Medical knowledge | Diseases » Dr. Szentkereszty Zoltán - Akut trauma ellátás

Akut trauma ellátás Dr. Szentkereszty Zoltán Kenézy Kórház KAITO ATLS Súlyos trauma vezető halálok 1-44. évig össz 3. halálok (malign és CV után) mart beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés SDH, EDH HTX,PTX kivérzés . seps1s MOF thr-emb ------=--/ helyszín ½-2. óra 5-28. nap idő .A:n Ex m le Imjm}· Seve r ~ · 'SJCO]i ~ · ' lcu 1 •(!l]l f 0 8 lrtíple . mp ·, SC.{Illi . thaW'l!I s, Imi JU &ad ml 00]} . r ' ](Illi] 4 l '[ <111 ·f J~ e.di > .· 5 5 -~00 """ . b'brroation : H . bre via: ' in "'ur. ' ~~ m. • o:r1rc : Fru:m Re . 1 b!1jrr1 i rn ) ■ or llilJllI)' F1 i1 e ~: Pa. (! · umtll 4 ,:q1ar li <111 <m ur· fu: E.~ . ss~ .- ro aoo Rela omhí:p PD glllOs / ou o. Unl ·e. m caure d h o:rtalít rored ·í > ed i > ATLS® Advanced Trauma Life Support 1978-tól 30-40 . ? országban aktívan

oktatják Magyarországon 5-6 éve cél - egyszerű, szinte sematikus ellátás - mindenki ugyanazt csinálj a - egyaránt traumatológusok, aneszteziológusok, asszisztensek, stb részére - a kezdeti magas morbiditás / mortalitás csökkentése (,,golden hour") Szervezés - beavatkozás és diagnosztika egy helyen személyi és eszközös feltételek útmutatások, algoritmusok oktatás - auditálás ocologíc lm l)(Il b p . llffi mi Dop m:" Epineph . Caldum A.mrinone hpi pmm o píreplní El]f:ledrine Ph le hmilf. - da-- e. ypllKiltic .l~p0tol ~ ·I Eton:·ída -·orphi A polítraumatíz(tlt ell/ttltadnak au,veUae mtesz(eziolágr,s vezeti> trm.1111:an,lt,gus r •séJ.iilt á!Yétele , el'iŐ l'izsgálat-, ·iránytli.'lgnózi<ok megjelölése • éle twszél)l'S állapotok fe liimerése ·élenllentő beaYatkozásokmeghatározása és végzése "izsgáL'ltok te1wzése • konzilimnok kéi'l'Se •

(liaguózi~ok pontosítása ·beavatkozások, 1mltét imlikák'isa ·az ellát.'l'l koonlilk'iL'l'la és köwtése • sé1iilt ki:nkisa a sokktala1útóból 1wm,fliiíni1solc • m ellkmsebész ·urológtl'i •i1legsebész •ált.'lkirns sebész ·érsebész • sziilé<lz-nőg júgyász . g yelTltekg yóg j'ásZ ~--------------u ----------------rruliológ11s • konzult.'1dó az ellátókkal a réh , n:eze tő rmliológi.'li vizsgálatokról ·siirgfi,; vizsgálatok p1io1it.'l'liílk'lk biztosít'l'la • helyszíni UH vizsgálat végzése • rtg és CT feh'éielek érockelése ·egyéb sziih."'i~s Yizsgála tokvégzése r , 1. tnumwtolog,u· ·siil'gOS bmvatkozftsok ,'égzé<ie ·sebek megtekintése, elliít.'l'la • 1öi'é.l:ek fehnéI'él:e i(le~ues 1ügzitése • mutét szervezé<le • 1'éo;ni-1el mutétben •

llü1t5zfúzió biz tosítfl'la ,,. röutge1ias<,·z1'.<,·zte11s ·gtpe.k üzemkÉ1 Jességá1ék biztosít'isa • felvéielek kéizítése a rmliológll'i él mnnnatológtl'i únnutat.'l'la alapjtm • felvéielek előhív.'tsál · a fehi>telek azommli bemutat.'l'la a 1. rmliológtl'llk'lk illetw sériiltet ellií tókn'lk , , . tmrmwtofóg,u· -· ,, .J "' •1tl6 G 1rénabiz tosítái ·sz.e Vl'llllllll'JKll'áL'is ·,i-!v,',te1 izsgfllatokrn ·iv. fol)ü(lélrn(lás megkezdése • hólyagl,atéter bevezetése ·,i-1,sopo11 meglt-'lt.'iroziísa ·1-észy,',tel mutétben ·sé.riiltkré1'él:e a sokkt'lb1útónkiviili 1. ,izsgálatok matt J " tmm1wt.o lág,u· auzr'<,·zfntmő s·egéf1111rltiis· • sé1iilt á n-i-1e le • Ye tkoz te téi ·értékt.'irgyak, ruházat elltel)l'Zése "lUOS(fat.'t<J

• e lklt.'is eszközeinek biz tosítira "Seg,'.'llléezés be:watkozásokn:'d ·segilség a sé.Iiill átliel)l'Zésében ·rtg és UH kéiziilél.;: mozgat'l'la •füli szivó. suríie tt Jewgo és oxigenpaL'lck mukö(lestuek biztosítása •sé1iil1 szállimsa ·mutétielokészités (borot,'áL'is,fektetéi , .,y;irn,'izás) ) • sé1iilt á IVéte le , el'iŐ l'izsgfllat.'I ·Yit.'ilii pm111llete1ek fehué1'él:e és köwtése • éle t-eszélJes állipo tok fe Üi1lle1-ése • konzult.'irió a temnvezetővel az életlllelllŐ beavatkozásokról és azok sorremljéről • éle nne1uő beavatloozások végzéie • lé.gútbiz tosít'l'l ·szsz. léleg,c,zletéi • segíl'>ég 1nublé.In,'is véimbiz tosít'isban ·sz.e renu'áfü vénakaniiliílás ·sokktaL'llút.'l'l 1e1ezése él vezetése • il szel.7Ul(ler ag)iral'OSO(láS

Illeg)> ~ zése ag)1>é.Iiilntél • kilniléi Illeg!? lőzése és kezeléie "g)UIUOl"SZOmfa le-ezetése • fáj(lalomcsillapít.'l'l •sz.e szed,-'il-'r; • mútéti aneszt.'izia • sé1iilt 1rnnito1izáL'l'la él e llií t.'l'la tl"illl'iZJlOl"t aL'ln • sé1iilt kimlása a sokktafa1útóból anes·ztezio.lágrL~ as:s·zr's·ztens · az mmesllt. beavatkozások eszközeiliek és g)'Óg ','Szerniliek biztosít.' ,~ •belegől"lő 1no1útorok fulltel)"eZé.se •előkéizítéi az mmesth. bem-atkoziísokhoz •előkéizítéi véJ.'CSOJJOl"t 1neglmt'irozáshoz ·segéo:lk--ezés az anaestlL beavatkozásoklk'il ·é.szlelőlapiamesllt jegyzőkönrv vezetése ·vitálii parnmétere.k rmélelt ellmőrzése ·1-észvétel a sé.Iiilt szállit'l'lában •1'éo,zvétel mtítéti mez té.zi-'iban ATLS® resuscitatio

folytatása + definitiv ellátás resuscitatio folytatása + életvesz sér ellátás resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés tercier vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés ATLS® resuscitatio folytatása + definitiv ellátás resuscitatio folytatása + életvesz sér ellátás - secunder vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés tercier vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés sérülés mechanizmusa baleset valószínű sérülés frontális behatás nyaki gerinc sérülés elülső plasztron törés szív kontúzió PTX aorta elnyíródás máj és/vagy lépruptúra medence-, combtörés hátsó behatás nyaki gerinc sérülés baleset valószínű sérülés oldalsó behatás ellenoldali nyak rándulás nyaki gerinc törés máj vagy lépruptúra oldalsó plastron törés PTX aorta ruptúra rekesz ruptúra medence és acetabulum törés kirepülés járműből valamennyi sérülés magas

halálozás gyalogos, kerékpáros gázolás fejsérülés mellkas és has sérülés alsó végtagi törések [ TR.4lJIVIATOLÓGIAI tBC ] diagl!losz.tikn A : !tjm.imtó lé-,guhlk + ll)'ldd gednc: védeletn .--- ,-gEhin----,--,"-,--,-~--""' -- - - - r:.:--ide=~=---;-teltávolí-;-:c c---;c,,,:-c,---------~ •ide~ta„.ijlin,d,eit •kÍl!JnelÓs •ardroponya-, 8Zájiheg:-, állkap,oct;,-, ■Mayo pipa. vagy I l a 5 ! 0 p ~ tuhU5! ) ]egc5:ő-, ~:riile8? •légútielzáródá, tünetei ■ G-CS~ 8 ➔ i n . ~ •intubóláoiloipElen,ég:,onioo„rnia l2-14 Gtűvel. ------------- í;mini)iracl,eo, tornia B: !! elégzés + oxigén a.kut ilet1ieszilJesállapotok f.eszülilPIX nyíltPIX •megEhinté8 0 hallfl'.tózáo lo,pogtatá, -pwru.,omr,ema rvérgá:z ,.,;,,HIT • meIDra, rig DtS!tabil rnelllm.3 + tüdőmn:tw:io • 100% 0 0 rezewoáro• oxv,n-maozhkal. (10 1/per<) •feszülő PTX: k:an:iilis decornpieS:rio ➔

mi!llka5!C5!ö-ezés •nJílt PTX: ,órttó alakítás tapao.al (µelep) •mfilQ21,1 HTX: mellk:ascsiivezés és fo]ysrna:E:5! Jnl!Iés •~nstab il me lik.as + ccimicio : pozitív nyomású ~ B C: !:.h·kuláció + ·vé-1'Zéskontt'Oll „n •arirlá, pulruo tapintása .;Dl)O, (diastoléo •2 J.~b 16G pemi,,ii, ,;,;, kaniil (➔ vónap,epa.rw, ➔ ,:entróli,""'-") •~ter •l-21.Jr;Rinr,,roldat ➔ ,-.bilirilódáo: ,;, < 11 -v,;.,-,Jői,;, bőrmn, kapiillii, Elődéo rvérvéEI.: W!IN!p, ionok, véHooport, egyéb •ari!násvéigáz •cenirális! W:nás! oxigén s:a:tumiio •EKG ➔ o.imenotirtahllizálódá, : v,é,,t,;1-21 vagy foJ;y,,rn.ato, •~ter ➔ óra.dnu,;rl, ➔ ha.-Wtalan: W::nremé-s > 21 - - ~ nonda(vérzéo?) •tudaüllapot •kiilső és ~ő vé:nes:zW be~lise •l",,nwrtöm,: l,!l 1 •tibia.-, humerwihés: 0,7:S 1 •➔ loilloi.doh ➔ ,-ár (<0oportamnoo vagy O Rh ner;) •.,den,e;,;, 2Jl

1•per2ca.rIialis tamponáJ:percutm ~~h)punc& D: neut'Ológiai !!eftclt ~ -----------------pupilla(. t, olai<; he)J2ei, n,okcio) •féloldali.olEm<ek •GCS: • hJpen,:ntillilii, &y~:il müx-!'7i -.~i~• T«t.'i'~"; ? /t1irl •másodlagos agykárom.la:- mege Jőzise "UU 51.'iS '~fTdl ~Jt151;Í •fiJd~ k-1~ k, b li::-iá:• 5 · iptnt:ln4 •-::1v.11rt4 • ,:, lnl~15 flij,h k-rnt t l4 •h111e-in~r~ 3 •-6: ~ ~ ~t~~I ::~v, ►. 3 •J«+rt fl,:,i,:i:,~JdÜ•ll'I"'°' 3 ~ .J!'l l ~'1-; •fáJ,;l :i l-m ri ~ • 11 i1 ,:1 1 •11 J-:.~U~[ == •ertl1-:tele!1 h111~~ 2 •n 11 ,:~ 1 •bőrmnll!uéldl!t ••xio:nirilis · •l ,:,,:',:,r,,:.J:Cl15il-fuJ•fok-11'1 ri2 -perfuzioo ~ biz.,mioa ••entr. , ; , ~ i , ; 111:riilése • 1111 ,:i l ., , , ~ ~ - (;noDnO,apnian •teije, vetkőztet,;. + n,ep:kinté, •mogJúíméDéldet • lér;útvédelem.

•i:12)1n vonris" foko;:;jd:is je Jei •20 % Manniml (?rnlikr;) E : ppozicló + környezet •hihűlé,ellll:rüló,e •ellátó hel;}i,ég mer;i:lelli b6mér,éblete •rneler;ített i,fyadék (l9•C)adá,a -p:il88Il" és aktív melegí.B •oxigénp:á:msím5: - ~ - HMEfil- •rnegEkine, ~ •ide~t :a. szajfuegben •:a.rclropon,ya-, szajüieg-, állkapocB-, légcső-, ~:riiles? •Jegmi elzáródás tüneiei •idegentest a szájüregben •arckoponya-, szájüreg-, állkapocs-, légcső-, gégesérülés? •megtekintés, megfigyelés •légúti elzáródás tünetei •ide~t eltávoh:m •kiemelés ■ M:a.yo pipa vagy n : a s o p ~ tubw •GCS::5: 8 ➔ in"tubálás! •intubáwih!p~g:conirommia 12-14 C tűvel f,nini)tra.cheostomia ~-· .- " A : jtjilhllt6 légublk. + nyilki geiinc védelem •rnegEkine, ~ •ide~t :a. szajfuegben •arclropon,ya-, szajüieg-, állkapocB-, légcső-, ~:riiles? •Jegmi elzáródás tüneiei •ide~t

eltávoh:m •kiemelés ■ M:a.yo pipa vagy n : a s o p ~ tubw •GCS::5: 8 ➔ in"tubálás! •intubáwih!p~g:conirommia 12-14 C tűvel f,nini)tra.cheostomia •idegentest eltávolítás •kiemelés •Mayo pipa vagy nasopharyngealis tubus •GCS < 8 ➔ intubálás •intubálási képtelenség:conicotomia 12-14 G tűvel sebészi conicotomia (mini)tracheostomia mindig telt gyomrúként Q crycoid nyomás •rnegEkin:ÉB, hall.ga:tóris!, lmpogta:kss! ■p'WZU8 oxirnetrl.a ■vérgáz •rnellka5! rtg akut ilet1!e57;ilJJes állapotok :feszülo PIX nyili PIX ~Hrx ms:tabil rnellk:as + tüdőcontm:io •megtekintés, hallgatózás, kopogtatás •pulzusoximetria , , •vergaz •mellkas rtg •100% 0 ~iezenroámi ~-maszJdml (10 lipert) •ferji.lő PI'X: hanüm de:compleirio ➔ rnellka5!a~ •nJJilt PI'X: z:árttá.alakíi:ás tapa;s:ff:ai (izelep) •ma.saf1,1 HTX: rnellk:asCil!Övezéi él! fo];yam,1:bi méléi •instabil mellkas + romusio :

pozmv Jl'OilWÚ ~ " É s •rnegEkin:ÉB, hall.ga:tóris!, lmpogta:kss! ■p'WZU8 oxirnetrl.a ■vérgáz •rnellka5! rtg akut ilet1!e57;ilJJes állapotok :feszülo PIX nyili PIX ~Hrx ms:tabil rnellk:as + tüdőcontm:io •100% 0 ~iezenroámi ~-maszJdml (10 lipert) •ferji.lő PI'X: hanüm de:compleirio ➔ rnellka5!a~ •nJJilt PI'X: z:árttá.alakíi:ás tapa;s:ff:ai (izelep) •ma.saf1,1 HTX: rnellk:asCil!Övezéi él! fo];yam,1:bi méléi •instabil mellkas + romusio : pozmv Jl'OilWÚ ~ " É s akut életveszélyes állapotok feszülő PTX nyílt PTX masszív HTX instabil mellkas + tüdőcontusio • 100% 0 2 rezervoáros oxigén-maszkkal ( 10 1/perc) •feszülő PTX· kanülös decompressio ➔ mellkascsövezés •nyílt PTX· zárttá alakítás tapasszal (szelep) •masszív HTX· mellkascsövezés és folyamatos mérés •instabil mellkas + contusio: pozitív nyomású lélegeztetés B: J!elégzés + oxigén •rnegEkin:ÉB,

hall.ga:tóris!, lmpogta:kss! ■p'WZU8 oxirnetrl.a ■vérgáz •rnellka5! rtg akut ilet1!e57;ilJJes állapotok :feszülo PIX nyili PIX ~Hrx ms:tabil rnellk:as + tüdőcontm:io •100% 0 : iezenroámi ~-maszJdml (10 lipert) •ferji.lő PI'X: hanüm de:compleirio ➔ rnellka5!a~ •nJJilt PI'X: z:árttá.alakíi:ás tapa;s:ff:al (izelep) •ma.saf1,1 HTX: rnellk:asCil!Övezéi él! fo];yam,1:bi méléi •instabil mellkas + romusio : pozmv Jl'OilWÚ ~ " É s Clos.ed pn,e umothorax Tension pneumothorax Spontaneous and controlied venti!ation Spontan.eous and conlro ll ~d venti lation Open pneumothorax Open pneu'm othorax Spontaneous breathrng Contro lled ventilation -4+',., -1-- Pneumothor-ax r-hit+-----+- Parietal pleur-a lntercostal muscle Subcutaneous tissue C: ch ktdó.ció + vét2&skontl'OO - •ari!Iiás pulzm tapin.tisa ■vl!mJVmitl! (diastolés is? !J ■vénaEIOdés, bőrmn, kapillám Elődés ■vérvéiel:

-w::da!p, ionok, vé:n:ooport, ~ b •ari!Iiás véigáz •centr-.ám -w::rá: ~ s:a:twatio •EKG -.~ lfTI I :11 •í.!IQ i'1 -~IJJ :,JIJ-;.,JJJ "alfl&""alll~ '.11 . ,,, •~.J~ ~,. '00 • 'Ol • ':l'l •2 Jepább 16G pe:o:ÉlÜ!! -w::rá: kaniil (➔ W:napieparálás ➔ centrális: W:na) 1%, :- .e 1 • •'"'1 e: ·, . 1n 1J, , ■.)] -. S!: •~E:I' • 1-21 meleg ~ I ' oldat ➔ siabiliz:álódás! : -w::rve:més < 11 ➔ átn~rtabiliriló~:vérres:ziés 1-21 vagy 1-•~ 21].Ji] foJyarn.atos • ~ E : I ' ➔ ó:m.diuiém •narogamicus nond.a (vmés?) •tuda:Wlapot •külső és bekő vérres:ziés becslése •:fenrurtöiés : 1,5 l •tibia-, h:umerud;Iés : 0,7 5 l •rnedencetiiés: 2-3 l 'i"t.nf - . ;;;·-• :i- . 1 . -. J&r-1 leld -;·~ i: Q . ---=-=--= "l""'f ➔ ha.iástalan: -w:rvemés :=- 21 .LI ,,

• :a.r, -n •➔ m1loidok ➔ -w:r (coopori:azonos vagy O Rh neg) . PEA(EMD) traumavlógiai okai feszülo PrX peii.eardiam tunponád 1 •peri.::!ar,iialis tanwonáJ:percutm ~~h)punctio h.ypovolaemia ( ] [ •artériás pulzus tapintása •vérnyomás (diastolés is!) •vénatelődés, bőrszín, kapilláris telődés •vérvétel: vérkép, ionok, vércsoport, egyéb •artériás vérgáz •centrális vénás oxigén saturatio •EKG ] •hólyagkatéter ➔ óradiurézis •nasogastricus szonda (vérzés?) •tudatállapot •külső és belső vérvesztés becslése •femurtörés: 1,5 1 •tibia-, humerustörés: 0,75 1 •medencetörés: 2-3 1 1 sokk traumában neurológiai •harántlézió hypovolaemiás , , verzes •külső •nagy csont •mellűri •hasi •retroperit cardiogen •fesz PTX •MI •tamponád •kontúzió •légembólia (septicus) vérzéses sokk Lfok ILfok IILfok IV.fok vérvesztés (ml) <750 750-1500 1500-2000

>2000 vérvesztés(%) <15% 15-30% 30-40% >40 pulzusszám <100 >100 >120 >140 syst. vérnyomás normál normál csökkent csökkent pulzus amplitudó no. v növ csökkent csökkent csökkent légzésszám 14-20 20-30 30-40 >40 vizelet (mllh) >30 20-30 5-15 <5 tudatállapot enyhén nyugtalan mers. nyugtalan nyugtalan, zavart zavart, letargikus volumen igény cristalloid cristalloid crist. és vér crist. és vér , •ari!Iiás pulzm tapin.tisa ■vl!mJVmitl! (diastoléB is? !J . ''"· . --~ . ,m, ■vénaEIOdés, bőnzín, kapilláris: Elődés ■vérvéiel: -w::dép, ionok, vé:n:ooport, ~ b •í~ 1%, :,. = 1 •"00 5':l'J.:»JJ -.»:IQ '!.:I~ :D,1(1% o«J •':.,:] •"-tl • ·oo Q"ffLI •ari!Iiás véigáz -=n, •cen.tr-ám -w::rm ~ s:a:turatio •EKG • ~ E r ➔ ó:m.dhnéri!: •■-~ . !'-:-;; . iD "~IJIJ ac , ac,

:;».,J JoMJI "3-Jl ~·~ •2 Je~b 16G peii:ÉDal! -w::rm kaniil (➔ W:D.apieparálás ➔ centrám W:na) •~Er • l-2 l rneJeg R:in;gJ!!r olda:t ➔ siabiliz:álódás!: -w::rvemés < l l ➔ átn~ri:abilizálódás::vérwnm l-21 vagy .:1 -~ fofyarn.atos n f.Jr11 -·.·- ~- •nas:opsmcw: 8ZOJld.a (vmés?) ➔ ha.iástalan: W:1Ve8D!8 :=- 21 •➔ Jailloidok ➔ -w:r (coopori:azonos vagy O Rh neg) •tuda.mllapot •külső és bekő vérwnm becslése •femurtöiés : 1,5 l •tibia.-, Jrumermtiiés : 0,7 5 l •rnedencetiiés: 2-3 l PEA(EMD) traumavlógiai okai feszülő PIX perl.cardialis: tunponád hypovolaemia. ] ( [ 1 •pericar,iialis ta;,q,onáJ: percu:tan ~"l'Ph.) punctio ] PEA traumatológiai okai feszülő PTX pericardialis tamponád hypovolaemia •pericardialis tamponád: percutan (subxyph.) punctio 1 C: ch ktdi,ció + vét2éskont1'0U - •ari!Iiás pulzm tapin.tisa ■vl!mJVmitl! (diastoléB is? !J ■vénaEIOdés,

bőnzín, kapilláris: Elődés ■vérvéiel: "" '· . ,, . . ,m, -w::dép, ionok, vé:n:ooport, ~ b ,'%, =-- "- 1 ~oJ.nJJ .»:IQ • " !1% 1-llcr'<. ::n--"'l% o4l] •"00 •';.)J • '00 ., 1 o:n, •cen.tr-ám -w::rm ~ s:a:turatio ( ~,;; i~ -~oo •ari!Iiás véigáz •EKG • ~ E r ➔ ó:m.dhnéri!: •nas:opsmcus 8ZOJld.a (vmés?) •tuda.mllapot •külső és bekő vérwnm becslése •femurtöiés : 1,5 l •tibia.-, Jrumermtiiés : 0,7 5 l •rnedencetiiés: 2-3 l ·~ . ""'· • í.lll •"-tl -=-~- . ex-. - a-:.~ e " :;»-.1] JIJ.411 o4l] ;M-,:J ~·~ ~ n• "" ,. . ., .cr,1„ Lt'I.I < 1r.1-:0 < . ,. , ''"' PEA(EMD) traumavlógiai okai feszülő PIX perl.cardialis: tunponád hypovolaemia. ] [ •2 Je~b 16G peii:ÉDal! -w::rm kaniil (➔ W:D.apieparálás ➔ centrám W:na) •~Er • l-2 l

rneJeg R:in;gJ!!r olda:t ➔ siabiliz:álódás!: -w::rvemés < l l ➔ átn~ri:abilizálódás::vérwnm l-21 vagy fofyarn.atos ➔ ha.iástalan: W:1Ve8D!8 :=- 21 •➔ Jailloidok ➔ -w:r (coopori:azonos vagy O Rh neg) I•pericar,iialis ta;,q,onáJ: percu:tan ~"l'Ph.) punctio 1 ] •2 legalább 16G perifériás vénás kanül ( ➔ vénapreparálás ➔ centrális véna) •hólyagkatéter • 1-2 1 meleg Ringer oldat ➔ stabilizálódás: vérvesztés < 1 1 ➔ átmeneti stabilizálódás: vérvesztés 1-2 1 vagy folyamatos ➔ hatástalan: vérvesztés > 2 1 •➔ kolloidok ➔ vér ( csoportazonos vagy O Rh neg) D: neu,t)6git1l jefttit -pupilla (méiet, abJr, helyzet, ieakclo) •fé1oldaJ:i eh!iések ■ GC S : •féloldali eltérések •pupilla (méret, alak, helyzet, reakció) •GCS •légútvédelem •agynyomás fokozódás jelei •20% Mannitol (5ml/kg) •hyperventillálás •másodlagos agykárosodás megelőzése •oxigenizálás

•perfúziós nyomás biztosítása •centr. vénás nyomásemelkedés kerülése •sz.sz gépi lélegeztetés (normocapnia!) D: neu,t)6gbli jeffclt •légútvédeJem •agyn 1!on-li:Ís foko~Jás jelei •20 % Manni:ml {5mlrkg) -pupilla (méiet, abJr, helyzet, ieakclo) •fé1oldaJ:i eh!iések ■ GCS: •hyperwnúllális! ?.:l'<'" - ~ -- • &ff~ .•J!O!::-,xy,;?Chl •u1,ml:1s ~r•eh1jc.1s ~ 1~.m:,;; rqg••::i u.rr · ~•b,:,iu~t. 5 · s p ❖ n c.1 11 4 ' I".l'rHL 4 •h~n~in~rr,:, 3 •~ss.,:•ftr~c,:, l,:,11 !I"l'!/51 ~ 3 •f-:ijd1 br~r1 l •érthi c.,:,len h"l11~ ~ 2 •11i1c 1 •11i1c 1 •f:ijdü,,~ b b li:iic i,:, 5 •,:, l11:n:1s f1jü b mt.❖ 14 ••lm rt„ fl,:,:,,:i!, f:ij ,l ~ bm ~ 3 •,J e-:-,:,r.,:,:,,1em i,:, f:ij,h b1~ ~ 2 •11i1c 1 [ , •másodlagos agykárosoJás megelődse •o~ ) ~---------~ -perfm::m ~ bizm:Íms!a •cen.tr ~ ~ d é s llll!!:riilése • a . s z ~ ~ ~

~nnocapnia!) másodlagos károsodás korai okai , systemas hypoxia hypotensio hypocapnia hypercapnia hypoglycaemia hyponatraemia intracranialis convulsio •teljes ledcőz-iea + rnegE]ona •bőrhőménéldet •magh.őménéldet •bőrhőmérséklet •teljes vetkőztetés + megtekintés •maghőmérséklet ■ kilúilés elhe:riile;S?e •elbitó ~ g meg;i>1e10 1'6rnénéldeie •meleg;öett mlyadék (l9•C)~:a. ■p:anmr éi :akmr rnelegía •o:ugfutpáriritás: • ~ E B HME :61:EI'Iel •kihűlés elkerülése •ellátó helyiség megfelelő hőmérséklete •melegített folyadék (3 9°C) adása •passzív és aktív melegítés •oxigén párásítás •lélegeztetés HME filterrel Resuscitation Counorl (UiK) Resuscitatio (ALS®) Adult Advanced Life Support Unresponsive ? Open airway look for signs or life Call Resuscitation Team CPR 30:2 Until defibrillator I monitor attached Shockable Non-Shod<abie (VF I pulseless VTJ (PeA I

Asystole) tS:"ring CPR: 1 Shock 150-360 J biphasK or 360 J monophesic • Cimect reverstble causes' • Gheck elec1rooe posiliOn ~nd conrnct • All&n11'./I I venfy !Vaccess airway and oxygen • G,ve un,n1errupte<I compres.sions when 1111vay secure lmmed1atety res11me CPR30:2 for2 min • Give admnal ,oe every 3"-5 m111 lmmedlately resume • Cons1der: amiooarone. aJropine. mag11es1um CPR 30:2 far 2 min . Re11„r$Jbl" CaY$e$ Tensioo ipneumotoorax Tampor>a<Je, card1ac Toxin& Thromb0$,$ (CQl'Ql'l,l,Y Qr P,.,lfl'IOl'li11,Y) 511l Floor, Taw;took House North, Tavisl.ock Square, London WC1H 9HR Telephooe (020) 7368-4678 ·• F,. (020) 738l-0773 • Email ernqu,riés@resuaorgu www.,e=orgYk • Registered Charity No„ 286360 Gvermektrauma • eltérések 1 gyermek #- kis felnőtt 1 sérülés típusa / 1 / farmakológia 1 I ~ I ~ anatómia 11---v' 1 élettan I méretek légutak fej has

testarányok tj keringés légzés hőszabályozás ,- --------------2-3 év életkor vérzéses sokk vérvesztés <25% >45% gyenge, elnyomható pulzus , 25-45% , vernyomas ~! ~! szívfrekvencia t t t➔i tudatállapot irritab, letarg v zavart fájd-ra alig reagál kóma bőr hűvös, nyirkos cianózis, i kap tel, hideg vétagok sápadt, hideg i, koncentr minimális óradiurezis vérzéses sokk pulzusnyomás beszűkülése 25% ! vérvesztéskor szisztolés vérnyomás esés 45%! vérvesztéskor a vérzés megbízható korai jelei - tachikardia, bőrszín, bőrhőmérséklet, végtag hőmérséklet, vizelet kiválasztás, tudatállapot kis vérmennyiség - súlyos vérzés! !! - femurtörés: 20 ml/kg - tibia-, humerustörés: 10 ml/kg - medencetörés: 30-40 ml/kg sérülési típusok kisebb testméret~ többszörös sérülés tompa > penetráló rugalmas csontozat ~ törés nélkül is súlyos belső sérülés kisgyermeknél leesés

bántalmazás - anamnézis e fizikális vizsgálat - ellentmondó történetek - különböző stádiumú sérülések egyidejűleg ATLS® resuscitatio folytatása + definitiv ellátás - resuscitatio trauma ABC primer vizsgálat tercier vizsgálat + diagnosztika + újraértékelés Damage control a polytrauma pathophysiológája - hyperinflamm - SIRS hypoinflamm - CARS plazma cascade rendszer aktiválódása akut fázis reakció proteázok, oxidatív stressz és kapilláris szivárgás . . m1croc1rc zavar ischaemiás/reperfusiós károsodás neuroendocrin és metab változások - ~MOF ,,two hit hypothesis" - first hit: trauma second hit: következmények+ iatrogenia (többek között sebészet) pro-infllammatorycytokines toxlns eyt.okines araehidonie aei d metabolites eompler:nl!nl caseade baeterial produets antigen-antibodycomplexes ii1lt111natiY.ei paU,w•l klnlnogen endothelial cells cl'lemiotaxi~ vaseulair pcrmeabi lity t d l.sseminatad jntra

ascu la r co.agu lation, ,(DIC) "'"Pir.atory L-ar~inine burst micro,v ascular capillary damage l eakage .,-!Nos NO lipid peroxidation mem'brane disintegration DNA-da magi! apoptosis necrosis endathel la.l + p,arenchymal coli damagü ATP A T P- d'o fi ,e it -----<I~ Ca2+ T 1 'fractures 11organ/soft ti ssue injuries 11 hypoxiafhypo,t ension 11 operative trauma 11 infection lipid per o1<idation ~ tissue damages mem brane d is inte91ratio11 DNA-damage apop,tosis t E Q) ca T H1' IL-2, IFl'i , TNF- neero.sis OH"· C'G .e (,,) .!! 1 complem en1 cascade kallikrein-kinin-.system coagul ation system acute pl1ase reaction immuno- adl;ie$ion of leukocytes suppression PMNLrespiratory burst susceptibility to endothelial + parenchymal c:ell damages ' Ot ~ 02 hypoxanthine 1 xemlhin.e o:ii:idase [ infections 0 /· ~ xanthine ·- - -- x anlhine o ,i; ida!lei uric acid 1 --.> r e p e rf u s

io n L MODS/MOF 02 Keel Injury 2005 szemléletváltás a polytraumatizált ellátásában '50-60-as évek „Too sick to operate" - konz kezelés '70-80-as évek Early Total Care (ETC) - 24 órán belül mindent definitive ~ korai mob, rehab - 1 műtét - 1 anesztézia - J; kórházi ápolás és költség de - nagy vérvesztés, hypotherm, coagulopath - ,,second hit" közvetlenül a „first hit" után - SIRS, MOF Damage Control eredet~ US Navy lényege ~ az időveszteség vagy a nem megfelelő állapotban történő műtét (nagyobb vérzésveszély, mélyülő pathofiziológiai folyamatok) által okozott rizikó nagyobb, mint a definitív ellátás haszna DCS (Rotondo) 1993 ~ DCO 2000 ( ~ DCR) - probl: alvadási zavar, hypothermia, acidosis = vicious triad + . - gyorsan műtőbe gyors sebészi döntés < 5perc ! cl~.-·' -!: - élet-, végtag- és funkciómentés halasztható beavatkozások elnapolása -:.,:,, ',

• . . .,-Jc Standarid :s1111igi'cal tea,o hi'ng □r e r e m e rge rn rll' rat irn g ro o m · .:r ro o m · o r one fi-" 1 . 1 1 1 Sta g ed La pa 1ioton11y o ,r e r e m e rge rn rll' .:r ro o m · o r o n,e r--· rat irn g ro o m · icl.!I irnt e rns i ·e care l!ll'il it 1 . 1 1 1 1 . a polytraumatizáltak inkább az intraop metabolikus zavar miatt halnak meg indikációk - állapot szerint (pre- v intraop) - pH< 7.1-72, BE> 15, laktát > 5 - BPS < 70 Hgmm - T < 34-35°C - vérvesztés > 41 - transf> 10 - - acut CP ✓ ISS > 25 sérülés jellege - várható proc > 90 perc - nem ellátható nagyvéna sérülés - társuló egyéb élet vagy funkcióveszélyes sérülés (agy, kétoldali tüdő . ) - tervezett „second look" - nagyfokú intraabd oedema - ACS - darabos nagy csövescsont v medencetörés crush sy Moore World J Surg 1998 fázisok 1. vérzés+ kontamináció

sebészi kontrollja, funkció megőrzése + reszuszc DCS: packing, érlekötés, intralum bypass, üreges szerv elvarrása v clamp v resectio, biliopancr drain, splenect-nephrect, vizelet deviálás, átmeneti , , zaras . DCO: decompr craniotomia, ext fix, amput v revasc, fasciotomia, átmeneti törésstab . 2. reszuszc folyt+ satbilizálás + koagulopatia rendezése HD és légzés optimalizálás folyadék célzott vérkészítmények acidosis ( .- keringés) korrekció felmelegítés szupportív kezelés 3. reoperáció, definitív sérülés ellátás Limitált reszuszcitáció rr azonnal nem kontrollálható(> 2 1) vérzés esetén, sebészi hemostasisig szinonímák - delayed resusc - permissive hypotension - subnormalresusc - small volume resusc - balanced resuscitation háttér - lib folyadékadás ~ fokozott vérzés - dilutio } kihűlés coagulopath - hydrostat nyomás nő a gyakorlatban kisebb folyadék bolusok ~ válasz? permisszív célértékek

vérkészítményekkel (kritikával) várni tompa sérülésnél is paraméter CAVE! célérték agysérülés SBP 90Hgmm cardiovasc beteg szívfr satO 2 < 120/min >96% SVÜ 2 >70% óradiurezis > 0,5 ml/kg/min tudat utasítást telj esít laktát javuló BE <-5 hgb > 70-80 g/1 >20% monitorizálás! !! htk Haemostaticus resusc - acut coagulopathia Tabi.e - Basic cilai-a,c :teristics of patients with aml without coagufopathy U?(ln -R admission and nain diffei-ences betwe1en both gm ups (n = ,a,n4) p„Vatue n Mean a.g,e (years ± 'S D Ma e / femaie ('% EUu m: / lt)ene l"a ·ng uw ma (%) Time inj ui-y :> ER. (min ± S D Pi-e-d i mica [ CPR (% 15'5 (mea.n ± S ll i n points ISS 2: 16 (,& AIS hea.d > 3 ('% AIS thoi- ax ~ 3 (% AIS ahdome n > 3 (t . AIS exti-emitie-s 2; 3 (% i. v; fluid s o re-di nicarnv , n l ± 'S D l Mechamcal VientHation (days ± S D. 37 ± 19 72. 5,/ 27 5, 74 ± 31 4 3 40 ±

19 ·, 3.1 / 26 9 96,/ 4 i66i ± 30 1.0 <0.001 0. 55, (ns 0. 95, (ns ) <0.001 <0.001 30 ± 15 184 21 ± 12 66 <0.001 <0,001 48, 41 40 <0.001 <0.001 <0.001 13 15, l4 13n ± 931 1&.5, ± 11 11 ± 14 26 ± 27 12 1.51 23, ,S .4 <0.001 96/ 4 5,9 30 54 2.198 ± 1402 10 ± 14 ICU sta.y (days ± S, D 15 ± 19 ln hos~tal stay (ovei-aH in day.s ± S D MOF (% Early in hmpitaJ. nm rtaJity < 14 il (% ln „hosf]ita[ moi-tality ~overall in %) 33 ± 36 1 29 <0.001 <0.001 <0.001 <0,001 <0.001 <0.001 <0.001 Abbr,f'vi.atians: AI· , abb revia edl 1 nj ury scale· CPR carrno pu lrnonary rea rúni31tion · ER, eme~eocy room · 1 U, ·nte l'IS,lVe care u mt; 1· 5 , "nj1 ry :sev:e · ty :sco re; ·1. v, m ·trarv-enous; · OF, rnu lt i-o rgan ailiU1re· 5 D :staJndard deviartion acut coagulopathia (CP) okai - acidosis - consumptio - dilutio - hypothermia - hypoperfusio syst anticoag act (PC) +

hyperfibrinolysis 1 P'lasml 1 / . PAI-- liiiiiiiiiiiiii., tP'A , 1 ~ 1 r o m bln-T .• PC T . 1 TM TM TM Endottne l Ium Brohi Curr Opin Crit Care 2007 haemostaticus resuscitatio 1. 2. 3. 4. diagnózis sebészi haemostasis hypoperfusio, hypothermia, metab acidosis rendezése korai - FFP (/vvt 1: 1 vs 1:8 ➔ mart 46%J;, kis, de jó study) thrc (min 1 egys == 5 donoregys/ 5 vvt, nagyobb arány vsz jobb, 2 retrospect study) rVIIa (2 study, rendszeres gyakorlat, korai FFP esetén ritkábban kellene) fibr v cryoprec (fibr < 1 g/1, de multidonor ➔ vírus miatt veszélyes) tranex acid (nincs evid, adj th) Ca (célszint > 0,9 mmol/1) Jansen BMJ 2009 rVIIa (NovoSeven®) At supraphysiologic concentrations, rVIIa may saturate available tissue factor (TF) binding sites and may displace already bound, inactivated factor VII from tissue factor, leading to an increased concentration of tissue factor and rVIIa complexes capable of initiating a burst of thrombin (Ila)

formation. Alternatively, or in addition, rVIIa at these high concentrations may bind to activated platelets. Also, protected from inactivation by antithrombin and tissue factor pathway inhibitor, rVIIa may activate factor X directly, independent of tissue factor, even in the absence of or complete inhibition of factor VIiia by an inhibitor, and may generate thrombin on the platelet surface. irVl la / VII TF ) VII 11 X rVlla Vll~xa @ ~Ila TF-bearing ce ll '~ ~ ~----·-· et Da a Ha re;u 0~ U klinikai állapot stabil kérdéses instabil sokktalanító szélsőséges ITO stabil instabil műtő műtő műtő műtő műtő ETC ETC DC DC DC primer (azonnal) intermed (4-48 óra) secunder (2-5. nap) ,, tertier (5. nap-) életmentő surgos nem halasztható halasztott beavatkozások műtétek műtétek műtétek ATLSABC resusc feszülő PTX pericard tamp koponya decompr vérzéskontroll DCS nyílt törések üreges szerv ,,second

look" def csontellátás debridement (IMN, AO . ) hosszú csöves csontok medence dislocatio amput-revasc packing ex kis végtag lágyrész reconstr idegseb urol compartment sy ' • . , 'Ö' monztorozas s pon ges szokásos + súlyos sérültnél IBP CVP? biztonságos? folyadék követésére ~JLJY 1~~';1 '--- SVCÜ 2 - -~ IU ri~ Out put j HCT,!Hb uo - CAVE! Fs . , , 1sm vergaz 40 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 ------------------ 40 · ICP - 1. később spirometria ~ 30 · ,S 25 · 0 . IU 20 15 ' 10 . 1 --.,--------------, 21l1Jo 0 50 10 0 150 Vizsgálatok rtg ,,kötelező" ~ - AP mellkas, AP medence, lat nyaki gerinc ,,nagy" sérülések kimutatása ~ - vérzésforrás, ,,végtagveszély", beavatkozás tervezése - femur, lábszár, kar, stb PTXdg 15% nem látszik AP mrtg-en ezek kb fele kerül drainálásra Com ::irioon p VJl.11: Se ,r:y 86,,~ 1 (~5.r~ l ~acifay ,g7.2 '1

03rl 061 F'llii ~ 1,n:, 89,3, ,~ [i;.' 261 2'i'.6 (6 ' 29 78. '7 968 rno 100 (1 OeH OEI1 100- ·1:110 0.2 & 77.6-1 00 100 (,6 f6) 100- ·1•JO, 11J}a. {16.8 , 1 03'11071 0~ .7- 0,C (1 00.5 (1 1)6,J"l !:l 7 77J)- 8~.I) J. 02 ~ E pos:i i ~~ ra:io Z8 li;:l,I ] 6) :.HiU o tur11Jo1 0- U lt2 4b.:I í al:se i-a9ative rafo 1. a (4129) 11.2'-~G,:'l 'i':2.4, t2: 1l'2 g), 56 .11- 0!:l, 'i:14.,FI (1 'Jflí1S!l) !111 .1- QF, f (11 78.:7l- Q,1 ~ <o.ctm 1. ,m, 1:icliLlin:1 'í'ill 1::1 Nogi::.frro ~J:?d- ltr.űl ln:l f': 'f - :i vó'.1J a '9 .l ( 1 Fl "l ;-lifll Zhang Critical Care 2006 nyaki gerinc rtg teljes tisztázás - 3 felvétel - CT - ha koponya CT is történik (és, ha kérik!!!) egyéb rtg koponya - nem irányadó azonnali beavatkozáshoz - később törés tisztázására • gerinc - csak állapotstabilizálás után

részletes felvételek - kisebb végtagsérülések koponya CT azonnali koponya CT - féloldali tünetek + GCS < 8 sürgős koponya CT - féloldali tünetek + GCS > 8 későbbi CT - minden eszméletvesztéses sérülés? rutin egésztest CT (koponya-nyak-)mellkas-hasmedence CT ,j növekvő népszerűség CT az ellátó egységen belül csak stabil betegen?! dilemmák!!! ,,miss rate" költség sugárterhelés 115 1 linmlO Ris~ cateoory ~ 5 D Zero 1 □ Mlnlma1 'e3 Negllg1ible l • Verylow i"' • Low .i1G 1 in2000 "S ---1 1 ín 20000 retrospect, multicentr, German Trauma Registry alapján 4621 tompa sérülés 2:5 - p P-'066 . i;i- . 2]-2 -- -~ T ~ T 8 15 - no 'Jfl · . -- 1 -~ - 5- 17·3 ,0 17·5 1 1 --.u;,,, bod)i CT 'lil--800} (n .459) 21-3 19·9 1 1 hol2-bod}.• Nllil'L!um~oo,~!' CT CT :n-11400) . lll-2713) Huber-Wagner Lancet 2008 FAST perihepaticus, perisplenicus,

pericardialis, pelvicus haszna a szabad foly kimutatása (CT amúgy jobb) DPL - csökkenő alkalmazás 98% sens tompa sérülés, instabil beteg, bizonytalan dg 10 ml/kg inf, 5-10 perc > 100 OOO vvt/mm3 v >500 fvs/mm 3 angiográfia - ao rupt: kontrasztos mellkas CT is jó - medence sérülés urográfia leggyakoribb hibák - hibás előzetes OMSz referálás - hiányos adatközlés (OMSz) - a sérülés súlyosságának és várható következményeinek alábecsülése - statikus szemlélet - sokktalanítón kívüli vizsgálatok - nem megfelelő csapatmunka Súlyos sérültek intenzív osztályos ellátása sokktalanító l műtő damage control ITO def ellátás ITO stabilizálás műtő def ellátás . ,, , surgos es halasztható mart beékelődés magas haránt laesio szív-nagyér sérülés SDH, EDH HTX,PTX kivérzés . seps1s MOF thr-emb / helyszín ½-2. óra 5-28. nap idő monitorizálás ~ rutin + spec + ismételt értékelés +

diagnosztika + specifikus kezelés ~ agy-, mellkas-, gerinc-, többszörös sérülés + supportiv(tüneti) kezelés ~ mint egyébként speciális szempontok a sérülés halasztott végleges ellátása beavatkozások időzítése késői események, szövődmények - sec agykárosodás - légzési elégtelenség (tüdő kontúzió) - PTX, HTX , , - verzes zsírembolia thromboembolia Agysérülés '' '' '' ' '' '' '' l l , egfigyj ~os k0 lJJiszt , . lles Po11 er1ll11J 2teziol,, Ya; a , szak . ogzai é gYserfiJt 11Ja1 Pri :s' -'llte;zzív el( e/J:it, OfokoJlj:, terein . , asa ~lQ,y ,& Zafc/Jzai Bevezetés a súlyos koponya-, agysérültek ellátására Ko/fégzit vonatkozó 'l1z szakmai protokoll tervezetéhez (Munkaanyag az Idegsebészeti Szakmai Kollégium számára) Készült: Pécs, 2005. február 6-14 sérülés típusai - EDH - SDH - SAV - contusio - DAi ellátás ==

primer károsodás ellátása + másodlagos károsodás megelőzése másodlagos károsodás okai systemás intracranialis hypoxia convulsio hypotensio késői haematoma hypocapnia SAH hypercapnia vasospasmus hyperthermia hydrocephalus hypoglycaemia infectio hyponatraemia hypematraemia hyperosmolalitas infectio koponyasérülés secunder károsodás ,. 1 ischaemia I M""" 1 ICPt I " ' haemodyn és volumenreg zavar I 1 intracellularis oedema 1 interstitialis oedema l ---------------1 microcirculatiós zavar 1 " Defend CPP: Optimize CPP: normalize MAP reduce ICP restore MAP reduce ICP 120 Maintain CPP: maintain MAP ,---. e .E +., ,,. I, Q) ," a. 00 0 0 80 . (a) 30 ■ ., ·.~ --"· ~· ~· · · ~ • - ' 1 ' · · ~ · '' ~ ~ : : : : : : .- • -- ----.• -• • . . . ---. E ---s .--: · ~ ., ' ~ e.:,/ ': :· .:-':s~: -: - ::i .--+

""'I ---•--- ni n7 w :J ·, ·•:·. 20 ""'I (D V) V) e e;::: v ., 0 0 -: . +•=: ('lj .- : ;:~ L .0 - QJ ·.(b) . .;' . 15 L . ••• 1111 Q) u Hypope tfusion 2 citotoxikus oedema •J- CBF •autoreg károsodik •~ ischaemia o:; · "'O ··.:~~· • • 0 (e) 7 (1) .-,- 3 3 I Oú ------ Hyperaemia 3 4 6 Days post-injury 8 vasogen oedema (25-30%) •inflamm •sérült BBB •~ hyperaemia vasospasmus (10%) ICP monitorozás /kóros CT GCS < 8+ ~normCT+2 -> 40 év -féloldali tünet -egyéb trauma + RRS<90 Hgmm GC S 9-12 + fokozott rizikó - abnorm CT - szedálás v anesztézia !nhapn nchyrncl e r .ter ., : ' . : . ::.-s •- r( nsducer V , - .- -! . V--1 . . , ·,,-~,s ' .t ~ , a• . Epidural ,., ~ • , . .- e .- -, -e ' " / '- ,,":. ' · Subdur~t ~ BoU / , .(' + ' ,

kb 7 napig (0 oedema, klinjavulás, stabil ICP) célérték ICP < 20 CPP > (50-)60-70 Hgmm további monitorizálás GCS TCD Alpha (8-13 Hz) jugularis bulbus oximetria Theta (4-8 H:z) EEG SEP, MEP Delta { < 4 Hz) Figure, 3: EEG Frequenc1es 1 :séC ,,. / .- :> ~ , 0 e e,, -~ '--- . - -a j ' ii i 0 "" l/) V, :::} 0 e V > '--E 00 ··-· ··· ··- ····· ·- ·· . / :-- .,, H 55 . yperae m1'::.- IS" . ·-· ··-· ·· ·7·-:-:' -~ / // / +-' :::} Ul:alley ( mSec ) 75 :::} :::} Stlmuha /.,, --~- 0.3"' --- / 1 / Normai // I I I / ··· r ···· ······ ··· ····1·· · / / / I / I , , Hypoperfu s1on 1 I 1 I 1 1 40 80 120 Cerebral blood flow (ml/ 10Og per mi n) általános kezelési elvek oxygen kínálat biztosítása (D0 2==CO·c0 2) - CPP, htc, satO 2 , pH célzott volumen th - megfelelő intravasc töltöttség - szabadvíz adás

az oedemát növeli - a kolloidozm nyomás csökkenése vsz nem fokozza az agyoedemát - ésszerű kriszt-kolloid arány - hipertóniás só elvileg jó, de nincs elég evidencia+ hipernatr veszélye - osm nyomás bizt + vol exp + hyponatr korr Bí 1 11 Liq;LDl,~ a ; 11 tc/P 3l Hg:Tmf,EEtt? 1 't' 1 Paeü ;: 35:1-g rrmig ·.~ntila:io 1 'f 11 tc/P 3l HgTrnf,e ett? 1 h m itd 5-1.l[g!r;tg W, 11::óuEbsn l{Eu"i.!Ola:5mae 5e G 1rm e itá;<E,rnC! m1s ls± i; 1rrÉtel hS: ,. 11 tc/P 3) Hgrrnf,EEtt? 1 'f ' l.JLIITll::Bi s i quadainag: 1 "' ntrd a l 1-q,pdhemia 11 Mellkassérülés PTX - 15% nem látszik AP mrtg-en - ezek kb fele kerül drainálásra - nativ CT vagy UH - ha 72 órán belül nem oldódik meg vsz a rossz helyzet vagy a tüdő megsértése az ok - perzisztáló PTX ➔ thoracoscopos „ragasztás" - típusos drainálási helyek - kp hónaljvonal, 4-5. bk - medioclav vonal, 2. bk - ahol a PTX van IPPV primer

ellátás után meggondolandó - obes beteg - megelőző tüdőbetegség - súlyos tüdőkontúzió rr . , , - asp1rac10 - hasi műtét instabil mellkas - >3 törött borda, legalább 2 helyen - mort>20% - IPPV klinikum alapján - sebészi stabilizálás sternumtörésnél vagy, ha egyébként is thoracotomia történik - PCV, PSV, BiPAP tüdő contusio !!! nem ürülő haematoma oka - nem megfelelő drainhelyzet - eldugult drain - kicsi drain következmény - empyema - térfoglalás - callus, restrictio CT~ VATS, Jacoscop (korán, 2-5. napon) tüdőcontusio, ARDS NIV tüdőprotectiv lélegeztetés rr korai tracheostomia VT 4-7 ml/kg fr 15-25/min PIP<60Hgmm P plateau < 30-40 Hgmm Fi0 2 < 60% ismételt alv recruitm perm értékek ,, preventív mellkascsövezés "? subcut v mediast emphysema + neg mrtg (PTX) ! CT gondosobs Gerincsérülés légzés társ sérülések mechanikai légzészavar - C5-6 VC 31%~~ 51% - C4 VC 24% ~~ 44% expectorálási

nehezítettség Normai abdominal and chest wall innervation High cervical cord injury, denervation of chest wall atelectasia, pneumonia nehéz intubálás korai tracheostomia??? NIV, IPPV leszoktatás ülő helyzetben (rekesz támogatása) fiziotherapia keringés - hipotónia (Tl felett symplysis) - veszélyes bradycardia (1-6. hét) - thromboembolia - alacsonyabb MAP elfogadható (UO!) gastro intestinalis - paralitikus ileus - gyomor dilatatio - stress ulcus hólyagműködés Egyéb sedálás, analgaesia elégtelen sed + analg következményei - PTSD - t symp-adr kiáramlás - cardiovasc - hyperdyn, isch - pulm - hypovent, pn, atelect, hypoxia - GI - GU - vizelet retenció - op rec - gyulladásos és alvadási rendszer kapcs ll1l f · na1 . IJ] l] . ·n crri · liriu ie. E SDJ.l , rr11 transfusio restrictiv gyakorlat - transfusiós küszöb - általában 80 g/1 - rizikóbeteg (ISZB, CV keringési zavar) 90 g/1 - FFP - csak célzottan veseelégtelenség

többnyire hypovolaemia, hypoperfusio következménye ~ megelőzhető lenne - diureticum, dopamin, mannisol nem oldja meg, sőt ártalmasak crush sy - preventio - só diuresis (150-200-300 ml/óra diuresis) - mannisol nem hatásos szsz HD