Egészségügy | Sebészet » Vonzó e még a sebészet

Szakcikk Vonzó-e még a sebészet? If you don’t like the way surgery is practised today. Just wait a while – it will change (Ha nem kedveled azt, ahogyan ma a sebészetet művelik, csak várj egy kicsit – meg fog változni.) Moshe Schein (kortárs sebész, USA) Az orvosi pálya, azon belül is a sebész munkája általában nagy tekintélynek örvend. Ezt bizonyítja számos irodalmi mű, színházi és filmalkotás, televíziós sorozat. Mindezek után első pillantásra talán nehezen érthető, hogy miért választják egyre kevesebben a gyógyítás hívatását életcéljuknak és még kevesebben a sebészetet. A negatív szelekció más szakmákra, így pl – bár más okokból – a röntgenesekre is vonatkozik. Csákány professzor szerint ugyanis radiológusnak csak háromféle ember megy: a testi fogyatékos, a szellemileg visszamaradott és a szent. Dr. Gaál Csaba A világ népessége egyre nő és elöregedik, aminek következménye elvileg az, hogy még több

orvosra lenne szükség. A fokozódó specializálódás, a női nem országonként akár 50%-os aránya (évekre, ritkán végleg kiesnek a munkából) tovább növeli az orvosigényt. Ezzel szemben azt látjuk, hogy mindenütt inkább csökken az érdeklődés hivatásunk iránt. Egyesült államokbeli adatok szerint 1996-ban 47 000, de 2001-ben már csak 35 000 orvostanhallgató iratkozott be az egyetemekre. Az USA-ban az idős sebészek korábban, azaz átlagban már 57 éves korukban nyugdíjba vonulnak, ezzel is súlyosbítva a hiányállapotot A 80-as években az Egyesült Államokban a specializálódást keresők között a sebészetet a végzősök 10%-a választotta; 2001-re ez az arány 6%-ra csökkent. Érdekes jelenség az is, hogy gyérül a diplomázók száma. Németországban az évi 12 000 medikusból kb. 9500-an végzik el az egyetemet, vagyis egyötödük megszakítja a tanulmányait, illetve pályamódosítást hajt végre. A fiatal végzősök majdnem 40%-a (!)

nem a klasszikus orvosi pályán helyezkedik el, és egy részük második diploma megszerzésébe kezd Már most mintegy 75 000 orvos nem a közvetlen betegellátásban dolgozik (kórházak, rendelők), hanem felülvizsgálóként, a biztosítók alkalmazásában, a gyógyszeriparban vagy különböző gazdasági intézményeknél. Ha hirdetéseket tartalmazó szakfolyóiratokat veszünk kézbe, és megnézzük az állásajánlási rovatot, feltűnik, hogy mennyire megszaporodtak a munkatársakat kereső intézmények, az üres helyek. Németországban 1997-ben 1300, míg 2001-ben 3600 szakorvosi helyre kerestek jelentkezőket, és ezek között is a sebészeti státusok iránti igény 47%-kal emelkedett. Az USA-ban 1999-ben mindössze 4 betöltetlen sebészi állást regisztráltak, de ez a szám 2001-re már 41-re nőtt, és 2002-ben több mint 100 hely maradt betöltetlen. Az utóbbi 9 évben a kiképzésre jelentkezők aránya 30%-kal csökkent. A folyamat elérte hazánkat is A

Sebész Szakmai Kollégium aggasztónak nevezi, hogy milyen érdektelenség mutatkozik a sebészi szakma iránt. 34 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2. Előzmények Kevesek számára ismert, hogy az 1950-es évek elején hiányszakmának számított a sebészet. Ezt kompenzálandó létezett az ún. „sebészi pótdíj”, mely az alapfizetés 20%-át jelentette! Az 1960-as és 1970-es évek a sebészet „hősi” korszakát jelentették. Ekkor lódult igazi fejlődésnek a szervtranszplantáció, a szívsebészet, ekkortól datálhatók a nagy onkológiai beavatkozások. A fiatal sebészek példaképei a félistenként tisztelt óriások voltak, és a felnövő új generáció fáradságot nem kímélve, anyagi előnyöket sutba vetve törekedett ezek nyomdokaikba. Szó sem esett akkor a munkaidő-korlátozásról, természetes volt a sok túlóra, a megannyi ügyelet. A sebészet utóbbi évtizedben bekövetkezett fejlődése óriási többletterhet helyezett a

szakorvosok vállára: a minimálisan invazív műtétek és ultrahangos vizsgálatok bevezetése, az endoszkópos eljárások kiterjedt alkalmazása, számos új gyógyszer megjelenése, a multimodális onkoterápia mind nehezebbé teszi, hogy egy ember átlássa és gyakorolja szakmánk mindennapos követelményeit. Miközben tehát egyre új feladatot ró ránk a fejlődés, továbbra is érvényben vannak a sebészet művelésének klasszikus szabályai, és alkalmazzuk a „régi” műtéti eljárásokat is. Ez is magyarázza a világszerte a lankadó érdeklődést Németországi helyzetkép Röviden összefoglalva a német helyzetet: a szakma elöregedésével párhuzamosan mind kevesebben akarnak orvosok, ezen belül pedig sebészek lenni. Úgy tűnik, soha ennyi sebészt még nem kerestek a kórházak. Ez meglátszik a hirdetéseken, a mindennapi gyakorlatban és a Német Sebész Társaság felhívásában: ők már az interneten is (wwwchirug-werdende) keresnek jelölteket

kiképzésre. Toborzási jelszavuk: „Csak bátorság!” (Nur Mut). Szakcikk 2006-ban Németországban 16 691 sebész dolgozott kórházakban, 10 181 pedig ambuláns, egynapos intézményekben. Az összesen 28 414 sebész 41,3%-a 49 évesnél idősebb. A számítások szerint a sebészek 34%-a a következő 15 évben elhagyja a pályát Ez az arány a nem kórházban dolgozóknál pedig el fogja érni az 53,9%-ot. Jelenleg Németországban a helyek 25%-át külföldi orvosok foglalják el, főként a kelet-európai országokból. Az orvosok további 25%-a mérlegeli a külföldre távozást, elsősorban az angolszász, skandináv országokba és Svájcba. A németeknél dolgozó külföldi orvosok száma az 1998-as 10 989-ről 2006-ra elérte a 16 080-at. Ebben az időszakban a Kelet-Európából származó országok orvosainak aránya a duplájára emelkedett Milyen okok állnak a háttérben? A hiányállapot okát a németek több pontban látják: hosszú kiképzési idő,

nagyfokú munkahelyi leterheltség, hierarchikus berendezkedés és bürokrácia. Ehhez társul még, hogy egyre több kórház szeretne speciális képzettségű orvosokat az újonnan felállítandó részlegekre szerződtetni, hogy bővítve a spektrumot, vonzóbbá tegye az intézményt. Így pl az idegsebészek számára 2006-ban kétszer annyi státust írtak ki, mint az előző évben. Egyre-másra alakulnak az interdiszciplináris gasztroenterológiai osztályok, ahol gasztroenterológusok és ún viszkerális sebészek (Viszeralchirurg) dolgoznak együtt De nagy a hiány a mellkassebészben és az ortopéd szakorvosokban is. A sebészet gyakorlása – az egyéb szakmákkal összehasonlítva – lényegesen nagyobb fizikai és pszichés megterheléssel jár. A stabil lelki alkat és az állóképesség alapvető feltétele szakmánknak Az elért siker, de az elszenvedett kudarc, eredménytelenség is sokkal „látványosabban” jelentkezik, mint másutt Utóbbit támasztja

alá, hogy a műtéti diszciplínák között itt az egyik legmagasabb a kártérítési perek aránya. A fiatal orvosok körében csökkenő sorrendben a következő szempontok játszanak döntő szerepet a megcsappant érdeklődésre: jó munkahelyi légkör (80%), bürokrácia csökkentése (63%), családbarát munkaidő-beosztás (62%), jó fizetés (33%), minimális hierarchia (27%), munkaidő alatti kutatási lehetőség (11%). Magyarországon ehhez társul még a kilátástalanság is, vagyis annak megélése, miszerint az egészségügy problémái nemhogy konzerválódnának, hanem egyre mélyülnek. Emellett hosszabb távon, azaz az ő életükben sem látnak reményt a helyzet javulására. Döntő szerepet játszik a kialakult állapotokban a megváltozott életfelfogás. Azt, hogy korjelenséggel állunk szemben, az is alátámasztja, hogy az európai uniós országokban és az USAban is hasonló tendencia figyelhető meg. Miről is van szó? A pályaválasztásban

túlnyomórészt a munka morális és materiális vonzóereje a meghatározó. Az ötvenes évekig az orvosi foglalkozást szépnek, nemesnek ítélték, amely a szenvedő embereken segít. Sajnos ma az orvosi hivatásnak mind az erkölcsi, mind az anyagi vonzereje csökkenőben van Az embereket egyrészt kevésbé érdeklik az altruisztikus, filantróp szempontok (Ady Endre írja: „Az álmoknak vége, / Nem adnak pénzt érte”), másrészt egyfajta merkantilis szemlélet vált uralkodóvá, mely szerint az a szakma vonzó, amely jól fizet. A fiatal orvosoknak nem éri meg, hogy érettségi után legkevesebb 10 évi tanulás után szakorvossá válva kis keresettel, sok munkával és éjszakai ügyeletekkel, nagy felelősséggel egy bizonytalan jövőért (célért) tengődjenek. Az orvosok számához viszonyítva ma kevesebb a vezető pozíció. Ahhoz azonban, hogy eséllyel induljanak, tudományos munkát kell végezniük, sok kitartással, nem kevés alkalmazkodás árán el

kell jutni a ranglétra bizonyos fokáig. Minthogy éles a konkurenciaharc, közel sem biztos, hogy célhoz érnek. Magyarországon ehhez társul még a kilátástalanság is, vagyis annak megélése, miszerint az egészségügy problémái nemhogy konzerválódnak, hanem egyre mélyülnek. Emellett hosszabb távon, azaz az ő életükben sincs remény a helyzet javulására. A mai fiatalok életvitelüket, céljaikat más egyensúlyi helyzetben látják és ítélik meg, mint elődeik. Az orvosi tevékenységben egyik oldalon a hivatás, a másikon a család és a szabadidő áll. Úgy látszik azonban, hogy az utóbbiak javára megváltozott a két tényező egymáshoz való viszonya, vagyis nagyban csökkent a szakmai becsvágy, a hivatás szeretetének életüket meghatározó szerepe. A közvélemény-kutatás tanúsága szerint a fiatalok inkább kevesebb pénzt akarnak (mármint ott, ahol meg vannak fizetve!), és annak fejében több szabadidőt (ezt ők életminőségnek

nevezik). A mai orvosgeneráció olyan szakot preferál, amely ún „ellenőrizhető” életstílust biztosít Már a medikusok is inkább a szemészetet, dermatológiát, ortopédiát szemelik ki jövendő szaknak, mintsem a sebészetet, belgyógyászatot vagy a családi orvoslást. Úgy tűnik, hogy az ún „svájci szindrómával” találjuk szemben magunkat: inkább számít a jobb „életminőség”, mint a hivatásbeli kiteljesedés. Én azonban azt hiszem, Michel Quoist helyesen látja: „Attól a pillanattól kezdve, amikor az ember saját jólétét tűzi ki célul, bukásra és halálra ítéli önmagát”. A történelem során talán még soha nem volt olyan mély nemzedéki konfliktus, mint napjainkban. Feneketlen szakadék alakult ki az ötven–hatvan évesek, vagy idősebbek kultúrája, szokása, értékrendje, világlátása és a tizen-huszonévesek között. Egy orvosegyetemi professzor ezt úgy fogalmazta meg, hogy „tudomásul kell vennünk, hogy mi

vagyunk az utolsó generáció, amelyik elfogadja a sarutlan karmelita szerepét, és amelynek az ember (a beteg) üdve a legfőbb törvény”. A mai nemzedék ezt már alig vállalja. Sikeres akar lenni, önmagát akarja megvalósítani, miközben világot lát, és kevés befektetéssel, munkával nagyon messzire akar jutni, és szeretne nagyon jól élni. Jellemző példaként szolgál saját tapasztalatom is Még évekkel ezelőtt próbáltam egynapos sebészeti intézményembe a szabadságos időszakra fiatal szakorvosokat megnyerni. A három környező kórház és az egyetemi klinika vezetőjét kértem segítségül, hogy osztályos orvosaik talán érdekeltek lennének, hiszen nem minden sebészből lehet osztályvezető főorvos, egyetemi tanár! Bizonyára jól jönne egy kis tapasztalatszerzés az egynapos intézményben, ez ugyanis teljesen más profilt nyújt és egyikük-másikuk talán szívesen választaná életcéljául ezt a formát. Mind a négy elöljáró

udvariasan válaszolt, és sajnálattal közölte, hogy a körkérdéseikre adott válaszok alapján beosztottjaik inkább mennek szabadságra, mintsem igénybe vennék a jól fizetett kisegítést. A példamutatás hiánya Vizsgálatokkal alátámasztott tény, hogy a medikusok későbbi karrierjét nagymértékben befolyásolja egy eszménykép, ideál – már ha előfordul ilyen a környezetükben. Az az elöljáró, aki az előadásaiban, a műtőben és a betegágynál mintamódon viselkedik, szakmai és emberi értékeket közvetít, nagyban megEGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2. | 35 Szakcikk határozza a jelölt szakmai választását. Úgy tűnik, hogy a mai korban kihalófélben vannak a karizmatikus személyiségek, akik hozzájárulnának a hivatásválasztáshoz. Egy fiatal kolléga szavait idézem, aki később pályát módosított: „Tudatosult bennem, hogy elöljáróim számomra nem példaképek!”. Saját élményekből kiindulva be kell vallanom, hogy

engem rendkívüli módon motivált és sarkallt több kimagasló sebészszemélyiség, akik közül csak a hazaiakat említeném: Szabolcs, Petri, Littmann, Imre. Érdekes lenne ilyen irányú közvélemény-kutatást végezni, vajon hogyan gondolkodnak, és kiket választanak példaképül a mai medikusok, az ifjú orvosok. A példaképek száma valóban csökkent, és akik még megmaradtak, azokat sem fogadják el ilyen minőségben. Az esetek zömében elismerik ugyan, de nem tartják utánzásra méltónak azt a magányos példaképet, aki erkölcsi és fizikai erejét hivatástudatból magasztos célok érdekében elpazarolja. Néha még sajnálják is őket! Ez a már említett szemléletváltozással magyarázható. Amíg a pozitív példaképek fogyóban vannak, nem szűkölködünk bizony negatív példaképekben (anyagiasság, nemtörődömség, lelki érzéketlenség, érzelmi közömbösség, empátia hiánya, hivatásszegénység, részrehajlóság stb.), amelyek sajnos

erősen hatnak; a fiatalok némelyike ugyanis ezektől tanul, mert a rossz példa ragadós. Még talán azt is gondolják, hogy ez az igazi „sebészi virtus”. Röviddel szakorvosi vizsgám után ért egy döbbenetes, addig számomra elképzelhetetlen és kiábrándító élmény Szombathelyen. Osztályos vizit alatt, két szoba között az éppen kinevezett új sebész főorvos összefutott a konzíliumban ott járó, országosan elismert hírű hematológus kollégájával, aki néhány szóban elmondta véleményét a kérdéses beteggel kapcsolatban. A konzíliárius főorvos alakja távozóban még látható volt a folyosó végén, amikor a „fősebész” a slepp gyűrűjében odafordulva közölte: „Ezt neked!” – és mutatta megvetésének nemzetközileg ismert trágár jelét. S ami az érdekes, hogy míg az idősebbek és jobb érzésűek zavartan hallgattak, addig a legfiatalabbak éretlenül vihogtak, mintegy tetszésüket kifejezve: íme a vagány új ember, aki

véleménykülönbség esetén merészen szembeszáll a begyepesedett fejű nagyokkal. A szóban forgó új főnök – legalábbis ezen ifjak számára – úgy tűnt, hogy az ideál egy típusát testesítette meg, és talán a sebészi virtust magát A felmérések szerint csaknem minden rezidens nehezményezi a merev hierarchikus struktúrát, amely megnehezíti az alulról jövő kezdeményezést, akadálya a kölcsönös bizalomnak és a csapatmunkának. Ez a rendszer egyébként is számos negatív tulajdonság felszínre hozásában, illetve elősegítésében ludas. Az ún német iskola hatására alakult ki a nálunk mindmáig érvényben lévő tagozódás, ami az angolszász országokban létre sem jött. A mai demokratikus társadalmi viszonyok között a fiatalok nem szeretik, és kifejezett ellenérzéssel viselkednek a hatalmi struktúra részét képező berendezkedéssel szemben. Ezen – mondhatnánk – könnyű változtatni, hiszen még csak nem is pénz kérdése.

Bárcsak az lenne, a helyzet annál nehezebb, mert itt emberi (felettesi) tulajdonságok megváltoztatására volna szükség! Következmények A mai nemzedéket nem győzi meg, ha az idősebbek azzal érvelnek, hogy többletmunkával, áldozatvállalással és nem mindig az anyagi előnyök szem előtt tartásával, és sokszor bizony 36 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2008/2. nem kevés izzadsággal lehet megalapozni kellő ismereteiket és jövőjüket. Visszaemlékszem még Szabolcs professzorra, aki korábban feltett kérdésére választ várva bemosakodás közben érdeklődött a szakvizsgára készülő beosztottjától. A megszólított mentegetődzve közölte, hogy előző nap végig dolgozott, és nem volt ideje a témának utána nézni. Rögtön jött a riposzt: „És mondd, mit csináltál az éjjel?”. Sajnos tényszerűen meg kell állapítanunk, hogy a sebészet követelményei egyre kevésbé arányosak a mai fiatalok életfelfogásával, egyre nő a kettő

között tátongó űr! A kor szellemében rejlik, hogy (1) nem szeretjük a kihívásokat, (2) elkényelmesedtünk, (3) mindenki kevésbé felelősségteljes feladatot akar, (4) cél, hogy minél kevesebb munkával minél jobban éljünk, (5) eltolódtak az értékrendek, az anyagiak megelőzik a szellemieket. Irodalmi adatok szerint a rezidensek többsége úgy érzi, hogy a sebészet túlságosan megterhelő, az elöljárók (emberileg és szakmailag) nem szolgálnak példaképül, nincs módjuk kellő számú műtétet végezni, kevés a szabadidő, és a befektetett energia nincs arányban a várható előnyökkel. Mindez befolyásolja a kiképzés és a sebészet gyakorlásának körülményeit Van-e kiút? Ahhoz, hogy a medikusok újra népesebb számban válasszák a sebészetet, és hogy a rezidensek kitartsanak a szakvizsga megszerzéséig, illetve a pályán maradjanak, csábítóbbá kell tenni az odavezető utat. A fiatalok motivációjának elősegítése lehet a kulcs a

megoldásra: csakis így növekszik érdeklődésük és lelkesedésük a szakma iránt. Ezen folyamat alapvető lehetőségei a következők: – Tisztességes megélhetést biztosító anyagi feltételek megteremtése. – Flexibilis munkabeosztás, ami nem feltétlenül jelent munkaidő-csökkenést. Régi tapasztalat, hogy ha tudjuk mit miért teszünk, és ebben támogatókra is találnak, a legtöbben hajlandók áldozatra. – Fel kell kelteni az érdeklődést azáltal, hogy értelmes munkát bízunk a fiatalokra, és elismerjük fáradozásukat. – Új oktatási és képzési formák bevezetése a kézügyesség fejlesztésére. – Jó képzési lehetőség a virtuálisan reális komputerprogramok megvalósítása, fantomokon történő műtéti gyakorlatok. – Biztosítani kell a szükséges műtétszámot. – Elengedhetetlen, hogy az idősebbek emberi és szakmai példával járjanak elöl (példakép!). – Az egynapos sebészet intézményi létrehozásával sok

kórházi ágy szabadítható fel, így a munka csökkentett létszámmal is elvégezhető. Hippokratész panaszkodik, hogy sok a diplomás dilettáns, aki csak „kitanult” orvosnak, megtanulta az orvoslás csínját-bínját, de a valóságban nem „igazi” orvosok, nem „művészek”, csak ipart látnak az orvoslás lehetőségében. Az utóbbi évtizedekben és ma is valóban ezt láttuk, látjuk. Azonban a mottó is arra utal, hogy már megkezdődött az új korszak, egy paradigmaváltás, amikor a fiatal nemzedék egyes tagjaiban felébredt a feladatok vállalásának fokozottabb igénye, és ismét felveszik a kesztyűt a kor kihívásaival szemben – legalábbis ez tapasztalható Németországban. A szerző emeritált sebész főorvos