Egészségügy | Sebészet » Grace-Borley - Rövid sebészeti diagnosztika

P. A Grace–N R Borley Rövid sebészeti diagnosztika P. A Grace–N R Borley Rövid sebészeti diagnosztika Pierce A. Grace MCh, FRCSI, FRCS Professor of Surgical Science University of Limerick Limerick Regional General Hospital Limerick Neil R. Borley FRCS, FRCS (Ed) Clinical Tutor in Surgery University of Oxford John Radcliffe Hospital Oxford A mû eredeti címe: „P.A Grace–NR Borley: Surgery at a Glance This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited, Oxford.” Fordította: Dr. Bálint András egyetemi adjunktus, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika Dr. Bálint András, 2000 Szakmai és nyelvi szempontból lektorálta: Dr. Sándor József egyetemi docens, Semmelweis Egyetem III. Sebészeti Klinika ISBN 963 7746 45 5 ISSN 1586-0922 Minden jog fenntartva. A könyv egészének, vagy bármely részletének másolása, reprodukálása, nyomtatott vagy elektronikus formában való közzététele csak a kiadó engedélyével lehetséges.

B+V (medical&technical) Lap- és Könyvkiadó kft., 2000 könyvmegrendelés: www.fokuszonlinehu http://www.lirahu/b+v e-mail cím: b+v@lira.hu Felelôs kiadó: a B+V kiadó ügyvezetô igazgatója Fôszerkesztô: Dr. Székely Gábor Mûszaki vezetô és tipográfia: Császár Andrásné A borítót tervezte: Streicher András DTP, nyomdai elôkészítés: Art-is Kft., Szentendre Nyomdai munkálatok a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben készültek az alapítás 118 esztendejében Felelôs vezetô: Papp Lajos vezérigazgató Tartalomjegyzék Rövidítések jegyzéke Elôszó 1. rész: Röviden a fellépô panaszokról 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. Nyaki terime 10 Dysphagia 12 Haemoptoe 14 Csomó az emlôben 16 Váladékozás az emlôbimbóból 18 Haematemesis 20 Hányás 22 Akut hasi fájdalom 24 Hasi rezisztenciák (általános) 26 Hasi rezisztenciák: (lokális) rezisztencia a jobb hypochondriumban 28 Hasi

rezisztenciák: (lokális) bal hypochondrium rezisztenciái 30 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák az epigastrium területén 32 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a köldöktájon 34 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) rezisztenciák a bal és jobb fossa iliaca területén 36 Hasi rezisztenciák: (lokalizált) hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák 38 Sárgaság 40 Vérzés a végbélbôl 42 A székelési szokás megváltozása 44 Inguinalis terime 46 Claudicatio 48 Heveny lábfájdalom 50 A láb fekélyei 52 Dysuria 54 Vizeletretentio 56 Haematuria 58 Rezisztencia a herezacskóban 60 2. rész: Röviden a sebészi kórképekrôl 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. Hypoxia 64 Shock 66 Akut veseelégtelenség 68 Törések 70 Égés 72 Gastro-oesophagealis reflux 74 Nyelôcsô carcinoma 76 Peptikus fekély 78 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.

72. 73. 74. 75. 76. Gyomorrák 80 Crohn–betegség 82 Appendicitis acuta 84 Diverticulosis 86 Colitis ulcerosa 88 Colorectalis carcinoma 90 Benignus analis és perianalis elváltozások 92 Intestinalis obstructio 94 Hasi sérvek 96 Epekôbetegség/1. 98 Epekôbetegség/2. 100 Pancreatitis 102 Pancreas daganatok 104 Benignus emlôelváltozások 106 Emlôrák 108 Golyva 110 A pajzsmirigy malignus daganatai 112 Mellékpajzsmirigy betegségek 114 Hypophysis rendellenességek 116 Mellékvese elváltozások 118 Bôrrák 120 Ischaemiás szívbetegség 122 Szívbillentyû betegségek 124 Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126 A diabeteses láb 128 Az aneurysmák 130 Extracranialis feji arteriás megbetegedések 132 Phlebothrombosis 134 Alsó végtagi varicositas 136 Atelectasia és pneumonia 138 Bronchus carcinoma 140 Húgyúti fertôzések 142 Benignus prostata hypertrophia 144 Vesekövesség 146 Vesedaganat 148 A húgyhólyag carcinomája 150 Prostata carcinoma 152 Hererák

154 Vizelet incontinentia 156 Fejsérülések/1. 158 Fejsérülések/2. 160 Osteoarthritis 162 Rheumatoid arthritis 164 Az akut vörös szem 166 Tárgymutató 5 Rövidítések jegyzéke AAA AAT ABI ACh ACN ACTH ADH Adr AF AFP Ag Alb ANCA AP APTI ARDS ARF ATN AVM AXR BCC BCG BE BP BPH C&S CABG CBD CCF CEA CK CMV CNS COCP COPD CPK-MB CRF CRP CSF CT CVA CVP CXR DIC DMSA Dop DTPA DU DVT EBV EKG 6 aneurysma aortae abdominalis Asparaginsav amino transzferáz láb-kar nyomásindex (Doppler index) acetylcholin akut vesekéreg nekrózis (acute cortical necrosis) adrenocorticotrop hormon antidiuretikus hormon adrenalin pitvarfibrilláció α-fetoprotein antigén albumin anti neutrophil citoplasmatikus antitest anteroposterior aktivált parciális thromboplastin idô akut légzési distressz-szindróma akut veseelégtelenség (acute renal failure) akut tubularis necrosis arteriovenosus malfunctio hasi röntgenfelvétel (abdominal X-ray) basalsejtes carcinoma bacillus

Calmette-Guérin bázis többlet (base excess) vérnyomás (blood pressure) benignus prostata hypertrophia tenyésztés és érzékenység (culture and sensitivity) arteria coronaria bypass mûtét ductus choledochus (common bile duct) congestiv szívelégtelenség (congestive cardiac failure) carcinoembrionalis antigén kreatin kináz cytomegalovirus központi idegrendszer kombinált orális fogamzásgátló tabletta (combined oral contraceptive pill) krónikus obstruktív légzôrendszeri betegség kreatin-foszfokináz (szívizomspecifikus izoenzim) krónikus veseelégtelenség C-reaktív protein cerebrospinalis folyadék, liquor computertomographia cerebrovascularis történés centrális vénás nyomás mellkasi röntgenfelvétel (chest X-ray) disseminált intravascularis coagulatio dimerkapto-succinilsav dopamin dietiléntriamin-pentaacetát ulcus duodeni mélyvénás thrombosis (deep venous thrombosis) Epstein-Barr vírus elektrokardiogram ER ERCP ESWL ESR FBC FCD FHx FNAC FSH

5-FU g-GT GA GCS GH GI GORD GTN GU Hb b-HCG Hct HIDA HLA Hx ICP ICS ICU IgG IPPV ITP IVC IVU JVP LAD LATS LCA LDH LFT LH LH-RH LIF LOC LOS LSE LSF LUQ LV LVF ösztrogén receptor endoszkópos retrográd cholangiopancreatographia lökéshullámos kôzúzás (extracorporal shock-wave lithotripsy) erythrocyta sedimentatios ráta - vértestsüllyedés teljes vérkép (full blood count) fibrocystás betegség családi anamnézis (family history) vékonytû aspirációs citológia (fine-needle aspiration cytology) folliculus-stimuláló hormon 5-fluorouracil gamma-glutamiltranszpeptidáz általános érzéstelenítô (general anaesthetic) Glasgow Coma Skála növekedési hormon (growth hormone) gastrointestinalis gastro-oesophagealis reflux betegség nitroglycerin (glyceril-trinitrát) genitourinaris haemoglobin b-human chorionalis gonadotropin haematocrit hepatoiminodiacetát human leukocyta antigén anamnézis, kórelôzmény intracranialis nyomás intercostalis tér intenzív

betegellátó egység immunglobulin-G pozitív belégzési nyomású lélegeztetés idiopathiás thrombocytopeniás purpura vena cava inferior intravénás urographia vena jugularis pulsus ramus interventricularis anterior (left anterior descending) thyreoideastimuláló immunglobulin (long acting thyroid stimulating) arteria coronaria sinistra (left coronary artery) laktát-dehidrogenáz májfunkciós próba (liver function test) luteinizáló hormon LH-releasing hormon fossa iliaca sinistra (left iliac fossa) eszméletvesztés (loss of consciousness) alsó oesophagealis sphincter a sternum bal széle (left sternal edge) foramen ischiadicum minus (left sciatic foramen) bal felsô quadrans (left upper quadrant) bal kamra (left ventricle) bal kamra elégtelenség MC+S MCP MEN MI MM MND MODS MRI MS MSH MSU MTP MUGA NAdr NG NSAID NSU OA OGD OGJ PA PCV PE PHx PIP PL PMN POVD PPL PR PSA PT PTC PTH PUD PUO PV RBC mikroszkópos vizsgálat, tenyésztés és érzékenység

metacarpophalangealis multiplex endokrin neoplasia myocardialis infarctus melanoma malignum motoneuron betegség (motor neuron disease) sokszervi elégtelenség (multiple organ dysfunction syndrome) mágneses rezonancia vizsgálat sclerosis multiplex melanocyta stimuláló hormon középsugaras vizelet (mid-stream urine) metatarsophalangealis többszörösen kapuzott adatfelvétel noradrenalin nasogastricus nem szteroid gyulladásgátló gyógyszer nonspecifikus (nongonococcalis) urethritis osteoarthritis oesophago-gastro-duodenoscopia gastrooesophagealis junctio posteroanterior haematocrit (packed cell volume) tüdôembólia kórelôzmény proximalis interphalangealis prolactin polymorphonuclearis leukocyta perifériás occlusiv érbetegség (peripheral occlusive vascular disease) postthromboticus syndroma per rectum prostataspecifikus antigén protrombin idô percutan transhepaticus cholangiographia parathormon pepticus fekélybetegség (peptic ulcer disease) ismeretlen eredetû láz

(pyrexia / fever of unknown origin) per vaginam vörösvértest (red blood cell) RIA RIF RLN RPLND RUQ RV RVF Rx SCC SGOT SIADH SIRS SLE SLN SVC Sxr T3 T4 TB TCC TED TIA TNM t-PA TPHA TSH TURP TURT U+E UTI VA VIP VMA VSD WCC ? radioimmuno-assay fossa iliaca dextra (right iliac fossa) nervus laryngeus recurrens retroperitonealis lymphadenectomia (retroperitoneal lymph node dissection) jobb felsô quadráns (right upper quadrant) jobb kamra jobb kamra elégtelenség kezelés laphám carcinoma (squamous cell carcinoma) serum glutamát-oxálacetát-transzamináz (=ASAT) inadekvát ADH-szekréciós szindróma (Syndrome of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone) solubilis immunválasz supressor systemás lupus erythematosus nervus laryngeus superior vena cava superior koponya röntgenfelvétel (skull X-ray) trijód-tironin tiroxin tuberculosis transitionalis (átmeneti) sejtes carcinoma thrombosis megelôzô módszer/eszköz transiens ischaemiás attak tumor, nyirokcsomó,

metastasis (staging) szöveti plazminogén aktivátor Treponema pallidum haemagglutinatiós teszt thyreoidea stimuláló hormon transurethralis prostataresectio transurethralis hólyagtumor-resectio urea és elektrolitok húgyúti infectio (urinary tract infection) látásélesség (visual acuity) vasoactiv intestinalis peptid vanilin-mandulasav ventricularis septum defectus fehérvérsejtszám (white cell count) A szövegben található kérdôjelek fakultatív választási lehetôségekre, valószínûsíthetô diagnózisokra utalnak 7 Elôszó A „Rövid sebészeti diagnosztika” elsôsorban orvostanhallgatók számára készült, hogy segítse felkészülésüket és az ismétlést a sebészet szigorlatra. Azonban mások, pl a nôvérképzôk tanulói vagy a posztgraduális képzésben résztvevô fiatal sebészek számára is nagyon hasznos lehet a könyv, ha áttekintést szeretnének kapni a klinikai sebészetrôl. A könyv két részbôl épül fel: az 1 rész

(„Röviden a fellépô panaszokról”) azokkal a tünetekkel és panaszokkal foglalkozik, amelyekkel a beteg a sebészhez fordulhat, míg a 2. rész („Röviden a sebészi kórképekrôl”) azokat a gyakori sebészeti kórképeket ismerteti, amelyekkel valószínûleg találkozunk a gyakorlatban (vagy a vizsgán). Az elsô rész 26 fejezetének mindegyike egy-egy lehetséges panasz, mint pl a hasi fájdalom gyakori okait sorolja fel, ami elsôsorban a betegvizsgálat során adhat hasznos segítséget. A 2 rész 49 fejezetet tartalmaz olyan betegségekrôl, amelyekkel a sebész gyakorta szembesül, és segítséget nyújt, ha pl olyan kérdést tesznek fel, hogy „Mit tud a gyomor daganatairól?”. Az egyes témák szöveges leírása és a hozzátartozó illusztrációk a „Röviden-A-Medicináról” sorozat formátumához híven, egymással szemközti oldalakon, oldalpáron helyezkednek el, hogy a téma elsô pillantásra áttekinthetô legyen. A könyv összeállításában

sokan segítettek. Szeretnénk köszönetet mondani a sok orvostanhallgatónak, akik a könyv különbözô részeit elolvasva jó ötletekkel szolgáltak A könyvek sosem jelenhetnének meg kiadók nélkül, és mi szeretnénk megköszönni a Blackwell Science kiadó munkatársainak, Andrew Robinsonnak, Michael Steinnek, Patricia Hardcastlenek és Lorna Hindnek a terv megvalósítása során nyújtott támogatásukat, türelmüket és szakértelmüket. Különösképpen köszönjük a kiváló illusztrációkat Jane Fallowsnak. Pierce Grace, Neil Borley Elôszó a magyar kiadáshoz A magyar nyelvû sebészi szakirodalomban egyedülálló könyvet bocsát útjára a kiadó. Nem tankönyv, nem kézikönyv, nem „kissebészeti összefoglaló” vagy jegyzet, hanem egy hazánkban még nem ismert szakkönyvtípus. Míg az európai – köztük a magyar – egyetemi orvosképzés a gyakorlati oktatás során a betegségek kórélettani és patológiai alapjaitól indul el, az amerikai

módszer a tünetek halmazát rendszerezi, s azokból kiindulva, mintegy visszafelé jut el az alapokhoz. Az azonos, vagy hasonló tünetekhez vezetô lehetséges kórfolyamatok megkülönböztetése jól begyakorolt és megtanult lépések során át válik lehetségessé. A diagnózis felállításához szükséges vizsgálati módszerek (laboratóriumi és képalkotó eljárások) sorrendjének meghatározása jelentôs támaszt biztosít az 8 orvosi munkában. Mindez egyszerûen áttekinthetô vázlatok és táblázatok segítségével történik. Ez a könyv egyesíti az európai és amerikai képzési forma elônyeit, mégha számunkra olykor szokatlan fejezetcímekkel (pl. a vörös szem) találkozunk is. Kinek ajánlhatjuk Grace és Borley munkáját? Kiemelkedôen hasznos összefoglalót jelent a sebészet szigorlatra, államvizsgára készülôknek, de a sebész-rezidensek és családorvosok napi munkájában is praktikus segédeszköz. Bizonyos vagyok abban, hogy sok

kolléga fogja haszonnal forgatni ezt a különleges könyvet. Dr. Sándor József Ph D, FACS 1. rész Röviden a fellépô panaszokról 1. Nyaki terime Nyelésre vagy a nyelv kiöltésére elmozdul Igen Nem Multiplex a hátsó nyaki háromszögben PAJZSMIRIGY Középvonalban = ductus thyreoglossus cysta Lateralisan = a pajzsmirigy állománya Igen Nem Igen NYIROKCSOMÓK Cisztás tapintatú CYSTÁK Nem Tömött tapintatú Igen Cysticus hygroma (gyermek) Branchiogén cysta (felnôtt) Nem TUMOROK EGYÉB M. sternocleidomastoideus eredetû terime (torticollis) Nyálmirigy daganatok Tuberculoticus tályog Arteria subclavia • aneurysmája • ectasiája 10 Glomus caroticum-tumor Meghatározás Jellemzôk Nyaki terime minden veleszületett vagy szerzett duzzanat, ami az alulról a clavicula, felülrôl a mandibula és a külsô koponyaalap által határolt térben, az elülsô vagy a hátulsó nyaki háromszögében helyezkedik el. Gyermekek Gyakoriak a

congenitalis és gyulladásos elváltozások. • Cysticus hygroma: gyermekekben, a nyak basisán, fokozott transilluminatio, változó. • A ductus thyreoglossus és dermoid cysta: középvonalban, diszkrét, emelkedik a nyelv kiöltésekor. • Torticollis: tömött tapintatú terime, bólintáskor kiemelkedik, fej kényszertartása kapcsolódik hozzá (fibrosus szövettömeg a m. sternocleidomastoideus állományában) • Kopoltyúbél eredetû cysta: a m. sternocleidomastoideus felsô harmadától elôre. • Vírusos/bakteriális lymphadenitis: általában a jugularis nyirokcsomókat érinti, multiplex, rugalmas terimék. A neoplasmák gyermekekben ritkák (leggyakoribb a lymphoma). A diagnózis fô szempontjai Nyeléskor a pajzsmirigy eredetû duzzanatok (a tracheával) felfelé mozdulnak. A nyak patológiás elváltozásainak többsége duzzanat formájában látható. A nyelvcsonthoz kapcsolódó középvonali képletek, mint a ductus thyreoglossus cysta, mind nyelésre,

mind a nyelv kinyújtásakor felfelé mozdulnak. Differenciáldiagnózis A nyaki terimék 50%-a pajzsmirigy eredetû. A nyaki terimék 40%-a rosszindulatú (80%-uk metastasis, ahol a primaer tumor általában a calvicula felett található; 20%-uk primaer neoplasma: lymphomák, nyálmirigyek daganatai). A nyaki terimék 10%-a gyulladásos eredetû vagy congenitalis. Pajzsmirigy eredetûek • Golyva. • Cysta. • Neoplasma. Neoplasmák • Metastaticus. • Primaer lymphoma. • Nyálmirigy tumor. • M. sternocleidomastoideus eredetû terime • Glomus caroticum-tumor. Gyulladásos eredetûek • Akut infectiosus lymphadenopathia. • Nyaki inggombtályog („homokóratályog”). • Cysticus hygroma. • Kopoltyúbél eredetû cysta. • Parotitis. Veleszületettek • Ductus thyreoglossus cysta. • Dermoid cysta. • Torticollis. Éreredetûek • A. subclavia aneurysma • A. subclavia ectasia Fiatal felnôttek A gyulladásos eredetû nyaki terimék és a pajzsmirigy

rosszindulatú daganatai gyakoriak. • Vírusos (pl.: mononucleosis infectiosa) vagy bakteriális (tonsillitis/pharyngitis) lymphadenitis • Papillaris pajzsmirigycarcinoma: izolált, tömött tapintatú pajzsmirigyszövet, kísérheti lymphadenopathia. 40. életév felett A nyaki terime rosszindulatúnak tekintendô, amíg ennek ellenkezôjét nem bizonyítottuk. • Metastaticus lymphadenopathia: multiplex, porckemény tapintatú, fájdalmatlan, hajlamos környezetéhez rögzülni. • 75%-ban a primaer tumor a fej-nyak területén (pajzsmirigy, nasopharynx, tonsillák, larynx, pharynx), 25%-ban infraclavicularisan (gyomor, hasnyálmirigy, tüdô) helyezkedik el. • Elsôdleges lymphadenopathia (pajzsmirigy eredetû, lymphoma): húsos, csomós, rugalmas, megnagyobbodott. • Elsôdleges daganat (pajzsmirigy, nyálmirigy): tömött, fájdalmatlan, a kiindulásul szolgáló szövetekhez rögzített. Vizsgálatok • FBC: lymphoma, leukaemia, vírusos megbetegedések. • T4:

pajzsmirigybetegség. • Mellkasi röntgenfelvétel: trachea dislocatio/compressio, tüdôtumorok. • Különleges esetekben: teljes kivizsgálás: szemfenéktükrözés, fültükrözés, nasopharyngoscopia, laryngoscopia, bronchoscopia, gastroscopia (daganatkeresés lymphadenopathia esetén). Pajzsmirigy-szcintigráfia: ?a pajzsmirigy göb hormontermelése. FNAC: tumorok, lymphadenopathia (infekciós, reaktív, malignus). CT vizsgálat: a has felsô területein daganatforrást keresve lymphadenopathiában. 11 2. Dysphagia NEUROMUSCULARIS OKOK CVA MS MND EXTRALUMINALIS OKOK Poliomyelitis Guillain–Barré syndroma Neuropathia Pharyngealis diverticulum (nagyméretû) Aortaív aneurysma Bronchus/trachea carcinoma Myasthenia gravis Mediastinalis lymphadenopathia Bal pitvar dilatatio FALI OKOK INTRALUMINALIS OKOK Scleroderma Diffúz nyelôcsôspasmus Falatbeékelôdés Achalasia Nyelôcsôcarcinoma Heges GORD Marószer okozta strictura 12 Idegentest Meghatározás A

dysphagia lényegében nyelési nehezítettséget jelent, mely jelentkezhet szilárd vagy folyékony táplálék fogyasztásakor vagy mindkét esetben. A diagnózis fô szempontjai • A dysphagia legtöbbször oesophagealis eredetû. • Gyermekekben gyakran szerepelnek oki tényezôként az idegentestek és maró oldatok. • Fiatal felnôttekben a reflux talaján kialakult strictura és az achalasia gyakori. • Idôs korban a carcinoma és a reflux a gyakoriak. • A dysphagiás beteg pontosan megmutatja az obstructio magasságát, mivel az oesophagus az intercostalis dermatomáknak megfelelô segmentalis beidegzést kap. Differenciáldiagnózis Congenitalis • Tracheo-oesophagealis fistula – visszatérô mellkasi fertôzések, ivás kapcsán köhögés. Gyulladásos • Marószermérgezés okozta strictura: marószer fogyasztásra utaló fizikális lelet, krónikus dysphagia, néha hónapokkal késôbb jelentkezik. • Idegentest: akutan indul, kifejezett retrosternalis

diszkomfort, jellegzetes, hogy még nyál nyelésekor is fellép. • Reflux oesophagitis és következményes strictura: mellkasi égô érzés vezeti be, progresszív lefolyású, éjszakai regurgitatio. Neoplasma • Nyelôcsôcarcinoma: progresszív lefolyású, étvágytalansággal és fogyással jár, kisfokú anaemia, lehetséges haematemesis. Egyéb • Achalasia: fiatal felnôttkorban vagy idôs korban kezdôdik, a folyadékok nyelése aránytalanul nehezebb, gyakori regurgitatio, visszatérô mellkasi infectiók. • Scleroderma: lassan indul, kapcsolódik a bôr és a szôrzet elváltozásaival. • Pulziós diverticulum: intermittáló tünetek, váratlan regurgitatio. • Chagas kór (Trypanosoma cruzi): Dél-Amerikában fordul elô, dysrythmiával és a colon dysmotilitásával társul. • Külsô compressio: mediastinalis nyirokcsomó, bal pitvar hypertrophia. Vizsgálatok • FBC: anaemia (a tumorok sokkal gyakrabban okozzák, mint a reflux). • EKG: bal pitvar

hypertrophia bizonyítása. • CXR (AP és lateralis): idegen test gyanúja esetén, jól látható folyadéknívó jellegzetes az achalasiára. • Speciális: bárium nyeletéses próba: alacsony kockázatú, könynyen kivitelezhetô, az esetleges fistula jól látható, tumor a felsô szakaszon, diverticulum. OGD: mérsékelt kockázatú, tapasztalt szakember jól elkülöníti a tumort, az achalasiát, a reflux eredetû stricturát, lehetséges a biopsia szövettani diagnózishoz, esetleg kezelést is lehetôvé tesz. CT vizsgálat: alacsony kockázatú, jól használható külsô compressio esetén, lehetôvé teszi a tumor stagingjét. 13 3. Haemoptoe ÖSSZETÉVESZTHETÔ Orrvérzés Trauma Fogászati tályog Tumorok LARYNX Carcinoma Trauma Idegentest TBC Carcinoma TRACHEA • Foltok • Világos vörös • Gyakran magában, köpet nélkül Aspergilloma Carcinoma Adenoma Bronchiectasia Tályog Pulmonaris hypertonia BRONCHUS Mitralis stenosis Pneumonia

Szívelégtelenség Tüdôinfarctus 14 TÜDÔ CARDIOVASCULARIS • • • • • Epizodikus • Ájulás • Csíkozott köpet Epizodikus Erôs köhögés Alvadék+friss vér Köpettel kevert Meghatározás A haemoptoe (vérköpés) a vér felköhögése az alsó légutakból. Az orrból, szájból vagy garatból származó, köpettel távozó vért „ál-haemoptoe”-nek nevezzük. A diagnózis fô pontjai • A proximalis bronchusokból vagy a tracheából származó vér általában világos vörös. Lehet tiszta vér, vagy nyálkával, vagy fôként tumorból származó törmelékkel kevert. • A distalis bronchusokból és az alveolusokból származó vér sokszor rózsaszín és habos nyákkal kevert. Differenciáldiagnózis A források, az okok és a jellemzôk a következôk. Ál-haemoptoe Száj és orr • Alvadási zavarok: orrvérzésekkel jár, spontán vérzés. • Skorbut (C-vitamin hiány): töredezett haj-/fogromlás, bôrvérzés. • Fogszuvasodás,

trauma, gingivitis. • Szájüregi tumorok: fájdalmas szájüregi terime, kifekélyesedés, foetor. • Hypertensiós/spontán: figyelmeztetô jel nélkül, rövid vérzés, gyakran visszatérô. • Orrüregi tumorok (Délkelet Ázsiában gyakoriak). Valódi haemoptoe Larynx és trachea • Idegentest: csuklás, stridor, fájdalom. • Carcinoma: horkolás, ugató köhögés. • Adenoma (pl.: carcinoid): visszatérô mellkasi fertôzések, carcinoid syndroma • Bronchiectasia: krónikus mellkasi fertôzések, foetor, purulens köpettel kevert vér, fizikális vizsgálat tuberculosisra vagy súlyos mellkasi fertôzésre utal. • Idegentest: recurrens mellkasi fertôzések, hirtelen kezdet, megmagyarázhatatlan „asthma”. Tüdô • Tuberculosis: fogyás, lázak, éjszakai izzadás, száraz vagy produktív köhögés. • Pneumonia/tüdôtályog: az akut mellkasi sepsis képét mutatja, intermittáló láz. • Pulmonalis infarctus (pulmonalis embolia következtében):

pleuralis mellkasi fájdalom, tachypnoe, pleuralis dörzsölés. • Aspergilloma. Cardialis • Mitralis stenosis: habos, rózsaszín köpet, recurrens mellkasi fertôzések. • LVF: habos, rózsaszín köpet, pulmonalis oedema. Vizsgálatok • Véralvadási: haemorrhagiás diathesisek. • FBC: infectiók, dyscrasiák. • CXR (AP és lateralis): tumorok, TBC, aspergilloma, pneumonia, tályog, idegentest, LVF. • Különleges esetben: CT vizsgálat: tumorok (staging), bronchiectasia, aspergilloma. Bronchoscopia: tumorok (citológia, hisztológia), idegentest (eltávolítás). Bronchus • Carcinoma: spontán haemoptysis, mellkasi fertôzések, fogyás, változatlan hangzású zihálás. 15 4. Csomó az emlôben FIATAL IDÔS Fibroadenoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Carcinoma Carcinoma Helyi jóindulatú (FCD) Cysta Fibroadenoma Terime • Képalkotás (ultrahang < 35 év, mammographia > 35 év) • Klinikai értékelés • FNAC FNAC = C5 (lényegében

carcinoma) FNAC = C3/4 (kétes értékû) Bizonyított carcinoma kezelési terv FNAC = C2 Nem gyanús (klinikailag vagy radiológiailag) FNAC benignus = C2 Klinikai vagy radiológiai gyanú Diagnosztikus próbaexcisio ? A klinikai ellenôrzés 2 hónappal késôbb ? A FNAC megismétlése Cysta Normális cystabennék Véres bennék Residualis csomó Ellenôrzés 2 héttel késôbb ? Diagnosztikus próbaexcisio A vizsgálatok megismétlése a fentieknek megfelelôen Gyors kiújulás 16 Fibroadenoma 35 év alatt A beteg közömbösen fogadja Ellenôrzés 6 hónap után A beteg izgatottan fogadja 35 év felett Excisiós biopsia Meghatározás Az emlô csomója úgy definiálható, mint bármely, az emlôben tapintható terime. Az emlô mind benignus, mind malignus betegségei leggyakrabban csomó formájában jelentkeznek A teljes emlôállomány megnagyobbodása létrejöhet egy- vagy mindkét oldalon, de ez nem tartozik a szorosan vett csomók közé. A

diagnózis fô pontjai • A 35 éves kor alatt megjelenô leggyakoribb csomók az emlôben fibroadenomák és mastopathia. • Az 50 éves kor felett megjelenô leggyakoribb csomók carcinomák és cysták. • A fájdalom jellemzôbb az infectióra/gyulladásra, mint a daganatokra. • A bôr/mellkasfal rögzítettsége inkább jellemzô a daganatokra, mint a jóindulatú betegségekre. • A többszörös elváltozások általában jóindulatúak (cysták vagy mastopathia). Differenciáldiagnózis A teljes emlô duzzanata Bilateralis • Terhesség, lactatio. • Idiopathiás hypertrophia. • Gyógyszerhatásra (stilboestrol, cimetidin). Unilateralis • Megnagyobbodás újszülöttekben. • Pubertáskor. Az emlô helyi duzzanata Mastitis/emlôtályog • Lactatio alatt: vörös, meleg, érzékeny duzzanat, általános tünetek. • Tuberculoticus tályog: krónikus, „hideg”, visszatérô, a sinusok váladékozása. Cysták • Galactocele: szülés után gyakoribb,

érzékeny, de nem gyulladt, tejszerû bennék. • Mastopathia fibrocystica (FCD): szabálytalan, nem jól definiált, gyakran érzékeny. Tömött csomók • Benignus Fibroadenoma: diszkrét, tömött, jól körülhatárolt, szabályos, nagymértékben mobilis. Zsírnecrosis: szabálytalan, nehezen elkülöníthetô, kemény, ?rögzül a bôrhöz. Lipoma: jól körülhatárolt, érzékeny, fájdalmatlan, elég mobilis. Cystosarcoma phylloides: széles sebészi kimetszés (10%-a rosszindulatú). • Malignus Carcinoma: korai: nehezen elkülöníthetô, kemény, szabálytalan, bôrhöz rögzül; késôi: fokozódó rögzítettség, kifekélyesedés, narancshéj tünet, „peau d’orange”. Duzzanat az emlô mögött • Borda deformitások, chondroma, costochondritis (Tietzesyndroma). Vizsgálatok • FNAC: daganatok, fibroadenoma, mastopathia, zsírnecrosis, mastitis. • Ultrahang: fibroadenoma, cysták, daganatok (fiatal nôk/mirigyes emlôk esetén a legjobban alkalmazható).

• Mammographia: tumorok, cysták, mastopathia, zsírnecrosis. • Biopsia („Trucut”/nyitott mûtéti): általában definitív hisztológiai eredményt ad. 17 5. Váladékozás az emlôbimbóból VÁLADÉKOZÁS Egyedülálló csomó Nincs csomó Csomóként kivizsgálni Mammographia Pozitív eredmény Megfelelô kivizsgálás Negatív eredmény Véres váladék Visszatérô, 1 ductusból Több ductusból, érzékeny Csomós tapintatú emlô ? Intraductalis papilloma ? Ductus lactiferi ectasia ? Mastopathia fibrocystica Sárga Zöld Véres Nem véres Ductus lactiferi ectasia Mastopathia fibrocystica Purulens Carcinoma Intraductalis papilloma 18 Mastitis Meghatározás Minden (fiziológiás vagy patológiás), az emlôbimbón át ürülô váladékozás. A diagnózis fô szempontjai • A tejszerû váladék ritkán patológiás. • A purulens váladék általában jóindulatú. • A véres váladék gyakran társul neoplasiához. • Amennyiben

duzzanat is kapcsolódik hozzá, mindig inkább a duzzanatot kell kivizsgálni, nem a váladékozást. Differenciáldiagnózis Fiziológiás váladékozás Tejszerû vagy tiszta • Lactatio. • Újszülöttkori lactorrhoea („boszorkánytej”). • Pubertáskori lactorrhoea (mindkét nemben lehetséges). Patológiás váladékozás Serosus sárgás-zöld • Mastopathia fibrocystica: ciklusfüggô, érzékeny, göbös emlôk. • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Véres • Ductalis papilloma: egy ductus, ?retroareolaris, borsónyi csomó. • Carcinoma: ?tapintható csomó. • Ductus lactiferi ectasia: általában több ductus, intermittáló, kisfokú mastitis társulhat. Genny ± tej • Akut gennyes mastitis: érzékeny, duzzadt, meleg emlô, több ductus váladékozik. • Tuberculoticus (ritka): krónikus váladékozás, periareolaris fistulák, „steril tenyésztés” szokványos táptalajon. Vizsgálatok

• MC+S: akut mastitis, TBC (Löwenstein-Jensen táptalaj, Ziehl-Neelsen festés). • Váladék citológia: carcinoma. • Mammographia: tumorok, mastopathia, ?ectasia. • Ductalis excisio: szükséges lehet a neoplasma kizárásához. 19 6. Haematemesis Nyelôcsôcarcinoma Akut reflux oesophagitis Mallory–Weiss-syndroma NYELÔCSÔ VARICOSITAS* Dieulafoy-féle fekély GYOMORFEKÉLY* NYOMBÉLFEKÉLY* GYOMORCARCINOMA Hereditaer haemorrhagiás teleangiectasia Leiomyoma AKUT GASTRITIS* Periampullaris carcinoma Aortoduodenalis fistula * Vezetô okok 20 Meghatározások Gastrointestinalis (GI) vérzésrôl beszélünk, ha vérvesztés lép fel a tápcsatornában (a szájüregtôl az anusig), ami haematemesis, melaena, haematochesia (emésztetlen vér székelése) vagy anaemia formájában jelentkezhet. A haematemesis vérhányást jelent, amit általában a tápcsatorna felsô szakaszának betegségei okoznak. A melaena fekete, szurokszerû széklet per rectum

ürülését jelenti, ami emésztett vért tartalmaz, általában proximalis bélbetegségek esetén. A diagnózis fô pontjai • A haematemesist általában a flexura duodenojejunalistól proximalisan elhelyezkedô laesiók okozzák. • Melaenát a nyelôcsôtôl a vastagbélig bárhol elhelyezkedô elváltozás okozhat. • A legtöbb tumor gyakrabban okoz anaemiát, mint tiszta haematemesist. • Fiatal felnôttekben gyakran állnak congenitalis laesiók, peptikus fekély vagy varixok a háttérben. • Idôsekben gyakori ok a peptikus fekély és a tumorok. Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük. • A lenyelt, pl. orrvérzésbôl vagy haemoptysisbôl származó vér kihányását nem nevezzük haematemesisnek. Oesophagus • Reflux oesophagitis: kis mennyiségek, világosvörös, regurgitatiohoz kapcsolódik, fizikális vizsgálat során a reflux tünetei. • Varixvérzés: hirtelen indul, fájdalmatlan, nagy

mennyiségû, sötétvörös vérzés, fizikális vizsgálattal a portalis hypertensio tünetei. • Hányás okozta trauma (Mallory-Weiss-syndroma): világosvörös, véres hányás, amit általában több normális, de erôteljes hányási epizód elôz meg. • Nyelôcsôcarcinoma (ritka): kevéske, véresen festenyzett törmelék, ritkán jelentôs mennyiségû. Gyomor • Gastritis erosiva: kis mennyiségû, világosvörös, alkohol vagy NSAID fogyasztása/stressz után, ?fizikális vizsgálat során dyspepsiás tünetek. • Gyomorfekély: gyakran nagyobb fokú vérzés, fájdalmatlan, ?bevezetô kisebb vérzések, emésztett vérrel kevert (kávéaljszerû), fizikális vizsgálattal peptikus fekély tünetei. • Gyomorrák: ritkán nagymértékû vérzés, gyakrabban anaemia, fogyás kíséri, anorexia, dyspepsiás tünetek. • Gyomor leiomyomája (ritka): spontán induló mérsékelt vérzés, nincs fizikális jele. • Gyomor lymphomája (ritka). • Dieulafoy-féle fekély

(ritka): fiatal betegek, spontán nagyfokú vérzés. • Hereditaer teleangiectasia (ritka) (Osler-Rendu-Weber betegség). Duodenum • Nyombélfekély: gyakran szembetûnô melaena is, hátfájdalom, éhségfájdalom, NSAID használat. • Aortoduodenalis fistula (ritka): általában AAA mûtétje utáni posztoperatív fertôzés, masszív haematemesis. • Periampularis carcinoma (ritka). • Haemobilia (ritka). Vizsgálatok • FBC: carcinomák, reflux oesophagitis. • LFT: májbetegség (varicositas). • Alvadási próbák: alkohol, haemorrhagiás diathesisek. • OGD: választandó eljárás. Diagnosztikus pontossága nagymértékû, terápiás beavatkozásokat is lehetôvé tesz (varicositassclerotisatio; fekély-sclerotisatio, elektrocoagulatio) • Angiographia: ritka doudenalis okok esetén. 21 7. Hányás VC CTZ Fr hányásközpont Kemoszenzitív trigger zóna Fossa rhomboidea Fiziológiás Látvány Szagok CTZ VC Mozgás Meniére-betegség Trauma Fr Gonadalis

fájdalom Biliaris fájdalom Myocardialis fájdalom Agyi irritatio Meningitis Epilepsia Falfeszülés Irritáló anyagok Toxinok Pancreatitis Peritonitis Trauma Terhesség 22 Sejtmérgek Citotoxikus szerek Uraemia Viraemia Toxinok Gyógyszerek Paralyticus ileus Meghatározások A teljes gyomortartalom vagy egy részének akaratlan visszajutását a szájba, és annak a szájból történô erôteljes kilövellését hányásnak nevezzük. A „waterbrash”, a nyál hirtelen secretiója és összegyûlése a szájban, dyspepsiához kapcsolódó reflex. Az öklendezés az a folyamat, amely a rekeszizom és a hasizmok erôteljes kontrakciója mellett nem jár a gyomortartalom kiürülésével • Bélelzáródás. Homokóra gyomor (gyomorcarcinoma) Pylorusstenosis – gyermekben: hypertrophiás pylorusstenosis, sugárhányás; felnôttben: a pylorus kivezetô nyílásának obstructiója PUD vagy rosszindulatú folyamat következtében. • Vékonybélelzáródás: adhéziók,

sérv, neoplasma, Crohn-betegség. Vastagbélelzáródás: rosszindulatú folyamat, volvulus, diverticulosis. • Gyulladás: appendicitis, peritonitis, pancreatitis, cholecystitis, epeköves görcs. A diagnózis fô pontjai • A hányást a medulla oblongatában elhelyezkedô hányásközpont direkt (centrális hányás) vagy különbözô afferens rostokon át történô (reflexes hányás) ingerlése váltja ki. Differenciáldiagnózis Centrális hányás • Gyógyszerek, mint morfin-szulfát, kemoterápiás szerek. • Uraemia. • Vírusos hepatitis. • A hypercalcaemia etiológiájától függetlenül. • Akut fertôzések, fôként gyermekekben. • Terhesség. Reflexes hányás Gastrointestinalis okok • Irritáló anyagok fogyasztása. Baktériumok, pl salmonellák (gastroenteritis). Hánytatók, pl cink-szulfát, ipecacuanha Gyógyszerek és élvezeti szerek, pl. alkohol, szalicilátok (gastritis) Mérgek, pl arzén-sók, foszfortartalmú vegyületek • Peptikus

fekélybetegség: fôleg a gyomorfekély; a hányás könnyít a fájdalmon. Általános okok • Myocardialis infarctus. • A petefészek betegségei, méhen kívüli terhesség. • Súlyos fájdalom (pl. testiseket érô rúgás, a gonadok torsiója, epigastriumra irányuló ütés). • Súlyos köhögés (pl. tüdôtuberculosis, pertussis) Központi idegrendszeri okok • Emelkedett intracranialis nyomás. Fejsérülés. Agytumor vagy tályog. Hydrocephalus. Meningitis. Agyvérzés. • Középfül betegségek. Meniére-betegség, kinetózisok. • Migraine. • Epilepsia. • Kellemetlen látványok, ízek és szagok. • Hysteria. 23 8. Akut hasi fájdalom JOBB FELSÔ QUADRANS EPIGASTRIALIS BAL FELSÔ QUADRANS Oesophagitis Pneumonia Carcinoma Pneumonia Májdaganat Májtályog Nyombélfekély Gastritis Epekô colica Cholangitis Cholecystitis Hepatitis Lépinfarktus Gyomorfekély Pancreatitis Pancreatitis Pyelonephritis Vesekôcolica Veseinfarktus

Pyelonephritis Vesekô colica Veseinfarktus Hasnyálmirigy carcinoma Appendicitis retrocoecalis CENTRÁLIS Aortaaneurysma Meckeldiverticulitis Veseköves görcs Húgyúti infectio Meckeldiverticulitis Perforált coecalis carcinoma Bélinfarktus Crohn-betegség Crohn-betegség Akut appendicitis Vesekô colica Húgyúti infectio Intussusceptio Obstructio Enteritis Sigmabél volvulusa Colitis Diverticulitis Ovarialis cysta Salpingitis Ectopiás terhesség Ovarialis cysta Salpingitis Ectopiás terhesség SUPRAPUBICUS Diverticulitis JOBB FOSSA ILIACA Kismedencei appendicitis Salpingitis Cystitis 24 BAL FOSSA ILIACA Méh körüli adhaesio Ovarialis cysta Meghatározások A hasi fájdalom a has bármely területén észlelt szubjektív kellemetlen sensatio, ami lehet akut (hirtelen fellépô) vagy krónikus (néhány napnál régebb óta fennáll, és intermittáló jelleggel hónapokig vagy évekig jelen lehet). Kisugárzó fájdalomról beszélünk, mikor a

fájdalom a kiváltásáért felelôs területtôl távol lép fel. A diagnózis fô pontjai • A hasi fájdalom szintje általában utal a kiváltó okra: elôbél – felül, középbél – középen, utóbél – alul. • A görcsös (visceralis) fájdalmat általában az üreges zsigerek feszülése vagy összehúzódása okozza.(pl epehólyag, méh, ileum) • A folyamatos, jól körülírt (somaticus) fájdalmat általában a peritonealis izgalom okozza és gyulladás/infectio jelenlétét jelzi (pl. pancreatitis, cholecystitis, appendicitis) Az igen erôs fájdalom általában ischaemiát vagy diffúz peritonitist jelez (pl mesenterialis infarctus, perforált nyombélfekély) • Kisugárzó fájdalom okai: pneumonia (jobb alsó lebenyi), myocardialis infarctus, lumbalis ideggyök kórfolyamatai. Vizsgálatok • FBC: leukocytosis, infectiós/gyulladásos betegségek, anaemia, occult rosszindulatú folyamat, peptikus fekélybetegség. • LFT: általában kóros

cholangitisben, ill. kóros lehet akut cholecystitisben. • Amiláz: ha a serumszint > mint 1000 IU, diagnosztikus pancreatitisre. 500-1000 NE, ?pancreatitis, perforált fekély, bélischaemia, súlyos sepsis Emelkedett, de 500 IU-nél alacsonyabb serumszint nem kórjelzô. • ß-HCG (serum): ectopiás terhesség. • Artériás vérgáz vizsgálat: metabolicus acidosis – ?bélischaemia, peritonitis, pancreatitis. • MSU: húgyúti infectio (pozitív nitritekre, vérre, fehérjére), vesekô (pozitív vérre). • EKG: myocardialis infarctus. • Mellkas rtg: perforált zsiger (szabad hasi levegô), pneumonia. • Natív hasi rtg: bélischaemia (tágult, megvastagodott, oedemás kacsok), pancreatitis (jelzés értékû dilatált felsô jejunum), cholangitis (levegô az epeutakban), akut colitis (tágult, oedemás, egyébként jellegtelen colon), akut obstructio, vesekövek (kevéssé sugáráteresztô árnyék a húgyutakban). • Ultrahang: intraabdominalis tályogok

(diverticularis, appendicularis, kismedencei), akut cholecystitis/empyema, ovarialis kórfolyamatok (cysta, méhen kívüli terhesség), trauma (máj/lép haematoma), vese fertôzései. • OGD: ?peptikus fekély. • CT vizsgálat: pancreatitis, trauma (máj/lép/mesenterialis sérülések), diverticulitis?, szivárgó aortaaneurysma. • IVU: vesekövek, húgyúti elzáródás. 25 9. Hasi rezisztenciák (általános) ELMOZDULÓ TERIME Ovarialis cysta Mesenterialis cysta AZ ASCITES OKAI Leiomyoma uteri Lymphadenopathia Súlyos hepatomegalia Congestiv szívelégtelenség Súlyos splenomegalia HASFALI REZISZTENCIÁK Krónikus májelégtelenség Hernia epigastrica Lymphorrhoea Krónikus veseelégtelenség Carcinomatosis Krónikus peritonitis 26 Lipoma Hernia paraumbilicalis Tályogok Hernia lineae semilunaris Spiegeli A rectushüvely haematomája Hernia inguinalis Meghatározás A hasüreg vagy a hasfal teriméjét hasi rezisztenciának nevezzük, mely lehet

generalizált vagy helyi, akut vagy krónikus, cisztás vagy tömött. A diagnózis fô pontjai • A generalizált hasi rezisztenciák a hasüreg egészét érintik. • A helyi rezisztenciák a hasban, változatos régiókban helyezkedhetnek el. • A hasfali rezisztenciákat úgy különböztethetjük meg az intraabdominalis teriméktôl, hogy megkérjük a beteget, emelje fel a fejét az ágyról (az intraperitonealis rezisztenciák eltûnnek, míg a hasfaliak továbbra is tapinthatók). Folyadék • Intestinalis obstructio: hasonlóan a levegôhöz, a folyadék is összegyûlik az elzárt belekben. • Ascites: a „6 C” következtében folyadék gyûlik meg a szabad hasüregben; chronicus peritonitis (pl. tuberculosis, szövôdményes peritonitis); carcinomatosis (különösen ovariumból, gyomorból származó malignus lerakódások); chronicus májbetegség (cirrhosis, portalis vagy hepaticus venák elzáródása, parazitás fertôzések); congestiv szívelégtelenség

(RVF); chronicus veseelégtelen-ség (nephrosis syndroma); chylascos (nyirokvezeték szakadása). Differenciáldiagnózis A rezisztenciák eredetét, okait és jellemzôit a következôkben tárgyaljuk. Kövérség • Obesitas: zsír lerakódása a hasfalban és intraabdominalisan (a hasfal rétegeiben, az omentum maiusban, mesenterialisan). Klinikailag obesitasról beszélünk, ha az illetô testsúlya 120%-a magassága, életkora és neme alapján megállapított ajánlott értéknek (body mass index). Flatus • Intestinalis obstructio: a lenyelt levegô a belekben összegyûlve puffadást okoz. Ez dobos kopogtatási hangot okoz, illetve jellegzetes folyadéknívókat és „létra” mintázatot hoz létre a hasi röntgenfelvételen. A sigmavolvulus nagymértékû feszülést eredményez jellegzetesen egyetlen tág bélkaccsal kísérve a hasi röntgenfelvételen Széklet • Krónikus constipatio: a vastagbélben meggyûlô széklet hasi feszülést okoz. Veleszületett oka

lehet a spina bifida és a Hirschprung-betegség A szerzett okok közé a kedélybetegségek, a krónikus dehydratio, a gyógyszerek (opiátok, anticholinerg szerek, phenothiazidok) és a hypothyreosis tartoznak. Magzat • Terhesség: a kismedence felôl növekvô rezisztencia. Elmozduló terime • Általában cystás elváltozás: nagyméretû ovarialis cystadenoma, mesenterialis cysta, retroperitonealis lymphadenopathia (lymphoma), nagyméretû myoma uteri, súlyos splenomegalia, súlyos hepatomegalia, nagyméretû vesedaganat, desmoid tumor. 27 10. Hasi rezisztenciák (lokális): rezisztencia a jobb hypochondriumban Vénás pangás Cirrhosis hepatis MÁJ Tályog Echinococcus cysta (hydatida) Primaer daganat EPEHÓLYAG Metastaticus daganat Mucocele (hydrops) Empyema Carcinoma Riedel-féle lebeny Cysta Tuberculosis Hydronephrosis Tályog Faeces Carcinoma Daganatok Intussusceptio Polycystás vesebetegség VESE 28 COLON ASCENDENS Máj • Általában: a légzés

ütemében mozdul el, a RIF irányába növekszik, tompa kopogtatási hangot ad, felsô széle nem elérhetô, alsó széle éles. • Riedel-féle lebeny: sima felszínû, tapintásra nem érzékeny, lateralis/jobb lebeny, nyelv alakú, nôkben gyakoribb. • Vírus hepatitis: sima felszínû, érzékeny, diffusan megnagyobbodott. • Májtályog: általában egy nagy tályog, ?amoebás, nagyon érzékeny, általános rosszullét kíséri. • Echinococcus cysta: sima felszínû, lehet rekeszekre osztott, ?megelôzô utazás trópusi területre, háziállat tartás. • Vénás congestio: sima, érzékeny, lüktetô (ha krónikus, kissé szabálytalan felszínû (cirrhosis)). • Cirrhosis: szabálytalan felszín, tömör, dudoros. • Daganatok: Primaer: solitaer, nagy, nem érzékeny, ?rekeszes. Secundaer: gyakran többszörös, szabálytalan, tömött, középen köldökszerûen behúzott. • Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, generalizált tünetek,

ritkán megnagyobbodik. • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet • Solitaer cysta: sima felszínû, nem érzékeny, igen nagy lehet. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagy, rekeszes, sima. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény, ?környezetéhez rögzül. • Nephroblastoma: nagy rezisztencia gyermekekben. Jobb mellékvese • Általában: csak akkor tapintható, ha megnagyobbodott, légzéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cystásak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általános jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekek, kapcsolódó endocrin zavarok, sima, nem érzékeny. Epehólyag Colon ascendens • Általában: ovális, sima, a RIF felé nyúlik, a kilencedik borda csúcsa alatt, a légzés ütemében elmozdul. • Mucocele (hydrops): megnagyobbodott epehólyag, mérsékelten érzékeny, simafalú. • Empyema: akut

érzékenység, nehéz tapintási lelet a fájdalom miatt. • Epehólyag carcinomája: nodularis, kemény, szabálytalan. • Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny, benyomható. • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, lehet mobilis (a rögzítettség valószínûsíti a carcinomát). • Intussusceptio: mobilis, sima, kolbászalakú terime. Jobb vese • Általában: a légzéssel kitér, két kézzel tapintható, kopogtatáskor dobos hangot kapunk a rajta fekvô belek miatt. • TBC. Vizsgálatok • • • • • • FBC. LFT. Ultrahang. CT-scan. Colonoscopia. Irrigoscopia. 29 11. Hasi rezisztenciák (lokális): bal hypochondrium rezisztenciái LÉP Fertôzések GYOMOR Lymphoma Distensio Carcinoma Portalis hypertensio HASNYÁLMIRIGY Pseudocysta Carcinoma Tuberculosis Cysta COLON DESCENDENS Carcinoma Faeces Hydronephrosis Tályog Daganatok Polycystás vesebetegség VESE 30 Gyomor • A gyomor distensioja: puha,

fluktuáló, ballotálásra loccsanás jelentkezik. • Neoplasma: szabálytalan, kemény, tömött, immobilis, nem követi a légzômozgásokat. Lép • Általában: a légzés ütemében elmozdul, a RIF irányába mozdul, tompa kopogtatási hang, ?elülsô széle bevágott, a jobb oldalán fekvô betegnél jobban kiemelkedik. • Myeloproliferativ kórképek/lymphomák/leukaemiák/haemolyticus anaemiák/ITP. • Portalis hypertensio: igen nagy lehet, sima, mérsékelten érzékeny. • Malaria/leishmaniasis: igen nagy lehet, az anamnézisben trópusi utazás szerepel, rupturára hajlamos. • Hydronephrosis: nagy, sima, feszülô vese. Igen nagy lehet • Solitaer cysta: sima, nem érzékeny, igen nagy lehet. • Polycystás vesebetegség: gyakran nagyon nagyméretû, rekeszes, sima felszínû. • Vesecarcinoma: szabálytalan, nodularis, gyakran kemény, ?fixált. • Nephroblastoma: nagy terime gyermekekben. Bal mellékvese • Általában: csak megnagyobbodva tapintható,

légzéssel kitér, határai nehezen megállapíthatók. • Adenomák: a tapinthatók általában cysticusak. • Fertôzések: ?krónikus gombás fertôzés, lehet érzékeny, általános jellegû. • Congenitalis hyperplasia: kisgyermekekben, kapcsolódó endocrin rendellenességek, sima, nem érzékeny. Hasnyálmirigy Colon descendens • Általában: nem tér ki a légzéssel, a retroperitoneumhoz rögzül, normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén jobban), a gyomor ürülését korlátozhatja. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, környezetéhez rögzült. • Faeces: puha, gittszerû rezisztencia, mobilis, nem érzékeny, benyomható lehet. • Carcinoma: tömött-kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (ha rögzített valószínûsíti a carcinomát). Bal vese • Általában: elmozdul a légzés ütemében, két kézzel tapintható, kopogtatásakor dobos kopogtatási hangot hallunk a felette

elhelyezkedô belek miatt. • TBC. • Perinephriticus tályog/pyonephrosis: akut érzékenység, generalizált tünetek, ritkán megnagyobbodik. Vizsgálatok • • • • • • FBC. LFT. Ultrahang. CT-scan. Colonoscopia. Irrigoscopia. 31 12. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák az epigastrium területén GYOMOR Pylorus stenosis Gyomorcarcinoma HASNYÁLMIRIGY Pseudocysta Carcinoma COLON TRANSVERSUM Carcinoma Faeces Dermoid cysta Aorta aneurysma Lymphadenopathia RETROPERITONEUM 32 Hasfal Colon transversum • Hernia epigastrica (linea alba sérv): a középvonalban, a processus xiphoideus és a köldök között, általában kisméretû, gyakran fájdalmas. • Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû, mobilis, nem érzékeny, benyomható lehet. • Carcinoma: tömött- kemény, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (ha fixált, carcinomát valószínûsít). Gyomor • Congenitalis

hypertrophiás pylorus stenosis: sima, babnyi, nem érzékeny, mobilis. Jobban kiemelkedik evés után, társulhat a hasfalon át is látható peristalticus tevékenységgel. • Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet. Máj • A bal lebeny bármilyen okból bekövetkezô megnagyobbodása tapintható az epigastriumban. Hasnyálmirigy Cseplesz • Általában: nem követi a légzômozgásokat, a retroperitoneumhoz rögzül, normálisan nem tapintható. • Pseudocysta/cysta: enyhén érzékeny (fertôzés esetén érzékenyebb), gátolhatja a gyomorürülést, átveheti az aorta pulsatioját. • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, fixált, kísérheti hátfájdalom/sárgaság/kezdôdô diabetes mellitus. • Carcinoma metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából. Retroperitoneum • Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas tapintatú, igen nagy kiterjedésû

lehet, különösen a lymphomás . • Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, ellátás után kiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzáló, érzékeny lehet. Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák. • LFT: májlaesiók. • Ultrahang: lymphadenopathia, pancreas (pseudo)cystái, aorta aneurysma. • CT scan: pancreas daganatai, lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai. 33 13. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a köldöktájon GYOMOR Daganat • Carcinoma • Leiomyoma COLON TRANSVERSUM Faeces Carcinoma RETROPERITONEUM CSEPLESZ Lymphadenopathia Aorta aneurysma Metastasisok VÉKONYBÉL Crohn-betegség Mesenterialis cysta 34 Daganat Hasfal Vékonybél • Hernia umbilicalis: gyermekekben gyakori, általában spontán zárul. • Hernia paraumbilicalis: felnôttekben (gyakrabban nôk), gyakran

kizáródik vagy strangulálódik. • Általában: nagyon mobilis, helyzetét változtatja. • Neoplasma (ritka). • Crohn-betegség: a megvastagodott bélfal mobilis, sima terimeként jelentkezhet. • Mesenterialis cysta: jól körülírt, általában veleszületett, ?fájdalommal, hányingerrel, hányással járhat. Retroperitoneum • Lymphadenopathia: solid, immobilis, szabálytalan, rugalmas tapintatú, igen nagyméretû lehet, fôként lymphomákban. • Dermoid cysták (ritka): mélyenülô, sima, kimetszés után kiújul. • Aorta aneurysma: sima, fusiformis, pulzál, tágul, érzékeny lehet. Gyomor • Carcinoma: szabálytalan, kemény, tömött terime, fixált lehet. Colon transversum • Általában: mobilis, nem követi a légzômozgásokat. • Faeces: puha, gittszerû terime, mobilis, nem érzékeny, lehet benyomható. • Carcinoma: kemény-tömött, szabálytalan, nem érzékeny, mobilis lehet (kitapadása a környezethez carcinomát valószínûsít).

Cseplesz: • Metastasis: kemény, szabálytalan, mobilis, „palacsintaszerû”, gyakran ovarialis carcinomából. Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok. • WCC: lymphomák, Crohn-betegség. • Ultrahang: lymphadenopathia, aorta aneurysma. • CT scan: lymphadenopathia, retroperitonealis cysták, mesenterialis cysták, aorta aneurysma, felrakódások a csepleszen. • Gastroscopia: gyomordaganatok. • Colonoscopia: colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: vékonybél daganatok. 35 14. Hasi rezisztenciák (lokalizált): rezisztenciák a bal és a jobb fossa iliaca területén Ép bél COLON SIGMOIDEUM Diverticulitises tályog REZISZTENCIA A BAL FOSSA ILIACABAN Faeces Carcinoma Diverticulum Vese a medencében (pl.: transzplantált) Ovarialis cysta Pyosalpinx OVARIALIS/TUBARIS Ectopiás terhesség REZISZTENCIA A JOBB FOSSA ILIACÁBAN COLON ASCENDENS VÉKONYBÉL Crohnbetegség Tuberculoticus szövet Carcinoma OVARIALIS/TUBARIS Appendicularis

terime/tályog Ovarialis cysta Pyosalpinx Vese a medencében (pl.: transzplantált) 36 Ectopiás terhesség Rezisztencia a bal fossa iliacaban Hasfal • Hernia inguinalis indirecta: fala a belsô gyûrû felett tapintható. • Hernia inguinalis directa: a Hesselbach-háromszög alapján át nyomul elô. Colon sigmoideum • Diverticulum: érzékeny, nem jól körülírt, rugalmasan kemény, nem mobilis szövetmassza. • Paracolicus abscessus: akut érzékenység, rosszul körülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, kivéve perforációnál, immobilis, a székelési szokások változásával/obstruktív tünetekkel jár. • Faeces: kemény, benyomható/nyújtható, együtt mozdul a colonnal. • Ép bélfal: vékony egyénben, nem érzékeny, zsinegszerû. Ovarium/Tuba uterina • Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualisan tapintható PV. • Neoplasma. • Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny,

vaginalis/intraabdominalis vérzés, collapsus kísérheti. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanuálisan tapintható, vaginalis folyással társul. Egyéb • Vese a medencében: sima, szabályos, nem érzékeny, nem mobilis. Rezisztencia a jobb fossa iliacaban Terminalis ileum • Crohn-betegség: érzékeny, rosszul körülírt, rugalmasan kemény, nem mobilis. • Tuberculoticus szövet: mérsékelten érzékeny, rosszul körülírt, kemény, a bôr sinusaival összefügg, ?disseminált TBC. Coecum/colon ascendens • Appendicularis tályog/terime: akut érzékenység, rosszul körülírt, ?fluktuál, általános nyugtalanság. • Carcinoma: kemény, tömött, nem érzékeny, csak perforáció esetén, immobilis, anaemia/fogyás és anergia kíséri. Ovarialis ld. fenn Egyéb • Vese a medencében: sima szabályos, nem érzékeny, nem mobilis. Vizsgálatok: • FBC: anaemia-daganatok, leukocytosis-Crohn-betegség/appendicitis/diverticulitis. • Ultrahang:

ovarialis laesiók, Crohn-betegség, vese a medencében. Tályogok irányított drenázsát teszi lehetôvé • CT scan: appendicularis/diverticularis terime, tályog, Crohnbetegség. Tályogok irányított drenázsát és tumorbiopsiát tesz lehetôvé. • Colonoscopia: colon daganatai, diverticulosis. Biopsia végzése lehetséges • Irrigoscopia: diverticulosis, colon daganatai. • Vékonybélpassage vizsgálat: a terminalis ileum Crohn-betegsége. Hasfal ld. fenn 37 15. Hasi rezisztenciák (lokalizált): hypogastricus (suprapubicus) rezisztenciák RECTUM Carcinoma OVARIALIS/TUBARIS Cysta Pyosalpinx UTERUS Myoma Terhesség Carcinoma Ectopiás terhesség HÓLYAG Vizeletretenció 38 Transitionalis sejtes carcinoma Hólyag • Általában: középvonali terime, a köldök felé növekszik, tompa kopogtatási hangja van, nem mobilis, nem lehet „alányúlni”. • Vizeletretenció: kemény, tompa kopogtatási hang, vizelési ingerrel párosul,

ürítésre/katéterezéskor megszûnik. • Transitionalis sejtes carcinoma: kemény, szabálytalan, fixált, dysuria, haematuria kísérheti és vizelési inger a vizsgálat során. Uterus • Terhesség: sima, szabályos, magzati szívhangok/mozgások érzékelhetôk! • Fibromyoma: általában sima, kocsányos és mobilis lehet, nem érzékeny, menorrhagia kísérheti. • Uterus carcinoma: kemény uterus, érzékeny lehet, extrauterin tumor esetén szabálytalan alakú méh, véres vaginalis váladék kíséri. Ovarium/tuba uterina • Cysta: igen nagy lehet, általában mobilis, ?bimanualis vaginalis vizsgálat során tapintható. • Neoplasma. • Ectopiás terhesség: nagyon érzékeny, vaginalis/intraabdominalis vérzéssel és collapsussal társul. • Salpingo-oophoritis: nagyon érzékeny, bimanualisan tapintható, vaginalis folyással/dyspareuniával társul. Rectum • Carcinoma: kemény, szabálytalan, nem érzékeny, aránylag mobilis, a székelési szokások

változásával/PR vérzéssel társul. Urachus (ritka) • Cysta: kisméretû rezisztencia a középvonalban, ?a köldökön át ürülô váladék kísérheti. Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok; leukocytosis-salpingitis. • MSU: befertôzôdött vizeletretentio. • ß-HCG: terhesség. • Ultrahang: ovarialis laesio, terhesség, uterus laesio, hólyagtumorok. • Sigmoideoscopia: rectalis daganatok. Biopsia lehetséges • CT scan: ovarialis folyamatok, hólyagtumorok. 39 16. Sárgaság Anatómiai háttér és a fiziológiás bilirubin anyagcsere Új RBC-k 120 nap Elöregedett RBC-k Reticuloendothelialis rendszer Hb Haem VESE Urobilinogén távozik a vizelettel Konjugálatlan bilirubin (vízben nem oldódik) albuminhoz kötôdik HEPATOCYTA Bilirubin Glükuroniltranszferáz Bilirubin glükuronid (konjugált bilirubin) (vízoldékony) Enterohepatikus körforgás Biokémiai jellemzôk a sárgaság típusaiban A sárgaság típusai Haemolyticus Szérum bilirubin

Konjugálatlan Konjugált Vizelet bilirubin Urobilinogén LFT Alkalikus foszfatáz γ-GT Transzaminázok Laktát-dehidrogenáz FBC Reticulocyták N N/ N/ Hepaticus Korai Késôi N/ N N/ N N N N N > 2% N N/ N/ N AZ ELZÁRÓDÁSOS SÁRGASÁG OKAI FALI / INTRINSIC A májsejtek transzportfunkciójának zavara Sclerotizáló cholangitis Cholangiocarcinoma Mirizzi-szindróma Benignus strictura • Gyulladást követô • Posztoperatív • Postirradiatiós INTRAMURALIS Infestatio •Clonorchiasis • Schistosomiasis Epekövek EXTRINSIC Portalis lymphadenopathia Krónikus pancreatitis Pancreasdaganat Ampulla daganat Duodenum daganat 40 N N VÉKONYBÉL Konjugált bilirubin Baktériumok Urobilinogén Szterkobilin távozik a széklettel Elzáródásos N Meghatározások A sárgaság (vagy icterus) a bôr és a sclera sárgás elszínezôdése, amit a vérben és a szövetekben felhalmozódó bilirubin pigment okoz. A bilirubinszint 35–40 µmol/l feletti értéke

szükséges a sárgaság klinikai megjelenéséhez. A diagnózis fô pontjai • A sárgaságot praehepaticus, hepaticus és posthepaticus csoportokba soroljuk. • A sebészileg gyógyítható sárgaságok többsége posthepaticus. Differenciáldiagnózis A következôkben a sárgaság okait magyarázó folyamatokat részletezzük. Prehepaticus sárgaság Haemolyticus/Congenitalis hyperbilirubinaemiák • A feleslegben termelôdô konjugálatlan bilirubin kimeríti a máj konjugációs kapacitását, pl. haemolyticus anaemiák (pl hereditaer spherocytosis, sarlósejtes anaemia, hypersplenia, thalassaemia) Hepaticus/Hepatocellularis sárgaság Hepaticus konjugálatlan hyperbilirubinaemia • A konjugálatlan bilirubin sejtbe irányuló transzportja sérül, pl. Gilbert-szindróma. • A glükuronil-transzferáz aktivitásának zavara, pl. Crigler-Najjar-szindróma toxinok: széntetraklorid, aflatoxin; gyógyszerek: paracetamol, halotán. Posthepaticus/obstrukciós sárgaság

Posthepaticus konjugált hyperbilirubinaemia • Bármilyen folyamat, ami gátolja a bilirubin felszabadulását a hepatocytákból vagy transzportját a duodenumba. Courvoisier-szabály • A tapintható epehólyag sárgaság jelenlétében, nem valószínû, hogy epekô következménye. Általában daganatos szûkület (pancreas-, ampulla-, duodenum- vagy choledochus daganat), krónikus pancreatitis okozta szûkület vagy portalis lymphadenopathia jelenlétére utal. Vizsgálatok: • FBC: haemolysis. • LFT: alkalikus foszfatáz ↑ (cholestasis), γ-GT és transzaminázok ↑ (hepatocellularis). • Alvadási faktorok: PT (cholestaticus és hepatocellularis sárgaságban emelkedett érték). • Vírustiterek: hepatitis A, B, C, CMV, EBV. • Ultrahang: Az epeutak tágulata (cholestasis), epekövek (epehólyag és epeutak), a májparenchyma ábrázolása. • ERCP: epeúti stricturák (daganatok, pancreatitis, gyulladásos), epekövek. Diagnosztikus biopsiát/citológiát tesz

lehetôvé Terápiásan stentek behelyezése, kôeltávolítás lehetséges. • PTC: Hasonló az ERCP-hez (hasznos, ha az ERCP sikertelen). • Májbiopsia: hepatocellularis megbetegedések. Hepaticus konjugált hyperbilirubinaemia • Hepatocellularis laesio. A hepatocyták sérülése a bilirubin kiválasztás zavarát eredményezi, pl infectiók: vírusos hepatitis; 41 17. Vérzés a végbélbôl COLON VÉKONYBÉL Meckeldiverticulum Angiodysplasia Ischaemiás colitis Intussusceptio Enteritis Leiomyoma Infarctus Carcinoma/polypusok Carcinoma A COLON PROXIMALIS SZAKASZA Colitis ulcerosa Crohnbetegség RECTUM Carcinoma/ polypusok Proctitis Solitaer fekély Diverticulosis ANUS Fissura Nodi haemorrhoidales Carcinoma Meghatározás Rectalis vérzésnek nevezzük az általában friss, világosvörös vér ürítését. A diagnózis fô pontjai • Világosvörös, rectalis vérzés általában a terminalis ileumtól distalisan elhelyezkedô laesiók esetén lép fel, de

származhat a felsô GI traktusból is. • Az alvadékos vér a szigmabél vagy annál proximálisabb bélszakasz vérzésére utal. • Gyermekekben a Meckel-diverticulum, az intussusceptio és az ileum daganatai a gyakori okok. • Fiatal felnôttekben a colitis, a Meckel-diverticulum és a nodi haemorrhoidales okozhatják általában. 42 • Idôs korban a daganatok, a diverticulosis és az angiodysplasia a gyakori ok. Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és jellemzôket a következôkben részletezzük. Vékonybél • Meckel-diverticulum: fiatal felnôttek, fájdalmatlan vérzés, sötétebb vörös/melaena gyakori. • Intussusceptio: fiatal gyermekekben, görcsös hasi fájdalom, öklendezés, világos piros/nyálkás széklet. • Enteritis (infectiós, irradiatiós, Crohn-betegség). • Ischaemiás: súlyos hasfájás, a fizikális vizsgálat mesenterialis ischaemiát vagy AF-t mutat, kevés tünet, késôbb collapsus, shock. • Daganatok

(leiomyoma/lymphoma): ritka, anamnézisben intermittáló panaszok, gyakori kismennyiségû vérzés. A colon proximalis szakasza • Angiodysplasia: gyakori idôs korban, fájdalmatlan, nincsenek figyelmeztetô jelek, gyakran nagymennyiségû vérzés, friss és alvadt egyaránt. • Coecum carcinoma: inkább anaemiát, mint PR vérzést okoz. Colon • Polypusok/carcinoma: lehet kis- vagy nagyméretû, sokszor jár a székelési szokások változásával, gyakran véres a széklet. • Diverticulosis: spontán kezdet, fájdalmatlan, nagymennyiségû, fôleg friss vér, a székrekedés fizikális jelei észlelhetôek. • Colitis ulcerosa: nyálkás vér, generalizált nyugtalansággal társul, hosszú betegségtörténet, intermittáló lefolyás, a diarrhoea jellemzô. • Ischaemiás colitis: idôsekben, súlyos hasi fájdalom, AF, véres diarrhoea, késôbb collapsus, shock. Rectum • Rectalis carcinoma: székelési szokások változása gyakori, ritkán nagymennyiségû

vérzés. • Proctitis: véres nyák, fertôzés esetén purulens diarrhoea, gyakran perianalis irritatio. • Solitaer rectalis fekély: defecatiót követô, kismennyiségû vérzés, „rög az anusban” érzés, nyákos váladék PR. Anus • Nodi haemorrhoidales: világospiros vér székelés után, spontán szûnik, perianalis irritatio. • Fissura ani: székelést követô rendkívül erôs fájdalom, kismennyiségû világospiros vér a székleten és a papíron. • Anuscarcinoma: idôs korban, terime az anusban, kismennyiségû véres váladék. • Perianalis Crohn-betegség. Vizsgálatok • FBC: anaemia-daganatok/krónikus colitis. • Alvadási faktorok: haemorrhagiás diathesisek. • PR/sigmoidoscopia: anorectalis daganatok, prolapsus, nodi haemorrhoidales, distalis colitis. • Hasi röntgenfelvétel: intussusceptio. • Colonoscopia: diverticulosis, colontumorok, angiodysplasia. • Angiographia: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (fôként

Meckel-diverticulum). (A 0,5 ml/min aktív vérzést már kimutatja, nagyon specifikus, invazív, lehetôvé teszi az embolizáció kezelését) • Izotóppal jelzett RBC scan: angiodysplasia, vékonybél eredetû okok (a 0,1 ml/min aktív vérzést már kimutatja, a helyét kevésbé pontosan jelzi, nem invazív, nincs terápiás felhasználása). • Báriumnyeletéses vékonybélvizsgálat: vékonybél daganatok. 43 18. A székelési szokás megváltozása Irritabilis bél syndroma Infectiós colitis Colitis ulcerosa Diverticulosis Hirschprung-betegség Crohn-betegség a colonban Constipatio (obstipatio) Rectalis carcinoma Rectalis polypus Meghatározások A „normális” székelési szokások egyénenként változnak. A székelési habitus megváltozása gyakori tünet GI betegségekben A széklet ritka vagy nehéz ürülését constipationak (obstipationak) nevezzük, ami lehet akut vagy krónikus. Abszolút obstipatioról beszélünk, ha sem széklet, sem flatus

nem képes távozni Diarrhoea alatt a széklet térfogatának, folyékonyságának vagy a székelés gyakoriságának növekedését értjük. A diagnózis fô pontjai • Az akut székrekedés gyakran intestinalis obstrukciót jelez. Az obstrukció fô jelei a görcsös hasi fájdalom, a hányás és az obstipatio. 44 • A krónikus székrekedés egész életen át tartó probléma lehet, vagy lassan fejlôdhet ki késôi életkorban. • Az akut diarrhoeát általában fertôzéses eredetû vagy ételmérgezésbôl származó endotoxinok okozzák. • A székelési szokások megváltozása esetén vizsgálni kell a hátterében meghúzódó folyamatot: a colorectalis neoplasmák gyakori okok, különösen idôs korban. Differenciáldiagnózis Krónikus obstipatio Bélbetegség • Vastagbélrák: fokozatos kialakulás, görcsös hasi fájdalom, fogyással társul, anergia, pozitív Weber-próba, hasi terime. • Diverticulosis: a LIF fájdalmai kísérik, gyulladásos

epizódok, rectalis vérzés. • Perianalis fájdalom, pl. fissurák, perianalis tályog – a sphincter ani internus spasmusa miatt; gyakori gyermekekben Adinámiás belek • Hirschprung-betegség: születéstôl obstipatio, jelentôs hasi distensio. • Gyógyszerek: opiátok, anticholinerg szerek, antipsychoticumok, másodlagosan krónikus hashajtóabusus miatt. Akut diarrhoea Infectiók • Salmonella: görcsös hasi fájdalom, hányás kíséri. • Dysenteria: vér és nyák a székletben, fekélyek a rectumban. • A székletben Entamoeba histolitica, láz, izzadás, tachycardia. • Cholera: súlyos hasmenés, „rizslészerû széklet”, dehydratio, az anamnézisben külföldi utazás szerepel. Antibioticumok • Rövid ideig tart, spontán szûnik, enyhe görcsös fájdalom. Krónikus diarrhoea Bélbetegség • Colitis ulcerosa: intermittáló, vér és nyák, görcsös fájdalom, fiatal felnôttek. • Crohn-betegség: diarrhoea, a fájdalom jellemzô, a vér és a nyák

kevésbé gyakori, fiatal felnôttek. • Vastagbélrák: idôsebbek, alkalmanként véres csíkok és nyák, lehet, hogy a székelési szokások változása az egyetlen tünet, pozitív Weber-próba, ?tapintható PR. • Irritabilis bél syndroma: diarrhoea és constipatio váltakozva, puffadás, görcsös fájdalom, kis székletbogyók, vérzés nincs. • Paradox hasmenés: impactált széklet a rectumban, az elfolyósodott széklet körülfolyja a székletrögöket. • Polypus (villosus) (ritka): vizes, nyálkás hasmenés, K+-vesztés, leggyakrabban a rectumban. • Diverticulosis: ld. feljebb Szisztémás megbetegedés • Thyreotoxicosis, szorongás, daganat termelte peptidek (VIP, serotonin, P-anyag, calcitonin), hashajtó abusus. Vizsgálatok • Rectalis digitalis vizsgálat: végbélrák, rectalis adenoma. • FBC: anaemia vastagbélrákban, colitis ulcerosa, diverticulosis. • Széklettenyésztés: infectiók (paraziták gyanúja esetén jusson eszünkbe a mikroszkópos

vizsgálat!). • Rectoscopia/sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók (egyszerû, könnyû, olcsó és biztonságos; ambuláns ellátás keretében). • Flexibilis sigmoidoscopia: rák, polypusok, colitis, infectiók (aránylag biztonságos, jól tolerálható, magas szenzitivitás). • Irrigoscopia: a proximális colon daganatai esetén használható a legjobban. • Colonoscopia: colitis (kiterjedés és súlyosság). 45 19. Inguinalis terime Ectopia vagy le nem szállt testis Hernia inguinalis Psoastályog N. femoralis neurinoma A. femoralis aneurysmája Varicocele V. saphena magna varicositas Inguinalis lymphadenopathia + Cysta sebacea + Lipoma 46 Hernia femoralis Hydrocele funiculi/testis Meghatározás Bármely duzzanat az inguinalis regióban. A diagnózis fô pontjai • A lágyéksérvek gyakoriak, a tuberculum pubicum felett, medialisan helyezkednek el. • A combsérvek nôkben gyakoribbak és a tuberculum pubicum alatt, lateralisan

helyezkednek el. • A combsérvek nagy kockázattal járnak és halaszthatatlan, megkülönböztetett figyelmet érdemelnek. • Az inguinalis lymphadenopathia lehet önálló tünet vagy generalizált lymphadenopathia részjelensége. Okát mindig keresni kell. Differenciáldiagnózis Az inguinalis regióban megjelenô rezisztenciák fajtái, okai és jellemzôi az alábbiak. Inguinalis • Direkt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt nyomás nem befolyásolja, jellemzôen elôredudorodást okoz az ágyékban, nem száll le a scrotumba. • Indirekt lágyéksérv: a belsô inguinalis gyûrû felett gyakorolt nyomás reponálhatja, a canalis inguinalison keresztül türemkedik elô, gyakran leszáll a scrotumba. • Le nem szállt testis: gyakran a külsô inguinalis gyûrû körül vagy a canalis inguinalisban jelentkezô terime, féloldali scrotum hypoplasia kíséri, gyakran társul hozzá indirekt lágyéksérv. • Funiculus spermaticus: hydrocele

funiculi, köhögési lökést nem vezeti, felsô széle tapintható lehet, fluktuál és fokozott transilluminatiót ad. • Lipoma: puha, húsos, nem fluktuál, nem átvilágítható. Femoralis • Hernia femoralis: idôs nôkben, érzékeny és nem növekszik, az ágyéki bôrredôk gyakran elsimultak, magas a strangulatio és az obstructio kockázata. • Vena saphena magna varicositas: növekszik, köhögési lökés, a v. saphena magna distalis szakaszának kopogtatásakor remegés • Lymphadenopathia: kemény, különálló csomók, gyakran többszörösek vagy el nem különíthetôk. • Arteria femoralis aneurysma: növekedésre hajlamos, pulzáló, surranás és zörej jelentkezhet. • Psoastályog (ritka): puha, fluktuál, összenyomható, az arteria femoralistól lateralisan, lehet TBC okozta „hideg”tályog. • Femoralis neurinoma (nagyon ritka): kemény, sima, laterálisan elmozdul, vertikálisan nem, a nervus femoralis eloszlásának megfelelôen

nyomásérzékenység jelentkezhet. • Folyadékgyülem a femoralis tömlôben (nagyon ritka). Vizsgálatok • FBC: lymphadenopathia okai. • Hasi ultrahang: femoralis aneurysma, v. saphena magna varix, psoastályog, ectopiás testis. • CT scan: psoastályog okai. • Herniographia: ritkán szükséges sérv bizonyítására, ha a mûtéti indikáció kérdéses. 47 20. Claudicatio CLAUDICATIO Vascularis betegségre utaló bizonyíték Vascularis folyamatnak nincs jele ? Cauda equina laesio A végtag nincs akut veszélyben Súlyos tünetek Enyhe-mérsékelt tünetek Hagyja abba a dohányzást Mozgás A végtag akut veszélyben Intervenciós terápia Radiológia Mûtét Megfontolandó Angiographia A tünetek javulnak A tünetek rosszabbodnak Angioplastica, stent beültetése 48 AZ ÉRINTETT IZMOK AZ ELZÁRÓDÁS SZINTJE +++ Gluteusok Aorto-iliacalis +++ M. quadriceps femoris + A térd hajlítói Ilio-femoralis ++ Gastrocnemiusok +++ M. soleus +

Peroneusok Femoro-poplitealis Meghatározás A claudicatio intermittens az alsó végtag izmaiban, általában a lábszárban fellépô hasító fájdalom, amit a járás vált ki és pihenésre szûnik. A diagnózis fô pontjai • A claudicatiós fájdalom mindig reverzibilis és pihenésre szûnik. • A claudicatio javuló tendenciát mutat az idôvel és gyakorlatok hatására, az új collateralis ellátó erek megnyílása miatt. • A betegség egy szinttel az érintett izmok magassága felett található. • A claudicatiót mutató betegek többségének kísérô érbetegsége van (coronaria- vagy cerebrovascularis betegség). • A cauda equina laesio okozta claudicatio rendkívül ritka. • A gerinc osteoarthritise miatt fellépô cauda equina ischaemia szintén okozhat claudicatio intermittenst. Az osteophyták beszûkítik a gerinccsatornát (spinalis stenosis) nyomást gyakorolnak a cauda equinára. Mozgás során a medence és a gerinc véráramlása csökken, ami

ischaemiát hoz létre, és fájdalmat okoz a sacralis ideggyökök ellátási területén. Differenciáldiagnózis Vascularis Atheroma Típusos eset: férfi, 45 év felett, ischaemiás szívbetegséggel, dohányos, diabeteses, túlsúlyos. • Aorta occlusio: fartáji-, comb- és lehetséges lábszárfájdalom, férfiakban impotencia, hiányzik a femoralis és az attól distalis pulzus (Leriche-syndroma). • Iliaca vagy femoralis communis stenosis. Comb- és lábszárfájdalom, hiányzó/gyenge femoralis pulzus az érintett végtagon • Femoro-poplitealis stenosis: csak lábszárfájdalom, hiányzó poplitealis és attól distalis pulzus. Neurológiai Cauda equina Idôs betegek, az anamnézisben krónikus hátfájdalom szerepel, a fájdalom kétoldali az S1–S3 dermatomákban, a lábak paraesthesiája és a boka reflexeinek kiesése társulhat, az összes perifériás pulzus tapintható és a lábak vérellátása kielégítô. Vizsgálatok • FBC: polycythaemia kizárása. •

Vércukor: diabetes. • ABI: a súlyosság fokára utal. • EKG: a coronariák betegsége. • Angiographia: pontosan lokalizálja a betegséget és kiterjedését, mûtét megtervezése. Intravénás-könnyebb, biztonságosabb, nagyobb mennyiségû kontrasztanyag. Intraarteriális-kisebb kontrasztanyag mennyiség, jobb képek, nagyobb valószínûséggel alakul ki szövôdmény. Digitalis subtractio: a legjobb minôségû kép 49 21. Heveny lábfájdalom INFECTIO TRAUMA Csípôficam Cellulitis DEGENERATÍV Osteomyelitis „Isiász” • Spondylitisek • Becsípôdéses neuropathia Osteoarthritis A térd ficama Keresztszalag-szakadás Fractura patellae Fractura Baker-cysta rupturája VASCULARIS Bokaficam Ligamentum collaterale ruptura DAGANATOK Embolia (thrombosis) Trauma Primaer Köszvény Secundaer 50 Mélyvénás thrombosis Meghatározások A heveny lábfájdalom valahol az alsó végtagon jelentkezô szubjektív, kellemetlen érzés. A kisugárzó

fájdalom keletkezési helyétôl távoli területen érzett fájdalom, pl lábfájdalom lumbalis discushernia esetén, vagy a térd fájdalma a csípô patológiás folyamataiban. A görcsök a harántcsíkolt izmok akaratlan, fájdalmas contractioi Az isiász a nervus ischiadicus gyöki irritatiója által okozott idegi fájdalom. Lumbosacralis kiindulású, a comb hátsó területére, a lateralis lábszárba és a lábfejbe sugárzik. A diagnózis fô pontjai • A láb bármelyik szövetének kóros elváltozása eredményezheti. • Az állandó vagy tartós fájdalom helyi laesióra utal. • Az átmeneti vagy intermittáló fájdalom távoli okra utal. • Az általános tünetek, vagy nyugtalanság gyulladásra utal. • Az artériás occlusio korai felismerést és kezelést igényel. • Izületek: fájdalmas, mozgásukban korlátozottak, ficam esetén deformitás, térdsérülésnél elakadás és instabilitás észlelhetô. Degeneratív • Köszvény: az elsô MTP

izület érintett (öregujj), férfiak, ízületi gyulladás tünetei kísérik. • Discus hernia (isiász): egy vagy két ideggyök területére kiterjedô fájdalom, hirtelen kezdet, hátfájdalom és merevség, a izomspasmus következtében lumbalis scoliosis alakul ki. • Baker-cysta rupturája: a fájdalom fôleg a térd mögött jelentkezik, a fizikális vizsgálat a térd arthritisére utal, a lábszár meleg és duzzadt lehet. Daganatok Csont: mély fájdalom, reggel és gyakorlatok után rosszabb, a rajta fekvô izmok érzékenysége, patológiás törések, primaer (pl. osteosarcoma, osteoclastoma) vagy secundaer (pl. emlô-, prostata-, tüdômetastasis). Differenciáldiagnózis Az alábbiakban az okokat, a forrásokat és a jellemzôket soroljuk fel. Infectio • A bôr infectioi (cellulitis): fájdalmas, duzzadt, vörös, meleg láb, általános tünetekkel – láz, izommerevség, étvágytalanság, általában Streptococcus pyogenes okozza. • Akut osteomyelitis:

Staphylococcus fertôzés, a metaphysiseket érinti, heveny fájdalom, érzékenység és oedema a csöves csontok végei felett, gyakori gyermekekben, bôrfertôzés vagy trauma szerepelhet az anamnézisben. Trauma • Izom: duzzadt az izom, érzékeny és fájdalmas, az érintett izom mozgatási kísérlete során a fájdalom fokozódik. • Csont: fájdalmas és érzékeny. A duzzanat, deformitás, elszínezôdés, zúzódás és crepitatio törésre utal Vascularis • DVT: lábszárfájdalom, duzzanat, vörösség, kidudorodó felszínes vénák, a lábszár nyomásérzékeny, hôemelkedés, csekélyebb láz. • Artériás embolia: sápadt, fájdalmas, pulzus nélküli, paraesthesiás, bénult, hideg végtag. Pitvarfibrilláció vagy atheroma állhat a háttérben. Vizsgálatok • FBC: WCC infectióban. • Alvadási paraméterek: DVT. • Natív röntgenvizsgálat: trauma, osteomyelitis, csontdaganatok, köszvény. • MRI: discus hernia gyanúja. • Duplex ultrahang: DVT.

• Angiographia: arterialis embolizáció. • Venographia: DVT, ha duplex ultrahang nem elérhetô vagy a kiterjedés pontos ismerete szükséges. 51 22. A láb fekélyei FEKÉLY Fájdalmatlan Fájdalmas Diabeteses Nem ? DVT vagy a vénák varicositása Akut Krónikus Trauma Infectio Vasculitis ? Vascularis betegségekre utaló tünetek Igen ? Krónikus sérülés ? Neuropathiás ? Ischaemiás Nem Vénás fekély Elszarusodó laphámrák Igen ? Malignus ? Ischaemiás GYAKORI HELYEK A sípcsont elülsô felszíne Medialis lábszár Vasculitis Vénás Medialis boka Lateralis boka Sarok Neuropathiás (nyomási pontok) A lábfej lateralis éle A lábujjak között A lábujjak hegyén Az 1. és 5 metatarsus fejecs Lábujjak 52 Artériás Meghatározás Az epithelium felszínén keletkezô folytonosság hiányt fekélynek nevezzük. A diagnózis fô pontjai • A fájdalom ischaemiára vagy infectióra utal. • A neuropathiás fekély a nyomásnak kitett

pontok felett és traumára keletkezik. • A krónikus fekély feltûnô romlása rosszindulatú átalakulást sejtet. • A háttérben álló okot kell elôször kezelni, ellenkezô esetben a fekély nem gyógyul meg. • Vénás fekély esetén a háttérben található varicosus vénákat kezelni kell. Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Vénás fekélyek • DVT vagy varicosus vénák talaján fellépô secundaer vénás hypertonia.: fekélyesedés a láb medialis oldalán, a boka felett, bármilyen méretben, felszínes, ferde széllel, jelentéktelen traumára vérzik, könnyen nedvedzik, dermatoliposclerosis társul. Artériás fekélyek • Arterialis occlusiós megbetegedés: fájdalmas fekély, nem vérzik, nem gyógyul, külboka, sarok, metatarsus fejecsek, lábujjak hegyei érintettek, az ischaemia kísérô jelei, pl. claudicatio, hiányzó pulzus, pallor. Idôs betegek „kék lábujj” szindrómával jelentkezhetnek. Diabeteses

fekélyek • Ischaemiás: hasonló az artériás fekélyekhez. • Neuropathiás: mély, fájdalmatlan fekély, a lábfej plantaris oldalán vagy a lábujjakon, cellulitissel és a mély szövetek tályogjaival párosul, meleg láb, a pulzus tapintható maradhat. Malignus fekélyek • Elszarusodó laphámrák: Létrejöhet de novo vagy krónikus fekély vagy égés rosszindulatú elfajulása során (ez utóbbi a Marjolin-féle fekély), Nagyméretû fekély, kiemelkedik, felhányt szélû. Lymphadenopathia erôsen gyanítható • Basalsejtes carcinoma: nem gyakori a lábon, lekerekített szélû, gyöngyházfényû. • Malignus melanoma: az alsó végtagon gyakori, ha nagysága vagy pigmentatiója változik, vérzik, viszket, vagy kifekélyesedik: malignusnak tekintendô. Egyéb fekélyek • Trauma: csekélyebb trauma is okozhatja. A rossz keringés, a malnutritio és a szteroid kezelés hajlamosító tényezôk. • Vasculitis (ritka): pl. rheumatoid arthritis, SLE Infectiók

(ritka): syphilis, TBC, trópusi fertôzések • Pyoderma gangrenosum: nodulusként induló multiplex necroticus fekélyek a lábon. Kapcsolódhat colitis ulcerosához vagy Crohn-betegséghez. Vizsgálatok • FBC: infectiók. • Vércukor: diabetes. • Speciális vérvizsgálatok: TPHA (syphilis), ANCA (SLE), rheuma faktor. • Doppler ultrahang: vénás betegség, artériás occlusio. Egyszerû, olcsó, magas szenzitivitású, jó szûrôvizsgálat • Biopsia: malignoma. Melanoma-mindig excisiós biopsia Más esetben lehet incisiós/pontbiopsia. • Venographia/angiographia: a betegség kiterjedésének és súlyosságának megítélése. A kezelés megtervezése 53 23. Dysuria Pyelonephritis Vese tályog Tuberculosis Pyogen cystitis Colovesicalis sipoly Húgyhólyag kövesség Interstitialis cystitis Húgyhólyag daganat Prostatis Meghatározás Dysuria alatt a vizelés alatt jelentkezô, a húgycsô irritációjából adódó fájdalmat értjük. Gyakori vizelés a

fokozott vizeletürítésre utal, míg a nocturia az éjszakai fokozott vizeletürülést jelenti A sürgôsség a vizeletürítés parancsoló voltára utal, gyakran társul incontinentiával. • Húgyhólyag beidegzési zavar. Jellemzôk Magas láz, fokozott görcskészség, vesetáji fájdalom, dysuria, rossz közérzet, elesett általános állapot, étvágytalanság, leukocytosis, pyuria, bacteriuria, microscopos haematuria, a vizelet csíraszáma > 100 000/ml. A diagnózis fô pontjai • UTI a leggyakoribb ok felnôttekben. • Általános állapotromlás felszálló húgyúti fertôzésre utal. • Idôs férfiak esetében gyakran észlelhetô a prostata elváltozás okozta társuló hólyagürülési zavar. • Ismétlôdô esetekben kivizsgálás javasolt. Diferenciáldiagnózis Heveny húgyhólyaggyulladás Ok • Alsó húgyútak fertôzése. • Általában coliform baktérium jelenléte. • Nôknél gyakrabban fordul elô az urethra rövidsége miatt. • Proteus

törzs jelenléte kövességre utal. Húgyúti fertôzés Heveny vesemedence gyulladás Ok • Felsô húgyutak fertôzése. Jellemzôk Dysuria, gyakori, nehezen tartható vizelés, suprapubicus fájdalom, a hát alsó régiójában fellépô fájdalom, incontinentia és microscopos haematuria. Hajlamosító tényezôk • Húgyúti obstructio. • Vizelet reflux. • Kövesség. • Diabetes mellitus. Urethritis Ok • Nemi úton közvetített betegségek. • Gonococcus, chlamydia vagy mycoplasma fertôzés lehet az oka. 54 Jellemzôk Dysuria, égô, viszketô érzés a külsô húgycsônyílásnál ami általában a sexualis kontaktust követô 3–10-ik napon jelentkezik. Sárgás, gennyes váladékozás Gonococcus fertôzésre, míg mucinosus váladékozás Chlamydia fertôzésre utal. Egyéb okok Urethra syndroma Nôkön jelentkezô gyakori, urgens vizelés, dysuria mely hátterében nem mutatható ki kórokozók jelenléte, vagy csak nagyon alacsony csíraszám

észlelhetô. Vaginitis Dysuria, viszketô érzés valamint hüvelyi váladékozással jellemezhetô állapot. A vizelettenyésztés negatív, de a hüvely vizsgálata gyakran Trichomonas vaginalist, Candida albicanst vagy Haemophilus vaginalist igazol. Húgyhólyag daganat Ritkán állhat a dysuria, haematuria és steril pyuria (MSU negatív) hátterében. Vizsgálatok • FBC: ascendáló fertôzések. • Vércukor: diabetes mellitus kizárása. • MSU MC + S: fertôzés kimutatása (Ziel-Neelsen festés a Mycobacterium tuberculosis kimutatására). • Ultrahang vizsgálat: pyelonephritis, vese tályog igazolása, predisponáló strukturális anomáliák kimutatása. • Urographia: feltételezett oki tényezôk vizsgálata. • DMSA scan: vesefunkció quantitatív megitélése azon esetekben, ahol az ismétlôdô fertôzések a vesefunkciót károsíthatták. 55 24. Vizeletretentio KÜLSÔ Ovarialis cysta INTRALUMINALIS Terhesség Véralvadék Kô Elôreesô

hólyagtumor Urethrabillentyû Myomák Medencei terime INTRAMURALIS BPH Prostatitis Prostata carcinoma Urethrastrictura Urethralis trauma NEUROLÓGIAI Gerincsérülés Diabetes Gyógyszerek Posztoperatív Meghatározások Amennyiben a beteg vizeletürítésre képtelen, vizeletretentióról beszélünk. Akut vizeletretentió fennállásakor a beteg fájdalmas hólyag mellett hirtelen válik képtelenné a vizelésre. A krónikus vizeletretentio vizelési nehézséggel vagy anélkül jelentkezô megnagyobbodott, teli, fájdalmatlan hólyag. Túlfolyásos incontinentia a vizelet szabályozhatatlan szivárgása és csöpögése az urethrából, tele hólyag mellett. A diagnózis fô pontjai • Az akut retentiót fájdalom, teltségérzés a hólyagban és enyhén feszülô hólyag jellemzi. • A krónikus retentiót a hólyagirritatio jelei (gyakran, kismenynyiségû, dysuria), fájdalmatlanság, jelentôs feszülés, túlfolyásos incontinentia jellemzi. Sokszor másodlagos

UTI-val társul • Mechanikus vagy neurológiai oka lehet. • A felsô motoneuronok laesiója krónikus retentiót és reflex incontinentiát okoz. 56 MS Poliomyelitis Prolabált discus • Az alsó motoneuron laesiók krónikus retentióhoz és túlfolyásos incontinentiához vezetnek. • Ritka fiatal felnôttekben – ilyenkor a háttérben meghúzódó okot kell megkeresni. • Gyakori idôs férfiakban a prostata kóros folyamatai miatt. Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Mechanikus Az urethra lumenében • Congenitalis billentyû (ritka): újszülöttek, fiúk, visszatérô húgyúti infectiók. • Idegentest (ritka). Kövek (ritka): heveny fájdalom a penisben és a glansban. • Daganat (ritka): TCC vagy laphámrák, az anamnézisben haematuria szerepel, festék- vagy gumiiparban dolgozók. Az urethra falában • BPH: gyakori vizelés, nocturia, nehezen indul, gyenge vizeletsugár, csöpögés, parancsoló vizelési kényszer. •

Daganat: ld. fent • Strictura: az anamnézisben trauma vagy súlyos infectio szerepel, fokozatosan gyengül a vizeletsugár. • Trauma: vér a meatusban. • Gerincvelô sérülései: az akut szakban alsó motoneuron típusú, a késôbbi fázis felsô motoneuron típusú. • Gyógyszerek: narcoticumok, anticholinerg szerek, antihistaminok, antipsychoticumok. • Diabetes: progresszív, alsó motoneuron jellegû. • Idiopathiás: a detrusor sphincter dyssynergiája, ?az érintett neuronok degeneratiója. Az urethra falán kívül • Terhesség. • Myomák: tapintható, terjedelmes uterus, menorrhagia, dysmenorrhoea. • Ovarialis cysta: mobilis terime a fossa iliacában. • Székletimpactatio: paradox hasmenés. Vizsgálatok Neurológiai • Posztoperatív: fájdalom, gyógyszerek, kismedencei idegek sérülése. • U+E: vesemûködés. • MSU MC+S: társuló fertôzések, tartalmazza a cytologiát ha daganat gyanúja merült fel. • Cystographia: urethrabillentyû,

stricturák. • IVU: kövek. • Urodinamikai vizsgálat: lehetôvé teszi a neurológiai kórokok felismerését és értékelését, BPH becslése. 57 25. Haematuria RENALIS Pyelonephritis Tuberculosis Hypernephroma Renalis adenoma Renalis cysta Veseinfarktus Arteriovenosus malformatio Trauma Glomerulonephritis URETERALIS TCC Kô Appendicitis HÓLYAG EREDETÛ TCC Interstitialis cystitis Pyogen cystitis Trauma URETHRALIS BPH Prostata carcinoma Kô Trauma 58 Meghatározások Haematuriáról beszélünk, ha vér ürül a vizelettel. Makroszkópos a haematuria, ha szabad szemmel látható, mikroszkópos, ha csak mikroszkóp alatt láthatók a RBC-k. Haemoglobinuriáról beszélünk, ha szabad Hb jelenik meg a vizeletben A diagnózis fô pontjai • A haematuriát mindig ki kell vizsgálni a háttérben meghúzódó ok feltárása érdekében. • Initialis haematuria (a vizelés kezdetén megjelenô vér) urethralis okra utal. • Terminalis haematuria (a vizelés végén

megjelenô vér) hólyagon vagy prostatán belüli eredetre utal. • A szalagszerû véralvadék kismedencei-ureteralis eredetre vall. • A vesevérzés kólikát utánozhat az ureterbe jutó alvadékok miatt. Ureter • Calculus: súlyos fájdalom az ágyékban/lágyékban, nagymennyiségû vagy mikroszkópos, infectiók kísérik. • TCC: ld. lentebb Hólyag • Calculus: a vizelés hirtelen elapad, a gáttájék és a penis hegye fáj. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria, korábban festék- vagy gumiiparban dolgozott. • Akut cystitis: suprapubicus fájdalom, dysuria, gyakori vizelés és bacteriuria. • Interstitialis cystitis (ritka): lehet autoimmun eredetû, elôidézheti gyógyszer vagy sugárzás, gyakori a dysuria és a pollakisuria. • Schistosomiasis (nagyon ritka): az anamnézisben külföldi utazás, különösen Észak-Afrikába. Differenciáldiagnózis A forrásokat, okokat és a jellemzôket itt soroljuk fel. Vese • Trauma: enyhe

vagy mérsékelt fokú trauma gyakran okoz vesevérzést, a súlyos sérülések nem feltétlenül véreznek (leszakadt vese-teljes disruptio). • Daganat: lehet profúz vagy intermittáló. • Hypernephroma: kapcsolódó terime, ágyéki fájdalom, alvadékok miatt kólika vagy láz, esetenként polycythaemia, hypercalcaemia, hypertensio. • TCC: jellemzôen fájdalmatlan, intermittáló haematuria. • Calculus (kô): súlyos ágyéki/lágyéki fájdalom, nagymennyiségû vagy mikroszkópos, infectio társul. • Glomerulonephritis: általában mikroszkópos, általános betegség (pl. SLE) társulhat • Pyelonephritis (ritka). • Vese tuberculosis (ritka): steril pyuria, fogyás, anorexia, PUO, gyakori vizelés mind éjjel, mind nappal. • Polycystás vesebetegség (ritka): tapintható vesék, hypertensio, krónikus veseelégtelenség. • Renalis atrioventricularis malformatio vagy egyszerû cysta (nagyon ritka): fájdalmatlan, nincs más tünete. • Veseinfarktus (nagyon

ritka): okozhatja arteriás embolus, fájdalmas, érzékeny vese. Prostata • BPH: fájdalmatlan haematuria, az obstructio tünetei kísérik, ismétlôdô UTI. • Carcinoma (ritka). Urethra • Trauma: vér a meatusban, az anamnézisben a perineumot érô direkt erôbehatás szerepel, akut retentio. • Calculus (ritka). • Urethritis (ritka). Vizsgálatok • FBC: infectio, krónikus vérvesztés. „Rouleaux” glomerulonephritisre utal • Alvadási paraméterek: kizárni a vérzési rendellenességet. • U+E: vesemûködés. • Autoimmun vizsgálatok: glomerulonephritis. • MSU MC+S: infectio, paraziták. • Urographia: vese eredetû okok, TCC-k, calculusok. • CT scan: a vese laesiói, vesedaganatok vagy cysták. • Cystoscopia: hólyagtumorok, interstitialis cystitis. • Angiographia: a vese AVM-ja. 59 26. Rezisztencia a herezacskóban REZISZTENCIA A scrotumon A scrotumban Verejtékmirigy cysta A scrotum felett folytatódik Hernia FÁJDALMAS Heretorsio

KEMÉNY + FÁJDALMATLAN PUHA Daganat Varicocele Syphilis Tuberculosis Az epididymis cystája Haematoma Hydrocele A Morgagni-féle hydatid torsioja Epididymitis Bacterialis: • Coliform • NSU Orchitis Vírusos: • Mumpsz • Mononucleosis infectiosa Bacterialis • Coliform • Chlamydialis 60 Meghatározás Bármilyen a scrotumon vagy a scrotumban elhelyezkedô terime, vagy a scrotum tartalma. A diagnózis fô pontjai • A torsio serdülôkorban és a 20-as évek elején gyakori. Ha a diagnózis gyanúja felmerül, sürgôs döntés és lehetôség szerint mûtét szükséges. • Fiatal felnôtt férfiak: a daganat, a trauma és az akut infectio gyakoriak. • Idôs férfiak: a hydrocele és a sérv gyakoriak. Differenciáldiagnózis Az okokat és a jellemzôket soroljuk fel a következôkben. Scrotum • Verejtékmirigy cysta: a bôrhöz kapcsolódik, éppen csak fluktuál, nem világítható át. • Infantilis scrotalis oedema: a herezacskó akut, idiopathiás

duzzanata, meleg, érzékeny, világosvörös, a here kevésbé érzékeny, mint torsio esetén, a leggyakrabban fiatal fiúkban. Testis • Hydrocele: puha, fluktuáló, jól átvilágítható, a here nehezen tapintható, újonnan megjelenô vagy gyorsan kiújuló hydrocele hátterében testicularis okot kell feltételezni. • Haematocele: tömött, nem átvilágítható, a here általában nem tapintható, az anamnézisben trauma szerepel. • Az epididymis cystája: elkülönülten a testis mögött, jól átvilágítható, elég nagy lehet. • Varicocele: dilatált, tekervényes vénák együttese tapintható a funiculus spermaticusban – „gilisztákkal telt zsák” – gyakoribb a bal oldalon, húzó jellegû fájdalom kíséri, néha haematospermiával. • Epididymo-orchitis: fájdalmas és duzzadt, az epididymis jobban, mint a testis, a scrotum erythemája, láz és pyuria kíséri, 25 éves kor alatt ritka, a testis emelése csökkenti a fájdalmat. • Orchitis: a

testisre korlátozódik, fiatal férfiakban. • Heretorsio: gyors kezdet, pubertáskorú férfiak, gyakran tunica vaginalis magasan behüvelyezi a funiculus spermaticust – „harangnyelv here” –, a here magasan és harántirányban fekhet a scrotumban, tapintáskor „csomót” érezhetünk a funiculuson. Az appendix testis torsiója: a teljes torsiót utánozza, korai jelként a testis felsô pólusán rög, és transilluminatio során kék folt jelentkezik, késôbb az egész here duzzadttá válik, ilyenkor diagnosztikus feltárás lehet szükséges a heretorsio kizárására. • Heredaganat: fájdalmatlan terime, fiatal felnôtt férfiak (20–50 év között), kialakulhat laza secundaer hydrocele, abdominalis lymphadenopathia kíséri. Vizsgálatok • FBC: infectiók. • Ultrahang: fájdalmatlan, nem invazív képalkotó eljárás a herérôl. Lehetôvé teszi a hydrocele hátterében feltételezhetô kórokok kizárását. Nagyon szenzitív és specifikus tumorok

esetén • Doppler ultrahang: ha a torsio valószínûtlennek tûnik, igazolhatja a véráramlás jelenlétét. • CT scan: a heretumorok stagingje. • Sebészet: lehet a torsio kizárásának vagy igazolásának egyetlen módja a veszélyeztetett csoportban. Ha szükséges, nem szabad semmilyen más vizsgálat miatt várni vele 61 2. rész Röviden a sebészi kórképekrôl 27. Hypoxia ÁLTALÁNOS OKOK 1 CNS LÉGZÉSDEPRESSIO • Gyógyszerek • Opiátok • Alkohol • Benzodiazepinek • Hypercapnia • Acidosis • CVA 2 • • • • • • NEUROMUSCULARIS ZAVAR CVA Sclerosis multiplex Poliomyelitis Neuropathiák Myasthenia gravis Myopathia 5 • • • • • FUNKCIONÁLÓ TÜDÔRÉSZ ELVESZTÉSE Atelectasia Infectio ARDS Pulmonalis embolia Pulmonalis oedema LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ Arccsonttörés Nyaki haematoma Idegentest 3 • • • 4 MECHANIKUS BELÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG • Hasi fájdalom • Pneumothorax • Ablakos bordatörés • Nagy mellûri

folyadékgyülem POSZTOPERATÍV HYPOXIA Opiátok ( Köhögés) Anaestheticumok ( Váladéktermelés Köhögés) Anticholinergicumok ( Tapadós Ciliaris funkció) Dohányzás ( Váladéktermelés Ciliaris funkció) N2O/O2 oldékonyabb, mint az O2/N2 FELVETT GÁZOK Atelectasia COPD Életkor Belélegzett anaestheticumok Hanyattfekvô helyzet Restriktív zavar Hasi fájdalom Fekvô helyzet ( Mélysége Köhögés) 64 100% O2 extubálás elôtt nagyon oldékony Gázcsere összeomlik Secretio elzárja a légutakat (Shuntkeringés Mûködô tüdôtérfogat) Hypoxia Hypoventillatio Anaestheticumok Opiátok Alkohol ( mély légvételek száma frekvenciája) Meghatározások A hypoxiát általánosságban az O2 hiányaként definiáljuk. Hypoxaemia alatt az artériás vér oxigénhiányát értjük Az apnoe a légzés leállását jelenti kilégzéskor Gyakori okok • A tudatállapot zavarai. • Arccsonttörések. • Vér vagy hányadék aspiratiója. • A felsô légutak

elzáródása a pajzsmirigy betegségei vagy nyaki malignomák következtében. • A ventillációs-perfúziós eltérés (pl. pulmonalis embolia, pneumothorax). • Jobb-bal pulmonalis shunt. Klinikai jellemzôk Eszméletlen betegen • Centrális cyanosis. • Kóros légzés. • Hypotensio. Tiszta tudatállapotban • Centrális cyanosis. • Szorongás és nyugtalanság. • Zavartság. • Stridor. • Apnoe. Vizsgálatok • Artériás vérgáz: respirációs acidosis, metabolicus acidosis késôbb. • Mellkas röntgenfelvétel/EKG: hordozható. Kezelés („ABCD” szerint) • Átjárható légutak (Légútbiztosítás) (háromszor légúti manôver, váladék leszívása, kitisztítani az oropharynxot, endotrachealis intubatio/cricothyrotomia/minitracheostoma). • Belégzés (Légzéstámogatás) (szájból szájba vagy szájból ballonba, önmagát újratöltô zsák). • Cardialis (keringési) támogatás (külsô szívmasszázs a légzéssel koordinálva, jó

vénás bemenet, ne törjük el a bordákat!) • Definiálni és kezelni az okot. 65 28. Shock I. TÍPUS SEPTICUS Neutrophilek Aktiválja a phospholipáz A2-t Neutrophil degranulatio Lipopolysaccharid Ag-ek Sejtfelszíni Ag-ek Gram negatív organizmusok Complementkötés Hízósejt degranulatio • • • • • ( Meleg Kipirosodik az arca Ugráló pulzus Alacsony diastolés BP V/Q aránytalanság Kapilláris átáramlás Shuntkeringés Vasodilatatio A vérkeringés redisztribúciója) II. TÍPUS • Hideg • Sápadt • Cyanoticus • Zavart • Alacsony systolés vérnyomás • Oliguria Romló kapillaris átáramlás A prekapilláris sphincterek relaxatiója Myocardialis depressio Laktát-acidózis HYPOVOLAEMIÁS Kis vérzés kezelés nélkül/kezeléssel 100 Nagy vérzés azonnali kezeléssel A normális systolés vérnyomás %-a Kezelés Kezelés Az elhúzódó hypertonia másodrendû hatásai Nagy vérzés késôi kezeléssel Katasztrofális vérzés a

vérzésforrás ellátása nélkül 66 Idô Meghatározások Vizsgálatok és kiértékelés A shock a keringés heveny zavara, elégtelen és alkalmatlan szöveti perfúzióval, ami általános celluláris hypoxiához vezet. • Monitorizálni a pulzust, a BP-t, a hômérsékletet, a légzésfrekvenciát és a kiválasztott vizelet mennyiségét. • Hozzunk létre jó vénás bemenetet, és vezessünk be CVP katétert (ha lehet Schwann-Ganz katétert is). • EKG és szívenzimek. • Hb, Hct, U+E, Creatinin. • Vércsoportmeghatározás és keresztpróba. • Vegyünk le haemokultúrákat. • Arteriális vérgázok. Gyakori okok Hypovolaemiás • Vérvesztés (rupturált hasi aorta aneurysma, felsô GI vérzés, többszörös törések, stb.) • Plasma vesztés (égés, pancreatitis). • Az extracellularis folyadék elvesztése (hányás, hasmenés, intestinalis fistula). Kezelés Cardiogen • Myocardialis infarctus. • Ventricularis arrhythmiák. • Pulmonalis

embolus. • Szívtamponád. Septicus • Gram-negatív vagy ritkábban Gram-pozitív infectio. Anaphylacticus • Vasoaktív anyagok szabadulnak fel, amikor a korábban szenzitizálódott egyén a megfelelô antigénnel találkozik. Klinikai jellemzôk Hypovolaemiás és cardiogen • Sápadt, hideg, izzad és nyugtalan. • Tachycardia, gyenge pulzus, alacsony vérnyomás és oliguria. Septicus • Kezdetben meleg, kipirosodott bôr, ugráló pulzussal. • Késôbb zavartságot és low outputot mutat. Resuscitálni a beteget • Hypovolaemiás: ABC (57. old), 100%-os O2-t adunk, a keringô térfogatot állítsuk helyre krisztalloidokkal, a választás a kolloid és a vér között a kiváltó októl függ. • Cardiogen: Ágynyugalom, megfelelô anaesthesia, thromboliticus terápia és aspirin myocardialis infarctus esetén, szívelégtelenség és arrhythmiák kezelése. • Septicus: folyadékpótlás a keringô volumen helyreállítására, infectiók kezelése

antibiotikumokkal + mûtét, inotróp szerek gyakran szükségesek. • Anaphylaxia: iv. folyadék, adrenalin, antihistaminok, hydrocortison Kezeljük a shock okát • Pl. állítsuk meg a vérzést, drenáljuk a tályogot, távolítsuk el az anaphylactikus antigén forrását, stb. Szövôdmények • • • • • ARDS. ARF. DIC. Májelégtelenség. Stresszfekély. } SIRS MODS 67 29. Akut veseelégtelenség OKOK RENALIS • Bármilyen diagnosztizált prerenalis vagy postrenalis ok • Glomerularis laesio • Glomerulonephritis • Tubularis laesio • Mérgek • Gyógyszerek • Pyelonephritis • Vascularis laesio • Akut vasculitis • Diabetes • Hypertensio PRERENALIS Hypoperfusio • Hypovolaemia • Septicaemia • Hypoxaemia • Nephrotoxinok • Pancreatitis • Hepatocellularis dysfunctio • Bilirubin • Más toxinok POSTRENALIS • Primaer tumor • Secundaer tumorok – invasio • Kövek • Véralvadék • A hólyag obstructiója • Infestatio

(férgek) JELLEMZÔK Normális Prerenalis Renalis Postrenalis Kb. 400–500 mosm/kg > 500 < 400 Normális 10–20 mmol/l < 10 > 20 Normális Uurea/Purea Kb. 5/1 > 10/1 3/1–1/1 Normális Uosm/Posm Kb. 15/1 > 2/1 < 1.1/1 Normális Koncentrált vizelet ? A tünetek az okokból következnek Cilinderek RBC-k Fehérje Normális vizelet ? A tünetek az okokból következnek Uosmolalitás UNa+ Tünetek 68 Meghatározások Vizsgálatok Az akut veseelégtelenség a vesemûködés csökkenése, amikor egyik vese sem képes a test salakanyagainak (pl. urea, creatinin, kálium) kiválasztására, így azok felhalmozódnak a vérben. Kezelés nélkül fatális Az anuria a napi vizelet teljes hiányát jelenti Oliguria alatt a 400 ml/nap alatti vizeletmennyiséget értjük. • • • • Gyakori okok Prerenalis A shock csökkent vesemûködést eredményez. Intrinsic renalis okok • Renalis ischaemia shockban (akut tubularis necrosis).

• Nephrotoxinok (aminoglycosidok, myoglobin). • Akut glomerulonephritis. • Súlyos pyelonephritis. • Hypertensio és diabetes mellitus. Postrenalis • A húgyutak obstructiója, pl. prostata hypertrophia Klinikai jellemzôk • • • • Dyspnoe, zavartság, álmosság, coma. Hypertensio, arrhythmiák, Nausea, hányás, csuklás, hasmenés, GI vérzés. Anaemia és véralvadási zavarok. U+E (különösen K+). Se creatinin. EKG/mellkasröntgen. Artériás vérgáz-metabolicus acidosis. Ellátás Preventio • A veszélyeztetett betegeket (pl. elzáródásos sárgaságban szenvedôk) mind pre-, mind perioperatívan jól hidrált állapotban kell tartani. • Bizonyos betegekben a vesemûködést gyógyszeresen védjük, pl. dopaminnal, mannitollal • A nephrotoxicus gyógyszereket szedô betegek veseparamétereit monitorizálni kell (pl. gentamicin) Kezelés • A folyadék- és elektrolitháztartás fenntartása. Folyadékfelvétel 400 ml/nap+számított veszteség.

Nátrium felvétel csak a veszteségek pótlása. Kálium felvétel Nincs (gyakran dextróz és inzulin vagy ionkötô gyanták szükségesek a hyperkalaemia kordában tartásához). Diéta Magas kalória-, alacsony fehérjetartalmú, kevés folyadékban. Acidosis Nátrium-bikarbonát. • Minden infectiót kezelni kell. • Dialysis: peritonealis, ultrafiltratio, haemodialysis. 69 30. Törések SZÖVÔDMÉNYEK Infectio • Tetanus • Gangraena • Septicaemia ÁLTALÁNOS Shock • Neurogén • Hypovolaemiás DVT ARDS Crush-szindróma ARF DIC Zsírembolia Izomnecrosis LOKÁLIS-CSONTELVÁLTOZÁS Elhúzódó vagy sikertelen csontgyógyulás Okok • Infectio • Ischaemia • Feszülés • Lágyrészek interpositiója • A csontvégek elmozdulása Sepsis • Akut osteitis • Akut osteomyelitis • Krónikus osteomyelitis SalterHarrisféle beosztás Epiphysis sérülése I II III IV V Ízületi merevség/ korai OA Hibás összeilleszkedés Pl. rotációs

deformitás Angulatio Rövidülés Avascularis necrosis LOKÁLIS-EGYÉB SZÖVETI ELVÁLTOZÁS Ischaemiás Vascularis Compartment-szindróma Idegsérülés Izomsérülés Sérülés Szétválás Szakadás Spasmus Thrombosis Non-ischaemic Oedema Ischaemia Nyomás Véráramlás Szoros gipsz Aneurysma AV fistula (Ál- vagy valódi) 70 Zsigerek Pl. szív Máj Hólyag Colon bordák bordák medence medence Idegek • Paresis (tartós) • Neuroapraxia (átmeneti) Izmok • Haematoma – akut • Myositis ossificans – krónikus Hypotensio Meghatározások • Ha a csont folytonossága megszakad, törésrôl beszélünk. • Megkülönböztetünk haránt-, ferde- vagy spiráltöréseket. • Zöldgallytörésrôl beszélünk, ha a csont egyik oldalán törik, míg másik oldala csak meghajlik. • Darabos a törés, ha több, mint két fragmentum keletkezik. • Ha más struktúrák is (pl. ideg vagy ér) sérülnek, szövôdményes törésrôl beszélünk • Nyílt

törésnél a törés feletti bôr felszakad. • Patológiás a törés, ha betegség miatt meggyengült csontban jön létre (pl. metastasis) Gyakori okok Ha az egészséges csont erejét meghaladó – vagy beteg csont esetén, pl. osteoporosisban, annál kisebb – erô lép fel, törések alakulnak ki Klinikai jellemzôk • • • • • Fájdalom. Mûködési zavar. Alakváltozás, érzékenység és duzzanat. Bôrszínváltozás vagy horzsolás. (Crepitatio, ne váltsuk ki!) Vizsgálatok • Kétirányú röntgenfelvétel (környezeténél világosabb területek vagy folytonossághiányokat keresünk a csont corticalisában). • Tomographia, CT-scan, MRI-ritkábban. • Ultrahang és radioizotóp csontszcintigráfia. Ellátás Általános • Gondoljunk shockra, vérzésre és ellenôrizzük az újraélesztés ABC-jét (ld. 65 oldal) • Más veszélyeztetett területen is keressünk sérülést (fej és gerinc, bordák és pneumothorax, comb és medencesérülés).

Törés Azonnali ellátás • Fájdalomcsillapítás (opiátok iv., idegblokád, sínek, húzás) • Biztosítsunk jó vénát, küldjünk vért vércsoportmeghatározásra és keresztagglutinációs próbára. • A nyílt törések sebtisztítást, antibioticumokat és tetanus profilaxist igényelnek. Definitív ellátás • Repositio (nyílt vagy zárt). • Immobilisatio (gipszelés, funkcionális kezelés, belsô rögzítés, külsô rögzítés, húzókezelés). • Rehabilitatio (fizikoterápiával és foglalkozásterápiával segíti, hogy a beteg visszanyerje a sérülés elôtti mûködéseket). Szövôdmények Korai • Vérvesztés. • Infectio. • Zsírembolia. • DVT és PE. • Veseelégtelenség. • Compartment-szindróma. Késôi • Álízület. • Elhúzódó csontgyógyulás. • Hibás összeilleszkedés. • A növekedés megállása. • Arthritis. • Posttraumás sympathicus (reflex)dystrophia. 71 31. Égés WALLACE-FÉLE 9-ES SZABÁLY TÍPUSAI

9 Szín Sápadtság Fájdalom Finom tapintás Szôrzet 9 9 9 9 9 1 9 Súlyos égés = 9 9 9 9 11 x 9 = 99% Körkörös égés Vörös Van +++ Fájdalom Megtartott Fehér Nincs Nincs Nincs Elvész a testfelület 30%-a + vagy < 5 > 60 éves kor vagy Légúti égés vagy Gáttáji-, szemet érintô-, kéz égés ÁLTALÁNOS/GENERALIZÁLT Kezelés O2 100% Endobronchialis adrenalin Albuminban gazdag folyadékot veszít Teljes SZÖVÔDMÉNYEK HELYI Corneaégések Részleges Protektív tarsorrhaphia Chloramphenicol tartalmú kenôcs Gégeoedema Bronchospasmus ARDS IPPV O2 IInhalációs pneumonitis Human albumin iv. Necrotomia H2-blokkolók iv. Sucralfat szondán át Akut gyomorfekély (Curling-fekély) Nasogastricus szonda Nasogastricus szonda Folyadék iv. Perinealis égés Katéterezés Paralyticus ileus Akut veseelégtelenség Antibioticumok Sepsis Heparin, FFP Disseminált intravascularis coagulatio Mesterséges táplálás 72

Pancreatitis C2H5OH NH4+ Hypercatabolismus Proteolysis Meghatározások Ellátás Az égés a bôr és a subcutan szövetek termikus sérülésre adott reakciója. Az I és II fokú égés felületes égés, ami általában konzervatív kezelésre gyógyul A III és IV fokú égés kimetszést és bôrátültetést igényel. Általános • Újraélesztés (ABC (lsd. 65 old), véna biztosítás, légutak biztosítása, O2 adása) • Meghatározni az égés kiterjedését (Wallace-féle 9-es szabály) súlyos mértékû a 15%-ot meghaladó égés, míg gyermekben a 10% feletti. Mérsékelt mértékû a 15%-nál kisebb égés felnôttben és a 10% alatti gyermekben. Gyakori okok • Száraz (láng, forró fém) vagy nedves (forró folyadékok, gázok) hôforrásoktól származó termikus sérülés. Elektromosság (a bemeneti és kimeneti áramjegy területén mély égés, szívmegállást okozhat). • Kémiai anyagok (általában üzemi balesetek savakkal vagy lúgokkal). •

Sugárzás (kezdetben csak a bôr felületes rétegei, de krónikus mély sérüléssé fejlôdhet). Klinikai jellemzôk Általános • Fájdalom. • Duzzanat és felhólyagosodás. Specifikus • Füstmérgezés jelei (korom az orrban vagy a köpetben, égések a szájban, horkolás). • A szem vagy a szemhéj égései (korai szemészeti szakvélemény). • Körkörös égések (necrotomia szükséges). Vizsgálatok • FBC. • U+E. • Ha légúti érintettséget feltételezünk: mellkasi röntgen, artériás vérgáz, CO becslése. • Vércsoport és keresztagglutinatio. • ECG/szív eredetû enzimek elektromos égés esetén. Súlyos égések • Monitorizálni kell a pulzust, a vérnyomást, a hômérsékletet, a vizeletürítést, adekvát intravénás fájdalomcsillapítást kell alkalmazni, nasogastricus szondát levezetni, tetanus prophylaxis. • Intravénás folyadékot kell adni a Muir-Barclay formula szerint. % égés x testömeg kg-okban = 1 adag folyadék 2

Adjunk hat adag folyadékot az elsô 36 órában 4,4,4,6,6,12 óra sorrendben az égés idejétôl számítva. Krisztalloid és kolloid oldatok használatosak. • Az égett sebet úgy látjuk el, mint a felületes égést (ld. alább) Felületes égés • Nyitva kezeljük-débridement után nyitva hagyjuk, különlegesen tiszta környezetben. • Kötszerekkel kezeljük – chlorhexidinnel vagy ezüst-sulfadiazinnal impregnált lappal fedjük, absorptióra képes gézkötés alatt. • A necroticus rész débridementje és félvastag bôr átültetése. Szövôdmények • Infectiók (óvakodjunk a Streptococcustól). A diagnosztizált fertôzést ( 106 kórokozó van jelen) szisztémás antibioticumokkal kezeljük. • Körkörös égés esetén a végtag ischaemiája jellemzô (necrotomiával megelôzhetô). • Stressz fekély (Curling-fekély) (Megelôzésére antacidumokkal vagy H2-blokkoló prophylaxissal). • Contracturák. 73 32. Gastro-oesophagealis reflux OKOK Az

oesophagitis fokozatai I II III IV B ANATÓMIAI ÉLETTANI A rekesszárak képezte hurok Nyálkahártya rozetták His-szög Erythema Erosiók Összefolyó erosiók/fekélyek Strictura Barrett-oesophagus Pozitív intraabdominalis nyomás Magas nyomású szakasz (Alsó oesophagealis sphincter) FUNKCIONÁLIS Szedatívumok • Alkohol • Gyógyszerek Hanyattfekvô helyzet Túl nagy mennyiségû étel/distensio Mûtét Csökkent gyomorürülés SZÖVÔDMÉNYEK Aspiratio Barrettoesophagus Fundoplicatio Strictura képzôdés Rövidülés Perforatio Vérzés • Anaemia • Haemorrhagia Gastroplastica + fundoplicatio (rövid nyelôcsô esetén) 74 Meghatározások Gastro-oesophagealis reflux alatt azt a folyamatot értjük, amely során a gyomortartalom retrográd áramlik a nyelôcsôbe, ott gyulladást okoz (oesophagitis), ami dyspepsia képében manifesztálódik. Hiatus hernia a gyomor kóros kitüremkedése a hiatus oesophagein keresztül, ez a gastro-oesophagealis átmenet

még proximalisabb helyzetéhez vezet, mely gastro-oesophagealis refluxra hajlamosít. Axialis (gyakori) és paraoesophagealis (ritka) sérvet különböztetünk meg. Gyakori okok • A gastro-oesophagealis zárómechanizmusok károsodása (a LOS nyomása, az intraabdominalis LOS szakasz hossza, a Hisszög, a cardia körüli hurok rostjai, a rekesz szárainak rostozata, a nyálkahártya rozettái). • A dohányzás, az alkohol és a koffein csökkenti a LOS nyomását. Klinikai jellemzôk • Retrosternalis égô érzés, ami az epigastriumba, az állkapocsba és a karokba sugárzik. (Az oesophagus eredetû fájdalmat gyakran összetévesztik a cardialis fájdalommal) • A savas bennék regurgitatiója a szájba („waterbrush”). • Hátfájdalom (a Barrett-oesophagus talaján kialakuló penetráló fekély). • A benignus strictura miatt dysphagia. • Oesophagoscopia: az oesophagitis osztályozása, biopsia szövettani mintavételre, kialakult strictura tágítása. • 24

órás pH-monitorozás: a reflux mértékének meghatározása. Ellátás Általános • Fogyás. A dohányzás, kávé, alkohol és csokoládé fogyasztás elhagyása. • A szoros ruházat mellôzése, a görnyedt tartás kerülése. Gyógyszeres • A savszekréció gátlása H2-receptor blokkolók (pl. ranitidin) vagy protonpumpa gátlók (pl. omeprazol) • A reflux hatásainak csökkentése (algináttal védjük a nyelôcsövet). • A prokinetikus szerek (pl. metoclopramid, cisaprid) javítják a LOS tónusát és elôsegítik a gyomor ürülését. Sebészi • Laparotomiából vagy laparoscopiával elvégzett antireflux mûtét (pl. Nissen-féle fundoplicatio) Szövôdmények • A nyelôcsô benignus stricturája. • Barrett-oesophagus (az alsó oesophagus praecancerosus metaplasiája, ahol a fiziológiás, többrétegû el nem szarusodó laphámot hengerhám váltja fel). Vizsgálatok • Báriumos kontrasztanyag nyeletés: csuszamlásos hiatus hernia, oesophageális

fekély, strictura. 75 33. Nyelôcsô carcinoma TÍPUSAI LOKALIZÁCIÓ Malignus strictura Malignus fekély Invazív tumor KÖVETKEZMÉNYEK/TERJEDÉS Dyspnoe Köhögés Haemoptysis Postcricoidalis (10%) – Laphámrák • Vashiány • Dohányzás Felsô-középsô harmad (40%) – Laphámrák • Dohányzás • Táplálkozás • Achalasia Supraclavicularis nyirokcsomó (Virchow-féle) Alsó harmad (50%) – Laphámrák/ Adenocarcinoma • Barrett-nyelôcsô Mediastinalis nyirokcsomók AF Pericardialis folyadék Gyomor körüli nyirokcsomók Pleuralis folyadék Dysphagia Dyspepsia SEBÉSZETI LEHETÔSÉGEK Postcricoidalis Alsó harmad OGJ (nagy gyomorszakasszal) Alsó/középsô harmad Felsô harmad Pharyngo(laryngo)oesophagectomia + pótlás interpositummal Totalis gastrectomia Roux-Y kacs 76 Oesophago-gastrectomia Oesophagectomia + pótlás interpositummal Meghatározás Vizsgálatok A nyelôcsô rosszindulatú elváltozása. • Bárium nyeletés:

beszûkült lumen + „shouldering”. • Oesophagoscopia: malignus strictura. • Bronchoscopia: a bronchusok érintettségét mutatja felsô harmadi folyamatoknál. • CT scan: staging, ha a sebészi megoldás felmerül. Epidemiológia Féfi/nô 3:1. 50–70 éves kor Magas az elôfordulási arány Kínában, Oroszországban, Skandináviában és a bantuk között Dél-Afrikában. Etiológia Hajlamosító tényezôk. • Alkoholfogyasztás és a dohányzás. • Krónikus oesophagitis és a Barrett-nyelôcsô. • Marószer (pl. lúg) okozta stricturák • Achalasia. • Plummer-Vinson-szindróma (hártyák a nyelôcsôben, a száj és a garat nyálkahártyájának laesiói, vashiányos anaemia). • Nitrózaminok. Ellátás Palliatív • Tubusbeültetés Rüsch vagy Celestine tubusokkal vagy öntáguló endoprothesissel. • Intraluminalis besugárzás, iridium sugárforrással. • Laseres tumoreltávolítás. • A tumor sebészi kimetszése. Patológia Kuratív • A

sebészi resectio csak akkor kuratív, ha a nyirokcsomók nem érintettek. A reconstructio végezhetô a gyomor felhúzásával vagy vastagbél eredetû interpositummal. • Szövettani típusok: 90% laphámrák (a nyelôcsô felsô kétharmadában); 10% adenocarcinoma (a nyelôcsô alsó harmadában). • Terjedés: lymphogen úton, közvetlen ráterjedés a környezetre, érinvázió útján. Egyéb kezelés • A külsô besugárzásból, kemoterápiából és mûtétbôl álló kombinált kezelés hatékonyságát még vizsgálják. Klinikai jellemzôk Prognózis • Dysphagia, kezdetben csak a szilárd táplálék, majd folyékony táplálék esetén. • Fogyás és gyengeség. • Aspiratiós pneumonia. • A resectiót követôen az 5 éves túlélés 15%-os, de az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) az 5 éves túlélés csak kb. 4% 77 34. Peptikus fekély Mucin termelés fokozása • Carbenoxolon Localis antacidum • Sucralfat Epithelialis

regeneratio • Metil-PGE2 H+ SZEKRÉCIÓGÁTLÓK Protonpumpagátlók • Omeprazol • Pantoprazol • Lansoprazol K+ ERADICATIÓS KEZELÉS • Metronidazol • Amoxycillin • Erythromycin • Bizmut H2-receptor blokkolók • Ranitidin • Cimetidin AcH blokkolók • Pirenzepin ANTACIDOK • Alumínium és magnézium tartalmú összetevôk A H. PYLORI SZEREPE Gastrin receptor blokkolók • Proglumid Kedvez a H. pylorinak Fekélyek H+ SZÖVÔDMÉNYEK H. pylori a cryptákban H+ termelés Neutrophilek bekebelezik Cytotoxikus citokinek szabadulnak fel ? Primaer malignoma Perforatio Vérzés Postpyloricus stenosis Perforatio Vérzés 78 Prepyloricus stenosis DU GU A gátló δ-sejtek károsodása Meghatározás A peptikus fekély a nyelôcsô, a gyomor vagy a duodenum (ritkán a Meckel-diverticulum) nyálkahártyájának folytonossághiánya, amit a gyomor szekréciós tevékenysége (sav és pepszin) és a duodenalis fekély esetén a Helicobacter pylori

fertôzés okoz. Érdemes megjegyezni a „nincsen fekély sav nélkül” aforizmát Gyakori okok • A sav/pepszin szekréció és a nyálkahártyát védô folyamatok között felborul az egyensúly. • A sav hypersecretióját a parietalis sejtek emelkedett száma magyarázza (vagy ritkán a magas gastrinszint Zollinger-Ellisonszindrómában). • A nyálkahártyavédelem (pl. mucin termelés) károsodása • A NSAID szerek és a „feltételezett” tényezôk (!) az alkohol, a dohányzás és a stressz. Klinikai jellemzôk A duodenalis fekély és a II. típusú gyomorfekély (azaz a prepyloricus és az antralis) • Férfi/nô 4:1, 25–50 évesek. • Éhgyomri epigastrialis fájdalom (éhségfájdalom), étkezés vagy antacidumok hatására szûnik, típusosan periodicitást mutat. • Penetráló fekély esetében állandó hátfájdalom. • Ha a hátsófali penetráló fekély érinti az arteria gastroduodenalist, haematemesis. • Mellsô fali duodenalis fekély

perforatiója esetén peritonitis. • A gyomorürülés zavara (pylorusstenosis) esetén hányás jelentkezik (ballotálás során loccsanás váltható ki és figyelni kell a hypokalaemiás hypochloraemiás alkalosisra). I. típusú gyomorfekély (corpus) • Férfi/nô 3:1, 50 év felett. • Az étkezés váltja ki az epigastrialis fájdalmat. • Fogyás. • Hányinger és hányás. • Anaemia a krónikus vérvesztés miatt. Vizsgálatok • • • • • FBC. U+E. Weber-próba. OGD. Gyomor rtg vizsgálat. Ellátás Konzervatív • Kerülje a dohányzást és a fájdalmat okozó ételeket. • A tünetek enyhítésére savközömbösítôk. • H2-blokkolók( ranitidin, cimetidine). • Protonpumpa gátlók (omeprazol). • Kolloidalis bizmut. Ezek hatásosak a Helico• Ampicillin vagy tetracyclin bacter pylori ellen. + metronidazol. • Az endoscopia megismétlése 6 hét múlva a gyomorfekélyes betegek esetén a malignus folyamat veszélye miatt. } Sebészi • Csak

ha a konzervatív terápia sikertelen vagy szövôdményes esetekben indikált. • Duodenalis fekély esetén választható a proximalis szelektív vagotomia. • Gyomorfekély esetén választható a Billroth I. gastrectomia • Perforált gyomor-/nyombélfekély: a perforatio egyszerû zárása és biopsia. • Vérzés: endoszkópos kezelés scleroterápiával, a vérzô ér aláöltése + vagotomia. • Pylorusstenosis: gastroentero-anastomosis + truncalis vagotomia. 79 35. Gyomorrák PROGNÓZIS TNM STÁDIUMOK N1 (Lokális,~3 cm) N2 (Regionális 3 cm felett) N3 (Távoli) Stage 5 éves túlélés 1 2 3 4 T1 T2 T3 T4 Nyálkahártya invasio Eléri a muscularis propriát Infiltrálja a muscularis propriát Áttöri a serosát/infiltrálja a szomszédos szerveket T1–2 N0 M0 T1–4 N1–2 M0 T1–3 N1–3 M0 T4 N3 M1 75% 35% 10% 2% A TERJEDÉS IRÁNYA Infiltratív folyamat A DAGANAT FORMÁI Retroperitoneum Oesophagealis obstructio Malignus polyp Malignus

fekély Diaphragma Lép Pylorus Pancreas Pylorus obstructio Linitis plastica Colon transversum MÛTÉTEK FORMÁI Cseplesz PALLIATÍV KEZELÉS A resectio vonala Totalis gastrectomia + Roux-Y oesophagojejunostomia 80 Bilroth I.-es partialis gastrectomia Pólya partialis gastrectomia (Billroth – II mûtét) Gastro-jejunostomia Laser kezelés (oesophagus obstructio) Kemoterápia Alkoholos sclerotisatio (vérzés) Meghatározás Klinikai jellemzôk Rosszindulatú folyamat a gyomorban. • Jelen panaszok között szerepel a dyspepsia (epigastricus diszkomfort, étkezés után teltségérzés, étvágytalanság). • Anaemia. • Dysphagia. • Hányás. • Fogyás. • A fizikális tünetek jelenléte általában elôrehaladott (már nem gyógyítható) betegségre utal. Epidemiológia Férfi/nô 2: 1. 50 éves kor felett Az utolsó 50 évben a fejlett országokban gyakorisága csökkent Még mindig gyakori Japánban, Chilében és a skandináv országokban Etiológia

Hajlamosító tényezôk: • Táplálkozási faktorok (füstölt hal, ecetes zöldségek, benzpirén, nitrózaminok). • Atrophiás gastritis. • Anaemia perniciosa. • Korábbi gyomorresectio. • Familiaris hypo-gammaglobulinaemia. • A gyomor adenomatosus polypjai. • „A” vércsoport. Vizsgálatok • FBC. • U+E. • Weber-próba. • OGD (a laesiók megtekintése és benignus gyomorfekély elkülönítésére alkalmas biopsia). • Gyomor rtg vizsgálat (térfoglaló folyamat/felhányt szélû fekély). Patológia Kezelés • Szövettan-adenocarcinoma. • Az elôrehaladott gyomorrák (áttörte a muscularis propriát) lehet polypoid, kifekélyesedett és infiltratív (pl. linitis plastica) • Korai gyomorrák (a mucosára vagy a submucosára korlátozódik). • Terjedés: lymphogen (pl. Virchow-nyirocsomó); haematogen a májba, tüdôbe, agyba; peritonealisan az ovariumokba (Krukenberg-tumor). • Palliatív: gyomorresectio, gastroentero-anastomosis

pylorusstenosisban, a cardia obstruktív laesiói esetén tubusbehúzás. • Kuratív: sebészi eltávolítás az épben, locoregionalis lymphadenectomiával. • Egyéb kezelés: etoposid, adriamycin és cisplatin kemoterápia a daganat regresszióját eredményezheti. Prognózis • Kuratív resectiót követôen az 5 éves túlélési arány kb. 20%, de az összes betegre nézve (palliatív kezelés és resectio) csak kb. 5%. 81 36. Crohn-betegség Kezelés • Resectio Kezelés • Gyógyszeres, vagy resectio Kezelés • Resectio, zárás Kezelés • Resectio Gyulladásos terime Szabad hasi perforatio Tályogképzôdés Fistula • Enteroenteralis • Enterovaginalis • Enterocutan • Enterovesicalis „GYULLADÁSOS FORMA" Megvastagodott Kékes Akut toxikus colitis Kezelés • Colectomia Utcakôszerû rajzolat a nyálkahártyán Beszûkült lumen Kígyózó fekélyek Fissurák Panenteritis Fibrosis A serosa erei spirálisak Vaskos borítás A meseterium

megvastagodott Hússzerû nyirokcsomók El nem sajtosodó granuloma Cryptaabscessusok Fekélyhez kapcsolódó sejtvonal „FIBROSTENOTICUS FORMA" Obstructio • Teljes/részleges • Akut/szubakut intermittáló ? Rák Kezelés • Stricturaplastica Vérzés • Resectio • Ballondilatatio 82 A terminalis ileum mûködése kiesik B12 vitaminhiány Epesó vesztés ( epekövek) Diarrhoea Meghatározás A Crohn-betegség a tápcsatorna krónikus transmuralis gyulladásos betegsége. Epidemiológia Férfi/nô 1:1,6. Fiatal felnôttek Magas az incidencia az európaiak és az askenázi zsidók között Etiológia • Ismeretlen. • A sejtes immunitás zavara. Patológia Makroszkópos • A tápcsatorna bármely részét érintheti. • Ugráló laesiók a bélben (az érintett bélfal és mesenterium megvastagodott, oedemás, gyakoriak a fistulák). • A perianalis formát a perianalis induratio és sepsis fissura-, sinus- és fistulaképzôdés jellemzi. Szövettan •

Transmuralis gyulladás. • El nem sajtosodó epitheloid sejtes granulomák Langhans-féle óriás sejtekkel. A regionalis nyirokcsomók szintén érintettek lehetnek. Klinikai jellemzôk • Hasi fájdalom, néha appendicitishez hasonló kép, máskor intestinalis obstructio, fistulák vagy tályogok. • Rossz általános állapot, malnutritio, anaemia. • Extraintestinalis manifesztációk: • szem: episcleritis, uveitis; • ízületek: arthritis; • bôr: erythema nodosum. • A perianalis formában fissura in ano, fistula in ano, perianalis sepsis. Vizsgálatok • FBC: macrocytaer anaemia. • Kontrasztanyag nyeletés: beszûkült terminalis ileum. • Kantor-féle „zsinórjel” (string-sign), stricturák kialakulása, fistulák. • Hasi ultrahang: tályogképzôdés. Radioaktív indium-leukocyta-szcintigráfia Ellátás Konzervatív • Bôséges táplálékbevitel (enteralis és parenteralis táplálás). • Gyulladáscsökkentô szerek (Salazopyrin, szteroidok).

• Antibiotikumok (csak specifikus szövôdményt okozó bakteriális infectio társulásakor). • Immunszupresszív szerek (azathioprin). Sebészi • Szövôdmények esetén (peritonitis, obstructio, tályog, fistula). • A gyógyszeres terápia hatástalansága esetén. Prognózis • A Crohn-betegség krónikus megbetegedés, és az aktív szakasz gyakran epizódszerûen visszatér. 83 37. Appendicitis acuta Egészséges Gyógyulás Idônként phlegmonosus Akut appendicitis Kezelés • Mûtét Kezelés • Drenázs • Zárt • Mûtét • Antibioticumok Tályog Gangrenous Perforatio Peritonitis Phlegmonosus Gyulladásos rezisztencia Kezelés • Mûtét Kezelés • Antibioticumok • ± Mûtét DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS Gastrointestinalis EXTRAABDOMINALIS Más hasi 1 2 2 3 1 1 4 6 7 8 9 5 5 3 2 4 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 84 • • • • • • • • • • Cholecystitis Perforált nyombélfekély Pancreatitis Mesenterialis lymphadenitis

Vékonybél ischaemia Crohn-betegség az ileumban Salmonella typhlitis Perforált coecum carcinoma Az ileum tuberculosisa Diverticulitis 1 2 3 4 5 • • • • • Vesecolica Pyelonephritis Ovarialis cysta Ectopiás terhesség Kismedencei gyulladás Diabetes-ketoacidosis Akut intermittáló porphyria Alkohol 1 • A jobb alsó lebeny pneumoniája 2 • Herpes zoster Meghatározás Vizsgálatok Az akut appendicitis az appendix vermiformis gyulladása. • Klinikai diagnózis, de a WBC (majdnem mindig leukocytosis) és a CRP (általában emelkedett) segítségül szolgálhat. • Ultrahang a periappendicularis infiltratum és, ha a diagnózis kérdéses, más kismedencei folyamat kizárására. Epidemiológia A nyugati világ leggyakoribb sürgôs sebészeti kórképe. 2 éves kor alatt ritka, gyakori a második és harmadik évtizedben, de bármely életkorban jelentkezhet. Patológia • A bármilyen okból elzáródott lumenû appendix felülfertôzôdik. • Vírusos

infectio, lymphoid hyperplasia, ulceratio, bakteriális invasio, appendicitis. Klinikai jellemzôk • Köldökkörüli hasi fájdalom, hányinger, hányás. • A fájdalmat a RIF-be lokalizálja. • Subfebrilitás, láz. • A beteg arca kivörösödött, tachycardia, bevont nyelv, kellemetlen szájszag észlelhetô. • Érzékenység (általában défense) a McBurney-pont felett. • Jobb oldali kismedencei érzékenység rectalis digitalis vizsgálat során. • Peritonitis, ha az appendix perforálódott. • Ha a beteg késôn jelentkezik periappendicularis resistentia (infiltratum). Differenciáldiagnózis • Gyermekekben lymphadenitis mesenterialis. • Kismedencei betegségek nôkben (pl. kismedencei gyulladás, húgyúti infectiók, ectopiás terhesség, corpus luteum cysta rupturája). • Ritkábban: Crohn-betegség, cholecystitis, perforált nyombélfekély, jobb oldali basalis pneumonia, jobb oldali heretorsio, diabetes mellitus). Kezelés • Akut appendicitis:

appendectomia. • Periappendicularis infiltratum: iv. folyadékpótlás, antibioticumok, szoros observatio Ha a tünetek regressziót mutatnak intervallummûtét néhány hónap elteltével Ha a tünetek progressziót mutatnak: sürgôs appendectomia + drenázs. Szövôdmények • • • • • Sebfertôzés. Adhesiók. Hasi actinomycosis (ritka!). Hasi tályog. Portalis pyaemia. 85 38. Diverticulosis Kezelés • Konzervatív ((Sürgôs colectomia)) Kezelés • Hashajtók Kezelés • Antibioticumok Hômérséklet Pulzus Anaemia (ritka) Vérzés Fájdalmas diverticulum-betegség Akut diverticulitis Esetleg Fistula Kezelés • Elektív colectomia + a fistula zárása Hômérséklet Pulzus ? Terime Postinflammatoricus strictura Phlegmone/ pericolicus tályog DIVERTICULOSIS Hômérséklet Pulzus Kezelés • Antibioticumok • CT Esetleg Kezelés • Elektív colectomia Esetleg Kezelés • Mûtét – Resectio ? Hartmann-mûtét Purulens peritonitis

Hômérséklet Pulzus Anastomosis Esetleg Terime Kezelés • Mûtét – Resectio ? Hartmann-mûtét 86 Faecalis peritonitis Anastomosis Hômérséklet Pulzus Paracolicus tályog Kezelés • Antibioticumok • Drenázs Mûtét Vezérelt Zárt Meghatározás A diverticulum-betegség (diverticulosis) a vastagbélben, különösen a szigmabélben kialakuló zsákszerû kiboltosulások (diverticula) összessége. Egy diverticulum akut gyulladása diverticulitishez vezet • Vastagbélelzáródás: komplett székrekedés, distensio, görcsös hasi fájdalom és hányás. • Fistula: a hólyagba (cystitis/pneumaturia); a vaginába (faeces tartalmú váladék PV); a vékonybélbe (hasmenés). • Alsó GI vérzés: el kell különíteni az angiodysplasiától. Epidemiológia Vizsgálatok Férfi/nô 1:1,5. A negyvenes években és 50 év felett gyakori A nyugati világban incidenciája magas, a 60 év felettiek felében megtalálható. • Diverticulosis:

irrigoscopia/colonoscopia. • Diverticulitis: FBC, WCC, U+E, mellkasi röntgen. • Perforatio: natív hasi röntgen. • Obstructio: higított bariumoldatos vagy gastrografinos irrigoscopia. • Fistula: MSU, cystoscopia, colposcopia. • Vérzés: colonosopia, szelektív angiographia. Etiológia • A táplálék alacsony rosttartalma a colon intraluminalis nyomásának növekedéséhez vezet, ami a nyálkahártya kiboltosulását eredményezi a vastagbélfal izomrétegén keresztül. • A submucosa és a mucosa felé haladó tápláló artériák átlépési pontjai, a vastagbélfal kevésbé ellenálló pontjai. Patológia Makroszkópos • Diverticulomokat fôként a (megvastagodott) szigmabélben találunk. • A colon taeniái között alakulnak ki és faecolithokat tartalmazhatnak. Szövettan • A kiboltosulások pseudodiverticulumok, mivel nem tartalmazzák a bélfal összes rétegét, csak a mucosát és a submucosát. Klinikai jellemzôk • Legtöbbjük tünetmentes.

• Fájdalmas diverticulosis: fájdalom a LIF-ben, székrekedés, hasmenés. • Akut diverticulitis: rossz közérzet, láz, fájdalom és érzékenység a LIF-ben ± tapintható rezisztencia és hasi distensio. • Perforatio: peritonitis és a diverticulitis tünetei együtt. Kezelés Konzervatív • Magas rosttartalmú táplálék (gyümölcs, zöldség, teljesôrlésû kenyér, korpa). Sebészi • Általában szövôdményes esetben vagy ritkán sikertelen konzervatív kezelés után. • Elektív bal colonfél operáció, ha nincs peritonitis: a beteg szakasz kivágása és a végek egyesítése (primaer anastomosis). • Sürgôs bal colonfél operáció peritonitis jelenlétében: a beteg szakasz rezekálása, vakon buktatjuk a distalis bélvéget (azaz a rectum felsô szakaszát) és a proximalis bélvéget anus praeternaturalisként kiszájaztatjuk (Hartmann-mûtét). • Szövôdményes bal colonfélmûtét (pl. colovesicalis fistula): resectio, primaer anastomosis,

nyugalombahelyezés proximalis colostomiával. Prognózis • A diverticulum-betegség jóindulatú folyamat, de a szövôdmények következtében jelentôs mortalitással és morbiditással rendelkezik. 87 39. Colitis ulcerosa 15% Az egész colont érintô colitis EXTRAINTESTINALIS MANIFESZTÁCIÓK 25% Bal oldali colitis 30% Distalis colitis 30% Proctitis Iritis Conjunctivitis Scleritis Szeronegatív arthritis Spondylitis ankylopoetica Krónikus aktív hepatitis JELLEMZÔK Összefolyó fekélyek Hyperaemiás mucosa A serosa oedemája Elvékonyodott bélfal Primaer biliaris cirrhosis Epekövesség Pyoderma gangrenosum Erythema nodosum A mucosa hegesedése A crypták elágazódása + deformatiója Cryptaabscessusok Pseudopolypok (a nyálkahártya megmaradt szigetei) Neutrophil granulocyták SZÖVÔDMÉNYEK Akut Krónikus Toxikus megacolon perforatio Hypokalaemia Hypoalbuminaemia Akut vérzés Krónikus vérvesztés – anaemia 88 Strictura Dysplasia carcinoma

Meghatározás A colitis ulcerosa a vastagbél krónikus gyulladása, ami a rectumban kezdôdik, és változó mértékben terjed proximalis irányban. Epidemiológia Férfi/nô 1:1,6. 30–50 éves korosztály Gyakrabban fordul elô a beteg rokonai (40%), valamint az európaiak és az askenázi zsidók között. Súlyos/fulmináns lefolyás • 6–20 véres széklet naponta. • Láz, anaemia, dehydratio, az elektrolitegyensúly megbomlik. • A vastagbél kitágul/rupturál-toxikus megacolon. Vizsgálatok • Genetikus eredet: emelkedett prevalencia (10%) rokonok körében, HLA-B27 fenotípussal társul. • Autoimmun eredet lehetséges. • FBC: vashiányos anaemia. • Irrigoscopia: haustratio nélküli, megrövidült csôszerû colon. • Sigmoidoscopia: gyulladt, morzsalékony mucosa, érintésre vérzik. • Biopsia: típusos szövettani kép. • Natív hasi röntgen: dilatált vastagbélkacs vagy szabad hasûri levegô a rekesz alatt, ami a toxikus megacolon

perforatióját jelzi. Patológia Kezelés Makroszkópos megjelenés • A betegség a colonra szorítkozik, a rectum mindig érintett, lehetséges visszaáramlásos („backwash”) ileitis. • Csak a mucosán okoz felületes ulceratiót, exudatiót és pseudopolyposist. Konzervatív • Magas rosttartalmú táplálék, hasmenésgátló szerek (kodeinfoszfát). • Gyulladásellenes szerek (Salazopyrin, szteroidok). • Szteroid tartalmú csôre, ha a betegség csak a rectumot érinti. • Alkalmanként immunszupreszív terápia (azathioprin). Etiológia Szövettan • Cryptaabscessusok, gyulladásos polypok és magasan vascularisált granulatiós szövet. Hosszú idôn át fennálló esetben epithelialis dysplasia Klinikai jellemzôk Enyhe vagy mérsékelt fokú betegség • Hasmenés, nyákos, gennyes és véres széklet ürül PR. • Hasi fájdalom, étvágytalanság, fogyás és anaemia. • Extraabdominalis manifesztációk (elôfordulásuk százalékos

valószínûségével): ízületek: arthritis (25%); szem: uveitis (10%); bôr: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum (10%); máj: pericholangitis, zsírmáj (3%); vér: thromboemboliás betegség. Mûtéti Indikációk • Sikertelen konzervatív kezelés. • Szövôdmények: profúz hasmenés, perforatio/toxikus megacolon, rosszindulatú átalakulás veszélye (hosszabb ideig fennálló, agresszívabban induló és nagyobb kiterjedésû betegség esetén nagyobb). Mûtétek • Proctocolectomia totalis ileostomiával (Brooke, Koch). • Colectomia az analis sphincter megôrzésével és ilealis pouch kialakításával (pl. J-pouch) Prognózis • A colitis ulcerosa krónikus megbetegedés, ami állandó követést igényel, hacsak nem végzünk mûtétet, ami drasztikus, de kuratív hatású. 89 40. Colorectalis carcinoma 5% Elektív Anaemia (vérzés) Fogyás Jobb oldali fossa iliaca régiójában tapintható terime (ritkán distalis vékonybél obstructio) 15%

Sürgôsségi Jobb oldali hemicolectomia Elektív 10% Megváltozott székelési habitus Részlegesen emésztett vér távozása per rectum Esetek harmadában vastagbél 20% obstructio Sürgôsségi Anterior resectio (Dixon-mûtét) Vagy Abdomino-perinealis rectum exstirpatio DUKES STÁDIUMOK Polypoid Exulcerált A B Infiltrativ C Stenotizáló D 90 Bal oldali hemicolectomia/ sigmabél resectio Hartmann-mûtét Megváltozott székelési habitus Friss vér ürülése a végbélbôl Nyák ürülése a végbélbôl Tenesmus (inproduktív székelési inger) 50% Végbélben tapintható terime (RDV) TÍPUSAI Jobb oldali hemicolectomia Meghatározás A vastagbél és végbél területén kialakuló malignus elváltozás. Epidemiológia Férfi/nô arány 1,3:1. Jellemzôen az 50 év felettiek betegsége A nyugati világban a betegség elôfordulási gyakorisága növekedési tendenciát mutatott az elmúlt 50 év során. Etiologia Hajlamosító tényezôk. • Diéta

(alacsony rosttartalmú, magas állati zsiradék tartalmú étrend). • A kórtörténetben szereplô colorectalis rák. • Colitis ulcerosa. • Széklet magas epesó tartalma. • Szelén hiány. • Polypus adenomatosus. • Familiáris vastagbél polyposis. • A széklet magas anaerob csiraszáma. Patológia Makroszkópos • Polypoid, ulceratív, annularis (stenotisalo), infiltratív. • Az esetek 75%-a az anustól számított 60 cm-en belül található. • 3%-ban synchron (egyidejû) vastagbéldaganat is található és 3%-ban metachrom (késôbb jelentkezô) daganat is észlelhetô. Szövettan • Adenocarcinoma (10–15%-ban mucinosus adenocarcinoma). • Stádiumbeosztás Dukes szerint: A mucosara terjed ki B1 az izomzat is érintett, de a serosa intact B2 a serosa is érintett C1 az izomzat is érintett + nyirokcsomó áttétek C2 a serosa is érintett D távoli mestastasis is észlelhetô + nyirokcsomó áttét • Terjedés – a nyirokutakon keresztül, haematogén

úton (a v. portae rendszerén keresztül), peritonealis szóródás. Klinikai tünetek • Anaemia – coecum tumorok gyakran járnak anaemiával. • Görcsös hasi fájdalom – részleges obstructiot okozó tumorok esetében, pl. a colon transversum és a bal colonfél tumorainál • A székelési habitus megváltozása – székrekedés vagy hasmenés. • Vér vagy nyákos váladék ürülése a végbélbôl. • Tenesmus (gyakori vagy folyamatos székelési inger). Vizsgálati módszerek • Rectalis digitális vizsgálat. • FBC • U+E • Széklet occult vér kimutatás. • Sigmoideoscopia (merev eszközzel 30 cm, flexibilis eszközzel 60 cm vizsgálható) és colonoscopia (a teljes colon átvizsgálható); az elváltozás felkeresendô és biopsiás mintavétel végzendô. • Kettôs kontrasztos irrigoscopia (jellemzô az un. almacsutkaszerû kép-, polypoid tumor) • A CEA általában elôrehaladott esetekben emelkedett. Kezelés Sebészi kezelés • A tumor

resectioja megfelelô méretû biztonsági szélekkel és a regionális nyirokcsomók dissectiójával. • Mûtétek Jobb oldali hemicoletomia (nem szükséges bélelôkészítés) a coecum és a flexura lienalis között található daganatok esetében. Bal oldali hemicoletomia (bélelôkészítés szükséges) a colon descendens és a sigmabél daganati esetében. Mély, anterior resectio a rectum daganatainál. Abdomino-perinealis rectum exstirpatio és definitív colostomia alacsonyan ülô rectum daganatok esetében. Hartmann-mûtét a bal colonfél sürgôsségi mûtétei esetén. Egyéb kezelés • Adjuváns kemoterápia Dukes C stádiumú daganatoknál. • Májmetastasisok resectioja (ha 5-nél kevesebb van jelen). Prognózis • Az öt éves túlélés a stádium függvényében változik: A, 80%; B, 60%; C, 35%; májmetastasis resectioját követôen 25%. 91 41. Benignus analis és perianalis elváltozások DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS VÉRZÉS A RECTUMBÓL Diverticulosis

ANALIS TERIME Perianalis haematoma KIS MÉRETÛ Angiodysplasia Bôrfüggelék Aranyér Carcinoma NAGY MÉRETÛ Polypus Colitis Verruca Rectum carcinoma Fissura Aranyerek Analis carcinoma Polypus/prolapsus recti ANALIS FÁJDALOM ANALIS VÁLADÉKOZÁS Prolapsus Proctalgia fugax Proctitis Fistula ani Abscessus periproctalis Perianalis haematoma Fertôzések Fissura ani Aranyerek • thrombotizált • kizáródott Aranyeresség PRURITUS 50% idiopathiás 25% bôrgyógyászati eredetû • Psoriasis • Ekzema • Allergiás dermatitis 25% anális Fertôzés • Bélférgesség • Candida • Verruca • Gonococcus Gyulladás • Aranyerek • Fistula ani • Proctitis ulcerosa • Crohn-betegség Aranyeresség Meghatározás Az aranyeres csomó submucosusan elhelyezkedô terime, melyet venás fonat, kis arteria és areolaris szövet alkot. Etiológia • A venás nyomás különbözô eredetû (pl. obstipatiot kisérô fe92 szülés illetve terhesség okozta

venás pangás) megemelkedése következtében alakul ki. • Típusosan kômetszô helyzetben 3, 7 és 11 óra irányában találhatók. Klinikai tünetek • Elsôfokú aranyeresség: vérzés/viszketés. • Másodfokú aranyeresség: prolapsus székelés közben. • Harmadfokú aranyeresség: constans prolapsus. Kezelés • 1°: hashajtók adása, magas rosttartalmú diéta, scleroterápia. • 2°: scleroterápia, Barron ligatura, cryoterápia. • 3°: haemorrhoidectomia (szövôdmények: vérzés, analis strictura!). Prolapsus recti Meghatározás A rectum mucosa különbözô fokú elôtüremkedése az anuson keresztül. Etiológia Elôsegítô tényezô: rectum intussusceptio és alacsony analis sphincter tónus. Klinikai tünetek Nyálkás váladékozás, vérzés, látható nyálkahártya elôesés. Kezelés Rectopexia (Well-mûtét, a sacrum vájulatába visszahúzott rectum in situ rögzítése Ivalon szivacs segítségével). Perianalis haematoma Meghatározás Kis

érképlet rupturája okozta kifejezetten fájdalmas subcutan haematoma. A haematoma evacuatioja a fájdalom azonnali megszûnését eredményezi Fissura ani Meghatározás Hosszanti repedés típusosan a hátsó (90%), ritkán (10%) az elülsô comissurában. Etiológia Helyi sérülés kemény széklet ürítése során. Klinikai tünetek Kifejezett fájdalom székelés közben, kisfokú vérzés (megfesti a toilette papírt), az analis sphincter görcsös tónusfokozódása, a fissura alsó végén ülô caruncula. Kezelés Általános érzéstelenítésben végzett sphincterotomia lateralis, dilatatio ani (Lord mûtét). Perianalis fertôzések Meghatározás Perianalis regióban tályogképzôdést eredményezô bacterialis fertôzések. Etiológia A fertôzés az analis mirigyekbôl indul ki. Terjedése következtében tályogok alakulnak ki • abscessus perianalis: az anus közvetlen szomszédságában, • abscessus ischiorectale: a fossa ischiorectalisban, • abscessus

pararectalis: a musculus levator ani szintje felett. Klinikai tünetek Fájdalmas, bôrpírral bíró, érzékeny duzzanat általános tünetekkel, vagy nélkül. Kezelés Incisio, drainage, antibioticumok adása. Fistula in ano Meghatározás A canalis analis lumene és a perianalis regio bôre közt kialakult járat. Etiológia Perianalis abscessus kiürülését követôen alakul ki és marad fenn a járat. Társulhat Crohn-betegséghez (multiplex fistulák!), colitis ulcerosához és tuberculosishoz. Klinikai tünetek Tartós perianalis váladékozás, a sipolyjárat granulatiós szövettel határolt külsô nyilása jól látható. Kezelés Kutaszolás, a sipolyjárat felhasítása. Magas fistulák esetében colostomia képzésére is szükség lehet. Sinus pilonidalis Meghatározás A foveola coccygeából kiinduló, szôrszálakat tartalmazó kis vakjárat. Etiológia A farpofák mozgásai elôsegíthetik szôrszálak migratioját a kis (congenitalis?) sinus területére.

Klinikai tünetek Általában abscessus képében jelentkezik (ilyenkor a kezelés incisio és drainage). A sinus az anus mögött a középvonalban helyezkedik el, nyilásában szôrszálak láthatók Kezelés Megfelelô személyi higiéne. Esetenként szükség lehet a sinus kimetszésére is 93 42. Intestinalis obstructio Stasis Emésztetlen étel Lenyelt levegô Kevert flórájú bacterium NH4HS2 túlnövekedés Toxinok PATOFIZIOLÓGIA N2 a vérbôl DISTENSIO Bélfalra ható nyomás Kezdetben hiperaktív Toxaemia Acidosis Folytatódó bélnedv secretio Hypotonia FOLYADÉKGYÜLEM ALBUMIN Ischaemia Áteresztô nyálkahártya Hypovolaemia Hypokalaemia Ascites Az aboralis bélszakasz összeesett, hypomotil (csirkebél) OKOK Bélfalban Bélfalon kívül Dehydratio Tumor Strictura • diverticulosis • ischaemia • Crohn betegség Intussusceptio Adhaesiok Hernia Volvulus • coecum • colon sigmoideum • intestinum tenui Lymphoma/nyirokcsomók Septicus/toxicus

állapot Béllumenben epekô impactalódott faeces bezoar idegentest meconium 94 KLINIKAI JELEK Hasi distensio Tympanitic Metallicus, amphorás jellegû bélhangok Hasfalon áttûnô élénk peristalticus hullámok Oliguria Acidosis Hypokalaemia Hypoalbuminaemia TÜNETEK Hányás Distensio Görcsös hasi fájdalmak Széklet és szél elakadás Meghatározás Klinikai jellemzôk Complet intestinalis obstructio a béllumen teljes elzáródását jelenti, míg az incomplet obstructio alatt a lumen részleges elzáródását értjük. Az obstructio lehet akutan vagy krónikusan kialakuló Egyszerû mechanikus obstructio esetében a vérkeringés nem károsodott, míg ún. strangulatios ileus kialakulásakor az érintett bélszakasz keringése károsodott. A zárt kacsú obstructio a vastagbélben alakulhat ki jól záró ileocoecalis (Bauchin) billentyû mellett. • Hányás, görcsös hasi fájdalom, hasi distensio, széklet és szél teljes leállása. • Dehydratio és a

bôr turgorának csökkenése. • Hypotensio, tachycardia. • Distendált has mellett élénk bélhangok. • Üres ampulla rectalis digitalis vizsgálat során. • Hasi érzékenység, izomvédekezés peritonitisre utal. Gyakori okok • Extramuralis: adhaesiok, kötegek, szálagok, volvulus, külsô és belsô sérvek, tumor által okozott compressio pl. kismedencét kitöltô tumor esetében. • Intramuralis: gyulladásos bélbetegségek (Crohn-betegség), daganatok, carcinomák, lymphomák, stricturák, paralyticus (adynamiás) ileus, intussusceptio. • Intraluminalis: inpactálódott faeces, idegentest, bezoar kövek, epekôileus. Patofiziológia • Az elzáródás mögötti bélszakasz összeesik. • Az elzáródás feletti bélszakasz kitágul, hyperperistaltica lép fel. A distensio a lenyelt levegô és az összegyûlô secretum következtében alakul ki • A bélfal oedemássá válik, folyadék és elektrolit accumulatio zajlik a bélfalban és a bél lumenében

(az ún. harmadik térbe történô folyadék- és elektrolitvesztés) • A bacteriumok elszaporodnak az elzárt szakaszban. • A distensio fokozódásával a bélfal keringése a feszülés következtében csökken, ami a bélfal ischaemiás károsodásához majd necrosisához vezet. Vizsgálatok • Hb, PCV: emelkedett a dehydratio következtében. • WCC: normális vagy mérsékelten emelkedett. • U+E: karbamid nitrogén emelkedett, Na+ és Cl – szint alacsony. • Mellkas rtg: magas rekeszállás a hasi distensio miatt. • Nativ hasi rtg: álló testhelyzetben folyadéknívók láthatók, fekvô helyzetben lehet következtetni az obstructio helyére (vékonybél ileus: centralis elhelyezkedésû nívók Kerckring redôzet vagy vastagbélileus: peripherias elhelyezkedésû nívók, haustrumok árnyéka). • Kontrasztanyagos rtg vizsgálat, sigmoidoscopia az elzáródás helyének meghatározására. Kezelés • Nasogastricus szonda decompressio céljából. •

Folyadék- és elektrolit pótlás: Ringer-lactát vagy fiziológiás sóoldat adása K+ pótlással. • Az obstructio sebészi megoldása: Az ok sebészi kezelést igényel: pl. sérv, colon carcinoma A beteg állapota nem javul konzervatív kezelés mellett pl. adhaesiós ileus. Strangulatios ileus vagy peritonitis kialakulásakor. 95 43. Hasi sérvek TÍPUSAI Epigastrica (Para)umbilicalis Spiegel Glutealis (GSF) Ischiadicus Inguinalis Femoralis FAJTÁI Reponibilis Obturator Irreponibilis Lumbalis Strangulatios Csuszamlásos Littre-féle (részben retroperitonealis (Meckel diverticulum sérvtartalom) a sérvtartalom) Richter-féle (részleges bélfalkicsípôdés, nonobstructiv, strangulatios) Maydl-féle (retrográd W alakú kizáródás) A MÛTÉTI KEZELÉS ELVE 1 Anatómia pontos tisztázása Inguinalis 2 Sérvtömlô izolálása Sérvtartalom visszahelyezése Sérvtömlô kiirtása 3 A defectus zárása vagy Reconstructio hálóval (Lichtenstein) 96

Hasfali plicatio (Shouldice) Femoralis Prevascularis (femoralis) Meghatározás Hernia alatt hasûri szerv vagy részletének egy nyíláson át történô elôdomborodását értjük. Típusai • • • • • • Umbilicalis. Para-umbilicalis. Epigastrialis. Inguinalis (direct vagy indirect). Femoralis. Incisionalis (postoperativ). Patofiziológia • A hasfali defectus lehet congenitalis (pl. canalis femoralis) vagy szerzett (pl. incisionalis) Peritoneum lemez kitüremkedése képezi a sérvtömlôt. • Az emelkedett intraabdominalis nyomás tovább gyengíti a defectus területét, ami lehetôvé teszi intraabdominalis szervek (pl. nagycseplesz, vékonybélkacs) kifelé történô migrációját a sérvkapun keresztül. • A sérvtartalom kintrekedése kizáródáshoz és strangulatióhoz vezet. Klinikai jelek Inguinalis sérvek a tuberculum pubicum felett és attól medialisan helyezkednek el. Indirect lágyéksérvek a külsô lágyékgyûrûre irányuló nyomással

reponálhatók. Direct lágyéksérvek a Hasselbach háromszögön keresztül (ligamentum inguinale, musculus rectus abdominis lateralis széle és az arteria epigastrica inferior által határolt háromszög) boltosulnak elô. • Szövôdményes formák jelentkezhetnek (kizáródás, intestinalis obstructio, strangulatio). Kezelés • Sebészi reconstructio végzendô, hacsak a beteg nem nagyon esékeny. • Herniotomia: a sérvtömlô kiirtása. • Hernioplastica: a defectus zárása. A mûtét szövôdményei • • • • • • Haematoma (a sebvonalban vagy a scrotumban). Heveny vizelet retentio. Sebfertôzés. Tartós fájdalom. Herefájdalom és duzzanat, here atrophia. Sérv kiújulás (kb. 5%) • A sérvkapu helye felett terime jelentkezik: Femoralis sérvek a tuberculum pubicum alatt és attól lateralisan láthatók. 97 44. Epekôbetegség/1 A B C D Érintett struktúrák (diagnosis) Epehólyag duct. choledochus Okok és tünetek Cardinalis tünetek

és jelek Kô jelenléte Irritatio Contractio Fájdalom Hányinger Hányás RUQ érzékenység Epecolica Obstructio Mint fent + • Persistáló fájdalom • RUQ resistentia (sárgaság) Mucocele Mint fent + • Septicus lázmenet • Tachycardia • Leukocytosis • Izomvédekezés Empyema Mint az A pontban • Láz • Tachycardia • Leukocytosis Cholecystitis Obstructio és fertôzés Gyulladás/Fertôzés Vezethet Vezethet Egyéb Epe(vezeték) colica Vezethet Obstructiv sárgaság Vezethet Cholangitis (Cholangitis) Pancreatitis perforálhat Epés peritonitis Egyéb állapotok epekövességgel társulva • Epekô ileus • Epehólyag adenocarcinoma OKOK Infectio/stasis Abnormális anatómia EPEKÖVEK TÍPUSAI Cholesterin kô 20% Solitaer Szeder formájú Kristályos Pigment kô 5% Pigment Epesár Kevert kô 75% Facettált 98 Koncentrikus Diabetes mellitus Terhesség Diéta Genetikus Hematológiai betegségek Crohn betegség 100 0

Cholesterin % 0 100 Lecitin % Sol Bilirubin % Károsodott epeképzôdés 100 0 Meghatározás Az epekövek a biliaris traktusban kialakuló kerek, ovális vagy facettált formájú concrementumok. Megkülönböztetünk cholesterin, bilirubin(pigment) és kalciumkarbonát köveket illetve, ún kevert összetételû köveket. Epidemiológia A férfi/nô arány 1:2, típusosan a 40-es években jelentkezik. A nyugati világban fôleg kevert kövek fordulnak elô, míg Ázsiára a pigment kövek dominanciája jellemzô. Patogenezis • Cholesterin kô: az epe cholesterin, phospholipid és epesó koncentrációja közötti egyensúly megbomlik, lithogén irányba változik. • Bilirubin kô: krónikus haemolysis, ß-glucuronidase enzimet termelô baktérium által okozott infekció. Patológia • Az epehólyag syphon regiójába ékelôdött epekô az epehólyag felülfertôzôdéséhez, cholecystitishez vezet. • CBD obstructioja felülfertôzôdéshez és septicus

cholangitishez vezet. • A nagyméretû epekô béltraktusba jutása epekôileust eredményezhet. Klinikai jelek • Tünetmentes kôhordozás. • Epecolica: erôs felhasi görcsös fájdalmak a jobb bordaív alatt, kisugározhatnak a hát és a váll irányába. Kisérheti hányás • Cholecystitis chronica: bizonytalan, kevésbé éles jobb felhasi fájdalom, puffadás, flatulencia, zsíros ételek intoleranciája. • Heveny obstructiv cholecystitis: folyamatos jobb bordaív alatti fájdalom, magas láz, hányinger, sárgaság kialakulhat. Jobb bordaív alatti érzékenység, pozitív Murphy-jel. Leukocytosis A folyamat progressziója empyema vesicae felleae-hez vezet. • Cholangitis: magas láz, fájdalom, sárgaság (Charcot-triász). • Az epeutakon keresztül passzálódó kövek epe colicát és pancreatitist okozhatnak. 99 44. Epekôbetegség/2 EPEHÓLYAG DUCTUS HEPATOCHOLEDOCHUS Epecolica (ductalis) MECHANIKUS IRRITATIO Epecolica Vezethet Vezethet OBSTRUCTIO

Elzáródásos sárgaság Mucocele (Hydrops) Vezethet OBSTRUCTIO ÉS FERTÔZÉS Vezethet Cholangitis Empyema FERTÔZÉS Cholecystitis 100 Egyéb: Pancreatitis Epekôileus Epehólyagrák Vizsgálatok • Az epekövek 90%-a felismerhetô hasi ultrahang vizsgálattal. • Ritkán szükséges egyéb vizsgálómódszerek, mint a cholecystographia, cholangiographia (oralis vagy i.v) vagy scintigraphia (HIDA) alkalmazása a diagnózis felállításához. • Nativ hasi rtg csak a kövek kb. 10%-ánál igazolja a betegséget (árnyékot adó kalciumkarbonát tartalmú kövek). • FBC • U+E • LFT Kezelés • Tünetmentes kôhordozó: nem igényel kezelést, kivéve a diabetes mellitus társulását. • Epecolica Electiv cholecystectomia, napjaink • Chr. cholecystitis ban szinte kizárólag laparoscopos úton történik. } • Akut cholecystitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, antibioticum adása, intervallum mûtét. • Empyema: percutan epehólyag drainage

lehetséges (sok szövôdmény terheli!), intervallum mûtét. • Septicus cholangitis: intravénás folyadékpótlás, carentia, antibioticum adása, epeúti drainage (napjainkban már fôleg ERCP segítségével), endoscopos sphincterotomia és kôextractio, sikertelenség esetén nyitott mûtét. A cholecystectomia szövôdményei • Epefolyás a ductus cysticusból vagy az epehólyagágyból (Luschka járat). • Sárgaság residualis epevezeték kövesség vagy epeút sérülés következtében. Residualis kövek eltávolíthatók ERCP segítségével, vagy ha a mûtét során Kehr draint (ductus choledochus külsô drain, un. T-drain) hagytak hátra, azon keresztül Dormia kosár segítségével (Burhenne szerint). 101 45. Pancreatitis CBD obstructio inzulin – diabetes mellitus Fibrosis – fájdalom Gyulladás – fájdalom (étkezést követôen) – fogyás enzimtermelés – steatorrhoea KRÓNIKUS Aspiratio Kezelés • O2 • Fizioterápia • Szupportív

kezelés 11 ARDS V/Q (ventilláció/perfúzió) aránya romlik Pleuralis folyadékgyülem, tüdô collapsus Agyi funkciók károsodása Ranson kritériumok ITU Halálozás R1 0–2 2% 2% WCC > 16 R2 3–4 20% 20% Hb 10% R3 5–6 50% 50% Ur R4 7–8 100% 90% Alb Ca < 2 LDH > 350 AAT > 250 Sequestrálódott folyadék > 6000 ml Vércukor > 10 BE < -4 PaO2 < 8 Életkor > 55 év Albumin 4 Calcium 5 Myocardium Glukóz 9 károsodás Trigliceridek Acidosis 10 Biokémia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Necrotizáló 3 ATN Kezelés • i.v folyadékpótlás Haemorrhagiás ACN 2 Anaemia DIC DVT Abscedáló 1 Leucocytosis Májfunkció károsodása 6,7 Gyomor stasis Stress ulceratio 8 gyulladásos eredetû ascites Kezelés • Nasogastricus szonda • H2 receptor-blokkolók • Null diéta • i.v folyadékpótlás 102 Ileus Mesenterialis thrombosis Chr. pseudocysta Fertôzés Vérzés Gyomorkimeneti stenosis Persistáló állapot Kezelés • Endoscopos

ultrahang vezérelt cystogastrostomia • Mûtéti cystogastrostomia • Ultrahang vezérelt punctio és drainage Meghatározás Pancreatitis alatt az exocrin állomány gyulladásos folyamatát értjük, amit az acinus sejtek károsodása indít el. Lehet heveny vagy idült. Etiológia Az akut pancreatitisek 95%-ért epekövesség és alkohol abusus tehetô felelôssé. Patológia • Az acinus sejtek károsodása lehetôvé teszi a pancreas emésztô enzimek kijutását a véráramba és a hasüregbe. A betegség súlyossága változó, az enyhe oedemás gyulladástól a súlyos haemorrhagiás necrotizáló formáig terjed • A bursa omentalisban meggyûlô pancreasnedv un. pseudocystát képez, nem rendelkezik hámbéléssel Ilyen pseudocysta a pancreas állományán belül is kialakulhat. • Visszatérô akut pancreatitises epizódok az acinus sejtek progresszív károsodásához, fibrosishoz vezetnek (krónikus pancreatitis). Klinikai jelek • Enyhe/közepes pancreatitis:

állandó övszerû felhasi fájdalom, mely a hátba sugározhat, hányinger, hányás, láz, tachycardia, sárgaság megjelenhet. • Súlyos/necrotizáló pancreatitis: erôs felhasi fájdalmak, hypovolaemiás shock tünetei, légzési- és veseelégtelenség, paralyticus ileus (néma has), Grey Turner és Cullen jel megjelenése. Kezelés • Diagnózis megerôsítése: serum amylase > 1000 IU. • Betegség súlyosságának meghatározása (Imrie/Ranson kritériumok szerint). Hypotensio Életkor > 55 év Légzési elégtelenég WCC > 16000 Pao2 < 7,98 kPa Vércukor > 11,2 mmol/l Serum LDH > 350 IU/l SGOT > 250 IU/l PCV csökkenés > 10% Vér urea > 1,8 mmol/l Serum kalcium < 2.0 mmol/l • Enyhe/közepes pancreatitis: i.v folyadékpótlás, fájdalomcsillapítók, vérnyomás, pulzus és hômérséklet monitorozása Nincs szükség nasogastricus szonda és antibioticum alkalmazására. Az ok feltárása után: epekövesség esetén cholecystectomia,

alkohol abusus esetén abstinentia elôírása. • Súlyos pancreatitis: intenzív terápiás osztályos elhelyezés, komplex folyamatos monitorozás és terápia. Szükség szerint programozott laparotomia és necrectomia. Akut pancreatitis szövôdményei • Pseudocysta képzôdés: külsô vagy belsô drainage-t igényelhet • Abscessus pancreatis: általában pancreatitis necrotisans-t követôen alakul ki. • Intraabdominalis sepsis, tályogok. • A colon transversum necrosisa. • Légzési elégtelenség (ARDS) vagy veseelégtelenség (ATN). • Pancreatitis haemorrhagicans (pancreas apoplexia). • Pancreatitis chronica. Krónikus pancreatitis • Általában tartós alkoholfogyasztás igazolható a hátterében. • Nehezen csillapítható erôs fájdalmak, pancreas exocrin elégtelenség (steatorrhoea) és esetenként diabetes mellitus képében jelentkezik. • Konzervatív kezelés fájdalomcsillapítók és pancreas enzimkészítmények adását jelenti. Sebészi

kezelés egyes esetekben a tág pancreas vezeték belsô drainage-t vagy resectios mûtétet foglal magába. 103 46. Pancreas daganatok Kezelés • Truncus coeliacus roncsolás Metastasisok Fájdalom (a tumor direkt terjedése a tr. coeliacusra) Malabsorptio (exocrin állomány csökkenése) Anergia Étvágytalanság Diabetes mellitus (Langerhans-szigetek csökkenése) Kezelés • Enzimpótlás Kezelés • Insulinpótlás Eredményezi Eredményez Kezelés • Palliatív (csak nagyon ritkán sikerül korai, resecabilis stádiumban felismerni) Farok tumora Ampulláris regio tumora Test tumora Fej tumora Eredményezi Eredményezi Elzáródásos sárgaság Cholangitis Kezelés • Potenciálisan curabilis Pancreatico-duodenectomia, Whipple mûtét Kezelés • Potenciálisan curabilis Ritkán pancreatitis Ritkán duodenalis obstructio Elzáródásos sárgaság Ritkán pancreatitis Kezelés Sárgaság/cholangitis palliatív kezelése Sárgaság palliatív kezelése

ERCP + endoprothesis beültetés vagy percutan transhepaticus drainage 104 Gastro-entero-anastomosis Meghatározás Vizsgálatok A pancreas ductalis carcinomája általában a fej és a test malignus daganata. A periampullaris carcinoma a Vater papilla ampulláris regiója körül jelentkezik és kiindulhat a pancreasból, a duodenumból, a distalis epeutakból vagy magából az ampullából. A pancreas endocrin tumorai számos klinikai tünetegyüttest hozhatnak létre az általuk termelt peptid hormonoktól függôen. • Ultrahang: esetenként látható a pancreas fejében lévô szövetszaporulat, igazolható a tágult epeútrendszer, segítheti az aspiratios tûbiopsiát cytologiai vizsgálat céljára. • CT: a pancreas egésze jól vizsgálható, kimutatható a daganat. Segíthetô az aspiratios tûbiopsiát. • ERCP: jól segíti a pontos diagnózis felállítását, endoprothesis behelyezésével a sárgaság megoldható. • Gyomor rtg: a duodenumpatkó

kiszélesedése és medialisan telôdési hiány, reverz „3” jel utal a fejben elhelyezkedô daganatra. Epidemiológia A férfi/nô arány 2:1. Típusosan az 50-70 évek között jelentkezik A fejlett országokban megfigyelhetô az elôfordulási gyakoriság növekedése Etiológia Ismert prediszponáló tényezôk: • Dohányzás. • Diabetes mellitus. • Krónikus pancreatitis. Patológia • Elhelyezkedés: 60% a fej regioja, 25% a test, míg 15%-ban a farok a kiindulási hely. • Macroscopos megjelenés: tömött, infiltratív növekedést mutató daganatszövet. • Szöveti kép: adenocarcinoma. • Terjedés: nyirokutakon át a peritoneumra és a regionalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és a tüdôbe. A diagnózis felállításakor már gyakran megfigyelhetôk metastasisok Klinikai jelek • Hát- illetve deréktáji fájdalom, étvágytalanság, fogyás. • Mélyülô sárgaság (Courvoisier-szabály: tapintható epehólyag, görcsök nélkül

kialakult, mélyülô sárgaság). • Hányást eredményezô duodenalis obstructio. • Malignus ascites. Kezelés Palliatio • A pancreas adenocarcinoma általában a diagnózis felállításakor már incurabilis stádiumban van. • A sárgaság endoprothesis beültetésével megoldható. Ez történhet ERCP segítségével vagy percutan, transhepaticus úton • A duodenalis obstructio gastro-jejunostomia készítésével áthidalható. • A kinzó fájdalmak truncus coeliacus blokáddal vagy roncsolással csillapíthatók. Curativ kezelés • Ritkán, de végezhetô curativ mûtét a feji regio kisméretû, nyirokcsomó áttéteket még nem adó daganatai esetében (Whipplemûtét). Prognózis • A pancreas adenocarcinomában szenvedô betegek 90%-a egy éven belül meghal. • A pancreas feji regiojában lévô daganatok esetében törekedni kell szöveti mintavételre, mert a nem pancreas eredetû periampullaris daganatok prognózisa lényegesen jobb, resectio után az 5

éves túlélés 50%-ra tehetô. 105 47. Benignus emlôelváltozások A GYNAECOMASTIA OKAI Hormonális Teratoma Mellékvese tumor Acromegalia Prolactinoma Cushing-kór – – – – – Gyógyszerek Oestrogen hatás • Digoxin • Cannabis • Diamorphin β -HCG E2 GH Prolactin Cortisol Anyagcsere hatások Anti-androgén hatás • Cyproteron • Cimetidin • Spironolacton Cytostaticumok • Vincristin Máj • Primaer biliaris cirrhosis • Cirrhosis • Alkohol abusus Pajzsmirigy • magas T4 Vese • CRF A FIBROADENOSIS JELLEMZÔI, MEGJELENÉSI FORMÁI Mell cysta (Soliter vagy multiplex) (Mastopathia cystica) 1/3 soliter 1/3 2–4 1/3 5+ Ciklikusan jelentkezô mellfájdalom (mastalgia) Adenosis Soliter csomó a mellben Számos csomót tartalmazó mell Cysta képzôdés Fibroadenosis Lymphocytás beszûrôdés Váladékozó emlô 106 Fibrosis Ductalis epitheliosis Radier kötegezettség mammographián Mastopathia fibrocystica Emlô abscessus

Meghatározás A mastopathia fibrocystica az emlô mirigyállomány ciklikus proliferatioja és involutioja következtében kialakuló állapot amit fibrosis, epithelialis hyperplasia (adenosis) és cystaképzôdés jellemez. Típusosan a terhes vagy lactáló emlô Stapylococcus aureus okozta fertôzése következtében alakul ki. Az érintett területen meleg tapintatú bôrpír, fájdalmas duzzanat jelentkezik. Kezdeti stádiumban antibioticum (flucloxacillin) adása segíthet, de a tályog kialakulását követôen incisio és drainage végzendô. A tejelválasztást fel kell függeszteni a kezelés tartama alatt. Klinikai jelek • A 25–45 év közötti nôkön jelentkezik. • Mellfájdalom, érzékenység és tapintható csomó(k) jellemzik a menstruatiós ciklus második felében. Kezelés • A beteg megnyugtatása, a cysták leszívása, a persistáló solid képletek excisiója aspiratiós citológiai vizsgálatot követôen. • Xantin-származékok kerülése. •

Gyógyszeres kezelés: danazol: a hypophysis gonadotrop hormonjait gátolja tamoxifen: az oestrogenek hatását gátolja Ductus lactiferi ectasiája A tág tejvezetékben subareolarisan lesodródott sejtek tömege található, mely periductalis gyulladásos reakciót indukál. Típusosan zöldes-sárgás váladékozás észlelhetô az emlôbimbóból, valamint subareolarisan kis resistentia tapintható. Kezelése az érintett tágult vezeték excisiója. Papilloma intraductale Kicsi papillomák a ductus lactiferikben alakulnak ki. Az emlôbimbó véres, savós váladékozását eredményezik Kezelése az érintett ductus excisioja. Fibroadenoma Zsírnecrosis Benignus emlôtumor, mely általában egy vagy több kemény, mobilis csomó képében jelentkezik, típusosan 30 év alatti nôkön. Kezelése sebészi excisio • Az esetek 50%-ában explorálható a mellet korábban ért trauma. • Gyakran társul ecchymosissal. • Szövettanilag: periductalis regio sejtes infiltratioja

látható. • Kezelése sebészi excisio. 107 48. Emlôrák HAJLAMOSÍTÓ TÉNYEZÔK GENETIKUS TÉNYEZÔK FHx BrCa1 BrCa2 Kaukázusi (fehér) rassz ELHELYEZKEDÉS HORMONÁLIS TÉNYEZÔK Késôi elsô szülés Anovulatios ciklusok Postmenopausalisan adagolt oestrogén Rák o 15% 45% 5% 10% IRRADIATIO 25% retroareolaris vagy centrális STÁDIUM MEGHATÁROZÁS VEZETÔ TÜNETEK Tapintható nyirokcsomók I. Mobilis II. Mobilis + tapintható nyirokcsomók III. Fixált + tapintható nyirokcsomók IV. Távoli metastasisok Tumor Nyirokcsomók Metastasisok IS In situ 0 Nem tapintható Nincs Nincs 1 < 2 cm Nem fixált azonos oldali Jelen 2 2–5 cm Fixált azonos oldali Fájdalmatlan Fixált Tömött tapintatú EMLÔBIMBÓ VÁLTOZÁSOK MELLRÁK ESETÉBEN Elpusztult 3 5–10 cm Ellenoldali vagy clavicula feletti 4 > 10 cm Mellkashoz kötött Deviálódott Áthelyezôdött Ulceratio = T + 1 108 Behúzódott Elszínezôdött Véres

váladékozást mutat o Meghatározás Az emlô (döntôen nôi emlô) malignus elváltozása. Epidemiológia Férfi/nô arány 1:100. Bármely életkorban elôfordulhat, általában 30 éves kor felett jelentkezik A fejlett országokban, a fehér populációban gyakoribb, mint a színes bôrûek körében. Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Emlôrák a családi anamnézisben. • Korai menarche és késôi menopausa különösen nem szült nôkön. • Benignus emlôelváltozások. • Rossz szociális körülmények. Patológia • Szövettan: az emlômirigy állományából kiinduló adenocarcinoma. Lehet invasiv ductalis és invasiv lobularis carcinoma Paget-kór a papilla mammae-t involváló ductalis carcinoma • Terjedés: nyirokutakon át, haematogén úton és direkt ráterjedéssel. Érintheti a tüdôt, a májat, a csontrendszert, az agyat, a mellékvesét és az ovariumokat. • Stádium meghatározás: TNM osztályozás, fontos a kezelési terv elkészítése

és a prognózis megitélése szempontjából. Klinikai jelek • Tapintható fájdalmatlan göb az emlôben. • Papilla mammae és a bôr behúzottsága. • Paget-kórban az areola ekzema szerû elváltozása. • Narancshéj tünet (a bôr odemája (nyirokpangás) és a Cooperszalagok megrövidülése következtében). • Tapintható axilláris nyirokcsomók. Vizsgálatok • Mammographia: infiltráló, sugárelnyelô tömörülés és microkalcifikáció malignitásra utal. • Mell biopsia: a gyanús rezisztencia vékonytûs aspirációs cytológiai (FNAC) vizsgálata általában megerôsíti a diagnózist. • Képalkotó vizsgálatok: mellkas rtg, csont scintigraphia, máj ultrahang vizsgálata. • FBC, serum alkalikus foszfatáz, ?-glutamil transpeptidáz, serum kalcium – kóros értékek máj vagy csont metastasisra utalnak. • Szöveti minta a hormonreceptor status meghatározására (ER+/-), fontos a kezelés megtervezése és a prognózis szempontjából. Kezelés

Korai emlôrák A diagnózis felállításakor nem utal semmi locoregionalis vagy távoli terjedésre. • Sebészi kezelés: egyszerû mastectomia/radicalis mastectomia/ segmentalis excisio. Mindhárom esetben axillaris blockdissectio is végzendô szövettani feldolgozás céljából. • Radioterápia: pozitív axilláris nyirokcsomók esetében alkalmazása indokolt. • Kemoterápia/hormonális kezelés: adjuváns kemoterápia (cyclophosphamid, metothrexate, 5-FU) indokolt premenopausában lévô, pozitív axilláris nyirokcsomókkal bíró nôk esetében és menopausában ER negatív esetekben. ER pozitív, menopausában lévô nôknél tamoxifen adása indokolt. • Prognózis: a 10 éves túlélés 80%. Elôrehaladott mellrák A diagnózis felállításakor a regionális nyirokcsomók már érintettek vagy távoli metastasis igazolható. • Mûtét: palliativ mastectomia (exulceratio megelôzése). • Radioterápia: a csontmetastasisok kiváltotta fájdalmak enyhítésére.

• Kemoterápia: tamoxifen, aminoglutethimid. • Prognózis: rossz, a betegek csak mintegy 30–40%-a reagál a kezelésre, az átlagos túlélés 2 év, a non-responderek erre az idôre már meghalnak. 109 49. Golyva csökkent koncentrációkészség alopecia izgatottság HYPERTHYREOSIS MÁSODLAGOS Hypophysis adenoma Surranás a pajzsmirigy felett ELSÔDLEGES Graves-kór (TSAbs) Plummer-kór Toxicus göb • adenoma • (cysta) • ((carcinoma)) HYPOTHYREOSIS Idiopathiás senilis atrophia ELSÔDLEGES Autoimmun (Hashimoto) MÁSODLAGOS Hypophysis elégtelenség HARMADLAGOS Hypothalamus elégtelenség Enzimdefektus (congenitalis) 110 Pitvarfibrilláció Testsúlycsökkenés ritka pillacsapás tág szemrés exophthalmus Nervus oculomotorius paresis pislogás Fényes, csillogó szem, chemosis Tremor Verítékezés Kipirulás Magas pulzus nyomás Hyperreflexia Hasmenés Melegintolerancia Pretibialis myxoedema Alacsony fizikai aktivitás Fáradékonyság Lelassult

mentális funkciók Rekedt hang Testsúlygyarapodás Hajhullás Vékony, ritka szemöldök Duzzadt szemhéjak Durva, száraz bôr Sápadt bôr Bradycardia Hypotensio Hyporeflexia Bradykinesia Székrekedés Hidegintolerancia Proximalis myopathia Perifériás oedema Meghatározás Golyva alatt a pajzsmirigy különbözô eredetû megnagyobbodását értjük. Gyakori okok • Fiziológiás: pubertás alatt és terhesség során a mirigy megnagyobbodik a fokozott mûködés következtében. • Jód hiány (endémiás): a jódhiány alacsony thyroxin szinthez vezet, ami emelkedett TSH szintet eredményez. Ennek hatására a pajzsmirigy diffuse megnagyobbodik. • Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): golyva és thyreotoxicosis, amit egy keringô immunglobulin, a LATS hoz létre. • Adenomatosus (göbös) golyva: a pajzsmirigy benignus hyperplasiája. • Thyreoiditis Autoimmun (Hashimoto) Subacut (de Quervain) Riedel (struma) • Pajzsmirigy malignomák. Klinikai jelek

Hyperthyreosis Tünetek • Hideg kedvelése. • Excessiv verítékezés. • Fokozott étvágy. • Testsúly csökkenés, hasmenés. • Izgatottság és fáradékonyság. • Palpitatio. • Oligomenorrhoea. Jelek • Golyva. • Exophthalmus. • Tág szemrés, ritka pillacsapás. • Meleg, nedves tenyér. • Tremor. • Pitvarfibrilláció. • Pretibialis myxoedema. Hypothyreosis Tünetek • Hideg intolerancia. • Csökkent verítékezés. • Rekedtség. • • • • • Testsúlygyarapodás. Lelassult mentális funkciók. Fáradékonyság. Székrekedés. Izomfájdalmak. Jelek • Halvány/sápadt bôr. • Periorbitalis oedema. • A szemöldök külsô harmadának elvesztése. • Száraz, kemény bôr és haj. • Dementia, idegi halláscsökkenés. • Lassú pulzus. • Nagy nyelv. • Perifériás oedema. Vizsgálatok • Ultrahang: a mirigy meghatározására, a solid és cystosus göbök differenciálására. • Mellkas rtg a retrosternalis golyva

kimutatására. • Laboratóriumi vizsgálatok: T4, T3, TSH, pajzsmirigy antitestek. • Pajzsmirigy scintigraphia: hideg és meleg göbök meghatározása. • FNAC Kezelés • Fiziológiás golyva: ellenôrzés. • Jódhiányos golyva (endémiás): táplálék kiegészítése jóddal. • Elsôdleges hyperthyreosis (Graves-kór): Gyógyszeres: antithyroid szerek (carbimazol (mellékhatás: leukopenia), propranolol), rádióaktiv jód kezelés (hypothyreosis elkerülhetetlenül kialakul), Sebészi: subtotalis ékresectio (de: nehéz meghatározni a hátrahagyandó mirigyrészlet nagyságát, n. laryngeus recurrens sérülésének veszélye, postop vérzés, hypoparathyreosis) • Adenomatosus (göbös) golyva: subtotalis thyreoidectomia. • Thyreoiditis. Autoimmun (Hashimoto): substitutios therapia. Subakut (de Quervain): egyszerû fájdalomcsillapítók, esetenként steroid kezelés. Riedel struma: mûtét csak compressios tünetek felléptekor • Pajzsmirigy malignomák lásd

a 112. oldalon 111 50. A pajzsmirigy malignus daganatai SOLITER CSOMÓ A THYROIDECTOMIA SZÖVÔDMÉNYEI Intraoperativ Gégeoedema Pneumothorax 99mTc scintigraphia Hideg Meleg ? öreg Ultrahang vizsgálat Finomító aspiratio Ékresectio vagy unilateralis totális lebenykiirtás javasolt Korai Feltehetôen adenoma vagy benignus csomó Hypocalcaemia Haematoma Nervus laryngeus recurrens sérülése Cysticus Solid vagy részben solid negatív Vérzés Thyreotoxicus crisis Leszívás Késôi Citológia pozitív daganatsejt irányában Totális pajzsmirigy kiirtás javasolt Hypothyreosis A pajzsmirigy betegség kiújulása Kiújulás Ékresectio vagy unilateralis totális lebenykiirtás javasolt TERJEDÉS Máj SLN • Halk beszéd Pharynx • Dysphagia Agy Tüdô • Belsô jugularis • Jugulo-diagastricus • Paraaorticus Nyirokutakon keresztül 112 Csont Trachea • Stridor • Haemoptoe • Köhögés Mellékvese RLN • Halk beszéd Helyi

Véráram útján Meghatározás • Calcitonin szint a medullaris rák markere. A pajzsmirigy malignus elváltozása. Kezelés Epidemiológia Férfi/nô arány 1:2. A kormegoszlás szöveti típus függvénye (papillaris rák fiatal felnôttekben, follicularis rák középkorúakban, az anaplasticus idôseken jelentkezik, míg a medullaris rák bármely életkorban elôfordulhat). Etiológia Prediszponáló tényezôk • Elôzetesen meglévô golyva. • A nyak regiojának besugárzása gyermekkorban. Papillaris • Mûtét: teljes pajzsmirigykiirtás, és nyaki nyirokcsomó dissectio. • Kiegészitô kezelés: L-thyroxin a postoperativ idôszakban a TSH termelés supressioja céljából, mivel a TSH stimulálja a papillaris tumor növekedését. • Prognózis: kiváló. Follicularis • Mûtét: lobectomia vagy teljes pajzsmirigy kiirtás, ha metastasisok vannak jelen. • Kiegészitô kezelés: távoli metastasisok esetében radioaktiv jód (131I) kezelés valamint a TSH

supressio céljából L-thyroxin szubsztitúciós terápia. Patológia 1. táblázat: A pajzsmirigy rákok szöveti típusai Típus % Kiindulási sejt Differenciáltság Terjedés Papillaris Follicularis Anaplasticus (60%) (25%) (10%) epithel epithel epithel jól differenciált jól differenciált alacsonyan differenciált Medullaris (5%) parafollicularis közepesen differenciált nyirokutakon át haematogen úton direkt, lymphogen és haematogen lymphogen és haematogen Klinikai jelek • Papillaris: soliter göb a pajzsmirigyben. • Follicularis: lassan növekvô terime a pajzsmirigyben, a tüneteket távoli metastasisok eredményezik. • Anaplasticus: gyorsan növekvô, nyelôcsô és trachea compressiot eredményezô pajzsmirigy daganat. • Medullaris: a pajzsmirigy daganat, ami MEN IIA (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, hyperparathyreosis) vagy MEA IIB (medullaris pajzsmirigyrák, phaeochromocytoma, multiplex mucosalis neurinomák, Marfan-szerû

habitus) részjelensége lehet. Vizsgálatok • A pajzsmirigy ultrahangvizsgálata. • Scintigraphia: „hideg” göb malignitásra gyanús. • FNAC: szövettani diagnózist adhat. • Csont scintigraphia illetve csontok rtg vizsgálata csontmetastasisokat igazolhatja. • Prognózis: metastasisok nélküli esetekben 90% a 10 éves túlélés, míg metastasisokkal szövôdött esetekben a 10 éves túlélés csak 30%. Anaplasticus • Mûtét: a nyomási tünetek megoldása céljából. • Kiegészitô kezelés: sem a kemoterápia, sem az irradiatio nem hatékony. • Prognózis: lehangoló, a legtöbb beteg a diagnózis felállítását követô 1 éven belül meghal. Medullaris • A kezelés megkezdése elôtt társuló phaeochromocytoma kizárandó. • Mûtét: teljes pajzsmirigy kiirtás és nyaki nyirokcsomó dissectio. • Prognózis: az 5 éves túlélés 50%. 113 51. Mellékpajzsmirigy betegségek KALCIUM METABOLIZMUS Ileum Vitamin D3 Calcitonin PTH ECF Ca2+

Calcitonin PTH Vitamin D3 Csont Vese HYPERCALCAEMIA HYPOCALCAEMIA (Hyperparathyreosis) „Emotionalis labilitás” Gyengeség Psychosis Nervus facialis hypersensitivitás (Chvostek-tünet) Perioralis paraesthesia „Fájdalmak” Peptikus fekély Pancreatitis Hasi fájdalom Tetania Görcsök Hyperreflexia Carpopedal spasmus (Trousseau-tünet) QT megnyúlás T hullám növekedés „Kövesség” Vesekô Polyuria „Csontok” Csontfájdalmak Patológiás törések A PARATHYROIDEÁK LOKALIZÁLÁSÁNAK MÓDSZEREI RIA 99mTc Sebészi jártasság 114 RP30 Scintigraphia Metilénkék festés Vérminták PTH meghatározása mûtét alatt Hyperparathyreosis Meghatározás A hyperparathyreosis hypercalcaemiával jellemezhetô állapot, amit a mellékpajzsmirigy excessiv hormontermelése hoz létre. Gyakori okok • Az elsôdleges hyperparathyreosist a mellékpajzsmirigy adenomája vagy hyperplasiája hozza létre. • A másodlagos hyperparathyreosist a hypocalcaemiára

kialakuló mellékpajzsmirigy hyperplasia hozza létre (pl. krónikus veseelégtelenségben a 25-hydroxycholecalciferol 1,25-dehydroxycholecalciferollá történô átalakulása zavart szenved, ami a kalcium felszivódás csökkenéséhez vezet). • A harmadlagos hyperparathyreosis a mellékpajzsmirigy folytatódó, autonóm PTH elválasztása következtében jön létre, miután a másodlagos hyperparathyreosist eredményezô ok megszûnt (pl. vesetranszplantáció után) • MEN syndroma és ectopiás hormontermelés (pl. zabszemsejtes tüdôrák) Patológia • A parathormon kalciumot mobilizál a csontokból, fokozza a kalcium tubularis absorptioját a vesében és a D vitaminnal együtt fokozza a kalcium bélbôl történô felszívódását. Ezek eredményeként hypercalcaemia alakul ki. Klinikai jelek • Vesekövesség, polyuria. • Csontfájdalmak, csontdeformitások, ostitis fibrosa cystica, patológiás törések. • Izomgyengeség, étvágytalanság, intestinalis atonia,

psychosis. • Peptikus fekélybetegség, pancreatitis. Diagnózis • Serum kalcium meghatározás (3 módon vett mintából: éhomi, nyugalomban és leszorítás nélkül vett minta). A normál tartomány: 2,2 – 2,6 mmol/l A kalcium az albuminhoz kötôdik, ezért hypalbuminaemia esetén korrekció szükséges. • Parathormon meghatározás. • Képalkotó vizsgálatok Nagy felbontású ultrahang CT és MR vizsgálat Scintigraphia kettôs izotóptechnikával (201Tl és 99mTc pertechnát) • Szelektív véna katéterezés és digitalis subtractios angiographia azon betegeknél, akiknél az exploratio sikertelennek bizonyult. Kezelés • Elsôdleges és harmadlagos hyperparathyreosis sebészileg kezelendô: adenoma eltávolítása vagy hyperplasia esetében 3 és fél parathyreoida eltávolitása. • Másodlagos hyperparathyreosis: D vitamin és/vagy kalcium. Hypoparathyreosis Meghatározás A parathormon csökkent elválasztására visszavezethetô, hypocalcaemiával

jellemezhetô ritka kórkép. Okok • Pajzsmirigy-, mellékpajzsmirigy mûtét utáni állapot. • Idiopathiás. • Pseudohypoparathyreosis (parathormon iránti csökkent érzékenység). Patológia • Csökkent serum kalcium szint fokozza a neuromuscularis ingerlékenységet. Klinikai jelek • Perioralis paraesthesia, görcsök, tetania. • Chvostek-tünet: a nervus facialis ütögetése arcizom kontrakciókat vált ki. • Trousseau-tünet: vérnyomásmérô mandzsetta felfújása a systolés érték fölé carpopedal spasmust eredményez. • EKG: megnyúlt QT szakasz. Diagnózis • Serum kalcium és parathormon szint alacsony. Kezelés • Kalcium és D vitamin adása. 115 52. Hypophysis rendellenességek ACROMEGALIA HYPERPROLACTINAEMIA Somatomedinek Máj Tejtermelés Szöveti hatások GH Nemi hormonhatások Direkt inzulinellenes hatás Eosinophil sejtek (350 nm granulumok) Eosinophil sejtek (500 nm granulumok) Nagy fejméret Fejfájás Elôugró homlok

Görcsök Bitemporalis hemianopsia Nagy orr Széles ajkak Széles fogrések Prognathia Prominens áll Mély, rekedtes hang Megnagyobbodott kéz Galactorrhoea vagy gynaecomastia Kifejezett verítékezés Gynaecomastia Infertilitás Durva bôr Rendszertelen menstruatio Impotencia Impotencia Diabetes mellitus Hypertonia Libido Fejfájás Tumor Acromegalia GH Prolactin Normális Normális Glukóz 116 Dopamin Meghatározás A hypophysis-rendellenességek egy-egy hormon csökkent termelésével, vagy a környezô szervek nyomási károsodását eredményezô daganat növekedésével illetve egyes hormonok túlprodukciójával magyarázhatók. Gyakori okok • Az elválasztás zavara, panhypopituitarismus (Simmonds kór) Tumor nyomási tünetei Infekció Ischaemia Szülés utáni hypophysis necrosis (Sheehan syndroma) • A hátsó lebeny ADH elválasztás zavara diabetes insipidushoz vezet: Trauma Bevérzés Ischaemia Daganatok • Daganatok (%-os megoszlás)

Hormonálisan aktív (75%) Prolactinomák (35%) GH-termelô daganatok (20%) Kevert PL és GH termelô daganatok (10%) ACTH-termelô daganatok (10%) Hormonálisan inaktív (25%) Craniopharyngeoma sejttípus acidophil acidophil acidophil basophil chromophob Rathke-tasak • Diabetes insipidus: polyuria (5–10 l/nap), polydipsia. • Daganatok: nyomási tünetek: fejfájás, bitemporalis hemianopsia Acromegalia (GH többlet): megvastagodott bôr, megnagyobbodott fejméret, prognathia, nagy nyelv, golyva, osteoporosis, organomegalia, megnagyobbodott kéz és láb. Cushing kór (ACTH többlet): rossz közérzet, izomgyengeség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilág arc, „buffalo púp”, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás. Vizsgálatok • Panhypopituitarismus: a hypophysis és a célmirigyek produktumai serumszintjének vizsgálata, dinamikus tesztek. • Diabetes insipidus: nagyon alacsony vizeletfajsúly, mely

vízmegvonásra nem növekszik. • Daganatok: látótérvizsgálat, hormon assay-k, CT vagy MRI. Kezelés • Panhypopituitarismus: hormonpótló kezelés: ciklikus oestrogen-progesteron pótlás, hydrocortison és thyroxin adagolás. • Diabetes insipidus: vasopressin analóg szer, a desmopressin orrspray formában történô adagolása. • Daganatok: bromocriptin gátolja a prolactinomából történô prolactin felszabadulást, 90Y implantatio hypophysis ablatio céljából, sebészi kezelés (hypophysectomia transnasalisan vagy transcranialisan). Klinikai jelek • Panhypopituitarismus: sápadtság (MSH), hypothyreosis (TSH), lactatio zavara (PL), krónikus mellékvese elégtelenség (ACTH), petefészekmûködés zavara és amenorrhoea (FSH, LH). 117 53. Mellékvese elváltozások Fejfájás Verítékezés Mydriasis Bôrpirulás Halálfélelem Látászavar 90% Mellékvese 90% Benignus 90% Egyoldali 10% Mellékvesén kivüli 10% Malignus 10% Kétoldali VMA Dopamin

Noradrenalin Adrenalin Zihálás PHAEOCHROMOCYTOMA Hasi fájdalom +++ Tachycardia Dysrhythmiák Hypertonia +++ CUSHING SYNDROMA Ritka haj Seborrhoea ––– ADDISON KÓR Cataracta Plethora Holdvilágarc Buffalo púp Intraoralis pigmentatio Myalgia Fáradékonyság Fogyás Rossz sebgyógyulás Törzs típusú elhízás Sérülékeny bôr Pigmentált bôrhegek Petechiák Gyenge körmök Elvékonyodott comb Peripheriás neuropathia 118 Szôrszálak eltûnése Striák Osteoporosis Diabetes mellitus Hypertonia Hypernatraemia Hypokalaemia Csökkent ellenállóképesség Hypotonia Hyponatraemia Hyperkalaemia Pigmentált bôrhajlatok, ráncok Meghatározás A mellékvese rendellenességeken a mellékvese kéreg- vagy velôállomány által termelt hormonok hiányával vagy excessiv termelésével kapcsolatos klinikai tünetegyütteseket értjük. Gyakori okok Csökkent secretio • Mellékvese elégtelenség, Addison-kór: kétoldali mellékvese bevérzés sepsis

kapcsán (Waterhouse-Friderichsen syndroma), autoimmun betegség, TB, hypophysis elégtelenség, metastaticus daganatok a mellékvesében. Excessiv secretio • Cushing syndroma: corticosteroid többlet, steroid kezelés következtében, ACTH termelô hypophysis daganat, mellékvesekéreg adenomája vagy carcinomája, ectopiás ACTH termelés, pl. zabszemsejtes tüdôrák. • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: mellékvesekéreg adenoma vagy carcinoma okozta illetve kétoldali hyperplasia talaján létrejött aldosteron többlet. • Adrenogenitalis syndroma: androgen többlet: kóros cortisol termelés kiváltotta ACTH túlprodukció az androgén termelést is fokozza, mellékvesekéreg daganat. • Phaeochromocytoma: velôállományból kiinduló daganat catecholamin túlprodukciója, 95%-ban benignus. Klinikai jelek • Mellékvese elégtelenség, Addison kór: letargia, gyengeség, hányinger, hányás, testsúly- csökkenés, pigmentált bôr, szédülés, hypotonia.

Addison krízis: akut állapotromlás, hypotonia, akut hasi képet utánzó állapot. • Cushing syndroma: rossz közérzet, izomgyengeség, súlygyarapodás, sérülékeny bôr, holdvilágarc, Buffalo púp, hirsutismus, amenorrhoea, impotencia, polyuria, diabetes mellitus, emotionalis instabilitás. • Conn syndroma, primer hyperaldosteronismus: izomgyengeség, tetania, polyuria, polydipsia, hypertonia. • Adrenogenitalis syndroma: fiatal lányokon virilisatio, pseudohermaphroditismus, pubertas praecox. • Phaeochromocytoma: paroxysmusos hypertonia, palpitatio érzés, tremor, bôrpirulás vagy sápadtság, verítékezés, nyugtalanság. Vizsgálatok • Mellékvese elégtelenség, Addison kór: alacsony Na+, alacsony plasma cortisol, Synacthen teszt a primer és secunder formák elkülönítésére. • Cushing syndroma: emelkedett plasma cortisol, diurnalis ingadozás megszûnik, dexamethason teszt elkülöníteni a mellékvese- és hypophysis eredetû kórképet. • Conn

syndroma, primer hyperaldosteronismus: alacsony K+, normális vagy emelkedett Na+, emelkedett aldosteron és normális renin szintek. • Adrenogenitalis syndroma: emelkedett vizelet-17-ketosteroidok. • Phaeochromocytoma: 24 órás VMA-, dopamin-, adrenalin- és noradrenalin ürítés. • A mellékvese képalkotó vizsgálata: hasi UH, CT. Arteriographiára és vénás mintavételekre is szükség lehet Kezelés • Mellékvese elégtelenség: hormonpótló kezelés. Cortisol 20 mg reggel, 10 mg este, fludrocortison 0,1 mg naponta. Stressz esetén a dózis emelendô! • Cushing syndroma: adenoma esetén adrenalectomia, carcinoma esetén tömegcsökkentés is hatékony lehet. Mitotane csökkenti a metastasisokban a hormontermelést • Conn syndroma: adenoma és carcinoma esetén adrenalectomia. Hyperplasia kezelésére spironolacton vagy amilorid Ha a gyógyszeres kezelésre nincs megfelelô válasz subtotalis vagy teljes mellékvese kiirtás és hormonpótló kezelés. •

Adrenogenitalis syndroma: az ACTH termelés visszaszorítására és megfelelô corticosteroid ellátásra cortisol adagolás. A külsô genitaliák anomáliáinak sebészi korrekciója. • Phaeochromocytoma: mûtét α- és ß-adrenerg blokád mellett. 119 54. Bôrrák BASALIOMA A növekvô szél viaszos, áttetszô Gyöngyházfényû Közepén hámló Köldökszerûen behúzott Kiemelkedô széli rész Jól körülhatárolt Praedilectios helyek LAPHÁMRÁK Egyéb okok Összefüggés fertôzésekkel • Osteomyelitis • Abscessus Napsugárzás Társuló jelek • „Nap” keratosis • „Viharvert”bôr Bôrfertôzés • TB • Syphilis • Lepra Krónikus irritatio Krónikus trauma Praedilectios helyek Elmosódott határú Mély penetratio Kiemelkedô szélek Centralis necrosis • Sérülékeny • Vérzékeny ++ Kétkezi munkások MELANOMA MALIGNUM Malignitásra utaló fô jelek Növekedés 120 Változó pigmenttartalom Viszketés Vérzés Satellita

csomók megjelenése Tapintható regionalis nyirokcsomó Meghatározás Klinikai jelek A bôr malignus elváltozásai – basalioma (BCC), laphámrák (SCC) és a melanoma malignum (MM). BCC Visszatérô, kifekélyesedô, közepén behúzott bôrelváltozás a homlokon vagy az arcon. A fekély kiemelkedô gyöngyházszínû széllel. Kezelés nélkül az arc nagy területeit érintheti (ulcus rodens) Epidemiológia Férfi/nô arány 2:1 BCC és SCC esetében. Idôsebb férfiak betegsége. A MM esetében felnôttek, egyenlô arányban férfiak és nôk között. Minden bôrrák gyakori a Föld napsugárzásnak hosszan kitett régióiban (pl. Ausztrália, USA déli államai) SCC Fekélyszerû vagy kiemelkedô laesiok felhányt széllel a test különbözô területein. Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Napsugárzás (fôleg világos bôrûeken). • Immunsuppressio (gyakori vesetransplantatio után). • Sugárzás (radioterápia után, radiológusok körében). •

Kémiai karcinogének (szénhidrogének, arzén, kátrány). • Bizonyos öröklött betegségek (albinizmus, xeroderma pigmentosum). • Tartós irritáció (Marjolin fekély). • Naevusok (a melanomák 50%-a benignus festékes anyajegyekbôl indul ki). • Bowen kór és Queryat-féle erythroplasia. Patológia BCC • A bôr basalis sejtjeibôl indul ki. • Agresszív helyi terjedéshez nem társul áttétképzés. SCC • A bôr keratinocytáiból indul ki. • Helyi növekedés mellett áttétképzésre hajlamos. MM • Melanocytákból indul ki, gyakran festékes anyajegyek területén. • Felszínesen terjedô és nodularis formája ismert. • Radier és mélységi növekedési fázisok. Nyirokutakon a regionalis nyirokcsomókba, haematogén úton a májba és csontokba ad áttétet. Stádium meghatározás Clarke I-IV stádium, Breslow – tumor vastagság MM Pigmentált laesiok (esetenként pigment nélküliek – amelanoticus), 1 cm körüli átmérôvel a comb, a láb,

a fej és a nyak bôrén. Gyakran a már korábban meglévô pigmentált naevus változásaként jelentkezik: növekedés, pigmentáció változása, vérzés, fájdalom, viszketés, kifekélyesedés, satellita lesiók megjelenése. Vizsgálatok Az elváltozás kimetszése és szövettani vizsgálata. Kezelés BCC • Curettage/ electrocauterisatio/ krioterápia/ helyi kemoterápia (5-FU). Ezek kisméretû elváltozásoknál alkalmazhatók • Sebészi kimetszés/irradiatio (40–60 Gy 2–3 hét alatt). SCC • Sebészi kimetszés/irradiatio. MM • Sebészi kimetszés 2–3 cm széles biztonsági zónával. • Nyirokcsomó érintettség esetén blockdissectio. • Immunoterápia, kemoterápia, (szisztémás és lokális perfúziós) irradiatio. Prognózis BCC, SCC A prognózis általában jó, de SCC esetében a betegek 5 éves követése szükséges. MM A prognózis a stádium függvényében változó (2. táblázat) 2. táblázat: A melanoma malignum stádium beosztása

Clarke érték 5 éves túlélés (%) Tu. vastagság (mm) 5 éves túlélés (%) I (epidermis) II (stratum papillare) III (stratum reticulare határa) IV (stratum reticulare) V (subcutis) 100 90–100 80-90 60–70 15–30 < 0,76 0,76–1,49 1,50–2,49 2.50–3,99 4,00–7,99 > 8,00 98 95 80 75 60 40 121 55. Ischaemias szívbetegség 100% 2 Fizikai terhelésre jelentkezô coronaria dilatiatio elégtelensége Csökkent coronaria átáramlás 3 100% MYOCARDIALIS INFARCTUS SZÖVÔDMÉNYEI Beteg erek száma 10 év Kezelés: KIMENETEL Sebészi Túlélés Thrombocyta aggregatio 1 Túlélés ST depressio + fájdalom = angina > 1 mm LCA szûkület Gyógyszeres 2 év AF VSD ANGINA LVF Papillaris izom rupturája Muralis ruptura Muralis thrombosis EKG JELEK MYOCARDIALIS INFARCTUS T-hullám „dome+spike” Másodpercek ST elevatio Percek ST + T-hullám inverzió Percek Q-hullám kifejlôdése Órák Napok ST szakasz normalizálódása Napok

Serum koncentráció CK AAT 1 3 LDH Órák Jellemzôk T-hullám normalizálódása 122 Hetek I V1–V3 V2–V4 V5–V6 II III aVF Anterior Septalis Lateralis Inferior 8 Meghatározás Vizsgálatok Az ischaemias szívbetegség gyakori kórkép, amit a myocardium akutan vagy krónikusan kialakuló vérellátási zavara idéz elô. Angina pectoris • FBC anaemia megítélésére. • Pajzsmirigy funkciós vizsgálatok. • Mellkas rtg. a szív konfiguráció vizsgálatára • EKG ST szakasz vizsgálatára. • Terheléses EKG. • Coronarographia. Epidemiológia 65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. 80 éves korig az életkorral párhuzamosan nô a kialakulás kockázata. A nyugati világ leggyakoribb haláloka. Etiológia • • • • • • Arteriosclerosis és thrombosis. Thromboembolia. Arteritis (pl. periarteritis nodosa) Arteria coronaria spasmusa. Aneurysma aortae dissecans. Aortitis luetica. Rizikótényezôk • • • • •

Dohányzás. Hypertonia. Hyperlipidaemia. „A” személyiségtípus. Elhízás. Patológia • Az arteria coronaria átáramlása kritikus szint alá esik, ha a lumen szûkülete eléri a 90%-t. • Angina pectoris lép fel, amikor az oxigénkínálat nem fedezi a szívizom oxigénszükségletét pl. fizikai aktivitás közben, hidegben vagy étkezés után • A beszûkült lumen thromboticus eredetû elzáródása idézi elô az akut ischaemiát. • Az elzáródott ér által ellátott területen a szívizomzat elhal, myocardialis infarctus lép fel. Ez lehet subendocardialis vagy transmuralis. Klinikai jelek Angina pectoris • 1–15 percig tartó szorító mellkasi fájdalom fizikai terhelés alatt, különösen hideg idôben. • A fájdalom a nyak, az áll és a karok irányába sugárzik. • A fájdalmat nitorglicerin (GTN) csökkenti. • Általában nincs elôjele. Myocardialis infarctus • Erôs, 30 percen túli retrosternalis fájdalom. • A fájdalom a nyak, az

áll és a karok irányába sugárzik. • A fájdalmat GTN nem csökkenti. • Cardiogen shock alakulhat ki. • Arrhythmia léphet fel. Myocardialis infarctus • EKG Q-hullám, ST-szakasz és T-hullám változások. • Szív izoenzimek -LDH/CPK, CPK-MB. • Mellkas rtg. • FBC • U+E Kezelés Angina pectoris • Testsúlycsökkentés. • Provokáló tényezôk kiiktatása (pl. hideg) • GTN (sublingualisan). • Kalcium csatorna blockolók. • ß-receptor blockolók, nitrátok, aszpirin. • A hypertonia és hyperlipidaemia kezelése. • Coronaria angioplastica vagy revascularisatios mûtét (CABG). Myocardialis infarctus • Ágynyugalom, O2, fájdalomcsillapítás. • Thrombolysis. • Aszpirin. • A szívelégtelenség kezelése. • Az arrhytmiák kezelése. Revascularisatios mûtét (CABG) indikációja • Fôtörzs szûkület. • Három ér betegség. • Két ér betegség, amennyiben a LAD is érintett. • Krónikus ischaemia +bal kamra dysfunctio. A

myocardialis infarctus szövôdményei • • • • • • • Arrhythmiák. Cardiogen schock. Szívizom ruptura. Papillaris izom ruptura mitrális insufficientiával. Kamrai aneurysma. Pericarditis. Muralis thrombosis és peripheriás embolisatio. 123 56. Szívbillentyû betegségek S1 P2 Dobbanó elsô hang (merev mitralis billentyû) Nyitási kattanás Pitvar fibrillatio Középdiastolés zörej a csúcs felett Pansystolés zörej Apex S3 A zörej presystolés felerôsödése AF-ben eltûnik (pitvari töltés hiányában) Hangos pulmonalis 2-ik hang (pulmonalis hypertonia) |
,  z y  {   { | Pitvarfibrillatio Kihelyezett szívcsúcslökés Infekciós Traumás Kötôszöveti megbetegedés MITRALIS INSUFFICIENTIA MITRALIS STENOSIS axilla Szívcsúcs eltolódása Szívlüktetés Jobb kamra tágulat Rheumás Congenitalis Infectiós AORTA STENOSIS Ellapult pulzusgörbe P2 A2 , z y
| z 
1 Csattanó elsô hang Magas pulzusnyomás A fej

biccentô mozgása, De Musset jel Alacsony pulzusnyomás N 124 Traumás AORTA INSUFFICIENTIA Gyorsan leszálló, Corrigan-féle pulzushullám Ejectios systolés zörej aorta area nyak 2 1 Paradox módon kettôzött (súlyos LV dysfunctio) Körömágy pulsatio, Quincke jel N Korai diastolés zörej 1 2 1 LSE Apex Tapintható Conway-féle suprasternalis surranás Kihelyezett szívcsúcslökés LV megnagyobbodás Meghatározás Szívbillentyû betegségek alatt egy vagy több billentyû károsodása következtében kialakult, a szívüregek közti normális véráramlás megváltozását eredményezô állapotokat értjük. Epidemiológia A fejlôdô országokban febris rheumatica a fô oka. Congenitalis szívbetegség 1000 szülésre vonatkoztatva 8–10 esetben fordul elô. Etiológia • • • • Congenitalis billentyû eltérések. Febris rheumatica. Infectiv endocarditis. Degenerativ billentyû betegség. Patológia • Febris rheumatica – a

szívbillentyûket érintô immun-mediált akut gyulladás, amit az A csoportú ß-haemolyticus Streptococcus antigének és egyes szívprotein antigének közti keresztreakció vált ki. • A betegség a billentyû stenosisát, insufficientiáját vagy ezek együttesét képes létrehozni. • A stenosis a megelôzô szívüreg nyomásterhelését, míg az insufficientia a volumen terhelését idézi elô. Klinikai jelek Aorta stenosis • Angina pectoris. • Syncope. • Bal szívfél elégtelenség. • Lassan emelkedô artériás pulzus. • Precordialis systolés zörej (jobb o. második bordaközben) • Durva középsystolés ejectios zörej (jobb o. második bordaközben) Aorta insufficientia • Pangásos szívelégtelenség. • Megnövekedett pulzusnyomás. • Peckelô pulzus. • Decrescendo jellegû diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul). Mitralis stenosis • Pulmonalis hypertonia. • Paroxismalis nocturnalis dyspnoe. • Pitvar fibrillatio. • Dobbanó

elsô hang és nyitási kattanás. • Diastolés zörej, presystolés felerôsödéssel a szívcsúcson. Mitralis insufficientia • Κrónikus fáradtság. • Tüdô-oedema. • A szívcsúcs lateral felé helyezettsége, hyperdinamiás precordium. • A hónaljárok felé vezetôdô, pansystolés csúcsi zörej. Tricuspidalis stenosis • Fáradékonyság. • Nagyvérköri oedema. • Hepatomegalia/ascites. • Kifejezett JVP nagy a hullámmal. • Tiszta tüdômezôk. • Morajló diastolés zörej (a sternum bal szélén, alul). Tricuspidalis insufficientia • Krónikus fáradtság. • Hepatomegalia/ascites. • Kifejezett JVP nagy v-hullámmal. • Pansystolés zörej (a processus xyphoideus alatt). Vizsgálatok • • • • EKG Mellkas rtg. Echocardiographia és color Doppler vizsgálat. Szívkatéterezés transvalvularis nyomásgrádiens méréssel. Kezelés • Gyógyszeres: szívelégtelenség kezelése, vizelethajtó, sófelvétel megszorítása, fizikai terhelés

csökkentése, digitalis adása magas frekvenciájú pitvar fibrillatióban, anticoaguláns kezelés a peripheriás embolisatio megelôzésére. • Sebészi: billentyû plastica (csak a mitralis és tricuspidalis billentyû esetében lehetséges) vagy billentyûpótlás, mely lehet mechanikus (életen át tartó anticoaguláns kezelés) vagy bio-mechanikus (állati eredetû szövet + mechanikus keret, 3 hónapos anticoaguláns kezelés szükséges), továbbá biológiai (homograft, nem igényel anticoaguláns kezelést). 125 57. Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés KRÓNIKUS ISCHAEMIA FEMORO-POPLITEALIS AORTO-ILIACALIS INFRA-POPLITEALIS Érintett regiók Far Combok Medence (beleértve a genitaliákat) Érintett pulzusok Combok Lábszárak Lábszárak Lábak + + –– – –– – –– –– – –– – ++ ++ ++ – –– – Kezelési lehetôségek Ballonos angioplastica Ballonos angioplastica Csak az izolált a. profunda femoris megbetegedés

esetén Vena saphena magna graft in situ vagy megfordítva Az 5 éves átjárhatóság < 60% Intraluminalis stent Endarterectomia + profunda foltplastica Az 5 éves átjárhatóság 90% Anatómiai graftok • Aorto-bi-iliacalis • Aorto-bifemoralis Femoro-poplitealis vénás graft Az 5 éves átjárhatóság 60% Extraanatomiás áthidalások • Axillo-bifemoralis • Femoro-femoralis 126 A v. saphena magna graft Az 5 éves átjárha tóság 70–80% Femoro-poplitealis mûanyag graft Goretex ± gyûrûs váz Az 5 éves átjárhatóság 60–70% Femoro-distalis vénás graft Meghatározás Vizsgálatok A peripheriás obliterativ verôérbetegség gyakori kórkép, lényege a végtagok vérellátásának általában atherosclerosis következtében kialakuló heveny vagy idült károsodása. Krónikus ischaemia • ABI (normális > 1,0) nyugalomban és terhelést követôen. • FBC (polycythaemia kizárandó). • Doppler vizsgálat, hullámanalízis. • Ujj

plethysmographia (diabetes mellitusban). • Angiographia (lumbalis). Epidemiológia 65 év alatt férfiak között gyakoribb. Az életkor elôrehaladtával a kialakulás kockázata nô. Akut ischaemia • EKG, szív izoemzimek vizsgálata. • Angiographia (?), szükség esetén intraoperative is elvégezhetô. • Emboliaforrás keresése Holter monitorozás Echocardiographia Aorta ultrahang vizsgálata AAA irányában. Etiológia • • • • Atherosclerosis. Peripheriás embolisatio. Az ereket ért trauma. Buerger kór. Kockázati tényezôk • • • • Dohányzás. Hypertonia. Hyperlipidaemia. Diabetes mellitus. Kezelés Patológia • A peripheriás szövetek vérellátásának csökkenése akut vagy krónikus ischaemiát okoz. Kritikus fokú az ischaemia, ha a vérellátás csökkenése a szövetek életképességét veszélyezteti Klinikai jelek Krónikus ischaemia • Claudicatio intermittens, femorális elzáródásnál a lábszárizomzat területén,

iliacalis occlusio esetében a comb regiójában és aorta szintû occlusionál a glutealis regióban. • Hûvös végtagok. • Megnyúlt capilláris telôdési idô. • Éjszakai nyugalmi fájdalom. • Kiürült vénák. • Peripheriás pulzus hiánya. • Kifekélyesedés. • Gangrenescalódás, (?) elsôként a nyomásnak kitett pontokon. • Térd contracturák. Akut ischaemia • Fájdalom. • Sápadt bôr. • Peripheriás pulzus hiánya. • Érzészavar. • Mozgászavar. • Hideg végtag. • Hirtelen kezdet. • Márványozott bôr, késôi tünet • Rigid izomzat } Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudicatio • Dohányzás elhagyása. • Speciális torna. • ß-blokkolók kerülése. • Aszpirin 75 mg/nap dózisban. • Pentoxifillin (?). Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia • Percutan angioplastica ± intravascularis stent, endoprothesis. • Sebészi áthidalás. • Amputatio. • I.v iloprost kezelés Akut ischaemia • Heparin

adása. • Sebészi embolectomia. • Thrombolysis (streptokináz, t-PA, urokináz). Prognózis Mozgásképességet lényegesen még nem korlátozó claudicatio • >65% jól reagál a konzervatív kezelésre. A többi beteg agresszívebb kezelést igényel Súlyos claudicatio/kritikus ischaemia • Angioplastica és sebészi áthidalás összeségében jó eredményt mutat. • Minél mélyebb szakaszra kell helyezni az áthidalás distalis anastomosisát, annál rosszabbak az eredmények. Akut ischaemia • 85%-ban sikeres a végtag megmentése. • A halálozás 10–15%. 127 58 A diabeteses láb Kezelés • minden gyulladásos folyamatot kezelni kell, ami sepsis forrása lehet • korai vénás antibiotikum adás indokolt Cellulitis Kezelés • megfelelô cipô • puha lábbeli Ízületi elváltozások Kezelés • a nagy artériákat érintô obliterativ elváltozásokat a már ismertetett módon kezelni kell Pulzusok (elnyomhatatlan, de hiányozhat is) Száraz,

vékony bôr Hiányzó szôrszálak Onychomycosis Osteomyelitis chronica (általában fekélyesedést követôen alakul ki) Paronychia Nyomásnak kitett pontokon fekélyesedés Kezelés • genny kiürítése • óvatos körömgondozás • szakszerû lábgyógyászat Kezelés • sepsis kezelése • necrectomia • amputatio mérlegelése Kezelés • antibiotikumok • amputatio Diabeteses láb esetében végzett amputatiok Lábujj 128 Sugár Transmetatarsalis / Lisfranc Syme szerint Meghatározás A „diabeteses láb” terminus alatt értjük a diabetes mellitusban szenvedô betegeken, peripheriás neuropathia és ischaemia eredményeként kialakuló, a lábat érintô kórfolyamatokat, a fekélyesedéstôl a gangraena kialakulásáig terjedô skálát. Patofiziológia Három alapvetô tényezô játszik szerepet a diabeteses láb kialakulásában: • Ischaemia: macro- és microangiopathia kialakulása hoz létre • Neuropathia: sensoros, motoros és autonóm

• Sepsis: a magas glukóz tartalmú szövetek segítik a baktériumok növekedését. Klinikai jelek Neuropathia jelei • Érzészavarok. • Trophicus bôrelváltozások. • Talpi fekély. • Degeneratív ízületi elváltozások (Charcot-ízület). • Pulzus általában tapintható. • Sepsis (bacterialis, gomba). Ischaemia jelei • Nyugalmi fájdalom. • Nyomásnak kitett helyeken fájdalmas fekélyek. • Claudicatio intermittens az anamnesisben. • Hiányzó pulzus. • Sepsis (bacterialis, gomba). Vizsgálatok • Non-invazív érvizsgáló módszerek – ABI, segmentalis nyomás, digitalis nyomás mérése. ABI fals emelkedett értéket mutathat meglévô media sclerosis miatt • A láb rtg. vizsgálata igazolhatja osteomyelitis fennállását • Angiographia. Kezelés Sebész és belgyógyász együttmûködése szükséges, mivel a diabeteses lábelváltozások a szénhidrát anyagcsere felborulását, ketoacidosist eredményezhetnek. Megelôzés Szükséges

• Gondos és kíméletes napi lábápolás. • A láb gondos áttekintése, ellenôrzése. • Óvatos körömápolás. • Gombaellenes hintôpor használata. Tilos • Mezítláb közlekedni. • Kényelmetlen lábbeli viselése. • Melegvizes palack használata. • A láb kis sérüléseinek figyelmen kívül hagyása. Neuropathia • Infectiok kezelése aerob és anaerob kórokozókra hatékony antibiotikumokkal. • Necroticus szövetek széles kimetszése. • Általában gyógyulás érhetô el. Ischaemia • Helyi kezelés elôtt a végtag érstatusának vizsgálata angiographia segítségével, és szükség szerint a láb vérellátásának helyreállítása (angioplastica vagy sebészi áthidalás). • Az érreconstructiot követôen a helyi kezelés megegyezik a neuropathiánál említettekkel. 129 59. Az aneurysmák AORTÁN KÍVÜLI ANEURYSMÁK A. subclavia ~10% A ruptura kockázata AORTA ANEURYSMÁK Aorta ascendens 5% A. lienalis <05% A. hepatica <05%

0 2 Aorta abdominalis 95% <2% az a. renalisok eredése felett A. femoralis ~20% 4 6 8 Méret (cm) 10 30% érinti az a. iliaca communisokat 20% érinti az a. iliaca externákat is A. poplitea 70% Embolisatio • Láb ischaemia • Bél ischaemia Aorta abdominalis aneurysmája Kezelés Egyenes graft Szabad hasûri ruptura • Collapsus • Hypotonia • Tachycardia • • • • Hátfájdalom Hányinger Hányás Hypotonia Retroperitonealis ruptura (nyílás) 130 Egyenes graft + a. renalis reimplantatio Y graft • Haematemesis • Melaena • Plethorás küllem • Altesti oedema • Artériás pulsatiot követô, JVP • Haematuria • Has feletti zörej Aortoduodenalis fistula Aortocavalis fistula Meghatározás Aneurysma alatt egy adott artéria lokalizált, az artéria átmérôjének másfélszeresét meghaladó permanens tágulatát értjük. A pseudoaneurysma pulzáló haematomát jelent, mely kapcsolatban áll az ér lumenével. Az álaneurysmának

nincs endothelium bélése. • A gyors növekedés háti és lágyéktáji fájdalmat okozhat. • A ruptura collapsust, háti fájdalmat és nem jól körülírt hasi resistentiát eredményez. • A vena cava inferiorba történô erosio pangásos szívelégtelenséget, hangos hasi zörejt, alsó végtagi ischaemiát és kiterjedt oedemákat hoz létre. Elôfordulási helyei Vizsgálatok Hasi aorta, a. iliaca rendszer, a femoralis, és a poplitea Agyi és mellkasi aneurysmák ritkábbak. AAA detectálása • Fizikális vizsgálat: nem pontos. • Natív hasi rtg: aortafal meszesedése. • Ultrahang: a legalkalmasabb módszer az aneurysma igazolására és méretének meghatározására. • CT-vizsgálat: hasznos információkat nyújt az AAA és az a. renalisok viszonyáról • Angiographia: nem rutin vizsgálat AAA esetében. Etiológia • • • • • Atherosclerosis. Familiaris (kóros kollagenáz- vagy elasztáz aktivitás). Congenitalis (agyi („bogyó”)

aneurysmák). Bacterialis aortitis (mycoticus aneurysma). Aortitis luetica (thoracalis aneurysma). Rizikótényezôk • Dohányzás. • Hypertonia. • Hyperlipidaemia. Patológia • Az aneurysma mérete a Laplace szabály alapján linearis növekedést mutat (T=RP), T= az artéria falán ható nyomás, R= az artéria radiusa, P=vérnyomás. A fali nyomás növekedése rupturához vezet • Az aneurysmában kialakuló thrombus peripheriás embolisatio forrása lehet. • Az a. poplitea aneurysmai teljesen thrombotizálódhatnak • Az aneurysmák lehetnek fusiformisak (AAA, art. poplitea) vagy saccularisak (thoracalis, cerebralis). Aorta abdominalis aneurysma (AAA) klinikai jelei Asymptomaticus • A hasi aorta aneurysmáinak döntô többsége tünetmentes, általában véletlenszerûen fedezik fel ôket. Ezért nevezik ôket a hasüreg „tengeralattjáróinak” A beteg mûtétre való alkalmasságának megítélése • Anamnesis és fizikális vizsgálat. • EKG ±

terheléses EKG. • Szív izotóp vizsgálat (MUGA vagy stressz tallium scintigraphia). • Légzésfunkciós vizsgálat. • U+E és kreatinin a vesefunkció vizsgálatára. Kezelés • AAA esetében sebészi correctio a választandó kezelés. • Ha az AAA = 5 cm, elektív mûtét végzése indikált a ruptura nagy kockázata miatt (az elektív mûtét mortalitása 5%). • A standard mûtét az aneurysma resectioja és mûanyag graft inlay beültetése. • Endovascularis graft/stent alkalmazása válogatott esetekben jön szóba. • Rupturált AAA sürgôs mûtéti beavatkozást tesz szükségessé (a perioperativ mortalitás 50%, de a betegek 70%-a kórházba kerülés elôtt meghal, így a teljes mortalitás 85%). Prognózis • A legtöbb beteg panaszmentes, a mûtétet követôen, jó minôségi paraméterekkel éli életét. Symptomaticus • A gerincoszlop nyomási tüneteként létrejövô hátfájdalom. 131 60. Extracranialis feji artériás megbetegedések

Parietalis lebeny • Hemiparesis Frontalis lebeny • Személyiségváltozások Occipitalis lebeny • Látási rendellenességek Temporalis lebeny • Dysphasia Szemtünetek • Amaurosis fugax A. carotis externa Cerebellum • Ataxia • Vertigo • Nystagmus Agytörzs • Paraparesis • Tudatvesztés A. vertebralis RIZIKÓTÉNYEZÔK VIZSGÁLATOK 70% stenosis Angiographia Stenosis túlértékelése? 50% stenosis + tünetek Doppler áramlásmérés Stenosis indirekt becslése? Exulcerált plaque Duplex color Doppler áramlásmérés A legpontosabb módszer a stenosis megítélésére? Ellenoldali elzáródás MRA – mágneses rezonancia angiographia SEBÉSZI LEHETÔSÉGEK Shunt (a perioperativ stroke megelôzésére) Legjobb módszer a teljes occlusio és az igen súlyos stenosis elkülönítésére? GYÓGYSZERES LEHETÔSÉGEK vs. Foltplastica (saját vena) Foltplastica Dacron folt Intraoperatív monitorozás Intraoperatíve kialakuló stroke megelôzésére

132 Primer zárás Aszpirin Warfarin Ticlopidin Meghatározás A feji arteriák extracranialis szakaszának atherosclerosis okozta gyakori elváltozásai, melyek az a. carotis rendszer és az a vertebralis érintettsége révén agyi és szem (stroke, TIA, amaurosis fugax) vagy kisagyi (vertigo, ataxia, „drop attack”) ischaemiás tüneteket eredményeznek. Epidemiológia 65 év alatt férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Az életkor elôrehaladtával kockázata nô Etiológia • Atherosclerosis és thrombosis. • Thromboembolia. • Fibromuscularis dysplasia. Rizikótényezôk • Dohányzás. • Hypertonia. • Hyperlipidaemia. Patofiziológia • A leggyakoribb laesio a carotis oszlásban ülô atheroscleroticus plaque. Az itt létrejövô thrombocyta aggregatio és következményes thrombocyta embolisatio okozza a szem- vagy agyi tüneteket • A csökkent vérátáramlásra visszavezethetô tünetek a carotis rendszer területén ritkák, míg a vertebro-basilaris

tünetek hátterében leggyakrabban ez áll. Az a vertebralis cerebellaris tüneteket okozó, fordított irányú áramlása jöhet létre ipsilateralis a subclavia szûkület esetén, mivel a kar „ellopja” a vért a kisagy területérôl – „subclavian steal” syndroma. Klinikai jelek • Agyi tünetek (contralateralis): Motoros (gyengeség, végtag ügyetlensége vagy paralysise). Sensoros (zsibbadás, paraesthesia). Beszédzavar (receptiv vagy expressiv dysphasia). • Szemtünetek (ipsilatearalis): amaurosis fugax (transiens, mozgó fátyolszerû látótérkiesés). • Cerebralis (vagy szem) tünetek lehetnek transitoricusak (transiens ischaemiás attack, focalis neurológiai vagy szemtünet ami maximum 24 óráig tart) vagy permanensek (stroke). • Vertebrobasilaris tünetek: vertigo, ataxia, szédülés, syncope, bilateralis paraesthesia, visualis hallucinatiók. • Az a. carotis communis felett hallható esetenkénti zörej, nem megbízható indikátora a kóros

állapotnak. Vizsgálatok • Duplex scan: B módú leképezés és Doppler ultrahangos áramlásmérés: a carotis rendszer területén lévô stenosis megítélésének legjobb módszere. • Carotis angiographia: már nem nélkülözhetetlen vizsgálat mûtét elôtt. • Agyi CT vagy MRI vizsgálat: agyi infarctus, emollitio kimutatására. Kezelés Gyógyszeres kezelés • Aszpirin (75 mg/nap) meggátolja a thrombocyták aggregatioját. • Ticlopidin: az aszpirinéhoz hasonló hatással bír. • Anticoaguláns kezelés indikált szív eredetû embolisatio esetében. Sebészi kezelés • Az a. carotis endarteriectomiája (+ aszpirin) A carotis endarteriectomia indikációi: • Carotis ellátási területen kialakuló TIA vagy stroke, amit jó felépülés követ 1 hónapon belül: >70% ipsilateralis stenosis, >50% ipsilateralis stenosis és exulcerált plaque. • Asymptomaticus stenosis >80%. • Az a. carotis endarteriectomia kb 5%-os morbiditással és

mortalitással jár. 133 61. Phlebothrombosis VIRCHOW-TRIÁSZ A DVT TÜNETEI Stasis • Immobilitás • Hosszú mûtét • Elhízás • Szívelégtelenség • Trauma Duzzadt lábszárizomzat Bôrpír Meleg tapintat Érzékenység Jól látható felületes vénák Véralvadék Endothelium sérülés • Trauma • Mûanyag kanül • Gyulladás • Fertôzés Oedemás láb Hypercoagulabilitás • Polycythaemia • Thrombocytaemia • Leukaemia • Sepsis • Nagy trauma • Diabetes mellitus • Terhesség/COCP • Dohányzás • Malignus betegség (Lehet teljesen tünetmentes) KEZELÉS/MEGELÔZÉS Az áramlás javítása KIMENETEL • Passzív torna • Aktív torna • Compressiós harisnya Rizikó Recanalisatio Felszívódás Érfali gyulladás csökkentése • Mûanyag kanülök rendszeres cseréje • Sérülések csökkentése Vér viszkozitás csökkentése • Heparin • Warfarin • COCP elhagyása • Dextrán DVT Persistáló obstructio Mély

vénás reflux Normális Postthromboticus végtag Definiciók Epidemiológia Phlebothrombosis (DVT): az alsó végtag vagy a medence mély vénáiban a vér megalvad. A thrombus elszabadulása pulmonalis embolisatiot (PE) eredményez, míg a vénás keringés helyi károsodása krónikus vénás nyomásfokozódáshoz és ún. postthromboticus syndroma (PPL) kialakulásához vezet A DVT igen gyakori jelenség sebészi és nem sebészi betegek körében egyaránt. Nagy mûtéten átesett, 40 évnél idôsebb általános sebészeti betegek között 10–30%-ban fordul elô. A kórházban észlelt hirtelen halál hátterében gyakran PE áll ( a betegek 0,5– 3,0%-a hal meg PE következtében). 134 Etiológia Vizsgálatok Rizikótényezôk • Magas életkor (>40 év). • Immobilisatio. • Elhízás. • Malignus alapbetegség. • Gyulladásos bélbetegség. • Anticoaguláns proteinek (pl. antithrombin III, protein C, protein S) hiánya • Trauma. • Sepsis. •

Szívbetegség. • Terhesség/oestrogenek. DVT • Duplex Doppler vizsgálat. • Ascendáló venographia. Virchow-triász • Stasis. • Endothelium sérülés. • Hypercoagulabilitás. Patológia • Thrombocyta aggregatio a vena billentyûkben (stasis ill. endothelium sérülés praedilectios helyei) • A fibrint eredményezô alvadási cascade aktiválása. • A fibrinképzôdés túlsúlya a természetes anticoagulánsokkal és a fibrinolyticus rendszerrel szemben. • Természetes lefolyás Teljes feloldódás PE PPL Klinikai jelek DVT • Asymptomaticus. • Lábszár érzékenység. • Bokatáji oedema. • Láz. • Phlegmasia alba/caerulea dolens. PE • Sternum mögötti mellkasi fájdalom. • Dyspnoe. • Keringésösszeomlás. • Szúró mellkasi (pleurális) fájdalom. • Haemoptoe. PPL • DVT az anamnesisben. • Végtag fájdalmak. • Lábduzzanat. • Venas ekzema. • Ulcus cruris. • Fordított üveg alakú alsó végtag. PE • EKG – S1, Q3, T3.

• Mellkas rtg. • Vérgáz analízis. • Ventilatios/perfusios tüdô scintigraphia. • Pulmonalis angiographia. PPL • Ascendáló ± descendáló venographia. • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat. • Pletysmographia. • Járási vénás nyomás. Kezelés DVT megelôzése Indikációk • Rizikófaktorok megléte. Módszerek • Compressiós harisnya (TED). • Gyógyszeres: subcutan heparin 5000 NE 2× naponta (warfarin 1 mg/nap, dextran 70 i.v, 500 ml/nap) Definitív kezelés DVT • Anticoaguláns kezelés 6–8 hétig: i.v heparin (APTT ellenôrzés mellett) warfarin (PT ellenôrzés mellett) • (Thrombolysis) • (Thrombectomia) PE • Anticoaguláns kezelés 3–6 hónapig. • Thrombolysis. • Pulmonalis embolectomia. • Ismétlôdô PE esetén filter beültetése a IVC-be. PPL • A végtag felpolcolása. • Compressio alkalmazása. • Ulcus cruris megfelelô kezelése. • Gradualis compressiós harisnya a végtag compressiojának fenntartására. • (vena

billentyû plastica). 135 62. Alsó végtagi varicositas JELLEMZÔK OK KEZELÉS V. saphena magna varicositas Köhögtetési próba Sapheno-femoralis incompetentia Magas lekötés • Minden beömlô ág lekötése • Sapheno-femoralis junctio isolalasa • V. saphena magna fôtörzs átvágása Kopogtatási próba Billentyûelégtelenség a comb középsô harmadában Exhairesis elégtelen comb középsô harmadi billentyûk esetében „Blow-out" kiöblösödések Perforáns véna elégtelenség Perforans ligatura Varixok Localis varicectomia Seprû varicositas Scleroterápia KRÓNIKUS JELEK Venás ekzema FEKÉLYEK Haemosiderin felhalmozódás Gyógyuló széli rész Onychogryphosis Boka körüli seprû varicositas Lipodermatosclerosis Háttérben lévô insufficiens perforáns vena 136 Pörk ++ Leukocyták Vér ++ Fájdalmatlan Körkörös corona phlebectatica Meghatározás Varicositas alatt az alsó végtag, tágult, kanyargós

vénahálózatát értjük, mely a v. saphena magna vagy parva rendszer mentén alakul ki. Epidemiológia A nyugati világban igen gyakori megbetegedés, a felnôtt lakosság mintegy felét érinti. • Fizikális vizsgálat, Trendelenburg próba. • Doppler áramlásmérés. • Duplex Doppler ultrahang vizsgálat. Panaszokat okozó esetek kezelendôk. • Elsôdleges vagy familiaris varicositas. • Terhesség (a progesteron a vénák kitágulását eredményezi). • Phlebothrombosist követôen jelentkezô másodlagos varicositas (perforans elégtelenség). • Congenitalis: Klippel-Trenaunay syndroma Parkes-Weber syndroma • Iatrogen: arteriovenosus fistula képzése után. Patofiziológia • Vena billentyû elégtelenség, általában a sapheno-femoralis junctio területén (és néha a perforáns vénákban), ami a v. saphena magna venás nyomásemelkedését hozza létre Ez további progresszív dilatatiot és billentyû elégtelenséget eredményez. Klinikai jelek

Asymptomaticus. Kozmetikai defektus. Tompa, húzó jellegû fájdalmak Lábak elnehezülésének érzése Viszketés, ekzema. Felületes thrombophlebitis. Vérzés. Vizsgálatok Kezelés Etiológia • • • • • • • • Tágult, varicosus saphena fôtörzs. • Kifekélyesedés. } a tünetek az esti órákban vagy hosszú ideig tartó állás után romlanak Általános • Tartós állás kerülése. • Végtag felpolcolása. • Compressiós harisnya. Speciális Injekciós scleroterápia nátrium tetradecyl (STD) oldattal • Általában térd alatt lévô kis vénák esetében alkalmazható. • A betegeket naponta több kilométer megtételére biztatjuk. • Anaphylaxia és helyi exulceratio alakulhat ki. Mûtéti kezelés • Álló helyzetben bejelölendôk a tágult vénaszakaszok. • A v. saphena magna a beömlés régiójában átvágásra kerül a perforans ágak ellátásával. • Segédmetszések ejtésével és stripper alkalmazásával a fôtörzs

exhairesise történik. • Mûtét után néhány hétig compressiós harisnya viselése és speciális gyakorlatok végzése javasolt. • A mûtét a leghatékonyabb kezelési módszer, de magas a recidiva ráta. 137 63. Atelectasia és pneumonia A PNEUMONIA TÍPUSAI Oedema (pangás) BronchoBaktériumok • Staphylococcusok • Haemophilus • Coliform Gombák • Aspergillus Vérzés (vörös májasodás) Leukocyta infiltratio (szürke májasodás) Feloldódás Lobaris Baktériumok • Streptococcus • Klebsiella Interstitialis Vírus • Influenza • CMV • Adenovírus Pneumocystis A PNEUMONIA SZÖVÔDMÉNYEI Haemoptoe Hypoxia Tüdô abscessus Metastaticus abscessus Mellkasi folyadékgyülem SIADH • Oliguria • Hyponatraemia • Szomjúság Krónikus Fibrosis 138 HCO3 (mMol) Base excess PaCO2 8,0 Akut respiratorikus acidosis 5,3 4,1 25 Empyema Bronchiectasia Krónikus metabolikus kompenzáció Cor pulmonale (pulmonalis hypertonia) 7,4 A

PNEUMONIA HATÁSAI pH Meghatározás Klinikai jelek Atelectasia a tüdô alveolusainak hypoventilatio következtében létrejövô összeesése. Pneumonia a tüdô parenchymában lezajló gyulladásos folyamat. Atelectasia • Láz. • Tachypnoe. • Csökkent légzési térfogat. • Hörgi légzés. Etiológia/patofiziológia A postoperativ idôszakban gyakran alakul ki atelectasia, ami pneumoniához vezethet. Atelectasia • Bronchus obstructio. • A lezárt tüdôrészbôl a levegô felszívódik. • Gyakori dohányosok körében. • Gyakori idült bronchitisben szenvedôk között. Pneumonia • Microorganismusok okozta fertôzés. • Baktériumok: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Haemophilus influenzae. • Vírus: influenza, CMV. • Gomba: Candida, Aspergillus. • Protozoon: Pneumocystis, Toxoplasma. Hajlamosító tényezôk • Bô secretio okozta léguti obstructio • Mûtét utáni bronchorrhoea. • Nyákdugók a bronchusokban. • Légúti

csillószôrös hám károsodása. • Postoperatív fájdalom miatti felületes légzés, köhögés visszatartása. • Organicus légúti obstructio • Bronchus daganat. Súlyos pneumoniára hajlamos betegek • Idôsek. • Alkoholisták. • Idült légzôszervi- és szívbetegek. • Szellemi fogyatékos betegek. • Diabetes mellitus. • Post CVA. • Immundeficiens állapotok. • Splenectomia utáni állapot. • Postoperativ atelectasia. Pneumonia • Respiratoricus distress. • Fájdalmas dyspnoe. • Tachypnoe. • Productiv köhögés ± haemoptoe. • Hypoxia – zavartság. • Csökkent légzési térfogat. • Consolidatio. • Pleuralis dörzsölés. • Cyanosis. Vizsgálatok • Mellkas rtg: consolidatio, mellûri folyadékgyülem, interstitialis infiltratum, folyadék levegôsapkával. • Köpettenyésztés: a korrekt antibiotikus terápia végzéséhez szükséges. • Vérgáz analízis: a légzési elégtelenség diagnózisához. Kezelés Megelôzés •

Preoperativ légzôtorna. • Spirometria, inhalálás. • Megfelelô postoperatív fájdalomcsillapítás. • Korai mobilizálás. Terápia • Intenzív fizioterápia. • Légzés támogatása nedvesített O2 terápia, megfelelô folyadékpótlás, bronchospasmus esetén bronchodilatorok alkalmazása. • Célzott antibiotikum adása a köpettenyésztés alapján. Szövôdmények • Légzési elégtelenség. • Tüdô abscessus. 139 64. Bronchus carcinoma SZÖVÔDMÉNYEK és HATÁSAIK Helyi direkt terjedés Nervus phrenicus bénulás Plexus brachialis bénulás Nervus recurrens bénulás Horner-triász (T1) Nyelôcsô obstructio Borda destructio SVC obstructio Helyi tüdôPneumonia Atelectasia Abscessus Pleuritis Mellkasi folyadék Empyema Pitvar fibrillatio Metastaticus • Anorexia • Anaemia • Cachexia Endocrin • ACTH • PTH • ADH • 5HT Endocarditis marantica Nephrosis syndroma (membranosus glomerulonephritis) Thrombophlebitis migrans Dobverô ujjak

Pulmonalis eredetû hypertrophiás osteoarthropathia STÁDIUM MEGHATÁROZÁS < 3 cm segmentalis, intraparenchymalis T 1 N M 140 > 3 cm centralis, subpleuralis 2 Ipsilateralis Hilaris 1 1 Carina Mellkasfal Diaphragma 3 Subcarinalis Paratrachealis Mediastinalis 2 Jelen van Encephalopathia Cerebellum degeneratio Myelopathia Neuropathia Myasthenia syndroma Myopathia Myositis 4 Contralateralis Extrathoracalis 3 Szív Mediastinum Mellkasi folyadék Meghatározás A tüdô malignus laesioja. Epidemiológia A férfi/nô arány 5: 1. 50 év alatt viszonylag ritka A legtöbb beteg a hatvanas éveiben jár Az Egyesült Királyságban évente 40 000 ember hal meg bronchus carcinoma miatt. Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Dohányzás. • Levegôszennyezettség. • Urán-, króm-, arzén-, haematit- és azbesztexpozíció. Patológia Hisztológia • Laphámrák 50%. • Kissejtes (zabszemsejtes) rák 35%. • Adenocarcinoma 15%. Terjedés • Direkt terjedés a

pleurára, a nervus laryngeus recurrensre, a pericardiumra, a nyelôcsôre, a plexus brachialisra. • Lymphogen terjedés a mediastinalis és cervicalis nyirokcsomókra. • Haematogen terjedés a májra, csontokra, agyra és mellékvesékre. • Mellüregi terjedés a pleurára, mellûri folyadékgyülem. Klinikai jelek • Fáradékonyság, köhögés, anorexia, fogyás. • Productiv köhögés, purulens sputum. • Haemoptoe. • Dobverôujjak. • Bronchopneumonia (a tumortól distalisan kialakult atelectasiás segment másodlagos infectioja). • Pleuralis fájdalom. • Neuropathia, myopathia, osteoarthropathia. • Endocrin tünetek (zabszemsejtes rák ACTH termelése, laphámrák parathormon termelése – hypercalcaemia). • Pancoast-tumor ( a sympathicus láncot és a plexus brachialist érintô csúcsi tumor) – Horner-triász: ptosis, myosis, enophthalmus. • Dysphagia és broncho-oesophagealis fistula. • Vena cava superior obstructioja. Vizsgálatok Diagnózis

• Mellkas rtg – AP és (?)oldal felvétel (tüdô opacitas, mediastinalis nyirokcsomók). • Köpet citológia. • Bronchoscopia és citológia. Operabilitás megítélése • Mellkasi és hasi CT. • Csont scintigraphia. • Máj ultrahang vizsgálat. • Légzésfunctiós vizsgálat. • Mediastinoscopia. Kezelés Sebészi • Egyoldali, egy lobusra korlátozódó, metastasist nem adó, a carinát nem érintô esetekben indikált csak. • Mûtét: lobectomia vagy pneumonectomia. Palliatio • Radioterápia (kissejtes rák többnyire sugárérzékeny): haemoptoe megszûnik, metastaticus csontfájdalmak csökkennek, vena cava superior compressio enyhül. Prognózis • A „curativ” resectiok utáni 5 éves túlélés 20–30%, de a teljes betegpopulációra vonatkozó 5 éves túlélés csak kb. 6% 141 65. Húgyúti fertôzések Pyelonephritis Vese abscessus Tuberculosis Pyogen cystitis Fistula colovesicalis Húgyhólyag kövesség Interstitialis cystitis

Húgyhólyag daganat Prostatitis Definíció Húgyúti infectio (UTI) alatt szignifikáns bacteriuriával jellemezhetô (csíraszám >100 000 organizmus/ml) epizódot értünk, mely érintheti a húgyutak felsô szakaszát (pyelonephritis, vese abscessus), az alsó szakaszát (cystitis) vagy mindkettôt. Epidemiológia Az UTI az általános orvosi praxisban gyakran megfigyelhetô kórkép (a kórokozó általában Escherichia coli). A kórházi (nosocomialis) fertôzések 40%-t is UTI képezi ( a kórokozó gyakran Enterobacter vagy Klebsiella) Rizikótényezôk • • • • • • • Húgyúti obstructio. A húgyutak mûszeres vizsgálata, állandó katéter használata. Neurogen hólyag. Immunsuppressio. Diabetes mellitus. Vesicoureteralis reflux. Terhesség. • Haematogen terjedés: az UTI kialakulásának ritka mechanizmusa (i.v drogfogyasztók, bacterialis endocarditis és TB) Klinikai jelek Felsô húgyúti fertôzés • Láz. • Hidegrázás/remegés. •

Lumbalis táji fájdalom. • Rossz közérzet. • Étvágytalanság. • Costovertebralis és hasi érzékenység. Alsó húgyúti fertôzés • Dysuria. • Gyakori vizelés. • Sürgetô vizelési inger. • Suprapubicus fájdalom. • Haematuria. • Scrotalis fájdalom (epididymitis-orchitis) vagy gáttáji fájdalom (prostatitis). Patológia Vizsgálatok • Ascendáló fertôzés: a legtöbb UTI így jön létre (a GI tractusból származó kórokozók szaporodnak el a húgyutak alsó szakaszán). • Középsugaras vizelet vizsgálat, üledék és tenyésztés az antibiotikum kezelés megkezdése elôtt. A gyakori kórokozók: E coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus (vesekövességre utal) 142 Alsó húgyúti fertôzés • FBC • Cystoscopia csak haematuria esetében indokolt • Obstructio fennállásakor ultrahang vizsgálat, IVU és cystoscopia válhat szükségessé. ructio megoldása). Bô folyadékbevitel javasolt Kálium-citrát adása mérsékelheti a

dysuriát. • Felsô húgyúti fertôzések, epididymo-orchitis és prostatitis i.v antibiotikum kezelést igényel. A leggyakrabban alkalmazott szerek: gentamycin, cephalosporin és co-trimoxazol. • Cystitis és szövôdménymentes alsó húgyuti fertôzés oralis antibiotikum adással is kezelhetô. A leggyakrabban alkalmazott szerek: trimethoprim, ampicillin, nitrofurantoin és cephalosporin. • Kialakult abscessus feltárást igényel. Ez történhet sebészi vagy intervencionális radiológiai módszerrel. • Nem megfelelô terápiás válasz esetén szokatlan, ritka kórokozóra kell gondolni: tuberculosis (steril pyuria), candiduria, schistosomiasis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae. Kezelés Szövôdmények • A kezelés elve a tenyésztés eredménye alapján célzottan adott antibiotikum és az esetleges ok megszüntetése (pl. húgyúti obst- • Bacteriaemia és septicus shock. • Krónikus és xanthogranulomatosusos pyelonephritis. • Renalis és

perirenalis abscessus. Felsô húgyúti fertôzés • FBC • U+E • Serum kreatinin • Vese ultrahang vizsgálata • IVU • CT vizsgálat • Vese scintigraphia (DPTA, DMSA) 143 66. Benignus prostata hypertrophia A HÓLYAG DETRUSOR IZOM INSTABILITÁSI PROBLÉMÁI • Gyakori vizelés • Kis volumenû vizelés • Sûrgetô vizelés Kifejezett detrusor contractiok • Alacsony nyomáson • Magasabb frekvenciával • Magasabb tónussal HÚGYHÓLYAG PROBLÉMÁK • Vizelet csepegés • Túlcsorgás • Fertôzések Gyenge vagy hiányzó detrusor mûködés Húgyhólyag • Atoniás • Insensitiv • Gyenge • Dilatált PB Elhúzódó Vmax PB Vmax VB Túlfolyás VB P Vizelet pangás Húgyhólyag • Hypertrophia • Trabeculáltság • Megvastagodás VESE PROBLÉMÁK • • • • Hydronephrosis Pyonephrosis Uraemia Vesekövek Elhúzódó áramlási ellenállás NORMÁLIS KIFOLYÁSI ZAVAROK • Vékony sugár • Vizeletakadozás • Terminalis

csepegés Detrusor aktivitás periódusai Húgyhólyag N Vmax PHólyag Kiürülés Lassú kiürítés PHólyag VHólyag VHólyag 144 Tartós, coordinált detrusor contractio Meghatározás Az idôs férfiak betegsége (60-90 év közötti férfiak felében megtalálható). • Vizelet áramlásmérés. • Residualis vizelet meghatározása (normálisan < 100 ml). • A vesék és a húgyhólyag ultrahang vizsgálata. • Transrectalis ultrahang vizsgálat a prostata méretének meghatározására. • IVU • Cystoscopia. Patofiziológia Kezelés • A periurethralis mirigyek körül fibroadenomás csomók alakulnak ki. • A glandularis hyperplasia ezekbôl a csomókból indul ki. • A mirigy növekedésével párhuzamosan az urethra compressioja húgyúti obstructióhoz vezet. Gyógyszeres • α-adrenerg blokkolók (pl. fenoxibenzamin, prazosin) • Szelektíven csak a prostata sejtjein ható anti-androgen szerek (pl. finasterid) • Intermittáló

katéterezés. • Ballonos tágító kezelés valamint endoprothesis behelyezése (stent). Benignus prostata hypertrophia alatt a dülmirigy belsô zónájának ismeretlen eredetû megnagyobbodását értjük. Epidemiológia Klinikai jelek • Vékony sugarú vizelet. • Vizeletelakadás. • Szakaszos vizelés. • Terminális csepegés. • Erôlködô vizeletürítés. • Akut vizeletretentio. • Tapintható (vagy kopogtatható) hólyag. • Rectalis digitalis vizsgálattal megnagyobbodott, puha tapintatú prostata észlelhetô. • Gyakori vizelés. • Sürgetô vizelés. • Nocturia. • Dysuria. • Incontinentia (urgentia). • Incontinentia (túlcsorgás). Vizsgálatok • • • • • Vizeletvizsgálat a fertôzés vagy haematuria megítélésére. Vizelettenyésztés. FBC U+E Serum kreatinin. Sebészi • A betegek többsége sebészi kezelésben részesül. • A prostata adenomatosus részének eltávolítása. • TURP electrocauter vagy laser

segítségével. • Nyitott prostatectomia transvesicalis vagy retropubicus behatolásból. Sebészi kezelés szövôdményei • TURP syndroma: a beavatkozások 2%-ban az irrigáló folyadék a venás sinusokon keresztül a keringésbe kerülve hyponatraemiát és metabolicus acidosist hoz létre. • Postoperativ vérzés, alvadék retentio. • Húgyúti fertôzés. • Retrográd ejaculatio. • Vizelet incontinentia. • Urethra strictura. Prognózis A mûtét eredményes a betegek többségénél. A mûtét utáni életminôség jó 145 67. Vesekövesség A KÖVEK TÍPUSAI 60% JELLEMZÔK Hegyes Kemény Véresen elszínezôdött oxalát Vese destructio • Pyonephrosis • Pyelonephritis • Hydronephrosis Puha Krétaszerû Facettált 30% + foszfát Agancs alakú, törékeny 5% húgysav Halvány sárgás/barna Kemény Hólyag irritatio • Haematuria • Gyakori vizelés • Fájdalom Hólyag kifolyási obstructio • Akut vizeletretentio • Haematuria

Pyelo-uretericus obstructio • Vese colica • Haematuria • Hydronephrosis • Pyelonephritis Vesico-uretericus obstructio • Vese colica • Haematuria • Hydronephrosis NEM MÛTÉTI KEZELÉSI MÓDSZEREK Vese, ureter felsô harmada Ureter alsó harmada Percutan nephrostomia Ureter középsô harmada Uretero-rhinoscopia Húgyhólyag Endoscopos kôeltávolítás/kôzúzás 146 Extracorporalis lökéshullám kôzúzás Meghatározás Vesekövek a húgyutakban kicsapódó, vizeletben megtalálható anyagokból kialakuló concrementumok. Kalciumoxalát (60%), foszfát (kalcium, ammónium és magnézium) (30%) húgysav (5%) valamint cystin (1%) kövek különíthetôk el. Epidemiológia Férfiakon gyakoribb, mint nôkön. Fiatal felnôttek betegsége Európában a prevalenciája 3%. Patogenezis • Hypercalciuria: a betegek 65%-nak idiopathiás hypercalciuriája van. • Kicsapódási elmélet: kis kristályok vagy idegentestek magot képeznek a túltelített oldatok

kicsapódása számára. • Kô mátrix elmélet: a vese tubulussejtjei által secernált protein mátrixot képezne a túltelített oldat alkotóelemei kicsapódása számára. • Csökkent gátlás elmélete: a kristályosodást gátló természetes inhibitorok szintjének csökkenése. • Fertôzés: agancsszerû hármas foszfát kövek ureáz termelô microorganismusok (Proteus, Klebsiella) jelenlétére utalnak, melyek ammóniát termelnek és a vizelet vegyhatását lúgos irányba tolják el. Schistosomiasis hólyagkövesség (és -daganat) kialakulására hajlamosít. Patológia • Agancsszerû kövek (korallkô) nagyok, kitölthetik a vesemedencét. Recidiváló pyelonephritisek következtében veseparenchyma károsodást okozhatnak • Az egyéb kövek kisebbek, méretük néhány mm-tôl 1–2 cm-ig terjed. A húgyutak, általában az ureter obstructioja révén okoznak problémát Kehelyszárakban ülô kövek haematuriát, a hólyagkövek fertôzést

eredményezhetnek. Krónikus hólyagkövesség elôsegíti az egyébként itt nem típusos laphámrák kialakulását Klinikai jelek • A kelyhekben lévô kövek tünetmentesek lehetnek. • Ún. korallkövek inguinalis táji fájdalmakat, felsô húgyúti fertôzéseket okozhatnak • Ureter colica – erôs görcsös fájdalom mely a lumbalis regióból az ágyék, a külsô genitaliák (herezacskó, nagyajkak) irányába sugárzik, gyakran kíséri macroscopos vagy microscopos haematuria. • Húgyhólyag kövek gyakran okozzák a vizelet hirtelen elakadását vizelés közben, gáttáji és penis végi fájdalmak kiséretében. Vizsgálatok • FBC, U+E, serum kreatinin, kalcium, foszfát, urát, fehérje és alkalikus foszfatáz meghatározás. • Vizeletüledék vizsgálata (kristályok, haematuria). • Vizelettenyésztés. • Nativ hasi rtg. vizsgálat, a vesekövek 90% rtg árnyékot ad • IVU megerôsíti a kövesség diagnózisát és segít a kô helyzetének

meghatározásában. • Renogram korallkövesség esetén segít a vesefunctio megítélésében. • 24 órás vizeletgyûjtés otthoni körülmények között. • Kô analízis. Kezelés • Görcsök esetén fájdalomcsillapítás: pethidin, diclofenac. Bô folyadékbevitel. • Az ureter kövek 80%-a spontán távozik. A 4 mm-nél kisebb kövek szinte mindig távoznak. A 6 mm-nél nagyobb kövek szinte sohasem • Beavatkozás indikációi: Üregrendszeri kövek: panaszok, obstructio, korallkô Ureter kövek: spontán távozás nem észlelhetô, nagy méretû kô, obstructio, fertôzés Húgyhólyag: minden igazolt kövesség esetében. Interventiók kövesség esetén • ESWL kicsi és közepes méretû üregrendszeri kövek esetén Percutan nephrolithotomia nagy méretû üregrendszeri kövek és korallkövek esetén. • ESWL vagy direct kôzúzás magas ureter kövek esetében (kô a medence szintje felett). • Direkt kôzúzás vagy kô extractio dormia kosár

segítségével alacsony ureter kövek esetében. • Nyitott mûtét: ureterolithotomia vagy nephrolithotomia. • Mechanikus kôzúzás vagy nyitott mûtét hólyagkövesség esetén. 147 68. Vesedaganat METASTASISOK Vérzés Agy Bevérzett területek Felsô pólus Cystás Máj Tüdô (kerek solitaer metastasis „ágyúgolyó”) Vascularis Fájdalom Haematuria Hasfal invasio Lumbalis resistentia Vena renalis invasio A HAEMATURIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Vese • Cysta • Fertôzés • Kôvesség • Infarctus LUMBALIS TÁJI RESISTENTIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Ureter • Tumor • Kövesség Splenomegalia Húgyhólyag • Tumor • Kövesség • Cystitis Prostata • BPH Jelzett tubulus képzés Sárgás Sima 148 Nagy habos sejtek Mellékvesetumor Vese cysta Meghatározás Klinikai jelek A vese malignus laesioja (adenocarcinoma). (Használt terminus még a hypernephroma és a Grawitz tumor). • A haematuria (50–60%), deréktáji fájdalom

(35–40%) és tapintható hasi resistentia (25–45%). A triász 3 eleme egyidejûleg csak a betegek <10%-ban észlelhetô. • Anaemia, fogyás, PUO • Hypertonia, erythrocytosis. • Hyperkalcaemia, ectopiás hormontermelés (ACTH, ADH). • Máj dysfunctio (emelkedett májenzimek, megnyúlt PT) metastasisok hiányában is. • A veserák egyike a medicina „nagy utánzóinak”. Epidemiológia Férfi/nô arány 2:1. 40 éves kor alatt ritka Az összes felnôttkori tumor 2–3 %-a, míg az összes vesedaganat 85%-a. (Egyéb vesetumorok: az urothelialis daganat, Wilms tumor és a sarcomák) Etiológia Hajlamosító tényezôk: • Diéta: magas zsír-, olaj- és tejbevitel. • Toxikus anyagok: ólom-, kadmium-, azbeszt-, kôolajtermékek. • Dohányzás. • Genetikus faktorok: a 3 chromosoma rövid karján lévô oncogén, HLA BW-44 és DR-8 antigének. • Egyéb betegségek: von Hippel-Lindau syndroma, felnôtt polycystás vese. Patológia Hisztológia • Adenocarcinoma

(a proximalis kanyarulatos csatornák tubularis sejtjeibôl indul ki. Stádium meghatározás • TNM meghatározás • Flocks és Kadesky osztályozás. I-IV stádium: Stádium I: a tumor a vesére korlátozódik, Stádium II: a tumor a capsula renisen túlterjed, Stádium III: a tumor ráterjed a v. renalisra, a regionalis nyirokcsomókra vagy túlterjed a Gerota fascián, Stádium IV: távoli metastasisok vagy a környezô szervek érintettsége. Terjedés • Direkt terjedés a vena renalisra és a perirenalis szövetekre. • Lymphogen terjedés a periaorticus és hilaris nyirokcsomókra. • Haematogen terjedés a tüdôre, a csontokba és az ellenoldali vesére. Vizsgálatok • FBC • ESR • U+E • LFT • Vizelettenyésztés. • Hasi ultrahang vizsgálat: vesetáji resistentia és a IVC-hoz való viszony megítélése. • Kontraszanyagos CT vizsgálat: resistentia, környezethez való viszony és nyirokcsomó status megitélése. • IVU: kiválasztás vizsgálata. •

Cavagram és echocardiogram: IVC és a jobb pitvar megítélése. Kezelés Sebészi kezelés • A legjobb túlélési esélyt jelenti a beteg számára • A vese, a veseerek, az ureter felsô szakasza, a mellékvese és a Gerota fascia kerül eltávolításra. • Solitaer tüdômetastasis is sebészileg eltávolítandó. Palliatio • Arteria renalis embolisatio (haematuria megszûnhet). • Kemoterápia (csak 10% körüli a responderek aránya). • Hormonkezelés (csak 5% körüli a responderek aránya). • Immunoterápia (vizsgálatok tárgyát képezi). Prognózis • Az összesített 5 éves túlélés 40%. 149 69. A húgyhólyag carcinomája TÍPUSAI „Polypoid" Haematuria Solid terime Infiltráló terime Steril pyuria Fertôzés Pneumaturia STÁDIUMOK T0 T1 TURT 30% 0 recidiva 20% 25% 1 reci- ritka diva recidiva T2 Idôsebbek 25% gyakori recidivac T3a ?Cystectomia vagy DXT + TURT T3b Fiatalok T4a ?Palliativ TURT/DXT + kemoterápia TURT +

kemoterápia Meghatározás Etiológia A húgyhólyag malignus elváltozása. Hajlamosító tényezôk • Fôleg a gumiiparban használt, carcinogénnek bizonyult anyagok (1- és 2-naphtylamin, benzidin, aminodiphenyl). • Dohányzás, tryptophan metabolitok, phenacetin. • Schistosomiasis, hólyagkövesség. Epidemiológia Férfiak közt gyakoribb, mint nôk körében. Az idôsebb kor betegsége, 50 év alatt ritka Az elmúlt években incidenciája növekedett Halálozási ráta 7,6/100 000 fô 150 Patológia Hisztológia • Transitionalis sejtes carcinoma TCC • Laphámrák (ritka). • Adenocarcinoma (ritka). Stádium meghatározás TCC esetében TIS Carcinoma in situ Superficialis tumor Ta Tumor az urotheliumon belül T1 Lamina propria érintett Invazív tumor T2 Felszínes izomérintettség T3a Mély izom invázió T3b Serosa érintettség Fixált tumor T4a Prostata, uterus vagy a vagina invasioja T4b A medencefalhoz fixált tumor Terjedés • Direkt terjedés a

kismedencei szervekre (prostata, uterus, vagina, colon, rectum). • Lymphogen terjedés a paraaorticus nyirokcsomókra. • Haematogen terjedés a májra és a tüdôre. Klinikai jelek • Fájdalmak nélkül fellépô, intermittáló haematuria (95%). • Dysuria vagy gyakori vizelés (10%). Vizsgálatok • • • • • • Vizeletüledék citológiai vizsgálata. IVU Cystoscopia. FBC U+E Serum kreatinin. • Ultrahang vizsgálat. • CT vizsgálat. Kezelés Függ a tumor stádiumától. Carcinoma in situ (TIS) • Intravesicalis kemoterápia izolált in situ carcinoma és társuló papillaris tumor esetén. • Cystourethrectomia malignus cystitis esetén. Superficialis daganatok (Ta, T1) • TURT és ellenôrzés cystoscopiával. • Ha recidiva jelentkezik vagy az invazív tumor kockázata magas (nagy tumor, multiplex tumor vagy súlyos fokú dysplasiát mutató gócok, in situ carcinomás gócok) intravesicalis kemoterápia (thiotepa, epodyl, adriamycin, mitomycin-C,

BCG). Invazív daganatok (T2, T3) • TURT + radikális radioterápia, vagy • Radikális cystectomia (és vizelet diversio pl. ileum conduit képzéssel). Fixált daganatok (T4) • Kemoterápia: MVAC (methotrexat, vinblastin, adriamycin, cisplatin), CMV (cisplatin, methotrexat, vinblastin), Cisca (cisplatin, cyclophosphamid, adriamycin). • Palliatív radioterápia. Prognózis • Superficialis tumorok esetében az 5 éves túlélés 75%. • Invazív tumoroknál az 5 éves túlélés 10%. • Fixált tumorok és metastasisok jelenléte esetén az átlagos túlélés 1 év. 151 70. Prostata carcinoma A KIALAKULÁSÁBAN SZEREPET JÁTSZÓ TÉNYEZÔK Testosteron Genetikus ( MEGJELENÉS afrikai férfiak körében) Vizelet ürítési zavarra utaló tünetek (70%) Metastasisok (20%) Haematuria (10%) A (para)urethralis mirigyek tumora Kadmium N2 Életkor T0 T T1 N1 N T2 M T3 Tüdô T4 Csont • Gerinc • Medence • Hosszú csöves csontok Osteoscleroticus

KEZELÉS T1/2 korai T0 TURP + megfigyelés vagy Radikális Prostatectomia Hormonkezelés vagy T3/4 elôrehaladott Radikális Lokális betegség Radioterápia Hormonkezelés Metastasis Palliativ radioterápia Palliativ hormonkezelés ± TURP az obstructio megoldására 152 Meghatározás A prostata malignus elváltozása. • Haematogen terjedés a csontrendszerre (általában osteoscleroticus laesiok), a májra és a tüdôre. Epidemiológia Klinikai tünetek Az idôsebb életkor betegsége, 60 év alatt ismeretlen. A prostatarákok 80%-a klinikailag nem ismert (latens carcinoma), csak boncolások kapcsán derül fény rájuk. Ezért a betegség valódi incidenciája feltehetôen magasabb, mint ahogy a klinikai tapasztalat szerint megállapítható • Húgyhólyag kiürülési zavar (vékony sugár, szakaszos vizelés, nocturia). • Az elôrehaladott betegség tünetei (ureter obstructio és hydronephrosis, metastasisok okozta csontfájdalmak, típusosan éjszaka

progrediálnak a tünetek). • Rectalis digitalis vizsgálat során csomó vagy terime tapintható. Etiológia • magas életkor. • gyakoribb afrikai négereken. • hormonális tényezôk: a prostatarák növekedését a testosteron serkenti, az oestrogének és az anti-androgének gátolják. Patológia A prostatarák multicentricus, és a mirigy peripheriáján helyezkedik el. Hisztológia • A glandularis epitheliumból kialakuló adenocarcinoma. • Gleason (2–10) osztályozást a daganat kiérettségének jellemzésére használjuk. Stádium meghatározás T0 Lokalizált T1 T2 Helyi terjedés T3 T4 T1–4, M1 Nincs tumorgyanú A prostata egy lebenyére lokalizált Prostatán belüli terjedés látható csak A vesicula seminalisokra terjed A medence falára terjed Távoli metastasis észlelhetô Terjedés • Direkt terjedés a mirigy többi részére illetve a vesicula seminalisokra. • Lymphaticus terjedés az iliacalis és paraorticus nyirokcsomókra. Vizsgálatok

• • • • • • • FBC U+E Creatinin. Specifikus markerek – PSA, alkalikus és acidikus foszfatáz. Transrectalis ultrahang. A prostata tûbiopsiája. Csontscintigraphia. Kezelés Függ a daganat stádiumától • T0: observatio, ismételt rectalis digitalis (vagy ultrahang) vizsgálat és PSA • T1+2: radikális prostatectomia vagy radikális radioterápia, vagy interstitialis irradiatio 125I vagy 198Au izotópok alkalmazásával • T3+4: külsô irradiatio ± hormonkezelés • Metastasisok esetén: hormonkezelés, bilateralis orchidectomia, stilboestrol, LH-RH agonisták, anti-androgének (cyproteron-acetát). Prognózis • Lokalizált tumorok 5 éves túlélése 80%. • Helyi terjedést mutató tumorok 5 éves túlélése 40%. • Metastasissal szövôdött esetek 5 éves túlélése 20%. 153 71. Hererák III. Supradiaphragmaticus nyirokcsomók vagy metastasisok I. Helyi tumor II. Infradiaphragmaticus nyirokcsomók TD MTI MTU MTA Metastasis képzés

növekvô kockázata A TERJEDÉS STÁDIUMAI SEMINOMA Differenciált teratoma Malignus T intermedier Malignus T nem differenciált Malignus T anaplasticus TERATOMA TÍPUSAI -foetoprotein -HCG Placentalis alkalikus foszfatáz • Hasonló sejtek rétegei • Kicsi • Kerek • Spermatogen-szerû sejtek • Homogén • Sima • Tömött • Fehér/szürke Nem seminoma eredetû, teratoma • Heterogén • Haemorrhagiás • Változatos sejtek • Puha • Változó morfológiájú sejtek • Erôsen pleiomorph KEZELÉS I II III I II III + + + + + + + ? DXT 154 DXT Kemoterápia Nyirokcsomó dissectio Nyirokcsomó dissectio + kemoterápia Kemoterápia Meghatározás Epidemiológia • Bizonytalan diszkomfortérzés a herék területén. • Ritkán a metastasis vagy a gynaecomastia kerül felismerésre. • Fizikális vizsgálat kemény, irregularis, nem érzékeny terimét igazol a herében. Típusosan 20–40 év közötti férfiak betegsége. Fiatal

férfiak leggyakoribb solid tumora Vizsgálatok A here malignus elváltozása. Etiológia • Cryptorchismus – 50 × kockázat növekedést jelent hererák vonatkozásában. Az orchidopexia nem csökkenti a kockázatot • Fehér férfiak közt gyakoribb. Patológia Osztályozás • Csírasejt tumorok (90%) (AFP és ß-HCG secretáló): seminoma nem seminoma típus – embryonalis carcinoma, teratocarcinoma, choriocarcinoma • Stromalis tumorok Leydig sejtes Sertoli sejtes Granulosa sejtes • Metastaticus Stádium meghatározás • Stádium I: a scrotumon belül • Stádium II: a diaphragma alatti retroperitonealis nyirokcsomókra terjed • Stádium III: távoli metastasisokat képez Terjedés • A csírasejt tumorok a paraaorticus nyirokcsomókra, a tüdôre és az agyra terjednek. • A stromalis tumorok ritkán adnak metastasisokat. Klinikai jelek • A here fájdalmatlan megnagyobbodása, melyet gyakran véletlenszerûen vagy traumát követôen fedeznek fel. •

Tumor markerek, mint AFP és ß-HCG • AFP szint emelkedett az embryonalis carcinomák 75%-ban is a teratocarcinomák 65%-ban. • Tiszta seminoma vagy choriocarcinoma nem jár AFP emelkedéssel. • ß-HCG szint emelkedett a choriocarcinomák 100%-ban, az embryonalis carcinomák 60%-ban, a teratocarcinomák 60%-ban és a tisztán seminomák 10%-ban. • A scrotum ultrahang vizsgálata. • Mellkas rtg. a tüdôk és a mediastinum vizsgálatára • Mellkasi és hasi CT vizsgálat a nyirokcsomók megítélésére. • Laparoscopia (retroperitoneoscopia) a hasi nyirokcsomó status vizsgálatára. Kezelés • Orchidectomia (inguinalis behatolásból) és szövettani vizsgálat. További kezelés a szöveti kép és stádium függvénye Seminoma • Stádium I: radioterápia a hasi nyirokcsomókra • Stádium II: radioterápia a hasi nyirokcsomókra • Stádium III: kemoterápia (bleomycin, etoposid, cisplatin) Csírasejt eredetû nem seminoma • Stádium I: RPLND • Stádium II:

kemoterápia + RPLND • Stádium III: kemoterápia Prognózis • A teljes gyógyulási ráta több, mint 90% és a nyirokcsomó negatív esetek 5 éves túlélése közel 100%. 155 72. Vizelet incontinentia TÍPUSAI STRESSZ medencefenék sérülése Sürgetô vizelési késztetéssel járó Detrusor instabilitás NEUROPATHIÁS Fejsérülés Gerincvelô sérülés Peripheriás idegsérülés ANATÓMIAI Fistula vesicovaginalis JELLEMZÔK Idô Köhögés Hólyag reflexes kiürülése Coordinált reflex hiánya Normál görbe Nyomás Detrusor contractiók Nyomás Elfolyás Nyomás Nyomás Volumen-nyomás grafikonok Idô Idô Korai kiürítés Idô Csöpögô elfolyás KEZELÉS Ventralis felfüggesztés • Burch • Starmey Elülsô hüvelyi reconstructio 156 Anti UTI Vaginalis oestrogenek Anticholinerg szerek Katéter • tartós • intermittáló Reconstructio Meghatározás Vizelet incontinentia alatt a vizelet akarattól független kiürülését

értjük. Fiziológia A normális hólyag kapacitása 350–400 ml. Amint a hólyag telôdik vizelettel, a detrusor izomzat ellazul, így teszi lehetôvé a volumen növekedését a nyomás növekedése nélkül (accomodatio, plaszticitás). Mikor a hólyag megtelik, a hólyagfalban lévô feszülési receptorok elindítják a detrusor izomzat reflexes contractioját (S3-4 segmentumokon keresztül) és a sphincter ellazulását, hogy kiürüljön a hólyag Ezt a spinalis reflexet corticalis gátló mechanizmus felügyeli, mely lehetôvé teszi a vizeletürítés tudatos irányítását. Ez az irányítás fiatal gyermekkorban alakul ki. Osztályozás Anatómiai rendellenességek és hajlamosító tényezôk az alábbiak: Urethralis incontinentia • Urethra rendellenességek: obesitas, többszörös szülés, nehéz szülés, medencetörés, prostatectomia utáni állapot. • Hólyag rendellenességek: neuropathiás vagy egyéb eredetû detrusor abnormalitások, fertôzések,

interstitialis cystitis, hólyagkövesség és -daganat. • Nem urológiai rendellenességek: gátolt mozgáskészség, csökkent mentális képesség. Nem urethralis incontinentia • Vizelet sipoly: fistula vesicovaginalis. • Ureter ectopia: az ureter közvetelenül az urethrába nyilik (általában ureter duplex). Patofiziológia • A vizelet kiürülése akkor történik meg, amikor az intraabdominalis nyomás meghaladja az urethra nyomását (pl. köhögés, hasprés, emelés), stress incontinentia. Ez általában urethra incompetentia fennállásakor történik • Az agykérgi ellenôrzés elvesztése gátlás nélküli hólyagot eredményez, a detrusor hyperreflexia következtében megjelenô instabil detrusor contractiokkal. A hólyag telôdik, a sacralis reflex mûködésbe lép és a hólyag spontán kiürül • A sacralis reflex efferens rostjainak sérülése hólyag atoniát eredményez. A hólyag megtelik, erôsen kitágul és állandó vizeletcsepegés

észlelhetô: túlfolyásos incontinentia Tartós húgyúti obstructio következtében kialakuló hólyag distensio hasonló képet eredményez. • Idiopathiás detrusor instabilitás hirtelen kialakuló intravesicalis nyomásemelkedést és vizelet kiürülést hoz létre: sürgetô vizelési késztetéssel járó incontinentia. Klinikai jelek • Stressz incontinentia: vizeletürülés köhögés, hasprés során. Ezek jellegzetes tünetei a stressz incontinentiának. • Sürgôs vizelési késztetéssel járó incontinentia: gyakori és tartós vizelési késztetés mellett a beteg nem képes fenntartani a continentiát. • Enuresis nocturna: az 5 éves gyerekek 10%-a, a 10 éves gyerekek 5%-a alvás közben incontinens. Az ágybavizelés idôsebb gyerekeknél kóros jelenség és instabil hólyag jelenlétére utal. • Húgyúti fertôzés tünetei (gyakori vizelés, dysuria, nocturia), obstructio (gyenge sugarú vizelés, csepegés), trauma (beleértve mûtéti traumát is,

pl. abdominoperinealis rectum exstirpatio), fistula (folyamatos szivárgás) neurológiai megbetegedés (sexualis- vagy bél dysfunctio) vagy systemás megbetegedés (pl. diabetes mellitus) az incontinentia következményes voltára utal Vizsgálatok • Vizelettenyésztés: fertôzés kizárására. • IVU: a felsô húgyutak vizsgálatára valamint obstructio és fistula felderítésére. • Urodynamiás vizsgálat: Uroflowmetria: vizeletáramlás mérése Cystometria: detrusor contractiók demonstrálására Video cystometria: stressz incontinentia esetében igazolja a haspréselésre bekövetkezô vizeletelfolyást Urethra áramlásmérés: az urethra és a hólyag nyomása mérhetô nyugalomban és vizelés alatt. • Cystoscopia: ha hólyagkövességre vagy daganatra van gyanú. • Hüvely vizsgálata: ± cystogram, ha vesicovaginalis fistulára van gyanú. Kezelés • Sürgetô vizelési késztetéssel járó incontinentia: Gyógyszeres kezelés: a mögöttes okot kezelni

kell (infectio, tumor, kövesség), hólyagtorna: fokozatosan növeli a vizelések közötti intervallum hosszát, anticholinerg szerek/simaizom- relaxansok – propanthelin, flavoxat HCl Sebészi kezelés: cystoscopia – hólyag distensio, augmentatiós hólyagplastica • Stressz incontinentia Gyógyszeres kezelés: medencefenék erôsítô gyakorlatok, oestrogenek az atrophiás vaginitis kezelésére, sympathicomimeticumok (ephedrin) a hólyagnyak záródásának javítására Sebészi kezelés: retropubicus vagy endoscopos urethropexia, hüvely reconstructio, mesterséges sphincter képzés • Túlfolyásos incontinentia Ha obstructio igazolható: az obstructio okának kezelése, pl. TURP végzése Ha nem áll fenn obstructio: rövid ideig tartó katéter felhelyezés a túlfeszült detrusor izomzat helyreállását elôsegítendô. Ezt követôen a detrusor izomzatot stimuláló szerek (bethanechol, distigmin) átmeneti adagolása. Ha ezek nem vezetnek eredményre,

intermittáló katéterezést kell végezni. Ez utóbbi a neurogén eredetû túlfolyásos incontinentia ajánlott kezelési módszere • Enuresis nocturna: hólyag gyakorlatok, gyermekek felemelése éjfél környékén, száraz napok rögzítése, enuresis riasztás, imipramin (gátolja a detrusor contractioját), anticholinerg szerek. • Vizelet sipoly: sebészi reconstructiot igényel. 157 73. Fejsérülések/1 Tompa ütés Összenyomódás Rotatiós/Indirect Coup Contrecoup Spirális nyíró Penetráló lövedék A MECHANIZMUS TÍPUSAI Vascularis laesio 158 Csontos sérülések Intracerebralis haematoma Egyszerû koponyatörés Subduralis haematoma Impressiós koponyatörés Epiduralis haematoma Koponyaalapi törés „Másodlagos” laesio Hypotensio Hypoxia Infectio Meghatározások Klinikai jellemzôk • Fejsérülésnek a fejet érô direkt vagy deceleratiós trauma hatására kialakuló koponya és agysérülést nevezzük. • A trauma

hatására azonnal megjelenô agyi károsodást primer agyi laesiónak nevezzük. • Secundaer agyi laesióról beszélünk, ha a károsodás késôbb, a szövôdmények következtében alakul ki. • Az anamnézisben fejet ért direkt vagy indirekt trauma szerepel. • A beteget alaposan meg kell vizsgálni más sérüléseket keresve. • A tudatállapotot a GCS segítségével határozzuk meg (3. táblázat) Teljesen tudatánál van: GCS=15; mély kóma: GCS=3 Epidemiológia A fejsérülés nagyon gyakori. Évente 1 millió beteg kerül a sügôsségi osztályokra fejsérüléssel az Egyesült Királyság területén, és mintegy 5000 hal meg fejsérülés következtében Patofiziológia • A fejet érô direkt trauma agykárosodást okozhat az ütés helyén (coup sérülés), vagy amikor az agy elmozdul a koponyán belül és a szemközti koponyafalhoz ütközik, az ütéssel ellentétes oldalon (contrecoup sérülés). Hasonló mechanizmussal, indirekt traumánál (pl. a

nyak flexiója, extensiója vagy rotatiója során) az agy a koponyához tartozó csontos elemekhez ütôdik (pl. az os sphenoidale szárnyához). • Az elsôdleges agykárosodás foka egyenesen arányos a fejre ható erôvel. • A másodlagos károsodás légzôrendszeri szövôdményekbôl (hypoxia, hypercapnia, légúti obstructio), hypovolaemiás shockból (a fejsérülés nem vezet hypovolaemiás shockhoz, keressünk mindig más okot!), intracranialis vérzésbôl, agyoedemából, epilepsziából, infectiokból vagy hydrocephalusból adódhat. 3. Táblázat: A Glasgow Coma Skála Szemmozgások Verbális válasz Spontán 4 Felszólításra 3 Fájdalomra 2 Nincsenek 1 Motoros válasz Éber és orientált 5 Utasításokat teljesíti 6 Zavart 4 A fájdalmas ingert lokalizálja 5 Nem adekvát 3 Fájdalmas ingerre flexio 4 Értelmetlen 2 Fájdalmas ingerre abnormális Nincs 1 flexio 3 Fájdalmas ingerre extensio 2 Fájdalmas ingerre nincs válasz 1 • Az anisocoria vagy a kóros

pupillareflex intracranialis vérzésre utal. A fejfájás, a hányinger, a hányás, a csökkenô pulzus és emelkedô vérnyomás agyoedemára utal. Vizsgálatok • Koponya rtg.: AP, lateralis és Towne-féle felvétel • CT/MRI: láthatók a contusio, a haematomák, a hydrocephalus és az agyoedema. 159 Fejsérülések/2. AZ INTRACRANIALIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS KEZELÉSI STRATÉGIÁI intrathoracalis nyomás („negative phase ventillation") PaCO2 (hyperventilatio) Szedálás (barbiturátok) Hyperaemia A lokális vérkeringés szabályozásának zavara A keringô vér A haematoma leszívása Extravascularis vér Oedema Folyadék ICP Agyállomány Duzzanat Vérzés 160 Folyadék + sómegvonás Mannitol Dexamethason Kezelés • A frontalis lebeny csúcsának eltávolítása • A temporalis lebeny csúcsának eltávolítása Ellátás Egyszerû fejsérülés • A beteg tudatánál van, anamnézisében eszméletvesztés (LOC) szerepelhet. A fejsérülést

megelôzô eseményekre kiterjedô retrográd amnesia jelentôs A koponya rtg. indikációi • LOC vagy amnesia. • Neurológiai tünetek. • CSF szivárgás. • Penetráló sérülés gyanúja. • Alkohol intoxikáció. • Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása. A kórházi felvétel indikációi • Zavartság vagy alacsony GCS. • Koponyatörés. • Neurológiai tünetek, fejfájás vagy hányás. • Nehézségekbe ütközik a diagnózis felállítása. • Párhuzamosan fennálló egyéb betegség. • Nem megfelelô szociális körülmények vagy a betegre felügyelô gondviselô hiánya. Idegsebészeti konzílium indikációi • Koponyatörés + zavartság/csökkenô GCS. • Fokális neurológiai tünetek vagy görcsrohamok. • A neurológiai tünetek vagy a zavartság 12 óránál hosszabb ideig állnak fenn. • Resuscitatio utáni coma kialakulása. • Gyanítható nyílt koponyasérülés. • Állapotromlás. Súlyos fejsérülés • A beteg

eszméletlen állapotban kerül az intenzív osztályra. A fejsérülés multiplex trauma része lehet. • „ABC” (ld. az 65 oldalon) Az eszméletlen beteget intubáljuk és lélegeztetjük, hogy biztosítsuk a szabad légutakat, és megelôzzük a hypoxiából adódó másodlagos agykárosodást. • A beteget újraélesztjük, és más sérüléseket keresünk (fôleg, ha a beteg shockos). A fejsérülést a nyaki gerinc sérülése kísér- heti, így a nyakat merev gallérral védeni kell ezekben a betegekben. • Kezeljük az életveszélyes problémákat (pl. lépruptura) és stabilizáljuk a beteg állapotát, mielôtt idegsebészeti osztályra szállítanánk A szállítás alatt megfelelô orvosi felügyeletet kell biztosítanunk (aneszteziológus + nôvér) Szövôdmények Koponyatörés • Utal a sérülés súlyosságára. Speciális ellátást csak a nyílt, az impressiós vagy a krónikus CSF szivárgással kísért esetben igényel (pl. scala anterior koponyaalapi

törése) Intracranialis vérzés • Epiduralis vérzés: az arteria meningea media elszakad. A haematoma a koponya és a dura között van Az emelkedett intracranialis nyomás tüneteit (pulzusszám esése, BP emelkedése, ipsilateralis pupillatágulat, contralateralis paresis vagy paralysis) gyakran „lucidum intervallum” elôzi meg. Kezelés: a haematoma lebocsátása fúrt lyukon keresztül • Akut subduralis haematoma: az arachnoidea és a dura mater között húzódó vénák szakadása. Általában idôs korban látható, progresszív neurológiai állapotromlás. A kezelés a haematoma lebocsátása, de a gyógyulás így sem mindig teljes. • Krónikus subduralis haematoma: a vénás sérülés haematomához vezet, ami CSF absorptiójával lassan növekszik. Sokszor a kiváltó ok elenyészô. Álmosság, zavartság, fejfájás és hemiplegia kíséri A kezelés az alvadék eltávolítása • Intracerebralis vérzés: az agyállományba terjedô vérzés irreverzibilis

elváltozásokat okoz. A kezelés célja a másodlagos laesio elkerülése a megfelelô oxigenizáció és tápanyagellátás biztosításával Prognózis • A kórházba érkezéskor fennálló tudatállapot függvénye. GCS felvételkor 15 8–12 <8 Mortalitás 1% 5% 40% 161 74. Osteoarthritis ÁLTALÁNOS PATOLÓGIA Synovialis hypertrophia Erosio Csontállományvesztés Proteoglycantartalom csökken Subchondralis sclerosis Csontszilánkok leválása Kóros kollagén elrendezôdés Puhulás Az ízületi üreg csökken Repedések, fissurák, „fibrillatio" Hydratio ELOSZLÁS Osteophyták Csontfelszín beszakad A SEBÉSZI ELLÁTÁS ALAPJAI Subchondralis cysták 1 Vállak Csuklók Ujjak Csontállományvesztés Osteotomia-Megváltoztatja a teherviselést 2 Csípôk Térdek Arthrodesis – Elmerevíti az instabil, fájdalmas ízületet 3 Arthroplastica – Endoprothesis beültetés JELLEGZETESSÉGEK Ganglion Addukált 1. MCP ízület („Square

thumb") Bouchard-csomók Heberden-csomók Genu varum 162 Genu valgum Az IP ízületek osteophytái Meghatározás Az osteoarthritis az ízületet alkotó csontok porccal fedett felszínének olyan degeneratív károsodása, amit fájdalom és mozgáskorlátozottság jellemez. • Fáradtság, fôleg a nap végén. • A fájdalom miatt az ízület mozgásai behatároltak. Vizsgálatok Nôk>férfiak. 40–50 éves korosztály és afeletti életkor • Az érintett izület AP és oldalirányú rtg. felvétele: az ízületi rés elkeskenyedése, osteophyták, csontcysták, subchondralis sclerosis. Etiológia Kezelés Primer osteoarthritis • Az ízület megnövekedett mechanikus terhelése. • A porc rossz tápanyagellátása. • Porcfragmentumok. • Secundaer osteoarthritis. • Congenitalis: congenitalis csípôficam. • Gyermekkor: Perthes-kór, infectio. • Trauma: ízületbe törô fractura, porcleválás. • Metabolicus: köszvény, kristály

arthropathia. • Infectio: TBC. • Krónikus gyulladás: rheumatoid arthritis. A kezelés célja a fájdalomcsillapítás és a mûködés helyreállítása. A fájdalom foka határozza meg a kezelés „agresszivitását” Epidemiológia Nem-sebészi ellátás • Fogyás. • Fizioterápia. • Gyógyszeres kezelés: • NSAID-ok, • lokális szteroid injekció. • Az ízületi porc progresszív leépülése az ízületi rés beszûküléséhez, subchondralis csontmegvastagodáshoz, csontcystákhoz és peripheriás csontnodulusok képzôdéséhez (osteophyták) vezet. A proteoglycan anyagcsere elváltozása lehet a porcdegeneratio biokémiai stimulusa Mûtét • Arthroplastica: az ízületek pótlása nagyon sikeres, és idôskorban a csípô és térd osteoarthritise esetén választandó eljárás. • Arthrodesis: Az ízület elmerevítése funkcionális helyzetben, ami fiatal emberek súlyos csukló- vagy boka betegségében enyhülést hozhat. • Osteotomia:

helyreállítja az ízület tengelyét, és szerepe lehet a jó mozgásterjedelmû, fiatal betegekben. Ritkán végzik Klinikai jellemzôk Prognózis • Az ízület fájdalma és mûködésvesztése. • Merevség. Jelenleg nincs olyan kezelés, ami a porcdegeneratiot megállítaná. Így az összes terápiát palliatívnak tekinthetjük, bár ez nagyon hatásos, fôleg az arthroplastica vonatkozásában. Patológia 163 75. Rheumatoid arthritis ÁLTALÁNOS ÍZÜLETI PATOLÓGIA A porc teljes elvesztése Az ízület synovialisan deformitás Csontállományvesztés Pannus képzôdés A synovialis hártya megvastagodása Periarticularis osteophyták Synovitis Bursitis Ízületi folyadék Cysta képzôdés Porc destrukció SZISZTÉMÁS MANIFESZTÁCIÓK Sjögren-szindróma (Epi)scleritis ÍZÜLETI MANIFESZTÁCIÓK Raynaudszindróma „Ulnar deviation" • Ujjak • Csukló Atrophiás bôr • Zúzódás Aortainsufficientia Vezetési zavarok Pericarditis Fibrotizáló

alveolitis „Hattyúnyak-ujj" Nodulusok Interstitialis fibrosis „Gomblyuk-ujj" Nephropathia Amyloidosis Kövek „Döngölô-ujj" Bélischaemia Peripheriás neuropathia Anaemia Vashiány Fogyás Láz 164 Fekélyek Distalis vasculitis Kalapácsujj A láb ívei ellapulnak Atlanto-axialis subluxatio Cervicalis instabilitás Meghatározás A rheumatoid arthritis generalizált (autoimmun) betegség, jellemzôje a synovium gyulladása, ízületi erosiókkal, destrukcióval, és deformitással, illetve a betegek 30%-ban szisztémás manifesztációkkal. Epidemiológia Nô/férfi 1:3. Fiatal és középkorú felnôttekben gyakoribb A populáció kb 1–3%-át érinti Etiológia • Genetika: HLA-DRW4 fenotípussal társul. • Endocrin: gyakoribb nôkben, A menarche és a menopausa között kezdôdik, terhesség alatt javul. • Immunológiai: A beteg ízületeiben és szérumában immunkomplexeket (IgG, IgM és complement) találunk. Az IgG termelés

fokozott és fordított szerepkörben, antigénként, antitestek termelését váltja ki, IgM (rheuma faktor). • Infectio: az autoimmun folyamatot kiválthatja fertôzés. Patológia • Ismeretlen stimulus hatására (vírus?) a synovialis membrán megvastagodik, „pannus”-t formál, ami erodálja az ízületi porcot és a szomszédos csontot. • A fehérjét (IgG) és PMN-eket tartalmazó ízületi folyadék mennyisége megnô. • A PMN-ek fagocitálják az immunkomplexeket lizozimek felszabadulása és további destrukció mellett. • T lymphocyták is szerepet játszhatnak a folyamatban. Klinikai jellemzôk • Fájdalom, duzzanat és szimmetrikus deformitás a kéz kisízületeiben. Érintheti a nagyízületeket is, de nem szimmetrikusan • Kora reggeli merevség. • Mûködési zavar (a kéz szorítóereje elvész). • Általános tünetek: rossz közérzet, fáradtság. Kezek • Az MCP ízületek duzzadtak és subluxáltak. • A PIP ízületek duzzadtak, orsó

alakúak. • „Gomblyuk” és „hattyúnyak” deformitások. • Az extensor inak szakadása, az ujjak palmardeviatiója. • Az ujjak és kéz ulnaris irányú deviatiója. • „Carpal tunnel”-syndroma. Nem-ízületi manifesztációk • Bôr: rheumatoid nodulusok. • Cardialis: myocarditis, pericarditis. • Vascularis: vasculitis. • Haemopoeticus: anaemia, splenomegalia. • Pulmonalis: fibrotizáló alveolitis/pleuralis folyadék. • Neurológiai: Becsípôdéses neuropathia. • Szem: keratoconjunctivitis, episcleritis. Vizsgálatok • FBC: anaemia gyakori. • Rheuma faktor: a betegek 75%-ában pozitív. • Röntgen az ízületekrôl: lágyrészek megvastagodása, az ízületi üreg szûkülése, subluxatio. Kezelés A kezelés célja a fájdalom csillapítása és a mûködés helyreállítása. Konzervatív terápia • Fizioterápia és munkaterápia gyakorlásra/sínezésre és felkészítés a mindennapi élethez szükséges segítségre. • Gyógyszeres

terápia: NSAID-ok, helyi szteroid injekciók, arany, penicillamin, sulphasalazin, chloroquin, azathioprin, methotrexat. Mûtét a mûködések, nem a deformitások javítására • Synovectomia, használatos a csuklóban a pannus eltávolítására. • A szakadt inakat gyorsan egyesíteni kell. • Arthrodesis és arthroplastica. Prognózis • A rheumatoid arthritis krónikus megbetegedés, de a betegek 60%-ában csak mérsékelt az aktivitáscsökkenés. 40%-uk súlyosan fogyatékossá válik 165 76. Az akut vörös szem • • • • Normális VA A szemhéjak +++ vörösek A szem széli területei érintettek Generalizált vasodilatatio • • • • (Szemhéjat kifordítani!) • • • • Normális VA Cornea normális Normális corneareflex A szemhéjak szélei vörösek és pörkösek Normális VA Localis szemhéj hyperaemia Localis corneasérülés + homály Kismértékû cornea körüli vasodilatatio (Szemhéjat kifordítani!) CONJUNCTIVITIS BLEPHARITIS

IDEGENTEST KERATITIS AKUT GLAUCOMA UVEITIS ANTERIOR ACUTA Nincs ablaküvegszerû rajzolat • • • • VA O Normális pupilla Átlátszatlan cornea Nincs cornea-fényreflex • Fájdalom ++ • • • • VA Miosis Normális cornea A szaruhártya hátlapján precipitatumok • Hypopion • Tyndallisatio Genny a cornea mögött 166 • • • • • VA Fénymerev, ovalis mydriasis Homályos cornea Nincs cornea-fényreflex Cornea körüli vasodilatatio • Fájdalom +++ Homályos ablaküvegszerû rajzolat a corneán Meghatározás Az akut vörös szem olyan fizikális tünet, melyet a conjunctiva vagy a sclera részleges vagy teljes vörössége jellemez, ± kellemetlen érzés a szemben. Okai • • • • • • Conjunctivitis. Idegentest. Uveitis anterior, iritis, iridocyclitis. Akut glaucoma. Episcleritis és scleritis. Subconjunctivalis vérzés. Okok • Spondylitis ankylopoetica. • Psoriasis. • Sarcoidosis. • Crohn-betegség. • Colitis ulcerosa.

• Syphilis, TBC. Kezelés • A háttérben meghúzódó okot kell kezelni. • Lokális szteroidok. • Pupilla dilatátorok. Conjunctivitis Akut glaucoma Klinikai jellemzôk • A conjunctiva gyulladása. • A szem vörös, tapadós váladékozással, fôleg ébredés után. • A pupilla normális és a látás megtartott. Az iris és a cornea között húzódó csarnokzug szûkebbé válása váltja ki. Sürgôsségi ellátást igényel, mivel az azonnali kezelés elmaradása vaksághoz vezet. Gyakori okok • Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas. • Vírus. • Chlamydia trachomatis. • Herpes simplex. • Allergiás reakció. Klinikai jellemzôk • Vörös szem belövellt conjunctiva és iris. (?) • Súlyos, heves fájdalom. • A beteg fényudvart és szivárványkarikákat lát a fényforrások körül. • A pupilla tág, fénymerev és ovális. • A szemnyomás jelentôsen emelkedett. Kezelés • 2 óránként helyi antibiotikum

kezelés. • Spontán szûnik. • Lokális és szisztémás tetraciklin. • Idoxuridin, aciklovir. • Lokális szteroidok, de csak szemész szakorvos felügyelete mellett. Kezelés • 500 mg acetazolamid i.v, a csarnokvíz termelôdését csökkenti • Pilocarpin szemcsepp szûkíti a pupillát és szélesíti a csarnokzugot. • Lokális szteroidok és b-blokkolók a szemnyomás csökkentésére. • Esetenként iv. mannitol szükséges Idegentest Episcleritis és scleritis A vörös szem gyakori oka a conjunctivalis vagy cornealis idegentest. Szerepelhet trauma az anamnézisben, de nem szükségszerûen • A gyulladás a sclerára lokalizálódik. • Kisméretû, ovális, enyhén elôemelkedô, vörös terület a sclerán. • Heves fájdalom lehetséges. Klinikai jellemzôk • Fájdalmas, „valami van a szememben” érzés. • A pupilla normális és a visus megtartott. Kezelés • Helyi anaesthesia a kielégítô vizsgálat biztosításához. • Fordítsuk ki a

felsô szemhéjat a subtarsalis idegentest kizárására. Mossuk ki vagy vatta- pálcával távolítsuk el a felületes idegentesteket • A corneába ágyazott idegentestet steril tû vagy idegentestlándzsa segítségével kell eltávolítani. • Lokális antibiotikumok adása és fedôkötés az eltávolítást követô 24–48 órán át. Uveitis, iritis, iridocyclitis Klinikai jellemzôk • Az érhártya részleges vagy teljes gyulladása. • Vörös szem ciliaris belövelltséggel. • Állandó heves fájdalom és fénykerülés. • A pupilla szûk, fénymerev és az elülsô csarnokban pangás jelentkezhet. • A szemnyomás normális. Okok • Allergia. • Rheumatoid arthritis. • Polyarteritis nodosa. • Wegener-granulomatosis. Kezelés • Ha ismert, a hátterében álló okot kell kezelni. • Lokális szteroidok. Conjunctivalis és subconjunctivalis vérzés • Vérzés a conjunctivában, általában trauma következményeként. • A subconjunctivalis vérzés

a conjunctiva alatt fájdalmatlanul meggyûlô vért jelenti. A fossa cranii anterior töréseihez társul és a haematoma hátsó kiterjedése nem határozható meg. • Egyikük sem igényel specifikus kezelést. 167 Tárgymutató A Ablakos bordatörés 64 Abscessus, paracolicus 37 Achalasia 13, 76 Acromegalia 116 Addison kór 118 Akut gastritis 20 Akut hasi fájdalom 24 Alsó végtagi varicositas 136 Amaurosis fugax 133 Ampulla daganat 40 Analis, terime 92 – fájdalom 92 Aneurysmák 130 aorta a. 130, aortán kívüli a. 130 Anuscarcinoma 43 Aorta abdominalis aneurysma 131 Aorta occlusio 49 Aorta, stenosis 124 – insufficientia 124 Aortaív aneurysma 12, 24, 32, 34 Appendicitis 23 acuta 84 differenciáldiagnózisa 83 Appendicularis terime/tályog 36 Arrhythmia 69 Arteriovenosus malformatio 58 Ascites, okai 26 Aspergilloma 14, 15 Atelectasia 64, 138 és pneumonia 138 kezelése 139 B „backwash” ileitis 89 Baker-cysta (rupturája) 51 Bal pitvar dilatatio 12

Barrett-oesophagus 75, 76 Basalioma (BCC) 121 Basalsejtes carcinoma 53 Bélelzáródás 23 bélinfarktus 24 Béltuberculosis 37 Benignus analis és perianalis elváltozások 92 Benignus prostata hypertrophia (BPH) 56, 144 kezelése 145 „boszorkánytej” 19 Bôrrákok 120 Branchiogén cysta 10 Bronchiectasia 14, 15 Bronchus carcinoma 140 stádiumai 140 szövôdményei 140 Bronchus/trachea carcinoma 12 C Calculus 59 Carotis endarteriectomia 133 Cauda equina laesio 49 Cellulitis 51 Chagas-kór 13 Cholangiocarcinoma 40 Cholangitis 24, 99 Cholecystitis 23, 24, 99 Choledochus daganat 41 Chondroma 17 Chvostek-tünet 115 Cirrhosis hepatis 28 Claudicatio intermittens 48, 127 Clonorchiasis 40 CNS légzésdepressio 64 Colitis, ulcerosa 42, 88 akut, toxikus 82 extrainestinalis manifesztációk 88 infectiós 44, 53 jellemzôi 88 szövôdményei 88 Colon transversum 33, 34, 35 Colorectalis carcinoma 90 Dukes stádiumok 90 Colovesicalis sipoly 54 Compartment-szindróma 70 Conjunctivitis 167 Conn

syndroma 119 Costochondritis (Tietze-syndroma) 17 Courvoisier-szabály 41, 105 Crigler-Najjar szindróma 41 Crohn-betegség 24, 35, 37, 53, 82, 94 formái 82 perianalis 43 Cryptorchismus 155 CTZ, kemoszenzitív trigger zóna 22 Curling-fekély 72 Cushing kór 117-119 Cysta, kopoltyúbél eredetû 11 dermoid 11 ductus thyreoglossus 11 mesenterialis 26, 34 ovarialis 26, 37, 56 torticollis 11 verejtékmirigy 60 Cysticus hygroma 10, 11 169 Cystitis 24 akut 59 interstitialis 54, 59, 142 pyogen 54, 142 Csomó az emlôben 16 carcinoma 16 cysta 16 cystosarcoma phylloides 17 fibroadenoma 16 helyi, jóindulatú (FCD) 16 lipoma 17 zsírnecrosis 17 D Diabeteses láb 128 megelôzés és gondozás 129 Diarrhoea, akut 45 krónikus 45 DIC 72 Dieulafoy-féle fekély 20 Discus hernia 51 Discus, prolabált 56 Diverticulitis 24, -es tályog 36 Diverticulosis 43, 44, 86 típusai 86 Diverticulum, pulziós 13, 37 Drop attack 133 Ductus lactiferi ectasia 18, 19 Duodenum daganat 40 Dysphagia 12, 13

Dysuria 54 E Echinococcus cysta 28 Ectopiás terhesség 36 Égés 72 generalizált 72 helyi 72 szövôdményei 73 Elzáródásos sárgaság 104 Emlô abscessus 107 Emlôrák 108 kezelése 109 stádiumai 108 vezetô tünetek 108 Enteritis 42 Epekô colica 24 Epekôbetegség 98, 100 kôtípusok 98 szövôdmények 101 Epididymo-orchitis 61 Epilepsia 23 Episcleritis, scleritis 167 Erythema nodosum 88 170 F Familiaris vastagbél polyposis 91 Febris rheumatica 125 Fej (extracranialis) artériáinak megbetegedései 132 Fejsérülések 158 szövôdményei 161 típusai 158 Fekélyek, lábon 52 Fibroadenosis 106 Fibromyoma 39 Fissura ani 43 Fistula in ano 93 Fistula, aortoduodenalis 20, 21 G Gastritis 24 Gastritis erosiva 21 Gastroentero-anastomosis 81 Gastrooesophagealis reflux 74 szövôdményei 74 Glasgow Coma Skála 159 Glaucoma, akut 167 Glomerulonephritis 59, 69 Glomus caroticum tumor 11 Golyva 11, 110 Grawitz tumor 149 Guillain-Barré syndroma 12 Gynaecomastia 106, 116

Gyomorcarcinoma 20, 30 Gyomorfekély 20, 21, 24 Gyomorrák 80 formái 80 mûtétek formái 80 palliatív kezelése 80 H Haematemesis 20 Haematocele 61 Haematuria 58 Haemoptoe 14, 15 ál-haemoptoe 15 Hányás 22 Hartmann-mûtét 87 Hashajtó abusus 45 Hashimoto thyreoiditis 111 Hasi sérvek 96 mûtéti megoldásai 96 típusai 96 Hasnyálmirigy carcinoma 24 Helicobacter pylori 78, 79 Hepatitis, vírusos 23, 24 Hepatitis, vírusos 41 Hepatomegalia, súlyos 26 Heredaganat 60, 61, 154 kezelése 154, 155 stádiumok 154 Heretorsio 60, 61 Hernia femoralis 47 Herniák: epigastrica 26, 33 hiatus h. 75 inguinalis 26, 37 lineae semilunaris Spiegeli 26 paraumbilicalis 26 umbilicalis 35 Hernioplastica 97 Herniotomia 97 Hirschprung-betegség 44 Homokóratályog 11 Horner-triász 141 Húgyhólyag carcinoma 150 kezelése 151 stádiumok 150 Húgyhólyag, daganat 54, 55, 142 kövesség 54 Húgyúti fertôzések 142 Hydrocele 61 Hydronephrosis 30, 31 Hyperbilirubinaemiák 41 Hypernephroma 58, 149

Hyperparathyreosis 115 Hyperprolactinaemia 116 Hypertensio 69 Hyperthyreosis 110 Hypoparathyreosis 115 Hypophysis rendellenességek 116 Hypothyreosis 110 Hypoxia 64 Hysteria 23 I Idegentest 12, - szemben 167 Infantilis, scrotalis oedema 61 Inguinalis terime 46 Intestinalis obstructio 94 Intracranialis nyomásfokozódás 160 kezelése 160 Intussusceptio 24, 28, 42, 94 Irritabilis bél syndroma 44 Ischaemiás colitis 42 Ischaemiás szívbetegség 122 K Kantor-féle zsinórjel 83 Köszvény 51 Krónikus ischaemia 126, 127 Krukenberg-tumor 81 L Lábfájdalom, heveny 50 Lágyéksérv, indirekt 47 Laphámrák, elszarusodó 53 Légúti obstrukció 64 Leiomyoma 20, 34, 42 - uteri 26 Lép, myeloproliferativ kórképei 31 Lépinfarktus 24 Leriche-sydroma 49 Lipoma 26 Lord mûtét 93 Lymphadenitis, vírusos v. bakteriális 11 Lymphadenopathia 26, 34, 53, inguinalis 46 mediastinalis 12, 32 metastaticus 11 retroperitonealis 33 M Macrocytaer anaemia 83 Májdaganat 24 Májelégtelenség,

krónikus 26 Májtályog 24 Mallory-Weiss syndroma 20 Marjolin-féle fekély 53 Mastitis/emlôtályog 17 Mastopathia 17 – fibrocystica 17, 18 Mastopathia fibrocystica 107 Meckel-diverticulitis 24, 42, 79 Medencei terime 56 Méh körüli adhaesio 24 Melanoma malignum (MM) 120 - stádiumai 121 Mellékpajzsmirigy betegségei 114 MEN syndroma 115 Meniére betegség 22 Migraine 23 Mirizzi-szindróma 40 Mitralis stenosis 14, 15, 124 insufficientia 124 Mucocele (hydrops) 28 Muir-Barclay formula égés esetén 73 Myasthenia gravis 12 Myocardialis infarctus 122, 123 szövôdményei 122 Myoma 38, 56 Myositis ossificans 70 N Nephroblastoma 29 Nephrotoxinok 68, 69 Neurinoma, femoralis 47 Neuroapraxia 70 Neuropathia 12 Neuropathiás fekély 53 Nodi haemorrhoidales 42, 43 Nyaki terime 10 Nyelôcsô carcinoma 13, 20, 76 sebészeti lehetôségek 76 Nyombélfekély 20, 21, 24 171 O R Obesitas 27 Obstructio, intestinalis 27 Oesophagitis 24 Orchitis 61 Osteoarthritis 162 - gerinc 49 kezelése

163 patológiája 162 Osteomyelitis 50, 51, 70 Ovarialis cysta 24 Rectalis carcinoma 43, 44 Rectopexia (Well-mûtét) 93 Reflux oesophagitis 13, 21 akut 20 Rheumatoid arthritis 165 kezelése 165 klinikai jellemzôi 165 Riedel struma 111 P Pajzsmirigy 10 – daganata 11 Pajzsmirigy malignus daganatai 112 solitaer csomó 112 szöveti típusok 113 Pancoast-tumor 141 Pancreas daganatok 104 Pancreatitis 23, 24, 102 akut, szövôdményei 103 enyhe/közepes 103 krónikus 40, 103 súlyos, necrotizáló 103 Papilloma, intraductalis 18, 19 „peau d’ orange” 17 Peptikus fekély 78 Periappendicularis infiltratum 85 Peripheriás obliteratív verôér megbetegedés 126 kezelése 127 Peritonitis 23 Perthes-kór 163 Pertussis 23 Phaeochromocytoma 118 Pharyngealis diverticulum 12 Phlebothrombosis (DVT) 134 Plummer-Vinson szindróma 77 Pneumonia 14, 15, 24, 138 és szövôdményei 138 Pneumothorax 64 Poliomyelitis 56 Poliomyelitis 64 Polycystás vese 28, 29, 59 Polypus adenomatosus 91

Postthromboticus syndroma (PPL) 134 Proctitis 43 Proctocolectomia 89 Prostata carcinoma 56, 152 kezelése 153 stádiumok 152 Prostatitis 54, 56, 142 Psoastályog 46 Pulmonalis embolisatio (PE) 134 Pulmonaris hypertonia 14 Pyelonephritis 24, 54, 58, 59, 142 Pylorus stenosis 32, 79 Pyoderma gangrenosum 43, 88 172 S Salpingitis 24 Salpingo-oophoritis 37, 39 Sárgaság 40 Schistosomiasis 40, 59 Scleroderma 13 Sclerosis multiplex 64 Septicaemia 68 Sheehan syndroma 117 Shock 66 hypovolaemiás 66 kezelése 67 okai 67 septicus 66 szövôdményei 67 Simmonds kór 117 Splenomegalia, súlyos 26 Spondylitis 50 ankylopoetica 88 Strictura, marószermérgezés okozta 13 Stroke 133 Suprapubicus 24 Székelési szokás megváltozása 44 Szívbillentyû betegségei 124 Szívelégtelenség 14, congestiv 26 T Teleangiectasia, hereditaer, haemorrhagiás (Osler-RenduWeber betegség) 20 Terime, elmozduló 27 Testis, le nem szállt 47 Thrombosis, mélyvénás 50 Thyreoiditisek 111 Thyreotoxicosis 45

Toxicus megacolon 88, 89 Törések 70 egyéb szöveti elváltozások 70 lokális csontelváltozás 70 Tracheo-oesophagealis fistula 13 Transitionalis sejtes carcinoma (TCC) 38, 59, 151 Trousseau-tünet 115 Tuberculosis 15, 23 - vesében 59 Tüdô collapsus 102 Tüdôinfarctus 14, 15 U Urachus 39 Uraemia 23 Urethra syndroma 55 Urethralis trauma 56 Uterus carcinoma 39 Uveitis, iritis 167 V Vaginitis 55 Varicocele 46, 60 Vasculitis 53 Végbél vérzése 42, 92 Venabillentyû-elégtelenség 137 Vénás fekély 52 Vérzés, conjunctivalis, subconjunctivalis 167 Vesecarcinoma 29 Vesedaganat 148 haematuria differenciáldiagnózisa 148 stádiumok 148 Veseelégtelenség, akut 68 prerenalis, renalis és postrenalis okok 68 Veseinfarktus 24, 58 Vesekô colica 24 Vesekövesség 146 ESWL 147 jellemzôk 146 kezelése 147 kôtípusok 146 Vesetályog 54 Virchow-triász 134 Vizelet incontinentia 156 kezelése 157 típusai 156 Vizeletretentio 56 Vörös szem, akut 166 típusai 166 Wallace-féle 9-es

szabály 72 „waterbrush” 23, 75 Waterhouse-Friderichsen syndroma 119 Whipple-mûtét 105 Z Zollinger-Ellison szindróma 79 Zsírnecrosis emlôben 107 173