Medical knowledge | Otorhinolaryngology, ear, nose, throat » Dr. Csanády Miklós - A garat és a gége endoszkópiája, jóindulatú daganatai és kezelésük

A garat és a gége endoszkópiája, jóindulatú daganatai és kezelésük Dr. Csanády Miklós egyetemi docens SZTE, Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika Négyhetes fül-orr-gégészeti szakvizsga-előkészítő tanfolyam, Budapest, 2016. 0311 Garat- és gégeendoszkópia • Epipharynx: hátsó orrtükrözés (rhinoscopia posterior), orrendoszkópia • Oro-mesopharynx: direkt tükrözés, endoszkópia • Hypopharynx: gégetükrözés, endoszkópia • Gége: gégetükrözés, endoszkópia Gégetükrözés Diagnosztika/ Terápia. Gégeendoszkópiák típusai LMClaser sebészetben • Merev endoszkópia • Flexibilis endoszkópia • Laryngomikroszkópia • Laryngostroboszkópia • PDD • Kontakt endoszkópia Gégeendoszkópiában használatos optikák és laryngoszkópok • Ambuláns: merev optika 70 és 90 fokos, flexibilis optika - fiberoszkóp • Altatásban: Laryngomikroszkópia (Kleinsasser vagy Weerda-féle laryngoszkópok) + merev

optika (hosszú) 0 és 30 fokos, flexibilis optikafiberoszkóp Laryngoszkópia 70°-os merev optika és fiberoszkóp Laryngomikroszkópia – ITN –ban vagy JET narcosisban Laryngomikroszkópia, ép hangszalagok, polyp 0 fokos optika A gége jóindulatú elváltozásai • • • • • • • • • • • • • • Polyp Cysta Nodulus Reinke oedema Laryngitis chronica (hyperplastica) Laryngokele Granuloma Contact ulcus Papilloma Jóindulatú valódi tumorok: haemangioma, chondroma, leiomyoma, fibroma Praecancerosis Oedema Tonsilla lingualis hypertrophia Stenosis laryngotrachealis CO2 laser excisio, vaporizatio jóindulatú laesiok esetén • Polyp, cysta, nodulus, cicatrix, granuloma, Reinke oedema, laryngitis chr. (hyperpl), laryngokele, contact ulcus • Papilloma laryngis • 1988-1994 / 2001-2007 • • • • • • Haemangioma Praecancerosis Oedema Stenosis laryngotrachealis Laser arytenoidectomia Tonsilla lingualis hypertrophia 52 26/1252

53 42 8 23 21 56 18 41 52 73 2 17 21 Gégészeti benignus lesiók CO2-Laser mikrosebészete • Laser használata benignus elváltozásoknál: kialakult indikációsterületek, amely néhány esetben változott Laserek a garat és gégesebészetben: A pharynx és gége benignus laesioinak CO2-Laser mikrosebészete LASER - Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Alacsony energiájú laserek: soft laser Magas energiájú laserek Vágó, koaguláló laser Impulsus, folyamatos üzemmód Sebészeti laserek típusai, alkalmazhatóságuk a különböző gégészeti betegségekben Gégészetben használt laserek • CO2 laser • • • • CO2 laser 10.6 μm Vágó laser, 0.5 mm-ig koagulál Nagy energiájú, 60-100 W 0.25-080 mm spot – elégetett pont • Egyenes vonalú terjedés (száloptika is kapható) • Mikroszkóppal kombinálva könnyen és pontosan irányítható • KTP • Neodym YAG Hangszalagpolyp Hangszalag polyp •

Tünetek: dysphonia, rekedtség, féloldali • Pathogenesis: leggyakoribb gégeelváltozás, gyakrabban férfiakon, gyakori gyulladások, hyperkinetikus eltérések és chronicus noxák hatására alakulhat ki • Típusai: peduncularis, széles alapon ülő • Terápia: laryngomikroszkópia - eltávolítás hideg eszközzel (vagy laser) Hangszalag polyp, laryngomikroszkópia, eltávolítás Hangszalag cysta Nodulus laryngealis Hangszalag csomó - nodulus laryngealis • Tünetek: rekedtség, kétoldali • Pathogenesis: hangszalag abusus hangszalag túlterhelése, irritatio • Pl: énekesek, aerobik oltatók, tanárok, dohányosok • Terápia: konzervatív - gégediéta, phoniatriai kezelés, súlyosabb esetben laryngomikroszkópia – eltávolítás (laser) Hangszalag csomó, stroboszkópia Reinke oedema Reinke oedema • Tünetek: rekedtség, dysphonia, diplophonia, extrém nagyságú esetben stridor • Pathogenesis: a Reinke-térben

vizenyőképződés • A hangszalagok túlzott igénybevétele pl. dohányzás, nőknél gyakoribb • Terápia: gégediéta, laryngomikroszkópia – az oedema leszívása (incisio), súlyosabb esetben hangszalag decorticatioja, (laser excisio) Laryngitis chronica, leukoplakia Laryngitis chronica • Tünet: rekedtség • Pathogenesis: chr. irritatio, pl dohányzás, vegyszerek, por • Terápia: gégediéta, A vitamin, hyperplastica esetében laryngomikroszkópia – decorticatio, laser Laryngokele • Belső laryngokele (Morgagni-tasak) • Külső laryngokele • Tünet: Stridor inspir. • Terápia: endolaryngealis laser, külső műtét Laryngokele Belső laryngokele • Belső laryngokele (Morgagni-tasak) • Külső laryngokele • Tünet: Stridor inspir. • Terápia: endolaryngealis laser, külső műtét Külső laryngokele Laryngealis cysta CO2 laser excisio Gyermekkori kórképek • • • • • Cysta Granuloma Haemangioma laryngis

Laryngokele Fejlődési rendellenesség – stenosis (összenövés – web) Hemangioma laryngis Endoszkópos laser excisio Laryngokele Laryngokele Endoszkópos laser excisio UDP CO2 laser használata a gégesebészetben csecsemőkorban Korábban tracheotomia CO2 lézeres sebészet Ultra Dream Pulse Lézersebészet UDP lézer DHAESIN 40SU A korábbi és az UDP CO2 laser szöveti károsító hatása közötti különbség Laryngomalacia CO2 laser endoszkópos sebészete Granuloma laryngis Granuloma laryngis, contact ulcus • Tünet: rekedtség, esetleg stridor • Pathogenesis: intubatio után néhány héttel, chr. irritatio • Terápia: laryngomiroszkópia – eltávolítás hideg eszközzel vagy laserrel Papilloma laryngis Papilloma laryngis • Tünetek: rekedtség, dyspnoe • Pathogenesis: Human papilloma vírus (6,11- es típus juvenilis, 16,18 felnőttkori) • Típusai: juvenilis és adult típus • Terápia:

laryngomikroszkópia-CO2 laser, antivirális szerek, HPV vakcinák (Silgard) Gégepapillomák: kezdettől az endolaryngealis laser sebészet fő – benignus – indikációs területe papilloma juvenile papilloma adultum Papilloma laryngis, CO2 laser excisio, vaporizatio Leiomyoma Praecancerosis Praecancerosis • Tünet: rekedtség • Pathogenesis: Dysplasia I-II-III.-as típusa, dohányzás, chr. irritatio • Terápia: laryngomikroszkópia – hangszalag decorticatio, laser excisio Tonsilla lingualis hypertrophia Stenosis laryngotrachealis (cricotrach.) Kétoldali hangszalag bénulás és hátsó comissura hegesedés) laterofixatio (laser), hegoldás Pharynx jóindulatú daganatai • Papilloma (tonsillák, garatívek, lágyszájpad; általában melléklelet) • Haemangioma: nagyon nagyra nőhet, vérzések veszélye • Cysta, lipoma, fibroma • a kis nyálmirigyekbôl kiinduló vegyes nyálmirigy-daganat • neurilemmoma • praecancerosis

Pharynx jóindulatú daganatai • Terápia: • • • • Hideg eszközök Tonsillectomia Excisio (electrocauter) Laser excisio, marsupializatio, vaporizatio Összefoglalás, következtetés • Diagnosztika: garat- és gégetükrözés - endoszkópia: rutin ambuláns vizsgálat a diagnózis felállításához – 70°-os optika, fiberoszkóp, videorögzítés, stroboscopia • Endoszkópia: Laryngomikroszkópia: diagnózis + terápia, garatvizsgálat - endoszkópia • Terápia: „hideg eszközök” és/vagy CO2 laser • A CO2 laser terápia indikációja a klinikai gyakorlatban az utóbbi időben kissé változott, de bizonyos kórképek, mint a gégepapilloma, oedema, stenosis laryngotrachealis, tonsilla lingualis hypert., haemangioma, praecancerosis továbbra meghatározó szerepe van, míg más esetekbenhangszalag polyp, nodulus, stb. – nincs előnye a hideg technikával szemben Köszönöm a figyelmüket! Gégeendoszkópia A korai hangszalag karcinómák

transoralis laser sebészete Laser chordectomiák, késői funkcionális eredmények Csanády Miklós egyetemi docens Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika, Szegedi Tudományegyetem Endoszkópos CO2 laser technika bevezetése a gégészetben hangszalag tumorok sebészetében • Jako, Strong, Vaughan, Davis, Zeitels • Steiner, Rudert, Thumfart, Eckel, Werner, Ambrosch, Motta • Bánhídy, Kásler, Czigner, Élő, Lichtenberger, Répássy Transoralis CO2 laser sebészet alkalmazása malignus gégetumoroknál Az korai hangszalag tumorok endoszkópos CO2 laser sebészetét 1987-ben vezette be klinikánkon Czigner professzor - T1a, T1 b, (T2) hangszalag tumor - laser chordectomia - Supraglotticus és marginalis tumorok (T1, T2) Glottikus gégerákok sebészi kezelése 1987–2003 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Laser chordectomia • • • • • • • • • • • • Csanády M., Czigner J, Sávay L:

Endolaryngeal CO2 laser microsurgery of early vocal cord cancer. A retrospective study. In: Rudert H., Werner JA (eds): „Lasers in Otorhinolaryngology and in Head and Neck Surgery”. Adv. Otorhinolaryngol, Karger, Basel, 1995 vol 49, pp 219-221 Csanády M., Czigner J, Sávay L: A CO2 laser endolaryngealis alkalmazása a korai stádiumú hangszalag-carcinoma kezelésében. LAM 1996, 6 (12), 734-739 Csanády M., Czigner J, Iván L: Endoscopic CO2 laser therapy of supraglottic tumors in selected cases. Eur. Arch Otorhinolaryngol 1999, 256, 392-394 IF:0.476 Czigner J., Csanady M: Supraglottic laryngectomy at the end of 20th century.(Analysis of 200 cases with supraglottic surgery) Otolaryngologia Polska, LIV, 3, 277-179. 2000 Csanády M., Rovó L, Jóri J: Combined endoscopic management of a marginal laryngeal tumor with CO2 laser and laterofixation of the vocal cord. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000, 257, 276-278. IF: 0.646 Hangszalag tumorok pre- , és posztoperatív

diagnosztikája és terápia, CO2 laser-chordectomia onkológiai eredményei, késői funkcionális eredmények • Tumor kiterjedésének meghatározása: endoszkópia + fluoreszcens technika • Terápia: laryngomikroszkópia + laser chordectomia (típusai: I-V.) • Laser-excisio utáni késöi funkcionális eredmények: hangszalagok mozgása, hangminőség, phonatio Beteganyag, módszer • 20 éves tapasztalat: korai hangszalagrákok CO2 lasersebészete (327 laser chordectomia) • 1987 és 2001 közötti 15 éves időszakban (több mint 5 éves követési idő) 251 laser chordectomiát végeztünk 224 betegen, akiknél Tis-T2 hangszalag tumort diagnosztizáltunk. Laryngomikroszkópia során a daganatot CO2 laserrel távolítottuk el. • Laryngomikroszkópia: Tungsram TLS61 és Lasram laser, Opton mikroszkóp, Kleinsasser és Weerda laryngoszkópok, merev optika • A laser chordectomiákat 4 alcsoportra (típusra) osztottuk (az ELS beosztás szerint 5 alcsoportra) • Az

eltávolított speciment orientáltuk a szövettani vizsgálathoz Kezdetben az endolaryngealis laserműtéteket csak a viszonylag kis hangszalag laesióknál alkalmaztuk A laser chordectomiák 5 típusa, %-os megoszlása beteganyagunkban (ELS classification) • • • • • • • • I. Subepithelial excision - 16% II. Subligamental excision III. Intramuscular excision - 34% (II, III-as) IV. Total cordectomy - 38% V. a, Extension: anterior commissure V. b, Extension: arytenoid (vocal process) V. c, Extension: subglottis V. d, Extension : ventricle (Morgagni sac) 12% • Eur Arch Otorhinolaryngol (2000) 257, 227-31 • Endoscopic cordectomy, proposal for a classification by the Working Committee (ELS) Hangszalag tumorok endoszkópos diagnosztikája • Endoszkópos diagnosztikus eljárások: • Fehérfényű endoszkópia (70 º, 90º-os optikák) • Laryngomikroszkópia + Autofluoreszcencia (AF) vagy ALA indukálta PP IX fluoreszcencia, kontakt endoszkópia,

fiberoszkópia, stb. • Stroboszkópia, phoniatria Video-endoszkópia Endoszkópia, PDD diagnosztika és laser chordectomia • Laryngomikroszkópia • 5-aminolevulinsav indukálta protoporohyrin IX fluoreszcencia • Autofluoreszcencia • Merev optika alkalmazása • Cél: a daganat határainak pontosabb megítélése Csanády M., Kiss J G, Szakács L, Paczona R, Jóri J: Diagnosztikus autofluoreszcenciás (DAFE) vizsgálat gége- és garatdaganatokban Fül-orr-gégegyógyászat 2006, 1, 41-46. Laryngomicrochirurgia, Endoszkópia és PDD, laser sebészet • Csanády M., Kiss JG, Iván L, Czigner J: 5-aminolevulinsav (ALA) által indukált protoporphyrin fluoreszcencia alkalmazása a garat- és gégetumorok diagnosztikájában. • Fül-orr-gégegyógyászat. 2001 1, 41-46 • Csanády M., Kiss JG, Iván L, Jóri J, Czigner J: Garat- és gégedaganatok pre-, intra- és posztoperatív ALA-fluoreszcenciás vizsgálata (PDD). • Fül-orr-gégegyógyászat. 2002 4, 237-243

• Csanády M., Kiss JG, Iván L, Jóri J, Czigner J: 5-aminolevulinic acid (ALA) induced protoporphyrin IX fluorescence in the endoscopic diagnostic and control of pharyngo-laryngeal cancer. • Eur. Arch Otorhinoplaryngol, 2004 261: 262-266 IF: 0673 • Csanády M. és munkatársai: Indukált fluoreszcenciás vizsgálat a pharyngo-laryngealis malignus daganatok endoszkópos diagnosztikája során • LAM 2005, 15 (1): 64. T1a hangszalagtumor (ALA) és laser-chordectomia, II. típus Hangszalagtumor T1a, I.-es típusú laser-chordectomia (ALA) T2-es hangszalagtumor V.-ös laser chordectomia (ALA) T1a hangszalag karcinóma laser chordectomia II-III.-as típus (AF) T1-es hangszalag karcinóma laser chordectomia (video) Laser chordectomia: az endolaryngealis lasersebészet fő területe a hangszalagrák – klinikánkon Posztoperatív lésői funkcionális eredmények • Az excisio kiterjedésétől függő hangminőség:

Laser chordectomia I.-V típusai • A megmaradt hangszalag mozgása: pl. V.c (aryporc excisio) • Phonatio (finom hangszalag mozgás, álhangszalag phonatio) Laser-chordectomiák utáni hangképzés, I., II, III-as típus I. III. IV. III. Phonatio (hangminőség) laserchordectomia I-V.-ös típus I. V. II. III. Laser-chordectomia III., IV, (V)-ös (álhangszalag eltávolítása) III. IV. IV. V. Hangképzés laser-chordectomia után, III.-as típus Laser-hemilaryngectomia V.-ös II-III. III. V. Endoszkópia, hangképzés IV.-es típusú laser-chordectomia után Synechia-, és granulationképződés – álhangszalag-phonatio - video Endoszkópia Laserchordektomia után 6 évvel Endoszkópia Laserchordektomia után 10 évvel Laser - hemilaryngectomia Eredmények • 251 laser chordectomia 5 éves túlélési eredménye: Tis tumorok 100%, T1a 92%, T1b 77% und T2 83% • A korai hangszalagtumoros betegeink 86%-ánál sikeres eljárásnak

bizonyult a CO2 laserexcisio, mint primer endoszkópos sebészet. • Salvage terápia utáni túlélés 97%. • 96%-ban tudtuk megőrizni a gégét, így a hangot. Eredmények • Salvageterápia recidíva (14%) esetén: • ismételt laser excisio • radiotherapia hemilaryngectomia • fronto-lateralis res. • total laryngectomia • nem történt kezelés • 2.6 % ismételt recidíva • ismételt laser excisio  sikertelen laser excisio • fronto-anterior resectio  sikertelen laser excisio • total laryngectomia  sikerteken radiotherapia 5.2 % 2.6 % 3.0 % 0.9 % 2.2 % 0.4 % 0.4 % 0.4 % 1.7 % Következtetések • A transzorális laser-sebészeti beavatkozás minimálisan invasív, ismételhető • A hangminőség a gyógyulás során általában javul: Típus: I, II, (III) laser chordectomia után • A megfelelő onkológiai eredmények mellett, a funkcionális eredmények is elfogadhatóak: a betegeink kétharmadának relatíve jó a hangja, legtöbbször

jobb, mint műtét előtt. Következtetések • A hangminőség és a glottiszárás függ a tumor és ezáltal a resectio kiterjedésétől (I-V. laser chordectomia). • A posztoperatív hangminőség jelentős mértékben függ a hangszalag elülső kétharmadának resectiojától, kiterjesztett chordectomia esetén pl. az álhangszalag phonatiotól • A posztoperatív synechiaképződés (granulatio) befolyásolja a glottiszárást és a hangminőséget is. Kiterjesztett chordectomia (vestibulectomia) után a hang gyenge és rekedt. Laser-excisio lehetősége a nem glottikus gégerákok kezelésében – Csanády Miklós Egyetemi docens SZTE Fül-orr-gégészeti és Fej-nyaksebészeti Klinika Szeged 20 éves tapasztalat az endolaryngealis CO2 lasersebészetben • Endoszkópos laser-sebészet bevezetése a gégészet területén • 1989-től endoszkópos supraglotticus és marginális tumorok laser sebészete CO2 laser alkalmazása korai gégedaganatok

endoszkópos sebészetében (Szeged) • T1a, T1 b, (T2) hangszalag tumorok • Supraglotticus és marginalis (perilaryngealis) tumorok (T1, T2) Supraglotticus laser resectio Módszer • Preoperatív kivizsgálás: Endoszkópia, Nyak: ultrahang vizsgálat és CT • TLS 61 Tungsram laser és Lasram laser • Opton mikroszkóp • Kleinsasser és Weerda-féle laryngoszkóp, laryngomikroszkópiához használt műszerek • ITN (intratrachealis narcosis) Beteganyag: 327 beteg Supraglotticus és marginalis tumorok (1987-2006) • 55 betet (17%): endolaryngealis CO2 laser-resectio (19872006) • 272 supraglotticus gégetumor (83%) – külső műtét, horizontális supraglotticus resectio (1987-2006) 300 250 272 Horizontal supraglottic laryngectomy 200 150 100 50 55 0 1987-2006 Transoral laser resection Beteganyag: Staging - 55 beteg transoralis laser resectio 36 epiglottis tumor (34T1N0, 2T1N1), 2 álhangszalag (2T1N1), 12 vallecula. 9T2N0, 3 T2N1) és 5

aryepiglotticus redő (3T2N0, 2 T2N1) Localizáció supraglott. tumorok Staging Epiglottis Álhangszalag T1N0 T1N1 34 beteg 2 beteg 2 beteg T2N0 T2N1 Ősszesen 36 beteg 2 beteg Vallecula Aryepiglotticu s redő 9 beteg 3 beteg 3 beteg 2 beteg 12 beteg 5 beteg = 55 beteg Beteganyag: 7 beteg Supraglotticus és marginalis gégetumorok + metastasis (1987-2007) • Transoralis laser resectio és nyaki dissectio 7 betegnél: endolaryngealis laser-excisio + módosított nyak dissectio (mRND) • 2 epiglottis (T1N1), 3 supraglotticus-vallecula (T2N1) és 2 supraglotticus aryepglotticus redő (T2N1) + nyaki metasztázis Supraglotticus carcinoma T1 epiglottis tumor és CO2 laserresectio után Supraglotticus gégetumor (epiglottis) és CO2 laserresectio Marginalis tumor (aryepiglotticus redő) CO2 laser-resectio Epiglottis tumor, transoralis laser resectio (video) Epiglottis carcinoma, korai és késői posztoperatív eredmények és transoralis laser-resectio

után Supraglotticus-vallecula daganat Endoszkópos CO2 laser resectio + mRND (video) Supraglotticus-aryepiglotticus redő tumora Transoralis laser-resectio (video) Endoszkópos laser-resectio és horizontális supraglotticus resectio: posztoperatív eredmények • Endoszkópos supraglotticus laser-resectio (epiglottectomia) • Horizontális supraglotticus resectio Késői posztoperatív funkcionális eredmények transoralis laserresectio után (video) Nincs aspiratio, a glottis jól zár Késői funkcionális eredmények (6 és 8 évvel a műtét után) Eredmények • 40 (72%) supraglotticus gégetumoros beteg egyetlen laser-resectio után tumor mentes • 15 betegnél (28%) észleltünk localis recidívát • 5 betegnél észleltünk késői nyakimetasztázist • 1 beteg irresecabilis nyaki metasztázisok (tumor mentes supraglottis) miatt meghalt • Salvage-terápiák (15 beteg): 6 ismételt laserresectio, 3 sugárkezelés, 4 horizontális

supraglotticus resectio, 2 total laryngectomia, 5 RNDs (késői nyaki metasztázis) – salvage terápiák után nem jelentkezett recidíva. Helyi recidíva jelentkezése transoralis CO2 laser-resectio után 60 patients 50 55 55 55 55 54 54 54 52 50 48 47 46 45 44 43 42 40 40 40 40 Transoral laser resection 30 20 10 0 1 3 5 8 10 12 months 14 16 22 36 Transoralis CO2 lasertechnika előnyei • • • • • Minimálisan-invasív beavatkozás Nincs szükség tracheotomiára Minimális intraoperatív vérzés Nincs vagy enyhe oedema – ritka Enyhe (néha súlyosabb) aspiratio, de mérsékeltebb nyelési probléma, mint külső műtét után • Tápszonda ritkán szükséges, csak kiterjedt transoralis supraglotticus resectio után • Rövidebb hospitalizatio • Kevesebb stressz, jobb peri- és posztoperatív életminőség Következtetések • Válogatott supraglotticus és marginalis tumorok esetében (55 beteg a 327 betegből,17%) a transoralis

laser-resectio a horizontális gégeresectio jó terápiás alternatívájának bizonyult • 7 betegnél a transoralis laser-resectio mellett egy ülésben elvégeztük a nyaki dissectiot • Tracheotomiát nem végeztünk, a posztoperatív aspiratio ritkán bizonyult súlyosnak, a resectio kiterjedésétől függően • Supraglotticus gégetumoros betegeink többségénél (272 beteg, 83%), továbbra is külső supraglotticus resectiot végzünk Hol a határ? Következtetések • T1,T2 glotticus tumorok laser excisioja • A transoralis laser excisiot a T1-es supraglotticus (epiglottis, álhangszalag) tumorok mellett elvégeztük néhány esetben a perilaryngealis (T2N0,T2N1) tumorok esetén is • Körülírt, mély infiltrációt nem mutató (CT, praeepiglotticus páholy) T2-es perilaryngealis tumorok válogatott eseteiben alkalmazható a transoralis laser resectio, de számolni kell a kiújulás nagyobb kockázatával Laser debulking • Dyspnoe-t okozó gégetumorok

megkisebbítése • Légút biztosítás, tracheotomia elkerülésérese Köszönöm a figyelmüket!