Egészségügy | Hematológia » M. Tóth Antal - A transzfuziológia európai és hazai ismeretanyagának változása az elmúlt 70 évben

Transzfúzió 36. 27-41 2003 Semmelweis Egyetem, Budapest, ÁOK, Immunológiai-Hematológiai-Transzfuziológiai Tanszék A transzfuziológia európai és hazai ismeretanyagának változása az elmúlt 70 évben M. TÓTH ANTAL (A Szegeden 2001. október 10-13-án rendezett ANRE konferencián tartott felkért referátum alapján) I. Prológus Magyarországon a transzfuziológia művelésének igen mély gyökerei vannak. 1925-ben jelent meg Kubányi dolgozata 1923. áprilisától szerzett hazai vértranszfúziós tapasztalatairól (20) Ugyancsak az ő nevéhez fűződik 1935-ben az első budapesti kórházi véradó szolgálat megszervezése. (29) 1943-ban jelent meg Rex-Kiss máig korszerű „A vércsoportok” című könyve. (24) Az Országos Vérellátó Szolgálat Központi Kutató Intézete 1949-ben alakult meg és 1951-ben volt az első magyar transzfuziológiai kongresszus, amely teljes anyagát megjelentette az Orvosi Hetilap. (29) Az 1960-as évek elejétől a

transzfuziológia hazai kutatásának színvonala rohamosan fejlődött és nemzetközi szinten elismertté, több szempontból modell értékűvé vált. 1973-ban 10 hónapos transzfuziológus asszisztensképzés indult, amelynek az volt a meghirdetett célja, hogy „a hallgatók rendelkezzenek mindazon elméleti és gyakorlati ismeretanyaggal, amellyel a vérellátó állomások és kórházi transzfúziós részlegek szakképzett dolgozói lehetnek”. (29) Transzfuziológiából 1978 óta lehet Magyarországon (egyik első országként Európában) orvosi szakképesítést szerezni. A transzfuziológiai szakorvosképzés időtartama kezdetben 3 év volt, amelyet szakmai gyakorlatként olyan vérellátókban kellett eltölteni, ahol megfelelően felkészült szakorvos irányította jóváhagyott képzési terv szerint a jelölt felkészülését. Kezdettől része volt a képzési időnek a 6 hónapos betegágy melletti és a 6 hónapos szaklaboratóriumi gyakorlat. (18) Ez

utóbbit 1995 december 31-éig az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézetben (OHVI) kellett eltölteni. Ez az intézet művelte ugyanis megszüntetéséig a legszélesebb körben kutatási és diagnosztikus téren egyaránt a transzfuziológiát, hematológiát és immunológiát. (16) A jelöltnek mindezeken kívül el kellett végezni még három (transzfuziológiai, klinikai hematológiai és immunológiai) szakvizsgára felkészítő tanfolyamot. Ily módon a transzfuziológus szakorvosok alapos és széleskörű ismeretekkel és készséggel rendelkeztek ahhoz, hogy ezt a szakmát megfelelő színvonalon műveljék. 1987-1990 között lehetőség volt arra is, hogy ezt a szakképzettséget egyéb diplomások, pl. gyógyszerészek, vegyészek is megszerezzék. (18) A transzfuziológia helyzetét Hollán 1991-ben az alábbiak szerint határozta meg: „A hematológia, immunológia és a transzfuziológia olyan szoros kapcsolatban vannak egymással, hogy senki sem

képes művelni az utóbbit, ha nincsenek megfelelő ismeretei a 1 másik két szakma elméleti alapjairól, valamint klinikai és laboratóriumi gyakorlatáról. Ugyanakkor azt is hangsúlyozni kell, hogy a transzfuziológia nem tekinthető a hematológia vagy az immunológia szubspecialitásának. Ez egy önálló szakma” (17) II. A transzfuziológia oktatásának nemzetközi előtörténete: II/1. Események 1935-1985 között Már az első, 1935-ben, Rómában megtartott nemzetközi vértranszfúziós kongresszus megállapította, hogy „néhány nagy országban a transzfuziológia valódi orvosi szakmává vált.” 1937-ben, Párizsban a második nemzetközi vértranszfúziós kongresszuson hozták létre a Nemzetközi Vértranszfúziós Társaságot (International Society of Blood Transfusion, ISBT). A II. világháború miatt a kongressszusok sora csak 11 évvel később, 1948-ban, Torinoban folytatódott, ahol a harmadik nemzetközi vértranszfúziós kongresszus

keretében már célul tűzték ki, hogy „minden országban meg kell szervezni a vértranszfúzió és a vele kapcsolatos problémák elméleti és gyakorlati oktatását.” (25) 1963-ban az Európa Tanács kibocsátotta az „Ajánlás a vértranszfúzió oktatásához” című anyagot, amely feladatul határozta meg, hogy „minden országban a szakorvosképzés keretében dolgozzák ki a vértranszfúzióért felelős kórházi szakemberek részére a megfelelő oktatási programot. Ezen kívül előírta, hogy minden kórházban álljanak rendelkezésre olyan speciálisan képzett orvosok, akik felelősek a transzfúzió előírás szerinti végzéséért.” (12) 1975-ben az Európai Közösségen belül megfogalmazódott az orvosi diplomák és szakorvos képesítések kölcsönös elismerésének az igénye, és kidolgozták a szakorvosképzés minimum követelményrendszerét, amely alapja legalább 6 éves orvostudományi egyetemi elméleti és gyakorlati oktatás, és 3-5

éves szakképzési gyakorlat az egyetemek által akkreditált intézményekben. (6) 1980-ban az Európa Tanács vértranszfúziós és immunhematológus szakértői tanácsa megjelentette a „Tanulmány a tagállamok transzfuziológus szakembereinek posztgraduális képzéséhez” című tervezetet. (26) Az 1982-ben kiadott vitaanyag megállapította, hogy a legtöbb országban a megfelelő képesítéssel rendelkező szakemberek hiánya miatt nehézkesen halad a nemzeti transzfuziológiai szolgálatok kialakítása, ezért szükséges, hogy a transzfuziológiai szakemberképzés elősegítésére olyan országos szinten működő testület jöjjön létre, amely felelős - a képzési program kidolgozásáért, - a képzésre kijelölt intézmények alkalmasságának elbírálásáért, - a képzés folyamatának ellenőrzéséért, - a felkészültség (elméleti tudás, gyakorlati készség) elbírálásáért. (25) II/2. A vértranszfúziós szakorvosok képzésének 1985 évi

modell tanterve Hosszas előkészület után 1985-ben fogadta el az Európa Tanács Miniszterek Tanácsa az 5/1985. számú ajánlását „A vértranszfúziós szakorvosok képzésének modell tantervéről” (10) Az elmúlt közel 20 év során ez vált a transzfuziológiai oktatás nemzetközi alapdokumentumává, amely bázisán több nemzeti (nem csak európai) szabályozás is született, pl. 1989-ben az Amerikai Egyesült Államokban a „Comprehensive curicular goals for teaching transfusion medicine” című edukációs program (30). 2 Az amerikai transzfuziológusok munkabizottsága (Transfusion Medicine Academic Award TMAA) ez utóbbi képzési programja keretében azt is meghatározta, hogy mely részterületekből álljon a transzfuziológusoktól elvárható ismeretanyag és az egyes részeknek az egészen belül milyen legyen az aránya. Közös állásfoglalásukat ajánlásszerű cikk formájában jelentették meg a Transfusion című folyóiratban (30), amely

szerint az egyes témák aránya az alábbi: - 0,5% - 14,0% - 6,0% - 4,0% - 47,0% - 14,0% - 4,0% - 6,0% - 2,5% - 1,0% - 0,5% - 0,5% - a transzfuziológia története, a közelmúlt és a jelen időszak trendjei - a transzfuziológia tudományos, elméleti alapjai - a véradás szervezése, donortoborzás, a vérkészítmények előállítása - a transzfúzió előtti vizsgálatok - a vérkomponensek transzfúziójának indikációja, vizsgálatok alapján a transzfúziós terv összeállítása - a vértranszfúziók mellékhatásai - az autoimmunopátiák transzfuziológiai problémái - a transzplantáció transzfuziológiai sajátosságai - autotranszfúzió, terápiás aferezis technikák, vérlebocsátás - a vérpótlás lehetőségei - jogi szempontok - regionális vértranszfúziós szolgálatok és kórházi vérellátók szervezése, közgazdasági, menedzser ismeretek és feladatok. Idővel és az egyes földrajzi térségekben az arányok többé-kevésbé módosultak,

az alapelv azonban változatlan maradt: a transzfuziológusnak kellő ismeretekkel és készséggel kell rendelkeznie a laboratóriumban és a betegágy mellett egyaránt. II/3. 1989-től napjainkig A transzfuziológia oktatásának további fontos állomása Luganoban volt 1989-ben (8), ahol az ISBT európai régiójának 1. kongresszusát tartották Külön szekció („Training and education”) foglalkozott a transzfuziológus szakorvosképzéssel, ahol elfogadták a „transzfuziológus szakorvos” máig használt definícióját: „a transzfuziológia specialistája orvosi diplomával rendelkező személy, - akinek átfogó ismerete és kellő tapasztalata van a klinikai orvostudományban, az orvos laboratóriumi vizsgálatokban, - aki megfelelő gyakorlatot szerzett az általános hematológiában, immunológiában és a vértranszfúziók végzésében, - aki rendelkezik azzal a képességgel, hogy biztosítani tudja a vérrel való gyógyítás maximális hatásosságát, a

donorra és a recipiensre vonatkozó biztonságot, - aki felelősséget tud vállalni a vér gyűjtéséért, feldolgozásáért, tárolásáért, kiadásáért, a vértermékek optimális felhasználásáért a minőségbiztosítás meghatározott és kontrollált feltételei között, - aki segítséget és tanácsot tud adni a transzfúziót igénylő betegek diagnosztikus és terápiás problémáiban, - aki aktívan részt tud vállalni a kutatásban és fejlesztésben és - aki képes továbbadni a transzfuziológiai ismereteket orvosoknak, orvostanhallgatóknak és más közreműködő szakembereknek”. Meghatározták európai szintű követelményként, hogy 3 1. a transzfuziológus szakképesítés alapkövetelménye: orvosi diploma (legalább 6 év egyetemi oktatás, amelynek utolsó éve általános orvosi gyakorlat), 2. a szakképesítés minimálisan 4-5 éves (első 2 év posztgraduális orvosi gyakorlat, a második 2-3 év szakképesítésre való felkészülés),

3. európai tanterv kidolgozása (minimumajánlás) szükséges a konvertálható ismeretek és a kölcsönösen elismert szakképesítés érdekében, amelynek 4. első 2 éve részben a klinikumban eltöltendő posztgraduális gyakorlat (legalább 1 év belgyógyászat, és/vagy gyermekgyógyászat, és/vagy sebészet, és/vagy szülészet, és/vagy intenzív betegellátás, legfeljebb 1 év általános orvosi és/vagy hematológiai és/vagy immunológiai gyakorlat), utána részvizsga a jelölt ismereteinek és készségének megítélésére, 5. a fenti klinikumi szakképesítések korábbi megszerzése esetén a transzfuziológus szakképesítés a második, 2-3 éves szakképesítési időszakra korlátozódik. 1990-ben Cernobbioban tartották az 1. szimpóziumot (27) a transzfuziológia (transfusion medicine) oktatásának európai összehangolására („Teaching of Transfusion Medicine”). A javaslatot J. D Cash dolgozta ki és bocsátotta vitára (7) Javaslata alapján a

transzfuziológus szakorvosképzés a 12 hónapos „junior doctor experience” (nálunk „szigorlóév”) után 1-2 év „general postgraduate medical experience” (törzsképzés) és 4 év szakképzés szakaszokból állna. Ez utóbbiból 2 év transzfuziológia, 1 év hematológia és 1 év immunológia Jelenleg a transzfuziológia oktatásának európai alap tanterve három bázison nyugszik: 1. A transzfuziológiai ismeretek jelentik az alapot, amely - a véradók kivizsgálására és a vérgyűjtésre, - a vérkészítmények előállítására és a plazmafrakcionálásra, - a vércsoport szerológiára, genetikára és hemosztazeológiára, - a hemoterápia javallataira és mellékhatásaira, - az autológ vérgyűjtésre, az aferezis technikákra, - mindezekre vonatkozó laboratóriumi vizsgálatokra, valamint - jogi, informatikai, vezetéselméleti ismeretekre terjed ki. 2. A hematológiai szakvizsga követelmények - hematológiai laboratóriumi és klinikai

ismereteket és készséget, valamint - a transzfúzió szempontjából külön jelentőséggel bíró betegségek hemoterápiájában szerzett jártasságot jelentik. 3. Az immunológiai, mikrobiológiai ismeretek - az általános immunológiai, immunhematológiai és mikrobiológiai (ezen belül főleg vírusszerológiai) laboratóriumi vizsgálatok végzésével, eredményeik interpretálásával kapcsolatosak. 1991-ben Prágában volt az ISBT 3. regionális (2 európai) kongresszusa (28), amely keretében megrendezett „Teaching and education in Transfusion Medicine” nevű szekcióban kiemelt téma volt - transzfúzió helye a graduális képzésben, - transzfúziós szakasszisztensek képzésének alapelvei (31), - a hematológiai, immunológiai és transzfuziológiai elvek további bontása, valamint - a transzfuziológus orvosvezetők képzése, ellátva őket - etikai, jogi, közgazdasági ismeretekkel, - szervezési, tervezési, vezetéselméleti ismeretekkel, - a

minőségbiztosításra vonatkozó elméleti és gyakorlati ismeretekkel, 4 - az orvosi auditok megszervezésének készségével és a kutatásban, fejlesztésben való részvétel képességével. Ezen a kongresszuson felkért hozzászólóként Hollán a transzfuziológiát az alábbiak szerint határozta meg: „A transzfuziológia a orvostudomány különböző területeinek nagyon széles spektrumát öleli át a véradók toborzásától és kivizsgálásától a vérkomponensek és plazmaderivátumok előállításáig, a vércsoport szerológiától és populáció genetikától a vérrel átvihető fertőző betegségek megelőzéséig, a minőségi előírásoktól az orvostudomány legkülönbözőbb területein a biztonságos és megfelelő vérpótló kezelés alapelveinek a meghatározásáig. A transzfuziológia szakemberei korszerű ellátást kell, hogy nyújtsanak a hemofíliásoknak, a krónikus hematológiai betegségekben szenvedőknek, szorosan

együttműködve a belgyógyászokkal és a gyermekgyógyászokkal. A vértranszfúziós osztályok szakemberei eredményesen és hasznosan tudják bővíteni a laboratóriumi diagnosztikus spektrumot a hematológiában és immunológiában, az antenatális gondozásban, a szövet- és szervátültetésben, valamint a törvényszéki orvostanban. A donor aferezisek végzése mellett eredményesen vehetnek részt a terápiás hemaferezis programokban. Mindezek szükségessé teszik a klinikai és laboratóriumi hematológiának és immunológiának a beépítését a transzfuziológiai curriculumba, hasonlóan a transzfuziológiai alapismeretek is elengedhetetlen részét kell, hogy képezzék a hematológiai gyakorlati és képzési programoknak. (17)” Az 1991. évi groningeni vértranszfúziós szimpózium a klinikai transzfuziológia komplex értékelését adta (32), hangsúlyozva a transzfuziológia interdiszciplináris jellegét, a laboratóriumi és a klinikai szempontokat,

valamint a vezetéselméleti, az üzemgazdaságtani és a jogi kérdések tisztázásának fontosságát. 1993-94-ben kezdett dolgozni több neves hazai szakember aktív részvételével az European School of Transfusion Medicine (ESTM). 1994-ben készült el az Európa Tanács által kezdeményezett részletes európai transzfuziológiai oktatási anyag: Transfusion Medicine. European course on blood transfusion (33). (Az ezen időponttól megjelent tankönyvek, kézikönyvek, egyetemi jegyzetek, kongresszusi tematikák ennek a könyvnek a szakmai logikáját követik.) Legújabb dokumentum az Európa Tanács Miniszterek Tanácsa által 2002. október 10-én elfogadott 11/2002 számú ajánlás, a „Kórházak és klinikák szerepe az optimális vér és vérkészítmény felhasználásban” címmel (9), amely tovább pontosítja a klinikai transzfuziológia szakmai tartalmát. III. A transzfuziológia oktatásának alakulása Magyarországon az OHVI megszüntetése óta 1996.

január 1-jén hatályba lépett az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet (OHVI) megszüntetéséről, az Országos Vérellátó Központ (OVK), valamint az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet (OHII) létrehozásáról szóló 48/1995. (XII 29) NM rendelet. Ezzel „az OVK a vértranszfúziós tevékenység, valamint valamennyi, a hematológiai és immunológiai tevékenységhez nem kapcsolódó vagyoni jogok és kötelezettségek tekintetében az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet jogutódja” lett (5). 5 Országos szinten a transzfúzió szervezéséért az egészségügyi hatóságok felelősek. (11) Az Europa Tanács ezen javaslatával összhangban az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV törvény a 223. § (1) bekezdésben rögzíti, hogy „ a vérellátás a gyógyításhoz szükséges vér és vérkészítmények biztosítására, illetőleg a vérkészítmények terápiás felhasználására irányuló

egészségügyi és társadalmi tevékenység.” A Törvény a „vérellátás” kifejezés alatt tehát preparatív és klinikai transzfuziológiai feladatokat egyaránt ért. A 223 § (3) bekezdésben ez olvasható: „A vérellátás feltételrendszerének meghatározása, biztosítása, valamint a vérellátás megszervezése, biztonságos és egységes működtetése állami feladat.” (4) A Törvény alapján jött létre az OVSZ, amely feladatait a 26/1998. (VI17) NM rendelet az alábbiak szerint határozta meg (3. § (1) bekezdés): „ a) ellátja a nemzeti vérkészlettel való gazdálkodás külön jogszabályban meghatározott feladatait; b) szakmailag irányítja az egészségügyi intézményekben folyó preparatív és klinikai transzfuziológiai tevékenységet; c) ellátási kötelezettsége körében vérrel és egyes vérkészítményekkel látja el az egészségügyi szolgáltatókat; d) transzfuziológiai szolgáltatásokat végez.” 1999. június 9-én

megjelent a transzfuziológus szakasszisztens szakképesítés szakmai és vizsgakövetelményeinek kiadásáról szóló 16/1999. (VI9) EüM rendelet (2) A szakképesítés szakmai követelményei széleskörűek. Kiterjednek a kommunikációra és dokumentációra, a munkaszervezésre, a jogi és etikai ismeretekre, a műszer- és méréstechnikára, az immunológiai, a hematológiai, a hemosztazeológiai vizsgálatokra, a preparatív transzfuziológiai teendőkre, a klinikai transzfuziológiai feladatokra, valamint a minőségbiztosításra és minőségellenőrzésre. 1999. szeptember óta a budapesti Semmelweis Egyetemen, 2000 óta a szegedi és a debreceni Orvostudományi Egyetemen transzfuziológiai tanszékek működnek, amelyek a transzfuziológus szakorvosképzés és folyamatos továbbképzés bázisintézményei. A 66/1999 (XII.25) EüM rendelet alapján (1) a transzfuziológia „az általános orvosi oklevéllel rendelkező orvosok által megszerezhető első

szakképesítések” között szerepel, amely szakképzési ideje 50 hónap (26 hónap törzsképzés, 24 hónap speciális transzfuziológiai képzés). A Transzfuziológiai-Hematológiai Szakmai Kollégium 2001-ben a budapesti, a debreceni, a szegedi egyetemek transzfuziológiai tanszékei vezetőiből, az OVSZ pécsi regionális központjának igazgatójából, valamint az OHII és az OVSZ által delegált képviselőből munkabizottságot hozott létre, amely a Semmelweis Egyetem szabályzatát alapul véve kidolgozta a transzfuziológus szakorvosképzés részletes országos képzési programját és a transzfuziológus szakorvos jelölttel kapcsolatos elvárásokat. A Szakmai Kollégium ezeket 2001. szeptemberi ülésén megvitatta és 2001 december 28-i ülésén jóváhagyta (21) A 41/2001. (XII 5) EüM rendelet (5) hatályon kívül helyezte az OHVI megszüntetéséről, az OVK, valamint az OHII létrehozásáról szóló 48/1995. (XII 29) NM rendeletet Egyben létrehozta az

Országos Gyógyintézeti Központot (OGYK). Ennek alapító okirata (3) az OGYK keretében működő hematológiai és immunológiai intézet számára a klinikai transzfuziológia felett felügyeleti hatáskört biztosít, amely kiterjed 6 - - az országos szervezési, módszertani irányító, továbbképző és tudományos, valamint referenciatevékenységre, az adatgyűjtésre és feldolgozásra, az adatok epidemiológiai, statisztikai értékelésére, információs szolgáltatás nyújtására, a betegek céljára terápiás protokollok kidolgozására, a diagnosztikus tevékenységben országos felmérő, ellenőrző és referenciafeladatok ellátására, új módszerek kidolgozására, meghonosítására, véleményezésére, a standardok, protokollok véleményezésére, a kompetenciaszintek meghatározására, a szakellátás területén a minőségbiztosítási, szakmai tanácsadó tevékenységre, a hazai és nemzetközi akkreditációs munka elősegítésére és

felügyeletére, az intézményhálózat fejlesztésére, az ehhez szükséges irányelvek, tervek és normatívák kidolgozására, valamint az országos fejlesztések és beruházások véleményezésére. IV. A transzfuziológus szakorvos jelölttel kapcsolatos elvárások (a Transzfuziológiai-Hematológiai Szakmai Kollégium 2001. december 28-i ajánlása): A hazai transzfuziológus szakembereket az elmúlt évek során élénken foglalkoztatta a transzfuziológia szakmai tartalma és kompetenciája, valamint helye a korszerű betegellátásban. (14, 19, 22, 23, 34) Ennek a definiálási folyamatnak mind inkább meghatározó szereplőjévé (és terepévé) válik a Transzfúzió című folyóirat, amely a szakma teljességének művelését hangsúlyozza azzal, hogy a preparatív és a klinikai transzfuziológia legkülönbözőbb területeiről jelentet meg rendszeresen színvonalas publikációkat, referátumokat, kongresszusi beszámolókat, vitatott kérdésekhez

hozzászólásokat, a legaktuálisabb, nemzetközileg is tárgyalt problémákról szakmai ajánlásokat, időnként összefoglaló jellegű különszámokat. (13) A szakorvos, szakfogorvos, szakgyógyszerész és klinikai szakpszichológus szakképesítés megszerzéséről szóló 66/1999. (XII 25) EüM rendelet (1) szerint a transzfuziológus szakorvos jelöltnek az előírt képzési idő alatt meg kell szerezni azt az ismeretanyagot és készséget, amely alkalmassá teszi őt a szakma önálló művelésére. A Szakmai Kollégium 2001. december 28-án hozott ajánlása (21) szerint a transzfuziológus szakorvosjelölteknek ismerniük kell 1. azokat a felfedezéseket, tudományos újításokat, amelyek lehetővé tették a preparatív és a klinikai transzfuziológia létrejöttét és elősegítették fejlődését , 2. a transzfuziológia elméleti alapjai terén - a transzfuziológia sejtkinetikai, immunológiai alapjait, - a vérsejtek (vörösvérsejtek, fehérvérsejtek,

trombociták) legfontosabb (főleg a transzfúzió adásánál különös jelentőségű) antigén rendszereit, azok molekuláris alapjait, genetikáját, különösen -- ABO, Rh vércsoport rendszereket és az egyéb vércsoport rendszerek transzfuziológiai jelentőségét, -- a HLA antigének és ellenanyagok klinikai fontosságát a szerv átültetésben, a csontvelő- és őssejt-transzplantációban, egyes betegségek diagnózisában és a vértranszfúziós gyakorlatban, -- a trombocita antigén rendszerek nomenklatúráját, transzfuziológiai jelentőségét, - a vérsejtek ellen képződött ellenanyagok kórtani és klinikai jelentőségét, kimutatásuk, azonosításuk elveit, technológiai lehetőségeit, 7 a hemoglobin szerkezetét, működését, az oxigén felvétel, szállítás és leadás mechanizmusát, - a hemosztázis mechanizmusát, ezen belül az egyes véralvadási faktoroknak, a fibrinolízisnek, a trombocitáknak, az endotélnek és a szabályzó

komponenseknek a szerepét, a hemosztázisnak egyéb biológiai rendszerekkel (komplement, kallikrein, stb.) kapcsolatos interakcióját, valamint mindezek szerepét a transzfúziós terv összeállításában, - a vérkeringés hemodinamikáját, a mikrocirkulációnak, a keringő vérvolumennek, az egyes folyadéktereknek, a vérsejtek és a plazma rheológiai elváltozásainak, valamint mindezek kompenzációs lehetőségeinek a szerepét a transzfúziós terv összeállításában, a vérgyűjtéssel, -feldolgozással, -tárolással és -kiadással kapcsolatos előírásokat, szakmai irányelveket, ezen belül - a véradásszervezés, donortoborzás és -megtartás hazai és nemzetközi tapasztalatait, ajánlásait, szabályait, - a véradás motivációit, a véradásszervezés módszertanát, - a donorkivizsgálás és -kiválasztás szakmai előírásait (különös tekintettel a véradásból való átmeneti vagy végleges kizárás okaira), a donor és a recipiens

veszélyeztetettsége csökkentésének lehetőségeit, - a hagyományos és aferezis módszerrel történő vérgyűjtés menetét, - a véradással kapcsolatos tájékoztatási kötelezettséget, - a levett donorvér vércsoportszerológiai, mikrobiológiai (vírus, baktérium, protozoon, stb.) kivizsgálásának folyamatát, a szűrőtesztek elvét, technológiai lebonyolítását, hiba lehetőségeit, a kivizsgálás eredményeinek interpretálását, - a vér frakcionálásának algoritmusát, a feldolgozás technológiáját, a vértermékek fehérje és fehérvérsejt mentesítésének lehetőségeit, előnyeit, hátrányait, - a vérkészítmények vírus inaktiválásának, besugárzásának lehetőségeit, előnyeit, hátrányait, - a feldolgozandó vérben a frakcionálás és egyéb beavatkozások, valamint a tárolás során bekövetkezett változásokat, - a vérkészítmények minősítésének, címkézésének szakmai, minőségbiztosítási és jogi követelményeit,

- a vérkészítmények tárolására, kiadására, szállítására vonatkozó szabályokat, - a vérkészítmény előállítás és forgalmazás GMP követelményeit, - a vérkészítmények követési rendszerét, az általános laboratóriumi szabályokat, a standardizáció, a validálás, az ellenőrzés módszereit, az alap vizsgálati módszerek elvét, a tényeken alapuló orvoslás elvét és gyakorlatát, az immunhematológiai vizsgáló módszereket, azok elvét, lehetőségeit, korlátait, klinikai interpretálását (értékelés, transzfúziós javaslatok, szakvélemények elkészítése) - a vörösvérsejt antigén-antitest reakciók kimutatásának elveit, módszereit, kimutatást javító technikákat, - az alloimmunizáció okait, a kialakulását befolyásoló tényezőket, ezek transzfúziós konzekvenciáit, a vérválasztás indikációit, - az immunhematológiai vizsgálatok hibaforrásait, - betegségekhez társuló immunhematológiai elváltozásokat, azok

értékelését, - a kompatibilitási vizsgálatokat (ABO, Rh meghatározás, ellenanyag szűrés, laboratóriumi keresztpróbák, célantigén meghatározások), - a hideg és meleg típusú autoimmun hemolitikus anémia (AIHA) kivizsgálását (abszorbció, elució), - 3. 4. 5. 6. 8 a hemolitikus transzfúziós szövődmények kivizsgálását, az értékelés nehézségeit, - a terhesek immunhematológiai kivizsgálását, az immun hematológiai követés menetét, - az UHB immunhematológiai kivizsgálását, - a trombocita ellenanyagok vizsgálatát, 7. az egyes vérkomponensek és plazmafrakciók alkalmazásának indikációját, mindazokat a transzfuziológiai típushelyzeteket, amelyek az egyes klinikai szakmák napi gyakorlata során hemoterápiás igénnyel járhatnak, azokat az anamnesztikus és diagnosztikus elemeket, amelyeket a transzfúzió javallatának felállításánál (mit, mennyit, hogyan adjunk, mikor van szükség „választott vér” adására, stb.)

figyelembe kell venni, különös tekintettel - a hematológiai kórképeket, kiemelten -- citopéniákat (anémiák, trombocitopéniák, leukopéniák), -- veleszületett, szerzett véralvadási rendellenességeket, -- a CMV transzfuziológiai jelentőségét, -- onkohematológiai kórképeket, -- egyéb vérfrakciót (pl. albumint) igénylő betegségeket, - az immunológiai kórképeket, -- veleszületett, szerzett immunhiányos állapotokat, -- autoimmun betegségeket, -- immunglobulin pótlás javallatait, -- az onkológiai betegségek radiokemoterápiájával kapcsolatos kóros állapotok kezelésének hematológiai és transzfúziós lehetőségeit, - a terhesség, szülészet és neonatológia transzfuziológiai szempontjait, -- a vörösvérsejt specifikus anitesttel rendelkező terheseknél szükséges intézkedéseket, -- az újszülöttkori cseretranszfúzió, intrauterin transzfúzió speciális szempontjait, -- az anti-D IgG adás indikációit (antenatális,

posztnatális profilaxis, teendő nagy fötomaternális vérzéseknél), -- terhességben előforduló trombocitopénia differenciál diagnózisát, teendőket, -- az újszülöttkori transzfúziók veszélyeit, -- az újszülöttkori transzfúziós szövődmények csökkentésének stratégiáját, -- az UHB, az újszülöttkori trombocitopéniák (ITP-s anyák újszülöttje, NAITP, DIK), neutropéniák diagnózisát, kezelését, transzfúziós teendőit, -- újszülöttkor véralvadási problémáit, - a sebészeti (ezen belül traumatológiai, transzplantációs- és érsebészeti) hemoterápiás sajátosságokat, - a transzfuziológiai beavatkozások elvét és gyakorlatát a sürgősségi betegellátásban, - akut masszív vérvesztés transzfúziós kezelése, a masszív transzfúziók következményei, 8. a transzfúziót helyettesítő, a transzfúziós igényt csökkentő („vérkímélő”) speciális technológiákat, alternatív terápiás lehetőségeket: citokinek,

krisztalloid, kolloid oldatok, egyéb gyógyszerek (vas, folsav, B12 vitamin, DDAVP, fibrinolízis gátlók), fibrin ragasztók, stb. alkalmazását, műtét előtti, alatti/utáni vérkímélő stratégiákat, transzfúziós okok (triggerek) csökkentésének lehetőségeit, 9. az autológ transzfúziós módszereket: a préoperatív vérgyűjtést, a perioperatív normovolémiás hemodilúciót és a vérmentő technikákat, - 9 10. egyéb speciális transzfúziós problémákat (az antitrombotikus gyógyszerelésben részesített betegek transzfúziója, szívsebészeti sajátosságok, transzfúzió szervezése sérült betegek és tömeges baleset esetében, stb.), 11. a transzfúziós beavatkozások kockázatait, mellékhatásait, megelőzésük, elhárításuk lehetőségeit, kivizsgálásuk menetét, az eredmények interpretálását és kezelésük szakmai előírásait, ezen belül kiemelten az alábbiakat: - akut hemolitikus transzfúziós reakciót, - késői,

elhúzódó hemolitikus transzfúziós reakciót, - lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakciót, - urtikáriával járó és anafilaxiás transzfúziós reakciót, - transzfúzióval kapcsolatos akut tüdőkárosodást (TRALI), - poszttranszfúziós purpurát, - a transzfúzió immunmodulációs hatását, - transzfúzióval kapcsolatos GVHD-t, - keringés túlterhelésével járó transzfúziós reakciókat, - transzfúzióval átvihető (vírusos, bakteriális, protozoon, prion) fertőző betegségeket, - a bakteriális fertőzés gyakoriságát, forrásait, megelőzésének lehetőségeit, - egyéb transzfúziós reakciókat (vastúlterhelés, citrátintoxikáció, hiperkalémia, acidózis, stb.), 12. a transzplantációval kapcsolatos transzfuziológiai teendőket, 13. a terápiás aferezis kezelések javallatait, technológiáját, szövődményeit, azok elhárítását, 14. a preparatív és klinikai transzfuziológia minőségbiztosítási követelmény rendszerét, 15. a

preparatív és klinikai transzfuziológia nemzetközi és hazai jogi szabályozásának alapelveit, 16. a transzfuziológiával kapcsolatos etikai, informatikai, statisztikai, közgazdasági és vezetéselméleti alapismereteket, 17. kórházi transzfúziós osztályok (szolgálatok), kórházi transzfúziós bizottságok működésének elveit, a klinikai transzfuziológus betegágy melletti konziliárusi teendőit, a klinikai hemoterápiás gyakorlat befolyásolásának lehetőségeit (irányelvek, algoritmusok, protokollok, auditok, értékelések, kórházi transzfúziós stratégia, stb.), 18. a transzfuziológia újabb lehetőségeit (vérpótló szerek, „művér”, hemopoietikus növekedési faktorok, őssejt mobilizálás, krioprezerválás és átültetés, immunoterápia, génterápia, stb.), 19. a transzfuziológia elvét és gyakorlatát minősített időszakokban (rendkívüli állapot, szükségállapot, tömeg katasztrófa), 20. a nemzeti vérkészlettel való

gazdálkodás szabályait, - akut életveszélykészlet fogalmát, kezelését, - a vérvételek és a vérfelhasználás összehangolását, - készletezés és kiadás harmonizálását (az elektív műtétek tervezhető vérigényének ütemezését), - készlet átcsoportosítási szempontokat, masszív vérzések, rendkívüli körülmények között, - a depók kezelését. (21) Jelenleg Magyarországon mindezen elvárások jelentik a transzfuziológia szakmai tartalmát, kompetenciáját. Ezek határozzák meg a transzfuziológus szakorvosi vizsga alap követelményét, az elsajátítandó ismeretanyagot, és eszerint került országos szinten egységesen kidolgozásra a szakorvos jelöltek (rezidensek) leckekönyvében az egyes tevékenységekre lebontott részletes követelménylista is. 10 V. Epilógus Kitekintésként idézünk egy, a Lancet 2003. januári számában megjelent cikkből: „A klinikai transzfuziológia a vér immunhematológiai jellegzetességeire

fókuszált, túlnyomórészt laboratórium központú szolgálatból mindinkább klinikai irányultságú szakmává fejlődik” (15). Nagymértékben felértékelődött tehát az elmúlt évtizedben a transzfuziológia közvetlen betegágy mellett művelésének fontossága, általában a kórházi/klinikai szintű transzfuziológiai szolgálatok, transzfúziós bizottságok jelentősége. Ez a paradigmaváltás feltételezi az egységes módszertani irányítás, a karbantartott módszertani állásfoglalások, szakmai irányelvek, diagnosztikus, terápiás protokollok, szakmaközi megállapodások kiadása mellett a transzfuziológia művelésének decentralizáltságát. Mielőbb meg kell teremteni ez utóbbi szervezetét, infrastruktúráját, személyi és tárgyi feltételrendszerét. Eldöntendő, hogy az európai normák, valamint a hazai transzfuziológia gazdag múltja, hagyományai alapján hol teremthetők újjá a klinikai transzfuzológia országos szervezési,

módszertani irányító, továbbképző, referencia, ellenőrző és tudományos-kutató bázisai. Azt is ki kell dolgozni, hogy hol, milyen személyi és tárgyi feltételek mellett művelhető kellően ellenőrzött körülmények között a klinikai transzfuziológia (transfusion medicine), ez a gyorsan fejlődő interdiszciplináris és konzultációs (konziliárus) jellegű, diagnosztikus, betegellátó szakma. (23) Vannak külföldi példák, amelyek azt mutatják, hogy a preparatív transzfuziológia (vérellátás) és a klinikai transzfuziológia külön szervezetben is művelhető. Fontos volna, hogy ez a disszociáció Magyarországon ne következzen be. A részleges, vagy teljes különválás (vagy különválasztás) ugyanis azzal a veszéllyel járna, hogy a transzfuziológia szakmai feladatai a határszakmák között „felosztásra” kerülnének. „A transzfuziológia könnyen szétesne elemeire, és pl. a vércsoport szerológia, a hemosztazeológia a klinikai

laboratóriumhoz, az autológ transzfúziók, terápiás plazmaferezisek, a hemoterápia koordinálása az aneszteziológiához és az intenzív terápiás osztályokhoz, az anti-D profilaxis a szülészethez, a hemofiliások ellátása a különböző profilú belgyógyászatokhoz, a sejtszeparátorokkal történő vérsejt előállítás a felhasználó osztályokhoz kerülne. A hazai transzfuziológia legnagyobb értékeit veszélyeztetnénk ezzel.” (22) Összefoglalás A szerző utal a hazai transzfuziológia gyökereire, és áttekinti a transzfuziológia oktatásának közel 70 évét, az 1935. évi római transzfuziológus kongresszustól napjainkig Foglalkozik a transzfuziológus szakasszisztens és szakorvosképzés hazai múltjával, amely Európában az elsők között 1973-ban, illetve 1978-ban indult. Magyarországon 1996-ig a transzfuziológus szakorvosképzés bázisa az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet volt, amely a hematológiát,

immunológiát és transzfuziológiát nemzetközi színvonalon művelte. Az 1990es évek végén a transzfuziológus szakorvosképzés irányításának a feladata az orvostudományi egyetemekre hárult. A Transzfuziológiai-Hematológiai Szakmai Kollégium 2001-ben határozta meg a szakorvosképzés rendszerét és a transzfuziológus szakorvosok ismereteire és készségére vonatkozó követelményeket. A cikk felveti a klinikai transzfuziológia hazai reformjának szükségességét. 11 Summary The history and the actual problems of the clinical transfusiology in Hungary were discussed. Irodalom 1. A szakorvos, szakfogorvos, szakgyógyszerész és klinikai szakpszichológus szakképesítés megszerzéséről szóló 66/1999. (XII25) EüM rendelet MHK adatbázis Magyar Hivatalos Közlönykiadó Kft. 2. A transzfuziológus szakasszisztens szakképesítés szakmai és vizsgakövetelményeinek kiadásáról szóló 16/1999. (VI9) EüM rendelet MHK adatbázis Magyar Hivatalos

Közlönykiadó Kft. 3. Az Egészségügyi Minisztérium 2001 EK 26 szám EüM közleménye az Országos Gyógyintézeti Központ Alapító Okiratának kiadásáról. MHK adatbázis Magyar Hivatalos Közlönykiadó Kft. 4. Az egészségügyről szól 1997 évi CLIV törvény MHK adatbázis Magyar Hivatalos Közlönykiadó Kft. 5. Az Országos Hematológiai és Vértranszfúziós Intézet megszüntetéséről, az Országos Vérellátó Központ, valamint az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet létrehozásáról szóló 48/1995. (XII 29) NM rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló 41/2001. (XII 5) EüM rendelet MHK adatbázis Magyar Hivatalos Közlönykiadó Kft 6. Bodosi, M: A szakképzés új rendje Magyarországon Magyar Egészségügyi Társaság Ülése, Budapest, 2000. október 6 7. Cash, J D: Transfusion Medicine: Europe in Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching of Transfusion Medicine SIITS-AICT, 1991. p 11-15 8. Castelli, D, Genetet, B, Habibi, B,

Nydegger, U (Eds): Transfusion in Europe Proceedings of the first ISBT Regional Congress European Region – Lugano, 7-10, 1989. ISBT-SITS, Arnette, Paris, 1990. 9. Council of Europe: Recommendation Rec(2002)11 of the Committe of Ministers to member states on the hospital’s and clinician’s role in the optimal use of blood and blood products. http: cmcoeint/stat/E/public/2002 10. Council of Europe, Committee of Ministers: Recommendation No R (85)5 of the Committe of Ministers to Member States on a model curriculum for the training of specialists in blood transfusion. I 21 111: 1-4, Strasbourg, 1985 11. Council of Europe, Committee of Ministers: Recommendation No R (88)4 of the Committe of Ministers to Member States on the responsibilities of Health Authoritis in the field of blood transfusion. Strasbourg, 1988 12. Council of Europe, Sub-Committe of Specialists on Blood Problems: Recommendation on instruction in blood transfusion. Strasbourg, 1963 12 13. Gál, Gy(Ed):

Transzfúzió index (cikkjegyzék, tárgy- névmutató) 1967-2000 2000/33, 5 különszám, OVSZ, Budapest/Szeged 14. Gál, Gy, Szabó, J (Eds): Transzfúziós alapismeretek és transzfuziológiai szabályzat SZOTE Vértranszfúziós Intézet, Szeged, 1998. 15. Goodnough, L T et al: Transfusion medicine: looking to the future Lancet 361: 161-169, 2003. 16. Hollán, S R: Blood Transfusion in East-European Countries History, Development and Future. in Castelli, D et al (Eds): Transfusion in Europe ISBT-SITS, Arnette, 1990 p 41-51. 17. Hollán, S R: Invited comment on the „Proposal of a recommended minimum European curriculum of post-graduate teaching of Transfusion Medicine”. in Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching and education in Transfusion Medicine. SIITS-AICT, Milano, 1992 p. 51-52 18. Hollán, S R: Training and Education in Transfusion Medicine in Hungary in Rossi, U, Cash, J. D (Eds): Teaching of Transfusion Medicine SIITS-AICT, Milano, 1991 p 81-82. 19. István, L: Quo vadis

transzfuziológia? Transzfúzió, 30, 61-68 1997 20. Kubányi, E: Vértransfusiós tapasztalatok A M Kir Erzsébet Tudományegyetem Sebészeti Klinikájának közleményei. Orvosképzés 15: p 119-139 1925 21. Losonczy, H: A rezidensi rendszerben történő transzfuziológus szakorvosképzés részletes országos képzési programja. A transzfuziológus szakorvos jelölttel kapcsolatos elvárások A Transzfuziológiai és Hematológiai Szakmai Kollégium ajánlása. Budapest, 2001 december 28. 22. M Tóth, A: Egy korszerű transzfuziológiai intézményhálózat hazai megvalósításának orvosszakmai, jogi és közgazdasági koncepciója. Fraternité, Budapest, 1993 23. M Tóth, A: Klinikai transzfuziológia reformja (változások a transzfuziológiai európai curriculumában), Szeged, ANRE Konferencia, 2001. október 10-13 24. Rex-Kiss, B: A vércsoportok Magyar Orvosi Könyvkiadó Társulat, Budapest, 1943 25. Rossi, U: Proposal of a recommended minimum European curriculum of

post-graduate teaching of Transfusion Medicine based upon the 1984-1985 Council of Europe’s document. in Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching and education in Transfusion Medicine. SIITS-AICT, 1992 Arnette, Milano p 19-33 26. Rossi, U: Transfusion Medicine training in Europe in the 1990’s: an ovierview in Rossi, U., Cash, J D (Eds): Teaching and education in Transfusion Medicine SIITS-AICT, 1992. Arnette, Milano p 7-18 13 27. Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching of Transfusion Medicine Proceedings of the first SIITS-AICT Symposium for European Cooperation – Cernobbio, 1st October 1990. SIITS-AICT, 1991. 28. Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching and education in Transfusion Medicine Proceedings of the main session of the 3rd ISBT Regional (2nd European) Congress . Prague, 15th October 1991. SIITS-AICT, 1992 Milano 29. Sándor, J (Ed): Hematológiai tananyag hematológiai és transzfúziós asszisztensek részére. Egészségügyi Minisztérium, Budapest, 1973 30. Simon, T L and

Curriculum Comitee of the TMAAG: Comprehensive curricular goals for teaching transfusion medicine. Transfusion, 29/5, p 438-446 1989 31. Sironi, C: Nursing education in Europe in Rossi, U, Cash, J D (Eds): Teaching and education in Transfusion Medicine. SIITS-AICT, 1992 Milano p 67-72 32. Smit Sibinga, C Th és Das, P C (Eds): Transfusion Medicine: Fact and Fiction Proceedings of the 16. International Symposium on Blood Transfusion, Groningen 1991 Kluwer, Dordrecht, 1992. 33. Van Aken, W, Genetet, B (Eds): Transfusion Medicine A european course on blood transfusion. CNED, 1994 34. Westphal, R G (Ed M Tóth, A): Klinikai transzfuziológia gyakorló orvosoknak és orvostanhallgatóknak. OVSZ, Budapest, 2000 14