Medical knowledge | Higher education » Kozári Richárd - Az egészségügyi intézmények finanszírozása és megvalósulása a Nagyatádi Városi Kórháznál

BUDAPESTI GAZDASÁGI F ISKOLA PÉNZÜGYI ÉS SZÁMVITELI F ISKOLAI KAR Az egészségügyi intézmények (kórházak) finanszírozásának bemutatása, és megvalósulása a Nagyatádi Városi Kórháznál Küls szakmai konzulens: Operatív konzulens: Melsin Valentin Dr. Doba László Kozári Richárd Számvitel szak Vállalkozási szakirány 2003 TARTALOMJEGYZÉK I. Az egészségügyi intézmények (kórházak) finanszírozási rendszerének bemutatása . 4 1. A magyar társadalombiztosítás története 6 2. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 7 2.1 Az Egészségbiztosítási alap bevételei 7 2.2 Az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátások 9 3. Az egészségügyi intézmények (kórházak) finanszírozási módja,rendszere . 10 3.1 Járóbeteg szakellátás finanszírozási rendjének bemutatása 11 3.2 A fekv beteg - szakellátás finanszírozása 11 3.21 Fekv beteg-szakellátás finanszírozás (aktív) 12 3.211 A

teljesítményfinanszírozás kialakulása 12 3.212 Hazai alkalmazás 12 3.213 Homogén betegségcsoportok, csoportjellemz k 13 3.214 Case-mix index 15 3.215 Finanszírozási kategóriák egy homogén betegségcsoporton belül 15 3.216 A HBCs alapú finanszírozás pozitív és negatív vonásai 17 3.22 Krónikus fekv beteg-szakellátás finanszírozás 20 3.3 Gondozók fix díja 21 4. A kettAs finanszírozás problémája 22 5. Egészségügyi intézmények és a faktoring 22 5.1 Beszállítói faktoring 23 5.2 OEP-faktoring 23 6. A közhasznú társaság mint gazdálkodási forma 25 6.1 Az átalakulás érdekeltjei 25 6.2 Az átalakulás folyamata 26 7. A finanszírozási rendszer továbbfejlAdésének várható lépései 28 7.1 Hatékonysági kényszer, intézeti önállóság 28 7.2 A lakosság egészségéért való felel sség 29 2 II. A Nagyatádi Városi Kórház és Rendel$intézet gazdálkodása 30 1. Nagyatád egészségügyi és szociális

rendszerének fejlAdése 30 1.2 A Kórház Rendel intézet bemutatása 30 1.21 A kórház által mFködtetett ágyak számának alakulása 31 1.22 Az intézmény szervezeti felépítése 32 1.23 A dolgozói létszám alakulása 32 2. Bevételek és kiadások alakulása a vizsgált intézménynél 32 2.1 Bevételek köre 32 2.2 Az OEP által folyósított bevételek 34 2.3 A teljesítmény arányos bevételek alakulása a Nagyatádi Városi Kórházban 35 2.31 Aktív fekv beteg-szakellátás finanszírozás 36 2.311 A finanszírozott fekv beteg súlyszámok 37 2.312 A case-mix index alakulása 39 2.34 Krónikus fekv beteg-szakellátás finanszírozás 40 2.4 A kórház kiadásai 42 3. A pótkódolók szerepe 44 4. Záró gondolatok 45 III. A kórház-finanszírozás irányzatai az Európai Unióban 47 1. Teljesítmény alapú finanszírozás az Európai Unióban 48 2. A kórházak függetlensége 48 3. Néhány Európai Uniós tagállam finanszírozási rendszerének

bemutatása . 49 3.1 Ausztria 49 3.2 Hollandia 50 3.3 Írország 52 3.4 Svédország 52 3.5 Olaszország 52 3.6 Németország 54 4. Összefoglalás 54 Mellékletek 1. számú melléklet: A kórház-finanszírozásban alkalmazott alapdíjak változása 2. számú melléklet: Az egészségügyi kiadások aránya a GDP-b l Irodalomjegyzék 3 I. Az egészségügyi intézmények (kórházak) finanszírozási rendszerének bemutatása Az egészségügyi gazdaságtan az egészségügyi vállalkozások érdekeltségi viszonyainak, költség és teljesítmény értékelésének, hatékonysági, termelékenységi, t kemegtérülési összefüggéseinek meghatározásával foglalkozó tudomány. A világ számos országában már önálló tudományként jelenik meg. Az egészségügy intézmények – súlyuknál fogva kiemelten a kórházak – helyzetét a rendszerváltás gazdasági vonatkozásai jelent sen érintették. A 80-as évek végén elindult egy „egészségügyi

finanszírozási reform” néven ismert folyamat, amelyik hosszú távra meghatározta, meghatározza az egészségügyi intézetek gazdasági környezetének alakulását. Ez a folyamat köszönhet annak az ösztönz változásnak, amelyek az egészségügyi vállalkozások környezetében a számtalan probléma, nehéz finanszírozási körülmények ellenére is megjelentek, er södnek. A kórházak életében az 1993 év az új finanszírozásra való áttérés jegyében telt el. A magyar egészségügyben a finanszírozási reformot megel z évtizedekben teljes körF, térítésmentes ellátás érvényesült. Az el z , költségvetésen alapuló bázisszemléletr l a teljesítményeket figyelembe vev új finanszírozásra való áttérés szükségessé teszi a kórházak bels gazdálkodásának átalakítását. Világszerte általánossá vált az egészségügyi rendszerek közgazdasági megközelítésF értékelése. Az egészségügyi reform a két széls ség, a

tervgazdaság és a teljes piaci mFködés közötti mozgást, útkeresést, áttérést jelentette. Mindkét rendszernek megvannak a sajátos jellemz i. A tervgazdaság jellemzAi: • alá – fölé rendeltség • hatalmi és pénzügyi függ ség • nincs teljesítményösztönzés Koordinátor (vezérl ) er források Ellátószervezet (pénz, stb.) 4 szolgáltatások Igénybevev k (lakosság) A piacgazdaság jellemzAi: • mellérendeltség • verseny • teljesítményösztönzés (mennyiségi és min ségi) szolgáltatások Ellátószervezetek (eladók) Igénybevev k (vásárlók) pénz Az egészségügyi piac számos olyan sajátossággal rendelkezik, amely különlegessé teszi a piacgazdaságon belül minden értelemben. Szoros kapcsolatban áll a biztosítási piaccal, ahol, fontos különbséget tenni az (üzleti) biztosítás és a társadalombiztosítás között. A társadalombiztosítás nem üzleti biztosítás, hanem szolidaritás alapú

kockázatközösség. Az egészségügyi piac és a biztosítási piac együttes rendszere az Egészségügyi rendszer. pénz (járulék) Egészségbiztosító (kockázatvisel ) pénz (ellátás finanszírozás) ellátás iránti igény Lakosság Ellátást végz k szolgáltatások 5 1. A magyar társadalombiztosítás története A magyar társadalombiztosítás több évszázados hagyományra nyúlik vissza. Már a XIII században is voltak a bányászok gyógyítását segít ispotályok, kórházak, ahol a betegségápolással foglalkozó szerzetesek gondozták a beteg bányászokat. Els ként 1224-ben Selmec városa építtetett kórházat a bányászok gyógyítására. A bányászok önsegélyez szervezeteket un. bányatársládákat hoztak létre Ez a munkaadó és a bányászai önkéntes elhatározásából létesült, amelyet önkormányzati alapon a bányászlegénység kezelt. Bevétele a tagok által vállalt járulékokból és a bányatulajdonos

hozzájárulásából tev dött össze. Minden bányász társládatag jogosult volt a segélyezésre. Magyarországon a legrégebbi önkéntes társuláson alapuló intézmény az 1846-ban alakult Budapesti Kereskedelmi Nyugdíj- és Betegápoló Egyesület. 1870-ben hozták létre az Általános Munkásbetegsegélyez hiányosságait figyelembe és Rokkant Pénztárat. 1907-ben a korábbi törvény véve az országgyFlés a balesetbiztosítás mellett a társadalombiztosítás mFködésének legfontosabb alapelveit is törvényben rögzítette. E törvényre építve jött létre az Országos Munkásbetegsegélyez és Balesetbiztosító Pénztár (Országos Pénztár) és annak helyi szervei, a munkásbiztosító pénztárak. 1928-ban került sor az Országos Társadalombiztosító Intézet (OTI) megszervezésére. A II. világháborút követ en a társadalombiztosítást államosították és a szociális biztonságért az állam vállalt garanciát. 1989 január

1-jével az országgyFlés döntése értelmében a társadalombiztosítás elkülönült az állami költségvetést l. Az Alap önálló, állami garanciát élvez pénzalapként kezdett mFködni, s a társadalombiztosítási ellátások, valamint a külön jogszabályok alapján járó TB által finanszírozott egyéb juttatások fedezetére szolgált. Társadalombiztosítási Alapot két részre osztotta: Egészségbiztosítási Nyugdíjbiztosítási Alapra. Irányításukat az alapok szerint szervez d Alapra és önkormányzatokra bízta. 1993-ban alakult meg az Egészségbiztosítási és Nyugdíjbiztosítási Önkormányzat, s ezzel megszFnt az országos Társadalombiztosítási F igazgatóság. A korábbi egységes szervezet kettévált, létrejött az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) és az Országos Nyugdíjbiztosítási F igazgatóság (ONYF) és egyidejFleg megtörtént a területi szervek 6 szétválása is. Az Önkormányzatok 1998-ban

feloszlatásra kerültek, az alapok felügyeletét kormányrendelet alapján 1998-tól el ször a Miniszterelnöki Hivatal, majd 1999-t l 2001-ig a Pénzügyminisztérium politikai államtitkárára bízták. 2001-t l az egészségügyi miniszter felügyelete alá tartozik az Egészségbiztosítási Alap, melynek kezelését az Országos Egészségbiztosítási Pénztár végzi. 2. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár A társadalombiztosítás központi hivatali szerve az egészségbiztosítási ágazat tekintetében, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP). Az intézmény élén az egészségügyi miniszter által kinevezett egyszemélyi felel sséggel felruházott f igazgató áll és irányítja a mintegy négyezer f s apparátust. 2.1 Az Egészségbiztosítási alap bevételei Az Egészségbiztosítási Alap állami garanciával mFködik. F bevételi forrását a járulékokból származó bevételek jelentik, melyet 1999. óta az APEH szed be A járulékok

mértékét és megoszlását az egészségbiztosítási és nyugdíjbiztosítási alapok között az OrszággyFlés törvényben határozza meg. 7 1. sz táblázat A társadalombiztosítási befizetésekre vonatkozó szabályok Befizetési összetevA Fizetési szabály A bruttó fizetés 29%-a Munkáltató által fizetett jövedelemarányos járulék Munkavállaló által fizetett A bruttó jövedelem 3%-a jövedelemarányos járulék 4500Ft/hó/f Fix komponens (EHO) A 2. sz táblázat és az 1 sz ábra szemlélteti az egyes befizetési módok arányát a teljes egészségügy finanszírozáson belül. Mind az arányok, mind a pénzben kifejezett értékek fel vannak tüntetve az alábbi táblázatban. 2. sz táblázat Az egyes befizetési módok aránya az összes bevételen belül 1999-ben Személyi jövedelem adó ÁFA Fogyasztási és jövedéki adók Hálapénz Lakossági gyógyszer kiadás Egyéb magán kifizetések Egyéni Tbi hozzájárulás Munkáltatói Tbi

hozzájárulás Az egészségbiztosítási járulék fix komponense Összesen 8 Mrd Ft 50 82 40 30 70 15 26 298 123 % 7% 11% 5% 4% 10% 2% 8% 36% 17% 734 100% Az arányokat a következ ábrával lehet mégjobban szemléltetni: 1. sz ábra Hálapénz 4% Gyógyszer co-pay 10% Magán 2% FOGY/jöv adó 5% Egyéni TB 8% ÁFA 11% SZJA 7% Munkáltatói TB 36% EHO 17% Összefoglalásként elmondható, hogy az egészségügy finanszírozása 23,4%-ban a központi költségvetésb l (SZJA, ÁFA, fogyasztási adók), 61%-a egészségbiztosítási járulékból, míg 15,5%-a közvetlen kifizetésekb l (úgymint lakossági gyógyszer kiadás, hálapénz és más egészségügyi szolgáltatásokra fizetett egyéb kiadások) történt meg az 1999-es évben. 2.2 Az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott ellátások Az OEP feladata, hogy az egészségbiztosítás és az egészségpolitika céljait finanszírozási eszközökkel segítse. Az OEP természetbeni és pénzbeli

ellátásokat nyújt a biztosítottaknak 9 A természetbeni ellátások tartalmazzák a térítésmentes egészségügyi szolgáltatásokat, mint a megel zés célú vizsgálatok, az egészségügyi alapellátás, fekv beteg ellátás, járóbeteg ellátás. Szintén a természetbeni ellátások köréhez tartoznak az ártámogatások, így a gyógyszerártámogatás, a gyógyászati segédeszközök ártámogatása, az útiköltség térítés és egyéb, méltányossági alapon történ támogatás. Az OEP által nyújtott pénzbeli ellátások a táppénz, gyermekgondozási díj, a baleseti ellátások (például baleseti táppénz, baleseti járadék). Az OEP szerz déses kapcsolatban áll az egészségügyi szolgáltatókkal. Az egészségügyi intézmények beruházási- és fejlesztési költségei nem az Egészségügyi Alap költségvetését terhelik, ezeket az intézmények tulajdonosai (helyi önkormányzatok, egyetemek, vagy az országos intézetek esetében az

állam) fedezik. 3. Az egészségügyi intézmények (kórházak) finanszírozási módja,rendszere A szolgáltató intézet (kórház) finanszírozási szerz dést köt az OEP-pel. A szolgáltató az általa ellátott betegekr l, illetve a nyújtott ellátásokról az elszámoláshoz el írt nyilvántartásokat vezeti. A szolgáltató az általa nyújtott, a finanszírozás alapjául szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról, a jelentést az Egészségügyi Minisztérium Gyógyító Ellátás Információs Központja (a továbbiakban: GYÓGYINFOK) részére megküldi. A jelentések megküldésének határideje a tárgyhónapot követ hónap 5., illetve 10 napja A GYÓGYINFOK ellen rzi a hozzá eljuttatott teljesítmény adatokat, majd továbbküldi az OEP felé. A talált hibákat un hibalistán visszaküldik a szolgáltatóknak Az OEP így 3 hónapos csúszással fizeti ki a teljesítményeket. Az egészségügyi intézmények (kórház) finanszírozása kapcsán a

következ finanszírozási eseteket kell megkülönböztetni: • járóbeteg szakellátás finanszírozás • fekv beteg szakellátás finanszírozás (aktív) • fekv beteg finanszírozás (krónikus) • gondozók fix díjas finanszírozása 10 3.1 Járóbeteg szakellátás finanszírozási rendjének bemutatása A járóbeteg finanszírozás rendje, a betegek részére nyújtott szolgáltatások tételes elszámolásán alapuló tevékenység-finanszírozás. Ennek alapja a német nyelvterületen elterjedt, ún. német pontrendszer, amelyben a leggyakoribb orvosi tevékenységeknek meghatározott pontértékük van. Ennek keretében pontszámok fejezik ki a költségigényességet, amely a szolgáltatások térítési díjainak alapja. E pontrendszer mögött alapvet en tevékenység-finanszírozás húzódik meg, mely lehet szinonimája a tevékenységek eredményét is számbavev teljesítmény-finanszírozásnak. Teljesítményként az adott rendelésen

elvégzett és lejelentett beavatkozásokhoz rendelt pontszámokat lehet elszámolni. Az Egészségbiztosítási Alap zárt kasszában egy meghatározott éves összeg áll rendelkezésre a járóbeteg szakellátás finanszírozására, melyet 1/12-ed részre (havi kassza) osztanak. Egy pont forintértéke havonta állandó, intézményt l független tényez , melyet rendelettel határoznak meg. (változásának alakulását az 1sz melléklet tartalmazza) A laborkasszához tartozó pont forintértéke, az adott hónap folyamán országosan teljesített pontszám függvénye, azaz a kasszában rendelkezésre álló összeg és az adott hónapban mért országos teljesítménynek hányadosa. Értéke havonta változó Amennyiben a havi teljesítmények országosan emelkednek, akkor 1 pont forintértéke csökken., ellenkez esetben n . Erre azért van szükség, mert ezzel a módszerrel lehet a rendelkezésre álló összeg túllépése nélkül díjazni a változó teljesítményeket.

Az intézmény adott havi teljesítményének a díja az országos pontérték és az intézmény által teljesített szorzata. (változásának alakulását az 1. sz melléklet tartalmazza) 3.2 A fekvAbeteg - szakellátás finanszírozása Fekv beteg-szakellátás klinikán, kórházban, szanatóriumban, szakápolási intézményben, valamint fekv beteg-ellátást nyújtó országos intézetben (a továbbiakban együtt: intézmény) végzett minden ellátási esemény, amelynek során a biztosítottat az intézménybe felvették, és 11 ott legalább 24 órán keresztül - nappali kórházi ellátás esetén legalább 6 órán keresztül tartózkodik. 3.21 FekvAbeteg-szakellátás finanszírozás (aktív) A finanszírozás módja szerint aktív ellátásnak min sül az ellátás, amelynek célja az egészségi állapot miel bbi helyreállítása. Az aktív ellátás id tartama, illetve befejezése többnyire tervezhet , és az esetek többségében rövid id tartamú. Az 1993.

évi reformtól kezd d en az aktív fekv beteg-szakellátásban teljesítményfinanszírozás kezd dött, melyhez a teljesítményt a Homogén Betegségcsoportokhoz (HBCs) rendelt súlyszámok alapján állapítják meg. 3.211 A teljesítményfinanszírozás kialakulása A DRGs típusú rendszerek kialakítását a 60-as évek végén kezdték el az USA-ban a Yale University közremFködésével. A fejlesztés eredeti célkitFzése közvetlenül nem a finanszírozás volt. Azt a célkitFzést fogadták el, hogy a kórházi tevékenység min ségének ellen rzésére és az ellátás szervezésének optimalizálása érdekében egy olyan hatékony keretrendszert kell fejleszteni, amely képes a kórházban lezajló folyamatokat mérni, összehasonlítani, elemezni. Ez a célkitFzés azonban már nem volt messze attól a felismerést l, hogy egy ilyen típusú rendszer alkalmas eszköz lehet a finanszírozás számára is, mivel képes meghatározni a kórházi ellátás

szolgáltatás-egységeit, az aktivitás mértékét. 3.212 Hazai alkalmazás A DRG magyar adaptációjának (HBCs) el készítése 1986-ban kezd dött. Az akkori Egészségügyi Minisztérium irányítása alatt kísérlet kezd dött a rendszer alkalmazására. Ennek során 1992. január 1-t l minden magyar kórházban bevezetésre került a központi 12 kórházi betegadminisztrációs rendszer. A HBCs besorolás elvei, a betegségcsoportok nagyrészt megegyeznek az amerikai verziókkal, az egyes csoportok jellemz i viszont mindenkor a magyar gyógyítási gyakorlat szerint kerültek meghatározásra. A HBCs 1993. évi 10 verziója folyamatos változásokon ment keresztül (csoportok számának, csoportképzés besorolási algoritmusának, besorolás tényez inek változása). A jelenleg alkalmazott verzió a HBCs 4.3-as, mely 2001 április 1-t l érvényes 3.213 Homogén betegségcsoportok, csoportjellemzAk Magyarországon a homogén betegségcsoportok szerinti

finanszírozási módot az aktív fekv beteg szakellátásban alkalmazzák. A homogén betegségcsoport nem más, mint az azonos szellemi és anyagi er forrás igényF ápolási esetek csoportja. A csoportba sorolásnál alapvet szempont az azonos er forrásigény, tehát az, hogy az egyes csoportokon belüli ráfordítás közel azonos legyen, továbbá figyelmet kell, hogy kapjon a csoportok azonos szakterület hasonló betegségeinek hasonló ellátását tartalmazza. Mivel egy homogén betegségcsoportban a teljesítményérték azonosnak tekinthet , ezért a csoporton belüli átlagos teljesítményértékhez (HBCs súlyszámhoz) egységes térítési díj rendelhet . A magasabb szakmai- és munkaigényességF esetekért magasabb térítési díj jár. Ebben az évben a HBCs súlyszám értéke 100ezer forint. A fentiek szerint a finanszírozás elve a következA: Az ellátásokat megfelel algoritmus alapján – költség és ráfordítás arányában – homogén ellátási

csoportokba osztják és az adott betegségcsoportokhoz hozzárendelik annak jellemz átlagos költségét, és ezt az összeget térítik meg az adott intézménynek, függetlenül annak konkrét eseti ráfordításától. Tehát a kórház az adott számú, meghatározott HBCs-be sorolt esetek ellátása szerint részesül finanszírozásban, az adott ápolási ráfordítása alapján, vagyis 13 az intézménynek fizetend összeg nem függ közvetlenül az adott kórház ténylegesen felmerült költségeit l. Ez azt eredményezi, hogy azokban a betegségcsoportokban, amelyekben az adott intézmény tartalékokkal rendelkezik, a finanszírozás során kapott összegb l megtakaríthat, és ezáltal többet költhet mFszerekre, az ellátás színvonalának fejlesztésére, tehát olyan tényez kre, amelyekkel több beteget vonzhat. Ugyanakkor azokban a betegségcsoportokban, amelyekben a kórházi költségek meghaladják a HBCs kategóriák után folyósított összegeket, a

kórház veszteséget kénytelen elkönyvelni. Ezekben a ráfizetéses kategóriákban a költségek csökkentése elengedhetetlen legalább a HBCs díjtételek fedezetének szintjéig. A HBCs alapján, az intézményeknek folyósított díj, egy ápolási eseménysor teljes mFködési költség fedezetét tartalmazza, amely nemcsak az intézményben fekv betegek számára elrendelt orvos-szakmai ellátások költségeit foglalja magában, hanem a díj részét képezi a fajlagos rezsi költség, valamint a kórház általános igazgatási, üzemeltetési költségeit is ezen keresztül finanszírozza. Példa a finanszírozás összegének számítására: 3. sz táblázat Kód Megnevezés Mellhártya folyadék kísér betegséggel SzívbillentyF 104A mFtéte szívkatétezéssel 85 118 Pacemaker csere Alapdíj Alsó FelsA Normatív Súlyszám idA Ft határnap határnap Térítési díj esetenként Ft 3 46 16 1.11709 100000 111709 1 45 15 7.07046 100000 707046 1

25 3 1.35284 100000 135284 14 3.214 Case-mix index A kórházi fekv beteg ellátás általános mFködési mutatója az ún. esetösszetétel index (Casemix index) Azt fejezi ki, hogy milyen általános költségigényF ellátásokat nyújt az intézet Ha ezt megszorozzuk az elbocsátott esetek számával, megkapjuk az adott intézmény teljesítmény értékét. A kórházra jellemez Case-mix index kiszámítása a következ képlet alapján történik, Ck = SUM ni * si SUM ni ahol si a súlyszámot, ni az esetek számát jelenti. 3.215 Finanszírozási kategóriák egy homogén betegségcsoporton belül Minden homogén betegségcsoporton az alábbi finanszírozási formákat kell megkülönböztetni: a. Rövid ellátási eset Rövid ápolási eset egy homogén betegségcsoportokba tartozó fekv beteg ellátási eset, ha az ápolás id tartama nem érte el az adott homogén betegségcsoport ellátására megszabott alsó határnapot. Ebben az esetben az

ellátás után a szolgáltató részére nem számolható el a teljes ellátás díja, csak az adott csoport mindenkori aktuális díja és a normatív ápolási id hányadosaként meghatározott, az adott homogén betegségcsoportra érvényes egy napi díj és a tényleges ápolási id szorzatának felel meg. 15 b. Átlagos (normális) ellátási eset Átlagos ellátási eset az a fekv ellátási eset, amelynek az ellátási id tartama az adott homogén betegségcsoport alsó-fels határnapja által behatárolt, a határnapokat tartalmazó zárt intervallumon belül volt. A határnapokkal azonos id tartamban végzett ellátások részét képezik az átlagos eseteknek. A határokon belül, függetlenül az ápolás tényleges id tartamától és a felmerült tényleges költségek mértékét l, a szolgáltató részére a homogén betegségcsoport normatív költségigényesség súlyszámával arányos mindenkori aktuális intézeti normatív díj számolható el. c.

Hosszú ellátási eset A szabályok megengedik, de a finanszírozás nem ösztönzi a tartós ápolást biztosító hosszú id tartamú ellátást. Hosszú ápolási eset az a fekv beteg ellátási eset, amelynek az ápolási id tartama meghaladta az adott homogén betegségcsoport fels határnapját. A hosszú ellátási esetekre a szolgáltató megkapja a homogén betegségcsoport teljes díját a fels határnapig terjed id tartamra, ezen felül a fels határnapot meghaladó id tartamra az ápolási napok számának és az aktív osztályon végzett hosszú ápolás egy napi díjának megfelel összeg számolható el. A fels határnapot meghaladó id re egy napra a díj nagysága egy intézeten belül minden homogén betegségcsoportban azonos. 16 4.sz táblázat A fekv beteg ellátás finanszírozása és id tartama közti kapcsolat A fekvAbeteg ellátás idAtartama A felvétel ideje és a felsA határnap között A felsA határnap felett A felvétel ideje és az Az

alsó határnap és a A normatív idA felsA A felsA határnap és a alsó határnap között normatív felsA határnapja és a felsA tényleges elbocsátás (rövid ellátási eset) határnapja között határnap között között. (hosszú ellátási eset ill. intenzív hosszú nap) Az egy napra járó díj a A HBCs súlyszám és teljes HBCs díj és az súlyszámérték alsó határnap számának szorzatának megfelel hányadosával egyenl öszzegét jelenti Az egy napra járó díj, a Nem térít krónikus ellátás napi díjtétele 75%- ának megfelel összeg ill. intenzívnél az összeg négyszerese 3.216 A HBCs alapú finanszírozás pozitív és negatív vonásai Pozitív vonások: • igazságos • költség-hatékonyságra ösztönöz • átláthatóvá teszi a gazdálkodást a bevételi oldalon • megbízhatóbb adatszolgáltatást eredményez 17 igazságos: 1993 el tt akár tízszeres különbség is el fordulhatott korházak között

ugyanazon feladatok finanszírozásában. A teljesítményfinanszírozás (TF) ezt a súlyos igazságtalanságot szüntette meg. Negatív vonások: • teljesítmény-hajsza kód-zsonglArködéssel • minAségromlás • gyenge ellenArzés teljesítmény-hajsza kód-zsonglArködéssel: az eset szám évr l-évre növekszik, és meglehet sen valószínFtlen, hogy a reálfolyamatokban következne be ilyen arányú változás. Az adatokból úgy látszik mintha egyre súlyosabb betegek keresnék fel a szolgáltatókat. 2. sz ábra 250000 240000 230000 1998 220000 210000 200000 190000 1999 2000 2001 2002 18 ok t no v de c sz ep t fe b au g 180000 170000 160000 ja n súlyszám össze HBCs súlyszám összeg alakulása országosan Mivel az OEP-re vonatkozó jogszabályok az aktív fekv beteg kassza kereteit nem engedi túllépni, az országos kódkarbantartókat szinten folyamatosan növekv össz-teljesítmény a a HBCs-súlyszámok id szakos

csökkentésére kényszeríti. A csökkentés mértékét egyszerF matematikai képlet alkalmazásával a GYÓGYINFOK állapítja meg. minAségromlás: mivel a kórházi kapacitás minél jobb kihasználása érdekében id nként a betegek túl korai elbocsátásában, valamint általában az egy esetre fordított költségek minimalizálásában érdekelt, az ellátás min sége romolhat. 5. sz táblázat Ha a HBCs elszámolás során megszerzett bevételek és ráfordítások között egyensúlytalanság áll fenn, akkor a következA lehetAségekkel kell számolni : Alacsony bevételek Következmények a megtérülésben A szerz dött kapacitásokhoz képest magasabb, nem szerz dött kapacitást is mFködtet Meg nem térül fix és változó költségek A szerz dött kapacitások nem vagy, nem megfelel mértékben használja ki Magas, meg nem térül fix költségek fajlagos veszteség Alacsony felvett létszám Meg nem térül fix költségek 19 3.22 Krónikus

fekvAbeteg-szakellátás finanszírozás A finanszírozás módja szerint krónikus ellátásnak min sül az, amelynek célja az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása. Az ellátás id tartama, illetve befejezése általában nem tervezhet , és jellemz en hosszú id tartamú. A krónikus fekv beteg szakellátás finanszírozásában a HBCs rendszer nem alkalmazható, mivel a krónikus ágyakon fekv betegek lényegében ápolási célból, állapotuk stabilizálása érdekében fekszenek a krónikus osztályokon. Ennél fogva itt nem függ en megállapítani a jellemz lehet a diagnózistól költségeket. Ez indokolja a krónikus osztályok megkülönböztetését a finanszírozásban. Mivel ezeken az osztályokon a hosszú, el re nem definiálható idejF ápolás a jellemz , a finanszírozás is ehhez igazodik. A finanszírozás alapja az ápolási id , amit napokban mérnek, a csoportba sorolás pedig, nem a betegség, hanem az ellátást

nyújtó osztály paraméterei alapján történik. Ennek díja nem egységes, hanem az osztály jellegét l, átlagos ápolási, gyógyítási és anyag költség igényét l függ en, szorzószámoknak megfelel en változik. Lényeges különbség tehát a HBCs rendszeréhez viszonyítva, hogy amíg az aktív fekv beteg ellátás finanszírozásakor az ellátott eset min sítése változik a költségigénynek megfelel en, addig a krónikus ellátás finanszírozásakor a besorolás az osztályokat érinti, de az adott osztályon belül már minden ápolási eset napi díjtétele azonos. Az elszámolás az osztályokra vonatkozó súlyszámok alapján történik mellyel az ápolási napok számát súlyozzák. (A krónikus napidíj forintértékének alakulását az 1.sz melléklet tartalmazza) 3.3 Gondozók fix díja A szolgáltatót a finanszírozási szerz dés alapján fixdíj és/vagy teljesítménydíj illeti meg. Fixdíj: jogszabályban meghatározott összegF havi díjazás.

A finanszírozó a szolgáltató részére a szerz dés szerinti fixdíjat havonta, az államháztartás mFködési rendjér l szóló Kormány-rendeletben meghatározottak szerint utalványozza. 20 6. sz táblázat Az egészségügyi ellátás különbözA területein alkalmazott finanszírozási rendszerek összefoglalása Ellátás típusa Teljesítmény egység Elszámolási egységek Járóbeteg szakellátás A nyújtott szolgáltatások (beavatkozások) száma A szolgáltatások (beavatkozások) teljesítmény értéke (pont) Ápolási eset HBCs súlyszám Fekv beteg szakellátás (krónikus) Súlyozott ápolási nap Súlyozott krónikus nap Gondozói ellátás Fix díjas finanszírozás Fix díjas finanszírozás Fekv beteg szakellátás (aktív) 4. A kettAs finanszírozás problémája Ha az egészségügy, kórházak finanszírozásáról beszélünk, általában elfelejtkezünk arról, hogy az egészségbiztosítási alap csak a mFködési költségek

fedezetét tartalmazza. A fejlesztések, a beruházások, eszközpótlások kívül esnek ezen a körön, ez a tulajdonos feladata. Módszere a szocialista tervgazdaságból maradt ránk Itt még nem valósult meg reform. A beruházások, eszközpótlások rendszere sokkal rosszabbul mFködik, mint a mFködési költségek finanszírozása. A problémák: - a beruházási lehet ségek tervezhetetlensége, esetlegessége, - nincs fedezet az elhasználódott eszközök pótlására, - folyamatos vagyonvesztés van az intézeteknél és az ágazatban, 21 A gazdasági problémák jelent s része ebb l a körb l kerül ki, és növeli a mFködés finanszírozás gondjait. Az elhasználódott eszközök nagyrészt mFködési pénzekb l pótlódnak, hiszen az esetleges saját bevételek korántsem fedezik a beruházásokat. 5. Egészségügyi intézmények és a faktoring Az egészségügyi intézmények kínzó likviditási problémáinak enyhítésére viszonylag kevés,

tulajdonosi hozzájárulás nélkül önállóan alkalmazható finanszírozási eszköz áll rendelkezésre. A szFkös lehet ségek közül azonban az egyik leggyorsabban alkalmazható módszer: a fennálló követelések el leggel történ finanszírozása, azaz faktorálása. A faktorügylet során a faktorcég el leg folyósításával finanszírozza ügyfelének egy harmadik szerepl vel (kórház) szemben keletkezett, de kés bb esedékes követeléseit. A faktorálás segítségével az ügyfél azonnal készpénzhez jut, mellyel áthidalja az átmeneti likviditási nehézségeit. Lehet sége nyílik például a már lejárt szállítói tartozásai rendezésére, vagy a legszükségesebb forgóeszközök beszerzésére. A konstrukcióból adódóan mindezt úgy teheti meg, hogy nem növeli a hitelállományát és saját t kéjének mértékét sem csökkenti. Az egészségügyi intézmények kétféleképpen is aktív résztvev i lehetnek a faktoringügyleteknek.

Egyfel l, meggy zhetik beszállítóikat, hogy a velük szemben fennálló követeléseiket faktoráltassák, így azok azonnal hozzájuthatnak szolgáltatásaik ellenértékéhez. Ez a konstrukció a Beszállító Faktoring elnevezést kapta Másfel l, a közel három hónapos csúszással jelentkez OEP finanszírozásra is vehet fel ún. OEP-faktoring 5.1 Beszállítói faktoring A beszállítói faktoring esetében az egészségügyi beszállítók vesznek fel el leget a kórházakkal szemben keletkezett követeléseikre. Az el leg mértéke, a szállítói hitelképességének függvénye, általában a számla bruttó értékének 60-80%-a lehet. A különbözet a kórház fizetését követ en kerül elszámolásra. Így a beszállító a számla kiállítását követ en azonnal pénzéhez juthat, tehát függetlenné válhat az intézmény fizetési 22 hajlandóságától, a faktorcég fogja kivárni – kamat és faktordíj fejében-, amíg a kórház

kiegyenlíti a számlát. A kialakult gyakorlat szerint a faktorcégek a beszállítói faktoringot visszkereseti joguk kikötése mellet végzik. Ez azt jelenti, hogy amennyiben a kórház többszöri felszólítást követ en sem fizetné ki a faktorált számlát, úgy a faktorcég jogosult a folyósított el leget és annak kamatait a beszállítótól (vissza)követelni. 5.2 OEP-faktoring Az egészségügyi intézmények az elvégzett gyógyító tevékenység ellenértékét az Országos Egészségbiztosítási Pénztáron keresztül kapják. Az OEP-nek leadott jelentés és a pénz folyósítása közötti átfutási id , amely legalább 75 nap, nagymértékben megzavarhatja az amúgy is ingatag likviditási helyzetet. Például az alacsonyabb beteg-forgalmú nyári hónapok finanszírozása a magasabb mFködési költségF szi hónapok alatt folyik be, megnehezítve ezáltal a fizet képesség fenntartását. E pénzügyi probléma enyhítésére szolgáló - az OEP-t l

gazdálkodási el leg címén igényelhet kamatmentes hitel mellett - alkalmas megoldás a járulék-követelés faktorálása. Bár az OEP-faktoring csak néhány hónapos múltra tekinthet vissza, a hazai kórházak mintegy 10%-a és számos egészségügyi vállalkozás alkalmazza rendszeresen a likviditásmenedzsment részeként. Az OEP-faktoring lényege, hogy a kórház a jelentés benyújtását követ en azonnal hozzájuthat az OEP-pel szembeni követelések egy részéhez. Az el leg meghatározásának alapja az OEP által eszközölt levonások (13.havi bér, gazdálkodási el leg) után maradó nettó összeg, amelyb l levonásra kerülnek még az adott hónapot várhatóan terhel személyi jellegF kifizetések. A tapasztalatok szerint a kórházak menedzsmentje az óvatosság elvét is szem el tt tartva, ennek az összegnek jellemz en a 40-50 %-át hívja le. 23 Az OEP-faktoring a bankok és az üzleti faktoringot végz pénzügyi vállalkozások többsége

számára nem vonzó üzletág, ennek okai a következ k: a) Törvényi el írások miatt az OEP-pel szembeni követelések nem engedményezhet k, az ilyen ügyletekre az engedményezési konstrukció nem alkalmazható. b) A kórházak túlnyomó többsége önkormányzati költségvetési intézményként mFködik, számviteli, pénzügyi nyilvántartásaik, beszámolóik a vállalkozásokétól teljesen eltér szemléletben készülnek, ezért a pénzintézetek ügyfél-min sítési rendszere általában nem alkalmas a hitelképességük megnyugtató módon történ megállapítására. c) További sajátosság, hogy a kórházak által az ügyletek fedezeteként, a faktorcégek részére felajánlható biztosítékok köre er sen korlátozott. Valójában csak a kórház bankszámlájára vonatkozó azonnali beszedési megbízásra korlátozódik, mely normál esetben a bankügyleteket biztosító garanciák egyik leggyengébb, inkább csak kiegészít jelleggel alkalmazott

formája. Nyilvánvaló tehát, hogy csak olyan faktorcégek számára lehet célpiac az egészségügy, amelynek els dleges célja, nem a profitszerzés, hanem a gazdasági folyamatok élénkítése iránti elkötelezettség. Ilyen pedig csak állami tulajdonú cég lehet 6. A közhasznú társaság mint gazdálkodási forma A gazdálkodási körülmények kikényszerítik, hogy az egészségügyi intézetek is a piac gazdasági szabályai szerint tudjanak dolgozni, stratégiát készíteni, gazdálkodni, hogy megfeleljenek a hatékonysági követelményeknek. Az élet által megkívánt gazdálkodási szabályok érvényre jutásának egyfajta módszere a piacgazdaságnak megfelel gazdálkodási forma választását jelenti. Az egészségügyi intézetek, mint közfeladatot ellátó szervezetek számára a legjobb megoldásnak a Közhasznú Társasági forma ajánlható. 24 Az országgyFlés által 2001. december 18-án elfogadott „Az egészségügyi közszolgáltatások

nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról” szóló törvény és a 2002 márciusában elfogadott végrehajtást segít rendeletek sorsfordító jelent séggel bírhatnak az egészségügy reformjában és más, sikeres szektorokhoz történ felzárkóztatásban. A törvény alapvet en nem az egészségügyi intézmények átalakításáról szól. Mindössze keretet biztosít azon intézmények számára, amelyek a kötött költségvetési gazdálkodás helyett egy szabadabb, piaci szemlélethez közelebb álló, eredményorientált gazdálkodási formában kívánnak mFködni. Ez a megoldás feloldja az önkormányzatok és a minisztériumok teljesítményük tulajdonában alapján álló, költségvetési intézményként finanszírozott egészségügyi gazdálkodó, de a szolgáltatók gazdálkodásában tapasztalható ellentmondásokat, és létrehozza az eredményorientált közhasznú társasági formát. 6.1 Az átalakulás

érdekeltjei A jelenlegi költségvetési intézmény megszüntetése és egy költségvetési szerv kht. formában történ esetleges továbbmFködése olyan nagy jelent ségF, összetett változást jelent az intézmény számára, hogy igen sok érintettje van a folyamatnak. Az átalakulás során leginkább érintett személyek : - Tulajdonos (EüM) - ÁNTSZ - OEP - Menedzsment - Munkatársak - Betegek Az átalakulás kulcsszerepl i: a tulajdonos, a menedzsment és a munkatársak. Az ÁNTSZ és az OEP az átalakulásban érintett, de lényegében „semlegesnek” tekinthet szerepl k. S végül nem szabad megfeledkezni a betegekr l, akiknek az érdekében az egész átalakulás az egészségpolitikusok szándéka szerint történik. 25 6.2 Az átalakulás folyamata A következ ábra azt a folyamatot mutatja be nagy vonalakba, amelynek során a költségvetési intézmény kht. formájában folytathatja mFködését 3. sz ábra Az átalakulás folyamata 1.

Elvi döntés az átalakulásról 2. A mFködés engedélyeztetésének kérelme 3. OEP szerz déskötés kezdeményezése 4. A költségvetési intézmény megszüntetése 5. A Kht megalapítása, mFködést szabályozó szerz dések megkötése 1. Elvi döntés az átalakulásról : Bizonyítani kell, hogy más formában hatékonyabban mFködik. Teljes egyetértés kell a kérdést illet en, mert bármelyik érdekelt megakadályozhatja az átalakulást. 26 2. A mFködés engedélyezésének kérelme: Az alapítás el tt 30 nappal kell a mFködési engedély benyújtani 3. OEP szerz déskötés kezdeményezése: Az alapítás el tt 30 nappal kell a szerz déstervezetet benyújtani. 4. A költségvetési intézmény megszüntetése: A dolgozókat 60 nappal el tte értesíteni kell. A többséggel meg kell el tte egyezni a végkielégítés minimalizálása érdekében. 5. A KHT megalapítása, mFködést szabályozó szerz dések megkötése: Ki kell dolgozni azokat a

szerz déseket, amelyek biztosítják a „korábbinál hatékonyabb” mFködést: - létesít okirat, - átvállalási szerz dés ( ha nem 100%-os költségvetési tulajdon marad), - munkaszerz dések, - OEP szerz déskötés - ÁNTSZ mFködési engedély megszerzése Az átalakulás folyamatával kapcsolatosabb megállapítás az, hogy amennyiben sikerül konszenzust teremteni a tulajdonos, a menedzsment és a dolgozók között, az átalakulás ett l kezdve pusztán technikai kérdés, s lényegében akadálytalanul megvalósítható. Konszenzust pedig akkor lehet kialakítani, ha kht. megalakítása el tt sikerül megállapodni a jöv beli mFködés legfontosabb tartalmi elemeiben, amelyeket az 5. lépésnél megkötend szerz dések formalizálnak. Bizonyos értelemben tehát „el re kell gondolkodni”, ezt jelzi az ábrán látható szaggatott nyíl. 27 7. A finanszírozási rendszer továbbfejlAdésének várható lépései Az egészségügyi finanszírozási

reform, az alapkoncepciójának a helyességét már három kormányzati cikluson keresztül igazolta. Nemzetközi összehasonlításban sem érheti kifogás Az 1993-ban bevezetett HBCs rendszer – az alkalmazása körüli zavarok ellenére – sikeresen megfelelt az elvárásoknak. - elfogadják az érintett intézetek (kórházak), - alkalmazása nem jár túlzott adminisztrációval - képes közvetíteni a szakmapolitika által elvárt érdekeltséget, - jelent sen növelte a kórházak hatékonyságát, elindította az üzemgazdasági szemléletF menedzsment kialakítását. 7.1 Hatékonysági kényszer, intézeti önállóság Az egészségügyi reform egyik nagyon fontos felismerése, hogy a hatékony mFködést részleteiben csak az ellátást végz intézetekben lehet biztosítani. Ehhez meg kell adni az intézetek önállóságát, kerülni kell az intézetek mFködésében való minden bürokratikus beavatkozást. A súlyosabb bürokratikus korlátok: -

költségvetés tervezés, szemben a gazdálkodó szervezetek üzleti tervével, - kötött közalkalmazotti foglalkoztatás, - a hosszabb távú pénzgazdálkodás, a pénzpiacon való részvétel tiltása, - a gazdálkodó szervezetekt l eltér adózási rendszer, - eltér számviteli, könyvelési szabályok, - kötelez közbeszerzési el írások. 28 7.2 A lakosság egészségéért való felelAsség A finanszírozási rendszer eddigi alakítása az ellátók érdekeltségének és a felmért költségeknek a figyelembevételével történt. A jöv ben ki kell egészíteni ezt a kört a különböz ellátási formáknak, eljárásoknak a lakosság egészségét befolyásoló hatásának a figyelembevételével. A finanszírozási rendszer továbbfejlesztésével el kell érni, hogy a többlet teljesítmény minél több értéket (min ségi életéveket) eredményezzen. 29 II. A Nagyatádi Városi Kórház és RendelAintézet gazdálkodása 1. Nagyatád

egészségügyi és szociális rendszerének fejlAdése A város legrégebbi egészségügyi intézménye a Tüd gondozó, 1928-ban épült. Ebben az id szakban már szervezett anya- és csecsem védelemr l is lehetett beszélni. 1950-ben Ment állomás kezdte meg mFködését a kisvárosban, ami a gyors betegellátást hivatott szolgálni. A gyárak egészségügyi ellátását üzemorvosok végezték, 1952-t l körzeti orvosok, 1962-t l pedig már gyermek szakorvos is rendelt. A rendel intézetben ekkor a nagyatádi és barcsi járás betegeit látták el. A Nagyatádi Városi Kórház átadása fordulópontot jelentett mind a város, mind a környez települések lakosságának ellátása területén. 1.2 A Kórház RendelAintézet bemutatása A nagyatádi Városi Kórházat 1976. november 6-án adták át Az akkor 500 ágyat mFködtet , 10 emeletes intézmény a város központjában kapott helyet. Jelenlegi feladata Nagyatád város és vonzás körzete lakosságának, aktív,

és krónikus fekv , valamint járóbeteg szakellátása. Jelenleg a fekv beteg ellátó osztályokon 316 aktív és 138 krónikus ágyon folyik a gyógyító tevékenység. A térség mintegy 70032 lakosát látja el, de 732 dolgozójával jelent s helyet foglal el annak munkaer piacán is. 1.21 A kórház által mQködtetett ágyak számának alakulása A kórház átadásakor, mint azt már említettem, a mFköd ágyak száma 500 volt. Az egészségügyi reform keretében, 1993/94-ben ez 649-re növekedett. 1997 januárjában, az országban zajló ágyszámleépítés következtében a mFköd ágyak száma ismét csökkent. A következ táblázat osztályonkénti bontásban is tartalmazza az ágyak számának jelenlegi változásait. 30 1. sz táblázat A NAGYATÁDI VÁROSI KÓRHÁZ ÁGYSZÁMÁNAK ALAKULÁSA AZ ELMÚLT ÉVEK SORÁN Osztályok I. Belgyógyászat II. Belgyógyászat Sebészet Traumatológia Sebészeti mátrix Szülészet - N gyógyászat Csecsem - Gyermek

Fül - Orr - Gége Ideg Reumatológia Intenzív Pszichiátria Aktív összesen 2000 45 45 90 32 28 60 40 35 20 32 30 6 34 347 2001 45 45 90 28 22 50 35 25 20 30 30 6 30 316 2002 45 45 90 28 22 50 35 25 20 30 30 6 30 316 Krónikus Elme rehabilitáció Krónikus összesen 58 80 138 58 80 138 58 80 138 Mindösszesen 485 454 454 Belgyógyászat összesen A táblázatból is kiderül, hogy a tavalyi jelent s ágyszám leépítés után, ebben az évben további ágyszámcsökkentés nem következett be. Mivel az ágyszámok alakulása eltér a vizsgálandó években, kiszFréséhez, szükséges a országos átlaghoz való viszonyítás. 1.22 Az intézmény szervezeti felépítése A kórház mFködésének alapdokumentuma a Szervezeti és MFködési Szabályzat (SZMSZ). 2001. szeptember 1-én új SZMSZ-t fogadott el a tulajdonos, Nagyatád Város Önkormányzata. Ebben rögzítették az intézmény új vezetési struktúráját A korábbi kollegális vezetés helyébe, az

egyszemélyi felel s vezetés lépett. A kollegális vezetés esetében az 31 irányítást orvos, ápolási, gazdasági igazgatóból álló testület végezte, míg az egyszemélyi vezetés esetén ez a f igazgató f orvos igazgató kezében összpontosul. 1.23 A dolgozói létszám alakulása A vizsgált intézet jelenleg 732 f t foglalkoztat. Ezen belül a legnagyobb arányt 407 f vel (55,6%) a szakdolgozók képviselik. Ide tartoznak a n vérek, szakasszisztensek, szakápolók stb. a kisegít személyzet 211 f alkotja, ide tartoznak például a takarítón k, mFt sök Vk a dolgozói létszám 28,8%-át adják. A kórházban a betöltött orvoslétszám 65 f , a gazdasági ügyintézés területén 47-en dolgoznak. 2. Bevételek és kiadások alakulása a vizsgált intézménynél 2.1 Bevételek köre - mFködési bevételek ( alaptevékenységgel összefügg egészségügyi jellegF tevékenységek bevételei pl.: foglalkozás-egészségügyi ellátás, térítéses

ápolás, vér értékesítés, külföldi beteg ellátása, valamint egyéb tevékenységek bevételeit pl.: vendégétkeztetés, bérmosás, bérleti díjak, ellátási díjak); - felhalmozási és t ke jellegF bevétel (esetenkénti tárgyi eszköz értékesítés); - átvett pénzeszközök (költségvetési szervekt l: pl. menekültek ellátására); - pénzforgalom nélküli bevételek (tartalmuk szerint az el z eredményeként keletkezett pénzmaradvány); - saját bevételek; 32 évi gazdálkodás 2. sz táblázat BEVÉTELEK ALAKULÁSA A 2000-2002 ÉVEKBEN Bevételek OEP-t l Saját bevételek Felhalmozási bevétel Költségvetési szervt l Bevételek összesen 2000 e Ft % 1.251930 92.9 % 69.556 5.2% 21.532 1.6% 4.531 0.3% 2001 e Ft 1.310296 92.879 10.235 7004 1.347549 1.420414 100.0% % 92.2% 6.5% 0.7% 0.6% 100,0% 2002 e Ft % 1.647512 92.8% 124.495 7% 1.664 0.11% 1.480 0.09% 1.775151 100% A kórház bevételeinek nagy része – mint az az alábbi

táblázatból kiderül – az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól származik, és összege 2000-r l 2002-re növekv tendenciát mutat. Összességében a kórház bevételei 2002-ben 25%-kal meghaladták az el z évben realizált bevételek összességét. A kórház saját bevételei több forrásból tev dnek össze. Ezek közé tartoznak a foglalkozás egészségügyb l származó bevételek, a bérmosás, a vendégétkeztetés, a külföldi betegek ellátása, gyógykezelése, ill. az intézmény épületeiben lév helyiségek bérbeadása (büfé, hírlap). A saját bevételek összegét növelik azok a szolgáltatások is, amelyek térítéskötelesek Ide a TAJ számmal nem rendelkez k kezelése, az OEP által nem finanszírozott vizsgálatok, beteg által külön igényelt plusz vizsgálatok, valamint a detoxikálás tartozik. A nagyatádi kórház esetében a saját bevételek legnagyobb hányadát (közel 1/5-ét) a gyógyfürd jegyár adja. Az itt végzett

gyógykezeléseket az OEP finanszírozza, a vele kötött szerz dés alapján Ezeken kívül a kórház pótlólagos pénzügyi forrásokhoz juthat a különböz pályázatokon való sikeres szereplés útján, amelyeket az Egészségügyi Minisztérium ír ki, ill. a 2001 évt l kezd d en a kórházaknak lehet ségük van egy egy éves kamatmentes hitelt ún. gazdálkodási el leget igényelniük az OEP-t l az év közben adódó forráshiány kezelésére. A hitel visszafizetése 12 hónap alatt azonos összegben történik mégpedig úgy, hogy a teljesítmény után járó bevételb l, már automatikusan le is vonják a havi törleszt részt, így a kórház az 33 ezzel az összeggel csökkentett bevételt kapja. Összegét a múltbeli teljesítmények alapján számítják ki. Lehet ség van még a 13havi bér id elötti átutalására, amelyet szintén egyenl részletekben, de öt hónap alatt kell törleszteni. A nagyatádi kórház az elmúlt évben 115 millió forint (13.

havi bér,gazdálkodási el leg) kamat mentes hitelt kapott melyet id közben visszafizetett. 2.2 Az OEP által folyósított bevételek Az elszámolás technikai lebonyolítása eltér a többi költségvetési intézményt l, ezért röviden szeretném ismertetni. Az intézmény teljesítményjelentéseket nyújt be a GYÓGYINFOK felé, amelyet az felülvizsgál, és továbbküldi a MEP felé. Ezt követi a pénz átutalása 3 hónapos ” csúszással ” Ez a gyakorlatban a következ képpen valósul meg egy májusi hónapot tekintve: A MEP által utalt pénz alapja a kórház februári teljesítménye. A MEP a kórháznak járó pénzt nettósítva utalja át. Vagyis levonásra kerülnek 13 havi bér ill a gazdálkodási el leg havi törleszt részeletei ill. a bérek járulékai Az intézmény a maradék pénzb l fizeti ki az el z havi, azaz az áprilisi munkabért a májusban felmerül költségeket, az el z havi energia díját, ill. az egyéb, korábbi id szakban

felmerült, de tárgyhónapban esedékes kötelezettségeket, pl. szállító 3. sz táblázat AZ OEP BEVÉTELEK ALAKULÁSA AZ 2000 – 2002 ÉVEKBEN Az OEP bevételek alakulása Finanszírozás formája Fixdíj Teljesítmény díjazás Egyéb OEP bevételek Összesen 2000 2001 2002 e Ft % e Ft % e Ft % 48.233 3.8% 50.968 3.9% 47.126 2.9% 1.131821 90.4% 1.247720 95.2% 1.498859 91.0% 71.876 1.251930 5.8% 100.0% 11.608 1.310296 8.9 100.0% 101.526 1.647511 6.1% 100.0% 34 Az OEP bevételek vizsgálata során látható, hogy a meghatározó finanszírozás a teljesítményalapú finanszírozási mód, mely nagyrészt a HBCs rendszeren keresztül megy végbe. Ennek értéke a teljes bevételb l meghaladja a 90%-ot a vizsgált évek mindegyikében. Az OEP bevételek alakulása összességében növekv tendenciát mutat, melyet nagymértékben befolyásol a 2001. évi országos aktív alapdíj többszöri emelése és a vizsgált id szakban alkalmazott

HBCs verziók költség struktúrájának eltér alakulása. A teljesítmények növekedésére ill. csökkenésére ezekb l az adatokból egyértelmFen nem lehet következtetni Ehhez mélyebb vizsgálatra ill. a teljesítmények országos átlaghoz való viszonyítására van szükség. Az egyéb OEP bevételek körébe egyszeri, rendkívüli juttatás (2000), végkielégítés, munkahelyi pótlék (2001), béremelés támogatás, jubileumi jutalom támogatás (2002) tartoznak. 2.3 A teljesítmény arányos bevételek alakulása a Nagyatádi Városi Kórházban - aktív fekv beteg – szakellátásban - krónikus fekv beteg – szakellátásban - járóbeteg - szakellátásban 4. sz táblázat A teljesítményarányos bevétel alakulása Megnevezés aktív krónikus járó Összesen 2000 2001 2002 e FT % e Ft % e Ft % 835.963 174.613 121.245 73.9% 15.4% 10.7% 901.968 193.829 151.923 72.3% 15.5% 12.2% 1.112887 214.432 171.540 74.2% 14.3% 11.5% 1.131821 100.0%

1.247720 100.0% 1.498859 100.0% Az adatok alapján elmondható, hogy a teljesítményarányos bevételek dönt többsége a fekv beteg-szakellátás aktív részlegéb l ered. Értéke magas, növekv tendenciát mutat, és összességében is mérsékelt növekedést mutat. 35 2.31 Aktív fekvAbeteg-szakellátás finanszírozás Az intézmény a vizsgált id szakban az alábbi szakmai struktúrában látta el az aktív fekv beteg-szakellátás feladatait. 5. sz táblázat A NAGYATÁDI VÁROSI KÓRHÁZ SZAKMAI STUKTÚRÁJA AZ OEP-PEL KÖTÖTT SZERZVDÉS ALAPJÁN Ágyszámok Szervezeti egység / osztály 2000 45 45 90 32 28 60 40 35 20 32 30 6 34 347 I. Belgyógyászat II. Belgyógyászat Belgyógyászat összesen Sebészet Traumatológia Sebészeti mátrix Szülészet - N gyógyászat Csecsem - Gyermek Fül - Orr - Gége Ideg Reumatológia Intenzív Pszichiátria Aktív összesen 36 2001 45 45 90 28 22 60 35 25 20 30 30 6 30 316 2002 45 45 90 28 22 60 35 25 20 30 30

6 30 316 2.311 A finanszírozott fekvAbeteg súlyszámok A kórház legfontosabb jellemz je és egyben finanszírozási szempontból is legfontosabb tényez je a súlyszám. 6. sz táblázat A finanszírozott fekvAbeteg súlyszámok alakulása az intézménynél a 2000 és 2001 években Súlyszámok alakulása 2000 2001 Szervezeti egység megnevezése I.Belgyógyászat II.Belgyógyászat Belgyógyászat összesen Sebészet Traumatológia Sebészeti mátrix Szülészet-n gyógyászat Csecsem - és Gyermek Fül-orr-gége Ideg Reumatológia Intenzív Pszichiátria Aktív osztályok összesen: 2,042.17 1,625.69 1,873.67 1,510.12 3,667.86 3,383.79 1,181.96 966.92 1,129.9 928,92 2,148.88 2,056.82 1,021.66 701.78 886.10 696.04 469.01 450.35 1,233.82 723.58 1,042.07 648.89 497.35 539.55 643.93 607.24 10,310.85 11,107.87 A táblázatból kiderül, hogy az ágyszámok csökkenésével, a finanszírozott fekv beteg súlyszámok is csökkentek. Ebb l adódóan nem

következtethetünk egyértelmFen a teljesítmények csökkenésére. Az intézmény az els évben összesen 11107,87 súlypontot, míg az ezt követ évben 10.310,85 súlypontot számolhatott el Ez számszerFen 797,02 százalékosan 7,2%-os csökkenést jelent. Az osztályokra bontott teljesítményadatokból kiderül, hogy a csökkenés üteme az intenzív osztályt kivéve mindenütt tapasztalható. A Szülészet-N gyógyászati osztályokon jelentkez teljesítménycsökkenés nem egyedi eset, hiszen a születések számának csökkenése általánosan ismert tény. 37 1. sz ábra A teljesítmények alakulását a 2001. évben osztályonként a következA diagramm szemlélteti Pszichiátria Intenzív Reumatológia Ideg Fül-orr-gége Csecsem<- és Gyermek SzülészetN<gyógyászat Sebészeti mátrix 3,500.00 3,000.00 2,500.00 2,000.00 1,500.00 1,000.00 500.00 0.00 Belgyógyászat összesen Súlyszám Fekv beteg osztályok 2001. évi teljesítménye

osztály Az aktív szakellátás területén mindenkor szem el tt kell tartani az ellátott esetek összetételét, költség igényességét, hiszen ezek a paraméterek tükröz dnek vissza a finanszírozás alapját szolgáló súlyszámokban. Az intézménynek mindenkor alkalmazkodnia kell a HBCs rendszeréhez, amelyet úgy alakítottak ki, hogy annak a kórháznak amely a gyógyítás id tartama alatt az ellátás érdekében igénybe vett er forrásait racionálisan használják fel, a HBCs-ben megtérül költségei (elvileg) magasabbak lesznek, mint a ráfordítások. Fontos tehát, hogy az intézmény ismerje a saját egységnyi ráfordításait, mert ezeket az értékeket, a HBCs költség struktúra alapján a mindenkori egység díjakkal összevetve meghatározhatja az eltéréseket, azaz feltárhatja, hogy egy adott szakmai területen veszteséget szenvedett el vagy éppen nyereséget realizál. 38 2.312 A case-mix index alakulása Az országosan egységes, tehát az

intézmény által nem befolyásolható tényez k (HBCs súlyszámok, HBCs alapdíj) hatásainak kizárása érdekében volt szükség az országos adatokkal való összehasonlításra, melyet a case-mix index kiszámításával tehetünk meg. 8. sz táblázat Case-mix index alakulása 1999 Országos átlag Somogy megyei átlag Nagyatádi kórház teljesítménye 1.05907 0.97728 0.89675 2000 2001 1.09566 101269 0.9828 090433 0.90944 085784 2.sz ábra A Nagyatádi Városi Kórház case-mix indexének az országos ill. a Somogy-megyei átlaggal való összehasonlító ábrája 1,4 case-mix index 1,2 1 Országos átlag Somogy megyei átlag Nagyatádi kórház telj. 0,8 0,6 0,4 1999 2000 2001 év 39 E vizsgálat eredménye szerint a NVK teljesítménye a vizsgált évek egyikében sem érte el az országos teljesítmények átlagát ill. a Somogy-megyei kórházak átlagát sem Ennek következtében az elmaradt bevételek miatt a kórház a vizsgált id szakban

veszteségeket szenvedett el. Továbbá megállapítható, hogy az országos átlaghoz hasonlóan, teljesítmény csökkenés következett be. 2.32 Krónikus fekvAbeteg-szakellátás finanszírozás 9. sz táblázat A Nagyatádi Városi Kórház fekvAbeteg ellátás szakmai struktúrája: Szervezeti egység Krónikus súlyszám Ágyszám Krónikus 1,5 58 Elme rehabilitáció 1,3 80 - 138 megnevezés Összesen Az osztályok teljesítményének értékeléséhez az adott id szakra teljesített és elszámolt ápolási napokat kell vizsgálni, melyeket mindenkor súlyozni kell az adott osztályhoz rendelt krónikus súlyszám értékével. A krónikus szakellátás területén egy egy osztály, részleg teljesítményének fels határán a krónikus ágyak száma alapján teljesíthet ápolási napok számát érthetjük. A vizsgálat során ezt az értéket 100%-nak tekintve megítélhet a krónikus ellátás teljesítménye. 40 10. sz táblázat A krónikus és

elme rehabilitációs osztályok naturális teljesítményének alakulása a Nagyatádi Városi Kórházban A krónikus osztály naturális teljesítményének alakulása 2000 2001 Lehetséges napok száma 21.228 21.170 Teljesített krónikus ápolási napok száma 20.293 19.848 Súlyozott krónikus napok száma 24.352 23.818 Ápolási nap kapacitás kihasználás 95.60% 93.76% OEP által finanszírozott teljesítmény bevétele Ft 66.928960 70029861 Az elme rehabilitációs osztály naturális teljesítményének alakulása 2000 2001 Lehetséges napok száma 29.280 29.200 Teljesített krónikus ápolási napok száma 28.859 25.625 Súlyozott krónikus napok száma 43.289 38.438 Ápolási nap kapacitás kihasználás 98.62% 87.76% OEP által finanszírozott teljesítmény bevétele Ft 107.507250 134352850 A vizsgálat során kiderült, hogy bár az OEP bevételek a vizsgált években növekv tendenciát mutatnak, a növekedés azonban nem a teljesítmény javulásának köszönhet .

A növekedés oka az országos krónikus napidíj forintérték növekedése. Míg a krónikus osztályon kisebb mértékF csökkenés, az elme rehabilitációs osztályon, az ápolási nap kapacitás kihasználás 89%-a az el z évinek. A krónikus fekv beteg-szakellátás területén 2003-tól tervezik egyfajta HBCs alapú finanszírozási rendszer bevezetését, így a napi díj rendszerének megszüntetését. (A krónikus napidíj forintértékének tartalmazza). 41 alakulását az 1.sz melléklet 2.4 A kórház kiadásai A kiadások elemzésénél használt adatok a 2000. ill 2001 évi intézeti eredménykimutatásból származnak 11. sz táblázat A nagyatádi városi kórház kiadásának alakulása Kiadások Személyi jellegF Dologi, mFködési Egyéb Kiadások összesen 2000 e Ft 765.423 502.566 426.572 1.694561 2001 % 45.17% 29.66% 25.17% 100.00% e Ft 850.774 538.451 470.726 1.859951 % 45.7% 28.9% 25.3% 100.0% Az intézmény a kiadásainak majdnem 50%-át a

személyi jellegF kiadások, így bér, az egyéb juttatások és annak járulékai teszik ki. Arányuk növekv tendenciát mutat Ebben az évben a növekedés üteme még nagyobb lesz, mivel a kormány jelent s béremelést hajtott végre a szférában. A kiadások másik jelent s csoportját a dologi, mFködési kiadások alkotják Ezen kiadások súlypontját az energia, gyógyszer, vegyszer, valamint a szakmai anyagokra fordított kiadás és a beszerzéseket terhel ÁFA együttesen képzi. A dologi kiadásokon belül a gyógyszer, vegyszer kiadások aránya a legmagasabb. A kórház könyvelési nyilvántartásában az egyes feladatok mFködtetésére folyósított TB támogatás összegét, valamint az e feladattal kapcsolatban felmerült kiadásokat teljes körFen az adott szakfeladaton (a TB szerz dés szerinti osztály, szakrendel , ambulancia, gondozó) kell elszámolni. Ehhez kell igazodni a béreknek, mint személyi jellegF kiadásoknak is Szétosztásuk a szakfeladatok

között nem egyszerF, hiszen egy szakorvos ugyanazon a napon ill. ugyanazon hónapban szakrendel ben, szakambulancián és fekv beteg osztályon is végezhet munkát. Jelenleg a TÁHI (Területi Államháztartási Hivatal) végzi a bérszámfejtést, így a költségek nem mindig a valós költséghelyen jelennek meg. Az 1sz táblázat a belgyógyászatra jutó közvetlen és a ráosztott közvetett költségeket mutatja a 2001. évben 42 A könyvvezetés valósághFbbé tétele érdekében a legtöbb kórházban, már mFködik a költségfigyelésen alapuló teljesítmény-elszámolás, amely a pénzforgalmi szemléletF könyvvezetés üzemgazdasági szemléletF elszámolással való kiegészítésével, és controllinggal valósítható meg. Lényege, hogy míg a költségvetési könyvvezetés során a pénzforgalmi szemléletF elszámolásban csak a már kifizetett költség jelenik meg kiadásként, addig az üzemgazdasági könyvvezetés során a költség az adott

szakfeladaton már a felmerülés pillanatában kiadásként elszámolható. Ez utóbbi esetben nem kell megvárni a számlák kifizetését (a pénzügyi realizálódást), ami a pénzforgalmi szemléletF elszámolásnál a költségelemzés torzító tényez je. A TB bevételeib l csak a gyógyítással kapcsolatban felmerült közvetlen és közvetett költségeket lehet elszámolni. A tárgyi eszköz beszerzést és a fejlesztési kiadásokat nem finanszírozhatja a TB bevétel, az értékcsökkenést a rendszer nem tartalmazza. A beruházások, fejlesztések csak saját bevételb l ill. az OEP-t l eltér más forrásból megvalósíthatók. A MEP az intézmények felülvizsgálata során ezt szigorúan ellen rzi A kórházaknak versenyképesnek kell lenniük a szolgáltatói szférával – például a bérmosás, a vendégétkeztetés vonatkozásában – és más egészségügyi intézményekkel (magánklinikákkal) szemben – pl. a térítésköteles vizsgálatok

tekintetében – egyaránt, ahhoz, hogy a beruházásokhoz szükséges forrásokat – a saját bevétel formájában – megteremtsék. 3. A pótkódolók szerepe Fontos tudatosítani az adminisztrációért felel s dolgozókban, hogy az intézmény bevételeiben a legnagyobb arányt a fekv beteg-szakellátásból származó bevételek képviselik, így elengedhetetlen, hogy az elszámolás alapját jelent adatszolgáltatás megbízható és pontos legyen, mert amennyiben a nem megfelel kórlapvezetés miatt az adatlapokon a valós teljesítmények nem jelennek meg, vagy a számítástechnikai adatszolgáltatás nem megfelel és így nem minden kórlap vagy adatlap kerül feldolgozásra, a kórház az elmaradt bevételek miatt komoly veszteséget szenved el. A kórház ennek érdekében pótkódolót alkalmaz, 43 melyek a rosszul kódolt kezeléseket, ill. hibás kódolásokat felülvizsgálva többlet bevételt eredményez az intézménynek. Az intézmény több

pótkódolója közül a ProgMed Bt.-vel kötött szerz dés alapján ismertetem a pótkodolók ill. a kórház feladait, kötelezettségeit A szerz dés tárgya: Fekv beteg ápolási esetek kódolásának ellen rzése, javítása. Megbízott (ProgMed Bt.) kötelezettségei: - Az átadott adatlapokat a tárgyhavi jelentés elkészítése után átvizsgálja, és ahol lehetséges, javaslatot tesz módosításra. - Módosítási javaslatait legkés bb a tárgyhót követ hónap második napján 12. óráig átadja. - A visszaadott dokumentumnak egyértelmFen és ellen rizhet en tartalmaznia kell az eredeti és a javított állapotot. Megbízó (Nagyatádi Városi Kórház) kötelezettségei: - Az adatlapokat elektronikus adathordozón havonta 3 alkalommal, a tárgyhó 15., 25, 30. napjáig megbízottnak átadja - A visszakapott módosításokat az illetékes vezet kkel jóváhagyatja. Fizetési feltételek: - A megbízási díj mértéke a GYÓGYINFOK által elfogadott

javításokból ered többlet finanszírozás 9%-a + ÁFA. 4. Záró gondolatok A magyar egészségügyi ellátórendszer finanszírozásában az input finanszírozásról a teljesítmény-finanszírozásra történ átállás jelent s változásokat eredményezett. Ennek 44 következtében a vizsgált kórház a korábbi finanszírozási rendszer garantált fix bevételei mellett, meghatározó mértékben teljesítmény-arányos bevételekb l gazdálkodik. A finanszírozás átalakításával indokolttá vált a mFködés racionalizálása, a kapacitások kihasználásának fokozása az ésszerF szakmai struktúra kialakítása. Az új rendszerhez történ alkalmazkodás óriási kihívást jelentett az intézmény számára. A teljesítmény-arányos elszámolás az egészségügyi szakellátás különböz területein eltér technikák alkalmazásával valósul meg. A dolgozat a Nagyatádi Városi Kórház példája alapján mutatja be az egészségügyi

szakellátás feladatainak teljesítmény-arányos finanszírozását az intézmény legjelent sebb, a feladatellátás pénzügyi forrásai tekintetében meghatározó arányt képvisel fekv beteg-szakellátásból származó bevételek alakulásán keresztül. Összegzésképpen megállapítható, hogy a vizsgált intézmény fekv beteg-szakellátásból származó teljesítmény alapú bevételeinek alakulásában egyidejFleg több tényez is szerepet játszott. Ilyenek többek között a különböz HBCs verziók alkalmazása, a HBCs alapdíjának emelése ill. a krónikus súlyszámok, napidíjak változása Szakmai oldalról figyelmet érdemel, hogy a magas túlápolás ill. a jelent s hosszúápolási esetek során a ráfordítások felmerültek, azonban e tevékenységekkel kapcsolatban díjbevétel nem realizálódott ill. a hosszú ápolás napjai alatt a költségeknek csak egy része térült meg, mialatt a krónikus ágyak ápolási nap kapacitás kihasználása nem

volt megfelel . A Nagyatádi Városi Kórház aktív és krónikus teljesítményeinek alakulásában a valós teljesítményeken kívül nagy mértékben közrehatottak a regisztrációs és feldolgozási rendszerben felmerül hiányosságok, vélhet en el nem számolt teljesítmények, a besorolást kedvez en alakító tényez k nyújtotta lehet ségek (ápolást indokkló f kórisme, kitér és szöv dményes betegségek) nem kell kihasználása. A pótkódolók alkalmazásával az egészségügyi intézmények e hiányosságokat kiküszöbölve többletbevételhez juthatnak. 45 Ami a teljesítményeket illeti, az elmúlt években mind az esetszámok, mind a súlyszámok területén csökkenés volt tapasztalható. E csökkenéssel látszólag ellentmondott a teljesítményarányos bevételek növekedése. Ennek okai a 2001 évi országos aktív alapdíj többszöri emelésével és a vizsgált id szakban alkalmazott HBCs verziók költség struktúrájának eltér

alakulásával magyarázható. A kórházak helyzetét változatlanul az alulfinanszírozottság határozza meg. Az önkormányzati kórházak folyamatosan jelent sebb adósággal küszködnek. Az adósság állomány felmérése és annak ütemezett kiegyenlítése, az áttekinthet bbé tett gazdálkodás, esetenként pedig a rosszul gazdálkodó vezetés leváltása révén több intézményben megoldódott a pénzügyi gond. Mindez csak válságkezelésnek tekinthet , hiszen az egészségügy egészét jelenleg is alulfinanszírozottság sújtja. Az aktív ellátást igényl betegek gyógykezelésének költségeit nem fedezi az OEP által a HBCs alapján finanszírozott összeg. A HBCs alapdíja jelenleg 100 ezer forint. Egyes elemz k szerint az alapdíj 120 ezer forintra történ emelése már fedezné a költségeket. A kórházaknak biztosított mFködési költségekben nincs benne a béremelések teljes mértéke és a törvényben el irt 13. havi fizetés

ellenértéke sem Megalázóan alacsonyak a bérek, amely pályaelhagyásra készteti az egészségügyi dolgozókat. A munkaer piacon a kórházak nem versenyképesek. A 2002 évben végrehajtott nagymértékF béremelés jó indulási alap ennek megállítására. A mFködést veszélyeztet forráshiányt tovább súlyosbítja a gyógyszer-, mFszer- és gyógyászati segédeszköz árak átlag feletti növekedése. A Nagyatádi Városi Kórház is az országosan megfogalmazott problémákkal küszködika helyi környezet sajátosságai mellett. A kórház jöv beni túlélésének sikere azon múlik, hogy a vezet k milyen gyorsan és milyen hatékonyan tudnak alkalmazkodni a megváltozott körülményekhez és követelményekhez. 46 III. A kórház-finanszírozás irányzatai az Európai Unióban Az utóbbi évtized folyamán az egészségügy irányítói számos tagországban megkezdték az egészségügy ellátási rendszerek és finanszírozásuk átalakítását.

Akármilyen a rendszer alapvet struktúrája, a legtöbb európai tagországban továbbra is a kórházak veszik igénybe a az egészségügyi ellátás er forrásainak nagyobb részét. Ennek megfelel en a kormányok alapos és kritikus felmérés tárgyává tették, hogyan lehetne a kórházakat finanszírozni. Európában a kórház-finanszírozásnak két f modellje létezik. Az els az (állami, kötelez ) biztosítási modell, a másik pedig az adóra alapozott rendszer. Mindkét ilyen rendszer típusában azonban elképzelhet k más természetF, kiegészít rendszerben lehet különböz mértékF, kiegészít , önkéntes ellátások, pl. mindkét járulékfizetés is. A tagállamokban kb. a fele alkalmazza a biztosítási modellt Ez a modell Európa középs részén gyakori, míg adóalapú rendszereket többnyire a periférián találjuk. Az európai kórházaknak több mint 70%-a állami szervek tulajdonában van, a finanszírozási modellt l függetlenül. A

kórház-finanszírozás általában a szolidaritás elvén alapul még azokban az országokban is, amelyekben a magán kórházak és biztosítók, mint pl. Belgiumban és Németországban. Ugyanez a helyzet Hollandiában is Hollandiában és Svájcban a „tulajdonos” kifejezésnek néha sajátos jelentése van, például a kórházakat – noha magántulajdonban vannak – majdnem teljes mértékben a központi kormány támogatja. Valamennyi északi (skandináv) országban a helyi önkormányzati szervek finanszírozzák a kórházakat: k fizetnek a kórházi szolgáltatásokért, és ennek érdekében joguk van adókat kivetni. A többi tagállamban a kórházakat a központi kormány is finanszírozza, de ennek aránya változó. A legkisebb arányt (kb 5%) Hollandiában, a legnagyobbat pedig (majdnem 100%) az Egyesült Királyságban találjuk. Noha a magánfinanszírozás (közvetlen „készpénzes” fizetés vagy költségrészesedés és a magán-egészségbiztosítás)

még mindig viszonylag csak kis százalékarányát adja a kórházi bevételeknek, de ez a részarány növekv ben van. A legmagasabb számot Finnországban 47 találjuk (a kórházi bevételek 8-10%-a), az átlag azonban csak kb. 3-4% Betegek által fizetett igénybevételi díj még egyáltalán nem létezik az Egyesült Királyságban, Dániában és Spanyolországban. 1. Teljesítmény alapú finanszírozás az Európai Unióban Nyolc tagállamban már alkalmaznak bizonyos mértékig különböz ellátás-definíciókat és csoportosításokat (pl. a homogén betegségcsoportokat) a szolgáltatások meghatározására, finanszírozására és leírására. A meghatározások számottev mértékben eltérnek egymástól A HBCs-nek az Egyesült Államokból származó változatait alkalmazzák az északi országokban, Portugáliában, Spanyolországban, Olaszországban és Írországban. Hasonló, de saját bels fejlesztési munkán alapuló rendszereket használnak vagy

fejlesztenek az Egyesült Királyságban, Belgiumban, Németországban, Franciaországban, rövidesen Hollandiában is. Belgiumban és Luxemburgban a „minimális ápolásiadat-együttest” használják. 2. A kórházak függetlensége Egyes országokban (pl. Portugáliában, Hollandiában és Belgiumban) a kórházak megtarthatják a többlet vagy nyereség egészét vagy egy részét, ha sikerül ilyenre szert tenniük, jöv beli felhasználásra vagy folyó, ill. beruházási kiadásokra Gyakori, hogy a nyereséget megosztják a „tulajdonosok” és a kórház között. Spanyolországban és Görögországban a kórházaknak nyereségük vagy többletük egészét be kell fizetniük a kormány számára. Mind a beruházást, mind pedig a létszámfejlesztést er teljesen szabályozzák a legtöbb tagállamban, a létszám, a struktúrák és a költségvetésbe állított bérkiadások tekintetében. Az er teljes szabályozás mögötti motivációval nyilvánvalóan az a

szándék, hogy szabályozzák az egészségügyre fordított összes állami kiadást, és – különösen a kórházi szolgáltatások terén – a kórház-finanszírozást a kormány adópolitikájának eszközévé tegyék. 48 3. Néhány Európai Uniós tagállam finanszírozási rendszerének bemutatása 3.1 Ausztria A teljesítményfügg finanszírozást kórház-finanszírozási rendszer bevezetésével 1idejüleg a kórház- szervezetileg megreformálták. A kórházakat továbbra is közösen finanszírozzák a tulajdonosok és az állam. Az állami források, az újonnan létrehozott regionális alapok, amelyekb l minden tartományban egy-egy jött létre. Egyes tartományokban ezek az alapok adják a kórházak állami támogatásának teljes összegét, másokban pótlólagos finanszírozást adnak a tartományi és helyi kormányszervek. Ausztriában megtalálhatók a tartományi, a vállalati és az ágazati biztosítók. Itt azonban jóval

kötöttebb rendszerr l van szó, vagyis a lakosok nem rendelkeznek olyan nagy választási szabadsággal a biztosítóválasztást illet en, mint Németországban, hanem a lakóhelyük illetve foglalkozásuk szerint kerülnek besorolásra az egyes biztosítókhoz. Ausztriában jövedelemt l függetlenül kötelez a társadalombiztosítási tagság. Így a magánbiztosítások csupán a kötelez társadalombiztosításon felüli, kiegészít biztosításként szerepelnek. Így fedezetet nyújt például a magasabb komfortfokozatú szoba és szolgáltatások árához. A lakosság hozzávet legesen egy harmada rendelkezik (kiegészít ) magánbiztosítással. A magán egészségbitósítók a teljes egészségügyi kiadások 7%-át fedezik. 3.2 Hollandia A bruttó hazai termék kb. 8,8%-át fordítják egészségügyi ellátásra A pénz több forrásból származik. Az egészségügyi ellátásnak kb 10%-át fizeti közvetlenül a költségvetés A költségeknek kb. 80%-át

fedezik a biztosítási díjak és nagyjából 9%-ot tesz ki a betegek saját hozzájárulása. A holland társadalombiztosítási modell 3 szintF biztosítást foglal magában Az els pillér a költséges, hosszabb idejF ellátásokra szóló kötelez betegbiztosítás (AWBZ). A járulékfizetés a jövedelem meghatározott százalékában történik, melyre plafon van érvényben, ami általában az adózás szempontjából legalacsonyabbnak számító jövedelemsáv 49 környékén kerül meghatározásra. A 2000 évben a járulék mértéke 10,25% volt, maximum évi 22.232 euro jövedelemig A második pillért a „normál” egészségügyi ellátásokra (háziorvosi ellátás, szakorvosi kezelés) szóló biztosítást jelenti (ZWF). Ezt egyik részr l az egészségbiztosítási törvény szabályozza, ami szintén kötelez belépést ír el meghatározott lakossági csoportok részére, de ezt már jövedelemhez köti. Vagyis meghatározott jövedelem felett nem kötelez

e belépés. A biztosított itt is fizetésének egy meghatározott százalékát jelent járulékot fizet 1989 óta azonban még egy fix összeget is fizetnek a százalékos járulék felett. A járulék mértéke 1,75% a munkavállaló és 6,35% a munkáltató számára. A járulékok egy központi Általános Alapba kerülnek befizetésre, vagyis nem a biztosítók szedik be közvetlenül. Az átjárás a ZWF és az AWBZ között viszonylag jól szabályozott. Például a ZWF általában maximum egy évig fedezi a kórházi ellátás költségeit, és amennyiben az ellátás ennél hosszabb, akkor az egy éven túli rész az AWZB fizeti. A holland lakosság mintegy 64%-a tartozik ezen biztosítás alá. Az egészségbiztosítási ellátásokat 28 egészségbiztosítási alap és 3. a köztisztvisel k számára létrehozott alap biztosítja A második pillér másik részét a magánbiztosítás jelenti (WTZ), melynek megkötése önkéntes alapon történik. A harmadik pillér a

kiegészít magánbiztosításokat jelenti. Ebbe a kategóriába azon ellátások tartoznak, melyek nem tartoznak sem az I. sem a II szint hatálya alá Leggyakrabban a fogászati ellátások, magánkórházi szoba, alternatív kezelések költségeinek fedezésére szolgál. 50 1. sz táblázat A holland egészségbiztosítási rendszer felépítése Szint Biztosítási forma I. társadalombiztosítás (AWBZ) Hosszabb idejF ellátásokra Lakosság 100%-a II. társadalombiztosítás (ZWF) "normál" eü. ellátásokra lakosság 64%-a II. magánbiztosítás (WTZ) "normál" eü. ellátásokra lakosság 31%-a köztisztviselAk biztosítása (ZVO) "normál" eü. ellátásokra lakosság 5%-a KiegészítA magánbiztosítás 3.3 Írország Az állami egészségügyi szolgáltatásokat az általános adóbevételb l és egészségügyi járulékból finanszírozzák. A HBCs-n alapuló esetösszetétel-elemzéssel állapítják meg a nagyobb

általános kórházak fekv beteg-ellátási költségvetésének nagy részét 1993 óta. Írországban a lakosság egészségügyi ellátásra szociális helyzete alapján jogosult. Az ún I kategóriába azok tartoznak, akiknek a jövedelme nem ér el egy meghatározott szintet. Vk az egészségügyi szolgáltatások szinte teljes körére ingyenesen jogosultak. A lakosság kb 36%-a tartozik az I. kategóriába A II kategóriába tartozók jövedelme magasabb a határértéknél, k a szolgáltatások után változó mértékF önrészt fizetnek. Ez a kett s megosztás képezi az ír rendszer alappillérét. A II kategóriába tartozók költségeik enyhítése végett mind nagyobb arányban kötnek magánbiztosítást az Önkéntes Egészségbiztosító Testületnél (VHI). Az ír lakosság hozzávet legesen 37-42%-a rendelkezik önkéntes biztosítással. 51 3.4 Svédország A svéd egészségügyi rendszer nagymértékben decentralizált, a helyhatóságok er teljes

szerepvállalásával mFköd állami egészségügyi rendszer. Svédországban három politikai és közigazdasági szint mFködik: a központi kormányzat, a megyei tanács és a városi önkormányzat. A megyei tanácsok és a három városi önkormányzat tulajdonában vannak a kórházak, és k tartják fent ezeket. A megyei tanácsok jogosultak a lakosok jövedelmére arányos adót kivetni. Az átlagos adókulcs 11,05% A megyei tanácsok bevételének kb 74%a származik ezekb l az adókból Egyéb jelent s jövedelmek: a kormányzat által bizonyos szolgáltatásokért fizetett támogatások, összesen 12%; egyéb bevételek 10% és a betegek által fizetett térítések, amelyek a megyei tanács bevételeinek 4%-át adják. A magánbiztosítások az összes egészségügyi kiadás mintegy 2%-át fedezik Szerepük egyértelmFen önkéntes biztosítás. Általában a kötelez állami egészségügy által nem fedezett területekre terjed ki 3.5 Olaszország Olaszországban az

egészségügyi ellátást három szinten szervezik: országos, regionális, és helyi szinten. Az olasz országos egészségügyi szolgálatot részben (kb 40%-ban) költségvetési forrásokból (adóbevétel), részben pedig (kb. 60%-ban) a regionális szinten megállapított egészségügyi hozzájárulásokból finanszírozzák. (a következ bekezdésben leírt módon). Az olasz országos egészségügyi szolgálat négy finanszírozási mechanizmuson alapul: 1. minden független munkavállaló vagy alkalmazott meghatározott kvótát köteles fizetni; 2. minden munkaadó – akár állami, akár magán – köteles kiegészít összeget fizetni valamennyi alkalmazottja után; 3. a független munkavállalók „pótadót” is fizetnek, amelynek neve „egészségügyi adó”; a szolgáltatás szintje egységes az egész országban; 52 4. a régiók további szolgáltatásokat is bevezethetnek, amelyeket saját pénzeszközeikb l finanszíroznak. A pénzeszközöket

részben helyi pénzekb l szedik be (járulékok), részben pedig országos szinten. Az országos egészségügyi alapot felosztják a régiók és azután a helyi egészségügyi hatóságok között. A magán egészségbiztosításnak két f formája létezik Olaszországban A vállalati biztosítást a vállalat köti munkatársainak és esetleg családtagjainak, az egyéni biztosítást pedig egyénileg kötik. A magán egészségbiztosítások dinamikusan fejl d területet jelentenek Olaszországban, jelenleg a teljes egészségügyi kiadás kb. 2,7%-át teszik ki. Olaszországban – eltér en Németországtól vagy Hollandiától – a magánbiztosítási szektor er teljesen integrálódott a közszférával. Ennek következtében a magán egészségbiztosítók által kínált szolgáltatások inkább helyettesítik, semmint kiegészítik az állam által nyújtott szolgáltatásokat. A magán egészségbiztosítók keltette kihívásra az állami szektor két új, állami

biztosítási alap létrehozásával válaszolt, melyek ösztönzik a magán igények kielégítését az állami szolgáltatói szektoron belül. 3.6 Németország Az 1990. évi egyesítést követ en Kelet-Németország átvette a nyugaton érvényes jogi szabályozást, így a szövetségi kormány jogkörébe tartozik a kórházi szféra számára a jogi keretek megalkotása. A kórháztervezés és kórházi beruházások finanszírozása a tartományok feladatköre. A tartományok saját finanszírozási jogszabályokat hozhatnak A folyó mFködési költségek finanszírozását az egészségbiztosító rendszer végzi. Az egészségbiztosítási rendszer két kategóriára osztható. Egy meghatározott jövedelmi szintig a munkavállalókat valamelyik egészségbiztosítási rendszernél biztosítani kell. Mindazok, akiknek a keresete meghaladja ezt a küszöbértéket, választhatják a biztosítási kötelezettség alóli mentességet, és beléphetnek a 47 magánrendszer

valamelyikébe. Jelenleg majdnem 7,2 millió magánbiztosított van a 38,5 millió össze foglalkoztatott közül. 53 A kötelez egészségbiztosítási rendszereket oly módon finanszírozzák, hogy a biztosított munkavállalók és munkaadók azonos összegF járulékot fizetnek. A kórházak finanszírozása az állami támogatás és a kötelez , ill. magán- egészségbiztosítási források együttesével történik. Jelenleg a HBCs típusú teljesítmény-finanszírozási rendszerre való áttérést készítik el Németországban. A bevezetést kétéves el készítés el zi meg A 2003 január 1-t l érvénybe lép finanszírozás egy HBCs-súlyszám értékét 2000 euróban határozza meg. 4. Összefoglalás Az egészségügy finanszírozása alapvet en négyféle forrásból történhet: adókból, társadalombiztosítási hozzájárulásokból, a szolgáltatás igénybevételekor fizetett önrészb l, illetve magánbiztosításból. E négyfajta forrás valamilyen

kombinációja szinte mindegyik rendszerbe fellelhet . A rendszer finanszírozására használt domináns forrás határozza meg általában az ellátórendszer karakterét. A magánbiztosítások szerepe els dlegesen kiegészít jellegF. Gyakorlatilag Hollandia és Németország esetét lehet kiemelni, ahol a társadalombiztosítási részvétel meghatározott jövedelemszint felett nem kötelez , viszont a magánbiztosítók ajánlanak teljes biztosítási csomagot, beleértve a kötelez társadalombiztosítás nyújtotta alapcsomagot is. A többi országban inkább az állami vagy társadalombiztosítási rendszer által nyújtott ellátásokat egészítik ki. Az általános egészségügyi költségnövekedés, továbbá a legtöbb fejlett európai társadalomban zajló kedvez tlen demográfiai folyamatok (a társadalom elöregedése) egyaránt arra utalnak, hogy a magánbiztosítások adta öngondoskodási lehet ség szerepe a jöv ben fel fog értékel dni. Összegzésképen

a magán egészségbiztosításokkal kapcsolatban elmondhatjuk, hogy megjelenésük illetve elterjedésük jótékony hatással lehet a finanszírozói oldal egysíkúságára a versenyhelyzet teremtése, a forrásb vítés lehet sége és a szemléletformálás oldaláról egyaránt. 54 MELLÉKLETEK 1. számú melléklet : A HBCs alapdíjának, a német pont értékének, a krónikus napidíj forintértékének ill. a hosszúnapok finanszírozási összegének alakulása a 2000-2002 években; 2. számú melléklet : Az egészségügyi kiadások aránya a GDP-b l Magyarországon ill más országokban az 1990-1997 években; 55 1. számú melléklet A HBCs alapdíjának, a német pont értékének, a krónikus napidíj forintértékének ill. a hosszúnapok finanszírozási összegének alakulása a 2000-2002 években ÉV 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 2000 HÓNAP 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HBCS NÉMETPONT 75500.000000 082359618 75500.000000

070647912 75500.000000 068410035 75500.000000 082973526 75500.000000 083328040 75500.000000 090097039 75500.000000 085000000 75500.000000 085000000 75500.000000 085000000 81000.000000 087000000 81000.000000 087000000 81000.000000 087000000 HOSSZÚNAP 2100.000000 2100.000000 2100.000000 2100.000000 2175.000000 2175.000000 2175.000000 2175.000000 2175.000000 2325.000000 2325.000000 2325.000000 KRONSÚLY 2800.000000 2800.000000 2800.000000 2800.000000 2900.000000 2900.000000 2900.000000 2900.000000 2900.000000 3100.000000 3100.000000 3100.000000 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 81000.000000 81000.000000 81000.000000 90000.000000 90000.000000 90000.000000 95000.000000 95000.000000 95000.000000 95000.000000 95000.000000 95000.000000 0.87000000 0.87000000 0.87000000 0.87000000 0.87000000 0.87000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 2325.000000 2325.000000 2325.000000 2325.000000 2325.000000

2325.000000 2475.000000 2475.000000 2475.000000 2475.000000 2475.000000 2475.000000 3100.000000 3100.000000 3100.000000 3100.000000 3100.000000 3100.000000 3300.000000 3300.000000 3300.000000 3300.000000 3300.000000 3300.000000 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 100000.000000 100000.000000 100000.000000 100000.000000 100000.000000 100000.000000 100000.000000 100000.000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 0.98000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 2625.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 3500.000000 56 2. számú melléklet Egyesült Államok Ausztrália 4.4 12.6 8.2 1990 5.1 13.4 8.5 1991 5.3 13.9 8.6 1992 4.9 14.2 8.4 1993 4.4 14.1 8.5 1994 4.5 14.1 8.4 1995 4.9 14.1 8.6 1996 5.2 13.9 8.4 1997 Az egészségügyi kiadások aránya a GDP – b l (%) Korea Nagy-Britannia

Írország Ausztria 8.7 6 6.7 7.2 8.1 9.4 6.5 7 7.2 8.5 8.2 9.9 6.9 7.5 7.6 8.6 8.1 9.9 6.9 7.4 8.1 8.4 8 10 6.9 7.3 8.1 7.7 8 10.4 6.9 7 8 7.8 7.8 10.8 6.9 6.4 8 7.6 7.5 10.7 6.8 6.3 8.3 Európai Uniós tagállamok Németország 7.8 8.4 Norvégia 8.1 Magyarország 5.4 6.1 5.1 5.3 6.6 5.3 5.4 7.2 4.9 7.3 6.8 4.4 7.5 7.3 4.5 7.5 7 4.9 7.2 6.6 5.2 7.2 6.5 Olaszország Csehország 4.4 2004-ben az Európai Unióhoz csatlakozó államok Lengyelország 57 IRODALOMJEGYZÉK 1. Dr Nagy Júlia: Egészségügyi Gazdaságtan 2. Dr Bodor Szabolcs: Az egészségügyi intézmények controllingjának alapjai, 2002 3. Dr Imre László, Dr Szummer Csaba: A „HBCs” nevF csodaszerr l és annak káros mellékhatásairól, Informatika és menedzsment az egészségügyben 2002. október 4. Máhrné dr Kazarecki Éva: Faktoring az egészségügyben Informatika és menedzsment az egészségügyben 2002. október 5.

Dr Sinkó Eszter: A közhasznú társasággá alakulás folyamat Informatika és menedzsment az egészségügyben 2002. június 6. Dr K szegfalvi Edit: Közhasznú társasággá történ átalakulás humán er forrás kérdései Informatika és menedzsment az egészségügyben 2002. június 7. Az Európai Unió Kórházügyi Állandó Bizottsága: A kórház-finanszírozás irányzatai az Európai Unióban, Egészségügyi gazdasági szemle 1998. február 8. Dr Boncz Imre: Magán egészségbiztosítások az Európai Unió tagországaiban Egészségügyi gazdasági szemle 2002. június 9. Kajtor Erzsébet: Európai színvonalú kórház magyar gondokkal Egészségügyi gazdasági szemle 2002. június 58 10. Miniszterelnöki Hivatal Stratégiai Elemz Központ: Stratégiai füzetek 4 2002. november 11. 43/1999 Kormány rendelet 12. Inernet: www.gyogyinfokhu, wwwoephu 59