Medical knowledge | Diseases » Dr. Kovács Illés - Diabeteses retinopathia

Semmelweis Egyetem Budapest Szemészeti Klinika Igazgató: Prof. Nagy Zoltán Zsolt Diabeteses retinopathia Dr. Kovács Illés A fejlett világ keresőkorú lakosságának vezető vaksági oka n Előfordulása nő Magyarországi adatok n Magyarországon 7.5% a diabetes előfordulása Magyarországi adatok 2002-ben készült felmérés DM betegek 60,25%-ánál fordul elő DRP Type 1: 23,51% vs. Type 2: 65,40% A vakság előfordulása országosan 4,23% Nyugat-Európában ez 1,5% körüli érték Schneider M, Süveges I: Retinopathia diabetica: magyarországi epidemiológiai adatok. Szemészet 2005; 146: 441-444 A diabetes a szem minden struktúráját érintheti Az elülső szegmentum eltérései diabetesben – Visszatérő árpaképződés – Ismétlődő subconj. suffusiók – Keratopathia diabetica: visszatérő keratitisek – Iris / goniorubeosis – secundaer glaucoma – Hyperglykaemiás myopizálódás – Kataracta A diabeteses retinopathia

létrejötte Basalmembran megvastagodás Endothel károsodás Érelzáródás Ischaemia VEGF Neovascularisatio Microaneursymák, Megnövekedett érpermeabilitás Ideghártya vizenyő Megnövekedett ic. szorbitol koncentráció Sejtpusztulás A diabeteses retinopathia létrejötte A diabeteses retinopathia létrejötte Microaneurysmák Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok IRMA A cukorbeteg vizsgálata: az alapok n n n n n n Általános anamnesis: betegség időtartama, vércukorháztartás állapota, legutóbbi HbA1c, utolsó szemészeti kontroll ideje Szemészeti anamnesis Látóélesség vizsgálata Elülső szegmentum réslámpás vizsgálata (rubeosis, lencse transzparencia) Szemnyomás mérés A hátsó szegmentum vizsgálata pupillatágításban! A cukorbeteg vizsgálata: Mikor vizsgáljunk először? n 1-es és 2-es típusú DM – Hazai konszenzus: a betegség felfedezésekor n Terhesség – Ismert diabeteses nőbeteg: fogantatás

előtt, majd az első trimeszterben, ezt követően a DRP fokától függően – Gestatiós DM: a diagnosis felállításakor, majd a kezelés függvényében A diabeteses retinopathia stádiumbeosztása n ETDRS (1981) – – – – n Szemfenéki fényképek beosztására jött létre Bonyolult, ám reprodukálható Az „arany standard” A hétköznapi gyakorlatban nem praktikus Klinikai beosztás 1. praeretinopathia 2. nonproliferatív vagy háttér-retinopathia 3. praeproliferatív retinopathia (súlyos nonproliferatív retinopathia) 4. proliferatív retinopathia Diabeteses retinopathia Nincs Non-Proliferatív Proliferatív Enyhe (mild) Közepes (moderate) Súlyos (severe) ETDRS: 20 ETDRS: 35, 43, 47 ETDRS: 53 A-E Non-Proliferatív DRP n Enyhe Csak microaneurysmák n Közepes Súlyosabb, mint az „Enyhe”, enyhébb, mint a „Súlyos” n Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás

Súlyos n>20 intraret. HA 4 kvadránsban n Venás kaliberingadozás 2+ kvadránsban n IRMA 1+ kvadr.-ban Proliferatív retinopathia NINCS Panretinalis laserkezelés elbírálása Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Proliferatív DRP Neovascularisatio Üvegtesti/preretinalis vérzés Panretinalis laserkezelés elbírálása. PRP: üvegtesti vérzés, papillától 1 papillaátmérőnyi területen belül elhelyezkedő NV esetén Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Diabeteses maculopathia Nincs Enyhe (mild) Van (kemény exsudatum) Közepes (moderate) Súlyos (severe) Diabeteses maculopathia n Enyhe Kis fokú retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a hátsó póluson a macula centrumától távol n Közepes Retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a macula centrumához közel, de azt nem involváva n Megfelelő követés Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Fokális/grid laser kezelés Vércukor, vérnyomás

és lipidszint beállítás Súlyos Retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a macula centrumában Fokális/ grid laser kezelés Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Összefoglalás Nincs Non-Proliferatív Proliferatív Enyhe (mild) Közepes (moderate) Súlyos (severe) Nincs Van Enyhe (mild) Közepes (moderate) Diabetes Retinopathia Diabetes Maculopathia Súlyos (severe) A DRP és a maculopathia előfordulása az idő előrehaladtával Wisconsin Eye Survey of Diabetic Retinopathy (WESDR) Kontrollvizsgálatok Retinopathia foka 1. Nincs 2. Enyhe/Közepes NPDR 3. Súlyos NPDR 4. PDR Maculopathia Kontroll (hónap) Nincs Nincs Van Nincs Van Nincs Van 12 6-12 2-4 2-4 2-4 2-4 2-4 Diagnosztika n n n Egyenes tükör Indirekt biomikroszkópia Műszeres képalkotó eljárások – Fluoreszcein angiográfia – Optikai koherencia tomográfia Diagnosztika: fluoreszcein angiográfia n n n Korai fázis: foveoláris avascularis zóna,

ischaemia jelenléte Késői fázis: szivárgás (diffúz/cystoid oedema, neovascularisatio) A laserkezelés tervezésében fontos szerep Diagnosztika: fluoreszcein angiográfia (korai fázis) Diagnosztika: enyhe nonproliferatív DRP és súlyos DMP Microaneurysmák Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok IRMA Diagnosztika: enyhe nonproliferatív DRP és súlyos DMP Mikroaneurismak Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok Irreguláris FAZ Fluoreszcein angiográfia: cystoid macula oedema Fluoreszcein angiográfia: fokális oedema Proliferatív retinopathia n Neovascularisatio – NVD/NVE – Papilla predilectios hely, mert itt nincs MLI n Részleges hátsó üvegtest leválás – A proliferáció a hátsó üvegtesti határhártya mentén történik – Diabetesben szoros vitreoretinális kapcsolat Proliferatív retinopathia n Üvegtesti vérzés – Intragel vagy retrohyaloidealis (UH!) – Üvegtesti tractio vagy

vérnyomásemelkedés miatt alakul ki n Tractios retinaleválás Optikai koherencia tomográfia n n n n n UH elvéhez hasonló, optikai módszer Keresztmetszeti leképezés Fény: szuperlumineszcens dióda lézer Közel infravörös hullámhossz (820 nm) Rövid hullámhossz -> nagy felbontás ~5-7μm Optikai koherencia tomográfia n n n n A retina keresztmetszeti leképezése, vitreo-retinalis határ vizsgálata Oedema típus meghatározása Objektív vastagság-mérés Progresszió meghatározás A macula OCT kvantitatív elemzése Ophthalmology 2008; 115:1366-71. (DRCRnet) Fokális macula oedema Cystoid macula oedema A diabeteses retinopathia és a macula oedema kezelése A HbA1c szint 1%-os csökkenése a DRP kialakulásának esélyét 37%kal csökkenti Diabetic Complications Control Study (DCCT) „Control is the only controllable factor” n A szénhidrát háztartás beállítása fontos, DE NE HIRTELEN TÖRTÉNJEN! – Retinopathia

progrediál – Macula oedema romlik n Beállítás előtt, ha szükséges és lehetséges érdemes elvégezni a laserkezelést „Control is the only controllable factor” n n >115Hgmm RRsyst 1Hgmm = 1.1% progresszió Naponta minden szál cigaretta 20% progresszió „Control is the only controllable factor” n n A koleszterin szint csökkentése fenofibráttal 30%-kal csökkentette a laserkezelés szükségességét A koleszterin szint csökkentése fenofibrát + simvastatin intenzív kezeléssel 40%-kal csökkentette a DRP 4 éves progresszióját A diabeteses macula oedema kezelése n n Fokális lézerkezelés Grid lézerkezelés 50% Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) A proliferatív diabeteses retinopathia kezelése n Panretinalis lézerkezelés 50% Diabetic Retinopathy Study (DRS) Előrehaladott proliferatív diabeteses retinopathia kezelése Pars plana vitrectomia (PPV) Gyógyszeres kezelés n n Intravitreális

szteroid Intravitreális VEGF gátlás – Ranibizumab (Lucentis) – Aflibercept (Eylea) Kombinált kezelés Intravitreális anti-VEGF +/Lézerkezelés +/Intravitreális szteroid Telemedicina a szemészetben n Az időben történő kezeléssel megelőzhető a súlyos látásromlás Fotó Kiértékelés Köszönöm a figyelmet!