Egészségügy | Gyermekgyógyászat » Dr. Solyom János - A serdülés zavarai

MaEndoSer2010.0306 A NEMI ÉRÉS ZAVARAI A serdülés (pubertas) a szexuálisan éretlen állapotból a potenciálisan fertilis állapotba való átmenet időszaka, amelynek során a másodlagos nemi jelek kibontakoznak. A nemi érés jelentős testi fejlődéssel jár: a növekedés felgyorsulása, majd leállása, a testösszetétel megváltozása (a zsírpárna vastagodása, az izomtömeg és a csont ásványi anyag tartalmának növekedése), a fizikai teljesítőképesség fokozódása. Az ifjú- (adolescens) korban ehhez lelki érés járul: a kognitív fejlődés, a pszichoszociális beilleszkedés és a kulturális elkötelezettség, azaz a felnőtt viselkedésmód kialakulása. A nemi érettség jelei mindkét nemben 1-5 fokozatba sorolhatók be (18.8, 18.9 táblázat, 1817, 1818, 1819, 1820 ábra) A serdülés jellegzetessége a variabilitás. Kezdetének idejét, tempóját és mértékét alapvetően genetikai tényezők döntik el, de befolyásolják az általános

egészségi állapoton, a tápláltságon kívül a környezeti és társadalmi-gazdasági tényezők is. A női nemi érés zavarai Leányok serdülésének jellemzői Leányokban a serdülés kezdetének típusos ideje 10 és 11 év között van (a tolerálható határértékek 8 és 13 év). A 7 és 8 éves kor között induló nemi fejlődést korai normál serdülésnek nevezzük. Leányokban a serdülés első jele a mellmirigy megnagyobbodása (thelarche) 10,5 éves kor körül észlelhető. Ezt követi a nemi szőrzet megjelenése (pubarche) 11-11,5 évesen. Az első menstruáció (menarche) típusosan a növekedési csúcs után, 12,5-13 éves kor között jelentkezik (átlagosan 12,8 évesen), vagyis jellegzetesen 2-2,5 évvel a thelarche után. A nemi érés teljes folyamata 2-5 évet igényel A nemi érés (mell- és szeméremszőrzet fejlődés) fokozatai jellegzetes életkorokhoz köthetők (18.21 ábra) A testmagassághoz hasonlóan az egyes serdülési stádiumokra is

megadhatók az életkor-percentilisek, de itt a túlteljesitők (97 pc felettiek) nem felfelé, hanem az életkor skálán balra helyezkednek el. A serdülés indulási ideje etnikumtól függően is különböző (az előbbiekben megadott adatok a fehér lakosságra vonatkoznak, afroamerikaiaknál általában fél-egy évvel előbb történik mindez), de a nemi érés tempója meglehetősen állandó. A nemi érés genetikai és hormonális háttere leányokban és fiúkban analóg, de nem mindenben azonos. A serdülést „biológiai óra”-ként működő genetikai program indítja be a GnRH pulzusgenerátoron keresztül, a nemi 1 hormonok közvetítésével. A folyamatban a szervezet tápláltsági állapotának a leptinen keresztül permissziv szerepe van. A hypothalamicus GnRH-t szekretáló neuronok az újszülöttkori átmeneti aktivitás után nyugalomba kerülnek, majd a serdülés előtt újra aktiválódnak. Kezdetben csak hajnalban jelentkeznek kis amplitúdójú

szekréciós csúcsok, majd ezek amplitúdója fokozatosan növekszik, és a csúcsok jelentkezése kiterjed az éjszakáról a nappalokra is. A pulzáló GnRH stimulálja az FSH és az LH termelését, éspedig kezdetben inkább az FSH-t, később a serdülés előrehaladtával jobban az LH-t. Hatásukra leányokban beindul a folliculusok érése (gonadarche). A serdülés során a GnRH napszakos ritmusa 28 napos ciklussá alakul, ami lehetővé teszi a domináns tüsző teljes érését és az ovulációt. A női nemi hormonok a belső és külső nemi szervek érésére vezetnek (így leányokban a méh megnagyobbodása következik be), valamint a viselkedés megváltozását provokálják (pl. a szexuális hajtóerő aktiválódása) A neuroendokrin-ovarialis tengely mellett aktivizálódik a GH-IGFtengely is, a növekedés gyorsulását okozva. Hatéves kortól lassan, fokozatosan emelkedik az adrenalis androgének képzése (adrenarche), ami végül a szeméremszőrzet

kialakulására vezet. Korai serdülés leányokban Ha a mell megnagyobbodása (a mellmirigy tapintható átmérője eléri az 1 cm-t) 8 éves kor előtt észlelhető, thelarche praecoxról beszélünk. Ha a szeméremszőrzet 8 éves kor előtt jelenik meg (legalább 4-5 pigmentált, vastag szőrszál a szeméremtájon), pubarche praecox a helyes megjelölés. A korai serdülés hátterében számos ok állhat (18.10 táblázat) Izolált, átmeneti korai thelarche praecox csecsemőben. Az emlőmirigy mérsékelt fokú duzzanata fél-kétéves leányokban gyakori jelenség. Ez többnyire nem jár a biológiai érés általános felgyorsulásával (a csontkor nem haladja meg lényegesen a kronológiai kort). Mögötte beavatkozást igénylő állapot ritkán van Valószínűleg az oestrogentermelés átmeneti, kisfokú fokozódása váltja ki, éspedig arra fokozottan érzékeny leányokban. Ha a csontkor előreszaladt, akkor további vizsgálatok indokoltak. Kettő és hét éves kor

között induló, progrediáló mellfejlődés pathológiás folyamatra gyanús. Valódi, centrális pubertas praecox. Komplett korai serdülésről beszélünk, ha a 8 éves kor előtt induló mellfejlődéshez a növekedés felgyorsulása társul. Ilyenkor többnyire már 9,5 éves kor előtt a menarche is jelentkezik. Valódi korai serdülés a hypothalamicus központok aktiválódásának eredménye. (A szeméremszőrzet korai megjelenése ettől független folyamat, a mellékvese korai érésével kapcsolatos.) 2 Az esetek kisebb hányadában mutatható ki mögötte patológiás agyi elváltozás. Ez lehet térfoglaló folyamat (tumor, hydrocephalus), gyulladás, hamartoma. Néha a központi idegrendszeren kívül induló történés, pl átmenetileg fokozott adrenalis androgen képzés váltja ki a hypothalamus korai érését. Többnyire (az esetek 95 %-ában) ilyen ok nem azonosítható, ekkor idiopathiás valódi korai serdülésről beszélünk. Túl korai serdülés az

átmeneti pszichoszociális problémákon túl az előnytelenül alacsony végső testmagasság miatt a serdülés gyógyszeres leállítását indokolja. Inkomplett, perifériás eredetű korai serdülést gonadotropin independens folyamatok váltanak ki. Thelarche praecoxot okozhat benignus ovariális folliculuscysta, multicystás ovarium, McCune-Albright-syndroma, ritkán oesztrogent termelő tumor. Az emlők korai megnagyobbodását provokálhatják növényi eredetű anyagok is (phytooestrogenek pl. műzliben), vagy oestrogent tartalmazó gyógyszerek (pl. ha fogamzásgátló tablettákhoz jut hozzá egy praepubertasban lévő leány). A McCune-Albright-syndroma hátterében egy sejtfelszini receptort, a Gsfehérje α-alegységét kódoló gén (GNAS1) aktiváló mutációja áll. A somaticus mutáció magyarázza a klinikai prezentáció nagy változatosságát: isosexualis korai serdülés mellett a bőrön un. tejeskávé-foltok észlelhetők, a hosszú csöves csontok és a

koponya fibrosus dysplasiája mutatható ki, és mindehhez fokozott pajzsmirigy-, mellékvesekéreg- és növekedési hormon termelés csatlakozhat. A korán serdülő leány ellátása. A diagnosztikus vizsgálatok célja az észlelt jelek, tünetek hátterében álló kórfolyamat helyének és jellegének tisztázása (intracranialis vagy ovarialis betegségek differenciál diagnosztikája). Leányok korai emlőfejlődésének kivizsgálására a 18.22 ábrán látható algoritmus javasolt. Ha a növekedés felgyorsult és/vagy a csontkor előreszaladt, akkor GnRHpróba keretében a szérum FSH és LH mérése indokolt. Az LH-csúcs/FSH-csúcs hányadosának értékétől függően választjuk meg a képalkotó vizsgálatot: magas hányados esetében centrális betegség gyanúja miatt koponya-MR végzendő, alacsony hányadosnál perifériás folyamat valószínűsége miatt hasi, kismedencei UH vizsgálat indokolt. Terápia. Ha a korai serdülés a hypothalamicus központok korai

érésével kapcsolatos, és 6 éves kor előtt manifesztálódik, akkor várhatóan súlyos növekedési zavarra vezet, ezért a serdülési folyamat leállítása javasolt. Ez GnRH-analóg készitmény adásával érhető el. A depot-készitményt tartalmazó injekciók havonta egyszeri adásával állandóan magas GnRH-szint jön létre, ami - szemben a pulzáló szintekkel - deszenzibilizálja, leblokkolja az FSH/LH termelő sejteket. A készítmény éveken át hatékonyan alkalmazható A végső testmagasság szempontjából előnyös, ha 12 éves csontkorig folytatjuk a 3 kezelést. A terápia megszüntetését követően 12-18 hónapon belül a serdülési folyamat újból beindul. A menses medroxyprogesteron adásával is leállítható. Ez mérlegelendő pl mentalisan retardált leányokban. Gonadotropindependens korai serdülés aromatáz-inhibitorral vagy antioestrogen adásával kezelhető. A műtéti és/vagy gyógyszeres kezelés mellett a beteg és családja

pszichológiai támogatást is igényel. Késői (hiányzó, elégtelen mértékű) serdülés leányokban Késik a mellfejlődés ha 13 éves korig nem kezdődik el. Ez a női serdülés késését jelenti (pubertas tarda). Késik a menstruáció ha 15,5 évesen (ill a thelarche után 4 évvel) sem jelentkezik (primer amenorrhoea). A mellfejlődés túl lassú, ha 14 éves korra nem éri el a harmadik stádiumot. Előfordul, hogy a megindult nemi érés leáll, a mellmirigy térfogata csökken, és az addig zajló menstruáció kimarad (szekunder amenorrhoea). Hormonálisan elsődleges petefészek-elégtelenséget vagy gonadotrophiányt különböztetünk meg (18.11 táblázat) Primer ovariuminsufficientia gyakori oka a Turner-syndroma, ritkább az un rezisztens ovarium syndroma, amely az LH-receptor hibájára vezethető vissza. Szerzett ovariumelégtelenség oka lehet malignus betegség miatt alkalmazott irradiáció és kemoterápia. A gonadotrophiány oka ritkán veleszületett

hypothalamicuspituiter hiba, gyakrabban elégtelen tápláltsági állapottal magyarázható A serdülés normális variációi közé tartozik az alkati késői serdülés, ami többnyire familiaris. Nem könnyű elkülöníteni a tartós gonadotropinhiányos állapottól, amíg 14-15 évesen mégis spontán el nem indul a mellfejlődés. Ezután a nemi érés tempója már a szokásos. Az adolescensek anovulációja fiziológiás a menarchet követő két évben. Fiatal felnőttek menstruációs ciklusa átlagosan 28 napos, a referencia tartomány 22-40 nap. A menarche után egy évvel fennálló cikluszavar a leányok 85 %ában spontán rendeződik Ha azonban 3 évvel a menarche után is szabálytalan a ciklus, akkor 50 % az esélye a tartós cikluszavarnak. Centrális, hypogonadotrop hypogonadismus leányban. Súlyos formájában az elégtelen GnRH-FSH/LH termelés oestrogenhiányon át vezet a női nemi érés elmaradásához. Ez egyéb pituiter hormonok hiányához

(panhypopituitarismus), vagy a hypothalamus veleszületetten hibás működéséhez (pl. Prader-Willi-syndroma) társulhat A serdülés indulása után kialakuló gonadotrophiány a másodlagos nemi jelleg visszafejlődését okozza (pl. hypothalamus károsodása tumor miatt) Tinédzser leányokban nem ritka az anorexia nervosa miatti hypogonadismus. Alapja a testséma zavarában megnyilvánuló pszichológiai dysfunctio (kövérnek érzik magukat 17-es BMI alatt is). A progressziv 4 testsúlyvesztés típusos esetben amenorrhoeához vezet. Az állapot kezelése pszichoterápiával kezdődik, de gyakran pszichiátriai ellátásra is szükség van. A GnRH-gonadotropin tengely működésének mérsékeltebb zavara normális oestrogenszint és megfelelő mellfejlődés mellett hypothalamicus eredetű anovulatióhoz vezethet. Ez a dysfunctionalis méhvérzés egyik oka lehet Ellátása és az ovulációindukció orvosi vezetése már túl van a gyermekgyógyászok hatáskörén.

Turner-syndroma. A petefészek-működés primer elégtelensége miatt létrejövő hypergonadotrop hypogonadismus típusos esete. Gyakorisága 1:2000 leány újszülött. A syndroma feltűnő jelei (alacsonynövés és hiányzó nemi érés) miatt az érintettek többnyire endokrin zavar gyanújával kerülnek vizsgálatra. A testhossztengely irányába eső csonthossznövekedés elégtelenségéből és a nyirokerek hibás fejlődéséből adódó stigmák részletes leirása a fejlődési rendellenességekkel foglalkozó fejezetben található. Jellegzetes, hogy FSH szintjük csecsemőkorban és 10 éves kor után igen magas, amit az LH mérsékeltebb emelkedése kísér. A Turner-syndroma diagnózisának igazolására vagy kizárására olyan citogenetikai módszerek alkalmasak, amelyek a 45,X kariotípus mozaikus előfordulását is azonosítani képesek (nemi kromoszómák típusának és számának meghatározása FISHmódszerrel). Gyógyszeres kezelésük (GH, oxandrolon,

oestradiol) egyrészt a növekedés gyorsítását, másrészt a női nemi érés kibontakozását célozza. Késői vagy hiányzó nemi érés ellátása leányban. A kivizsgálásukra javasolt algoritmust a 18.23 ábra mutatja A kórelőzmény felvétele és a fizikális vizsgálat leletei alapján mindenekelőtt súlyos sorvasztó krónikus betegségek fennállását, ill. a petefészek szerzett károsodását kell kizárni A differenciáldiagnosztikát a növekedési ütem megállapítása és a gonadotrop hormonok mérése segíti. Terápia. A női nemi hormonok elégtelen termelése hormonpótló kezeléssel ellensúlyozható. A női serdülési jelek indukálása céljából emelkedő adagban adunk oestrogent. A korábbi eljárás szerint a 13 éves kor után kezdett kezelés két év alatt jutott el a teljes adagig (konjugált oestradiol dózisának 10 μg/tskg/nap adagról 40 μg/tskg/nap adagra emelésével). A fiziológiáshoz jobban közelítő hatás várható, ha a

diagnózis ismeretében biztosan pótlásra szoruló beteg kezelését már 8 éves korban elkezdjük igen kis adaggal, és csak 13 éves korra jutunk el a teljes adagig. A növekedéselmaradással is járó Turnersyndromás leányok esetében viszont a 12 éves kor felett való kezdés javasolt a növekedésre rendelkezésre álló idő megnyújtása céljából. A megfelelő mellfejlődés után térünk át a progestagennel való kiegészítésre és a női nemi hormonok ciklikus adagolására (menstruációindukció). Ez a kezelés önmagában nem segít az infertilitáson. 5 Hypothalamicus hypogonadismusban GnRH pulzatilis adagolásával ovulatio indukálható. Javasolt továbbá, hogy a hormonpótló kezelést pszichológiai támogatás egészítse ki. Peripubertalis hyperandrogen állapotok leányokban A szemérem- és a hónaljszőrzet mindkét nemben a mellékvese-működés érése (adrenarche) kapcsán bekövetkező adrenalis androgen (dehidroepiandroszteron)

termelésének fokozódása következtében jelenik meg (pubarche és axillarche). A végtagok és a hát szőrösödésének foka alapvetően nem függ össze a vér androgen szintjével. Hypertrichosis elnevezéssel illetjük azt az állapotot, amikor hosszú, pigmentált, sűrűn elhelyezkedő szőrszálak láthatók a végtagokon, néha a háton, nemritkán a keresztcsont felett. Ez gyakran familiáris halmozódást mutat, endokrin kivizsgálás nem indokolt. Normális variációk. Korai adrenalis érés (adrenarche praecox) a szeméremszőrzet megjelenésére vezet már 6-7 éves korban (pubarche praecox), többnyire azonosítható kórfolyamat nélkül. Férfias típusú szőrösödésről beszélünk, ha a testen elől a középvonalban (arcon, melleken, hason a köldök alatt) kifejezett szőrzetnövekedés észlelhető (hirsutismus). Ha ez ciklus zavarral nem jár, és a vér androgen szintje is a referenciatartományon belül van, akkor idiopathiás hirsutismusnak nevezzük.

Feltételezhető, hogy a jelenség a szőrtüszőknek az androgenek iránti fokozott érzékenységére vezethető vissza, ami alkati adottság. Gyakorisága etnikumonként változó Kóros peripubertalis virilizáció. Ha a pubarche praecoxot progressziv hirsutismus és oligoamenorrhoea követi, akkor kórosan fokozott androgen termeléssel járó kórkép gyanúja merül fel (18.12, 1813 táblázat) Ennek egyik lehetséges oka a nem-klasszikus 21-hidroxiláz defektus. Ritkán előfordulnak androgént termelő adrenalis vagy ovarialis tumorok is. A peripubertalisan manifesztálódó hyperandrogen állapot leggyakoribb oka a polycystas ovarium szindróma. A PCOS összetett genetikai eltérésen alapuló, komplex hormonális zavar. Összetevői a szteroidogenesis dysregulációja (általában funkcionális ovarialis hyperandrogenismus), valamint csökkent inzulinérzékenység hyperinsulinismussal. Klinikai jelei a hirsutismus, az oligoamenorrhoea és gyakran az obesitas.

Diagnózisának kritériuma a krónikus anovulatio és a hyperandrogenismus egyéb azonosítható ok nélkül. Az esetek egy részében képalkotó módszerrel a petefészek polycystás átalakulása is kimutatható. 6 Peripubertalis hyperandrogenismus ellátása leányokban. Peripubertalis virilisatio és/vagy oligoamenorrhoea esetén kizárandók: Virilizáló tumorok. Virilizáló CAH. Hypothyreosis. Hyperprolactinaemia. Ha a magas androgen- (androstendion, testosteron) szint dexamethasonnal nem supprimálható (azaz ovariális eredetűnek minősíthető), az LH/FSH hányados magas, és a glukóztolerancia csökkent, akkor obesitas és a petefészek polycystás morfológiája nélkül is valószínű a PCO-betegség fennállta. A betegek kezelése a tüneteket kiváltó betegségtől függően műtét (pl. tumor eltávolitás), vagy gyógyszeres kezelés (pl. hormonpótlás) Egyéb betegségek kizárása után, PCO-betegség diagnózisa esetén antiandrogének (pl.

ciproteron acetat oestrogennel), vagy inzulinérzékenységet fokozó szerek (pl. metformin) adása mérlegelendő. A petefészek betegségei A petefészek szerkezeti eltérései (cysták, neoplasiák) kismedencei ultrahangvizsgálattal vizualizálhatók. Endokrin vonatkozása az oestrogent termelő multicystás ovariumnak, és az androgént termelő polycystás ovariumnak van (18.14 táblázat) (Részletesebb ismertetésükre a Gyermeknőgyógyászat fejezetben kerül sor.) A férfi nemi érés zavarai Fiúk serdülésének jellemzői Nemi érés. Fiúk serdülésének első jele a here térfogatának növekedése A 3 és 4 ml közti határt típusosan 11,5 évesen lépik át (tolerálható határértékek 9 és 14 év). Ezt követi a nemi szőrzet megjelenése és a hímvessző megnagyobbodása 12-12,5 évesen. A nemi érés további fokozatai jellegzetes életkorokhoz köthetők (18.24 ábra) Az első pollutio 14 éves kor körül következik be. A férfiasság kibontakozása

2-4,5 évet igényel Így a szexuális dimorfizmus férfira jellemző testi jelei (köztük a hang mélyülése, az arcszőrzet megjelenése) 15 éves korra válnak teljessé. A lelki érés tovább tart, ami átmeneti viselkedési zavarokra vezethet. Fiúkban a serdülés kibontakozása, valamint a növekedés serdüléssel kapcsolatos felgyorsulása, majd leállása közel két évvel később következik be 7 mint leányokban. Ennek következménye az, hogy a leányok átmenetileg (12-13 évesen) fejlettebbek a fiúknál, de a növekedés befejezésekor 16-20 évesen már a fiúk magasabbak (10-12 cm-el). A férfi serdülés genetikai és hormonális háttere számos vonatkozásban analóg a női serdülés történéseivel. A különbségek fontos eleme az, hogy a fiúk biológiai ritmusai közül törlődik a havi ciklus. A lányokkal analóg azonban az adrenarche, majd a gonadarche jelentkezése. A lüktetve termelődő GnRH hatására fiúkban is jobban fokozódik az LH,

mint az FSH szekréciója. Az LH hatására a Leydig-sejtekben fokozódik a testosteronképzés. Szintje 20-50szeresre emelkedik kiváltva a férfi nemi érés jeleit Az FSH és a lokális testosteron koncentráció emelkedése a Sertoli-sejtek stimulálásán át beindítja a spermiogenesist, ami ettől kezdve folyamatos. Korai serdülés fiúkban Fiúban korainak számít a herenövekedés és a genitalis fejlődés megindulása 9 éves kor előtt. A túl korai serdülés következménye átmenetileg pszichoszociális beilleszkedési zavar, tartósan pedig a növekedés korai leállása miatt az alacsony végső testmagasság. Okok. Valódi korai serdülésről beszélünk, ha a hypothalamicus pulzusgenerátor korai aktiválódása áll a jelenség hátterében. Erre vezethet alkati (familiáris) adottság, kóros agyi folyamat (pl. tumor), de kiválthatja a biológiai érés felgyorsulására vezető hatás is (pl. a nemi hormonok átmenetileg magas szintje bármely okból). A

gonadotrop hormonoktól független kórosan fokozott androgentermelés is korai genitalis fejlődést okoz (18.15 táblázat) Valódi, centralis pubertas praecox fiúban. A komplett korai serdülés jellemzője, hogy mindkét here megnagyobbodásával indul, majd megjelenik a szeméremszőrzet és növekszik a penis mérete. A csontkor akcelerált GnRHpróbában kifejezett LH-szint-emelkedés észlelhető, továbbá a testosteron szint progresszív növekedése mutatható ki. A korai serdülés hátterében fiúknál gyakrabban azonosítható központi idegrendszeri eltérés mint leányoknál. Képalkotó vizsgálat derít fényt a tuber cinereum hamartomájára, vagy a rosszabb prognózisú astrocytomára, ependymomára, a n. opticus gliomájára A centrális korai serdülést kiváltó folyamat azonban a fiúk többségénél sem azonosítható (idiopathiás valódi korai serdülés). Nem centralis, inkomplett korai serdülés fiúban. Klinikai jellemzője a pubarche praecox és a

macrogenitosomia a herék megnagyobbodása nélkül. Hormonális jellemzője, hogy GnRH-ra az LH-szint alig emelkedik, noha a zajló pubertasra jellemzően az androgenszint magas. 8 Hátterében lehet kóros adrenalis androgenprodukció (virilizáló CAH, mellékvesekéreg tumor), ilyenkor mindkét here kicsi marad. Androgent termelő here tumorra utal viszont az, ha a két here térfogata lényegesen különbözik egymástól. Kivételesen előfordul kétoldali here megnagyobbodás a hypothalamus érése nélkül is, pl. hCG-t termelő tumor vagy az LH-receptor konstitutív aktivitása („testotoxicosis”), továbbá McCune-Albright-syndroma esetén. Fiúk korai serdülésének ellátása. Korai nemi fejlődés jeleinek észlelésekor az első teendő a herék megtapintása. Ennek eredményétől függően készüljön a kivizsgálási terv (18.25 ábra) Az anamnesis felvétele térjen ki a családtagok serdülési idejére, a központi idegrendszer sérüléseire, nemi hormon

expozícióra. A fizikális vizsgálat tartalmazza a magasságmérést (növekedési ütem), keresendők bőrelváltozások (tejeskávé foltok, neurofibromatosisos csomók), idegrendszeri eltérések. Csontkor-meghatározás segíti az auxológiai adatok értékelését. Hormonmérésekre (gonadotropinok és steroidhormonok) csak ezután kerüljön sor. Terápia. A valódi centralis korai serdülés tengelyében álló fokozott FSHés LH-termelés gátolható tartós hatású (depot) GnRH-analóg adásával A havonta egyszer im. adott készítmény leállítja a serdülés folyamatát A kezelés abbahagyása után a serdülés újra indul. Műtétileg távolítandók el az androgentermelő tumorok. A CAH kezelését lásd a Nemi fejlődés zavarai c fejezetben. Késői (hiányzó, elégtelen mértékű) serdülés fiúkban Későinek tartjuk a férfi nemi érést, ha 14 éves korban még nincs jele a serdülés indulásának (pubertas tarda). Ez lehet átmeneti állapot, de lehet a

pubertalis fejlődés maradandó hiányának jele is. A férfi hypogonadismus a hereműködés elégtelenségét jelenti, ami vonatkozhat a hormontermelés és/vagy a hímivarsejtképzés zavarára. Oka lehet a felső szabályozó rendszer hibája (centrális, hypogonadotrop hypogonadismus), vagy a here elsődleges károsodása, netán teljes hiánya (perifériás, hypergonadotrop hypogonadismus, 18.16 táblázat) Következménye alapvetően függ attól, hogy a hypogonadismus mely életkorban jelentkezik. Ha a serdülés teljesen elmarad, akkor nem alakul ki férfias alkat (eunuchoid jelleg). Ha a serdülés nem kellő ütemű és fokú, akkor az alkat nem lesz eléggé férfias, egyeseknél emlőduzzanat (gynecomastia) is jelentkezhet. A serdülés késése gyakran jár együtt lassú növekedéssel, egyszerűen alkati adottságokból (constitutional delay of growth and adolescence, CDGA). Ez a késői serdülés gyakori oka. Jellemzője, hogy 14-16 éves kor között mégis 9

spontán beindul a serdülési folyamat, és az érintettek 18 éves korukra behozzák növekedési lemaradásukat is. Gonadotrophiányos hypogonadismus. A szexuális infantilismus azon formája, amikor a GnRH-FSH/LH tengely hibája miatt nincs vagy nem kielégítő mértékű a nemi érés. A gonadotropinhiány lehet izolált, de gyakrabban a multiplex pituiter hormon deficientia (MPHD) részeként jelentkezik. A betegek egyrészében azonosítható a génhiba (KAL, DAX-1, PROP1). A gonadotrop hormonok hiányának további oka lehet hypothalamus környéki tumor (pl. craniopharyngeoma), egyéb szövetszaporulat (pl. histiocytosis X), vagy a hypothalamus más eredetű károsodása (pl. irradiáció miatt) Fiúk elégtelen serdülése egyes syndromák részjelensége is lehet. Ilyen pl a Prader-Willi-syndroma, a Laurence-Moon-syndroma, a Biedl-Bardetsyndroma. Funkcionális pubertas tardával járhat a hypothyreosis, a hyperprolactinaemia, továbbá rossz tápláltsági állapotra

vezető bármely krónikus betegség. Klinefelter-syndroma. A hereműködés primer elégtelensége miatt létrejövő hypergonadotrop hypogonadismus típusos példája. Gyakorisága (1:800 fiú újszülött) ellenére ritkán azonosítják. Elégtelen férfiasodás és gynecomastia mellett a herék atrophizálódása jellemzi (a herék térfogata átmeneti pubertalis növekedés után 12 ml alá csökken). Magas FSH szintű betegekben a végleges diagnózist a nemi kromoszómák számának vizsgálata biztosítja A karyotípus 47,XXY. A további részleteket lásd a genetikai fejezetben Késői vagy hiányzó nemi érés ellátása fiúban. A kóroki azonosításhoz tisztázandó, hogy idült betegség vagy malnutritio, illetve herekárosodás fennálle. További támpontot jelent a növekedési ütem és a csontkor alakulásának követése. Basális és post-GnRH FSH/LH szintek is segítenek az eredet tisztázásában (18.26 ábra) Magas gonadotrop hormon szintek esetén

karyotypusvizsgálat végzendő. Alacsony FSH-, LH-válasz esetén a központi idegrendszer képalkotó vizsgálata indokolt. Terápia. Ha az alkatinak tartott késői serdülést lelkileg rosszul tűri a 1415 éves fiú, akkor mérlegelendő testosteronnak kis adagban történő adása néhány hónapon át a hypothalamus érésének felgyorsítása céljából (50 mg négyhetente, összesen háromszor). Permanens hypogonadismusban folyamatos androgénhormon-pótlás javasolt általában 15 éves kortól. A fiziológiás folyamat ütemét utánozva az adagot fokozatosan emeljük: havonta 50 mg-ról indulva két év alatt érjük el a teljes dózist, ami 2-4 hetente 100-250 mg testosteron. A hypothalamus működészavarából adódó hypogonadotrop hypogonadismus GnRH epizódikus infúziójával is kezelhető, de ezt ma csak felnőtt betegnél alkalmazzák fertilitásuk időleges visszanyerése céljából. 10 Gynecomastia Az emlőmirigy megnagyobbodása gyakran észlelhető

fiúkban a serdülés elején. Ez többnyire mérsékelt fokú és átmeneti (pubertalis gynecomastia), de nagy lelki terhet jelenthet főleg kövér fiúk számára. Oka valószínűleg az oestrogen/androgen hányados átmeneti megemelkedése fokozott alkati oestrogenérzékenységgel együtt. A praepubertasban induló, ill. a gyorsan progrediáló gynecomastia mögött azonban néha patológiás folyamat azonosítható. Ilyen lehet a fokozott oestrogentermelés (pl. mellékvese- vagy heretumorból) vagy az elégtelen testosterontermelés (pl herekárosodás vagy Klinefelter-syndroma miatt). Máskor drogmellékhatással magyarázható. Többnyire azonban nem azonosítható az ok Ilyenkor a háttérben valószínűleg fokozott aromatázaktivitás vagy az androgenreceptor részleges érzéketlensége áll (18.17 táblázat) Kivizsgálás menete. A serdülési jelek rögzítése mellett az FSH, a testosteron és az oestradiol szintjének mérése informativ (18.27 ábra) Kezelése csak

két éven túli fennállása, vagy gyors progessziója esetén indokolt. A gyógyszeres kezelés (clomifen, finasterid, aromatáz gátlók) hatékonysága kérdéses. Végső esetben az emlőmirigy és a körülötte lévő zsírszövet műtéti eltávolítása jön szóba. A here egyéb betegségei Maldescensus testis. A herék többnyire a 2-3 trimeszterben vándorolnak a herezacskóba. Koraszülöttek 80%-ában, érett újszülöttek 97%-ában vannak lent a herék. Ez az arány 99%-ra emelkedik 9 hónapos korra és 99,8%-ra 18 éves korig. A retractilis herék hidegben felhúzódnak, meleg vízben leszállnak Ez normális variációnak tekinthető. A retineált here hibás fejlődésű lehet, ami malignus elfajulásra hajlamosít, ezért mindenképpen lehozandó a scrotumba, mivel ott vizsgálata könnyebb. Az abdominálisan retineált here és az anorchia elkülönítésében segít a hCG-próbában kapott testosteronválasz. A here descensuszavarának ellátását lásd az

urológiai fejezetben. Heretumorok A Leydig-sejtes tumor korai férfias nemi fejlődést okoz (lásd ott). A csirasejtes tumorokkal és a here leukémiás infiltrációjával az onkológiai fejezet foglalkozik. Ectopiás mellékvesekéreg-szövet burjánzása (elégtelenül kezelt CAH-ban) heretumor képét utánozza. 11