Medical knowledge | Cardiology » Dr. Domján Gyula - Antikoaguláns kezelés

ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS Dr. Domján Gyula Szent Rókus Kórház, Budapest 2015.0702 ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS INDIKÁCIÓI • Kardiológiai indikációk: • • • • • • • • • • STEMI Instabil angina, Ritmuszavarok Kardioverzió előtt Dilatatív kardiomiopátia Bal kamrai trombus Szívaneurizma Szívelégtelenség (EF < 35%) Billentyű hiba Mehanikus műbillentyű (bioprotézisnél 3 hónap) 2015.0702 ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS INDIKÁCIÓI II. • Vénás tromboembóliás események: • Mélyvénás trombózis • Sok esetben tünetmentes • Az antikoaguláció tartamának eldöntésében figyelembe kell venni az alábbakat: • • • • • Átmeneti, vagy tartós tényező Szokatlan helyen kialakult trombózis Háttérben álló trombofíliás tényező Recidív trombózisra hajlamosító tényező Compliance 2015.0702 ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS INDIKÁCIÓI III. • Tüdőembólia • • • • betegség incidenciája 50-150/100 000

lakos/év Az esetek 10 %-a azonnal halálhoz vezet a túlélők között is 30 %-os a mortalitás Megfelelő kezelés esetén ez az arány 10 % alá csökkenthető • Dg: spirál CT, echocardiográfia 2015.0702 ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS INDIKÁCIÓI IV. • Artériás tromboembóliás megbetegedések • Akut iszkémiás stroke Trombolízis: KI: > 3 óra,koponya CT-n vérzés, nagy hipodenzitás, tudatzavar Antikoaguláció kardiális embolizáció, ismétlődés esélye, trombofília-eredetű stroke, crescendo TIA, extrakraniális artéria disszekció • Akut perifériás elzáródás lokális trombolízis, Syncumar+ASA retrombózis: helyreállító érműtét kardiogén embólia: embolectomia, majd Syncumar 2015.0702 Q hullámmal járó szívinfarctus V. • • • Antikoaguláns kezelés javasolt az akut szakban, Profilaktikus dózisban a hazabocsátásig, • • • • • 3 hónapig: Kiterjedt mellső fali infarktus. Súlyos bal kamrai működészavarral

járó myocardialis infarktus. Pangásos szívelégtelenség. Fali thrombus vagy bal kamrai aneurysma echokardiográfiás bizonyítéka. Korábbi emboliák. Pitvarfibrilláció (tartósan). • • 2015.0702 ANTIKOAGULÁNS KEZELÉS INDIKÁCIÓI VI. • • • • Trombózisok prevenciója Perioperatív antikoaguláció Immobilitás Szülés körüli tromboprofilaxis 2015.0702 TROMBOFÍLIÁK • Veleszületett • Szerzett 2015.0702 Veleszületett trombofíliák • • • • • • • • Antitrombin III defektus Protein C, protein S hiány V. faktor Leiden mutációja Protrombin gén mutáció Hiperhomociszteinémia Kombinált defektusok Fiatalokon kialakuló trombózis Pozitív családi anamnézis 2015.0702 THROMBOPHILIÁK SZERZETT OKAI • Belgyógyászati betegségek • Sebészeti okok • Thrombosis hajlam fokozódásával járó állapotok • A terápia szerepe 2015.0702 THROMBOSIS HAJLAM FOKOZÓDÁSÁVAL JÁRÓ ÁLLAPOTOK •Terhesség,

szülés körüli időszak •Idős kor 2015.0702 TROMBÓZIS HAJLAMOT FOKOZÓ SZERZETT TÉNYEZŐK • • • • • • • • Antifoszfolipid szindróma Nefrózis szindróma Poliglobúlia, trombocitózis Hiperviszkozitással járó betegségek Malignus tumorok Iatrogén ártalom Centrális vénás kanül Gyógyszerek: Orális anticoncipiensek (harmadik generációs) Thalidomid Citosztatikumok 2015.0702 MALIGNUS DAGANATOK ÉS THROMBOSIS Leggyakoribb: • mucin-termelő adenocarcinomák • pancreas • gastrointestinalis traktus • tüdő cc • petefészek cc 2015.0702 MALIGNUS HAEMATOLÓGIAI BETEGSÉGEK •Acut leukémiák •Myeloproliferatív betegségek •Plasmasejt dyscrasiák •Malignus lymphomák 2015.0702 KLINIKAI JELENTŐSÉG • A rejtett tumor első klinikai tünete lehet a thrombosis • thrombosisban szenvedő betegek kb. 20 %ában a háttérben daganatos megbetegedés áll • MVT után 6-12 hónapon belül tumor: 4-7x gyakoribb • Thrombosis

esetén tumorkeresés 2015.0702 TUMOR SEJT ⇒ PROKOAGULÁNSOK ⇓ THROMBOSIS ⇓ TUMORPROGRESSZIÓ 2015.0702 PROTHROMBOTIKUS MECHANIZMUSOK • Tumorsejtek: prokoaguláns, fibrinolyticus anyagokat és gyulladásos cytokineket termelnek • Tumoros kompresszió hemodinamikai változások • Kemoterápia •2015.0702 ALVADÁSGÁTLÓK TUMORELLENES HATÁSA • Heparin hozzákötődik az angiogen növekedéi faktorokhoz ( bFGF, VEGF) • Szöveti faktor befolyásolása • Matrix lebontó enzimek gátlása 2015.0702 ALVADÁSGÁTLÓK TUMORELLENES HATÁSA • Tumor progresszió csökken • Metastasis képződés mértéke csökken • Túlélés nő 2015.0702 TUMOR ÉS THROMBOSIS: GYAKORLATI KÖVETKEZTETÉSEK • MVT, TE esetén tumorkeresés • Tumoros betegek profilaktikus anticoagulálása • Anticoaguláns kezelés mint tumorellenes terápia 2015.0702 Szerzett hiperhomociszteinémiák • Táplálkozási, felszívódási problémák: – B12, B6,

Fólsav, Cink, B2 • Egyéb betegségek • • • – – – – – rosszindulatú daganatok vese- máj elégtelenség leukemia, Psoriasis Anaemia perniciosa Hypothyreosis Diabetes mellitus Transzplantáció SLE • Gyógyszerek • 2015.0702 metotrexát (fólsav antagonista), NO, fenitoin,karbamazepin, kolestipol és niacin, B6 antagonisták HCY ÉS ALVADÁSI FAKTOROK HCY HATÁSA AZ ALVADÁSI FAKTOROKRA Szérum antithrombin aktivitás V.-VII-X-XII faktor szint Protein C gátlás 2015.0702 HCY ÉS THROMBOCYTA HCY hatása a thrombocytára Thrombocyta élettartam csökken majmokon Fokozott adhéziós képesség Tromboxán A2 képződés 2015.0702 TERÁPIA 2015.0702 UFH LMWH Syncumar Marfarin 2015.0702 Néhány gyakorlati szempont 2015.0702 PERIOPERATÍV TROMBOPROFILAXIS • Trombocita aggregáció gátló felfüggesztése 1 héttel a műtét előtt • OAK felfüggesztése, LMWH-ra átállítás • Műtét előtt 12 órával Na-heparin • EDA

10-12 órával az LMWH után 4 órával a beavatkozás után adható LMWH 2015.0702 VESEELÉGTELENSÉG ESETÉN • Heparin kiválasztása csökken, ezért • Dózis csökkentés szükséges • Célszerű UFH adása 2015.0702 A kezelés hatékonyságának monitorozása • Heparin terápia monitorozása: • LA jelenléte esetén a kiindulási aPTI megnyúlt, így nem mérvadó • Ilyen esetben anti-Xa aktivitás meghatározása segíthet • LMWH hatékonyságának monitorozása • anti-Xa aktivitás • Obes betegek • terheseken 2015.0702 A HEPARIN MELLÉKHATÁSAI • HEPARIN-INDUKÁLTA THROMBOCYTOPENIA (HIT) • OSTEOPOROSIS • ALOPECIA • HYPOALDOSTERONISMUS • MÁJFUNKCIÓ REVERSIBILIS ROMLÁSA • EOSINOPHILIA • ALLERGIÁS REAKCIÓK • LMWH 2015.0702 A HEPARIN MELLÉKHATÁSAI II. • HIT • I. Nem-immun mechanizmus révén • II. immunthrombocytopenia ritka • H PLAZMAFEHÉRJE IgG IC +PLATELET FACTOR 4 (PF4) THROMBOCYTÁKHOZ KÖTŐDIK

THROMBOCYTA AKTIVÁCIÓ THROMBOSIS • 5 nappal a terápia kezdete után • throbocytopenia + thrombosis • Terápia: • thrombocyta tilos direkt thrombin inhibitorok • Terápia során a trombocitaszám 2015.0702 monitorozása LMWH •Öninjekciózás •Terápia pontos betanítása 2015.0702 Syncumar • Néhány szempont: • • • • • Megfelelő dózis Kis dózissal kezdeni Gyakori ellenőrzés Betegek edukációja (diéta,gyógyszerek) Időskor (nagyobb szenzitivitás, vérzés rizikó, gyógyszer interakciók) • májbetegek 2015.0702 SYNCUMAR (ACENOCOUMAROL) MELLÉKHATÁSAI • ALOPECIA • OSTEOPOROSIS • TERATOGÉN ! • SYNCUMAR NECROSIS 2015.0702 SYNCUMAR NECROSIS •A terápia kezdetén •Protein C hiányban gyakoribb •Szövettan: fibrinoid thrombusok a kiserekben •Profilaxis: alacsony kezdő dózis, heparin védelem 2015.0702 TEENDŐ OA TÚLADAGOLÁSA ESETÉN • INR < 5 adag átmeneti csökkentése • INR 5-9 egy adag

kihagyása vérzés esetén 10 mg orális K vitamin napi INR kontroll • INR > 9, súlyos vérzés Syncumar kihagyása, 10 mg iv. K vitamin, protrombin komplex, FFP • K vitamin hatás elmúlásáig terápiás d. heparin 5-7 napig 2015.0702 SYNCUMAR (ACENOCOUMAROL) KLINIKAILAG JELENTŐS INTERAKCIÓI A KUMARINOK JELENTŐS INTERAKCIÓT EREDMÉNYEZŐ TULAJDONSÁGAI: • Szűk terápiás tartomány • erős plazmafehérjékhez való kötődés • CYTOCHROM P450-függő metabolizmus KÖVETKEZMÉNY: • A hatás fokozódása, vagy csökkenése • (vérzés, thrombosis) 2015.0702 SYNCUMAR (ACENOCOUMAROL) KLINIKAILAG JELENTŐS INTERAKCIÓI V. KLINIKAILAG JELENTŐS INTERAKCIÓK: • KARDIOVASZKULÁRIS SZEREK: AMIODARON (↑ ), , PROPAFENON (↑ ), • ANTILIPAEMIÁS SZEREK: FIBRÁTOK (↑ ), • ORÁLIS ANTIDIABETIKUM: GLIBENCLAMID(↑ ), BIGUANID(↓ ) 2015.0702 SYNCUMAR (ACENOCOUMAROL) KLINIKAILAG JELENTŐS INTERAKCIÓI VII. • MIKOR KELL SZÁMOLNI INTERAKCIÓVAL? •

Beállított Syncumar terápia mellett új gyógyszer bevezetése; • Beállított, de átmeneti terápia mellett Syncumar kezelés bevezetése, • Alkalomszerűen szedett gyógyszerek. • Polypragmasia kérdése • Diéta szerepe • Dohányzás abbahagyása (CP450 aktivitása csökken) 2015.0702 MARFARIN • Hosszabb felezési idő • Hatása lassabban alakul ki • Diéta kevésbé befolyásolja a hatást 2015.0702 ANTIKOAGULÁCIÓ TERHESSÉGBEN ÉS A GYERMEKÁGYBAN Terhesség alatt heparin felezési ideje csökken, naponta 2x adandó Terhességben adható: UH, LMWH, ASA 2. trimeszterben kumarin Szoptatás alatt UH, LMWH, kumarin LAM 2006;16(5):419-26. ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK Alvadásgátló kezelés a szülészeti gyakorlatban dr. Domján Gyula, dr Gadó Klára Szent Rókus Kórház I. Sz Belgyógyászati Osztály 2015.0702 Antikoaguláció a szülés körüli időszakban • • • • • • • • Az alvadásgátló kezelés intenzitása a

trombózis rizikó mértékétől függ. VTE egy hónapon belül: 24-36 órával a szülés indítása előtt a LMWH helyett iv. UH A szülés meginduláskor a heparin adását felfüggeszjük. Császármetszés esetén 6 órával a műtét előtt függesztjük fel a heparin adását. VTE 1-3 hónappal a szülés előtt profilaktikus dózisra térünk át 24 órán keresztül, a szülés ezt követően indítható. Az utolsó LMWH injekciót az indukció előtti este kapja a beteg 3 hónappal a szülést megelőzően kialakuló VTE esetén: a 38. gesztációs héttől profilaktikus LMWH, és megengedhető a spontán szülés. A szülés megindulásakor elhagyjuk az LMWH-t epidurális anesztézia: a szülés megindítása előtti napon kap a beteg utoljára LMWH-t. Gumiharisnya, kompressziós harisnya a szülés harmadik szakasza minden esetben aktívan vezetendő, oxitocin adása. A posztpartum időszak vezetése 2-6 órával a szülést követően profilaktikus dózisú heparin

Terápiás dózisú antikoaguláns kezelés: hüvelyi úton vezetett szülés esetén 24 óra múlva, 2015.0702 császármetszés esetén 36-48 óra múlva. ÚJABB TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK • új terápiás célpontok • A szöveti faktor-indukálta alvadás aktiváció gátlása • szelektív trombin inhibitorok • FXa inhibitorok • természetes antikoaguláns protein C rendszer befolyásolása (rekombináns aktivált humán protein C, vagy humán szolubilis trombomodulin) • endogén trombolízis serkentése 2015.0702 ÚJABB TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK • direkt trombin inhibitorok hirudin (Refludan, lepirudin), bivalirudin (Angiomax, Angiox-Európa), argatroban Nem kötődnek plazmafehérjékhez, kiszámíthatóbb a hatásuk rövid felezési idő iv. alkalmazás (rossz enterális felszívódás) indikáció: HIT, PCI-thrombocytopenia veszélye ximelagatran (Exanta) per os, safety okok miatt visszavonták (2006. febr) • szelektív FXa gátló: fondaparinux

(pentaszacharid) orálisan is hatékony, kíváló a biohasznosulásuk, felezési idejük a napi egyszeri adagolást is lehetővé teszi alkalmazásuk laboratóriumi ellenőrzést nem igényel 2015.0702 Köszönöm megtisztelő figyelmüket 2015.0702