Medical knowledge | Surgery » Antibiotikumok szerepe a modern sebészetben

Antibiotikumok szerepe a modern sebészetben Dr. GáIfy Ildikó, dr Sótonyi Péter Semmelweis Egyetem Érsebészeti Klinika Budapest 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok „A baktériumok elleni harc arzenálja olyan kiterjedt, hogy nagyobb veszélyben vagyunk tőle, mint maguktól a kórokozóktól” Thomas Lewis 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Definició: Olyan kémiai vegyületek, amelyek  elpusztítják a mikroorganizmusokat, vagy  meggátolják a mikroorganizmusok növekedését vagy szaporodását Kezdetben élő szervezetekből izolálták:  Penicillium sp. Penicillin  Streptomyces sp. Streptomycin Vegyészet, gyógyszeripar fejlődése:  Szemiszintetikus  Szintetikus antibiotikumok 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Történeti áttekintés  Kína – 2500 évvel ezelőtt – növények,

penészgombák a fertőzések kezelésére  Ókori Egyiptom, ókori görögök  1897- Ernest Duchesne - a Penicillium sp. antibiotikus tulajdonsága (a korabeli tudomány nem tulajdonít nagyobb jelentőséget a felfedezésnek!)  1909 – a modern antibiotikum kutatás kezdete – Paul Ehrlich - Salvarsan 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Történeti áttekintés  1928 – a penicillin újrafelfedezése – Alexander Fleming 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Történeti áttekintés  1939 – Ernst Chain és Howard Florey – tisztított penicillin  1945 – Alexander Fleming Ernst Chain Howard Florey – Nobel Díj 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Osztályozás A baktériumra kifejtett hatás alapján:  Baktericid  Bakteriosztatikus Alakjuk alapján:  Coccusok  Bacillusok  Spirocheták Gram

festés alapján:  Gram pozitív  Gram negatív A hatásspektrum alapján:  Szűk (hatás)spektrum  Széles spektrum 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok Osztályozás Legfontosabb szempont: Kémiai szerkezet szerinti osztályozás – Hasonló szerkezet - hasonló antibacterialis hatás, hatékonyság, toxicitás és allergizáló hatás 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 1. ß-lactam antibiotikumok:  Valamennyi beta-lactam antibiotikum a baktériumok peptidoglycan sejtfalának szintézisében kulcsfontosságú enzimekhez (penicillin binding protein-PBP) kötődnek – sejtfel szintézist gátolják 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján ß-lactam antibiotikumok:  Penicillinek: ▪penicillin G, V, Procain penicillin

▪penicillináz rezisztens penicillin (methicillin, oxacillin) ▪aminopenicillin, aminopenicillin+ß lactamase gátló (ampicillin+sulbactam, amoxicillin+clavulánsav) ▪ureidopenicilllinek, ureidopenicillin+ ß-lactamase gátló (piperacillin+tazobactam) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján  Cephalosporinok: 1.generációs: cefazolin 2.generációs: cefamandol, cefuroxim, cefoxitin 3. generációs: cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, ceftazidim, cefixim, ceftibuten 4. generációs: cefepim  Carbapenemek: imipenem, meropenem, ertapenem  Monobactamok: aztreonam 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 2. Aminoglycosidok:  Hatásmechanizmus: A ribosomák 30S és 50S alegységéhez kapcsolódnak – hibás fehérjeszintézis – hibás membrán felépítés  Streptomycin, gentamycin,

tobramycin, amikacin, netilmycin, spectinomycin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 3. Fluoroquinolonok:  Hatásmechanizmus: DNS szintézis gátlás enzim (gyrase) bénítás révén  1.generációs: nalidixinsav  2.generációs: pefloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin  3.generációs: levofloxacin  4.generációs: moxifloxacin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 4. Glycopeptidek:  Hatásmechanizmus: gycopeptid polymerizációt gátolják – sejtfal felépítését gátolják  vancomycin, teicoplanin 5. Oxazolidinonok:  Hatásmechanizmus: a ribosoma 50S alegységéhez kapcsolódik, fehérjeszintézist gátol  linezolid 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 6. Macrolidek: 

Hatásmechanizmus: a ribosoma 70S és 50S alegységéhez kapcsolódnak – fehérjeszintézis gátlás  erythromycin, spiramycin, josamycin, dirithromycin, roxythromycin, clarythromycin, azithromycin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 7. Streptograminok:  Hatásmechanizmus: fehérjeszintézis gátlás. 30% quinupristin+70% dalfopristin keveréke – egymás hatását synergen módon erősítik – baktericid hatás  Quinupristin/dalfopristin (Synercid) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 8. Lincosamidok:  Hatásmechanizmus: ribosomák 50S alegységéhez kötődnek, fehérjeszintézist gátolják  clindamycin 9. Ketolidok:  Hatásmechanizmus: macrolidek továbbfejlesztése – fehérjeszintézis gátlás  telithromycin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I.

félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 10. Tetracyclinek:  Hatásmechanizmus: 30S ribosoma alegységhez kötődnek – fehérjeszintézist gátolják  doxycyclin, oxytetracyclin 11. Chloramphenicol:  Hatásmechanizmus: 70S ribosoma alegységhez kötődik – fehérjeszintézist gátolja  chloramphenicol 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 12. Imidazolok:  Hatásmechanizmus: DNS szintézist károsítják – fehérjeszintézist gátolják  Metronidazol 13. Sulfonamidok:  Hatásmechanizmus: Sulfonamid: dihydrofolsav szintézis gátlása; Trimethoprim : megakadályozza a dihydrofolsav átalakulását tetrahydrofolsavvá – DNS szintézis akadályozása  Sulphamethoxazol+trimethoprim 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján

14.Polypeptidek:  Hatásmechanizmus: sejtfal szintézis gátlás, sejtmembrán destrukció  bacitracin, polymyxin B, colistin (polymyxin E) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 15. Rifamicinek:  Hatásmechanizmus: RNS szintézis gátlás  Rifampin 16. Mupirocin:  Hatásmechanizmus: fehérjeszintézis gátltás  Mupirocin (csak lokálisan) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikumok osztályozása kémiai szerkezetük alapján 17. Nitrofurantoin:  Fehérjeszintézis gátlás enzim bénítás révén  Nitrofurantoin 18. Phosphomycin trometamol  Hatásmechanizmus: phosphomycin enzim bénítása – sejtfalszintézis gátlása  Phosphomycin trometamol 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei I. •Az antibiotikum nem lázcsillapító! •Keresd a

kórokozót! •Ha az antibiotikum 3-4 nap alatt nem hat, keresd az okát! 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei I. •Amint lehet, hagyd abba! •Lokálisan inkább antiszeptikumot adj! •Ahány ház, annyi . Baktérium flóra! 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei I. •Antibiotikum profilaxist minél rövidebb ideig adj! •Allergia •Szűk terápiás spektrum a szérumszint szükséges! 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 1. Antibiotikumot igénylő kórképről van-e szó? 2. Milyen mikróbiológiai mintákat kell levenni az antibiotikum adása előtt? A mintavétel elengedhetetlen!! 3. Milyen kórokozóról lehet szó? 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei

Megválaszolandó kérdések: 4. Milyen antibiotikumot válasszunk?  Empirikus terápia: - az adott infekcióban prevalens kórokozó - az adott intézmény helyi rezisztencia viszonyai 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 4. Milyen antibiotikumot válasszunk?  Empirikus terápia: 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 4. Milyen antibiotikumot válasszunk?  Empirikus terápia: - az adott infekcióban prevalens kórokozó - az adott intézmény helyi rezisztencia viszonyai  Célzott terápia  De-escalatios terápia! Hátrányok-előnyök 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 5. Szükség van-e antibiotikum kombinációra?  Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus,

enterococcus okozta súlyos infekció – ß lactame+aminoglycoside synergen hatás  Sepsis, ha a góc bizonytalan, pl. ha neutropeniás a beteg – spektrumszélesítés céljából  Hasi és kismedencei infekciók – aerob és anaerob baktériumok ellen ható kombináció  Rezisztencia kialakulásának késleltetése – pl.TBC  Típusos vagy atípusos pneumonia? – ß lactame + makrolid - vagy respirációs fluoroquinolone 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 6. Hogyan adjuk az antibiotikumot?  Súlyos infekciók – pl. sepsis, endocarditis, meningitis – mindvégig i.v 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 6. Hogyan adjuk az antibiotikumot?  I.v-ről po kezelésre áttérés: -streamlining: i.v-ről a legszűkebb spektrumú pora -sequential therapy: i.v és

pokészítmény ugyanaz; hatáserősségük azonos -switch therapy: i.v és po készítmény különböző csoport, de hatáserősség megegyezik -step-down therapy: p.okészítmény hatáserőssége kisebb, mint az i.v készítményé 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 6. Hogyan adjuk az antibiotikumot? Intervallum:  Idő-dependens adagolás  Dózis (koncentráció)-dependens adagolás 7. Mi a megfelelő dózis?  Az a legkisebb dózis, amely már hatékony  Súlyos infekcióban a javasolt napi dózis felső határát kell választani 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antimikróbás kezelés alapelvei Megválaszolandó kérdések: 8. A mikrobiológiai vizsgálatok eredményei alapján kell-e terápiát módosítani?  Spektrum növelés vagy szűkítés  Kombináció szükségessége  Legkevesebb mellékhatás  Legolcsóbb

9. Mennyi ideig kell adni antibiotikumot?  Individualizált terápia – klinikum alapján, pk/pd szemlélet alapján  Rövidebb kezelések irányába történő elmozdulás 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Még egy kicsit tartsunk ki! 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek A sebészeti kórképekben az antibiotikum kezelés kiegészíti a sebészeti kezelést, de nem válthatja ki azt ! 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Súlyos lágyrész infekciók: ♦Testfelületi fertőzések: - Kórokozó: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes - Terápia: penicillinek – penicillin, oxacillin vancomycin ♦Gázgangréna: - Kórokozó: Clostridiumok - Terápia: penicillin, clindamycin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf

Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Súlyos lágyrész infekciók: ♦Fasciitis necrotisans: - Kórokozó: kevert - Gram pozitív: Enterococcus spp.,Staph Aureus, Streptococcus pyogenes - Gram negatív: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa - Ananerobok: Bacteroiodesek, Peptococcusok, Clostridiumok - Terápia: ▪monoterápia: carbapenem, piperacillin/tazobactam ▪kombinált terápia: penicillinG+aminoglycosid+clindamycin vagy metronidazol 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: -Okok: üreges szervek perforációja, pancreatitis, haematogen szóródás, bakteriális transzlokáció a belekből, posztoperatív állapot, hasi szervek gyulladása, Crohn betegség stb. -Diagnosztika: »klinikum – nem specifikus! »képalkotó eljárások: UH, CT, MR »jelzett fvs-el végzett izotóp vizsgálat »exploratív

laparotomia »mikrobiológiai diagnózis: CT v. UH vezérelt aspiráció, intraoperatív mintavétel 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: -Tályogok lokalizációja: »preformált hasi üregek: subphrenicus, subhepaticus, interintestinalis, periappendicularis, peridiverticularis, Douglas-üregben »retroperitoneum: bursa omentale, mesenterium gyök, perinephriticus »parenchymás tályogok: máj, lép, pancreas 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: - Kórokozók: ▪leggyakoribb: E. coli, Enterococcus fecalis, Bacteroides fragilis ▪epeúti fertőzések: Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus spp, Bacteroides fragilis, Clostridium spp., peptostreptococcusok ▪akut pancreatitis:

Enterobacteriaceae spp., Enterococcus spp, Pseudomonas aeruginosa ▪vakbél, vastagbél: E. coli, Pseudomonas aerug., streptococcusok, Bacteroides spp, Clostridiumok, peptostreptococcusok (anaerobok!) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: -Terápia: ♦Monoterápia:  Penicillinek: aminopenicillin/inhibitor, piperacillin/tazobactam  2. v 3 genarációs cefalosporin (cefoxitin v cefotaxim)  Carbapenemek  4. generációs fluoroquinolone: trovafloxacin 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: -Terápia: ♦Kombinált terápia:  2. generációs fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin)+metronidazol v. clindamycin  2. generációs cefalosporin (cefamandol, cefuroxim)+ metronidazol  2.

generációs fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin)+clindamycin v. aminopenicillin/inhibitor 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Secunder peritonitis, intraabdominális tályogok: -Terápia: ♦Kombinált terápia - hármas kombináció (tercier peritonitis, súlyos infekció):  2. generációs fluoroquinolon+aminoglycosid+metronidazol  2. generációs fluoroquinolon+aminopenicillin/inhibitor+aminoglycosid  3. generációs cefalosporin+aminoglycosid+metronidazol  3. generációs cefalosporin+aminopenicillin inhibitor+aminoglycosid 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Sepsis: -Diagnózis: klinikum, laborparaméterek – nincsenek specifikus jelek! -Kórokozók: Gram pozitív és Gram negatív bakteriumok – sebészeti vagy attól független góc (pl. kanül, VAP stb) 2010.1015

Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Sepsis: -Terápia: ♦Területen szerzett intraabdominális góc:  Aminopenicillin/inhibitor+aminoglycosi d  Piperacillin/tazobactam  Ceftriaxon v. cefotaxim+clindamycin v metronidazol 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum kezelést igénylő sebészeti kórképek Sepsis: -Terápia: ♦Kórházi eredetű intraabdominális góc:  Carbapenem  Piperacillin/tazobactam+aminoglycosid  Ceftazidim+metronidazol+aminoglycosi d  Ciprofloxacin+metronidazol 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Szabályok, elvárások:  Bemetszés előtt kell adni  Hatástartam a műtét idejére korlátozódjék – egyszeri adag v. maximum 24 óra  Nem azonos a terápiás célra használt antibiotikumokkal  Hatásspektrum a potenciális

kórokozóknak megfelelő legyen  Kevéssé toxikus, kevés mellékhatás  Olcsó 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Javaslat: Altemeyer beosztás:  Tiszta műtét (sebfertőzés gyakorisága 1-3%) – nem szükséges  Tiszta-kontaminált műtét (sebfertőzés gyakorisága 515%) – javasolt  Kontaminált műtét (sebfertőzés gyakorisága 2040%) – kötelező  Szennyezett (sebfertőzés gyakorisága 30-50%) – műtét előtt megkezdett terápia folytatása 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Javaslat:  Rossz általános állapot  Implantátum, transzplantátum  48 órát meghaladó hospitalizáció a műtét előtt  Reoperáció  Sürgős műtét 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Javaslat műtéti terület szerint:

 Nyelőcső: aminopenicillin/inhibitor v. 3 generációs cephalosporin+clindamycin (2448 óra)  Gyomor-duodenum: cefazolin v. 2 generációs cephalosporin v. vancomycin+gentamycin (1 adag)  Epehólyag, epeutak: cefazolin v. aminopenicillin/inhibitor v. 2 generációs cephalosporin v. vancomycin+gentamycin (1 adag) 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Javaslat műtéti terület szerint:  Vastagbél: 3. generációs cephalosporin+metronidazol v. 2 generációs fluoroquinolon (ciprofloxacin,ofloxacin)+metronidazol (12 óra)  Appendectomia: 2. generációs cephalosporin+metronidazol v. aminopenicillin/inhibitor v. 2generációs fluoroquinolon+metronidazol v. 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Antibiotikum prophylaxis a sebészetben Javaslat műtéti terület szerint:  Hasfali sérv: cefazolin v. aminopenicillin inhibitor (1 adag)  Fej, nyak, szájüreg:

aminopenicillin/inhibitor (1 adag)  Érsebészet: cefazolin (1 adag)  Endocrin műtétek a hasüregben: cefazolin (1 adag)  Splenectomia: ▪electív: 3 héttel a műtét előtt Streptococcus pneumoniae elleni vaccina ▪sürgős műtét: vaccina a műtét után+aminopenicillin/inhibitor 3 hétig 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Új fejlesztési irányzat Új antimikróbás szerek fejlesztése során olyan vegyületeket keresnek, melyek új target molekulákra, esetleg új eddig meg nem célzott fehérje molekulákra hatnak. Mint például: ◼ tRNA synthetases ◼ lipid A biosynthesis ◼ peptide deformylase ◼ muramyl peptide ligase Már fejlesztés alatt vannak az efflux pumpa gátlók 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf Köszönöm a figyelmet 2010.1015 Sebészeti propedeutika 2010-2011 I. félév ÁOK IV évf