Medical knowledge | Cardiology » Atherosclerosis, invazív és non-invazív vizsgálatok

Atherosclerosis. Invazív és non invazív vizsgálatok. Kardiológia 2009 The Framingham Study: Összefüggés a Se koleszterin szint és az ISZB között CHD incidence per 1000 150 125 100 75 50 25 0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-61) 235-264 (6.1-68) 265-294 (6.8-76) >295 (>7.6) Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L) Castelli WP. Am J Med 1984;76:4-12 A kolszeterin szint befolyásolható • In the USA, 51% (105 million) have elevated total cholesterol (>200 mg/dL, 5.2 mmol/L)1 • In EUROASPIRE II, 58% of patients with established CHD had elevated total cholesterol (≥5 mmol/L, 190 mg/dL)2 • 10% reduction in total cholesterol results in: – 15% reduction in CHD mortality (p<0.001) – 11% reduction in total mortality (p<0.001)3 • LDL-C is the primary target to prevent CHD 1. American Heart Association Heart and Stroke Statistical Update; 2002; 2 EUROASPIRE II Study Group Eur Heart J 2001;22:554-572; 3. Gould AL et al Circulation

1998;97:946–952 Az arteriosclerosis progressziójának régi szemlélete Határ Évtizedek Évek healthy subclinical Weeks-Days symptomatic Intima Media Lumen Plakk •Stabil angina •Stabil angina szűkülettel •Diagnózis egyszerű (EKG, angio) •Infarctus ritka •Kezelés egyszerű Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404 Az új szemlélet lényege Határ Évtizedek Évek-hónapok Healthy subclinical Hetek-Napok symptomatic Thrombus Intima Media Lumen Plaque • • • • • Instabil angina, acut coronaria syndroma (ACS) Instabil angina szűkülettel Diagnózis nehéz (MR,IVUS, OCT) Gyakori infarktus Kezelés komplex, megelőzés egyszerű Endothel dysfunctio Upregulation of endothelial adhesion molecules Migration of leucocytes into the artery wall Lipoprotein infiltration Increased endothelial permeability Leucocyte adhesion Fatty Streak Formation in Atherosclerosis Adherence and aggregation of platelets Migration of

smooth muscle cells Formation of foam cells Activation of T cells Adherence and entry of leucocytes Formation of the Complicated Atherosclerotic Plaque Formation of necrotic core Accumulation of macrophages Formation of the fibrous cap The Unstable Atherosclerotic Plaque Thinning of the fibrous cap Rupture of the fibrous cap Haemorrhage from plaque microvessels Atherosclerotic Plaque Rupture and Thrombus Formation Intraluminal thrombus Lipid pool Intraplaque thrombus Atherosclerosis megjelenési formái • • • • Coronaria (ISZB) Cerebrovascularis Perifériás Renalis Az ISZB megjelenési formái • • • • Angina pectoris Silent ischaemia Szívelégtelenség Ritmuszavar Az AP definíciója • Mellkasi dyscomfort vagy fájdalom • Myocardium ischaemia megnyilvánulási formája • Jellemző: • • • • • Lokalizáció Jelleg Tartam Terhelés nitroglycerin Típusos megjelenési formái • Retrosternalis (substernalis)

fájdalom és/vagy dyscomfort • Terhelés vagy emocionális stress váltja ki • Nyugalomban, vagy nitroglycerin hatására megszűnik Mindhárom feltétel egyszerre legyen jelen Kanadai Cardiovascularis Társaság (CCS) osztályozása • CCS I: szokásos fizikai tevékenység nem okoz panaszt, csak tartósabb és nehezebb fizikai igénybevétel • CCS II: szokásos fizikai tevékenység enyhén korlátozott, sietés, lépcsőnjárás (egy emelet), étkezés utáni aktivitás • CCS III: szokásos fizikai tevékenység jelentős mértékben beszűkült • CCS IV: minden fizikai aktivitás dyscomfortot okoz, nyugalmi panasz lehetséges Milestones in the diagnosis of heart disease 2050 2000 1950 1900 1850 1800 1750 2000 1945 1880 1965 years 1900 ul tis li ce C TA ph y ra M r ar di og ho c G EK ss ur e C at he te Ec Bl oo d st e pr e th os co p 1780 Angina pectoris kiváltásában szerepet játszó okok: Koszorúérbetegség Extracardialis •

Anaemia • Hypertonia • Láz • Hyperthyreosis • Hypoxaemia Cardialis • Tachyarrhythmia • Bradyarrhythmia • Hypertrophiás cardiomyopathia • Billentyűbetegségek Laboratóriumi vizsgálatok • Haemoglobin • Éhgyomri vércukor • Éhgyomri lipidprofil • • • • Összcholesterin HDL cholesterin LDL cholesterin Triglicerid • Speciális vizsgálatok Nyugalmi EKG • Készüljön minden mellkasi fájdalom miatt vizsgált betegnél, minden alkalommal • Mellkasi fájdalom alatt reverzibilis eltérés kimutatása céljából – Kóros nyugalmi EKG nem kórjelző – De a kóros EKG normalizálódása kórjelző Mellkas röntgen • Szívelégtelenségre, billentyűbetegség, pericarditis, ill. aortadissectióra utaló tünetek vagy panaszok esetén • Tüdőbetegségre utaló tünetek ill. panaszok esetén Jelentősége az egyéb betegségek (pl. aorta aneurysma, tüdőbetegség, szívelégtelenség stb.) gyanújának felvetése terén van

Terheléses EKG vizsgálat • Indikáció – Diagnózis felállítása – Prognózis felmérése A diagnózis felállítása • Akiknél a koszorúér-betegség valószínűsége 50% körül • Vasospasticus angina pectoris esetén • Azoknál, akik nem szednek digitáliszt és nyugalmi EKG-juk szabályos, első lépés a terheléses EKG vizsgálat. • A terheléses EKG vizsgálat nem alkalmas az ischaemia lokalizációjának megállapítására. A prognózis felmérése • Ismert koszorúérbetegek esetén a várható prognózis meghatározása céljából Számos paraméter (ST-depresszió, terhelési idő, az ST-depresszió fellépésének ideje, terhelés alatt jelentkező angina pectoris stb.) vonatkozásában igazolták azok prognosztikus jelentőségét. Holter vizsgálat (24-48 órás EKG monitorozás) • Stabil effort angina esetén a myocardium ischaemia felismerésében jelentősége elmarad a terheléses EKG vizsgálattól. • Terheléstől

függetlenül jelentkező (pl. Prinzmetal angina) mellkasi fájd., vagy panaszmentesen jelentkező („silent ischaemia”) ischaemiás epizódok gyakoriságát vizsgálhatjuk („total ischaemic burden”) Echocardiográfia • Diagnózis felállítása céljából – Systolés zörej esetén – Anginás fájdalom alatt vagy azt követően 30 percen belül - falmozgászavar • Balkamra funkció megítélése céljából – Postinfarctusos betegeknél – Szívelégtelenségre utaló tünetek esetén – Mitralis regurgitatio súlyosságának, etiológiájának eldöntése céljából – Komplex ventricularis aritmia esetén Echocardiográfia M-mode felvétel CT angiográfia • 64 szeletes • Röntgen sugár • Kontrasztanyag • MR angiográfia Funkcionális vizsgálatok Érzékenység Fajlagosság A legnagyobb érzékenység Alkalmazása nyugalmi ST depr. esetén Diagnosztikus vizsgálatok sorrendje EKG Thallium 201 Stress echo 50-80% 80-95% Több ér

65-90% 90-95% Egy ér Nehezíti 65-90% 90-95% Nem befolyásolja Nem befolyásolja Nem befolyásolja Első eljárás Kiegészítő Kiegészítő Exercise ECG • Exercise ECG is a well established procedure used for decades. • Safe (MI or death 1/2500) • 20-30 % of patients are unable to perform ETT because of contraindication • Bicycle and treadmill are both useful. • Use standard, comparable protocols Erometria feltételei • Orvos jelenléte • 1 MET = 3,5 ml/kg/min oxigén felvétel • Folyamatos vérnyomás, pulzus, EKG, (ST eltérés) monitorozás • Cél a maximális frekvencia 85 %-ának elérése, vagy angina, vagy >2 mm ST depresszió (horizontális, vagy lehágó) • Maximális frekvencia= 220 - életkor Terheléses viszgálatok költsége • • • • Terheléses EKG olcsó Stress echocardiográfia kétszeres SPECT scintigráfia ötszörös Coronarográfia húszszoros Terheléses vizsgálatok értékelése • Normális-e az alap EKG

(BTSZB,WPW,PM?) • Elvezetés megválasztás – Minél több, annál jobb • Ascendáló ST segment depresszió probléma • ST segment eleváció ritka, arritmiák valószínüsége nagy, transzmurális ischaemiára utal • R hullám változások nem kórjelzőek I. osztályú ajánlás terheléses EKG-ra • ISZB , coronariabetegség valószínüsége (a kor, nem és panaszok alapján) közepesnek ítélhető • JTSZB és < 1 mm ST depresszió esetén is • WPW sy., PM, BTSZB és nagyfokú ST depresszió esetén NEM • Ismert coronariabetegség esetén a prognózis és a funkcionális kapaciás megítélésére Invazív vizsgálatok • Angiocardiográfia • Coronarográfia • Nyomásmérés – Közvetlen, vagy folyadékoszlopos – Különbség – Gradiens (csúcs vs. átlag) • IVUS • FFF ACC/AHA Classification • Class I.:Conditions for which there is evidence or general agreement to be useful - SHOULD • Class IIa.: Conflicting evidence, diverging

oppinions, but in favour of efficacy REASONABLE • Class IIb.: Conflicting evidence, diverging opinions, less well established efficacy – MAY BE CONSIDERED • Class III.: There is evidence, or general agreement to be ineffective, not useful, can be even harmful – NOT HELPFUL Ranking of evidences in ACC/AHA guidelines • A level evidence: Multiple randomized, clinical trials, with large number of patients • B level evidence : Small randomized trials, or careful analysis of nonrandmized trials, or registries • C level evidence: No randomized trials, based on expert consensus Coronarographia • A coronarographia az egyetlen olyan módszer, amely a koszorúér anatómiai viszonyairól pontos felvilágosítást ad. • Kockázata minimális • Elvégzése koszorúérbetegség gyanúja esetén célszerű Coronarographia indikációi • • • • • • • Gyógyszeres kezelés ellenére AP - CCS III-IV Nagy rizikójú betegek Hirtelen szívhalál, vagy VT után

AP + szívelégtelenség AP + cerebr. vagy perif érszűkület Enyhe AP – csökkent balkamra functioval Coronaria spasmus gyanúja Coronaria betegség kezelésének ABC-je • • • • • A: ASA és Antianginás kezelés B: Beta blockoló és Blood pressure C: Cigaretta és Cholesterin D: Diéta és Diabetes E: Edukáció és Exercise Gyógyszeres kezelés 1. • ASA, ha nincs kontraindikáció • Clopidogrel, ha aszpirin kontraindikált • Beta blockoló AMI után, ha nincs kontraindikáció • Beta blockoló, ha nincs kontraindikáció • Sublingualis nitroglycerin vagy spray Gyógyszeres kezelés 2. • CCB és/vagy nitrát, ha BB kontraindikált • CCB és/vagy nitrát BB-vel kombinálva • CCB és/vagy nitrát, ha BB mellett sok a mellékhatás • Lipidcsökkentő (statin)kezelés coronaria betegség esetén, ha az LDL > 3.00 mmol/l • ACEI/ARB (hypertonia, szívelégtelenség) ACBG indikáció • Főtörzs szűkület • Három-ér-betegség

csökkent balkamra functioval • Két-ér-betegség (prox. RDA) csökkent balkamra functioval • Egy- vagy két-ér-betegség sikeres resuscitatio vagy VT után PCI indikáció • Két- vagy három-ér-betegség, ha a PCI feltételei adottak, nincs DM és a balkamra functio jó • Egy- vagy két-ér-betegség (prox. RDA nélkül), ha nagy a veszélyeztetett myocardium tömege • Restenosis esetén • Ha a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony PCI vs gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés vs ACBG PCI vs ACBG Kaplan-Meier Survival Curves Boden W et al. N Engl J Med 2007;356:1503-1516 Gondozás során javasolt vizsgálatok • Mellkas röntgen szívelégtelenség esetén • Echocardiographia szívelégtelenség vagy EKG-AMI esetén • Echocardiographia billentyűbetegség esetén • Terheléses EKG klinikai változás esetén Gondozás során javasolt képalkotó vizsgálatok • Klinikailag jelentős változás esetén, ha – – – –

WPW syndroma Pacemaker Nyugalmi ST depressió Bal Tawara-szárblock • Terheléses EKG eredménye bizonytalan • Ha anginás és korábban revascularisatio történt