Medical knowledge | Diseases » dr. Hauser Balázs - Gyermek, csecsemő, újszülött és várandós újraélesztése

1 Gyermek, csecsemő, újszülött és várandós újraélesztése dr. Hauser Balázs Semmelweis Egyetem AITK OSO - Budapest, 2012.0221 SE AITK ‘12 2 Az ERC 2010. ajánlásai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Összefoglalás Felnőtt BLS és AED elektromos terápiák (AED, defibrilláció, kardioverzió, pacemaker) Felnőtt ALS Akut koronária szindróma kezdeti ellátása Gyermekújraélesztés (BLS, ALS) Újszülött szülőszobai élesztése Speciális körülmények Oktatás Az újraélesztés és az életvégi döntések etikája SE AITK ‘12 www.ercedu www.CPRguidelineseu www.reanimatiocom Az ajánlások • gyerek CPR ritka – az algoritmus legyen jó ÉS egyszerű – felnőtt ajánlások módosításokkal • mert általában nem specialista látja el • kevés spec. gyermek evidencia – felnőtt/újszülött adatok(?) extrapolálása – józan ész (élettan, anatómia, stb). – legjobb a megelőzés! • G2010 – kevés újdonság, – változások

≈ felnőttek SE AITK ‘12 4 A túlélési lánc posztreszuszcitációs ellátás korai felismerés és segítségkérés korai CPR korai defibrillálás az életminőség visszaállítására a keringésmegállás megelőzésére időnyerésre SE AITK ‘12 5 a keringés újraindítására statisztikák  OHCA prevalencia (/100000) kórházi túlélés (%) felnőttekhez képest túlélési esély (OR) csecsemő 72 3,4 0,7 gyerek 4 8,5 2,1 serdülő 6 8,2 2 <18 év össz 8 6,4 felnőtt 127 4,5 • Out-of Hospital Cardiac Arrest (OHCA) – kórházi túlélés 10% • In-Hospital Cardiac Arrest (IHCA) – primer túlélés 60-70% – kórházi távozás 25% SE AITK ‘12 Atkins-Ciculation-2009 Topijan-CurrOpinCritCare-2009 7 Okok 1. Légzési – légzési elégtelenség • primer légzőszervi ok (croup, idegentest, stb.) – légzésdepresszió • ICP, st.epilepticus, neuromuscularis ok, mérgezés légzési elégtelenség

 2. keringési – hipovolémia • vérzés, GI, égés, stb – keringési elégtelenség hypoxia keringési elégtelenség • szepszis, anaphylaxia, (3.) primer cardialis – congen.vitiumok, szívműtött gyerek, SE AITK ‘12 cardiomyopathia, ritmuszavar acidosis  asystole ABCDE • Airway • • • • Légút Breathing Légzés Circulation Keringés Disability Neurológiai működészavar Exposure/Environment/Events Kültakaró/Környezet/Előzmények SE AITK ‘12 8 Szabad és biztonságos? Veszélyben? Elzáródott? A IGEN NEM Stabilizálás/Légút megnyitás A légzés vizsgálata Légzésszám Légzési térfogat Légzési munka Oxigenizáció Átjárható légút IGEN B Légzik? NEM Lélegeztetés Oxigén és légzéstámogatás IGEN A keringés vizsgálata Szívfrekvencia (HR) Vérnyomás (BP) Pulzustérfogat Perifériás Perfúzió Preload 9 Eszméletén van? A légút vizsgálata Pulzus? C Vénás kapcsolat / folyadék /

inotróp szerek NEM Mellkaskompresszió A tudat vizsgálata AVPU SE AITK ‘12 ERC 10 Korai észlelés/MET SE AITK ‘12 • USA felkészültek az iskolák? – létező AAP/AHA ajánlások – kérdőíves felmérés iskolai ápolóktól/védőnőktől – 68% találkozott mentőhívást igénylő eseménnyel az elmúlt évben Olympia Pediatrics 2005 SE AITK ‘12 11 Olympia Pediatrics 2005 SE AITK ‘12 12 SE AITK ‘12 13 14 P-MET/CCOT/RRT • riasztási kritériumok 1. 2. 3. 4. nővér v. orvos aggódik veszélyben lévő légút hypoxémia súlyos légzészavar, apnoe v. cianózis 5. 6. 7. 8. tachypnoe tachy/bradycardia hipotenzió akut neurológiai állapotváltozás v. görcsroham 9. keringés v légzésleállás • eredmény  gyerek ITO-n kívüli mortalitás és CPR riasztás  nem tervezett ITO felvétel SE AITK ‘12 Tibbals ArchDisChild 2005 Sharek JAMA 2007 Korai BLS • nincs új spec gyerekevidencia – maradt •

lélegeztetés • 2:15 • változások≈felnőtt – 100-120/min – mélység 4 ill 5 cm SE AITK ‘12 15 definíciók, korcsoportok • szülőszoba • újszülött – <4 hét • csecsemő – 4 hét – 1 év • gyerek – 1 év – serdülőkor • serdülő – felnőtt algoritmus szerint* *ha mégis gyerek szerint látjuk el, nem hibázunk az etiológiai hasonlóság miatt! SE AITK ‘12 16 átjárható légutak, a légzés ellenőrzése csecsemő fej neutrális helyzetben gyerek fej extezióban • figyeld - a mellkas és a has kitérését • hallgasd - a légzési hangokat a légutak felett • érezd - a légmozgást a szájon és az orron át SE AITK ‘12 17 szájba+orrba SE AITK ‘12 Lélegeztetés szájba vagy orrba 18 keringés vizsgálata • keringés jeleinek keresése, • pulzus vizsgálata (bizonytalan!!!): – <1 év a.brachialis, afemoralis – >1 év a.carotis, afemoralis • a kompresszió indikációi: –

keringés jeleinek hiánya – pulzus nem tapintható SE AITK– ‘12 <60/min + elégtelen perfúzió!!! 19 korcsoportok - mellkaskompresszió • egyedül : – 30:2 • >1, (profik) – 15:2 100-120/min • <1 év • pubertásig (1 v. 2 kézzel, ahogy kényelmes) • felnőtt SE AITK ‘12 20 KONTAKTUSKÉPTELEN? Segítségért kiáltás Gyermek BLS algoritmus eü ellátók számára ERC - 2010 Légutak átjárhatóvá tétele LÉGZÉSE KÓROS? 5 befúvás HIÁNYOZNAK A KERINGÉS JELEI? 15 mellkaskompresszió 2 befúvásos lélegeztetés, 15 mellkaskompresszió SE AITK ‘12 1 perc után CPR-team/OMSz értesítése, majd a CPR folytatása (kivéve: ha a szemünk előtt esik össze: VF?, OMSz azonnali értesítése) 21 kell-e lélegeztetni - CoCPR? 22 • 5170 gyerek (2005-2007) – 30% konvencionális CPR, 17% CoCPR • 1-17éves – jó neurológia kimenetel: • bystander CPR vs. semmi (4,5% vs 1,9%) OR: 2,59x kardiális ok nem kardiális ok

előfordulás bystander CPR vs semmi konvencionális CPR vs. CoCPP SE AITK ‘12 29% OR 2,21x NS 71% OR 4,17x OR 5,54x Kitamura Lancet 2010 kinek mit tanítsunk? • gyerek/csecsemő cpr ritka – cél: vmi történjen • laikusok, tanárok, elsősegélynyújtók (nem gyerekellátók) – felnőtt BLS (30:2) módosításokkal • 5 befúvás az elején • segítséghívás 1 perc után • gyerek eü ellátók – gyerek BLS eü ellátók számára (15:2) • kh-i körülmények – kórházi kiterjesztett BLS • (15:2, eszközös lélegeztetés, AED) SE AITK ‘12 23 Légúti idegentest - gyermekek Légúti idegentest általános tünetei Tanú előtt zajló események Köhögés/fulladás Hirtelen kezdet Nemrég apró tárgyakkal játszott/ilyeneket evett Ineffektív köhögés Effektív köhögés Nem képes vokalizálni Nyugodt, vagy csendes köhögés Nem tud levegőt venni Cianózis Romló tudat Sírás vagy verbális válasz a kérdésekre Hangos

köhögés Képes levegőt venni a köhögés előtt Teljesen kontaktusképes SE AITK ‘12 24 Gyermek légúti idegentest 25 Súlyosság felmérése Ineffektív köhögés Eszméletlen Átjárható légutak 5 befúvás Kezdj CPR-t SE AITK ‘12 Eszméletén van 5 háti ütés 5 nyomás (csecsemőnek mellkasi, >1 év gyereknek hasi) Effektív köhögés Köhögés bátorítása folyamatos ellenőrzés: romlik/ineffektív köhögés? idegentest kijött? 26 Korai defibrilláció AED, ALS, gyógyszerek SE AITK ‘12 27 nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol gyerek ALS algoritmus ERC - 2010 CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2) defi/monitor csatlakoztatása minimális megszakítás CPR team értesítése (1 perc CPR, ha egyedül van) ritmuselemzés? sokkolható (VF/pnVT) 1 sokk 4J/kg azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás CPR SORÁN • minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés) • CPR megszakításra előre tervezett

tevékenységek • O2 • vénás kapcsolat (IV, IO) • adrenalin 3-5 percenként • emelt szintű légút/kapnográfia? • folyamatos mellkaskompresszió emelt szintű légút esetén •SEreverzibilis AITK ‘12 okok korrekciója nem sokkolható (PEA/ASY) ROSC AZONNALI PCAS th. •ABCDE •kontrollált oxigenizáció és lélegeztetés •vizsgálatok •kiváltó ok kezelése •hőmérséklet kontroll •terápiás hipotermia? azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás REVERZIBILIS OKOK •Hipoxia •Hipovolémia •Hipo-/hiperK/metabolikus •Hipotermia •Tenziós ptx •Toxinok •Tamponád (szív) •Tromboembólia 28 REVERZIBILIS OKOK (4H &4T) .4H4T •Hipoxia •Hipovolémia •Hipo-/hiperK/metabolikus •Hipotermia •Tenziós ptx •Toxinok •Tamponád (szív) •Tromboembólia SE AITK ‘12 30 CPR SORÁN •minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés) •CPR megszakításra előre tervezett tevékenységek •O2 •vénás

kapcsolat (IV, IO) •adrenalin 3-5 percenként •emelt szintű légút/kapnográfia? •folyamatos mellkaskompresszió emelt szintű légút esetén •reverzibilis okok korrekciója SE AITK ‘12 AED/defibrilláció • VF – nem ritka (3-20%) – ok: vitium, trauma • AED – 1 év felett használható, lehetőség szerint attenuátorral • defibrilláció – 4J/kg – kompresszió alatt töltés a defin! • lapátok – < 1év /10kg: • 4,5 cm-es lapát (ant-ant) • (8-12 cm-es lapát (ant-post)) – > 1 év /10 év: • 8-12 cm-es egy lapát SE AITK ‘12 33 36 légút, lélegeztetés • maszkos lélegeztetés • FiO2 100% • látható mellkaskitérésig • LMA • ne hiperventiláljuk • kontroll: ETCO2 • intubáció - tubus méret (ID) – (kisgyerek kisujja) – 0,5 legyen kéznél – mélység: 3xID (cm) az ajaknál SE AITK ‘12 cuff nélküli cuffos g.s/10 - 3,5 - csecsemő 3,5-4,0 3,0-3,5 gyerek 1-2 éves 4,0-4,5

3,5-4,0 gyerek >2 év év/4 + 4 év/4 + 3,5 koraszülött érett Gége-anatómiai különbségek gyerek SE AITK ‘12 felnőtt 37 Gyógyszerelés • intraossealis (CPR alatt az 1. választás) – minden gyógyszer beadható – infúzió csak túlnyomással • perifériás véna/VJE • Trachea általában NEM OPTIMÁLIS – IT adható: • • • • adrenalin: lidocain: atropin: naloxon: 100 g/kg 2-3 mg/kg 30 g/kg ??? – 5 ml fiz.sóban SE AITK– ‘12 utána 5x átlélegeztetni 38 Anatómia 39 • vörös csontvelő • nem kollabáló vénák SE AITK ‘12 Leidel-Chirurg-2008 cost/benefit 1. - kontraindikációk • Abszolút (mindig csak lokoregionális) – – – – SE AITK ‘12 Csonttörés Korábbi IO punkció Érsérülés proximalisan Ostesynthesis/csontműtét • Relatív – – – – – – – – – osteogenesis imperfecta osteopetrosis erythroblastois foetalis ALL égett terület cellulitis jobb-bal shunt

súlyos légzési elégtelenség bakterémia, szeptikémia 40 cost/benefit 2. - szövődmények 41 • tű – rossz pozíció, görbül/törik, obstrukció • sérülés – csont, epiphysisporc, csontvelő • extravazáció, kompartment szindróma • infekció – osteomyelitis (0.6%), tályog, cellulitis, periostitis • csontvelő/zsír embólia • fájdalom (punkció, infúzió) SE AITK ‘12 David-Resuscitatin-2009 Punkciós helyek • Sternum: csak felnőtteknél – gyereknek TILOS: – felnőttben: gazdag érhálózat, negatív intrathoracalis nyomás, nagy áramlás (F.AST) – keskeny, könnyen sérül (mediastinum, szív és nagyerek) • proximális tibia – < 6 év • 2 cm tuberositas tibiae alatt (epiphysisporc) • 77% sikeres első kísérlet – felnőttek • tuberositas tibiae magasságában (EZ-IO) • felett 1 cm (BIG) • distalis tibia (minden életkorban) – malleolus felett 2-3 cm, biztonságos • distalis femur • proximalis

humerus SE AITK ‘12 Az ideális tű – – – – – – – SE AITK ‘12 nagy lumen megfelelő tűvég rövid, kézbe illő trokár oldalnyílások punkciós mélység kontroll Luer csatlakozó Nem speciális tűk – hosszabb punkciós idő – kevésbé stabil – sikeresen próbálkozások: • • • • • csontvelőbiopsziás tű injekciós tű spináltű, lumbáltű szárnyas tű hb08 43 iv vs. IO 45 • farmakokinetika SE AITK ‘12 VonHOff-AmJEmergMed-2008 B.IG (a pisztoly) • Bone Infusion Gun – Gyermek • 18G, 0.5-15 cm mélyre – Felnőtt (15G) • 15G, 1.5-25 cm mélyre • Hely – prox. tibia – distalis tibia – distalis radius – humerusfej SE AITK ‘12 46 EZ-IO (a fúró) • Gyors (10 mp) • 97% sikeres első kísérlet – Gyermek (3-39 kg) • 15 G, 1.5 cm – Felnőtt (>40 kg) • 15 G, 2.5 cm • Hely – 1. prox tibia – dist tibia – prox. humerus SE AITK ‘12 47 Dózisok. /kg  (év+4)x2=kg •

• • • • SE AITK ‘12 51 újszülött ~3kg ½ év ~7kg 1 év ~10kg 6 év ~20kg 10 év ~30kg Gyógyszerek gyermekeknek 1. • Adrenalin – – – – – 1a (1mg) 10 ml-re (0,1mg/ml) HÍGÍTVA!!! 10g/kg (IV, IO), 100g/kg (IT) 3-5 percenként (minden második körben) ASY/PEA amint lehet, VF: : 3./5/7/stb sokk után emelkedő dózis NEM AJÁNLOTT (ROSSZ) • Na-bikarbonát – rutinszerűen NEM AJÁNLOTT – effektív lélegeztetés és CPR esetén megfontolható: • elhúzódó CPR és súlyos metabolikus acidózis esetén • hemodinamikai instabilitás és hyperK esetén • TCAD mérgezés esetén • (Atropin - NEM) – bradikardia = hipoxia!!! • Folyadék – egyszeri bolus 20 ml/kg, ismételhető SE AITK ‘12 54 Gyógyszerek – gyermekeknek 2. • Amiodaron – 5 mg/kg – VF/VT esetén a 4. sokk előtt – 2x ismételhető • (Lidocain) – nem első vonalbeli szer • (Calcium) – rutin használata NEM AJÁNLOTT – hipokalcémia, CCB

mérgezés, hipermagnezémia, HIPREKALÉMIA • Glukóz-tartalmú infúzió – csak igazolt hipoglikémia esetén – ROSC után hypo/hyperglikémia is KÁROS • (prokainamid) • (vazopresszin) SE AITK ‘12 55 57 nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol gyerek ALS algoritmus ERC - 2010 CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2) defi/monitor csatlakoztatása minimális megszakítás CPR team értesítése (1 perc CPR, ha egyedül van) ritmuselemzés? sokkolható (VF/pnVT) 1 sokk 4J/kg azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás CPR SORÁN • minőségi CPR (frekvencia/mélység/felengedés) • CPR megszakításra előre tervezett tevékenységek • O2 • vénás kapcsolat (IV, IO) • adrenalin 3-5 percenként • emelt szintű légút/kapnográfia? • folyamatos mellkaskompresszió emelt szintű légút esetén •SEreverzibilis AITK ‘12 okok korrekciója nem sokkolható (PEA/ASY) ROSC AZONNALI PCAS th. •ABCDE •kontrollált oxigenizáció

és lélegeztetés •vizsgálatok •kiváltó ok kezelése •hőmérséklet kontroll •terápiás hipotermia? azonnal folytatandó CPR 2 percig minimális megszakítás REVERZIBILIS OKOK •Hipoxia •Hipovolémia •Hipo-/hiperK/metabolikus •Hipotermia •Tenziós ptx •Toxinok •Tamponád (szív) •Tromboembólia SE AITK ‘12 58 SE AITK ‘12 59 Korai PLS/Hipotermia SE AITK ‘12 61 gyerek ALS algoritmus ERC - 2010 nem kontaktusképes? nem légzik/ritkán gaspol CPR (5 kezdeti befúvás majd 15:2) defi/monitor csatlakoztatása minimális megszakítás ritmuselemzés? ROSC SE AITK ‘12 AZONNALI PCAS th. •ABCDE •kontrollált oxigenizáció és lélegeztetés •vizsgálatok •kiváltó ok kezelése •hőmérséklet kontroll •terápiás hipotermia? 62 CPR team értesítése (1 perc CPR, ha egyedül van) A hipotermia teszi?. 63 • ikrek (2 év 3 hó) • beestek a szomszéd medencéjében vízalámerülési idő >10p, laikus BLS

• pulzus Ø, pupillák: max. tág, fénymerev, hipotermia, aspiráció, iniciális EKG: bradikardia (PEA) • primeren sikeres CPR • gyermek ITO felvétel, kóma, aspirációs pneumónia, keringéstámogatás • de SE AITK ‘12 Hein CritCare 2004 Lány Fiú 64 A helyszínen idő BLS megkezdéséig >10p EKG CPR alatt bradikard PEA Felvételkor pupilla dilatált, fénymerev cornea reflex nincs testhőmérséklet <28oC <27oC pH 6,63 7,00 paCO2 38 36 BE -27 -17 paO2 75 65 CPR ideje 180p 120p SE AITK ‘12 Hein CritCare 2004 65 Lány Fiú Az ellátás helye klinika oktatókórház Akut felmelegítés 32oC-ig 37oC-ra Hipotermia 72ó Ø HD stabilizálás adr, dop/dob, noradr dop/dob Új szövődmények ARDS, sepsis, MOF Ø Egyéb HFO, NO Extubáció 11 nap 6 nap Kórházi kezelés 24 nap 41 nap Neurológia intakt apalliumos sy SE AITK ‘12 Hein CritCare 2004 Posztreszuszcitációs ellátás • ROSC helyszínén elkezdődik! • A,B – CAVE hipoxia! CAVE

hiperoxia! (cél SaO2 94-98%) – intubáció, lélegeztetés, szedálás, gyomorszonda, • C – CAVE hipotónia! – hemodinamika rendezése • D – CAVE hipo/hiperglikémia!, CAVE hipertermia! – – – – agyi hiperémia majd hipoperfúzió  szoros tenziókontroll görcskontoll vércukorkontroll hőmérsékletkontroll • láz elkerülése/csillapítása • hipotermia (32-34oC, 12-24 órán át) SE AITK ‘12 68 10. ETIKAI KÉRDÉSEK • DNAR • Mikor hagyjuk abba? • Szülők/hozzátartozók jelenléte? SE AITK ‘12 69 mikor hagyjuk abba? • 20 perc után a teamvezető fontolja meg • szempontok – – – – – – – – – – SE AITK ‘12 kiváltó ok korábbi státusz (alapbetegségek) a keringésleállás helye volt-e szemtanú? no-flow időtartama? (volt-e BLS?) adrenalin dózisok száma ETCO2 érték első ritmus sokkolható volt? azonnali ECMO elérés reverzibilis folyamat esetén speciális körülmények (vízbefulladás,

intoxikáció, stb) 70 Család jelenléte CPR alatt • 2003: National Consensus Conference on Family Presence during Pediatric Cardiopulmonary Resuscitation and Procedures – ajánlások – Jó az orvosok és a szülők szerint is • oktatás ajánlások!!! Henderson JEmergNursing 2006 Gold PediatricCritCareMed 2006 SE AITK ‘12 71 CoSTR - rendszerek 72 • családtagok jelenléte – jelen szeretnének lenni, jelenlétüket a beteg számára hasznosnak érzik, önmaguk számára hasznos (gyászmunka, stb.) – nem hátráltatták az ellátást (IHCA), de mentősök 40-66% szerint OHCA esetén zavaróak, és hátráltatták a munkát fel kell ajánlani OHCA esetén figyelembe kell venni a hatását mentősök munkájára ?dedikált támogató segít ?milyen képzést kapjon, stb SE AITK ‘12 SE AITK ‘12 73 összefoglalás 74 • ami változatlan – – – – – – indikációk folyamatos mellkaskompressziók lélegeztetés monitor EKG

alapján sokkolandó/nem sokkolandó ritmus 4H & 4T gyógyszerdózisok • ami új – – – – – SE AITK ‘12 www.ercedu laikus vs. gyerekellátó BLS kompresszió 100-120/min defibrillátor töltése alatt is komprimálunk gyógyszerek a sokk után atropint nem adunk SE AITK ‘12 75 AtBc SE AITK ‘12 76 Újszülött szülőszobai ellátása = állandó újraélesztési készenlét SE AITK ‘12 77 hogyan • cél: intrauterin  extrauterin adaptáció elősegítése – ritkán kell, de akkor fontos – A helytelen ellátás „sok(k)ba kerül” • személyi feltételek – ellátók (2x2kéz/újszülött) – ellátási program • tárgyi feltételek – környezet • meleg, huzetmentes – eszközök SE AITK ‘12 78 79 „Megadhatunk a szülő asszonynak minden lehetséges segítséget ezért még a szombat is megszeghető Mit értünk „minden segítség” alatt? fújjunk levegőt az újszülött orrába, tegyük az anya

mellkasára, hogy szophasson.” babiloni Talmud (I.könyv, II kötet, XVIII fejezet) SE AITK ‘12 3 kérdés (APGAR helyett) Tünetek 0 1 2 Szívfrekvencia Nincs <100/min >100/min Légzés Nincs renyhe jó, sírás Izomtónus Nincs Végtagokban flexió Aktív mozgás Válasz leszívásra Nincs Grimasz Köhögés, tüsszögés Bőrszín Sápadt, cyanotikus Cyanotikus végtagok, rózsás törzs Testszerte rózsás 80 Csak prognosztikai értéke van, CPR alatt döntést erre nem alapozunk! ”simple, common, clear classification or grading of newborn infantsas a basis for discussion and comparison of the results of obstetric practices, types of Apgar Curr Res Anesth Analg 1953 maternal pain and the effects of resuscitation” • Időre született? • Lélegzik vagy sír? • Izomtónusa jó? SE AITK ‘12 ahogy a szülésznők csinálják: • Jól van:  szárítás, meleg, ±leszívás, • Nincs jól:  kezdeti ellátás (AtBc), stb.

Az asphyxia kezelése 1923-ban (Dr. Walter Birk) 81 „ . felemeljük és megkíséreljük erélyes ingerekkel, rázással és csípéssel és a fartáj paskolásával is sírásra és ezzel mélyebb légvételre bírni., „ ajánlatos továbbá a tökéletlen légzés idejét rövid hidegvizes leöntésekkel megrövidíteni” „ szükség esetén belemártjuk egy vödör meleg vízbe végtagjait alaposan megdörzsöljük és megnyomkodjuk és időről időre belemártjuk egy másik, hideg vizet tartalmazó vödörbe, „ majd mesterséges légzést kísérelünk meg.” „ készenlétbe helyezünk oxygénbombát is és szükség esetén a gyermek szája és orra felé egészen gyenge sugárral áramoltatunk oxygént.” „ .mindenekelőtt azonban egy tapasztalt ápolónőt rendelünk éjjel-nappalra a gyermek mellé” SE AITK ‘12 SE AITK ‘12 Hogyan nem. 82 SE AITK ‘12 Hívj segítséget! 83 84 Szárítás, melegítés, pozicionálás, leszívás,

stimuláció Oxigén Ventiláció biztosítása BMV intubáció Mellkaskompresszió Gyógyszer SE AITK ‘12 3 kérdés/ABCD • Időre született? • Lélegzik vagy sír? • Izomtónus jó? ahogy a szülésznők csinálják: • Jól van:  szárítás, ±leszívás, meleg • Nincs jól:  kezdeti ellátás (AtBc), stb. A. kezdeti stabilizációs lépések – melegítés, sz.e légutak leszívása, szárítás, stimuláció B. lélegeztetés C. mellkaskompressziók D. adrenalin és/vagy volumen adása SE AITK ‘12 85 értékelés (30 másodpercenként) • légzés – sír, reguláris légzés  – fokozott WOB (CPAP) – gaspol/apnoés  ( IPPV) • szívfrekvencia – – – – fonendoszkóppal (6mp, x10) >100/min  <100/min  ( IPPV) <60/min  (mellkaskompresszió, gyógyszerek) • oxigenizáció (bőrszín helyett pulzoximéterrel preduktálisan) – spec. érzékelővel, jó keringés mellett – folyamatos

értékelés alapján FiO2 emelése SE AITK ‘12 86 At • hővesztés megelőzése – <28 hét: • helység hőmérsékletét 26oC-ra • azonnal, szárítás nélkül műanyag fóliában csomagolva sugárzó hőforrás alá • hőmérséklet kontroll (túlmelegedés veszélye) • • • • • • meleg környezet, széltől óvjuk pozícionálás (neutrális helyzet) leszívás szárazra törlés (+nedves törlő eltávolítása) újrapozícionálás stimulálás SE AITK ‘12 87 88 A Peter Cerny Alapítvány felvétele SE AITK ‘12 Leszívás - mekónium • Mekóniumos magzatvíz 12%, ebből 30% a tracheában is • Ha az újszülött nem élénk – (légzés nincs/nem kielégítő vagy HR<100/min vagy izomtónus csökkent)  le kell szívni a tracheát • Feltárás mellett a hypopharynx leszívása, majd intubáció, és a tubust szívóként használva leszívás – Ismételhető a tubuson keresztüli leszívás, amíg: •

mekóniumot szívunk a felső légutakból és HR>60/min – Nem ismételhető a tubuson keresztüli leszívás, ha: • HR<60/min (a tubuson át lélegeztetünk)!!! SE AITK ‘12 B • ha légzik, HR>100/min de WOB vagy cianotikus  leszívás, pulzoximéter, CPAP? • ha apnoés/gaspol vagy HR<100/min IPPV (körlevegővel!!!) – 30-60/min • HATÁSOS? – mellkasa emelkedik – állapota javulás – ha nem: • • • • SE AITK ‘12 újrapozícionálás eszközkontroll gyomorszonda FiO2 emelése 90 Lélegeztetés ballonnal és maszkkal Kerüljük a fej hyperextenzióját: •a trachea-collapsus (a tracheaporcok fejletlenek), •a gerincvelővérzés veszélye miatt. 2 perc maszkolás után a gyomorszonda levezetése kötelező! helytelen SE AITK ‘12 helytelen helyes 91 mivel lélegeztessünk? maszk-ballon t-elemes reszuszcitátor pulzoximéterrel  SE AITK ‘12 92 93 mit lélegeztessünk? • reoxigenizáció/magas FiO2

rontja a kimenetelt • kezdetben szobalevegő (FiO2 0,21) • SaO2 függvényében keverjük O2-vel – a célszaturáció függvényében – 90 mp után nem javuló HR mellett indokolt magasabb koncentráció (100% is) SE AITK ‘12 preduktálisan elfogadható SaO2 1p 2p 60% 3p 70% 4p 80% 5p 85% 10p 90% cél SaO2 60-65% 65-70% 70-75% 75-80% 80-85% 85-90% C • ha HATÁSOS lélegeztetés (30 mp) után is HR<60/min  mellkaskompresszió – A sternum alsó harmadában • a „körbeöleléses” (ajánlott) vagy • a „kétujjas” technikával – kompressziós mélység: kb. az AP mellkas átmérő 1/3-a – Kompresszió+ventiláció 3:1 – 120 esemény/perc ütemben 90 kompresszió + 30 ventiláció SE AITK ‘12 94 D  • ha 30 mp HATÁSOS lélegeztetés és koordinált, HATÁSOS mellkaskompresszió ellenére HR<60/min  adrenalin – 1:10000 – VUK 0,1-0,3 ml/kg (IT: 0,5-1,0 ml/kg) SE AITK ‘12 95 ha még mindig nem • mit javíthatunk?

– emelkedik a mellkas? – hatásos a mellkaskompresszió? • reverzibilis okok ? – hipovolémia  volumen: 10ml/kg krisztalloid, lassan! – súlyos metabolikus acidózis  NaHCO3: 4,2%, 4 ml/kg, lassan! – ptx – fejlődési rendellenesség • (légúti?, tüdőbetegség? vitium?, rekeszsérv?) • intubáció mérlegelése SE AITK ‘12 96 • • • • intubáció indikációi meconium miatt endotrachealis leszívás szükséges elhúzódó vagy ineffektív maszkos lélegeztetés mellkaskompressziók esetén speciális esetekben – rekeszsérv – extrém kis súly • ellenőrzése – vizuális (hangrés), mellkaskitérés, hallgatózás, tubus párásodása, bőrszín – HR, SaO2, ETCO2, SE AITK ‘12 97 98 Gyógyszerek • Adrenalin (IT, IV) – IV: 1/10000 (1a 10ml-re), 10-30 g/kg (0,1-0,3 ml/kg) – (IT: 100 g/kg) – ha a frekvencia <60/min és nem emelkedik BMV+CC után • Bikarbonát (IV) – 1-2mmol/kg 4,2%-os (0,5mmol/L) adható

– megfelelő légzés és keringés biztosítandó • Folyadékpótlás – („O” Rh neg vér) – 0,9%NaCl, RL 10ml/kg iv, 5-10 perc alatt • Naloxon??? – megfelelő lélegeztetés fontosabb – (IT, IV), (im, sc – csak megfelelő perfúzió esetén) SE AITK– ‘12 0,1mg/kg, ha opiát okozta légzésdepresszió tételezhető fel 99 Rutin ellátás Időre született? születés igen, •meleg környezet biztosítása Légzik vagy sír? Jó a tónusa? anyánál marad •sz.e légutak leszívása •szárítás nem •folyamatos megfigyelés melegen tartás, pozícionálás, légutak megtisztítása (sz.e), szárazra törlés, Szülőszobai nem újrapozícionálás, stimulálás algoritmus WOB? igen perzisztáló cianózis? HuRC 2011 HR  100, megfelelő sp. légzés? 30’ At nem B 60’ légutak megtisztítása SaO2 monitor CPAP megfontolása IPPV, SaO2 monitor HR  100? igen nem lélegeztetési hibák javítása igen HR  60? nem C D SE AITK

‘12 IPPV, intubáció? mellkaskompressziók adrenalin iv posztreszuszcitációs ellátás Ha nem javul: •ellenőrizzük: hatékony-e? •a lélegeztetés, mellkaskompresszió •mérlegeljük: •endotrachealis intubáció •gondoljunk: •hipovolémiára, metabolikus acidózisra, ptx-re •mérlegeljük, nincs-e? •légúti fejlődési rendelleneség, tüdőbetegség, ptx, rekeszsérv, veleszületett szívhiba? posztreszuszcitációs ellátás • ABCDE elvek • terápiás hipotermia – TOBY – >36 hét – közép súlyos/súlyos hipoxiás-isémiás enkefalopátia – 6 órán belül, 33-34 oC-ra, 72 óráig, 4 órás melegít/és • glukóz kontroll – CAVE hipoglikémia – hiperglikémia nem olyan káros • szállítás (PCAM) SE AITK ‘12 100 Etikai kérdések 101 • élesztés el nem kezdése – nincs életjelenség ÉS ha gesztációs kor/születési súly/congenitalis anomáliák alapján szinte biztos a korai halálozás/elfogadhatatlanul

magas morbiditás várható az esetleges túlélők között • <23 hét, <400g, 13, 18 trisomia – 25 hetes kor után súlyos iu magzati infekció/hipoxia/congen abnormalitás hiányában INDOKOLT ELKEZDENI – kérdéses esetekben szülőkkel meg kell beszélni • élesztés abbahagyható – állapota stabilizálódik – 10 perces HATÁSOS élesztés esetén ha az újszülött nem mutat életjelet – tapasztaltabb átveszi SE AITK ‘12 és mi van a PIC osztályon? • Ambu, O2, • 3:1 kompresszió/ventiláció itt is. • Vénabiztosítás – VUK – periféria – IO SE AITK ‘12 102 103 Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 1. – KESZTYŰ! – 3 oldalról megközelíthető, melegített, jól megvilágított reszuszcitációs asztal – stopperóra – szívó (max. -100 vízcm), leszívókatéterek (8-10 Ch) – oxygén – AMBU ballon, oxygén rezervoárral, teljes maszksorozattal – gyomorszonda (8-10Ch) – laryngoscop, Magill-fogó,

fonendoszkóp – tubussorozat (2,0-2,5-3,0-3,5-4,0), minden méretből több (MAS! - szívóösszekötő) SE AITK ‘12 104 Újszülött CPR-hez szükséges eszközök 2. – Köldökcsat, fertőtlenítő, steril olló – tű, fecskendő, umbilicalis kanüláláshoz szett (3,5, 5 Ch kanül) – branül, infúziós pumpa szerelékkel, csappal – stix, astrup – Tonogén 1a 10ml-re higítva (0,1mg/ml) – 4,2%-os (0,5mmól/ml) Na-bikarbonát – 5%-os és 10%-os glukózoldat – NS, RL – Narcanti készenlétben SE AITK ‘12 SE AITK ‘12 105 Köszönöm az eddigi figyelmet! de van még SE AITK ‘12 106 107 Várandósok reszuszcitációja SE AITK ‘12 2 élet Anyai reszuszcitáció Magzati reszuszcitáció Anya SE AITK ‘12 Magzat 108 Problémák • Pozícionálás! • A – korai (nehéz ) intubáció • B – BMV gyakran ineffektív – aspiráció • C – hol komprináljunk? • D – defilapátokat hova tegyük? SE AITK ‘12

109 110 BLS SE AITK ‘12 111 Nehéz BMV/intubáció anatómiai okai • • • • • ép, teljes fogazat  mammák ödémás, obes nyak supraglotticus ödéma vízszintesen futó bordakosár • felnyomott rekesz SE AITK ‘12 Terhes beteg sürgősségi ellátása - CPR • NB: Két beteg élete • légútbiztosítási nehézség, aspirációveszély • korai segítséghívás! • BLS: – aortocavalis sy megelőzése (20. hét után) • jobb csípő emelése/uterus kézzel balra helyezése – sectio szervezését indítani! • ALS: – defibrilláció, gyógyszerek: nincs változás – tubus ID <0,5-1,0-el, mint nem terhesben – 4H&4T: vérzés, szív, pre(eclampsia), AFE • Ha 5 perc CPR után sem tér vissza a keringés  helytől és időtől függetlenül megfontolandó az azonnali sectio cesarea – így mindkét élet számára több az esély SE AITK ‘12 112 Perimortem császármetszés • Asklepios • Numa Pompilius i.e

725 – Lex Regia majd Lex Caesarea • Ha 4 percen belül nincs ROSC (BLS, ALS) • Külön-külön jobb anyai és magzati túlélési esély Készülni kell rá!!! • Kifogások?! – Személyi és tárgyi feltételek? • Középvonali, klasszikus metszésből – Neonatológus? SE AITK– ‘12 stb, stb. 113 Perimortem császármetszés 117 Időintervallum Túlélő Intakt neurológiai (min) újszülöttek státussal túlélők 0-5 45 98% 18 83% 6-15 16-25 9 33% 26-35 4 25% 36+ 1 0% SE AITK ‘12 Katz Obstet Gynecol 1986 Clark Am J Obstet Gynecol 1995 SE AITK ‘12 118 119 köszönöm a figyelmet SE AITK ‘12 SE AITK ‘12 120