezelés megkezdéséhez endoscopia+biopsia szükséges A drug indukálta (tetracycline, doxycycline, kálium klorid, aspirin, nonsteroid gyulladáscsökkentők, alendronate) oesophagitisek kifejezett odynophagiával járnak, a kicsi fekélyektől kezdve a nagyobb ulcusokon át a súlyos stricturával gyógyuló formák ismertek. A legsúlyosabb gyulladást az osteoporosis kezelésére használt alendronate okozza. A postirradiatios oesophagitis progresszív dysphagiával jár, mely a kezelés befejezése után 4-8 hónappal kialakuló koncentrikus szűkülethez vezethet. A maró anyagok okozta, a tartós nasogastricus intubatio okozta reflux, a gastrectomia

utáni alkalikus reflux, az eosinophil oesophagitis és cutan betegségekhez társuló gyulladás különböző fokú tüneteit észlelhetjük. Az összes neoplasma 20%-a benignus A laphám papilloma kicsiny, enyhén lobulált kontúrú sessilis polyp. A malignitás kizárására endoscopia szükséges A leiomyoma a leggyakoribb submucosus tumor, általában nem okoz panaszt, nagyságától függően dysphagia alakulhat ki. Sima felszínű, submucosus terimeként domborodik a lumenbe. Egyéb mesenchymalis daganattól nem különíthető el. A fibrovascularis polyp ritka, általában magasan, a cricopharyngealis izom szintjében növekszik. Néha regurgitálódhat A döntően zsírtartalmú terime denzitása alapján CT-vel jól meghatározható. A malignus tumorok 50%-70%-a laphámrák, 30%-50%-a adenocarcinoma A SCC a középső, míg az adenocc. az alsó harmadban fordul elő nagyobb arányban Közöttük a radiomorfológia alapján nem lehet különbséget tenni. A korai rákok

kis, polypoid vagy plaque-like vagy felszínesen kúszó laesioként mutatkoznak. Az előrehaladott tumorok infiltráló, polypoid, ulceratív vagy varicoid laesiot okoznak. Különböző fokú, irregularis szűkülettel járnak, gyakran infiltrálják a cardiát és gyomor fundusát. A nyelőcsőnek nincsen serosája, így hiányzik az anatómiai barrier, aminek következtében 24 | Gastro Update 2006 a tumoros folyamat gyorsan ráterjed a környezetére. A NHL és a ritkább előfordulású Hodgkinlymphoma polypoid, submucosus terimeként mutatkozva a redőzetet kiszélesíti, és a lumen szűkületét, okozza. Az orsó-sejtes cc bulky, polypoid terime A leiomyosarcoma, melanoma és a Kaposi sarcoma fordulhat még elő, mint nyelőcső malignoma. A portalis hypertensio és a vena cava superior syndromát okozó betegségek következtében alakul ki a nyelőcső varicositás. A varixok kanyargós, hosszanti telődési hiányként ábrázolódnak. Hason fekvő helyzetben jobban

kimutathatók A Schatzkigyűrű a GEJ felett 2-3 mm-rel vékony, felszínes, gyűrűszerű behúzódást mutat, gyakori tünet, de ritkán okoz panaszt. A pulsios diverticulumok a distális szakaszon kerek, széles nyakú, telődési többletként láthatók, gyakran motilitási zavarokhoz társulva. Kiürülésük néha nehezített A tractios diverticulumok a középső szakaszon gyakoribbak, háromszög alakúak, jól kiürülnek. A pseudodiverticulumok, a nyelőcső falában lévő nyákmirigyek tágult kivezető csövei, a fallal párhuzamos kicsiny telődési többletek. A motilitási zavarok közül a primer achalasiát a peristaltica hiánya és az alsó oesophagealis sphincter (LES) inkomplett relaxációja jellemzi. A kúposan beszűkült GEJ felett a tágult nyelőcsövön a peristaltica hiánya észlelhető. A malignus tumor következtében létrejövő secunder achalasia esetén a GEJ aszimmetrikus, ulcerált szűkülete látható. A diffúz spasmus a nyelőcső

dugóhúzóra emlékeztető jellegét okozza. Az idős egyéneknél gyakran intermittálóan gyengült peristaltica figyelhető meg Megjegyzés: Lényegében a philadelphiai munkacsoport (Levin és mtsai) által az elmúlt években közölt cikkekből készült összefoglaló munkáról van szó. A nyelőcső betegségek kimutatásában továbbra is a báriumos nyelésvizsgálattól és az endoscopia+biopsiától várható a legpontosabb diagnózis. A kettőskontrasztos oesophagográfia technikailag pontos kivitelezése (több fázisban, többféle testhelyzetben, különböző ozmolaritású báriumoldat itatásával) elengedhetetlen a finom jelek értékeléséhez, a differenciál diagnózishoz. Oesophagus carcinoma A superficiális nyelőcső tumorok közül a mucosát érintő daganat ritkán okoz nyirokcsomó metastasist és a betegek 5 éves túlélése nagyobb, mint 80%. A submucosus tumorok 35%-53%ban adnak nyirokcsomó áttétet és az 5 éves túlélés 55-78% A minimál

invazív endoscopos mucosa resectio (EMR) a kimutatható nyirokcsomó metastasis nélküli mucosalis tumorok kellően radikális kezelése. A kivizsgálás során a tumoros invázió mélységének meghatározása fontos a helyes terápia megválasztásához. Lee és mtsai (Seoul, Korea)8 egy retrospektív tanulmányban a szövettani leletet a nyelési rtg. vizsgálattal összevetve meghatározták a superficiális nyelőcsőrákok radiomorfológiai jeleit különös tekintettel a mélységi invázió megállapítására. Praeoperatív sugár- vagy kemoterápiában nem részesült 113 transthoracalis nyelőcső resectio+lymphadenectomián átesett betegnél a szövettani vizsgálattal 122 superficiális daganatot találtak (8 betegnek multicentrikus tumora volt). Kettőskontrasztos oesophagográfiát végeztek hypotoniában (i.vBuscopan) Meghatározták a localisatiot, a laesio helyét, kiterjedését, a tumor morfológiai típusát (protrudáló, plaquelike, lapos, excavált vagy

ulceratív), a protrudáló vagy excavált laesio kontúrját, méretét, a nyálkahártya nodularitását, a lumen szűkületét, a fali merevséget. Statisztikai analízist végeztek (Fisher test) A 122 patológiailag igazolt tumorból 100-at (82%) a rtg. vizsgálattal is detektáltak A leggyakoribb morfológiai típus a plaquelike laesio volt: 50 (50%). A morfológiai típusban szignifikáns különbség (p<001) mutatkozott a mucosalis és a submucosalis tumorok között: a submucosus tumorok leggyakrabban protrudáló vagy plaquelike, a mucosalis tumorok lapos laesiok voltak. A kiemelkedő komponens (p<001), a fali merevség (p<.001), a lobulált vagy irreguláris kontúr jelenléte (p=023) valamint a laesio mérete (p<001) és a nodularis rajzolat kiterjedése (p<.036) szignifikánsan nagyobb volt a submucosus daganatoknál, mint a mucosalis tumorok esetén. A rtg vizsgálattal kimutatott 100 daganatból 81-nél (81%) a patológiai lelettel megegyezően ítélték

meg a tumor invázió mélységét, helyesen különítették el a mucosus és submucosus tumorokat. A kiemelkedő laesiokat 86%-os, a lapos laesiokat 64%-os, az ulceratív laesiokat 62,5%-os pontossággal detektálták. A hypotoniában végzett, tökéletesen kivitelezett A nyelőcső | 25 kettőskontrasztos vizsgálat és a kiváló képminőség elengedhetetlen a cikkben közölt magas detektálási ráta eléréséhez. A studyban elért eredmények magasabbak a korábbi cikkekben közölt adatoknál Az oesophagográfia pontossága a közöltnél alacsonyabb a superficiáis rákok kimutatásában és a mélységi invázió megítélésében. A vizsgálat célja ugyanis nem az oesophagográfia pontosságának, hanem a felszínes nyelőcsőrák radiomorfológiai jellegzetességeinek meghatározása volt. A study több szempontból is korlátozott értékű: nem volt kontroll csoport, a mucosalis tumorok relatíve kis száma, az előrehaladott tumorok és a nem tumoros

nyelőcső betegségek – amelyek ugyancsak adhatnak hasonló radiomorfológiát – a vizsgálatból ki lettek zárva. Mindezek ismeretében a felszínes nyelőcső tumor kimutatására továbbra is az endoscopos ultrahang (EUS) a javasolt diagnosztikus módszer. A neoadjuváns terápia (kemo- és/vagy radioterápia) célja a radikális resectios ráta növelése, a lymphaticus és haematogén metastasisok eradikálása ezáltal növelve a túlélési esélyeket. A Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group által végzett randomizált trial (neodjuváns kemoterápiát követő sebészi resectio összehasonlítva a csak sebészi resectioval) igen kedvező hosszú távú eredményeket mutatott. A betegek egy részénél azonban a neoadjuváns kezelés hatástalan, csak felesleges toxicitást okoz. Szükség lenne egy olyan diagnosztikus módszerre, amelyikkel korán és kellő pontossággal meg lehetne határozni a tumor response-t. Westerterp és mtsai (Amsterdam,

NL)14 egy systematic review-t készített a nyelőcső tumorok neoadjuváns kezelésére adott válasz CT-vel, endoscopos UH-val (EUS), és FDG-PET-vel történő meghatározásáról szóló cikkekből. Minden egyes cikknek meghatározták a metodológiai minőségét (Cochran Methods Working Group on Systematic Rewiew of Screening and Diagnostic Tests). A talált 58 CT, 26 EUS, 26 PET cikkből 4 CT, 13 EUS és 7 PET cikk bizonyult potenciálisan relevánsnak. ROC analízist (receiver operating characteristic) alkalmaztak a három modalitás diagnosztikus pontosságának összegzésére és összehasonlítására. Csak akkor tudjuk elkerülni a neoadjuváns kezelés téves megszakítását, ha korán el tudjuk különíteni a kezelésre reagáló és a nonresponder betegeket, ehhez magas negatív prediktív értékű módszerre van szükség. Retrospectíve a Sv:CT=33%-55%, Sv: EUS=50%-100%, Sv:PET=71%-100%-nak bizonyult. A Sp:CT=50%-71%, Sp:EUS=36%-100%, Sp: PET=55%-100% volt. A Sv

és Sp (maximum joint) Q pontja CT=54%, EUS=86%, PET=85% A CT pontossága szignifikánsan alacsonyabb, mint az EUS (p<.003) és a PET (p<006) pontossága Az EUS és a PET átlagos pontossága azonos volt (p=.839) A CT minden betegnél kivitelezhető volt, az EUS a betegek 6%-ánál, a PET 1%-uknál nem volt elvégezhető, 14%-ban az EUS suboptimális volt. A CT-t tekintik általában a solid tumorok state-of-the-art diagnosztikus módszerének, bár a CT diagnosztikus értéke korlátozott a T1-T3 tumorok elkülönítésében. A terápiás válasz meghatározásában nehézséget jelent az élő tumor, a reaktív oedema és a fibroticus szövet differenciálása. A singledetektoros CT pontossága nem elegendő a terápiás válasz megállapításához, tehát nem ajánlott módszer. A MD-CT-vel készíthető vékonyabb szeletek és a háromdimenziós rekonstrukció pontosabb tumor volumen meghatározást tesz lehetővé, mindezek a jövőben növelhetik a CT

megbízhatóságát. Az EUS a primer tumor stagingben pontosabb, de a posztterápiás gyulladás és a hegszövet elkülönítése ugyancsak nehézséget jelent. Röviddel a kemoradioterápia után nem mindig kivitelezhető a vizsgálat valamint csak a jól képzett, gyakorlott vizsgáló kezében megbízható a módszer. A PET, mint metabolikus képalkotás alkalmas az élő tumor és a necroticus szövet elkülönítésére. Azonban a reaktív gyulladásos folyamat limitálja a vizsgáló eljárás pontosságát. A három modalitás összehasonlítása alapján a terápiás válasz meghatározására a PET bizonyult a legpontosabb eredményre vezető, noninvazív vizsgáló eljárásnak. 26 | Gastro Update 2006 A tumor respons korai megjósolására jelenleg nincs biztos módszer. A neoadjuváns terápiára adott válasz meghatározására az ismert szövettani markerek (a p53 tumor szuppresszor gén, a Ki-67 proliferatív marker és az epidermal growth factor receptor) álltak

vizsgálat alatt az utóbbi időben. Jelenleg nincs olyan marker vagy marker kombináció, amely megfelelő pontossággal használható lenne a neoadjuváns kezelés hatásosságának előre jelzésére. A jövőben talán a gén expressziós profil és a képalkotó vizsgálatok eredményének együttes értékelése segíthet ennek a problémának a megoldásában. Részben ugyanaz a holland munkacsoport13 a SUV (standardized uptake value) prognosztikai értékét vizsgálták a nyelőcső tumoros betegeknél. Általában a tumor szövet proliferációja arányos a metabolikus aktivitásával. A szövetben zajló glycolysis mértéke kvantitatíve meghatározható a tumorban létrejövő FDG halmozás méréséből számítható SUV-val. SUV= a tumor szövetben detektált aktivitás koncentráció (MBq/ml) x a test tömeg (g) / a betegbe injektált FDG dózisa (MBq). A cikkben retrospektíve (40 beteg) azt vizsgálják, hogy a SUV mennyire korrelál a betegség stádiumával, vajon

alkalmas-e a resecabilitás és a túlélés megjósolására? 19 betegnél elvégezték a transthoracalis oesophagectomiát, 21 betegnél palliativ sugárkezelésre és stent behelyezésre került sor. Az analízis során kiértékelték a betegek nemét, korát, a tumor szövettani jellemzőt, a UICC szerinti stádiumot, a resecabilitást és a túlélést. A betegek neme, kora és a tumor localisatio szerint nem volt szignifikáns különbség sem a SUVmax sem a SUVmean között. Azonban szignifikáns különbség mutatkozott a UICC stádium szerint mind a T, az N és az M klasszifikációban. A magas SUVmax és SUVmean értékek esetén a túlélési ráta rosszabb volt, mint az alacsony SUVmax és SUVmean mellett. A lineáris regressziós analízis alacsony korrelációt talált a túlélés és a SUV értékek között. A Cox analízis szerint a túlélésre az egyetlen prediktív faktor a resectio. A tumor proliferatio mértékével a betegség klinikai lefolyása, a

prognózis összefügg. Az FDG-PET alkalmas a távoli metastasisok kimutatására és a SUV kiszámításával a tumor agresszivitásának megbecsülésére. A magas SUV érték előrehaladott stádiumot és irresecabilitást jelezhet, a túlélésre, mint önálló pediktív faktor nem alkalmas. Az elmúlt 10 évben, a nyelőcső tumorokban végzett PET vizsgálatokról közölt cikkek (86 hivatkozott közlemény) eredményeit tekinti át Kato és mtsai (Japán)5. A konvencionális anatómiai képalkotókkal (CT, MR, EUS) összevetve értékeli a kezelés előtti stagingben (TNM), a kemoradioterápia (CRT) monitorizálásában, a rekurráló betegség kimutatásában a PET szenzitivitását, specificitását és pontosságát. A primér tumor kimutatásában a PET Sv: 69-100%, átlagosan: 90%. A CT Sv: 67%-95%, átlagosan: 83% A PET szignifikánsan szenzitívebb a primer tumor kimutatásában, mint a CT (p=.006) A fals negatív tumorok döntően a kicsi CIS és T1 laesiók voltak,

melyet a PET korlátozott térbeli felbontása magyaráz. Az egyik tanulmány szerint a 140 betegből kimutatott 119 tumor (80%) közül a T1=43%-ban, a T2=90%-ban, a T3= 98%-ban, a T4= 100%-ban volt detektálható. Fals pozitív eredményt elsősorban oesophagitis (reflux vagy sugárkezelés indukált) esetén észleltek. Amennyiben a gyulladás hosszú szegmentet érint általában elkülöníthető a tumoros folyamattól. A SUV-val jellemezhető FDG halmozás mértéke összefüggést mutat a prognózissal A metastaticus nyirokcsomók száma, nagysága és localisatioja fontos prognosztikai tényező. A nyirokcsomó status meghatározása korántsem ideális egyik vizsgáló eljárással sem. Az EUS a CTnél és a PET-nél is megbízhatóbb Az egyik idézett közlemény szerint az EUS Acc: 75%, a CT Acc: 66%. A locoregionalis nyirokcsomó metastasisok kimutatásában a feldolgozott cikkek alapján a PET Sv: 11%-92%, átlagosan: 50%, Sp: 69%-100%, átlagosan: 89%, Acc: 48%-93%,

átlagosan 66%. Bár egyes közlemények egymástól igen eltérő adatokat közölnek, összességében az újabb és nagyobb számú vizsgálatok alapján is az mondható, hogy a CT és a PET szenzitivitása, specificitása és pontossága között nincs szignifikáns különbség. A PET alacsony szenzitivitását magyarázza a sok fals negatív eredmény, mivel a gyenge térbeli felbontás miatt a peritumoralis nyirokcsomó és a primér tumor nehezen különíthető el egymástól. Az M stagingben a távoli nyirokcsomók kimutatásában (nyaki és coeliacalis St.M1a) az FDG-PET szenzitivitása, specificitása és pontossága is szignifikánsan magasabb, mint a CT+EUS-nak. A távoli metastasis (máj, tüdő, csont) M1b kimutatásában is a PET szenzitivitása és pontossága szignifikánsan magasabb, mint a másik két modalitásnak. Egyre nagyobb A nyelőcső | 27 számban jelennek meg közlemények arról, hogy a PET vizsgálat szignifikáns mértékben megváltoztatta

a betegek kezelési tervét. A máj és csont metastasisok PET vizsgálattal, magasabb szenzitivitással mutathatók ki az egyéb vizsgáló eljárásokhoz képest. A csont érintettség kimutatásában a 99mTc izotóp vizsgálat szenzitivitása is alulmarad a PET vizsgálathoz képest. A leghatékonyabb kivizsgálási stratégia a PET és az EUS+FNAB együttes alkalmazása. A CRT monitorizálására is több tanulmány készült. A morfológiai képalkotó vizsgálatokhoz viszonyítva a PET a funkcionális képalkotáson alapulva pontosabban különíti el az élő tumor volument. Az indukciós kezelés hatásának lemérésére a korai kontroll vizsgálat a kezelés megkezdése után 1-2 héttel elvégezve a responderek és nonrespoderek meghatározásával segít azon betegek kiválasztásában, akiknél a kezelés folytatásától eredmény várható, és akiknél a kezelési protokoll már korán módosítható. A késői kontroll, a CRT befejezését követően 3-4 hét múlva a

patológiai tumor respose mértékére ad megbízhatóbb információt. A SUV mindkét időpontban, szignifikáns mértékben csökkent, de a csökkenés nagyobb arányú a korai kontroll idején a responder beteg csoportban. A fals pozitív eredményeket a radioterápia indukálta reaktív nyirokcsomók és az oesophagitis jelenti, ezek száma a CRT után 8-12 héttel végzett kontrollal csökkenthető. A nyelőcső tumoros betegek 2/3-ánál 1 éven belül és a legtöbbjüknél 2 éven belül a betegség recidívál. A betegek 1/3-ánál locoregionalis, többségüknél haematogén metastasis alakul ki. Az anatómiai képalkotáson alapuló vizsgálatok a recidív tumor és a posztterápiás elváltozások között kevésbé képes differenciálni a PET-hez viszonyítva. A locoregionalis recidíva kimutatásában a PET szenzitívebb, de a specificitás és a pontosság alulmarad a CT-hez képest. A távoli disseminatio kimutatásában a szenzitivitás kb. megegyezik, a

specificitás és a pontosság valamivel, de nem szignifikánsan magasabb. A nyelőcső tumor staging és restaging vizsgálata rutinszerűen a mellkasi és hasi CT. Gollub és mtsai (New York)4 azt vizsgálták, hogy a CT vizsgálat kismedencére történő kiegészítése szolgált-e olyan klinikai információval, amely miatt a beteg kezelését meg kellett változtatni. Négy év alatt 99 betegnél (77 adenocc., 19 SCC) 201 mellkasi-hasi-kismedencei CT vizsgálatot végeztek A máj, tüdő és nyirokcsomó metastasisok gyakoriságában szignifikáns különbséget találtak az adenocarcinomás betegek javára. A kismedencei metastaticus folyamatnak különböző radiológiai jelei vannak A CT-n a következő abnormitásokat keresték: csont metastasis n=10, peritonealis felrakódás n=6, bélfal körülírt megvastagodása n=2, ovarialis terime n=3. Izolált kismedencei nyirokcsomó megnagyobbodást egyetlen esetben sem találtak. Az ascitest, mint önálló jelet nem

tekinteték a tumoros szórásra elégé specifikusnak. Izolált pelvicus eltérést 4 betegnél találtak Három csont metastasist, egyiküknél fractura veszélyével, mely miatt sebészi beavatkozásra került sor, a másik esetben kiegészítő radioterápiát alkalmaztak, a harmadik betegnél a már megkezdett kemoterápia folytatódott. Egy asymptomaticus betegnél, akinél ovarialis terimét találtak elveszett a követésből. Egy betegnél sigma drop metastasis miatt került sor sebészi beavatkozásra. Mindezekből látható, hogy a 99 beteg 201 vizsgálatával mindössze 3 betegnél találtak olyan kismedencei elváltozást, ami a kezelés módosítását vonta maga után. A következtetés: a nyelőcső tumor kismedencei metastasisa ritkán izolált, ezért a rutinszerű kismedencei CT vizsgálat nem kívántatik meg. Annál is inkább, mivel a csont metastasisok kimutatására ma már az egyre szélesebb körben elterjedt PET vizsgálat érzékenyebb. Figyelembe kell

venni a sugárterhelést és a cost/benefitet is. A nyelőcső tumorok felfedezésük idején általában előrehaladottak és a sebészi resectiora nem alkalmasak. Számos nem sebészi technika ismert a malignus obstructio recanalizálására: endolumanilaris laeser terápia, fotodinámiás kezelés, argonkezelés, bipoláris elektrokoaguláció, ethanol injektálás, brachyterápia. A tüneteket leggyorsabban a stent behelyezése csökkenti A nyelőcső intubációs technika több mint 100 éve ismert. Azóta számos, különböző típusú endoprothesist fejlesztettek és 28 | Gastro Update 2006 próbáltak ki. Az első öntáguló fém stentet 1983-ban, a Wallstent-et 1990-ben alkalmazták először Sabharwal és mtsai (London)11 a jelenleg használatos stentek jellemzőit, a stentelés indikációit és kontraindikációit, a stent választás szempontjait, a beavatkozás technikáját, eredményeit és szövődményeit ismerteti. Az öntáguló stenteknek anyagát tekintve

három fő csoportja ismert: a nitinol (nikkel és titánium ötvözet), a rozsdamentes acél (stainless steel) és a műanyag stentek. Nitinol stent: Ultraflex, Niti-S stent, Esophacoil, Memotherm stent, Choo stent, Do stent. Stainless steel stent: Gianturco-Rösch Z stent, Song stent, Fer X-ELLA stent. Plastic self-expanding stent: Polyflex nyelőcső stent. A stent behelyezés indikációja: 1 malignus tu okozta obstructio, 2 tracheooesophagealis fistula, 3 mediastinalis terime okozta külső kompresszió, 4 perforatio, 5 gastrooesophagealis anastomosis insufficientia, 6 anastomosis recidíva, 7 benignus strictura sikertelen ballonos tágítás után. Kontraindikáció: 1 kezelhetetlen koagulopátia, 2 nagy dózisú CRT (3-6 hét), 3. súlyos trachea kompresszió, 4 a hangszalagokhoz közeli magas stenosis, 5 súlyos általános állapot rövid élet kilátásokkal, 6. gyomor vagy vékonybél obstuctív folyamata A stent választást elsősorban a strictura localisatioja és a

jellegzetességei határozzák meg. Régebben a distalis migratio veszélyének csökkentése miatt az uncovered stenteket ajánlották. Azonban jelenleg elsődlegesen az újabb kiképzésű covered stentek (proximal flaring, partly uncovered portions, covering material on the inside) ajánlottak a nyelőcső strictura palliálására. A GEJ –n átvezető stent komoly GER-t okoz, ennek elkerülésére billentyűvel ellátott covered valve stent alkalmazása vagy protonpumpa inhibítor adása javasolt. A benignus szűkületek kezelésére a számos előnnyel járó self-expanding retrievable plastic (Polyflex) használható. A rtg ernyő alatt végzett stentelés technikailag csaknem 100%-ban sikeres volt. A betegek dysphagiás score-ja 92%-98%-ban minimum egy fokkal javult A betegek nagy része négy hónapon belül meghal, de addig is az életminőség jelentősen javul. A fém stentek jelentősen kevesebb komplikációt okoznak, mint a merev műanyag stentek. Vérzés 3-8%-ban

alakul ki. A perforatio és a fistula képződés az előzetesem kemoradioterápiában részesült betegeknél nagyobb arányban jön létre. A beavatkozás után minden esetben van mellkasi fájdalom Tartós fájdalom inkább a merev és nagyobb átmérőjű endoprothesis esetén figyelhető meg. A migratio veszélyével a covered stentek és a GEJ-t érintő laesiok esetén kell számolni. Az uncovered stentek esetén alacsony (0-3%) az elvándorlás előfordulása, a cardiát áthidaló stentek azonban jóval nagyobb arányban (25%-32%) migrálnak. Az újabb fejlesztésű Flamigo stent migratios rátája jóval alacsonyabb A tumor ingrowth és overgrowth előfordulása a covered stentek esetén jóval alacsonyabb, mint az uncovered stenteknél. A tumoros dysphagia csökkentésének elsődlegesen elfogadott módszere a self-expanding matallic stent behelyezése. Yang és mtsai (Seoul, Korea)16 a mellkas rtg felvételen egy kontroll csoporthoz viszonyítva az aortaív dislocatioját

szignifikáns jelként értékelik, amit egy bal oldali paratrachealis oesophagealis eredetű terime okozhat. Megjegyzés: A nyelőcső tumorok vonatkozásában a PET és a PET/CT –től várhatók újabb eredmények. Egyre inkább beépülnek a staging, restaging és a neoadjuváns terápiát monitorizáló vizsgálatok sorába. A cikkekben közölt eredmények a tavalyihoz viszonyítva lényeges változást nem mutatnak. A közölt adatokban tapasztalható szórás az igen eltérő beteganyagból és az eltérő technikai körülményből adódik. Barrett oesophagus Levine (Philadelphia, USA)10 a Barrett oesophagus kliniko-patológiai és radiológiai jellemzőit tekinti át. Az epithelium intestinalis metaplasiája fokozott rizikót jelent az adenocarcinoma kialakulására A long-segment Barrett oesophagus, a short-segment Barrett oesophagus és a cardia intestinalis metaplasiája különböző patológiai állapotot jelent, mely eltérő megítélést igényel. Endoscopiával a

panaszmentes refluxos betegek 7%-ánál, a panaszos refluxos betegek 10%-ánál mutatható ki long-segment Barrett metaplasia, mely magas kockázatot jelent az adenocarcinoma A nyelőcső | 29 kialakulására. Azonban a Barrett metaplasiás betegek kb 40%-a panaszmentes Az adenocarcinoma a Barrett-es betegek 0,5%-ánál alakul ki évente. Az Amerikai Gastroenterológus Társaság a long-segment Barrett-es betegeknél a dysplasia fokának megállapítására 2-3 évente javasolja az endoscopos vizsgálatot. A low-grade dysplasia esetén sűrűbb, 6-12 hónapos gyakorisággal végzett kontrollt, a high-grade dysplasia esetén az azonnali oesophagectomiát javasolják, mivel 30%-60%ban 5 éven belül létrejön a malignizálódás. A magasabb műtéti kockázatot jelentő betegeknél 3 havonkénti endoscopos kontroll javasolt. A radiológiai tünetek szenzitívek de nem specifikusak A legtípusosabb tünet a középső szakaszon, az aortaív magasságában kimutatható reticularis

mucosa, gyűrűszerű strictura, fekély, mely gyakran társul hiatus herniával és reflux-val (high-risk csoport). Kisebb valószínűséggel fordul elő long-segment Barrett, ha a nyelőcső alsó szakaszán észlelünk oesophagitses jeleket és pepticus fekélyt (moderate-risk csoport). A normál oesophagogramm mellett igen csekély a Barrett-metaplasia valószínűsége (low-risk csoport). A technikailag megfelelően kivitelezett kettőskontrasztos báriumos vizsgálat alkalmas a high-risk csoport kiválasztására, akiknél az endoscopia és a biopsia elvégzése javasolt. Vitatott, hogy a short-segment Barrett oesophagus a long-segment Barrett-nek egy korábbi stádiuma lenne. Általában kevésbé súlyos reflux betegség esetén alakul ki A short-segment Barrett gyakoribb, mint a long-segment, a rutin endoscopiák 2%-17%-ában fordul elő. Ritkábban alakul ki a dysplasia, mint long-segmentnél, ezáltal kisebb a malignizálódás veszélye. Az endoscopos kontroll

szükségessége az ajánlások szerint 1-5 év között változik. A short-segment Barrett-re jellemző radiológiai jelek kevésbé jól meghatározhatóak. Általában az alsó szakaszon kimutatható oesophagitises jelek és pepticus hegesedések jellemzőek. Azonban a radiológiai tünetek hosszabb szakaszt is érinthetnek, mely nem szükségszerűen egyezik a metaplasiás szakasz hosszával. A cardiát érintő metaplasia kialakulásában a reflux és a Helicobacter pylori fertőzés valószínű etiológiai tényezőként. Előfordulási gyakorisága: a rutin endoscopiák 6%-23%-a Nem ismert milyen gyakorisággal malignizálódik, így az endoscopos surveillance nem szükségszerű. Radiológiailag nincs specifikus jele, általában normál viszonyokat találunk. Megjegyzés: Érzésem szerint a long-segment Barrett oesophagus kialakulására high-risk csoportot csak egy olyan munkacsoport tud ilyen biztonsággal kiválasztani, akik hosszú éveken át csak a nyelőcső

kettőskontrasztos vizsgálatával foglalkoznak. Idiopathiás eosinophiil oesophagitis (IEE) Az IEE egy krónikus gyulladásos betegség, melynek etiológiája nem tisztázott. A klinikai tünetek, a szövettani gyulladásos reakció valamint az antiallergiás kezelésre, steroid terápiára és diétára létrejövő javulás elsősorban a táplálék allergia kóroki szerepét feltételezi. A diagnózis felállításához, egyéb gyulladásos folyamattól való elkülönítésére mindig endoscopos szövettani vizsgálat szükséges. Zimmerman és mtasai (Philadelphia, USA)17 retrospectíve 14 szövettanilag igazolt eosinophil oesophagitises (20-nál több eosinophil sejt nagy nagyítású látóterenként) beteg báriumos nyelésvizsgálatát átnézve a jellemző radiológiai jeleket keresték összehasonlítva az endoscopos lelettel és a klinikai tünetekkel. A klinikai tünet leggyakrabban dysphagia (13 beteg, 93%), étel elakadás és refluxos panasz volt. A báriumos

vizsgálat megelőzte az endoscopos vizsgálatot Allergiás anamnesist a betegek felénél, eosinophiliát a betegek 22%-ánál találtak. A nyelési rtg vizsgálattal 10 betegnél (71%) észleltek stricturát, melynek átlagos hossza 5,1 cm volt. A betegek felénél (7 beteg) a szűkületnek megfelelően többszörös, egymás közelében lévő, koncentrikus, körkörös, fixált, gyűrűszerű behúzódást észleltek. A gyűrűk a kettős kontrasztos képeken jobban láthatók, mint a single-kontrasztoson vagy endoscopiával. A fekvő helyzetben is vizsgált 13 betegből 10 esetben hiatus herniát, 9 esetben refluxot tudtak kimutatni. A szűkületet mutató 10 betegből 8-nál endoscopos dilatatio történt átmeneti eredménnyel. 30 | Gastro Update 2006 A szerzők a fent leírt gyűrűszerű behúzódásokat mutató stenosist az IEE jellemző tünetének tartják, bár megemlítik, hogy hasonló klinikai és radiológiai jelei vannak a congenitális nyelőcső stenosisnak

is. Oesophagus varicositas (EV) A cirrhoticus betegek 60-80%-ánál alakul ki élete során EV. Egy év alatt a kicsi varix 5%-10%-ban válik nagyfokú varicositássá. A varix vérzés rizikója elsősorban a varix nagyságával és a máj laesio súlyosságával függ össze. A jelenleg érvényes európai és amerikai ajánlás szerint a cirrhoticus betegeknél a nyelőcső varicositás szűrésére és követésére 1-2 évente az endoscopia javasolt. Farber és mtsai (Haifa, Israel)3 vak, prospektív vizsgálatot végeztek kompenzált cirrhoticus betegeknél az EV kimutatására az endoscopia és az oesophagográfia összehasonlításával. A 61 klinikailag vagy biopsiával bizonyítottan cirrhoticus beteg közül a Child-Pugh klasszifikáció szerint „A” n=53 (87%), „B” n=8 (13%) volt. Az endoscopia után 3 héten belül elvégezték a báriumos nyelésvizsgálatot Kétfázisú vizsgálat készült, először 50-100 ml HD 60%-os bárium oldatot itattak, majd 5-10 ml

98%-os bárium pasztát nyelettek a beteggel. Az endoscopiával az általánosan elfogadott Japán kritérium szerint a súlyossági fok szerint gradálták az EV-t (F0, F1, F2, F3). A rtg vizsgálattal három csoportot állítottak fel: grade 0, grade 1, grade 2. A grade 0 (n=24 beteg) csoportból 4 fals negatív (F1) lett A grade 1 (n=18) csoportban 10 F1, 4 F2 valamint 4 fals pozitív (F0) laesio-t találtak. A grade 2 (n=19) mindegyike F2 vagy F3 laesio volt. Minden nagyfokú (F2, F3) EV oesophagográfiával is kimutatható volt (Sv: 100%) A rtg vizsgálat átlagos Sv: 89% (95% confidence interval: 75,9%, 96,5%), az átlagos Sp: 83% (95% confidence interval: 64,5%, 94,=%). Az átlapos ppv: 89%, az átlagos npv: 83%, az átlagos Acc: 87% A korábbi közlemények szerint az endoscopia jobb az EV kimutatására, mint a radiológiai vizsgálat. Azonban az endoscopia relatíve drága és bizonyos kockázattal járó, a beteg számára némi kellemetlenséget jelentő vizsgálat. Az

oesophagográfia egyszerű, noninvazív technika az EV kimutatására, a tanulmány szerint megfelelő biztonsággal tudjuk vele kiválasztani a varix vérzésre nagy kockázattal bíró beteg csoportot, akik profilaktikus kezelésre szorulnak. Tesdal és mtsai (Mannheim, Németország)12 a portalis hypertensio miatt kialakult vérzést kétféle módon kezelték: 95 betegből az egyik csoport (n=42) kezelésére csak transjugularis intrahepaticus portosystémás shunt-t (TIPS) készítettek. A másik csoportban (n=53) TIPS+embolisatios kombinált kezelés történt. A betegeket a splenoportográfia alapján osztották két csoportba Az angiográfiás structura alapján grade 0, I, II, III, IV. fokozatot különíttek el Ha a TIPS készítése után a varix még feltelődött és a nyomás gradiens 12 Hgmm-nél nagyobb volt embolisatiot azonnal elvégezték a transjugularis vénán keresztül, sclerotizáló anyag és coil alkalmazásával. A két vagy több egység vér

transfusioját igénylő vérzést tekintették újravérzésnek. A beavatkozás következtében 17 betegnél (18%) alakult ki komplikáció (encephalopathia, sepsis, jobb szívfél elégtelenség, akut májelégtelenség), közülük hárman haltak meg. Az átlagos 48,7 hónap (1-127 hónap) követési idő alatt az I csoportban (csak TIPS) az első két évben 61%-os, négy év után 53%-os, a II. csoportban (TIPS+embolisatio) 84% és 81%-os volt a vérzés mentes betegek aránya. Ezen követési idő alatt az újravérzés miatti halálozás 5%-os (5 beteg) volt Ez a különbség statisztikailag szignifikáns (p=.02) Tehát gastrooesophagealis varix vérzés esetén a rebleeding gyakoriságát a TIPS+embolisatio szignifikáns mértékben csökkenti a csak TIPS kezeléshez viszonyítva. Megjegyzés: Próbálkozások vannak a nyelőcső varicositás diagnosztikájában és súlyossági fokának megállapításában, valamint a surveillance vonatkozásában az invazív endoscopia,

noninvazív rtg. vizsgálattal történő kiváltására. Azonban ehhez több hasonló eredményeket felmutató közleményre van még szükség. Achalasia A primér achalasia a nyelőcső ritka motilitási zavara. A betegség klasszikus kritériuma manometriás vizsgálattal a peristaltica hiánya és az alsó oesophagealis sphincter (LES) inkomplett relaxációja. A nyelőcső | 31 Amaravadi és mtsai (Philadelphia, USA)2 retrospektíve 21 betegnél hasonlította össze a monometriával komplett LES relaxatios mutató achalasiás betegek radiológiai és manometriás leletei közötti korrelációt. A vizsgálat szerint a manometriával mért normál LES relaxáció nem zárja ki az achalasiát, amennyiben a klinikai tünetek (hosszú ideje fennálló dysphagia) és a radiológiai jelek (peristaltica hiánya, a GEJ kónuszos szűkülete, felette a nyelőcső tágulata és a bárium lassult ürülése) típusosak. A vizsgált 21 betegből 14-nél (67%) inkomplett, 7-nél (33%)

komplett LES relaxációt mértek. A két csoport között az életkor, a dysphagia fennállásának ideje és a fogyás között nem volt szignifikáns különbség. A két csoportból 10 illetve 6 betegnél történt klinikai follow-up A kezelés hatására a komplett relaxációjú beteg mindegyike panaszmentessé vált, az inkomplett relaxációjú betegek közül 6-nak megszűntek a panaszai, 4-nek fokozódtak. A terápia (Heller-myotomia, ballon dilatatio, botulintoxin kezelés vagy ezek kombinációja) közül a Heller myotomia bizonyult a leghatékonyabbnak Miután a klinikailag és radiológiailag achalasiás betegek 1/3-ánál a manometriás vizsgálat normál LES relaxációt mutatott, a szerzők az achalasia diagnosztizálására és követésére elegendőnek tartják a báriumos nyelésvizsgálatot. A manometriát csak a klinikailag suspect, de radiológiailag kétes vagy negatív esetben javasolják elvégezni. Megjegyzés: Az achalasiának valóban típusos

radiológiai jelei vannak, röntgen vizsgálattal elég megbízhatóan diagnosztizálhatók. Számomra kérdés, hogy egy tervezett terápiás beavatkozás előtt valóban eltekinthetünk-e a manometriás vizsgálattól, mely a beteg számára a panaszokhoz és a műtéthez viszonyítva nem jelent nagy megterhelést. Természetesen a költségvonzatot nem lehet figyelmen kívül hagyni. Acromegalia Ajaj és mtsai (Essen, Németország)1 a rágás és nyelés folyamatát, a nyelv térfogatát vizsgálták egészséges önkéntesek és acromegaliás betegeknél MRI-vel real-time TrueFISP szekvenciával. 50 egészséges és 10 acromegaliás betegnél végezték el a vizsgálatot. Az önkéntesek közül a férfiak nyelve 140 ml, a nőké 90 ml térfogatú volt és a rágási nyelési funkciójuk normális volt. Az acromegaliások közül a férfiak nyelve a kezelés előtt 180 ml, a nőké 145 ml volt. 6 hónapos a kezelés után 154 ml és 125 ml-re csökkent. A kezelés előtt két

acromegaliás betegnél észleltek kóros rágási és nyelési funkciót, mely normalizálódott a kezelés hatására. Esetismertetések Leiomyomatosis A nyelőcsőben benignus tumor igen ritkán alakul ki, az összes tumor 0,4%-a benignus. A benignus tumorok legtöbbje, 80%-a leiomyoma. A esetek felében a betegség familiaris Ha a leiomyomatosishoz nephropathia, halláscsökkenés, astigmia, myopia társul, Alport syndromáról beszélünk. Kilian és mtsai (Mannheim, Németország)6 egy familiáris nyelőcső és gyomor leiomyomatosisban szenvedő gyermek esetét ismerteti. A báriumos nyelésvizsgálat, endoscopia+biopsia, transabdominalis UH után az MRI vizsgálatot is elvégezték. Az MR vizsgálat előnye főleg gyermekeknél, hogy nem jár sugárterheléssel, és multiplanáris képalkotásra is lehetőség van. A klinikai adatok ismeretében a különböző natív és posztkontrasztos szekvenciák alapján a diagnózist fel lehetett állítani, a folyamat kiterjedtségét

meg lehetett határozni. A T2 súlyozott HASTE szekvenciát tartották a legkarakterisztikusabb szekvenciának. A szerzők szerint az érintett családoknál a szűrést és a követést javasolt a hasi UH-ra és az MRI-re alapozni. lichen planus Diffúz nyelőcső strictura a jól ismert okokon (maró anyagok, intubatio, irradiatio, reflux oesophagitis) kívül több bőrgyógyászati betegséghez társulva is kialakulhat. A mucocutan betegségek közül a 32 | Gastro Update 2006 pemphigus vulgaris és az epidermolysis bullosa esetén gyakrabban, a lichen planus esetén ritkábban fordul elő a nyelőcső érintettsége. A lichen planus főleg a felnőtt nők betegsége Az irodalomban kevesebb, mint 20 közölt eset szerepel. A cikkben egy 60 éves nő esetét ismertetik, akinél 3 éve fokozódó dysphagia és odynophagia állt fenn. Williams és mtsai (Detroit, USA)15 oesophagealis manifesztációval járó lichen planus esetüket ismerteti. A lichen planus a szájüreget és

a vaginát kiterjedten érintette. A báriumos vizsgálat a középső és alsó oesophagus nagyfokú szűkületét, csökkent motilitását mutatta. Az elsődlegesen elvégzett endoscopia+biopsia (ulceratio és granulatios szövet) alapján reflux betegségnek tartották. A magas dózisú omeprazol kezelés azonban eredménytelen volt. Az ismételt endoscopos biopsia lymphocytás és eosinophil infiltratioval járó krónikus gyulladás mellett az IgM és IgA3+ depozitok kimutatásával a lichen planus oesophagitis diagnózisát vetette fel. Az alkalmazott steroid kezelés és a ballonos tágítás a szűkület mérsékelt csökkenését eredményezte. A lichen planus okozta nyelőcső szűkület jóval ritkább, mint az egyéb okok következtében kialakult stenosis, ezért gyakran késve kerül diagnosztizálásra és kezelésre. Catheter-free wireless esophageal pH probe A reflux betegség diagnosztizálásának gold standardja a nyelőcső 24 órás pH monitorizálása. Egyre

szélesebb körben terjed el az ambulanter is viselhető, katéter nélküli pH- probe, mely 15 napig a nyelőcső nyálkahártyájához kapaszkodik, közben a pH adatokat a csípőn viselhető eszközhöz továbbítja, majd a gastrointestinalis rendszeren keresztül spontán távozik. Lau és mtsai (Philadelphia, USA)7 részletesen ismertetik ezt az eszközt, melyet a radiológusoknak is egyre inkább meg kell ismerniük. Az eszköz behelyezése után 1 hónapig nem végezhető MR vizsgálat, még sürgősségi esetben sem. Nem alkalmazható a katéter nélküli pH szonda elektronikus implantátumot viselő egyénnél az interferencia veszélye miatt, valamint korábbi vékonybél resectio vagy bél strictura esetén. Irodalom 1. AJAJ W, GOYEN M ET AL: Measuring tongue volumes and visualizing the chewing and swallowing process using real-time TrueFISP imaging- initial clinical experience in healthy volunters and patients with acromegaly Eur.Radiol 2005 155:913-918 2. AMARAVADI R,

LEVINE MS ET AL: Achalasia with complete relaxation of lower esophageal sphincter: radiographic-manometric correlation Radiology 2005,235:886-891 3. FARBER E, FISCHER D ET AL: Esophageal varices: evaluation with esophagography with barium versus endoscopic gastroduodenoscopy in patients with compansated cirrhosis – blinded prospective study Radiology 2005,237:535-540 4. GOLLUB MJ, LEFKOWITZ R ET AL: Pelvic CT in patients with esophageal cancer AJR 2005,184:487490 5. KATO H, FUKUCHI M ET AL: Positron emission tomography in esophageal cancer Esophagus 2005,2:111-121 6. KILIAN AK, RINGE T ET AL: Pre- and postoperative MRI of esophageal and gastric leiomyomatosis in a pediatric patient AJR 2005;184:S189-S131 7. LAU CHT, GEFTER WB ET AL: Radiographic appearance of a catheter-free wireless esophageal pH probe AJR 2005:184:S40-S42 8. LEE SS, HA HK ET AL: Superficial esophageal cancer: esophagographic findings correlated with histopathologic findings Radiology 2005,236:535-544 9. LEVINE

MS, RUBESIN SE ET AL: Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography Radiology 2005,237:414-427 10. LEVINE MS: Barrett esophagus: update for radiologist AbdomImaging 2005,30:133-141 11. SABHARWAL T, MORALES JP ET AL: Esophageal cancer: self-expanding metallic stents – invited update Abdom.Imaging 2005,30:456-464 12. TESDAL IK, FILSER T ET AL: Transjugular intrahepatic portosytemic shunts: adjunctive embolotherapy of gastroesophageal collateral vessels in the prevention of variceal rebleeding Radiology 2005,236:360-367 A nyelőcső | 33 13. 14. 15. 16. 17. WESTREENEN H.L, PLUKKER JTM ET AL: Prognostic value of the standardized uptake value in esophageal cancer AJR2005;185:436-440 WESTERTERP M., VAN WESTREENEN HL ET AL: Esophageal cancer: CT, endoscopic US, and FDG-PET for assessment of response to neoadjuvant therapy – systematic review Radiology 2005,236:841-851 WILLIAMS T.R, HAIDER-SHAH H ET AL: Diffuse esophageal stricture secondary to esophageal lichen planus

Abdom.Imaging 2005,30:355-357 YANG D.H, SEO JB ET AL: Displaced aortic arch sign on chest radiographs: a new sign for the detection of a left paratracheal esophageal mass Eur.Radiol 2005 155;936-940 ZIMMERMAN S.L, LEVINE MS ET AL: Idiopathic eosinophilic esophagitis in adults: the ringed esophagus Radiology 2005,236: 159-165 VAN